DR.BEGÜM ATASAY
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 01 MAYIS 2012
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI PREMATÜRE BEBEĞİN
RESUSİTASYONU MU?
DOĞUM SALONUNDA
BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM DESTEĞİ ve NAKLİ
“ ALTIN İLK DAKİKALAR ”
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK
25-26-27-28 hafta (NIH-ABD)
%85 sağkalım, % 38 morbiditesiz sağkalım
25-26 hafta % 52 sağkalım (TND-Türkiye) 27-28 hafta % 70 sağkalım
1.Bölgeselleşme-perinatal merkezde doğma
2.Antenatal steroid
3.Mekanik Ventilasyon 4.Enfeksiyon kontrolu 5.Postnatal bakım
koşullarının gelişmesi
Son dekad da hem mortalite hem de morbiditelerinde
belirgin düzelme olmadı
Akım hızı Vt Soğuk ve
O2 kuru gaz
Doğum salonu girişimleri
PEEP Sürfaktan Isı Kontrolü
Gebelik
Preeklamsi
Beslenme
Steroidler Koryoamniyonit
Postnatal Dönem
Sonuçlar Diğer
Sepsis PDA
Oksijen Ventilasyon
Beslenme
9 ay 15 dakika Aylar Yıllar
BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ DESTEK PLANI ≠
RESUSİTASYON
Asfiktik solunumu olmayan bebek
• Resusitasyon ile solunum işinin yapılması
Premature solunumu olan bebek
• Varolan solunumun
desteklenmesi- Resusitasyon manevrası değil
Neonatal resusitasyon yönergeleri, resusitasyon gerektiren yenidoğanlar için bakımı standart hale getiriyor
Ekstrem preterm bebekler için farklı bir yaklaşım gerekiyor. Vital organ fonksiyonlarının bu geçiş sürecinde sağlanması ve
korunması için bireyselleştirilmiş destek gerekiyor
BİR ADDA BEBEĞE “ZARAR VERMEDEN “ DOĞUM SALONUNDA GEREKSİNİM DUYDUĞU KADAR DESTEK
NASIL UYGULANIR?
Doğum salonunda gereksinimi olmayan bebeğe potansiyel olarak
zarar verebilecek uygulamaların
yapılmaması Doğum salonunda
gereksinimi olan bebeğe potansiyel olarak yarar sağlayacak
uygulamaların yapılması
?
CPAP
DOĞUM SALONUNDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM DESTEĞİ
“ ALTIN İLK DAKİKALAR”
PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI, ENFEKSİYON KONTROLÜ
ANTENATAL STEROİD DOĞUM YERİ
DOĞUM ŞEKLİ
KORDON BAĞLANMA ZAMANI ISI KONTROLÜ
DRICU-MONİTORİZASYON SOLUNUM DESTEĞİ
Nazal CPAP Entubasyon
Surfaktan Insure-MIST
Hiper-hipoventilasyon KALP MASAJI
İLAÇ
OKSİJEN TEDAVİSİ TRANSPORT
ETİK
PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI, ENFEKSİYON KONTROLÜ
Annenin bakımın optimalize edilebileceği merkeze transferi (C)
Membranlar ruptüre ise antibiyotik:eritromisin vs co-amoksisilin premature doğum riskini azaltıyor (A)
In-utero tansferin ve komplet antenatal steroid kürünün tamamlanması için kısa süreli tokalitik kullanımı (A)
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology
2010;97:402-17
ANTENATAL STEROİD
•Neonatal ölüm riskini azaltır
(RR 0.55 95%CI0.43-0.72 NNT=9 ve tek kür fetal ve maternal advers etki yaratmıyor)
•RDS riskini azaltır
(RR 0.66 95%CI 0.59-0.73 NNT=11
•RDS riskini azaltma etkisi 1-7 gün uygulamasında maksimum (RR0.46 95%CI 0.35-0.60 NNT=7)
•IVH ve NEK riskini azaltıyor
(Roberts D. Cochrane Data Base Sys Rev 2006;3 CD004454)
23-35 HAFTA TÜM PRETERM EYLEMLERDE TEK KÜR ÖNERİSİ VAR 22-25 HAFTADA Kİ ET KİNLİĞİ DE GÖSTERİLDİ
Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks' gestation.
Carlo WA, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
JAMA. 2011 Dec 7;306(21):2348-58
Ekstrem preterm doğan bebeklerde sezeryan doğum ile daha iyi sağkalım
Holmgren PA, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):525-31.
DOĞUM ŞEKLİ: C/S vs NSVY
UMBLİKAL KORD
HIZLA BAĞLANMASI DOĞRU MU ?
•Premature bebeğin toplam kan hacminin yarısı plasentada
•Kord’un bağlanmasının 30-45 saniye geciktirilmesi 8-24% kan hacmini artırıyor (özell vajinal doğum)
Aladangady N, Pediatrics 2006 (A)
•7 Çalışmanın meta analizidaha yüksek Htc, daha az geç transfüzyon, IVH’de azalma gösteriyor
Rabe H, Neonatology 2008
1997 WHO
Normal vucut ısısı:36.5-37.5 Potansiyel soğuk stresi:36-36.5 Orta derecede hipotermi:32-36 Ciddi hipotermi: <32
Soğukta titreyemez
Ağırlığa oranla geniş yüzey alanı İnce subkutan yağ dokusu
Kahverengi yağ dokusu ve glikojen deposu az
İmmatur s.corneum, keratin yetersiz
Konduktif Konnektif
Evoporatif ısı kaybı
Soğuk stresi ile feto neonatal geçiş sorunu Solunum başlamıyor
Respiratuvar distres
Hipoksi-Asidoz-Pulmoner hipertansiyon
ISI KONTROLÜ: HİPO-HİPERTERMİNİN ENGELLENMESİ
ISI REGULASYONU
ODA ISISI >26 C
POLİETİLEN TORBA YA KOYULMASI YA DA SARMA
HİPOTERMİDEN KORUYOR
Çalışma Mc Call et al 2009 (Cochrane Syst Rev)
Metod Meta analysis 6 RCTn=304
Belirgin Yarar <28 hafta da ısı kaybını azaltır
Rekomandasyon Plastik torba veya sarma NICU yatışta hipotermiyi azaltır.
Canlandırma ve transport sırasında vucut ısısı normal limitte tutulmalı 1.ADDA veya ELGA yenidoğanlar doğum salonu girişimi sırasında ısı kaybı riski çok yüksek
2.Evoporatif kayıpların kurulamadan polietilen torbaya konarak engellendiği gösterilmiş
3.Hiperterminin engellenmesi için servo kontrollü cilt ısı problarının kullanılması gerekiyor
Knobel et al Journal of Perinatology (2005) 25, 304–308
ADDA veya ELGA prematureler doğum
salonunda ne sıklıkla canlandırma gerektirir?
Kimball AL EPAS 2007
% 92 PPV
% 61 Entubasyon
% 10 Kalp masajı
% 1,5 Epinefrin
% 40 ICU yatışta vucut ısısı<35C
Costeloe K, EPICURE study Pediatrics 2000
“61 Doğum salonu video kayıtı” <28 hafta, <1000g (Ort 26 hft, 838 g) 59’unda ANS(+) Toplam %80 solunum(+)
%69 ağlama/ solunum eforu, %20 yalnız göğüs hareketi (+) 33 -(%54) doğum salonunda entube
12 -solunum var kalp hızı<100/dk, 10- COIN çalışması için,
11-solunumu CPAP veya PPV ile yetersiz yada bradikardik 28 entube edilmeyen bebek CPAP ile NICU’ya transfer O’Donell CPFJ Pediatrics 2010
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK
%80 DOĞUM SALONUNDA SOLUNUM(+)
ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA ENTUBE EDİLİYOR ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA PPV AMBU MASKE İLE
UYGULANIYOR
•Doğumda değerlendirme subjektif, bu bir çok entubasyon ve PPV’ye neden oluyor Her ADDA bebeğin entubasyonu gerekli mi?
Tek merkez-retrospektif vaka serisi-entubasyondan kaçınma-CPAP ile stabilizasyon.
•100 g arlıklarında doğumda CPAP ile stabilizasyon oranları
•CPAP başaranlarda mortalite ve BPD düşük
•
500g N=25
600g N=42
700g N=31
800g N=34
900g N=25 CPAP
başarısız %57 %57 %32 %16 %13
Ommari A J Pediatr 2007
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping
Kalp atım hızı
DRICU=DELİVERY ROOM INTENSIVE CARE UNIT
Klinik değerlendirme güvenilir mi?
Solunum
Göğüs hareketi ?
Kalp hızının sayılması Renk
Monitorizasyon yararlı mı?
sPO2 Kalp hızı Vucut ısısı Video kayıt
SUBJEKTİF
SOLUNUM, KALP HIZI, RENK KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLİRMESİ GÜVENİLİR Mİ? YETERLİ Mİ?
ADDA VEYA ELGA YENİDOĞANLARDA FETO-NEONATAL GEÇİŞİN BAŞARIYLA SAĞLANMASININ GÖSTERGESİ NORMAL KALP ATIM HIZI
“KALP HIZININ MONİTORİZASYONU”
OBJEKTİF DEĞERLENDİRME
OPTİMAL DESTEK İÇİN AKLA GELEN SORULAR DOĞUM SALONUNDA BÜTÜN 1000 G ALTI
BEBEKLERDE……
PPV gerekli mi?
PPV yapılacak ise neyle yapılmalı ?
Entubasyon veya entubasyon +surfaktan gerekli mi?
Proflaktik CPAP entubasyon ve/veya surfaktan gereksinimini azaltıyor mu?
Doğum salonunda proflaktik surfaktan sonra NCPAP uygulaması erken NCPAP selektif surfaktan ‘a göre daha az mekanik ventilasyon
gereksinimini sağlar mı?
Oksijen kime nekadar verilmeli?
II-Akciğerin hazırlanması Akciğerleri sakuler
evrede/sekonder septasyon yok, yani gaz değişimi için yüzey az Tip 2 hücreler gelişmemiş,
surfaktan az
Fetal akciğer sıvısı
Mezenşimal yapılar elastin
kollajen eksik elastik özelliği az buna karşın göğüs duvarı
yumuşak basınca dirençsiz kollabe yada fazla genişliyor FRC oluşmuyor (S yok)
PREMATURE BEBEĞİN HAVA SOLUNUMUNU GEÇİŞİNDEKİ BELİRLEYİCİ FAKTÖRLER NELERDİR?
I-Solunumun başlaması Nöronların anotomik gelişimi
Ritmik respiratuar nöronal aktivitenin başlaması
Ritmik solunum dürtüsünün başlaması Solunum frekansını kontrol eden
mediatörler
Frenik sinir ve diaframın fonksiyonel gelişimi
Doğumda hipoksi ile periferik
kemoreseptör uyarımı solunum santral depresyonuna karşıt etki yaratır.
Doğum salonu PEEP FRC
Pretermde FRC oluşmamış ise solunum distresi, akciğer volume oluşmuyor, oksijenasyon gerçekleşmiyor
PEEP 4cm H2O, 1/3, 8 cm H2O ½ ilk 15 dk oksijen gereksinimini azaltıyor (hayvan)
PEEP-Doğum salonu: Henüz “A” seviye (meta analiz) rekomandasyon yok
PEEP-Doğum salonu: “B” seviye (RCT) rekomande ediyor
Doğumdan hemen sonra ağlayarak ve ekspiratuvar frenleme manevraları ile preterm bebek akciğerde volume recruitment ı hızlandırmaya çalışıyor
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
Doğum sonrası akciğeri havalandırmak için pozitif basınca gerek var, ekspiryum sonu açık kalması için ise PEEP
gerekiyor/solunum bunu başarmak için yetersiz
Normal “hava solunumuna geçiş”
dahi hasarı başlatıyor Surfaktan eksikliği, volum travması sonucu epitel hasarı ve
ödem gelişiyor, Akciğer
mekaniğini ve de gaz değişimini olumsuz etkileniyor
Spontan soluyan bebekte balon maske ventilasyonu rutin kullanımı uygunsuz
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
Kontrolsüz tidal volum ile
ventilasyon çok az yada çok fazla immatur akciğer hasarlanmasında belirleyici
Klasik kendi kendine şişen balon ve akım la işen balonların yerini T- piece resutasyon cihazları
aldı,Ölçülebilir PIP,CPAP sağlıyor ve oksijeni titre ediyor
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON 2010 da ek öneri yok
En uygun pik basıncı, inspiryum zamanı ve solunum sayısı belli değil Ventilasyon yeterliliğinin primer göstergesi kalp hızındaki iyileşme Kalp hızında iyileşme yoksa göğüs hareketleri değerlendirilmeli
Amaç kısa sürede > 100 kalp hızı sağlayacak en düşük basınçla 40-60 /dk hızında solunum yaptırma
İnflasyon basıncı monitorize edilmeli (Başlangıç pik basınç gereksinimi değişkendir)
Kompliyans değişimleri göz ardı edilmemeli
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı<100
+ -
PPV-sPO2 CPAP -sPO2
INSURE-CPAP CPAP- GEREKİRSE INSURE
PEEP =Positive end expiratory pressure= pozitif ekspiryum sonu basıncı “PPV veya Mekanik ventilasyon sırasında uygulanıyor “
CPAP= Continous positive end expiratory pressure= sürekli ekspiryum sonu basıncı “Spontan soluyan bebeğe sürekli uygulanan pozitif hava yolu basıncı
Nıv&cpap=spontan solunumu olan hastayı entube etmeden ventilasyon
HANGİ CİHAZLARLA UYGULANABİLİR?
T-piece
resusitasyon cihazı CPAP
Cihazları Ventilatör CPAP& NIV
CPAP-Nasıl Çalışıyor? CPAP- indikasyonlar?
FRC’i artırır Üst hava yolu
obstruksuyonu ve rezistansı azaltır
Apneyi azaltır
MAP artırır V/Q uyumunu artırır
Surfaktanı korur
Sağ sol shuntı azaltır
Doğum salonunda
başlangıç stabilizasyonu RDS tedavisi
Post ekstubasyon Apne tedavisi
INSURE
ET Ventilasyon olanağı yoksa-alternatif
Doğum salonunda CPAP ile stabilizasyon mekanik ventilasyon ve Surfaktan gereksinimini azaltıyor
C Morley, New England J Med 2008
Doğum salonu CPAP öncesi tek bir SI, manuel tekrarlayan inflasyonlara göre erken ventilasyon
gereksinimini ve akciğer hasarını azaltıyor
Te Pas AB, Pediatrics 2007
Erken Surfaktan vs Erken CPAP (<1000 g)
Surfaktan ve/veya ETT
• Desatürasyon (%25-50)
• İlacın ETT’e reflüsü
• Bradikardi
• Serebral kan akımı azalması
• Hipotansiyon
• Hiperkarbi
• EEG voltaj düşüklüğü
• IVH
• Maliyet
CPAP
• Daha iyi oksijenasyon
• Daha iyi FRC
• Daha az MV
• Daha az mortalite
• Daha az BPD
• Ekonomik
CPAP erken surfaktan kadar etkili olabilir mi?
SURFAKTAN-REKOMANDASYONLAR
• Doğal surfaktan (A)
• Proflaksi (ilk 15 dk)
<26hafta olan hemen tüm prematurelere ve Stabilizasyon için entube edilmesi gereken RDS olan bebeklere verilmelidir (A)
Unite protokollerine ve Antenatal steroid varlığı dikkate alınarak pro flaksi için gebelik haftası sınırı koyulmalıdır.(D)
• Erken kurtarma tedavisi
RDS düşünülen daha önce S almamış tüm bebeklere verilmelidir.(A) Poraktant alfa ilk uygulamada 200mg/kg uygulaması, 100mg/kg
uygulanan poraktan alfa veya beraktan ile karşılaştırıldığında orta ağır RDS tedavisinde daha iyidir. (B)
• Surfaktan uygulaması sonrasında bebek stabil ise ekstube edilip non invaziv solunum desteğine: nasal CPAP veya NIPPV’e geçilmelidir.(B)
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
Az sayıda bebek doğum salonunda entubasyon gereksinimi oluyor.
