OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU'NDA NCPAP TEDAVİSİNE UYUMA GÖRSEL AĞIRLIKLI EĞİTİMİN KATKISI*

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU'NDA NCPAP TEDAVİSİNE UYUMA GÖRSEL AĞIRLIKLI EĞİTİMİN KATKISI*

Levent ÖZTÜRK, Zerrin PELİN, Derya KAYNAK, Lokman SALBACAK,

Canip ÖZGÜR, Ayser MUTLU, Hakan KAYNAK

Background and Design.- Nasally applied continuous positive airway pressure (NCPAP) is a highly effective, nonsurgical form of treatment for obstructive sleep ap- nea. The NCPAP apparatus is bulky, cos- metically unappealing and associated with a number of adverse reactions. Several fac- tors such as severity of sleep apnea, exces- sive daytime sleepiness, previous surgery as well as NCPAP apparatus may have a role in acceptance and compliance of NCPAP therapy. Various desensitization techniques have been devised to help pa- tients better tolerate and accept treatment.

In an attempt to identify effect of video as- sisted education on NCPAP acceptance, we evaluated 196 patients with obstructive sleep apnea referred to our laboratory for NCPAP trials. Patients were divided into two groups. Before undergoing first night NCPAP trial, the first group (n=84, male:

73%, female: 27%) was informed about their diagnosis, complications of the disease and mechanism of NCPAP treatment by an in- terview. The second group (n=112, male:

72%, female: 28%) was informed in the same manner and they watched video film to visualize sleep apnea and its conse- quences and reversal of symptoms by NCPAP therapy. Subjects who accepted and started NCPAP therapy compared with the subjects who did not accept NCPAP in both groups. A probability value less than 0,05 was considered statistically significant.

Results.- In the first group (mean age ± SD

= 51±10), 15 of the 84 subjects rejected NCPAP treatment. Acceptance rate of NCPAP in the first group was 82%. In the second group (mean age±SD= 52 ± 9), only 7 of the 112 subjects refused NCPAP treat- ment. Acceptance rate was 93% for this group. There was no difference between two groups in terms of age, sex and RDI.

Conclusion.- The findings indicate that the patients who undergo video assisted educa- tion about their diagnosis and treatment ac- cept NCPAP therapy more easily.

Öztürk L, Pelin Z, Kaynak D, Salbacak L, Özgür C, Mutlu A, Kaynak H. Effects of vis- ual-based education on ncpap acceptance in obstructive sleep apnea syndrome. Cer- rahpaşa J Med 2001; 32: 226-230.

O bstrüktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sõrasõnda oluşan solunum durmasõ epizodlarõ, uyku fragmantasyonu, oksijen desatürasyonu ve gündüz artmõş uyku ha- li ile şekillenen bir klinik tablodur.

Ne- den olduğu kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonlarõn yanõ sõra, trafik kaza- larõndaki rolü ve işgücü kaybõna yol açma- sõ nedeniyle de OSAS, son dönemde üze- rinde yoğun çalõşõlan bir konu olmuştur.

OSAS hastalarõnõn tanõ konulmadan önce- ki sağlõk harcamalarõnõn diğer gruplara göre daha fazla olduğu bilinmektedir.

Diğer yandan trafik kazalarõnõn yaklaşõk

%30'undan OSAS hastalõğõnõn sorumlu olduğu belirlenmiştir.

Findley ve arka- daşlarõnõn yaptõğõ bir çalõşmada uykuda

* Bu çalõşma daha önce European Society of Sleep Technologists (ESST) 5th Meeting'de, 12 Eylül 2000 tari- hinde sunulmuştur; Anahtar Kelimeler: Obstrüktif Uyku Apne Sendromu, CPAP tedavisine uyum, Hasta Eğitimi;

Key Words: Obstructive Sleep Apnea Syndrome, CPAP Compliance, Patient Education; Alõndõğõ Tarih: 15 Mayõs 2001; Uzm. Dr. Levent Öztürk: Kadir Has Üniversitesi Tõp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalõ; Uzm. Dr. Zerrin Pelin, Uzm. Dr. Derya Kaynak, Teknisyen Lokman Salbacak, Teknisyen Canip Özgür, Hemşire Ayser Mutlu, Prof. Dr.

Hakan Kaynak: İÜ Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalõ; Yazõşma Adresi (Address): Dr. L. Öztürk, Kadir Has Üniversitesi Tõp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalõ, Vefa Bey Sk. No:5, 80810, Gayrettepe, İstanbul.

E-mail: leventrk @ hotmail.com

http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2001v32/s4/014a4.htm

solunum bozukluğu olan kişilerin normal kontrollere kõyasla 7 kat daha fazla trafik kazasõ yapma riski taşõdõklarõ bildirilmiş- tir.

Bu yönleriyle düşünüldüğünde hasta- lõğõn tedavi edilmesi, zorunlu görünmekte- dir.

Nazal olarak uygulanan sürekli pozitif havayolu basõncõ, obstrüktif uyku apne sendromunun cerrahi dõşõ tedavileri için- de oldukça etkili ve en sõk tercih edilen yöntemdir.

CPAP tedavisinin, uyku sõ- rasõnda oluşan obstrüktif apne ve hipopne epizodlarõnõn ortadan kaldõrõlmasõnda et- kili olduğu, ilk kez Sullivan ve arkadaşla- rõ tarafõndan 1981 yõlõnda gösterilmiştir

. Bu tarihten itibaren de rutin tedavi yön- temleri arasõndaki yerini almõştõr. CPAP kullanõmõ, uykuda meydana gelen solu- num bozukluklarõnõ engelleyerek, uyku kalitesini ve verimliliğini arttõrmakta, gündüz aşõrõ uyku halini ortadan kaldõr- makta ve uyku apnesine bağlõ kardiyo- pulmoner ve nörolojik komplikasyonlarõ önleyebilmektedir.

CPAP tedavisinin hasta tarafõndan ka- bul edilmesinde çeşitli faktörler etkili ol- maktadõr. Bunlar arasõnda hastalõğõn şid- deti, gündüz uyku halinin fazlalõğõ ve da- ha önceden geçirilmiş üst solunum yolu cerrahi müdahaleleri sayõlabilir. CPAP, hastalar tarafõndan hacimli, göze hoş gö- rünmeyen bir cihaz olarak algõlanmakta, bu durum tedavinin kabul edilmemesinde önemli rol oynamaktadõr. Bazõ hastalar bir maske ile yatmak fikrini benimseye- medikleri için, bazõlarõ da eşlerinin bu du- rumu kabul etmeyeceklerini düşündükleri için tedaviyi reddetmektedir. Tedaviyi ka- bul etmeme nedenleri arasõnda belki de en önemli faktör hastalarõn, hastalõklarõ- nõn farkõnda olmamalarõdõr.

Hastalarõn tedaviyi kabul etmelerini ve tedaviye uyumlarõnõ arttõrmak amacõyla çeşitli desensitizasyon yöntemleri uygula- ma alanõna sokulmuştur.

Bu çalõşma, video destekli, görsel ağõrlõklõ bir eğitimin CPAP tedavisini kabul etme oranõna kat- kõsõnõ araştõrmak amacõyla planlanmõştõr.

YÖNTEM VE GEREÇLER

Standart poligrafik uyku tetkiki sonucunda obstrüktif uyku apne sendromu tanõsõ alan ve CPAP tedavisi başlanmasõ düşünülen 196 has- ta çalõşmaya dahil edildi. OSAS'a ek olarak herhangi bir primer uyku bozukluğu saptanan hastalar çalõşmaya dahil edilmedi.

Standart polisomnografi: Hastalarõn ilk ge- ce poligrafik uyku tetkiklerinde iki kanal elektroensefalografi (EEG), iki kanal elektro- okülografi (EOG), submental elektromiyografi (EMG), oronasal hava akõmõ, toraks ve abdo- mene ait solunum hareketleri, horlama şidde- ti, vücut pozisyonu, arteryel oksihemoglobin satürasyonu, bacak hareketleri (EMG) ve na- bõz dakika sayõsõ kayõtlarõ yapõldõ.

Hasta gruplarõnõn oluşturulmasõ: Hastalar geliş sõralarõna göre iki gruba ayrõldõ. İlk 84 hasta (18 kadõn, 66 erkek, yaş ortalamasõ ± SD

= 51 ± 10) eğitim almayan birinci grubu (Grup I) oluşturdu. Takip eden 112 hasta (25 kadõn, 87 erkek, yaş ortalamasõ ± SD = 52 ± 9) eğitim alan ikinci grubu (Grup II) oluşturdu.

Eğitim: Grup I'i oluşturan hastalar OSAS tanõsõ konulduktan sonra, CPAP titrasyonu amacõyla ikinci kez yatõrõlmadan önce, hasta- lõklarõ ve tedavi seçenekleri hakkõnda bilgilen- dirildiler. Bu bilgilendirme poliklinik ortamõn- da yapõldõ ve herhangi bir görsel materyalden yararlanõlmadõ. Grup II'yi oluşturan tüm has- talara ise, standart bilgilendirmeye ek olarak hastalõklarõ hakkõnda detaylõ bilgi veren, has- talõğõn tedavisiz bõrakõldõğõnda nelere yol aça- cağõnõ gösteren ve CPAP kullanan hastalarla yapõlmõş röportajlarõ da içeren 20 dakikalõk bir video film yardõmõyla görsel ağõrlõklõ bir eğitim verildi. Bu sõrada sorduklarõ sorulara da yanõt alma imkanõ verildi.

