Nedenleri ve Bu Bilginin Risk ~eğerlendirmesi ile Korunma Açılarından Büyük Onemi

Türk Halkında Koroner Kalp Hastalığı Sıklığının

Nedenleri ve Bu Bilginin Risk ~eğerlendirmesi ile Korunma Açılarından Büyük Onemi

Prof. Dr. Altan ONAT Tiirk Kardiyoloji

Derneği, İstanbul

ÖZET

Bu yazt, koroner kalp

hastaltğt

(KKH) morbidite ve morta- /itesi yiiksek olan toplumumuzun

TEKHARF çaltşmast

ve- rilerinin

sentezine göre Battltlarla

ktyas/amada

giderek ortaya çtkan farkit risk etmenleri yaptS/lll ve KKH patoge-

nezini

açtkltğa kavuşturma,

bum111 somtcunda yüksek koro- ner riske sahip bireyleri ortaya

çıkarmaya

ve onlarda risk aza/tma

sağlamasma ışık

tillma

amacım giitmektedir. 2000

ytlt kohortu KKH verilerinin

çoğunluğuna

ve Danimarkah

yetişkinler/e karşt!aştırmaya

dayanarak.

başitea lipoproıe­

in

bowklu,~u

LDL-kolesterol

yüksekliği olan Batıltiardan toıal

kolesterol, HD L-ko/es/erol, trigliseridler, apolipopro-

tein (apo) B, (samral) obezite,

hiperin si.ilinemi, kan

basmcı

alanlannda

yoğunlaşan

göze çarptct fa

rkltitk/ar bulundu·

ğu

ortaya

konmuş, kadm/anmızda

öncelikle obezite, kan

basınct,

apo B hususlarmda erkeklere göre büsbütün daha sakm calt bir risk profili ile

karşt karştya olduğumuz

vur-

gulannuşttr.

Plazma trigliserid ile apo B'ye

^ilişkin

bulgu- lar, toplumumuzda kiiçiik

^yoğun LDL parçaCiklamii

n yay-

gm bir popiiiasyon kesiminde arttığtmn işaretidir.

Aterojen

dislipidenıi olarak nitelenebi/ecek bu risk profili-

nin

alımda genelde viserol adipozite ve insiilin direnci yat-

makıadtr. Kan

daki

yağ

asitlerinin

yağ

dokusunca

yeteri

kadar

tuzaklanmadtğt, karaciğere ulaşan yağ

asidi aktmt- mn

arllığt,

kaslarda

trigliseridlerin fazla

depolanmasi yo- luyla insiilin

duyarltltğmm azaldtğt öne

siirii/ebilir. Öte

yandan hipertrigliserideminin, yetişkin/erimizele

stk rastla- nan

HDL-K diişükliiğüniin -

santral obezite, seelanter ha- yat ve sigara içiminin

yamsıra -başitea

nedeni

olduğunun,

bumm

çoğunlukla genelik neden dtşmdan kaynaklandığı­

mn altt

çizilmiştir.

Önerilen

lıipotezin

uzanllst olarak,

180-200

mg/d/'lik

ıoıal

kolesierol

değerlerinde

d

islipideminin eşlik edebileceğini hatırda llllmak suretiyle risk değerlendirilmesinin

isabetli

olacağı,

primer ve sekonder korunmoda uygun hayat tarzt- llin benimsenmesiyle de milyonlarca

kişide

kalp-damar

sağlığımn diizeltilehileceği

sonucuna van/dt.

Anahtar k elime/er: Ateroj en dislip

idemi,

koroner kalp

hastaltğı,

risk profili, risk faktörleri, Tiirk

erişkinleri

O nbir

yıldan

beri sürdürü len TEKHARF

çalışması

verilerinin bir sentezine dayanan bu

yazının amacı,

koroner kalp

hastalığı

(KKH) patogenezinde toplu-

Alındığı tarih: 6 Ağustos 200 I

Yazışma adresi: Prof.Dr. Altan Onaı, Nisbetiye cad. 37/24, Etiler 80630 Istanbul, Faks: (212) 35 I 4235

602

mumuzun giderek ortaya

çıkan farklı

risk etme nleri

yapısını açıklığa kavuşturmak,

bunun sonuc unda ko- roner riske sahip bireyleri ortaya

çıkarmada

ve onla-

rın

risk

değerlendirmesinde hekiınlerimize

yeni ba-

kış açısı aşılamak,

korunma stratejilerinde santral obezite ve sedanter hayattan

uzaklaşılınası

için pe rs- pektif vermek ve popülasyo numuzla ilgi li olarak il e- ride

bazı farklı

kriterlerin saptanabilmesi iç in zemin

hazırlamaktır.

Böylesi bir çaba için gerekçe büyük- tür, çünki

halkımızda

koroner morbidit e ve mortalite

beklendiğinden

yüksektir

(1,2).

Bizim için

ayrı

hede f- le ri

kullanmayı

irdelemek üzere, önce koroner

hasıa­

larımızdaki yapıyı

daha iyi bilmek gerekir.

Erişkinlerimizde

risk profili ve

Batılı

toplumlardakine göre

farkları

Avrupa ve

Amerikalılarda başlıca

li poprotein bozuk-

luğu

LDL-kolesterol

yüksekliğidir.

Korunma ve te- daviye

ilişkin

bütün

kılavuzların

da kilit

noktası

LDL-kolesterolün normal ya da "istenen"

sınırlar

al-

tına

çekilmesidir.

Yetişkinlerimizin

rastgele bir örnekiemi olan TEK- HARF

çalışmasının

2000

yılı

kohortunda KKH

tanı­

sı konmuş

ola n 2 1 8 erkek ve

kadın hastanın başlıca

risk parametrelerine

ilişkin

nite likler Tablo l'de s u-

nulmaktadır.

Veriler ortanca, 25 ila 75'inci persentil- ler

aralığını

gösterir biçimde

düzenlenmiştir.

T ablo'dan ilgi çekici birçok bilgi edinilebilmektedir.