Ya surfaktan almak için yada CPAP ve sustained inflasyona rağmen ventile edilemiyenler
Geç Surfaktan +
Erken CPAP vs Erken Surfaktan (<1000 g)
Çalışma: Ölüm/BPD (OR)
COIN (NEJM) 0.8
CURPAP (Pediatrics) 1
SUPPORT (NEJM) 0.8
VON, 2010 0.9
TOPLAM 0.8
1. Erken CPAP daha az ETT ve IMV’ye ve hafifçe daha az ölüm/BPD’ye yol açıyor!
2. Erken CPAP <28 h için INSURE(Erken Surfaktan + CPAP) kadar iyi!
NE ZAMAN CPAP UYGULAMAYA BAŞLAYALIM?
Proflaksi vs Kurtarma
Maske ile CPAP uygulaması solunumu olan ancak inleme, retraksiyon gibi solunum güçlüğü bulguları
olan bebeğe başlanmalı
NE ZAMAN ENTUBE EDELİM?
Eğer bebek apne durumunda kalıyorsa Veya
Eğer bebekte bradikardi sebat ediyorsa Veya
60 sn uygulanan etkili ventilasyona rağmen kalp hızı artmıyor ise
GÖĞÜS KOMPRESYONU
Başparmak tekniği ile daha yüksek pik sistolik basınç ve koroner perfüzyon basıncı sağlandığı için tercih edilmelidir
İki parmak tekniği ise ancak umblikal kateter takılma gibi durumlarda tercih edilebilir
Kompresyon/Ventilasyon oranı 3:1
Eğer arrest kardiyak orijinli ise daha
yüksek kompresyon/ ventilasyon oranları kullanılabilir (15/2)
İLAÇLAR
Naloxone, vazopressör ve bikarbonat:
Doğum odası resüstasyonunda yeri yoktur Adrenalin:
İV. 0,01-0,03 mg/kg
ET yol ancak İV yol ararken düşünülebilir (0,05- 0,1 mg/kg)
ET adrenalinin etkinliğine ve güvenilirliğine dair kanıt yoktur
VOLÜM EKSPANSİYONU
2005 NRP’ye ek öneri yok
! Kan kaybı şüphesi var (solukluk, zayıf nabız, kötü perfüzyon) ve kalp hızı
diğer basamaklara yanıt vermediyse
! SF veya kan ile, 10 cc/kg
! Pretermlerde dikkat
<1000g prematurelerde doğum salonu CPR (Masaj+ilaç) mortaite, morbidite nörogelişimsel olumsuzluk için belirleyicidir
NIH, J Pediatr 2012;160:239-44.
Bu grup için yeni stratejiler gerekiyor
DR-CPR uygulanan grupta 5dk APGAR<2 olanların 14%’de NDI olmaksızın survi
PX OR, 1.28; 95% CI, 1.48-2.99
Grade III-IV IVH OR, 1.47; 95% CI, 1.23-1.74
BPD OR, 1.34; 95% CI, 1.13-1.59 OR, 3.69; 95% CI, 2.98-4.57
NDI OR, 1.23; 95% CI, 1.02-1.49
Ölüm ve NDI OR, 1.70; 95% CI, 1.46-1.99
Ölüm 120 gün OR, 2.22; 95% CI, 1.93-2.57
Doğum salonunda NICU’ya transport sırasında nasal CPAP +/- ek oksijen nakil ventilatörü ile
sağlanmalıdır
ÇOK FAZLA ÇOK O2
AZ O2
SSS HİPOKSİK HASAR
ÇOKLU ORGAN DOKUHİPOKSİSİ PULMONER HİPERTANSİYON PDA
BÜYÜME GERİLİĞİ
AKCİĞER HASARI –BPD RETİNA HASARI-ROP SSS HASARPVL
OKSİDATİF STRESS
%70 O2-ın utero
Ex-utero %98 O2 Oksijen tedavisi
ROP BPD IVH NEC
MORTALİTE
1 10 0.1
%21’idestekler %100’Ü Destekler term
preterm Apgar 1’<4
Term ve geç pretermlerde resusitasyonda %100 oksjen oda havası ile karşılaştırıldığında mortaliteyi artırıyor