CPAP titrasyonu: CPAP cihazõnõn hangi basõnçta kullanõlacağõnõ belirlemek amacõyla polisomnografik kayõt altõnda yapõlan basõnç ayarõna CPAP titrasyonu adõ verilmektedir.

İkinci gece kayõtlarõnda CPAP titrasyonuna 4

cm H

O basõncõnda başlandõ ve anormal solu-

num olaylarõ görülmeyene kadar basõnç kade-

meli olarak yükseltildi. Böylece her hasta için

uykuda meydana gelen tüm anormal solunum

olaylarõnõ ortadan kaldõran en uygun CPAP

basõncõ belirlendi. CPAP titrasyonunun yapõl-

dõğõ bu gecede aynõ zamanda hastalara cihazõn

kullanõmõ da öğretildi.

İstatistiksel analiz: Video destekli görsel ağõrlõklõ eğitim alan grup ile eğitim almayan grup, yaş, cins, hastalõğõn şiddeti ve CPAP te- davisini kabul etmeleri açõsõndan karşõlaştõrõl- dõ. Karşõlaştõrmalarda Ki-kare testi kullanõldõ.

p<0,05 anlamlõlõk sõnõrõ olarak kabul edildi.

BULGULAR

Grup I ve Grup II arasõnda yapõlan karşõlaştõrmalarda cins ve yaş açõsõndan istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunma- dõ. Hastalõk şiddetinin bir göstergesi ola- rak 1 saatte meydana gelen ortalama a- normal solunum olayõ sayõsõ (Apne + Hi- popne İndeksi:AHI) kullanõldõ. Her iki grupta AHI açõsõndan da anlamlõ fark bu- lunmadõ (Tablo I).

Grup I'de 84 hastanõn 15'i CPAP teda- visini kabul etmedi. Bu grup için tedaviyi kabullenme oranõ %82 olarak bulundu.

Grup II'de ise 112 hastanõn sadece 7'si CPAP tedavisine başlamayõ kabul etmedi.

Grup II için tedaviyi kabullenme oranõ % 93 olarak bulundu. İki grup arasõndaki bu fark istatistiksel olarak anlamlõ (p<0,05) bulundu. İstatistiksel incelemenin sonuç- larõ aşağõdaki şekilde sõralanabilir:

1. Grup I (%27 Kadõn, %73 Erkek) ve Grup II (%28 Kadõn, %72 Erkek) arasõnda cins dağõlõmõ açõsõndan anlamlõ fark bu- lunmadõ.

2. Grup I (Ortalama yaş ± SD: 51 ± 10) ve Grup II (Ortalama yaş ± SD: 52 ± 9) a- rasõnda yaş ortalamalarõ bakõmõndan an- lamlõ fark bulunmadõ.

3. Her iki gruba birlikte bakõldõğõnda

CPAP tedavisini kabul edenler ile etme- yenler arasõnda cins dağõlõmõ bakõmõndan anlamlõ fark bulunmadõ.

4. Yine her iki gruba birlikte bakõldõ- ğõnda apne+hipopne indeksleri açõsõndan anlamlõ fark bulundu. CPAP tedavisini kabul etmeyenlerin AHI değerleri edenle- re göre daha düşüktü (p<0,01). Fakat, Grup I ve Grup II içinde tedaviyi kabul edenler ve kabul etmeyenler apne + hi- popne indekslerine göre karşõlaştõrõldõğõn- da bu anlamlõlõk ortadan kalkõyordu.

TARTIŞMA

Uyku laboratuarõnda yapõlan bir gece- lik CPAP titrasyonu sonrasõnda hastala- rõn genellikle %70-80'i CPAP cihazõnõ evde de uzun süreli olarak tedavi amaçlõ kul- lanmayõ kabul etmektedirler.

Tedavi- nin, hasta tarafõndan olduğu kadar, has- tanõn aynõ yatak odasõnõ paylaştõğõ eşi ta- rafõndan da kabul edilebilir olmasõ zorun- lu görünmektedir.