Örneğin, Batılı

toplumla rda

kadınların KKH'ııa

ilk

yakalanması

erkeklerden 8-1 O

yaş

sonra görülmes ine

karşılık,

bizde 25 persentili 4

yaş

sonra (56

yaşında) rastlanmasının dışıııda,

ortaneada ve 75'inc i pe rsen- tilde

cinsiyetlerarası yaş farkı bulunmamaktadır.

Bu bizde

kadınların

risk profilinin daha kötü olmasiyle

ilişkilendirilebilir.

Koroner

hastalarımızın kadınlarda yarısı,

erkeklerde

%60'ı

LDL-K

açısından "sınırda

yüksek"ten daha iyi düzeyli ( < 130

ıng/di)

bireyler-

dir. Total koleste rol olarak da

kadınların %40'ı,

e r-

A. Onar: Tiirk Halkurda KKH Slklrğul/11 Nedenleri l'e Bu Bilginin Risk Değerlendirmesi ile Korwıma Açrlanndan Biiyiik Önemi

Tablo ı. 2000 yılı TEKHARF kohortunda koroner hastalarda bazı nitelikler

117 Erkek 101 Kadın

n median kartiller aralığı n median kartiller aralığı

Total kolesterol (ıng/d!) 117 187

HDL-kolesterol (ıng/di} 35.4

Trigliserid (mg/di) 67 146

LDL-kolesterol {ıng/di) 67 120 T-kolestcroi/HDL-kolesterol 5.17

C-reaktif protein {nıg/L) 54 3.8

Apo B 47 104.3

Apo Al 34 92

Bel çevresi (cm) 115 93

Beden kitle indeksi 115 27.25

Sistolik KB (mmHg) 140.5

Diyastolik KB (mmHg) 81

Yaş 63

HDL dışı-K (mg/d!) 143.5

HDL dışı-K (ıng/d!) 144 ± 36.5

150.2 ±44.3

keklerin %65' i "arzu edilir" düzeylere (<200 mg/dl) sahiptir. Öte yandan, NCEP'nin yen i

kılavuzunda ⁽³⁾

alt

sınırı

40

ıng/dl'a

çeki le n HDL-kolesterol (HDL- K)

düşüklüğü

koroner

hastalarııntzda

3 erkekten iki- sinde, 5

kadından

ikisinde kaydedilmektedir. Yine NCEP

kılavuzunda

trigliseridl er için yen i norma l düzey olarak önerile n < 150

ıng/d!

düzeyi, er kek has-

talarımızın

%55'inde,

kadınların %60'ında

mevcut- tur. En

çarpıcı

bulgu lardan biri bel çevresiyle ilgil i olup erkek ve

kadın

hastalarda ortanca

değerin

93 cm ile, erke klerde sadece

"uyarı"

düzey ine,

kadınlar­

da "eylem" düzeyine

karşılık

gelmesid ir. Benzer bir

farklılık,

apo B ortanca

değerinin

erkek hastada nor- mal iken,

kadın

hastada yüksek

(>ı

20 mg/di) bulun-

masıdır. HDLdışı-kolesterol

orta lama

değeri sağlıklı örnekıemimizde

iki cins iyet

arasında

fark sergileme-

diği

halde, koroner

hastalarıınızda kadınlarda ı

64.4

ıng/di

ile, erkektekinden % 1 O

oranında

yüksekti.

Batılı topluıniara

bir örn ek olarak Kopenhag

şehri

sakinleri gösterilebilirse, 3. tarama verile ri yeni ya-

yınlanan

Kopenhag

Şehri

Kalp

çalışması (4)

ile TEK HARF

çalışınası

ge ne l popü lasyon ver ilerini

karşılaştırma

yoluyla, iki toplum

arasındaki

farkiara dikkat çekilecektir. Beden kitle indeksi ortanca de-

159 28.9 98 97 3.99 1.65

87 76 87 24.7

124 79 52 121

208 !Ol 209 177 240

42.5 43.8 35.7 51.5

!92 61 121 100 202

147 61 130 109 155

6.66 5.05 3.9 5.9

8.1 42 4.2 2.4 9.1

127 41 123 100 141

!lO 21 112 95 134.5

100 93 86 ı

o

ı

30.8 94 29.7 26.5 34.6

161 155 137 181

93 89 80 98

71 63 56 70

175 169 132 194

sağlıklılar oıtalama 141.9

±

38.2 KKH ortalanın 164.4

±

42.3

26.0 kg/m2 iken,

onların kadınlarında

24.5, bizde 29.5 kgfm2 idi. Sisto lik kan

basıncı

ortanca

d·eğeri

45-59

yaşlı

Dan imarka

lı

erkeklerde

ı

36 mmHg ile bizimkine (l32 mmHg)

yakınken, onların kadınla­

rında

129 mmHg gibi

düşük, aynı yaş

kesimindek i

kadınıarımızda

140 mmHg kadar yükse kti. Diyasto- lik

basınç kıyaslamasında

da

kadınlarımız

4 mmHg kadar yüksek

değere

sahipti. HDL-K ortanca

değer­

leri Kopenhag

Şehri

Kalp

çalışması

erkek ve

kadın­

lannda 51 ve 64 mg/di iken, bize ait veriler bu de-

ğerlerin

15-20

ıng/di altındadır.