Saugstad OD Neonatology 2008 DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN KULLANIMI
Prematurler için resusitasyon ve stabilizasyon sırasında optimal oksijen saturasyonu bilinmiyor
Prematurelerde %100 oksijen-hava ile karşılaştırıldığında yaşamın 2. saatinde serebral kan akımını %20 azaltıyor, arterio alveoler oksijen gradienti kötüleşiyor
Lundstorm KE Arch Dis Child 1995 Çok kısa uygulansa bile, oksijen toksisitesinin biyokimyasal
kanıtları günlerce sebat ediyor
Vento M Pediatrics 2009 Pretermlerde 2 yeni RCT ile canlandırmada %30 Fio2 ile hedef oksijen saturasyonlarına 5-10 dk da ulaşılabildiği gösterilmiş Wang CL, Pediatrics 2008/ Escrig R, Pediatrics 2008
Sat O2 değerleri %85-93 Hiperoksiden ve
Sat O2 dalgalanmalarından kaçınılmalı sPO2 kullanılarak %30 ile başlanan O2 titre edilerek kullanılmalı
1.Dk %60-65 2.Dk %65-70 3.Dk %70-75 4.Dk %75-80 5.Dk %80-85 10.Dk %85-95
DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN SATURASYON HEDEFLERİ PROTOKOLÜ (MONİTÖR, BLENDER, HAVA TÜPÜ) İLE
HİPOKSİ-HİPEROKSİ ENGELLENEBİLİR
DOĞUM SALONUNDA HANGİ KOŞULLARDA EK OKSİJEN VERİLMELİ?
%100 oksijen kullanımı düşünülebilecek durumlar
Efektif ventilasyona rağmen 60 sn sonunda KTA<100 ise Veya
Göğüs kompresyonu uygulanıyor ise Veya
sPO2< 70 5.dk Veya
sPO2< 90 10.dk
EĞER OKSİJEN VERİLİYOR İSE SPO2’NİN >90 OLDUĞU DEĞERLERDE 30 SN ARAYLA FİO2 AZALT
DOĞUM SALONU-ERKEN SOLUNUM DESTEĞİ-ADDA
ÖNCE ANS ?
Hepsine entubasyon PPV -MV
RDS tanı kriterleri Surfaktan
IMV Steroid
SONRA ANS(+)
Hepsine entubasyon PPV
Surfaktan-Proflaktik INSURE
MV-CPAP Steroid –IMV(+)
ŞİMDİ ANS(+)
“Sustained inflasyon” ? Hepsine CPAP
(proflaksi vs kurtarma) PPV-Tpiece
PIP/PEEP/VT/O2 Surfaktan
(proflaksi vs kurtarma) INSURE-MIST
NIV-CPAP
< 27
Res
Surfaktan CPAP
28-31hafta Res
CPAP
FiO2>0.30-0.40
Surfaktan
CPAP
≥ 32 hafta Res
Gözle RD+
CPAP FiO2>0.40
Surfaktan CPAP
AUTF PROTOKOLÜ (T-PIECE, IFD)
NIV
IMV
• KORD- HIZLA BAĞLANMA
• AÇIK YATAK
• DEĞERLENDİRME
• BALON VE MASKE İLE SOLUNUM
• %100 O2
• GÖĞÜS DUVARININ KALKMASI
• HIZLA PEMBELEŞME
• ENTUBASYON
• KORD BAĞLANMASININ GECİKTİRİLMESİ
• Polietilen torba/ açık yatak/cilt ısı probu/oda ısısı
• sPO2 ve KTA’ı monitorizasyonu
• Solunum + ise: 5-6cm H2O CPAP maske/
nasal prong
Solunum – ise:a “sustained inflasyon”/. PPV T-piece
• CPAP veya PPV de basınç ve oksijenin kontrolü, monitorizasyonu, oksijen hedeflerinin olması
• PPV ile ventile edilemeyen veya S verilecek hastanın entube edilmesi
NE YAPIYORDUK ? NE-NASIL YAPILMALI?
CANLANDIRMANIN SONLANDIRILMASI
< 23 hafta veya < 400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden durumlarda
resüsitasyon endike değildir (Gestasyon yaşı ve tartı tahminlerine DİKKAT!)