Klinik tecrübelerimize göre bir grup hastada tedavinin reddedil- mesinin tek nedeni olarak "eş uyumsuzlu- ğu" dikkati çekmektedir. Bununla birlikte yakõnlarõndan birinin CPAP kullanõyor olmasõ hastalarõn CPAP tedavisini kabul etmelerini kolaylaştõrmaktadõr.

Çalõşmamõzda CPAP tedavisinin kabul edilmesi açõsõndan hem eğitim verilmeyen grupta (%82) hem de eğitim verilen grup- ta (%93) oldukça yüksek oranlar elde edil- miştir. Bu yüksek oranlar hasta seçimine bağlõ olabilir. Ayrõca tanõ konulduktan sonra CPAP tedavisi önerilen, fakat CPAP titrasyonuna gelmeyen ve kendisinden bir

Eğitim alan grup Eğitim almayan grup Ki-Kare

AHI(Ortalama±SD) 50±23 51±24 AD

Yaş (Ortalama±SD) 52±9 51±10 AD

CPAP kabul oranõ %93 %82 P<0.05

Cins E=87, K=25 E=66, K=18 AD

Tablo I. Grup I ve Grup II Genel Özellikleri

AD: İstatistiksel olarak anlamlõ değil; E:Erkek; K:Kadõn

daha haber alõnamayan hastalarõn çalõş- maya alõnmamõş olmasõ, kabul oranlarõ- nõn yüksek olmasõna katkõda bulunmuş olabilir. Çünkü bu hasta grubu, Grup I ya da Grup II içinde de değerlendirilse muh- temelen CPAP tedavisini kabul etmeye- ceklerdi. Bu nedenle, Grup II'de bulunan hastalara verilen 20 dakikalõk görsel ağõr- lõklõ eğitimin CPAP tedavisinin kabul e- dilmesini anlamlõ derecede arttõrdõğõnõ söyleyebiliriz.

Hastalõğõn şiddeti de, tedavinin kabul edilmesinde etkili olmaktadõr.

Buna gö- re, her iki grupta da, CPAP titrasyonu i- çin seçilen hastalarõn genellikle ileri dere- cede hasta olmalarõ (AHI>40) tedavinin kabulünü arttõrmõş olabilir. Çünkü ileri derece hastalõkta, hastanõn sübjektif ve objektif şikayetleri de daha fazla olmakta- dõr. Örneğin, gündüz aşõrõ uyku hali, gece idrara kalkma sõklõğõ, uykudan tõkanma hissiyle uyanma, sabah yorgun kalkma daha şiddetli görülmektedir. Özellikle hastanõn günlük performansõnõ etkileyen sabah yorgun uyanma ve gündüz aşõrõ uy- ku hali, sadece bir gecelik CPAP kullanõ- mõ ile dahi belirgin düzelme göstermekte- dir. Böylece ileri derece hastalar, CPAP cihazõnõn etkinliğini daha belirgin şekilde farkedebilmektedir. Çalõşmamõzda, apne+hipopne indeksi ile belirlediğimiz gibi hem Grup I hem de Grup II ortalama olarak ileri derece hastalardan oluşmuş- tur. Bu nedenle CPAP tedavisinin kabu- lünde iki grup arasõnda hastalõk şiddeti açõsõndan bir fark söz konusu değildir. Bu- rada dikkati çeken bir durum, gruplar ay- rõ ayrõ değerlendirildiğinde CPAP tedavi- sini kabul etmeyen hastalarõn kabul eden- lere göre, apne+hipopne indekslerinin da- ha düşük olmasõdõr. Bu fark istatistiksel açõdan anlamlõ bulunmamõş olsa da, daha hafif şiddette hastalarõn CPAP tedavisini benimsememe eğilimini göstermektedir.

AHI<20 olan hastalarda dikkatli bir Ku- lak Burun Boğaz muayenesi yaptõrõlarak eğer uygunsa cerrahi tedavi düşünülmeli, CPAP tedavisi ikinci plana bõrakõlmalõdõr.

Böylece CPAP için aday olarak seçilen hastalarõn tedavi uyumu daha fazla ola- caktõr. Hasta seçimi iyi yapõldõğõnda, CPAP titrasyonu öncesi görsel ağõrlõklõ e- ğitimin de verilmesi tedaviye uyumu, ça- lõşmamõzda elde ettiğimiz düzeylere geti- rebilir.

Grup I ve Grup II'de CPAP tedavisini kabul edenler ile etmeyenler arasõnda yaş ve cins açõsõndan anlamlõ fark bulunma- mõştõr. Bu sonuç önceki çalõşmalarla uy- gun görülmektedir.

