Kalp Transplantasyonu Sonrasý Erken Dönem RejeksiyonTakibinde Epikardiyal Elektrokardiyogram Kullanýlabilir mi?

Kalp Transplantasyonu Sonrasý Erken Dönem Rejeksiyon

Takibinde Epikardiyal Elektrokardiyogram Kullanýlabilir mi?

CAN EPICARDIAL ELECTROCARDIOGRAM BE USED IN DIAGNOSIS OF

REJECTION AFTER HEART TRANSPLANTATION DURING EARLY PERIOD?

Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul

Ö

Özzeett

Yirmiüç yaþýnda ailesel restriktif kardiyomiyopati ve kalýcý internal kardiyak defibrilatörü olan hastaya klasik teknikle baþarýlý ortotopik kalp nakli yapýldý. Ameliyat sonrasýnda epikardiyal yerleþtirilen pace maker teli üzerinden her gün elektrokardiyografik kayýtlar alýndý. Postoperatif 13. günde klinik ve ekokardiyografik olarak rejeksiyon tespit edildi. Ayný gün alýnan elektrokardiyografik kayýtlarda (QRS kompleksinde) R genliðinde belirgin bir düþme gözlendi. Endomiyokardiyal biyopsi yapýlmadý. Üç gün 1 gram steroid tedavisi ile klinik ve ekokardiyografik olarak düzelme saðlanýrken R genliði eski durumuna ulaþtýðý görüldü.

Anahtarr kelimelerr: Kalp transplantasyonu, rejeksiyon, epikardiyal elektrokardiyografi

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:131-132

S

Su

um

mm

maarry

y

A successful orthotopic cardiac transplantation was performed with classic technique in a twentythree years-old female patient who had familial restrictive cardiomyopathy and internal cardiac defibrilator. Postoperatively electrocardiographic recordings were obtained from the epicardial pacemaker lead. On the postoperative 13th day, rejection had been detected clinically and echocardiographicaly. In the electrocardiographic recordings at the same day a decrease of R wave amplitude was observed. Endomyocardial biopsy was not performed. Clinical and echocardiographic recovery was achieved with a three days steroid therapy and R wave gained the initial amplitude.

Keyyworrds: Cardiac transplantation, rejection, epicardial electrocardiography

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:131-132

131

Adrres: Dr. Denyan Mansuroðlu, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-mmail: dmansuroglu@kosuyolu.gov.tr

G

Giirriiþþ

Akut rejeksiyon kalp transplantasyonu sonrasý ölüm sebeplerinin baþýnda gelmektedir [1]. Rejeksiyon tanýsý için endomiyokardiyal biyopsi (EMB) altýn standarttýr [2]. Ancak son zamanlarda EMB sýklýðýný azaltmak yönünde fikirler bildirilmekte ve rejeksiyon tanýsý için noninvaziv yöntemler (ekokardiyografi, immunolojik testler, IMEG) üzerinde çalýþmalar devam etmektedir [3].

O

Ollg

gu

u

Yirmiüç yaþýnda kadýn hastaya ailesel restriktif kardiyomiyopati tanýsýyla kliniðimizde ortotopik kalp transplantasyonu yapýldý. Hastaya klasik üçlü immunsupressif (siklosporin, azatioprin ve steroid) tedavi verildi. Rejeksiyon takipleri ekokardiyografi ve epikardiyal elektrokardiyogram ile gerçekleþtirildi, EMB yapýlmadý. Siklosporin serum düzeyi 150-200 ng/dl seviyesinde tutuldu. Hastaya intraoperatif yerleþtirilen sað ventriküler epikardiyal pace maker teli üzerinden hergün 25 milisaniyede ve 10 milivoltta (Petaþ) elektrokardiyogram kayýtlarý alýndý. Alýnan kayýtlarda QRS kompleksinden R amplitüdü deðerlendirildi. Hastanýn postoperatif 13. günde yapýlan ekokardiyografisinde daha önce

olmayan mitral yetmezliðinin ortaya çýktýðý, 2. dereceden olan triküspid yetmezliðinin ilerlediði görüldü. Deselerasyon zamaný ise 140 milisaniye olarak tespit edildi. Ayný günde hastada halsizlik, hepatomegali ve periferik ödem bulgularý saptandý ve akut rejeksiyon olarak kabul edildi. Postoperatif 12. gününe kadar alýnan elektrokardiyografi (EKG) kayýtlarýnda R dalga amplitüdü 30 mm iken (Þekil 1A), 13. gün alýnan epikardiyal EKG kayýtlarýnda R dalga amplitünde 13 mm'lik düþme saptandý (Þekil 1B). Hastaya 3 gün 1 g predol tedavisi baþlandý. Tedaviden sonra alýnan EKG kayýtlarýnda düzelme saptandý. R dalga amplitüdünün eski haline ulaþtýðý görüldü (Þekil 1C). Ekokardiyografide ise triküspid yetmezliðinin gerilediði, mitral yetmezliðinin kaybolduðu ve deselerasyon zamanýnýn 160 milisaniyeye yükseldiði görüldü. Hasta postoperatif birinci ayýnda durumu stabil olarak izlenmektedir.