Yüksek survi oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında resüsitasyon endikedir (ör. 25 hafta ve pek çok konjenital malformasyon)
Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda ailenin de karara katılması
10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir
NRP 2010, Kanıt düzeyi C, Öneri düzeyi IIb
≥ 25 hft, ≥600 g
Sağkalım > %60-70 Sekelsiz %50
<23+0 hft, <500 g
Sağkalım
<%10
Nörogelişimsel sorun
%100
23-24 6/7hft, 500-599 g
Sağkalım %26-55
Sekelsiz %15
Matürasyon düzeyi, prenatal ve perinatal faktörler bebeğin durumu
ÖNGÖRMEK ZOR
BELİRSİZLİK HALİNDE YAŞAM-ÖLÜM KARARI İÇİN EN UYGUNSUZ YER DOĞUMHANE !
Gestasyon yaşı ≤ 28 hf mortalite Türk Neonatoloji Derneği
Doğum tartısı < 1000 g mortalite
DEĞERLENDİRME Apne/Gasping Kalp atım hızı<100
+ -
PPV-Spo2
T-pıece CPAP -sPO2 Kalp atım hızı<60
PPV-Spo2
T-pıece +Kalp masajı
PPV-Spo2
T-pıece +Kalp masajı+ adrenalin Kalp atım hızı<60
1.Dk %60-65 2.Dk %65-70 3.Dk %70-75 4.Dk %75-80 5.Dk %80-85 10.Dk %85-95
ADDA bebeğin nakli
“Inutero nakil”
“Eksutero nakil”
1.Basamak Aile hekimi
2.Basamak Çocuk Hekimi, Temel Cerrahi
3.Basamak
Ne”onatolog ve diğer yandallar,
İleri cerrahi (Kalp, beyin,çocuk)
Term,
Geç pretrem
Solunum sorunu Preterm >1500g
>32 hafta
Solunum sorunu-IMV Preterm<1500g, <32 hafta
Çoklu sorun, cerrahi
ADDA BEBEK NEREDE DOĞMALI ?
3.DÜZEYDE DOĞMAK İLK BİR YIL MORTALİTE RİSKİNİN %50 AZALTIYOR
PERFECT STUDY The effect of birth in secondary or tertiary level hospitals in Finland on mortality in very preterm infants
Pediatrics 2007
Yenidoğanda nakil indikasyonları
• Solunum sıkıntısı (IMV, kan gazları)
• Perinatal Asfiksi
• Apne, Konvulzyon
• Acil cerrahi gereksinimi
• Doğumsal kalp hastalığı
• <1500g,<32 hafta
• Sistemik Enfeksiyon
• Anomali
• Metabolik hastalık
• Hematolojik, endokrin sorunlar
• Tanısız hasta
ADDA nakil öncesi stabilizasyon
• Solunum sorunlarının stabilizasyonu
• Isı regulasyonu
• Kardiak stabilizasyon
• Metabolik stabilizasyon, kan şekeri
• Sıvı ve elektrolit dengesi
• İlk tedavilerin tamamlanması
ADDA pretermleri kim nakleder?
• 3. düzey 1 ve 2 den alır
• Önce gider lokal ekipile hastanın nakle hazırlığını gerçekleştirir.
1. Isı kontrolü 2. IV yol,sıvı
3. CPAP, Surfaktan (INSURE-MIST) 4. Entubasyon?,MV
5. Monitorizasyon(sPO2, KTA, TA, ısı) 6. İlk doz antibiyotikler
7. Ailenin bilgilendirilmesi, onamın alınması
Date of download: 4/21/2013 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.
From: Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants: A Meta-analysis JAMA. 2010;304(9):992-1000. doi:10.1001/jama.2010.1226
Case mix indicates adjustment for demographic and/or socioeconomic status variables; extensive indicates adjustment for case mix plus maternal/perinatal risk factors and infant illness severity. CI indicates confidence interval. Size of data markers indicates size of study population. aIncluded data are for urban populations and combine reported black/white race strata and birth weight strata (750-1000 g and 1001-1500 g). bIncluded data combine reported birth date interval strata (1980-1984, 1985-1989, and 1990-1994) and birth weight strata (500-1000 g and 1001-1500 g). cRaw death counts are not reported in Cifuentes et al and Kamath et al and are not stratified by hospital level in Howell et al. These studies are not included in combined death/birth counts.
Figure Legend:
