Kavite, pulmoner konsolidasyon alanı, kitle ya da nodül içinde hava dolu boşluk olarak tanım- lanmakta olup, akciğer dokusunun nekroz ve li- kefaksiyonu anlamına gelmektedir. Kavitenin çapı genellikle 1 cm’den daha fazladır, sıvı eşlik ediyorsa hava-sıvı seviyesi izlenebilir. Radyolojik olarak; kavite ya da kist saydam, avasküler ve lokalizedir.
1. Saydam: Trakeobronşiyal sistem ile bağlantı sonucu nekroz alanına hava girer, sonuçta say- dam bir alan oluşur.
2. Avasküler: Kavite çevresinde alveoler duvar, interlobüler septa, bronko-vasküler yapıların ta- ma yakın destriksiyonu sonucu, saydam alan boyunca normal vasküler yapılar izlenemez.
Hücresel inflamasyon, ödem, hemoraji, malign hücreler ile çevrede baskılanmış normal akciğer dokusu kavite duvarını oluşturur.
3. Lokalize: Bir kavite duvarının radyolojik özel- liklerini, aslında normal akciğer dokusunun pa- tolojik sürece karşı oluşturduğu reaksiyon belir- ler. Çevredeki alveoler konsolidasyon akut ödem, hemoraji ya da eksüdayı, irregüler bant- lar ise kronik fibrotik skarı düşündürür.
Hastanın öyküsü ile kavite ya da kiste eşlik eden bulgular eğer tanıda yeterli olmazsa toraks bilgi- sayarlı tomografi (TBT), manyetik rezonans gö-
rüntüleme (MRI) gibi ilave radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulur.
İnfeksiyöz Kaviteler
Temel olarak piyojenik, nonpiyojenik ve postin- feksiyöz pnömotosel olmak üzere 3 grupta ince- lenir. Özellikle çocuklarda düzelen pnömoni ala- nında soliter, ince duvarlı yuvarlak sınırlı olarak izlenir. Pnömotosellerde nadiren hava-sıvı sevi- yesi bulunur ve haftalar içinde spontan düzelme görülür. Staphylococcus pnömonisi olan hasta- ların yaklaşık %60’ında bronşiyollerdeki ödem ve kalın tıkaçlara bağlı gelişen “check valf” sis- temi ile pnömotosel görülür (Resim 1a,1b,1c).
Kavitasyon, konsolidasyon ile birlikte olduğu za- man viral ya da mikobakteriyel bir infeksiyon- dan çok bakteriyel ya da fungal bir infeksiyonu düşündürür. Özellikle anaerobik bakteriler ile Staphylococcus, Klebsiella, Proteus ve Pseudo- monas gibi bakterilerin neden olduğu likefaksi- yon nekrozu sonucu piyojenik apse gelişir. Apse bronş sistemi ile bağlantı oluşturursa pürülan materyalin bir kısmı bronşa drene olur ve kavite kısmen hava ile dolar. Bu nedenle, bir kavitede hava-sıvı seviyesinin bulunması tanısal olduğu kadar prognostik öneme de sahiptir. Tek bir rad- yolojik inceleme ile kaviteleşmiş akciğer apsesi- ni hidro -ya da piyo- pnömotorakstan ayırmak güç olabilir.
Akciğerin Kistik ve Kaviter Hastalıkları
Banu ERİŞ GÜLBAY*, Akın KAYA*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ANKARA
Nonpiyojenik kavitelerin iç duvarı genellikle da- ha düzgün olma eğilimindedir. Ancak sadece radyolojik olarak karar vermek doğru değildir, bu nedenle de hastanın kliniği, kavitenin yerle- şim yeri ayırıcı tanıda son derece önemlidir. Ba- zı nonpiyojenik lezyonların radyolojik özellikleri karakteristiktir. Bunlar arasında pulmoner echi- nococcal kist duvarında genellikle duvar tabaka- larını ayıran ve radyolusen bir çizgi oluşturan ha- va değeri görülür. Kist duvarı kollabe olursa da yüzen debris hava-sıvı seviyesi içinde görülebilir.
Reaktivasyon tüberkülozunda kavite önemli bir özelliktir. Yüksek oranda aktiviteyi destekler. Tek ya da Resim 2a, 2b’deki olguda olduğu gibi çok
Resim 1a,1b,1c. Kırkbeş yaşında bayan hasta klini- ğimize öksürük, balgam, hemoptizi ve sol yan ağrısı ile başvurdu. Geliş PA grafisinde (1a) sol costodiyaf- ragmatik sinüs künt, sol üst zonda lineer gölge ko- yulukları mevcut. Sol yan grafide (1b) altta içinde hava-sıvı seviyesi veren ince cidarlı kistik oluşum mevcut. Çekilen BT grafisinde de (1c) sol alt lobda içinde hava-sıvı seviyesi bulunan ince cidarlı kistik görünüm saptandı.
Resim 3. Kırkyedi yaşında bayan hasta öksürük, bal- gam, ağzına acı su gelmesi, gece terlemesi, kilo kay- bı ve aralıklı ateş yakınmalarıyla kliniğimize başvur- du. Hastanın özgeçmişinde uzun yıllardır koyun ye- tiştirdiği ve çok sayıda kedi ve köpek beslediği öğre- nildi. PA akciğer grafisinde, en büyüğü sol üst zonda 5 x 5 cm boyutunda olmak üzere bilateral dağınık yerleşimli ve farklı boyutlarda nodüler lezyonları ile sağ hemidiyafragma üzerinde içinde hava değeri bu- lunan kaviter görünüm saptandı. Hastanın kist hida- tik için spesifik IgE pozitif idi.
Resim 2a, 2b. Aktif akciğer tüberkülozu olan bir has- tanın PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomog- rafi (TBT) kesiti. Sağ üst zonda çevresinde konsoli- dasyon alanları bulunan kaviter görünüm mevcut.
TBT’de multipl kaviteler izleniyor.
1a
2a 2b
1b
1c
sayıda kavite bulunabilir. Sıvı seviyesi nadir de olsa izlenebilir, bazen bu sıvı seviyesi kavitenin tanınmasında yardımcı olur. Kavite duvarları alt- ta yatan dansitelerce silikleştirildiği için net izle- nemeyebilir.
Özellikle, immünsüprese hastalarda fungal in- feksiyonlar granülomatoz inflamasyon ile kaviter lezyon oluşturabilir. Lezyonlar ince ya da kalın duvarlı olabilir. Hemen her yerde olabilen Asper- gillus fumigatus akciğerlerde farklı şekillerde lezyonlar oluşturabilir. Daha önceden varolan bir kist ya da kavite içinde yerleşen ve hastanın po- zisyonu ile yer değiştiren irregüler bir mantar to- pu olan miçetoma bu formlardan biridir.
Amfizemli bir hastada konsolidasyon alanı için- de saydamlık artışı zaman zaman kavitasyon ya da pnömotosel ile karışabilir. Yine konsolidas- yon alanı içindeki bir amfizem bülü yalancı kavi- te görünümüne neden olacağı için dikkatli olun- malı ve bu hastalarda lezyonun gösterilebilmesi için BT kullanılmalıdır.
Noninfeksiyöz Granülomlar
Sarkoid, Wegener granülomatozisi, Behçet has- talığı, romatoid artrite bağlı noninfeksiyöz gra- nülomlar görülebilir. Bu lezyonlar sıklıkla multipl olma eğilimindedir. Romatoid artritli hastalarda görülen nodüllerin %50’sinde kavitasyon görülür (Resim 5a,5b).
Resim 4. Altmışiki yaşında erkek hasta, 5 yıl önce mitral valv replasmanı nedeniyle opere olmuş. Öykü- sünde, 10 yıl önce geçirilmiş tüberküloz mevcut.
Hasta hemoptizi, öksürük, balgam, nefes darlığı ne- deniyle yatırıldı. Hastanın PA akciğer grafisinde sağ üst zonda kalın cidarlı iç yüzeyi düzensiz kaviter lez- yon mevcuttu. Yerleşim yeri ve hastanın öyküsü gö- zönüne alındığında öncelikle, tüberküloz reaktivasyo- nu düşünülse de balgam ARB incelemesi teksif ile negatif idi. Çekilen TBT’de sağ üst lob posterior seg- mentte mantar topu (fungus ball) ile uyumlu görü- nüm içeren kavite saptandı. Hasta masif hemoptizi nedeniyle eksitus oldu.
Resim 5a, 5b. Kırk yaşında erkek hasta, 1974 yılın- dan beri Behçet hastalığı nedeniyle takip ediliyor. Kli- niğe hemoptizi, sol yan ağrısı, nefes darlığı nedeniyle başvurdu. Hastanın PA akciğer grafisinde sol üst zon- da sınırları iyi izlenemeyen pnömonik infiltrasyon alanı izlendi, takiplerde bu alanda ince cidarlı kavite gelişti- ği görüldü. BT anjiyografisinde ise yakınmalar ile bir- likte sol üst zonda buzlu cam (alveoler hemoraji ile uyumlu) daha sonra ise aynı alanda kavite izlendi (in- farkta sekonder olduğu düşünüldü). Hastanın fiberop- tik bronkoskopi (FOB) ile alınan örneklerinde ve tek- rarlayan balgam ARB teksif negatif olup kültürde üre- me olmadı. Hasta hala klinik takip altında bulunmak- tadır.
5a
5b
Kaviter Maligniteler
Kaviter akciğer malignitelerinde primer ya da metastatik (baş-boyun, serviks tümörleri) tüm lezyonlarda en sık görülen histolojik tip yassı hücreli kanserdir. Herhangi bir tümör boyutunda kavite gelişebilir. BT ile daha iyi izlenir. Bu kavi- ter lezyonlar sıklıkla kalın cidarlı, düzensiz du- varlı olma eğilimindedir, bazen kavite duvarında tümöre ait nodül ya da kavite içinde tümör par- çaları görülebilir. Hava-sıvı seviyesi sıklıkla mev- cuttur (Resim 6).
Metastazlarda gelişen kavitasyon skuamöz hüc- relerdeki keratin likefaksiyonu ya da adenokan- serlerdeki musin/mukoid dejenerasyonuna bağ- lı gelişir.
Pulmoner Kistler
Pulmoner parankime ait anormal bir boşluktur.
Akciğer dokusu içermezler, ancak hava ya da sı- vı ile doludurlar. Diğer kaviteler gibi kongenital ya da edinsel olarak gelişebilirler (Tablo 1).
Kongenital
Kongenital kistik anormallikler primitif, embri- yolojik ön bağırsağın hem ventral hem de dorsal bölümünden gelişebilir. Ventral ön bağırsak ano- malileri bronkojenik ya da özefageal duplikas- yon kistleridir. Bronkojenik kistlerin %85-90’ı mediastinal lezyonlar olup, trakeobronşiyal sis- tem ile bağlantıları yoktur. İnfekte olmazlar ise hava-sıvı seviyesi vermezler.
Özellikle çocuk ve gençlerde multipl kistik lez- yonlar saptanırsa kistik adenomatoid malfor- masyon düşünülmelidir.
Resim 7a, 7b. Kırkyedi yaşında bayan hasta kliniğe bol pürülan kıvamda sarı-yeşil renkli balgam yakın- ması ile başvurdu. Hastanın özgeçmişinde çocukluk- ta geçirilen ateşli hastalık öyküsü mevcuttu. PA ak- ciğer grafisinde sağ hilus aşağı yerleşimli olup, sağ alt zonda daha belirgin olmak üzere yer yer içinde ha- va-sıvı seviyesi olan kısmen ince cidarlı kistik yapılar mevcut. Hastanın TBT’sinde de sağda daha belirgin olmak üzere yaygın kistik bronşiektazik değişiklikler izlendi.
Resim 6. Kırkyedi yaşında erkek hasta öksürük, kilo kaybı yakınmalarıyla kliniğe başvurdu. Hastanın PA akciğer grafisinde sağ hiler dolgunluk, sağ üst zonda volüm kaybı ile birlikte (küçük fissür yukarı çekil- miş), pnömonik infiltrasyon alanı içinde kalın cidarlı kaviter görünüm izlendi. Yapılan FOB’ta sağ üst lob girişinde mukozal düzensizlik saptandı ve bronş lava- jı alındı. Sitolojik inceleme yassı hücreli akciğer kan- seri ile uyumlu bulundu.
7a
7b
Pulmoner sekestrasyonlar intra-ekstralober ola- bilirler. İntralober sekestrasyonlar daha sık görü- lür, posterior baziller yerleşimli olup tekrarlayan pnömonilerle karşımıza çıkarlar.
Bronşiektazik kistler; bronşların sakküler tarzda anormal dilatasyonu ile gelişir. Kistik ya da sak- küler bronşiektazide çok sayıda iyi sınırlı olma- yan yer yer içinde hava-sıvı seviyesi bulunan kistik boşluklar görülür (Resim 7a,7b).
Bül; akciğer parankiminde oluşan anormal pul- moner boşluk olup, doku destriksiyonu ve hava akımı obstrüksiyonuna sekonder fokal amfize- matöz değişiklikler sonucu gelişir. Spontan ola- rak kapanmaz. Apikal, baziler yerleşimli ya da yaygın olabilir. Bleb; subplevral yerleşimli bir büldür. Her ikisinde de internal basınç nedeniyle kollaps gelişmez (Resim 8).
Pnömotosel; travma ya da infeksiyon sonrası gelişen doku nekrozuna bağlı olarak oluşan anormal pulmoner boşluktur ve spontan olarak kapanabilir.
Tromboembolik Hastalık
Pulmoner tromboembolide (PTE) akciğer grafisi tamamen normal olabilir. Özellikle PTE’li hasta- larda ortaya çıkan radyolojik değişiklikler pul- moner infarkt ile ilişkilidir. PTE’de kavitasyon genellikle infeksiyon varlığını gösterir. Bu infek- siyon bir septik embolik süreci ya da infarkt ze- mininde gelişen ikincil bir infeksiyonu işaret
eder. İnfarkt gelişen hastalarda iyileşme bakteri- yel pnömonilerden daha yavaş olur. Bir hastada, çok sayıda iyi sınırlı olmayan kaviteler septik emboliyi düşündürür. En sık etken Staphylococ- cus aureus’tur (Resim 9a,9b).
Septik Emboli
PA akciğer grafisinde ve BT’de özellikle alt zon- larda daha fazla olmak üzere çok sayıda pulmo- ner opasiteler bulunur. Yuvarlak bazen de altta yatan infarktın şeklinde olabilir ve sıklıkla kavi- tasyon içerirler.
Resim 8. Altmışiki yaşında 30 paket/yıl sigara içimi olan erkek hasta. KOAH (amfizem) akut alevlenme ile kliniğimizde yattı. Hastalığının yaygınlığını sapta- mak için çekilen TBT’sinde sağ orta lob, sol lingula- da daha büyük olmak üzere iki taraflı, farklı büyük- lükte amfizem bülleri mevcut.
Resim 9a, 9b. Altmışyedi yaşında erkek hasta nefes darlığı, sağ yan ağrısı (plöritik vasıfta), hemoptizi ne- deniyle kliniğe başvurdu. Hastaya başka bir merkez- de PTE nedeniyle antikoagülan tedavi başlanmıştı.
Tedavisinin 7. gününde hastanın genel durumunda bozulma, ateş (> 38°C), hipoksemisinde derinleşme oldu. Çekilen PA akciğer grafisinde sağ alt zonda da- ha önce homojen gölge koyuluğunun izlendiği alanda kavite izlendi. Çekilen BT anjiyografisinde de multipl hava-sıvı seviyesi içeren kaviteler izlendi.
9a
9b
KAYNAKLAR
1. Wilson A, Hansell D. In: Armstrong P, Wilson A, Dee P, Hansell D (eds). Imaging of Disease of the Chest. 3rded.
Spain: Mosby Companies, 2000: 533-635.
2. Hansell DM, Dee P. Infections of the lungs and pleura.
Imaging of Disease of the Chest. 3rded. Spain: Mosby Companies, 2000: 163-254.
3. Armstrong P. Neoplasms of the lungs, airways and ple- ura. Imaging of Disease of the Chest. 3rd ed. Spain:
Mosby Companies, 2000: 305-404.
4. Fraser RS, Pre PJA, Fraser R, Pare PD. Roentgenologic signs in the diagnosis of chest disease. Synopsis of Dise- ases of the Chest. 2nded. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994: 165-255.
Yazışma Adresi:
Dr. Banu ERİŞ GÜLBAY
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı
Cebeci, ANKARA Tablo 1. Pulmoner kist ve kavitelerin ayırıcı tanısı.
Kongenital Edinsel
Ön bağırsak duplikasyon kistleri İnfeksiyon
Bronkojenik kist (mediastinal) Piyojenik (stafilokok/nekrotizan)
Özefagus duplikasyon kisti Nonpiyojenik (tüberküloz, mantar)
Nörenterik kist Postinfeksiyöz pnömotosel
Kistik adenomatoid malformasyon Noninfeksiyöz granülomlar
Sekestrasyon Sarkoidozis
Wegener’s granülomu Romatoid nodül Maligniteler
Primer akciğer kanseri (yassı hücreli) Metastatik kanserler
Nekroz
Travma (pnömotosel, barotravma) Fokal amfizem
İnfarkt (septik emboli) Bronşiektazi (sakküler, kistik)
