TOKSOPLAZMOZ. Dr. Özcan Deveci

(1)

TOKSOPLAZMOZ

Dr. Özcan Deveci

(2)

 Toksoplazmoz tüm dünyada görülen bir zoonozdur

 En önemli bulaş kaynağı son konak kedigillerin dışkı ile çıkardıkları

ookistlerdir.

(3)

 İnsan enfeksiyonunda doku kisti

içeren çiğ ve az pişmiş etler, ookistle bulaşmış çiğ yenen salatalık , marul vb besinlerdir.

 Su kaynaklı epidemiler de

bildirilmiştir.

(4)

Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii

 Etken Toxoplasma gondii’dir. Eritrosit dışında nükleuslu tüm hücreleri tutar

 Bütün dünyada yaygındır

 Etken Protozoon olup Apikomplexa alt bölümü, Sporozoa sınıfındandır

 Farklı 25 suşu olmasına rağmen antijenik

olarak benzerdirler

(5)

Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii

 Yapay besiyerinde üremez, deney

hayvanı, embriyonlu, yumurta veya doku kültüründe ürer

 Üç ayrı hayat evresi vardır

(6)

Trofozoid Evresi

 Takizoid ve endozoid de denir.

 Hızlı ürer. İnvazivdir ve akut enfeksiyonda görülür

 Muz yada hilal biçimindedir

 Endodyogeni ile 4-6 saatte bir bölünerek

çoğalırlar

(7)

 Trofozitler kuruluk, dondurma ve sindirim sıvılarına dayanıksızdır.



(8)

Doku Kisti Evresi Doku Kisti Evresi

 Bradizoid ve kistozoidde denir. Sayıları

~3000 parazit içeren keselerden oluşur

 Enfeksiyonun 8. günü oluşmaya başlarlar Doku kisti içinde üreme çok yavaş yavaştır

 En sık kalp kası, iskelet kası ve beyin

 Dış şartlara dayanıklıdır. Çiğ etle

bulaşabilir.

(9)

 Doku kist oluşumu bizzat parazit tarafından başlatılır

 Mide asidine ve diğer dış koşullara kısmen dayanıksızdır.

 Bu nedenle çiğ veya az pişmiş etler

başlıca bulaş kaynağıdır

(10)

Ookist Evresi Ookist Evresi

 Yalnızca kedigillerde bulur

 İncebarsak epitel hücrelerde önce ikiye bölünerek aseksüel ürer (şizogoni)

 Merozoitler’den makro ve mikrogamet oluşur

 Döllenir ve zigot oluşur. Olgunlaşmamış

ookist halinde dışkıyla atılır

(11)

11

Ookistin Bulaştırıcılığı Ookistin Bulaştırıcılığı

 Uygun nem ve ısıda 7-20 günde enfeksiyöz hale gelir

 Ookist içinden iki sporokist çıkar ve herbirinde dört sporozoit vardır

 18 ay enfektif kalabilirler

 Ookistleri tüm vertebralılar alabilir

 Barsak epitelinde ookist açılır ve

sporozoitler epitelde üredikten sonra

parazitemi yaparlar.

(12)

(13)

Epidemiyoloji I Epidemiyoloji I

 Toksoplazmoz zoonozdur.

 Domuz, koyun, çakal, foklar, ayı, rakun ve kokarca ve kedilerde görülebilir

 Bu hayvanlar % 20-85 oranında seropozitiftir

 Sadece kediler dışkılarıyla kist çıkarırlar

 İlk enfekte olduklarında 15 gün süreyle

ookist çıkarırlar ve daha sonra hemen hiç

çıkarmazlar

(14)

Bulaşma Bulaşma

 Kedilerin karşılaşma oranı değişkendir

 İnsana bulaştırmada ikinci derecede etkindirler, dışkıda taşıma oranı % 6,5

 Diğer canlılar parazitin ara konağıdır

 Kemirgenler ve diğer karnivorlar kistlere aracılık ederler

 İnsana çiğ veya az pişmiş etler (daha sık) ve kedi dışkısı bulaşmış gıdalarla bulaşır (Salata, marul gibi)

(15)

Bulaşma

 Trofozoid formu daha çok anneden çocuğa fötus döneminde bulaştır

 Anneden çocuğa bulaştırma için annenin gebelik sırasında ilk kez geçiriyor olması gerekmektedir

 Kronik dönemde bulaştırma olmaz

(16)

Bulaşma Bulaşma

 İnsandan insana bulaş nadirdir.

 Akut dönemde trofozoidler dışkı, idrar,

tükrük, gözyaşı, vajen salgısı, meni ve sütte bulunur

 Bu çok önemli bir bulaştırma yolu değildir.

 Pratikte insandan insana kan, doku ve organ

nakli ile bulaştırma nadir

(17)

Türkiyede seropozitiflik

 Çocuklarda %13.3

 Bir çalışmada gebelerin % 0,7’sinde IgM ı, % 43'ünde IgG antikorlar pozitif

 Normal populasyonda 1,4 ünde IgM ve % 30- 45’inde IgG pozitif bulundu

 Ankara’dan % 17, % 38 bildirildi

 Doğum yapan kadınların %31, otuz yaş üzerinde

% 54

 Sığırlarda % 30-35 civarında

(18)

 Elazığ kasaplarda % 66,

veterinerlerde % 53, çiftçilerde %73, kontrol grubunda %59

 Diyarbakır’da % 62 IgG, % 3 IgM pozitif

 Türkiye genelinde % 30-70 arasında

 Yaşla artmaktadır

(19)

Patogenez ve patoloji

 Oral yolla alınan ookist veya doku kistlerinin dış duvarları enzimlerin etkisiyle açılır ve infektif olan T.

gondii’ler intestinal lümende serbest hale geçerler.

 Hızla çevre hücrelerin içerisine girerek

takizoit (trofozoit) forma dönüşür.

(20)

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

 İlk üreme barsak epitellerinde olur ve buradan kan yoluyla tüm vücuda yayılır.

 Trofozoidler apikal kompleksleri ile hücrelere girerler ve burada oluşturdukları vakuol ile

kendilerini lizozomların etkisinden korurlar.

 Genellikle girdikleri hücrede çoğalarak o hücrenin ölümüne neden olurlar.

(21)

 T.gondii enfeksiyonu hem hümoral hem hücresel immuniteyi uyarır

 Etkin bir immun cevap akut

enfeksiyon sırasında T.gondi’nin

periferik kandan ve diğer organlardan

temizlenmesini sağlar

(22)

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

 Hümoral ve hücresel bağışıklık gelişince doku kisti dışında kalan trofozoidler ölürler.

 Hümoral bağışıklık gelişmesinden sonra

antikorla kaplı trofozoidlerin Fc reseptöreleri aracılığıyla hücre içinde lizozomal enzimlerle harap edildikleri bilinmektedir.

 İmmün yetmezlikli kişilerde ve bazende normal kişilerde nekrotizan ensefalit, pnömoni veya

myokarditle gidebilir.

(23)

Patogenez ve Patoloji Patogenez ve Patoloji

 Doku kistlerinin rüptürüyle bazen parazitemive kronikleşme olabilir.

 İmmün yetmezliklerde normal karşılansa bile sağlıklı kişilerde tam olarak açıklanabilmiş

değildir.

 Literatürde az da olsa önceden seropozitif kadınların çocuklarında konjenital

toksoplazmoz olguları vardır.

(24)

İmmun Yanıt İmmun Yanıt

 Humoral bağışıklıkta çeşitli antijenlere karşı IgG, IgA, IgM ve IgE türü antikorlar vardır.

 Bu antikorlar hücre dışında bulunan parazitleri komplemanla birlikte öldürürler. Fakat hücre içindekilere etkisizdir.

 Asıl görevi üstlenen hücresel immünitedir.

 CD4+ ve CD8+ T lenfositler hem doğrudan sitotoksik etkiyle hemde sitokin sekresyonu yoluyla infekte hücreleri yok eder.

(25)

 Gebelikte toksoplazmozise karşı

duyarlılığın artması gebelik sürecince

salgılanan steroidlerin immün sistemi

baskılamasına bağlanmaktadır.

(26)

Hücresel Bağışık Cevap Hücresel Bağışık Cevap

 CD4+ ve CD8+ hücreleri makrofajlar, doğal öldürücü hücreler ve lenfokinle aktive olmuş hücrelerle birlikte hareket ederler.

 Sitokinlerden IFN gama, T.gondii’ye karşı konak savunmasında en etkin rolü oynar.

 IL-2 ve IL-12 savunmaya katkı yaparlar.

 IL- 6 ve IL-10 ise INF gama’nın aktivasyonunu yavaşlatır.

(27)

İmmün Yetmezliklilerde Bağışık Cevap

 Bazan sağlıklı kişilerde bile CD4+/CD8+

oranında ters dönme ile immünitede geçici baskılanma ortaya çıkabilir.

 AIDS’lilerde ve diğer immün yetmezlikli kişilerde latent enfeksiyonun aktivasyonu sonucunda mevcut doku kistleri rüptürü olur.

 Lokal veya hematojen yayılımla ensefalit,

akciğer veya göz toksoplazmozu gelişir.

(28)

Klinik Belirtiler ve Bulgular Klinik Belirtiler ve Bulgular

 Fırsatçı enfeksiyonların

reaktivasyonunu kolaylaştırır.

 Bir multisistem hastalığıdır.

 Klinikte Edinsel ve Konjenital olmak üzere farklı klinik tablolarla

karşılaşılmaktadır.

(29)

Klinik Belirtiler ve Bulgular Klinik Belirtiler ve Bulgular

 Edinsel Toksoplazmoz:

 Asemptomatik Enfeksiyon

 Olguların % 90’ini oluşturur.

Olguların öyküsünde toksoplazmoz yoktur. Bunlar muhtemelen

yaşamlarının belli bir döneminde geçici ateş, halsizlik, kas ağrıları ve geçici lenfadenopati gibi

belirtilerle seyreder.

(30)

Döküntülü form Döküntülü form

 Ateş, makülopapuler raş en sıktır.

 Döküntüler saçlı deri, el ayası ve ayak tabanı dışında bütün vücuda yayılmıştır.

 Pnomöni olaya eşlik edebilir.

 Bazen bu olgular 2-4 hafta sonra davranış bozuklukları, dalgınlık gibi belirtilerle

ölümle sonuçlanabilir.

 Myokardit, perikardit, hepatit, polimyozit

olabilir.

(31)

Lenfadenopatili form Lenfadenopatili form

 Ateş, lokal yada yaygın lenfadenopati var.

 Lenfadenopati en sık servikal bölgeyi tutar.

 Nodüller genellikle non-süpüre, hareketli, ağrısızdır.

 Ateş, kas ağrıları, boğaz ve baş ağrısı başlıca bulgulardır.

 Tipik lenfositoz vardır. Splenomegali ve hiler LAP olabilir.

 EMN ve CMV enfeksiyonlarını taklit edebilir.

(32)

Akut meningoensefalit formu Akut meningoensefalit formu

 Menenjit yada ensefalit ön plandadır yada mikst tiptedir.

 Baş ağrısı, bulantı, kusma ve denge bozukluğu, konfüzyon, kafa çiftlerinde tutulum olabilir.

 BOS’da hücre sayısı 30-2000/mm³ kadardır.

Tbc. menenjitten şeker ve klorur düzeyinin normal olmasıyla ayrılır.

 Mortaliteyle yada kalıcı konvulziyonlarla sonlabilir.

(33)

Okuler form Okuler form

 Kazanılmış toksoplazmozların % 1’ini kapsar.

Granulomatoz üveitlerin % 25’ini yapar.

 Granülomatoz üveitlerin büyük bölümü doğuştan T. gondii enfeksiyonlarına bağlıdır.

 Tipik lezyon fokal nekrotizan retinittir.

 Daha az sıklıkla optik atrofiyle birlikte papillit görülür. Genellilikle tek taraflıdır. Konjenital retinitler gençlerde alevlenir.

 Görme kaybı sekel olarak kalabilir.

(34)

Konjenital Toksoplazmoz I Konjenital Toksoplazmoz I

 Enfekte gebeliklerde yaklaşık 1/3’ü bebek enfekte doğar.

 En az risk l. , en fazla risk 3. trimestrdadır.

 Akut enfeksiyonda gebelik, spontan abortus,

prematürelik yada ölüm ile sonlanabilir. Enfekte bebeklerin çoğu doğumda asemptomatiktir.

 Büyük kısmında önemli bir sekel oluşmaz.

 Konjenital enfeksiyon gebelikte yada gebelikten hemen önce alınan enfeksiyonlarda görülür.

(35)

Konjenital Toksoplazmoz II Konjenital Toksoplazmoz II

 Koryoretinit, şaşılık, hidrosefali, mikrosepali, serebral kalsifikasyonlar, konvülziyonlar,

plsikomotor retardasyon, ateş , HSM, sarılık, lenfadenopati ve raş gibi bulgular olabilir.

 BOS’da ksantokromi, mononükleer hücre artışı, protein artışı görülebilir.

 En sık oküler tutulum olur.

 Çift taraflı koryoretinit şeklindedir. Bazan geç dönemde de görülebilir.

(36)

İmmün Yetmezlikli Hastalarda Toksoplazmoz

 Son yıllarda sayıları arttı. İmmün sistemi baskılayan tedavi alanlar ve AIDS’lilerdir.

 Bu hastalarda daha çok latent enfeksiyonun alevlenmesi söz konusudur.

 En sık beyin (toksoplazmik ensefalit), göz

(korioretinit) ve akciğerler (pnömoni) tutulur.

 Tablo daha ağır, prognoz daha kötü ve tedavi daha az yüz güldürücüdür.

(37)

TANI VE AYIRICI TANI

 Kompleman Fiksasyan Testi (KF):İlk tanı yöntemi (Warren ve Sabin, 1942;

Steen ve Kåss, 1951)

 Sabin-Feldman Dye

Test(SFDT):Kompleman bulunan

ortamda canlı T.gondii takizoitlerinin antikor aracılığıyla öldürülmesine

dayalı bir testtir

(38)

 Duyarlılığı yüksek

 – Dezavantajları:

 • Canlı parazit kullanılır

 • Uygulaması zor

 • Pahalı

(39)

 İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT):

Özgül ancak duyarlılığı SFDT’den düşüktür.

 Enzimle İşaretli Immunosorbent Assay (ELISA):1980 sonlarında

referans merkezlerindeToxoplasma- spesifik IgG ELISA Toxoplasma-

spesifik IgM μ-capture ELISA

(40)

 Western Blot (WB):

 – Duyarlılığı yüksek (Gross ve ark, 1992)

 – Anne ve bebek ab’larını ayırmada başarılı

 IgG Avidite Testi:Enfeksiyonun

zamanını belirlemek için Toxoplasma

spesifik IgG ab’ların matürasyonunu

ölçer

(41)

 İmmun yanıtın olgunlaşması ile

spesifik IgG ab’ların aviditesi artar

 Yüksek avidite değeri* (Son 3-4** ayda edinilmiş akut enfeksiyonu

dışlar)

(42)

Tanı ve Ayırıcı Tanı Tanı ve Ayırıcı Tanı

 Klinik tablo karışıktır ve klinikle tanı konamaz.

 Özel tanıda hastanın immün durumu ve lezyonların yerleşimi önemlidir.

 Enfeksiyonun akut dönemde tanımlanması ancak parazitin izolasyonu ile olmaktadır.

 Enfekte materyalin farelere inokülasyonu ile tanı konabilir. Ölmeyenlerde antikor aranır.

 Histopatolojiyle, doku-vucüt sıvılarında

trofozoidler varsa akut hastalık tanısı konur.

(43)

Tanı ve Ayırıcı Tanı II Tanı ve Ayırıcı Tanı II

 En iyi boyalar giemsa, direk floresans antikor ve peroksidaz-antiperoksidaz boyalardır.

 PCR ile DNA ve ELISA ile antijen aranabilir.

 Antijen spesifik lenfosit testinin geçirilmiş infeksiyonun tanısında kıymetlidir.

 Sabin-Feldman boya testi modifiye edilerek halen kullanılmaktadır.

 CF, İFAT, İHAT, İSAGA, RIA ve ELISA en yaygın kullanılan antikor tayin testleridir.

(44)

Tanı ve Ayırıcı Tanı III Tanı ve Ayırıcı Tanı III

 Bu testler birbiriyle çelişik sonuç verebilir.

Antikorlar farklı antijenlere karşı, farklı

dönemlerde oluşur ve farklı süreler kanda kalır.

 En erken SBFT, İFAT, İSAGA ile saptanan

antikorlar oluşur. Bunlar parazitin hücre duvarına karşı oluşan antikorlardır.

 Solubl antijenlere karşı oluşan antikorlar ise daha geç oluşur. CF ve İHAT ile saptanırlar.

(45)

(46)

Antikor Cevabı Antikor Cevabı

 Önce IgM cinsi anikorlar oluşur. Ancak bunlar bazen bir yıla yakın kanda kalabilirler ve yalancı pozitiflikler olabilir.

 Parazitin P30, 54kDa ağırlığında proteini gibi bazı yapılar akut dönemde tanımlansa bile hepsi

çözülememiştir.

 Serolojik olarak sağlıklı değerlendirmeler için onbeş gün arayla artan IgM titresinin varlığı önemlidir.

(47)

Prognoz Prognoz

 T. gondii suşunun virulansı ve kişinin immünitesi semptomatik enfeksiyonun oluşmasında önemlidir.

 Tutulan organın hayatiyeti de önemlidir.

 Erişkinlerdeki lenfadenopatili form zaman zaman alevlenir. Genelde kendi kendini sınırlar.

 Oküler form hemen daima nükseder.

(48)

Prognoz Prognoz

 Doğuştan klinik belirti varsa

 % 80 mental retardasyon, epilepsi, spastisite ve felçler, % 50 görme bozukluğu

 MSS tutulumu varsa % 5 hidrosefali veya mikrosefali görülür.

 Subklinik enfeksiyonlarda belirtiler

yıllar sonra ortaya çıkar.

(49)

Tedavi Tedavi

 İlaçlar doku kistlerine etkisizdir. İmmün yetmezlik yoksa organ yada sistem

lokalizasyonu olmadan yada ağır hastalık tablosu olmadan tedavi gerekmez. Tedavi süresi 2-4 hf. kadardır.

 İmmün yetmezliklilerde tedavi mutlaka

uygulanmalıdır ve belirtiler kaybolduktan

4-6 hf. sonra kesilmelidir.

(50)

Tedavi Tedavi

 Klasik tedavi şeması Primetamin+Sulfadiazin kombinasyonudur.

 Primetaminle başlanıp Spiramisin veya Klindamisinle devam edilebilir.

 Primetamin (Daraprim) ilk gün 50 mg, daha sonra 25 mg uygulanır.

 Rovamisin 50 mg/kg/gün

 Klindamisin 1200 mg/gün

(51)

İlaç dozları İlaç dozları

 İmmün yetmezliklilerde doz iki katına çıkarılır.

 Primetamin alanlara günde 50 mg folinik asit (Leucoverin amp) eklenir.

 Gebelikte Spiramisin kullanılmalıdır.

 Okuler ve MSS tutulumunda

kortikosteroid kullanılmalıdır.

(52)

Korunma ve Kontrol Korunma ve Kontrol

 Etlerin pişirilerek yenmesi önemlidir.

 Çiğ süt ve yumurtadan uzak durulmalıdır.

 Yemek hazırlamada çıplak elle mukozalara dokunulmamalı ve çiğ atıştırılmamalıdır.

 Ookistlerle bulaşma önlenmesi için yiyeceklerin iyi yıkanması gerekmektedir.

 Kedilerle direk temastan kaçınılmalıdır.

 Gebelikte serokonversiyon oluşmuşsa 1. ve 2.

trimestrda terapötik abortus, 3. trimestrda ise tıbbi tedavi önerilir.

(53)