Sağlõk giderlerinin büyük bir sorun o- luşturduğu günümüz şartlarõnda, obs- trüktif uyku apne sendromu olan hastala- rõn erken tanõnmasõ kadar, hastaya uygun tedavi modalitesinin seçilmesi ve bu teda- vi konusunda hasta eğitiminin verilmesi de önem kazanmaktadõr. Obstrüktif uyku apne sendromunda, hastaya hastalõğõ ko- nusunda uygun eğitimin verilmesi, tedavi- ye uyumu arttõracaktõr. Böylece hem bu hastalara yapõlan tedavi giderleri azala- cak, hem de iş gücü kaybõ ve muhtemel kazalar engellenmiş olacaktõr.

ÖZET

Obstrüktif uyku apne sendromu tedavi- sinde cerrahi tedavi ile birlikte en sõk kul- lanõlan yöntem sürekli pozitif havayolu basõncõ (Continuous Positive Airway Pressure: CPAP) ile yapõlan tedavidir.

CPAP cihazõnõn tedavi seçeneği olarak

hasta tarafõndan kabul edilmesi, gündüz

aşõrõ uyku hali, hastalõğõn şiddeti, daha

önce geçirilmiş cerrahi operasyon gibi bir-

çok farklõ nedene bağlõdõr. Çalõşmamõzda,

tedavinin kabulünü arttõrmak açõsõndan

görsel ağõrlõklõ eğitimin etkileri 196 hasta

üzerinde araştõrõldõ. Hastalar iki gruba

ayrõlarak bir gruba (n=84) standart mua-

yene ve tetkik yöntemleri uygulandõ; diğer

gruba ise (n=112), ilk gruptan farklõ ola-

rak video film desteği ile birlikte OSAS

hastalõğõ ve sonuçlarõ hakkõnda görsel a-

ğõrlõklõ bir eğitim de verildi. Eğitim alan

hasta grubunda CPAP tedavisini kabul etme oranõnõn (%93), eğitim almayan has- ta grubuna göre (%82) anlamlõ derecede yüksek olduğu (p<0,05) gözlendi.

KAYNAKLAR

1. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1996;

154: 279-289.

2. Partinen M, Jamieson A, Guilleminault C.

Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients: mortality. Chest 1988; 94:

1200-1204.

3. Zaninelli A, Fariello R, Boni E, Corda L. Snoring and risk of cardiovascular disease. Int J Cardiol 1991; 32: 347-351.

4. Dyken ME, Somers VK, Yamada T, Ren ZY, Zimmerman MB. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea.

Stroke 1996; 27: 401-407.

5. Sanders MH, Constantino JP, Strollo PJ, Stud- nicki K, Atwood CW. The impact of split-night polysomnography for diagnosis and positive pressure therapy titration on treatment accep- tance and adherence in sleep apnea/hypopnea.

Sleep 2000; 23: 17-24.

6. Kaynak H. Uyku: uyuyamamak mõ, uyana- mamak mõ? Milliyet Yayõnlarõ, İstanbul, AD Ki- tapçõlõk A.Ş, 1998.

7. Philip P, Mitler M. Sleepiness at the wheel:

Symptom or Behavior? Sleep 2000; 23: 119-121.

8. Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automo-

bile accidents involving patients with obstruc- tive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988; 138:

337-340.

9. Dickins QS, Jenkins NA, Mrad R, Schweitzer PK, Walsh JK. Nasal continuous positive airway pressure in the treatment of obstructive sleep apnea. Oper Tech in Otolaryngol-Head and Neck Surg 1991; 2: 91-95.

10. American Thoracic Society Board. Indications and standarts for use of nasal continuous posi- tive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syn- dromes. Am J Respis Crit Care Med 1994; 150:

1738-1745.

11. Sullivan CE, Berthon-Jones M, Issa FG, Eves L.

Reversal of obstructive sleep apnea by continu- ous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862-865.

12. Waldhorn RE, Herrick TW, Nguyen MC, O'Don- nell AE, Sodero J, Potolicchio SJ. Long-term compliance with nasal continuous positive air- way pressure therapy of obstructive sleep ap- nea. Chest 1990; 97: 33-38.

13. Weaver TE, Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Chugh DK, Maislin G, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, Gillen KA, Dinges DF. Night-to- night variability in CPAP use over the first three months of treatment. Sleep 1997; 20: 278- 283.

14. Chervin RD, Theut S, Basetti C, Aldrich MS.

Compliance with nasal CPAP can be improved by simple interventions. Sleep 1997; 20: 284- 289.

16. Delguste P, Rodenstein DO. Compliance, educa-

tion, monitoring in the treatment of obstructive

sleep apnea by nasal continuous positive airway

pressure. Sleep 2000; 23: 158-160.