• Sonuç bulunamadı

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Prematüre Bebeklerde Prematüre Retinopatisi: Serum Vitamin A Düzeyi ve Klinik Parametrelerin Etkisinin Araştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Prematüre Bebeklerde Prematüre Retinopatisi: Serum Vitamin A Düzeyi ve Klinik Parametrelerin Etkisinin Araştırılması"

Copied!
5
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Prematüre Bebeklerde Prematüre Retinopatisi: Serum Vitamin A Düzeyi ve

Klinik Parametrelerin Etkisinin Araştırılması

Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants:

Effects of Serum Vitamin A and Clinical Parameters

Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Esra Arun, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği, İzmir, Türkiye Tel.: +90 232 469 69 69 E-pos ta: esra.arun@gmail.com

Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 02.08.2010 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 04.05.2011

Özet

Amaç: Prematüre retinopatisi (ROP), düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde görülen retinal damarların anormal proliferasyonuna bağlı oluşan proliferatif vasküler hastalıktır. ROP patogenezi karmaşıktır ve gelişen retinaya serbest radikallerin oksidatif hasarı patogenezde rol oynayabilir. Çalışmada gebelik yaşı ≤32 hafta ve doğum ağırlığı ≤1500 gram pre- matüre bebeklerde vitamin A düzeyi ve klinik parametrelerin ROP gelişimi ile ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır.

Ge reç ve Yön tem: Yenidoğan Kliniği’ne yaşamın ilk 24 saati içinde başvuran, gebelik yaşı ≤32 hafta, doğum ağırlığı ≤1500 gram, major konjenital anomalisi ve doğumsal metabolik hastalık bulunmayan, kan veya kan ürünü ile transfüze edilmemiş olgularda serum vitamin A düzeyi yüksek basınçlı lipid kromatografi yöntemi ile ölçüldü. Bir aylık olduklarında ROP açısından muayene edilen olgu- lar, herhangi bir evrede ROP saptanan ve ROP saptanmayan olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki grubun serum vitamin A düzeyi ile cinsiyet, doğum şekli, doğum ağırlığı, gebelik yaşı, yatış ve oksijen tedavisi süresi, çoğul gebelik, preeklampsi, PDA, sepsis ve intrakra- nial kanama arasındaki istatistiksel ilişkiyi Mann-Whitney U ve ki-kare testleri ile karşılaştırıldı.

So nuç lar:Çalışma grubunu oluşturan ortalama gebelik yaşları 29,2±2,0 hafta, ortalama doğum ağırlıkları 1287±197 gram toplam 52 preterm bebeğin %48’ inde herhangi bir evrede ROP saptanırken, ortalama serum vitamin A düzeyi 0,56±0,45 μmol /L olarak bulundu.

Kırkdört olguda (%84) vitamin A düzeyi normal değerin altında (<0,7 μmol /L), 17 olguda (%32,7) ise aşırı düşük (<0,35 μmol /L) olduğu görüldü. ROP saptanan ve saptanmayan hastaların ortalama serum vitamin A düzeyleri istatistiksel anlamlı farklılık göstermezken, ortalama doğum ağırlığı, gebelik yaşı, çoğul gebelik hastanede yatış ve oksijen tedavisi süresi açısından gruplar arası anlamlı istatistiksel fark bulundu.

Tar t›fl ma:Düşük doğum ağırlıklı, ağır preterm bebeklerde ROP'un daha sık görüldüğü, hastanede yatış ve oksijen tedavisi süresi ile çoğul gebeliklerin ROP sıklığını arttırdığı, bununla beraber serum vitamin A düzeyi düşüklüğünün ROP gelişiminde rol oynamadığı saptanmıştır. (Turk J Oph thal mol 2011; 41: 309-13)

Anah tar Ke li me ler:Prematürite, prematüre retinopatisi, vitamin A

Sum mary

Pur po se: Retinopathy of prematurity (ROP) is a proliferative vascular disease which affects premature newborns and occurs during vessel develop- ment. The pathogenesis of ROP is complex and includes oxidative damage to the developing retina. The aim of this study was to evaluate the rela- tionship of ROP with serum vitamin A levels and clinical parameters in infants with a gestational age of ≤32 weeks and birth weight of ≤1500 grams.

Ma te ri al and Met hod: Newborns admitted to Newborn Intensive Care Unit within the first 24 hours of life, with gestational age ≤ 32 weeks, birth weight ≤1500 grams, without any major congenital anomalies, inborn error of metabolism or prior history of blood/blood products transfusion were included in the study. The patients were divided into two groups, ROP (+) and ROP (-), according to the presence of ROP at any stage. Serum vitamin A levels and gender, type of delivery, birth weight, gestational age, duration of hospitalization and oxygen supply, multiple gestation, preeclampsia, PDA, sepsis and intraventricular hemorrhage of the groups were compared with Mann-Whitney U and chi-square tests.

Re sults: The mean gestational age of these infants was 29.2±2.0 weeks and the mean birth weight was 1287±197 grams. ROP was diagnosed in 48% of infants and the mean serum vitamin A level was 0.56±0.45 μmol/L. In 44 cases (84%), vitamin A level was determined low (<0.7 μmol/L) and was extremely low (<0.35 μmol/L) in 17 cases (32.7%). There was no significant difference between the ROP (+) and ROP (-) groups in terms of vitamin A levels. There was a statistically significant difference between the groups in terms of birth weight, gestational age, multiple gestation, duration of hospitalization and oxygen supply.

Dis cus si on: Our results suggest that low birth weight, small gestational age, duration of hospitalization, oxygen exposure time and multiple gestation may increase the risk of ROP, while serum vitamin A level was not found to be associated with ROP in the present study.

(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 309-13)

Key Words: Prematurity, retinopathy of prematurity, vitamin A

Esra Arun Özer, Özlem Sivaslı Gül*, Gamze Men**, Ekrem Talay**, Sümer Sütçüoğlu, Ali Kanık, Ebru Türkoğlu, Zelal Kahramaner, Hese Coşar, Aydın Erdemir, Işın Yaprak*

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Neonatoloji Kliniği, İzmir, Türkiye

*Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İzmir, Türkiye

**Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, İzmir, Türkiye

(2)

Gi rifl

Prematüre retinopatisi (ROP), prematüre bebeklerin vas- külarizasyonu henüz tamamlanmamış retinalarında görülen, erken dönemde tanınıp gerekli önlemler alınmazsa körlükle sonuçlanabilen oksidan hasar hastalığıdır. Son yıllarda yenido- ğan yoğun bakım ünitelerinde artan teknik gelişmeler sonucu daha fazla sayıda çok küçük prematüre bebeğin yaşatılabiliyor olması nedeniyle görülme sıklığı artmıştır. Günümüzde ROP, çocukluk çağında edinsel görme kaybının en sık nedenidir.1,2 Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı küçüldükçe ROP gelişme riski artmaktadır. 1000-1250 gram arasında olan bebeklerin

%47’sinde, 750 gramdan küçük olan bebeklerin %90’ında, 28 haftadan erken doğan bebeklerin %83’ ünde ve 31 hafta- dan küçük olan bebeklerin %30’unda çeşitli derecelerde ROP saptanmıştır.3-5 Ortaya çıkış zamanı, genellikle preterm bebeklerin erken yenidoğan döneminde karşılaştıkları ağır sorunlara karşı verdikleri yaşam savaşının sonlandığı dönem- dir ve gerek ailelerde gerekse de yoğun bakım ekibinde ağır duygusal ve psikolojik yük oluşturur.

Günümüzde doğum ağırlığı 1500 gram ve altında ve/veya gestasyonel yaşı 30 hafta ve altında olan her preterm bebeğin postkonsepsiyonel 31-33 hafta veya doğum sonrası 4-6. hafta- lar arasında (hangisi erkense) ROP açısından deneyimli bir göz hekimi tarafından muayene edilmesi görüşü kabul edil- miştir.3-5Erken tanı ve tedavi ile kalıcı sekellerin önlenebil- mesi mümkündür.

A vitamini türevleri olan retinal (retinaldehit) ve retinol’

ün görme fizyolojisinde önemli rolü vardır. Retinal, pigment epiteline geçerek retinol şekline girer. Retinol, karanlıkta fotoreseptörlere retinal şeklinde geri dönerek opsin ile birleşip rodopsini oluşturarak karanlıkta görmeyi sağlar. Retinol can- lılarda görme ve üreme fonksiyonlarının yanısıra antioksidan etkileri ile epitel dokunun diferansiyasyonu ve mukus sekres- yonunda rol oynar. Retinoidler hücresel proliferasyonun inhi- bisyonu ve hücresel diferansiyasyonun indüksiyonu yanında bunlardaki dengesizliği düzenlemede de etkindirler6.

Bu çalışmanın amacı, ROP gelişimi açısından riskli oldu- ğu bilinen gebelik yaşı 32 hafta ve doğum ağırlığı 1500 gra- mın altında olan, ağır prematüre bebeklerde erken yenidoğan dönemindeki serum vitamin A düzeyleri ile ROP gelişimini incelemek ve cinsiyet, doğum şekli, hastanede yatış ve oksijen tedavisi süresi, sepsis, patent duktus arteriosus (PDA) ve intrakranial kanama ile ROP arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Ge reç ve Yön tem

Etik Kurul Onayının Alınması

Çalışmanın etik açıdan uygunluğuna dair karar, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından oy bir- liği ile alınmıştır. Çalışmaya dahil olan hastaların yakınların- dan aydınlatılmış onam alınmıştır. Çalışmada Helsinki Bildirgesi kurallarına uyulmuştur.

Çalışma Grubunun Oluşturulması

Prospektif olarak düzenlenen bu çalışmada, TC Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği’ne 1 Ocak 2007 ile 30 Eylül 2007 tarihle- ri arasında gebelik yaşı 32 hafta ve altında, doğum ağırlığı 1500 gramın altında olup, ilk 24 saat içinde kliniğe yatırılan olgular çalışma grubu olarak alındı. Major konjenital anoma- lisi bulunan olgular, doğumsal metabolik hastalık tespit edi- len hastalar, serum vitamin A düzeyi tayini amacıyla kan alın- madan önce kan veya kan ürünü ile transfüze edilmiş olgular, prematüre retinopatisi için muayenesi yapılmadan kaybedilen ya da muayenesi başka merkezde yapılan olgular çalışma kap- samı dışında bırakılmıştır.

Hastalarla İlgili Klinik Verilerin Toplanması

Hastaların yatış ve izlem dosyalarından antenatal ve peri- natal döneme ait öyküleri, gebelik yaşı, doğum ağırlığı, cinsi- yeti, doğum şekli, doğumda uygulanan canlandırma işlemle- ri, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, çoğul gebelik durumu ve hastanede yatış süresi kaydedildi. Ayrıca hastaların Yenidoğan Kliniğinde yattıkları süre içinde toplam oksijen tedavisi alma süresi (gün), mekanik ventilasyon ve nazal sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanma durumu, transfüzyon gereksi- nimi de kaydedildi. Yatışı sırasında hastalarda sepsis, PDA ve intrakraniyal kanama tanısı alma durumu da değerlendirildi.

Prematüre Retinopatisi Taraması ve Değerlendirilmesi

Postnatal 30. günde tüm bebekler ROP açısından binokü- ler indirekt oftalmoskopi ile tek bir oftalmolog tarafından muayene edildi. Oftalmolog hastaların serum vitamin A düzeyleri açısından bilgilendirilmedi. ROP muayenesi sonra- sında olgular herhangi bir evrede ROP saptanan ve ROP sap- tanmayan olmak üzere iki gruba ayrıldı. ROP saptanan hasta- lar, muayene bulgularına göre gereken sıklıkta kontrol edildi- ler. Kontrolde lazer tedavisi gerektiren olgular ve tedavi olmaksızın kendiliğinden gerileyen vakalar olmak üzere tek- rar gruplandırıldılar.

Örneklerin Toplanması ve Serum Vitamin A Düzeyinin Ölçülmesi

Çalışmaya alınan olgulardan, postnatal 48. saatini doldu- ran ve kliniğin protokolüne göre rutin testleri için kan alın- ması gereken hastalardan kan alma işlemi sırasında 2 cc venöz kan, düz tüpe alınarak 5 dakika süreyle santrifüj edildi. Elde edilen serumlar 2 cc’lik ependorf tüplere alınarak - 200C’de, ışıktan korunmak için aluminyum folyoya sarılarak saklandı.

Saklanan serumlar serum vitamin A düzeylerinin saptan- ması için, ölçüm yapacak laboratuvara (T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarı) uygun koşullarda, kuru buz eşliğinde ve 24 saat içinde kargo ile nakledildi. Vitamin A düzeyi, yüksek basınçlı sıvı kromatografi (High Performance Liquid Chromatography) yöntemi ile ölçüldü.

(3)

İstatistiksel Değerlendirme

Serum vitamin A düzeyi ile kaydedilen parametreler ara- sındaki istatistiksel ilişkiyi ortaya koymak için, tek değişken- li analiz yöntemleri olan Mann-Whitney U ve ki-kare testleri yapıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değeri <0,05 alındı.

Tüm istatistiksel analizler SPSS 13.0 istatistik programında yapıldı.

Bulgular

Çalışmaya Ocak 2007 ile Eylül 2007 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği’ ne yatırılan, çalışma kriterlerine uygun toplam 52 preterm bebek alındı. Olguların ortalama gebelik yaşları 29,2±2,0 hafta olup, ortalama doğum ağırlıkları 1287±197 gram idi. Hastaların 28’i kız (%53,8), 24’ü erkek (%46,2) bebeklerdi. Çoğul gebelik 13 (%25) bebekte olup, 29 (%55,8) olgu sezeryan ile doğmuştu. Çalışma grubu olgularında orta- lama hastanede yatış süresi 27,6±13,2 gün olarak hesaplandı.

Perinatal risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde, çalış- ma grubundaki olguların 8’inde (%15,4) gebelik sırasında preeklempsi varlığı, 22’sinde (%42,3) erken membran rüptü- rü ve 2 (%3,8) olguda maternal diyabet öyküsü bulunmakta idi. Nihai değerlendirme sonrasında çalışma grubunu oluştu- ran çok düşük doğum ağırlıklı toplam 52 preterm bebeğin 25’inde (%48) herhangi bir evrede ROP saptandı.

Çalışma grubunu oluşturan olgularda 1. ve 5 dakika Apgar skorları median değerleri 6 ve 8 olarak hesaplandı.

Olguların 8’inde (%15,4) 5. dakika Apgar skoru 7 puanın altında bulundu. Hastaların %34,6’sı (18 bebek) doğumda canlandırma gereksinimi göstermişti. Yenidoğan Kliniği’nde izlemleri sırasında olguların 24’ü (%46,2) küvöz içi oksijen tedavisi alırken, 16 olgu (%30,8) mekanik ventilasyon gerek- sinimi, 7 olgu ise nazal CPAP ile solunum desteği almıştı.

Olguların 26’sı (%50) yatışları sırasında transfüze edilmiş, 28 (%53,8) hastaya sepsis tanısı ile antibiyoterapi verilmiştir.

Çalışma grubunda PDA ve intrakraniyal kanama sıklığı sıra- sıyla %5,8 (3) ve %15,4 (8) olarak saptandı.

Çalışma grubunu oluşturan olguların ortalama serum vita- min A düzeyi düzeyi 0,56±0,45 μmol /L olarak bulundu.

Gebelik yaşlarına göre 3 gruba ayrılan olgularda ortalama serum vitamin A düzeyleri 30-32. hafta arası bebeklerde 0,49±0,17 μmol /L, 28-29. hafta arası bebeklerde 0,49±0,20 μmol /L ve 27. gebelik haftasından daha küçük olanlarda 0,64±0,63 μmol /L olarak saptandı . Her 3 grupta da vitamin A düzeyleri düşük olarak değerlendirildi.

Tablo 1’de ROP saptanan ve saptanmayan olguların genel özellikleri karşılaştırılmıştır. Gruplar arasında doğum şekli ve cinsiyet açısından anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır.

ROP saptanan olguların ortalama doğum ağırlığı 1220±213 gram iken, ROP saptanmayan olgularda 1349±160 gram ola-

rak bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi (p=0,02). ROP saptanan olguların ortalama gebelik yaşı ve hastanede yatış süresi açısından da anlamlı istatistiksel farklı- lık bulundu (p değerleri sırasıyla 0,03 ve 0,005). ROP sapta- nan 25 olgunun 10’u, saptanmayan 27 olgunun ise 3’ü çoğul gebelik idi. Çoğul gebelik açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel farklılık saptandı (p=0,02).

Perinatal ve postnatal risk faktörleri açısından ROP sapta- nan olgular ROP olmayan olgularla karşılaştırıldığında, grup- lar arasında doğumda canlandırma gereksinimi, ortalama hemoglobin düzeyleri, sepsis, PDA ve intrakraniyal kanama gelişimi anlamlı istatistiksel farklılık yaratmazken, hastaların ortalama oksijen tedavisi alma süresi ROP saptanan olgularda diğer gruba kıyasla anlamlı derecede uzun bulundu (p=0,01).

Çalışma grubundaki sadece 8 olguda vitamin A düzeyi normal sınırlarda olup, 44 olguda (%84) vitamin A düzeyi normal değer olan 0,7 μmol/L’nin altında bulunmuştur.

Ayrıca 17 olguda (%32,7) vitamin A düzeyi aşırı düşük ola- rak tespit edilmiştir (<0,35 μmol /L). Tablo 2’de serum vita- min A düzeyi ile ROP gelişimi arasındaki ilişki gösterilmiş- tir. Gebelik yaşlarına göre üç gruba ayrılan olgulardan ROP saptanan ve saptanmayanların ortalama serum vitamin A düzeyleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı istatis- tiksel farklılık bulunmadı.

Çalışmaya alınan olgulardan 25’inde (%48) ROP saptandı.

Bu olguların 6’sı kız, 7’si erkek 13’ üne lazer ile fotokoagülasyon uygulandı. Lazer fotokoagülasyon tedavisi alan olguların serum vitamin A düzeyleri incelendiğinde 1 hastada normal düzeyde (>0,7 μmol/L ), 8 hastada düşük düzeyde (0,35-0,69 μmol/L), 4’ünde ise aşırı düşük olduğu (<0,35 μmol/L) saptandı.

Tab lo 1. ROP Gelişimi ile ilişkili klinik parametrelerin karşılaştırılması

Özellik ROP (+) ROP (-)

(n=25) (n=27) P

Cinsiyet (kız / erkek) 13 /12 15/12 >0,05 Doğum Şekli (normal / sezeryan) 9 / 16 14/13 >0,05 Gebelik Yaşı (hafta)* 28,9±2,3 30,1±1,5 0,03 Doğum Ağırlığı (gram)* 1220±213 1349±160 0,02 Yatış Süresi (gün)* 33,2±14,1 22,5±10,2 0,005

Çoğul Gebelik 10 3 0,02

Oksijen Süresi (gün)* 15,1±12,1 8,4±9,1 0,018

Preeklampsi 4 4 >0,05

Erken membrane rüptürü 11 11 >0,05

Maternal Diyabetes Mellitus 0 2 >0,05

Sepsis 16 12 >0,05

PDA 2 1 >0,05

İntrakranial kanama 5 3 >0,05

*Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir

(4)

Tartışma

Neonatoloji alanında artan hızlı gelişimle birlikte, günü- müzde daha fazla sayıda ve daha erken doğmuş preterm bebekler yaşatılmaktadır. Preterm bebeklerde sağ kalımın art- ması yanısıra, sekelli yaşayan bebeklerin sayısında da önemli artışlar olmaktadır. Preterm bebeklerin en önemli morbidite- lerinden olan prematüre retinopatisi, hastanın uzun dönemde bilişsel ve nörogelişimsel prognozunu da etkileyebilen, aileler ve yenidoğan ekibi üzerinde önemli üzüntüye yol açan bir kli- nik durumdur. Daha fazla sayıda küçük preterm bebeklerin yaşatılıyor olması, ROP insidansını da artırmıştır.7

Prematüre retinopatisi, çocukluk çağında körlüğün en başta gelen sebeplerindendir ve gelişmiş ülkelerde çocukluk çağındaki körlüğün %10’ unu oluşturur.7Erken tanı ve teda- vi ile önlenebilir bir hastalık olması ROP tarama programla- rının önemini arttırmıştır. ROP, vaskülarizasyonu tamamlan- mamış retinada gelişen bir hastalık olduğundan ROP gelişi- minde en başta yer alan risk faktörleri düşük doğum ağırlığı ve erken gebelik yaşıdır.8,9 Amerikan Pediatri Akademisi, ROP taraması ile ilgili 2006 yılında yayınladığı kılavuzunda gebelik yaşı 32 haftadan küçük veya doğum ağırlığı 1500 gra- mın altında olan tüm bebeklerin postkonsepsiyonel31-33. haf- tada ROP açısından muayene edilmesini önermiştir. Aynı yıl kılavuzda gebelik yaşının 30 hafta olması gerektiği ancak 30 haftadan büyük bebeklerde de klinik kuşku olduğu takdirde ROP muayenesinin yapılması gerektiğini bildirmiştir10. Ülkemizden yayınlanan, ROP taraması ile ilgili pek çok yayında da taramanın 32-34. gebelik haftasından küçük bebeklerde yapıldığı bildirilmektedir.2-3Kliniğimizde uygu- lanan protokolde, gebelik yaşı 34 hafta ve altında olan ya da doğum ağırlığı 1500 gramın altında tüm bebekler postnatal 1. ayda ROP muayenesi olmaktadırlar. Çalışmaya, ROP sap- tanması açısından yüksek riskli olduğu düşünülen, 32. gebe- lik haftasının altında ve doğum ağırlığı 1500 gramdan daha düşük bebekler alınmıştır.

Vitamin A gerek fetus gerekse yenidoğan bebeklerin nor- mal gelişimi için önemli mikronutrientlerdendir. Term bebeklerde annede A vitamini eksikliği olmadıkça vitamin A eksikliği görülmez. Çünkü term bebeklerde, intrauterin

dönemde anneden geçen vitamin A nedeni ile depoları yete- rince dolmaktadır.11,12Ancak pretermlerde vitamin A depo- ları henüz dolmadan doğum olup, transplasental geçişin doğum sonrası kesilmesi ile vitamin A düzeyinin yetersiz olduğu bildirilmektedir. Gestasyonel yaşla serum vitamin A değerleri arasında anlamlı ilişki olduğunu bildiren çalışmalar vardır.12 Ayrıca preterm bebeklerde gastrointestinal sitemin immatür oluşu dolayısı ile yağ sindirimi ve dolayısı ile yağda eriyen vitaminlerin absorbsiyonu da bozulmuştur.13

Prematüre retinopatisinin patofizyolojisi oldukça karma- şıktır. VEGF’ nin embriyogenez sırasında ki normal anjiyoge- nezisde ve doğum sonrasında patolojik koşullarda retinanın anormal neovaskülariazasyonunda anahtar rol oynadığı düşü- nülmektedir.9VEGF ve ROP arasındaki ilişkinin ortaya kon- ması ile ROP’ un önlenmesi ve tedavisine ilişkin çok sayıda ilaç ve benzeri uygulamalar denemiştir.9Retinoik asidin fib- roblast growth faktör-1 ve 2, platelet-derived growth faktör, transforming growth faktör beta-1, interlökin-8 ve VEGF gibi angiogenik faktörleri inhibe ederek antiangiogenik etki- si olduğu bildirilmiştir.9 Pal ve ark,13 retinoik asidin VPF/VEGF (vasküler proliferatif faktör/vasküler endotelyal büyüme faktörü) tarafından indüklenen mikrovasküler geçir- genliği ve angiogenesisi selektif olarak etkilediğini bildirmiş- tir. Deneysel çalışmalarda ROP modelinde, retinoik asidin VEGF ekspresyonunun azalttığı gösterilmiş, bu nedenle ROP’

un önlenmesinde vitamin A’nın kullanılabileceği öne sürülmüştür.13

Preterm bebeklerin önemli morbiditelerinden olan bron- kopulmoner displazide (BPD), ROP ile benzer şekilde oksidan hasar ve anormal angiogenezis ile birlikteliği olan bir hastalık- tır. Deneysel çalışmalarda retinoik asidin BPD üzerine koru- yucu etkinliği gösterilmiştir.11,14Vitamin A desteği verilen olgularda, BPD sıklığının azaldığı, aynı şekilde ROP insidan- sında da azalma eğilimi olduğu bildirilmiştir.11,14,15Haftada üç kez 10.000 IU intramusküler A vitamini verilen ileri dere- cede düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda eşik ROP sıklığı belirgin olarak azalmıştır.11,16 Ayrıca iki çalışmada A vitami- ni plazma düzeylerindeki düşüklük ile ROP gelişimi arasında ilişki bulunmuştur.15Çalışma grubumuzdaki olguların orta- lama serum vitamin A düzeyi 0,55±0,46 μmol /L (median 0,43 μmol /L) olup, düşük düzeydedir. Çalışma grubundaki sadece 8 olguda vitamin A düzeyi normal sınırlarda olup, 44 olguda (%84) vitamin A düzeyi normal değer olan 0,7 μmol/L’nin altında bulunmuştur. Ayrıca 17 olguda (%32,7) vitamin A düzeyi aşırı düşük olarak tespit edilmiştir (<0,35 μmol /L). Bu durumun, çalışma grubumuzdaki yüksek ROP sıklığına katkıda bulunabilceği düşünülmüş olsa da ROP sap- tanan olgularla saptanmayan olgular arasında vitamin A düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Gebelik yaş- larına göre gruplandırılan olgularda da vitamin A düzeyi ile ROP gelişimi açısından anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bu durum, çalışma grubumuzdaki olgu sayısının az oluşu ile iliş-

Tab lo 2. ROP’li olgularda gebelik yaşına göre vitamin A düzeylerinin karşılaştırılması

Gebelik Vitamin A Vitamin A P

Yaşı (hafta) (μmol/lt) (μmol/lt)

ROP (+) ROP (-)

30-32* 0,58±0,37 0,68±0,76 >0,05

28-29* 0,53±0,18 0,45±0,22 >0,05

≤ 27* 0,49±0,17 - -

*Değerler ortalama ± standart sapma cinsinden verilmiştir

(5)

kili olabileceği gibi, hastalarda vitamin A düzeyinin postnatal 72 saat içinde alınan kanlarda çalışılmış olması ile de ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Antenatal ve postnatal kortikoste- roidlerin preterm bebeklerde plazma retinol konsantrasyonu- nu anlamlı oranda arttırdığı gösterilmiştir.2,17 Sıçanlarda yapılan çalışmalarda, steroide yanıt olarak karaciğerdeki depo- lardan salınım ile serum retinol düzeylerinin hızla arttığı gös- terilmiştir.17 Doğum öncesi steroid uygulanan preterm bebeklerde ve doğum sırasındaki kortkosteroid deşarjından dolayı erken dönemde serum vitamin A düzeylerinin arttığı, bu nedenle erken dönemdeki serum düzeylerinin preterm bebeklerde vitamin A eksikliğinin belirlenmesinde yeterli olmayabileceği speküle edilebilir. Ayrıca, vitamin A’nın bebekler arasında farklı farmakokinetik özelliklerinden dola- yı, plazma düzeylerinin tek başına vitamin A eksikliğinin var- lığı ve derecesini belirlemede yeterli olmayabileceği, taşıyıcı protein olan retinol bağlayıcı protein düzeyi ile birlikte değer- lendirilmesi gerekebileceği düşünülmüştür. Çalışmamızda yer alan olgularda antenatal steroid uygulanma durumu ve retinol bağlayıcı protein düzeyleri değerlendirilememiştir.

Sonuç olarak, önemli bir morbidite olan ROP’un düşük doğum ağırlıklı, ağır preterm bebeklerde görüldüğü, hastane- de yatış ve oksijen tedavisi süresi ile çoğul gebeliklerin ROP sıklığını arttırdığı, bununla beraber serum vitamin A düzeyi düşüklüğünün ROP gelişiminde rol oynamadığı saptanmıştır.

ROP gelişimi açısından yüksek riskli olgularda, vitamin A desteğinin gerekliliğinin, gerekli ise optimal doz ile sürenin belirlenmesi amacıyla daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısına varılmıştır.

Kaynaklar

1. The Fetus and the Neonatal Infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philedelphia : W.B. Saunders Company; p. 519-640.

2. Sarıcı Ü, Mutlu M, Altınsoy İ. [Retinopathy of prematurity]. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2008;51:51-61.

3. Özkan H, Köksal N. [Retinopathy of prematurity]. Güncel Pediatri.

2005;3:24-8.

4. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.

Multicentre trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: ophthal- mological outcome at 10 years. Arch Ophthalmol. 2001;119:1110-8.

5. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. 15-Year Outcomes Following Threshold Retinopathy of Prematurity Final Results From the Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 2005;123:311-8.

6. Coşkun T. [Vitamins]. Katkı Pediatri Dergisi 2003;3-4:357-64.

7. Wheatley CM, Dickinson JL, Mackey MA, Craig JE, Sale MM.

Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Br J Ophthalmol. 2002;86:696-700.

8. Smith LE. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Semin Neonatol.

2003;8:469-73.

9. Chen J, Smith LE. Retinopathy of prematurity. Angiogenesis.

2007;10:133-40.

10. Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006;117:572-6.

11. Mactier H, Weaver LT. Vitamin A and preterm infants: what we know, what we don’t know, and what we need to know. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2005;90:103-8.

12. Yolar L, Karatekin G, Nuhoğlu A. [Serum vitamin A and carotene levels in preterm neonates with respiratory distress syndrome]. Bakırköy Tıp Dergisi. 2005;1:95-8.

13. Pal S, Iruela-Arispe ML, Harvey VS, et al. Retinoic acid selectively inhi- bits the vascular permeabilizing effect of VPF/VEGF, an early step in the angiogenic cascade. Microvasc Res. 2000;60:112-20.

14. Shenai JP, Kennedy KA, Chytil F, Stahlman MT. Clinical trial of vitamin A supplementation in infants susceptible to bronchopulmonary dyspla- sia. J Pediatr. 1987;111:269-77.

15. Inder TE, Graham PJ, Winterbourn CC, Austin NC, Darlow BA. Plasma vitamin A levels in the very low birth weight infant: relationship to res- piratory outcome. Early Hum Dev. 1998;52:155-68.

16. Ambalavanan N, Wu TJ, Tyson JE, Kennedy KA, Roane C, Carlo WA.

A comparison of three vitamin A dosing regimens in extremely-low- birth-weight infants. J Pediatr. 2003;142:656-61.

17. Console V, Gagliardi L, De Giorgi A, De Ponti E. Retinopathy of prema- turity and antenatal corticosteroids. Acta Biomed Ateneo Parmense.

1997;68:75-9.

Referanslar

Benzer Belgeler

Amaç: Gebelik yaşına göre küçük (SGA) ve normal (AGA) doğum ağırlığı olan çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde (ÇDDA) morbiditeleri ve

Çalışmamızda hemodinamik anlamlı PDA’nın medikal kapatılmasında ilk seçenek olarak parasetamol tedavisi başlanan 11 olguda parasetamolun güvenilirliğini ve

Buna göre, gestasyonel haftası 32 hafta veya altında, doğum ağırlığı 1500 gr veya altında olan prematüre bebeklerin taran- ması gerektiği belirtilmiştir (7).Ancak

Oksidatif streste rol oynayan en önemli yolaklardan biri olan jack/stat sinyal yolağı, PR’de artan VEGF tarafından uyarılmaktadır.. 17 Uyarılan jack/stat sinyal yolağı

Moleküler oksijen, bir biradikal olarak değerlendirilir Biradikal oksijen, ra- dikal olmayan maddelerle yavaş reaksiyona girdiği hal- de diğer serbest radikallerle kolayca

Ekokardiyografide apikal anteriyor açılama (Şekil 1A) ve parasternal kısa eksen (Şekil 1B) görüntülemelerde; aort ve pulmoner kapakların hemen üstün- de, çıkan aort ve

• Gebelik süresini tamamlamış olduğu halde zamanında doğan bir bebeğin doğum ağırlığına ulaşamayıp 2.5 kg’ın altında doğan bebeklere doğum ağırlığı eksik

Amaç: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinden taburcu olan çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerin uzun dönemdeki nörogelişimsel bozukluk sıklığını