T otal ko lesterol or- tanca

değerleri

234 mg/di olan

Daninıarkalılara kı­

yasla, bizde

-bırakınız

genel

popülasyonuınuzu-

ko- roner

hastalarımızda

bile 198 mg/di idi, genel popü-

lasyonuınuzda

bundan 1 1 mg/d i daha

düşüktü. Aynı çalışmada açlık

durumu

dışında

ölçülen trigliseridle r (T g) için ortanca

değerler

158 ve 121

ıng/di

iken,

aynı yaştaki yetişkinlerİnıizde

aç

karnına değerler

bunu

aşıyordu

( 164 ve 142

nıg/dl). İlgili

apo B or- tanca

değerlerinin karşılaştırılmasında

88 ve 83

ıng/di

yerine, erkek ve

kadınlarınıızda

ortanca kon- santrasyonlar 108 ve

ı

1 O mg/di ile 20-27 mg/di yük- sek bu lundu. Apo A l ortanca

değerlerimiz

Dani-

nıarka erişkinlerindekinden

10

nıg/dl

kadar daha di.i-

I l l i K 1\UIUIYU' VCIN rıtoJ "-VVl • "'""'·vv- ._..,.,

Tablo 2. Trigliserid (Tg) kategorilerine göre bazı risk faktörleri birlikteliği ve KKH olasılığı

n KKH %

Erkek 704 67 9.5

Tg >192 ıngldl 173 17 9.8

Tg 128.5-191.9 ıngldl 181 22 12.2

Tg 85-128.4 ıngldl 170 15 8.8

Tg <85 ıngldl 180 13 7.2

Kadın 790 61 7.7

Tg >223 mg/di 95 ll ı 1.6

Tg 164-222.9 ıngldl 98 9 9.2

Tg 1 1 1 .8-163.9 ıngldl 197 16 8. ı

Tg 95.1-1 1 1.7 mg/di 91 13 14.3

Tg 70-95 mg/di 94 5 5.3

Tg <70 ıngldl 215 7 3.3

*nHDL-K= HDL-dışı kolesterol

Özellikle total kolesterol, HDL-kolesterol, triglise- ridler, apo B, (santral) obezite, kan

basıncı alanların­

da

yoğunlaşan

bu göze

çarpıcı farklılıklar

yüzünden, bizde genel için geçerli olabilecek aterogenezin fark-

lı

bir nitelik

taşıması

beklene bilir.

Kadınlarımızda

öncelikle obezite, kan

basıncı,

apo B

hususlarında

erkeklere göre büsbütün daha

sakıncalı

bir ris k profi- li ile

karşı karşıya olduğumuz açıktır.

Halkımızda

hiperinsüli nemi erkeklerde %24,

kadın­

larda %27

oranında

görülme ktedir

(5). İnsülin

diren- cini

yansıttığı

gene llikle kabul edil en

açlık

hipe rin- s ül inemisini n, prevalan KKH için

diğer

klasik risk faktö rlerinden

bağımsız

bir belirleyici

olduğu

TEK- HARF

çalışmasında

yeni

gösterilmiştir.

Bu insülin direncinin bizdeki KKH patogenezinde ki lit denebi- lecek bir konumda

olduğunu vurgulamaktadır.

Tablo 2'de Türk erkek ve

kadınları

trigliserid düzeyi dörttebir dilimferine göre,

kadınlar

orta-alt ve üst dili mlerde

ayrıca ikişer

dilime daha

sıralanmıştır.

Bu dilimlerde

eşlik

e den

yaş

ve

diğer

lipoproteinleri n ortalama

değerlerinin

ne durumda

olduğu

kolayca izlenebilmektedir. Her dili me

ilişkin

KKH

olasılığı

ve, alt d ilime KKH

olasılığının

1 verilmesi duru- munda,

diğer

dilimlerde ki

ayarlanmamış

odds oran-

ları eklenmiştir.

Önemli görünen

bazı hususların altı

çizilecektir. Artan Tg di limle ri

aynı

zama nda HDL- K

ortalamalarında çarpıcı

azaimalara

eşlik

etmekte- di r; HDL-K üst di limde, alt dilime göre, her iki c in- s iyette %27

oranında

(12- 13 mg/el i kadar) azalma se rgilemek tedir. Bu, HDL-K'd e

düşük değerlerin

toplumumu zda Tg düzey ine ne denli

bağlı olduğunu

604

kaba OR Yaş HDL-K ni-lDL-K* LDL-K apo B

1.36 1.68 1.22

ı

3.56 2.82 2.49 4.39 1.63

ı

n= 308

49.6 31.4 172.2 ı 14.4 139.1

50.2 34.6 148.5 ı 17.2 ı 13.5

52.4 38.5 136.5 ı 15.3 109

53.4 42.9 ı 17 104 94

n= 333

54.6 37.4 190.2 124 143.8

53. ı 41.2 164.1 126.6 140.9

51.2 44.3 155 128.7 122.9

52 46.7 140.6 120 ı 10.5

50.5 48.3 133.1 ı 15.7 105.6

45.9 5 ı. ı ı 15 102 91.4

Tablo 3. Apo B ve trigliserid düzeylerine göre KKH olasılığı

n KKH % Kaba OR

Erkek 451 45 lO

Tg<l33, B <120 ıngldl 173 13 7.5 ı

Tg>l33, B <120 nıgldl 109 ll 10.1 Tg<l33, B >120 ıngldl 59 7 ı 1.9

Tg> 133, B > 120 ıngldl ı lO 14 12.7 1.69

Kadın 512 47 9.2

Tg<l33, B <120 ıngldl 226 12 5.3 ı

Tg> 133, B < 120 ıngldl 76 8 10.5

Tg<l33, B >120 ıngldl 85 ll 12.9

Tg> 133, B > 120 ıngldl 125 16 12.8 2.41

vurgulamaktadır.

Buna

karşılık

LDL-K'de, alt (nor- molipidemili) di lim hariç tutulursa, hiç bir kategoride

anlamlı

farklar birlikte gitme mektedir.

HDLdışı-K

ise alt ve üst dilim

arasında

tedrici bir

şekilde,

%50

dotayına

varan

artış

göstermektedir. Bu, VLDL (ve IDL)'nin

içerdiği

kolesterol bö lümüdür.

Aynı

oranda

artışlara

apo B'de de

rastlanmaktadır. İşte,

Tg

dilinı­

lerine paralel olarak gidere k artan KKH

olasılığı

gi- derek azalan HDL-K, giderek artan

HDLdışı-K

ve apo B li poproteinleri

eşliğindedir. Yaş-ayarlı OR'nın

erkeklerde üçüncü dilimele 2 kata

çıktığı, kadınlarda

95

nıg/dl'lik

Tg

değerlerinden

itibaren 2 kat düzeyin- de

seyrettiği anlaşılmaktadır.

Ta blo 3 kohortumuzu n e rkek ve

kadınlarını apo

B

(1 20.0 mg/di

altı

ve üs tü) ile Tg (133.0 mg/d!

altı

ve

üstü) olarak dörder kategoriye

ayırrnaktadır.

Bu

ayrı-

A. Onat: Tiirk Halk111da KKH Stkllğtmn Nedenleri ve Bu Bilginin Risk Değerlendirmesi ile Korunma Açtianndan Büyiik Önemi

ının

aitev i kombin e hiperlipideminin (AKH) be lir- le nmes inde

yardımcı olacağı (6)

ile ri

sürülmüştür.

Tüm

katılımcılarda

apo B tayini

yapılmadığından,

il- gili kohort 963

kişiden

ibaret

kalmıştır

ve içinde ta- yinleri 1998

yılında yapılanlar

d a

bulunmaktadır.

Buna göre, he m Tg, he m de apo B

değerleri alınan sınırın

üstünde ola n ve tüm kohortun

yaklaşık

l /4'ünü

oluşturan

(muhteme len A KH'Ii) katego ri

yaklaşık

2 kat yüksek bir KKH

olasılığı

sergilemek- ted ir. Benzer bir risk

oranına başka

yoldan da

ulaşıl­

mıştır (7).

Toplumumuzun risk gerçekl eri ve

altındaki

fizyopatoloj i

Halkrmrzda visera/ adip oziteyi yansrtan santral obe- zite

(39)

ve insülin direnci

(5)

oldukça

yayguıdır.

Bu

gerçeğin

klin ik

anlamını açıklamak

üzere,

aşağı­

daki bilgileri s unmak

yararlıdır.

Yukarıda anılan

du rum aterojen dislipideminin

geliş­

mesi için

yağ

doku sunca

yağ

asidierini tuzaklamada bozukluk yaratarak teme l bir fi zyopatolojik meka- nizma

oluşturmaktadır.

Tu zaklama

azalınca

karaci-

ğere ulaşan yağ

asidi

akımr

artar.

Dışardan

besinle

alınan yağ

asidierinin postprandiyal klerensi de aza- hp iskelet

kaslarında

trigliseridle rin

depolanması

ar-

tınca,

bu , bir yandan

karaciğerde

VLDL sentez ve

salgılamasının artmasına

yol açarken, ö te y andan, kas tri gliserid

içeriği

ile ters

ilişki

göstere n insü lin

duyarlılığı (8)

nedeniyle, insülin direcine

eğilim

geli-

şir.

(Bu belki kas hüc resi içinde glukoz ile

yağ

asid i- nin

kullanım

için rekabete geçmesinden ile ri gelebi- lir.)

İnsülin

direncinin kalp-damar

hastalıkianna

zemin

yarattığı

bilinmekted ir; ama di slipidem i meydana gelmedikçe ateogenez yeterince

hızlanınamakta

(ör-

neğin

Pima

kızılderililerinde),

dis lipidem i

oluşunca

aterogenez

hızlanmaktadır.

Aterojen dislipideminin

unsurları

hipertri gliseride mi (hiperTg), HDL-K dü-

şüklüğü

ve küç ük,

yoğun

LDL'nin (kyLDL) artm a-

sından

ibarettir

(9,10).

Yağ

asidi akrmmda artma a)

kasın

glukoz ütili zas- yonunu

azaltıp (ll),

b) insü linin

karaciğer tarafından

hertaraf ed ilmesini azaltarak

(12)

insül in d ire ncinin

gelişınesine

sürükler.

Yağ

dokusunca

yağ

asidierini tuza,k/amada bozuk/u!

Reaven

(13),

Haffn er

(14)

ve

ark.nın

öne

sürdüğü

kla- sik teoriye göre, insülin

tarafından

indükle ne n kanda

yağ

asidierinin

azaltılma

dereces i ile plazma trig lise- rid ve apo B düzeyle ri

arasında

ters bir

ilişki

bulu- nur.

İnsülin

regülasyonu

aksayıp

lipaz akti vi tes inin

artması aracılığiyle yağ

dokusundan

aşırı

m iktarda

yağ

asidinin serbest

bırakılması

artan VLDL

salgıla­

masına,

bu da apo B ile trigliseridlerin

arımasma

yol

açmaktadır.

Oysa, yeni

tanımlanan

asilasyon

uyancı

protein (ASP) metabolik y olu da trigliserid sentez ini ve Tg'den-zengin lipoproteinle rin Tg lipolizi

sırasında açığa çıkan yağ

as id ierinin adipos it e ndotel yüzeyin- ce

alıınının hızını

belirle r

(15).

B u

araştırıcılar,

insü- lin ve ASP'nin

belirlediği "yağ

asidi

alımı

ve tutulu- mu" s üreçlerinin

etkinliği

iç in

kapsayıcı

olarak

yağ

asidi

tuzaklaması

terimini

vermişlerdir.

Ayrıca,

kanda T g'i nükleer reseptör olan PPAR

aktİ­

vatörle ri de lip oprote in lipaz (LP L) eks presyonunu

artırarak

azalta bilir.

Yağ

asidierini tuzaklamada bozukluk aterojen disli- pidemiye sürüklemektedir:

Karaciğere aşırı

miktarda

yağ

asidi

akımı

hem T g sentezi ve

salgılaınasını,

hem de kolestero l ester (KE) sentezini

artırır (16).

KE'i n

artması,

VLDL par-

çacık salgılanması hızını

yükselten

başlıca

etkendir

(17).

In vitro

çalışmaların dışında,

insa n üzerindeki

çalışmalar

da

karaciğerin

kolesterol sentezi ile apo B

salgılaması arasında doğrusal

bir

ilişkinin

bulundu-

ğunu

normal

(18),

obez

(19)

ve hipe rTg'li

kişilerde . (20) göstermiştir.

İnsülin

direnci durumunda koles terol sentezinin ol- s un, apo B

salgılanmasının

o ls un

arttığı düşünül­

mektedir ve tip II diyabette hiperTg, azalan LPL yü- zünde n VLDL klerens in in

yetersizliğinden değil,

ço-

ğu

kez VLDL

parçacıkları salgılanmasının

artma-

sından

il eri gelmektedir

(21

>. Ins ülin direnc inde insü- linin

kol~sterol

sentezini ve apo B

salgılanmasını azaltıcı etkisinın zayıfladığına inanılmaktadır (22).

Küçük

yoğun

LDL (LDL B

parçacrkları)

Apo B içeren LDL

parçacıklarından

LDL A parça-

cıkları

daha fazla, LDL B

parçacıklan

daha az KE

içerirler. LDL B

parçacıklan çoğunlukla

LDL A pa r-

çacıklarından

türev lenir VLDL içindeki Tg ile

terk ibini

değiştirince,

VLDL KE'den

zenginleşir,

LDL Tg'den

zenginleşir.

Tg'den zengin LDL hepatik veya lipoprotein lipaz

tarafından

hidrolize ed ilince LDL küçülür,

yoğunlaşır.

Bu sürecin

hızı,

verici par-

çacığın

Tg

içeriğine bağlıdır (24).

Bu, LDL remode- ling'i olarak terimlendirilir.

Aşırı

VLDL

salgılaması

küçük

yoğun

(kyLDL)'nin

artmasına

yol açar

^(25).

Kanda

yağ

asidierin in

artması

da LDL

reınodeling'ini artırır (26).

LDL

büyüklüğü

klinikte rutin ola rak ölçüle mese de, plazma Tg ile kyL DL

arasındaki ilişki

iyi öngörüle-

bildiği

için, di rekt ölç üle meme hayati

değildir.

Tg düzeyi 132 mg/dl'n in

altındayken

plazmada kyLDL

varlığı olasılığı

az, bunun üze rindeyken özell ikle 176 mg/dl'nin üstü ndeyken çoktur

(27,28).

Kor J ipidi

değişikliği-

HDL klerensi

HDL-K

düşüklüğüne

korone r

hastalarında

ço k

sık rastlanır.

Bu,

çoğu

kez VLDL ve HDL kor lipidleri

değişikliğinin

so nucudur; ve

aynı

zamanda HDL par-

çacıklarının

klerensini de

hızlandırır.

Sonuçta Tg

yüksekliği

ile HDL

düşüklüğü

çok

sık

birarada bulu- nur. KKJ-I'da Tg

yüksekliği

ile HDL

düşüklüğü,

TK ile LDL-K

yüksekliğinden

çok daha

sık

görülür, bu birli ktelik önem

taşır.

LDL parçaetkiart mn saytst

Insülin direncinde LDL

parçactklarınlll saytstnı

hi- perTg'nin köken i belirler. J-li perTg' li

kişilerin çoğun­

luğunda

kyLDL bulunursa da, a po B'si de yüksek o lanlar sadece 1/3

kadardır (28,29).

J-l iperTg'ye

eşlik

eden apo B dü zeyi normalse, KKH r iski

artmadığı

halde, yüksekse, KKH riski artar

(30-32).

Quebec Car- d iovascular

çalışmasında (33)

KKH riski , normal apoB düzeyl i hiperTg'li

kişilerde artmadığı

halde, yüksek apoB düzeyli hiperTg'li

kişilerde

bu riskin 3 kat

arttığı gösterilmişti. Anılan çalışma (34)

apo B'nin en önemli risk belirleyicisi

olduğunu

ve de LDL par-

çacık sayısının

önemini

vurguladı.

Hem kyLDL var-

lığı,

hem de LDL

parçacık sayısının artması

duru- munda koro ner risk 6 kat

artmıştı (35). İşte

bu

koınbi­

nasyon, hem ky LDL

varlığı,

hem de LDL

parçacık sayısının artması

çok ateroje n o lup

KKH'lılarda

ol- dukça

sık

görülür

(27,36).

Karaciğer tarafından salgılanan

her bir apo B li pop-

roteini bir tek apoB I OO molekülü

içerdiğinden,

plaz- ma apo B konsantrasyonu VLDL, lDL ve LDL par-

çacıklarının

topla m

sayısını

belirle r

(37).

VLDL par-

606

çacıklarının dolaşımdaki yarı

ömrü çok

kısa

o ld u-

ğundan,

LDL

parçacıklarının sayısı hakkında

klinik

açıdan

plazma apo B düzey inden fikir edinil ebilir

(38).

Halktmtzda /{yLDL

parçaetkiarım

n saytsun yansuan apo B düzeyleri oldukça yaygmdtr .

Bu özellikle

kadınlar

için geçerlid ir.

Halkmuz aterojen dislipidemiye

eğilimlidir.

Yüksek apo B düzeyleri nin

yanısıra,

hiperTg çok

sık

görülür.

HiperTg

eşliğinde

HDL-K

düşüklüğü

toplum umuz- daki d islipidemini n temel

öğesini oluşturur.

Toplumumu zda ge net ik fa ktö rlerin ve a itev i kombine hiper lipideminin rolü

Türk

erişkinlerinde KKH'nın gereğinden sık

görül- mesini n risk profili özell iklerin i ortaya koyduktan so nra,

bunların çoğumın

e dinsel e tken le rle

açık­

lanabileceği

akl a

yakın

gelmektedir. Bununla birlik- te, bu çevre faktörlerinin ze mininde az veya çok genetik fa ktö rlerin de

yatınası

müm künd ür. Bun - lardan son 5

yılda

Mahley ve ark .

(40)

ortaya

atılan

ve hekim

camiamızca

en önemli olarak

algılanan, yetişkinlerimizdeki

HDL-K

düşüklüğünün

gen elde genetik nedenli

olduğuna ilişkin görüştü. Anılan

gö-

rüş,

ABD ve Al manya'da

yaşayan (sınırlı sayıda

öl- ç üm

yapılmış)

Türklerde, ülkemizde

hayatını

sürdü- renler gibi,

düşük

HDL-K sev iyeleri ni n

bulunduğu­

na

işaret

eden verilere

dayanıyordu.

Bu hipotezi ge-

niş

ölçüde çürüten bulgul ar, Tablo 2'de

açıklanmış bulunmaktadır.

Normotrigliseridemi li

yurttaşlarıınız­

da, ki bunlar tüm

yetişkinlerimizin ı/4'inden fazlasını oluşturuyordu,

HDL-K normaleli ve

diğer

bi reylerde HDL-K seviyesi Tg düzeyine

bağlı

olarak

düşüyor­

du .

Diğer

bir

yayınımızda,

izo le HDL-K

düşüklüğü­

nün toplu mda sadece %2.7'den ibaret

kaldığı (7) açıklanmıştı.

Kanımca halkımızcia

en ö ne mli gene tik defekt AKH

olmalıdır.

Az önce sözü geçen

yayındaki (7)

ana lize dayanan

talıminimize

göre, AKH 30

yaş

ve üzeri nü- fusta 5,5 milyon

kişide

bulunmakta, 700 bin koroner

hastalığında

altta yatan neden o lu p KKH riski ni nor- moli pidemili lere

kıyasla yaştan bağımsız

biç imde

yükseltınektedir. AKH'nın halkımızcia sık

rastlanan metabolik sendromla

yakınlığının bulunduğu

ve ça-

kıştığı

bilinir. Bu alanda

genetiğin

rolü üzerine

yapı-

A. On(ll: Tiirk Halk111da KKH Sıklı.~uırn Nedenleri ve Bır Bi!giırin Risk De.~er/cndirmesi ilc Korunma Açılanndan Biiyiik Önemi

lacak

araştırmalar

veriml i

olmağa adaydır. Yaygın olması

mümkün aitev i hipe rTg'ni n genetik cephesi konusunda bilgilerim iz çok

azdır.

Öne rilen hipotezin toplumumuzda risk belirlemesi

açısından

önemi

Günümü zde toplumum uzdaki risk

değerlendirilme­

sinde

hekinıleriınizce

tota l ko lestero l ön planda tu- tulmakta ve bu nun 200 mg/dl'yi

aşmadığı

veya az

aştığı

sü rece, koroner ris kin üzerinde

durulnıağa

de-

ğer olmadığı görüşü yaygındır. Yıllar

boyu nca biri- ken ve burada özetleneo TEKHA RF

çalışınası

veri- leri, bunun böyle telakki edilmemesi, total kolesterol üst

sınırının

bizde 180

ıngldl'ye

çek ilmesi

gerektiği­

ni göstermektedir. Otuz

yaş

ve üzer indeki

yetişkinle­

rimizin %20-2 1 'inde bulunan 180-200 mg/di TK de-

ğerlerinde,

HDL- K'ü de içeren T K/HD L-K

oranının

ris k belirle mes inde teme l gösterge olarak

alınması (1),

ön lem

fırsatını kaçırmamak

gereken riskli bire y- lerde isabetli olur. Total koleste rol ü normale

yakın

bul unan

kişi

lerde,

ayrıca

Tg' in 130 mg/dl 'i

aşması

durumunda, apo B tay in ine geçerek ky LDL

varlığına

ilaveten

sayısının artıp artmadığı hakkında

da fikir eelinmek uygun o lur.

Ri sk belirlemes inele bel çevres i ö lç ümü bas it, fakat çok öne mli b ilg i

sağlayan,

s ürekl i iz le nece k bir de-

ğişkendir. Karaciğerin aşırı

mi ktarda

yağ

asid i

akı­

mına

maruz

kaldığı

ve insül in direncin in

varlığına ilişkin

bu

değerli

gös te rge kon us unda, birey veya hasta

bilinçlendirilnıeli,

ve bu gösterge

bakımından

arzu eelilir düzeyier in

dışına çıkılınaması

yolunda ku vvetle motive edilmelid ir. Bugün he kimler im iz- ele n yüzde

kaçı

acaba , bu alanda gerekenle ri yerine getirmektedir?

KKH'da n

korunınada

toplumumu z iç in ha yati önlemler

K iloy u idare etme, (santra l)

şişmanlıktan kaçınma

(kaloriden zengin besinlerden uzak

durına)

Endoje n Tg dü zeyini yükseltebi lecek

aşırı

çokludoy-

mamış yağ

as itle ri ve basit kar bohiclrat içeren besin- lerden

uzaklaşma,

karbohidrat

alıınının

ka lori kayna-

ğının %60'ıyla kısıtlanması

ve

aşırı

a lkol tüke tim in- den kaçma, bunun yeri ne baklagille r g ibi lifli ka r- bon hidratlara itibar etme

İnsülin

direncine yol açan seelante r hayalla n

çıkma,

İnsülin duyarlılığını

azaltan ve kand a H DL-K'ü önemli ölçüde

düşüren

s igara iç imi

alışkanlığına sırt

çevirme

İlaçla

te davi gereken va kala rda hipe rT g hipera- poB'yi

düzeltınek aınaciyle

sta tin lerden yar arlanma

(41

>,

gerektiğinde fibratları

ekleme

Teşekkür:

TEKHARF

çalışmasınm

organizasyonll/ta ve

veri

toplanıasma yıllar

boyunca

katkıda bulunmuş

olan

meslektaşlanma şiikranlanmı

ifade etmek isterim.

K AYNAKLAR

1.

Onat

A: Risk faetors and eardiovaseula r disease in Tur- key. Athe rosclerosis 200 I;

ı

56: I-

ı

O

2. Onat A,

Keleş İ,

Çetinkaya A

ve ark: On yıllık

TEK- HARF

çalışması

verilerine gö re Tü rk

erişkinlerinde

koro- ne

r köke

nli ölüm ve

olayların prevalansı

yü ksek. T ürk Kareliyol

Arş

200 1; 29:8-

I

9

3. Thi rd

Repo

rt of the Natio

nal

Cholesterol Edueation

Progranı

(NCEP) Expert Pane l on Deteerion, Evaluat ion, a nd Treatment of High Bl ood Cholesterol in Adults (Adu lt

Treatment Panel lll). 2001

4. Schnohr P, J e

nsen

G , La

nge P, Scharling H, Aı>ı>le­

yard M: The Cope

nhagen City

Heart Study. Tables with da ta from the third examinat

io

n I 99 1-

1994.

E ur Heart J Suppl 2001 ; 3H:H

l-H83

S. O

nat A, Ceyhan

K, Sanso y V,

Başar

Ö, Uysa

l

Ö,

Hergenç

G: Diyabe ti bulunmayan

yetişkinlerinıizde açlık

hi pe rinsüline misi korone r

hastalığın bağımsız

belirleyic

isi

. Türk Ka reliyol Dern

Arş

2001 ; 29: -

6. Snid

erman AD, Cast ro Cabezas M ,

Ribalta J

, et a

l:

Familial Comb

ined Hyperlipidemia in

the 21st Centu ry:

the Bareelona Convention. Re port of the 3.

Workslıop

on FCHL. Barcelona, 3-5 M ay 2001

7. Onat A, Cey

han K

, Sansoy V,

Keleş İ,

Ere

r B,

Uysa

l

Ö:

Erişkinleriınizin yarısında

buluna n

dislipidenıi

ve me- tabolik sendromun özellikle ri ve kombine

hiperliı>idemi

ile

ilişkisi: aynı

zamanda plazma

trigliserid

düzeyi üst

sınırı

konusunda bir

katkı.

Türk Kardiyol

Arş

2001; 29:272-83 8. Pan D A,

Lillioj

a S,

Kriketos AD, Milner

M

R, Baur

LA, Bogard

us C et

a

l:

Ske le tal muscle triglyee ride le vels a re inversely rel ated to ins ulin ae tio n. Diabe tes .

1997;46 :983-88

9. Fein go

ld

KR, G

runfeld

C,

Pan

g M, Doer r

ler

W,

Krauss RM: LDL

subelass

plıenotypes

and tr igly

ceride

ınetabolism in non-insulin- dependent diabetes. Arte

riose- ler

Throınb

Yase Bi ol. 1992; I 2:

1496-502

10.

Wagn

er

AM, Per

ez A, C

alvo

F,

Bonet R,

Caste

llvi

A, O

rdonez J

: Apolipopro tein(B) identifies dysl

ipidemie

plıenotypes

assoeiated with card

iovascular risk in norınoc­

holesterole mic

type 2

diabetie patie nts. Diabetes Care.

1999;22:8

ı

2-

ı

7

The g lucose fatty-acid cycle. lts role in insulin sensitivity and the

nıetabolic

d isturbances of diabetes

ınellitus.

Lan- cet. 1963;1:785-89

12. Svedberg J , Stromblad G, Wirth A, Smith U, Björntorp P: Fatty acids in the porta! vein of the rat regu- late hepatic insulin clearance. J Cl in Invest. I 991 ;88:2054- 58.

13. McKeigue PM, Laws A, Chen YD, Marmot MG, Reaven GM: Relation of

plasına

triglyceride and apoB le- vels to insulin-

ınediatea

suppression of nonesterified fatty acids. Possible explanation for sex differences in lipop- rotein pattern. Ar terioscler

^Throınb

Vasc Biol 1993; 13:1187-92

14. L aws A, Hoen HM, Selby JV, Saad MF, Haffner SM, Howard BV: Differences in insulin suppression of free fatty acid levels by gender and g lucose tolerance sta- tus - relation to

plasına

triglyceride and apolipoprotein B conce ntration s. Arterioscler Thro mb Vasc Biol

ı

997;

^ı

7:64-7

^ı

15. Sniderman AD, Cianilone K, Arner P,

Surnıners

L, Frayn K: The ad ipocyte, fatty acid trapping, and athero- genesis. Arterio sclerThromb Vasc Biol 1998; 18: 147-51 16. Sniderman AD, C ianilone K: Substrate delivery as a determinant of hepatic apoB secretion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1993;13:629-36

17. Z hang Z, Cianilone K, Sniderman AD: Role of cho·

J esterol es ter mass in regulation of seeret i on of Apo B

I

00 lipoprotein partides by

hanıster

hepatocytes and effects of statins on that relatio nship. Arterioscler Thromb Vasc Biol

ı

999;

ı

9:743-52

18. Watts GF, Naoumova R, C ummings MH, Umpleby AM, Slavin BM, Sönksen PH et al: Direct correlation

beıween

cho lestero l synthesis and hepatic secretion of apolipoprotein B- 100 in normolipidemic subjects.

Meıabo­

lisın ı

995;44:

ı

052-57

19. C ummings MH, Watts GF, Pal C, Umpleby M, Hennessy TR, Naoumova R et al: Increased hepatic see- retion o f very-low-density lipoprotein apolipoprotein B- l 00 in

obesiıy:

a stable iso to pe study. J C lin S ci 1995;88:225-33

20. Cummings MH, Watts GF, Umpleby AM, Hen- nessy TR, Naoumova R, Slavin BM et al: Inerca- sed hepatic secretion of very-low-density lipoprotein apo- lipoprotein B- 100 in NIDDM. Diabetologia 1995;38:959- 67

21.

Mainıstrom

R, Packard CJ, Caslake M, Bedford D, Stewart P, Yki -Jarvinen H et al: Defective regulation o r trig lyceride

meıabolism

by insulin in the liver in NIDDM.

Diabetologia I 997;40:454-62

22. Naoumova RP, Cummings MH, Watts GF, Rendeli NB, Taylor GW, Sonksen PH et al: Acute hyperinsulina-

eınia

decreases cholesterol synthesis less in subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus than in non- dia- betic subjects. Eur J Cl in Inves t I 996;26:332-40

23. Teng B, Sniderman AD, Soutar AK, T hompson GR: Metaboli c basis of

hyperapobetalipoproteineınia.

Turnover of apol ipoprotein B in low density lipoprotei n

608

and its precursors and subfractions

^coınpared

with nonnal and familial hypercho lesterolemia . J Clin lnvest

ı

986;77 :663-72

24. Mareel YL, Vezina C, Teng B, Sniderman A: Trans- fer of chol esterol esters between human high de nsity li- poproteins and triglyceride-rich lipoproteins controlled by a pl asma protein factor. Atherosclerosis

I

980;35: 127-33 25. Sniderman A, T homas D, Marpole D, Teng B: Low Density Lipoprotein: A metabolic pathway for return of cho lesterol to the splanchnic bed. J Clin lnvest 1977;867- 73

26. Lagrost L, Barter P J : Effects of various non-esterifi- ed fatty acids on the transfer of

cholesıeryl

este rs fro m HDL to LDL induced by the cholesteryl ester trans fer pro- tein. Biochim Biophys Acta 199 1; 1085:209- 16

27. Griffin BA, Fr eeman DJ, Tait GW, Thomson J, Caslake MJ, Packard CJ et al: Role of plasma triglyceri- de in the regulation of plasma low density lipoprotein (LDL) subfractions: relative contribution of smail , dense LDL to coronary heart disease risk.

Atlıerosclerosis

1994; 106:241 -53

28. Griffin BA, Minihane AM, Furlonger N, C hapman C, Murphy M, Williams D et al: I nter-relationships bet·

ween smail, dense low-density lipoprotein (LDL), plasma triacylglycerol and LDL apoprotein B in an atherogenic li- poprotein phenotype in free- living subjects. Clin Sci (Colch) 1999;97:269-76

29. Sniderman AD, Wolfson C, Teng B, Franklin FA, Bachorik P S, Kwiterovich PO, Jr: Assodation of

lıype­

rapobetalipoproteinemia with endogenous hypertriglyceri-

deınia

and

atlıerosclerosis.

An n

Interıı

Med 1982;97:833- 39

30. Durrington PN, Hunt L, Is hola M, Kane JP, Step- h ens WP: Serum apolipoproteins Al and B and lipoprote- in in middle-aged men with and

^withouı

previous myocar- d ial infarction. Br Heart J 1986;56:206- 1 2.

31. Barbir M, Wile D, Trayner I, Aber VR,

Tlıompson

GR: High prevalence o f hypertriglyceridaem ia and apoli- poprotein abnormalities in coronary artery disease. Br He- art J 1988;60:397-403

32. Kwiterovich PO, Jr, Cor esh J , Bachorik PS: Preva- lence of hyperapobetalipoproteinemia and other lipoprote- in phenotypes in men (aged < or = 50 years) and women (<or = 60 years) with coronary artery disease. Am J Car- d i ol 1993;7 1 :631-39

33. Larnarche B, Despres JP, Moorjani S,

Cantİn

B, Dagenais GR, Lupien PJ: Prevalence of dyslipidemic phenotypes in ischemic heart disease (prospective results from the Quebec Cardiovascu lar Study). Am J Cardiol

ı

995;75: 11 89-95

34. Larnarche B, Moorjani S, Lupien PJ, Ca ntin B, Bernard PM, Dagenais GR et a l: Apoprotein A-1 and B lcvels and the risk of ischemic heart disease during a 5 ye- ar fo llow-up of men in the Quebec Cardiovascular Study.

Circulation 1 996;94:273-78

35. Lamarch e B, Tchernof A, Moorj ani S, Ca ntin B,

Dagenais GR, Lupien PJ et al: Smail, dense

low-densiıy

A. Ona/: Tiirk Halkında KK/-/ Sıklığı mn Nedenleri ve Bu Bilginin Risk Değerlendirmesi ile Korunma Açılanndan Biiyük Önemi

lipoprotein partid es as a predictor of the risk of ischemic heart d isease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation 1997;95:69-75

36. T eng B, Thompson GR, Sniderman AD, F orte TM, Krauss RM._Kwiterovich PO: Co mposition and distri- bution of low density lipoprotein fractions i n hyperapo-

betalipoproıeinaemia,

n ormoli pidaemia and famili al hypercholesterolaemia. Proc Natl Acad Sci 1983;80 :6662- 66

37. Elovson J, Chatterton JE, Beli GT, Schumaker VN, Reuben MA, Puppione DL et al: Plasma very low den- sity lipoproteins contain a single molecule of apolipoprote- in B. J Lipid Res 1988;29: 1461-73

38. Sniderman A, V u H, C

ianflone

K: Effect of moderate hypertriglyceridemia o n the relation of plasma

total and LDL apo B levels. Atherosclerosis

ı 991 ;89: ı 09-

ı6

39. Onat A,

Keleş İ,

Sansoy V, Ceyhan K, Uysal Ö, Çe- tinkaya A, Erer B,

Yıldırım

B:

Yetişkinlerimizin lO-yıl­

lık

takibinde obezite göstergeleri

^artışla: beden kitle

indek

- si erkeklerde koroner olayların bağımsız öngördürücüsü.

Türk Kardiyol

Arş

2001; 29:430-6

40. Ber sot TP, Vega GL, Grundy SM, et al :

Elevaıed

hepatic lipase activity and low levels of high density Jipo- protein in a normotriglyceridemic, nonobese Turkish po- pulatio n. J Lipid Res 1999; 40:432-8

41. Sn iderman AD, Sca ntlebury T, C ia nflone K : Hypertriglyceridemic hypera poB: the unappreciated athe- rogenic dyslipopro teinemia in

type

2

diabetes

mellitus.

Ann Int Med 2001:

baskıda