T

Taarrttýýþþm

maa

Akut rejeksiyon tanýsýnda EMB altýn standart olarak güvenirliliðini korumaktadýr. Ancak iþlem invaziv olup, ilk altý ayda 12 sefer yapýlmasý gereken pahalý bir iþlemdir. Bu nedenle noninvaziv teknikler üzerinde çalýþmalar sürmektedir. Siklosporinin keþfinden önce standart EKG, rejeksiyon tanýsýnda faydalý bir þekilde kullanýlmýþtýr. Elektrokardiyografi

Mansuroðlu et al

Epicardial Electrocardiogram

kayýtlarýnda voltaj düþüklüðü miyokardiyal ödem ve lenfosit infiltrasyonu ile korele bulunmuþtur [4]. Ayný çalýþma prensibine sahip, ancak çok daha geliþtirilmiþ intramiyokardiyal elektrokardiyogram (IMEG) kullanýma girmiþ ve EMB olmaksýzýn güvenle kullanýlmaya baþlanmýþtýr [5]. Biz bu bilgiler ýþýðýnda daha basit, ucuz bilgisayar veya telefon ortamý gerektirmeyen ve temel prensibi ayný olan epikardiyal pace maker teli üzerinden EKG kaydý alarak rejeksiyon takibi yapmayý amaçladýk. Postoperatif ilk ay içinde hergün aldýðýmýz kayýtlarla bir rejeksiyon ataðý esnasýnda belirgin R dalga amplitüdünde azalma tespit ettik. Ýntramiyokardiyal

elektrokardiyogram ile yapýlan çalýþmalarda üç unipolar ve üç bipolar elektrot ile her iki ventrikül ve apeksten kayýtlar hergün seri bir þekilde alýnmakta ve QRS kompleksinin ortalama voltajý software bir program ile hesaplanmaktadýr. Gece gelen imputlar bir modem aracýlýðýyla hastaneye iletilmekte ve sabah print edilip deðerlendirilmektedir. Eðer ard arda üç gün gelen sonuçlarda %8'lik bir voltaj azalmasý durumunda rejeksiyon lehine yorumlanmaktadýr [5-8]. Ayný klinikte EMB ile korele olarak yapýlan çalýþmalarda akut rejeksiyon için IMEG’nin sensivitesi %100, spesifitesi ise %97 olarak bulunmuþtur [8]. Ýntramiyokardiyal elekrokardiyogram’nýn ekokardiyografi ile desteklenmesi durumunda, özellikle humoral rejeksiyonda, biyopsiden daha üstün olacaðýný savunulmaktadýrlar [8]. Ancak özellikle pediyatrik yaþ grubunda EMB yapma zorluðu herkes tarafýndan bilinmekte ve takipte problem oluþmaktadýr. Bu hastalarda IMEG ile beraber özellikle tecrübeli elemanlarla yapýlan detaylý ekokardiyografinin güvenle kullanýlabileceði savunulmaktadýr [7]. Bu ay içerisinde gerçekleþtirdiðimiz transplantasyon vakasýný da ayný yöntemle izledik. Bu kez hem amplitüd kayýtlarý, hem de trashold ölçümlerini yaptýk. Ýlk 15 günde ne voltaj, ne de trashold ölçümlerinde azalma tespit etmedik. Ancak epikardiyal EKG’nin skar dokusu nedeniyle trashold artmasý sonucunda sýnýrlý bir dönemde (1ay) kullanýlabilir. Daha uzun sürelerde ise yalancý pozitif sonuçlar verebilir. Bir diðer handikap ise kayýtlar sadece sað ventrikül üzerinden alýnmasý ve rejeksiyon reaksiyonununda fokal olabileceði düþünüldüðünde yalancý negatif sonuç verebilir olmasýdýr. Ancak epikardiyal pace telinin sað, sol ventrikül ve apekse konarak bu sorunun aþýlacaðý ve daha güvenli ve daha homojen sonuçlar alýnacaðýný düþünmekteyiz.

K

Kaay

yn

naak

kllaarr

1. Schüetz A, Kemkes BM, Kugler C, et al. The influence of rejection episodes on development of coronary artery dissease after heart transplantation. Eur J Cardiothoracic Surg 1990;4:300-8.

2. Baughman KL. Monitoring of allograft rejection. In Baumgartner WA, Reitz BA, Achuff SC, eds. Heart and Heart-Lung Transplantation. Philadelphia: WB Saunders CO, 1990:86.

3. Mansuroðlu D, Kýrali K, Güler M ve ark. Kalp tansplantasyonlarýnda red fenomeninin sitoimminolojik monitörizasyon yöntemi ile izlenmesi. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 1998;6:369-78.

4. Rosenbloom M, Laschinger JC, Saffitz JE, Cox JL, Bolman III RM, Branham BH. Noninvasive detection of cardiac allograft rejection by analisis of the unipolar peak-to-peak amplitud of intramyocardial electrograms. Ann Thorac Surg 1989;47:407-11.

5. Warnecke H, Schuler S, Goetze HJ, et al. Noninvasive monitoring of cardiac allograft rejection by intramyocardial electrogram recordings. Circulation 1986;74:72-6.

6. Warnecke H, Müller J, Cohnert T, et al. Clinical heart transplantation without routine endomyocardial biopsy. J Heart Lung Trasplant 1992;11:1093-102.

7. Müller J, Warnecke H, Spiegelsberger S, Hummel M, Cohnert T, Hetzer R. Reliable noninvasive monitoring rejection diagnosis after heart transplatation childhood. J Heart Lung Trasplant 1993;12:189-98.

8. Hetzer R, Patapov EV, Müller J, et al. Daily noninvasive monitoring improves long-term survival in pediatric heart transplantation. Ann Thorac Surg 1998;66:1343-9. 132

Þekil 1A. Postoperatif erken dönemde çekilen

elektrokardiyogramda 30 mm olan R amplitüdü görülmekte.

Þekil 1B. Rejeksiyon esnasýnda R amplitüdünün 17 mm düþtüðü görülmekte.

Þekil 1C. Steroid tedavisinden sonra R amplitüdünün eski haline ulaþtýðý gözlendi.

Mansuroðlu ve Arkadaþlarý Epikardiyal Elektrokardiyogram Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg