Nefroloji ve Diyaliz pratiğinde Diyabetin önemi. Dr Rüya Mutluay Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi Nefroloji Birimi

Nefroloji ve Diyaliz

pratiğinde Diyabetin önemi

Dr Rüya Mutluay

Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi Nefroloji Birimi

Yurdumuzda erişkinlerde  diyabet sıklığı %13.7  

(TURDEP‐II)

• 67 yaşında erkek hasta

• 11 yıldır Tip 2 DM ve hipertansiyonu mevcut

• Diyabet için metformin, gliklazid ve pioglitazon tedavisi alıyor

• Hipertansiyon için amlodipin+valsartan kombinasyonu alıyor

• 2 yıl önce koroner anjiografi ve stent tanımlanıyor

• Diyabetik retinopati bilinmiyor; 3 yıl önce katarakt operasyonu mevcut

• 10 yıldır sigara kullanmıyor

• Statin ve antiagregan kullanımı da mevcut

• Nefes darlığı ve ödem yakınması ile

başvurduğunda idrar tetkikinde protein:+++

bulunması üzerine yönlendiriliyor

• Fizik muayenede kan basıncı sağ kol:

185/100 mm Hg, sol kol: 180/100 mm Hg.

• Solunum sistemi muayenesinde

bilateral bazallerde solunum sesi alınamıyor

• Bilateral pretibial ++/++ gode bırakan ödem mevcut

Hastanın eski ve yeni tetkikleri

• 2010 yılında Cre:1,2 mg/dl TİT: protein:+

• Başvuru esnasında Hg:11 gr/dl,

WBC:5,74, PLT:288000, BUN:38, Cre:2,4 mg/dl, Na;145,K:5 mEq/L, AKŞ:220 mg/dl, ürik asit:6,1

mg/dl,albumin:3,3 gr/dl, Ca/P: 9,2/4,5

• TİT: D:1010, pH:6,5, protein:+++, mik:2 lokosit, 1 eritrosit

• 24 saatlik idrar: CrCl:18 ml/dk, proteinüri: 4408 mg/gün

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı,

tedavi ve izlem kılavuzu-2017

• Tip 1 Diyabetiklerde diyabetin

başlangıcından 5 yıl sonra başlamak üzere yılda bir kez

• Tip 2 Diyabetiklerde ise tanı anında başlayarak yılda bir kez

mikroalbuminüri bakılmalıdır (sabah ilk idrarda albumin/kreatinin oranı

bakılmalı)

Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı,

tedavi ve izlem kılavuzu-2018

Diabetik hastada proteinüri

Uriner sistem enfeksiyonu dışlanmalı Uriner mikroskopi: eritrosit, silendir?

Proteinüri miktarı Renal ultrasonografi

Glomerulonefriti dışlayabilecek serolojik belirteçler (ANCA,  C3, C4, ANA, Anti dsDNA)       

Tipik Diyabetik Nefropati

10 yıldan uzun süreli Tip 1 DM Retinopati

Daha önceden bilinen  mikroalbüminüri

Makroskopik hematürinin olmaması

Eritrosit silendirinin olmaması Ultrasonografide böbrek  boyutlarının büyük saptanması

Atipik proteinüri

10 yıldan kısa süreli Tip 1 DM Retinopati olmaması

Makroskopik hematüri Eritrosit silendiri varlığı Önceden olmayan nefrotik düzeyde proteinüri

Atipik

Azotemi ile birlikte proteinüri

<1g/g

Papiller nekroz Tüberküloz

Renovasküler hastalık

Renal biyopsiye gerek yok

Renal biyopsi endike Renal biyopsiye gerek yok

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

• Kilo verilmesi (VKI 20-25)

• Tuz alımının kısıtlanması <90 mmol (<2gr) (tıbbi açıdan kontrendikasyon yoksa 5

gr/gün NaCl’e karşılık gelecek miktarda)

• Kardiyovasküler stabilite ve tolere

edilebiliyorsa haftada 5 gün 30 dk egzersiz programı

• Sigaranın bırakılması

• Alkol alımının kısıtlanması

Kidney Inter Suppl 2012; Vol 2, Issue 5; 341

• Sağlıklı populasyonda tuz alımını

azaltmanın kan basıncının düşürdüğü biliniyor.

• Kronik böbrek hastalığı olan bireylerde de tuz retansiyonu ile artmış kan basıncı arasındaki ilişki bilinmektedir.

• Sağlıklı populasyonda kilo azalması ile kan basıncı azalması arasında doğrusal bir ilişki mevcut

• Pekçok çalışma ile kronik böbrek hastalığı

olanlarda kilo azaltmaya yönelik stratejilerle kan basıncına olumlu etki yapıldığı gösterilmiş

• Yine kronik böbrek hastalığı olanlarda kilo verilmesi ile proteinürinin azaldığı, lipid

profilinin düzeldiği ve insulin duyarlılığının arttığı biliniyor.

• 3.1.13: Diyabetik kronik böbrek hastalığı olan erişkin hastalarda (Evre 4 ve 5

olanlarda) protein alımı 0,8 g/kg/gün olarak öneriliyor. (2C)

• 3.1.14: CKD li erişkin hastalarda

progresyonu azaltmaya yönelik olarak aşırı protein alımından (>1.3 g/kg/gün) kaçınılması öneriliyor. (2C)

Kidney Inter Suppl 2013; 3: 5-14

• KBH’da The Academy of Nutrition and Dietetics (AND) kılavuzu diyalize

girmeyen hasta grubunda 25-35 kcal/kg önerir.

• NKF KDOQI kılavuzu NHANES II

verisine göre 60 yaş üzeri evre 4 KBH olan hastalarda standart vücut ağırlığına göre 30-35 kcal/kg/gün, 60 yaş altında ise 35 kcal/kg/gün kalori alımını

önermektedir.

Kan şekeri regülasyonu

• 2.1: Diyabetin mikrovasküler

komplikasyonlarının önlenebilmesi veya

yavaşlatılması amacıyla hedef HbA_1c düzeyi

~%7 olmalıdır. (1A)

• 2.2: Hipoglisemi riski olanlarda hedef HbA_1c düzeyi <%7 olmamalıdır. (1B)

• 2.3: Yaşam beklentisi kısa olanlar, komorbiditesi ve hipoglisemi riski

olanlarda hedef HbA_1c düzeyi % 7’nin üzerinde olmalı. (2C)

KDOQI Clinical Practice Guideline fod Diabetes and CKD: 2012 Update

Nefropati gelişimi intensiv grupta %4.1, diğer grupta ise %5.2 (P=0,006). Retinopati gelişim oranları

arasında farklılık yok (p=0.50)

Ağır hipoglisemi ise intensiv grupta daha belirgin (%2.7 vs %1.5)

HbA1c % 6,5 vs

%7,3

ADVANCE

Glisemik kontrol izlemi

• HbA_1c nin diyaliz hastalarında yetersiz

kaldığını biliyoruz (eritrosit yaşam süresi kısalığı, asidoz vb olumsuz etkiler)

• Yeni çalışmalarda glikolize albüminin hastaneye yatış ve mortalite tayininde daha iyi bir belirteç olabileceğine dair veriler var .

• Diyalize girmeyen hastalarda kan şekeri ölçümleri ve HbA_1c uygulanabilirliği daha fazla görülüyor.

Diyabetik diyaliz hastalarında

HbA1c düzeyi 6.5’un altında olanlar ve 8’in üzerinde olanlarda artmış

mortalite sözkonusudur.

Diyabetik böbrek hastalığı ve hipertansiyon

• 2.1: Hasta için hedef kan basıncı belirlenirken yaş, kardiyovasküler

hastalıklar ve komorbit durumlar (ör diyabetik retinopati varlığı gibi), CKD progresyon riski ve tolerabilite dikkate alınmalıdır.

• 2.2: Tedavi öncesinde ve sırasında

mutlaka postural hipotansiyon bulguları denetlenmelidir.

Kidney Inter Supp 2012: 2; 341-42

Anjiyotensinojen

Anjiyotensin I

Anjiyotensin II Aldosteron

4.2:Diyabetik kronik böbrek yetmezlikli ve üriner albümin atılımı >30 mg/gün olan

hastalarda ofis kan basıncı sistolik >130 ve diyastolik >80 mm Hg ise tedavi edilmeli ve

≤130 sistolik ≤80 diyastolik kan basıncı hedeflenmelidir (2D)

4.4: Aynı grup hastalarda üriner albümin atılımı >300 mg/gün ise ARB ya da ACE-ı kullanılmalı (1B)

RENAAL Study IDNT Study

*Diyabetik makroalbüminurik hastalarda artmış kardiyovasküler risk ve kötü renal sonlanıma dair pekçok veri mevcut

*Bu hasta grubunda ACE-i ya da ARB kullanımı ile renal sonlanımın iyileşeceğine dair güçlü kanıtlar mevcut.

VA NEPHRON-D Study ---Combined angiotensin inhibition for the treatment

of Diabetic Nephropathy

• Toplam 1448 diabetik nefropatili hasta (GFR: 30-89.9 ml/dk

• Losartan+plasebo//Losartan+lisinopril

• Ortalama takip süresi 2.2 yıl—çalışma erken sonlandırılıyor

• Kombinasyonla mortalite oranı, kardiyovasküler olay oranı benzer

• Hiperkalemi (p<0,001) ve AKI (p<0,001) kombinasyon grubunda belirgin!!!!

Fried LF, ve ark. N Eng J Med 2013: 369: 1892-1903

Diyabetik böbrek hastalığı ve dislipidemi

• 4.1: Diyabetik kronik böbrek hastalığı olanlarda LDL-C düşürücü tedavilerin kullanımı (statin veya statin/ezetimib

kombinasyonu gibi) major aterosklerotik olay riskini azaltmaları nedeniyle

önerilmektedir. (1B)

Am J Kidney Dis 2012; 60(5): 850-86

Diyabetik böbrek hastalığı ve dislipidemi

• 4.2: Diyabetik diyaliz hastalarında statin tedavisine başlanması önerilmez.(1B)

Am J Kidney Dis 2012; 60(5): 850-8

Kronik böbrek hastalığı ve dislipidemi

• 2.1.1: 50 yaş ve üzerindeki erişkinlerde eGFR < 60 ml/dk (GFR 3a-5) olan ancak kronik diyaliz veya böbrek nakli ile

tedavi edilmeyen hastalarda, statin veya statin/ezetimib kombinasyonu ile

tedaviyi önerilir (1A).

KDIGO Clinical Practice Guidline for lipid management in CKD

Kronik böbrek hastalığı ve dislipidemi

• 2.2: 18-49 yaş aralığındaki CKD’li ancak kronik diyaliz ya da böbrek nakli ile tedavi edilmeyen erişkinlerde, bir ya da daha fazlasına sahip kişilerde statin tedavisi önerilir (2A).

* Bilinen koroner hastalık (MI ya da koroner revaskülarizasyon)

* Diyabetes mellitus

* İskemik inme öyküsü

* Gelecek 10 yıl içinde tahmini koroner hastalık ya da non-fatal MI riskinin % 10’un üzerinde olması

KDIGO Clinical Practice Guidline for lipid management in CKD

Kronik böbrek hastalığı ve dislipidemi

• 2.3.1: Erişkin diyaliz hastalarında statin ya da statin+ezetimib kombinasyonunun başlanması önerilmez (2A).

• 2.3.2: Diyaliz başlangıcında statin veya statin/ezetimib kombinasyonu alan

hastalarda da bu ajanların devam etmesi önerilir (2C).

KDIGO Clinical Practice Guidline for lipid management in CKD

Lipid düşürücü tedavi ile ilaç etkileşimlerini ve miyopati riskini

unutmayalım!

J Am Coll Cardiol 2010; 56:956-65

75 mg aspirinle hipertansif CKD hastalarda azalmış kardiyovask üler olay ve mortalite riski..

Bu tedavilerin tümü bir arada yapılırsa?? Steno-2 çalışması

• 160 Tip 2 Diabetik ve mikroalbüminürik hasta intensiv ve konvansiyonel tedavi grubu olarak iki gruba ayrılıyor

• İntensiv grubun kardiyovasküler olay ve mortalite oranının diğer gruba oranla

daha az olduğu görülüyor.

New Engl J Med 2008; 358; 6: 580-91

2016

Diyabetik hastalarla diyabetik olmayanlar arasında erken ve

geç diyalize başlama arasında mortalite

oranı açısından farklılık yok.

• Şubat 2014 yılına değin yapılmış

toplamda 25 çalışma (23 insident,2 kohort) değerlendiriliyor.

• Yaşlılarda ve kırılganlığı yüksek

hastalarda PD ile mortalite oranı biraz daha yüksek gibi görülmekle birlikte

tüm çalışmaların sonunda görünen sonuç mortalite oranları konusunda farklı sonuçların olduğu.

• Kanada’da 40526 erişkin diyaliz

hastası değerlendirildiğinde santral venöz kateter ile diyaliz tedavisine başlayanların ilk yıl mortalitesinin PD hastalarından fazla olduğu; AV fistül ya da greftle diyaliz tedavisi olanların mortalite oranının PD ile aynı olduğu

bildirilmiş.

J. Am. Soc. Nephrol 2011; 22: 113-21

Diyabetik hastada vasküler yol

Hiperglisemi ve insülin direnci atheroskleroz ve buna bağlı gelişen komplikasyonlarda anahtar rolü oynamaktadırlar

Reaktif oksijen ürünleri ve nitrik oksit arasındaki dengenin bozulması endotel disfonksiyonuna yol açar

Medial fibrozis ve kalsifikasyonla birlikte artmış intimal kalınlık oluşturulacak vasküler yolun ömrü konusunda belirleyicidir

Kheda ve ark. na göre azalmış arteryel elastisite stenoz ve fistül olgunlaşmasındaki yetersizliği belirleyicisidir

Vasküler yol oluşturulmadan önce ultrasonografik olarak anatomik durumun ve vasküler kalsifikasyonun saptanması çok önemlidir.

Diyabetik Akut Komplikasyonlar

• Diyabetik Ketoasidoz

• Hiperosmolar hiperglisemik durum

• Laktik asidoz

• Hipoglisemi

Makrovasküler hastalık-

hızlanmış ateroskleroz

Son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda kardiyovasküler

olayların nedenleri

• Merkezlerde farklı oranlar verilmekle birlikte sıklığı % 5-30 arasında verilmektedir. Genel oran yaklaşık % 20.

• Ultrafiltrasyon miktarının >10 ml/saat/kg olması tüm diyaliz hastalarında kardiyovasküler ve tüm nedenlere bağlı

mortaliteyi predikte eder.

• IDH akut reversible segmental myokardial hipoperfüzyona, ve kontraktilitedeki disfonksiyon yolu ile erken ölüme neden olur.

• IDH için risk faktörleri: DM, koroner arter hastalığı, sistolik disfonksiyon, sol ventrikül hipertrofisi, yüksek kardiak

troponin düzeyi

• Hiperfosfatemi, antihipertansif kullanımı, hemodiyaliz öncesi ya da esnasında yemek yemek, düşük albumin, interdiyalitik fazla kilo alımı

Diyabetik Retinopati

Diyabetik Retinopati

Diyabetik Nöropati

Diyabetik ayak

Toplamda 48566 diyaliz hastası değerlendirilmiş

Daha önceden ayak ülserinin varlığı, periferik arter hastalığı, diyabet , nöropati ve koroner arter hastalığı yeni ülser oluşumu ve amputasyon için risk faktörleri

Halen sigara içilmesi, yüksek HbA1C seviyesi ve erkek cinsiyet

amputasyon riskini arttıran faktörler.

Diyabet eğitim hemşiresi

Diyaliz hemşiresi

Endokrinolog

Psikiyatrist

Psikolog

Diyetisyen

Vasküler team

Enfeksiyon

hastalıkları uzmanı

Ortopedist

Plastik cerrah

Podiatrist

Hemodiyaliz hekimi

Nefrolog

Aile hekimi