• Sonuç bulunamadı

ÇOCUKLARDA UYGULANAN DAKR‹YOS‹STOR‹NOSTOM‹ VE PROGNOZUNUN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹*

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "ÇOCUKLARDA UYGULANAN DAKR‹YOS‹STOR‹NOSTOM‹ VE PROGNOZUNUN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹*"

Copied!
3
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› genellikle nazolakrimal kanal›n distal ucunun kanalizasyonunda yetersizlik sonucu oluflur. Hafif epiforadan mukoselle birlikte persistan pürülan ak›nt›ya kadar de¤iflen bulgular›

vard›r. Konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› yüksek oranda (>%90) spontan iyileflme göstermekte olup, ço¤unda cerrahi tedavi gerekmemektedir1,2.

Günümüzde lakrimal kese ve nazolakrimal kanal t›kan›kl›klar›n›n tedavisinde dakriyosistorinostomi (DSR) tek geçerli yöntem olarak kabul edilmektedir. Nazolakrimal kanal› by-pass ederek gözyafl› ak›m›n› sa¤lamaya yönelik bir cerrahi yöntem olan DSR’de eksternal ve endonazal olarak iki flekilde yaklafl›m vard›r2.

Çal›flmam›zda epifora ve zaman zaman iltihabi reaksiyonla kendini gösteren konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›

olan olgular›m›zda uygulad›¤›m›z eksternal ve endonazal DSR’nin etkinli¤ini de¤erlendirmeyi amaçlad›k.

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 79

HASTALAR VE YÖNTEM

Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Göz Klini¤i’nde 2000-2003 y›llar› aras›nda konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› tan›s›yla baflvuran 10 olgunun 12 gözüne DSR cerrahisi ve tüp entübasyonu yap›ld›. Yafllar› 4-14 aras›nda de¤iflen hastalar›n 2’si (%20) erkek, 8’i (%80) k›z idi.

Olgular›n gözyafl› yollar›n›n durumu operasyon öncesi Tc-99m ile sintigrafik olarak de¤erlendirildi. Septum deviasyonu, konka hipertrofisi gibi nazal patolojiler aç›s›ndan Kulak Burun Bo¤az Klini¤i’nde de¤erlendirildi.

Olgular genel anestezi alt›nda opere edildiler. Eksternal DSR’de nazal mukozada vazokonstrüksiyon oluflturmak için adrenalin-lidokain içeren tampon orta meatusa yerlefltirildi. ‹ç kantüsün yaklafl›k 4 mm gerisinden vertikal cilt insizyonu yap›ld›. Künt diseksiyonla periosta ulafl›ld›.

Medial kantal ligaman›n ön baca¤› ameliyat sonras› tekrar yerine sütüre edilmek üzere kesildi. Periost elevatörü ile yumuflak dokular nazal kemikten s›yr›ld›. Lakrimal kese laterale do¤ru yat›r›ld›. Lakrimal fossada bulunan maksillan›n frontal ç›k›nt›s› ile lakrimal kemik aras›ndaki

ÇOCUKLARDA UYGULANAN DAKR‹YOS‹STOR‹NOSTOM‹ VE PROGNOZUNUN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹*

P›nar VARCAN1, Titap YAZICIO⁄LU1, fiule P›nar EKER1, Sevilay BIÇAKÇI1, Yusuf ÖZERTÜRK1

Pediatrik yafl grubunda nazal hava yollar›n›n anatomisi ameliyatlarda teknik olarak güçlük yarat›r. Bu çal›flma çocuklarda konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤›n›n tedavisinde uygulanan endonazal endoskopik dakriyosistorinostomi (DSR) ve eksternal DSR’nin etkinli¤ini de¤erlendirmek amac›yla yap›lm›flt›r. 2000-2003 y›llar› aras›nda klini¤imize baflvuran yafllar› 4-14 aras›nda de¤iflen 10 olgunun (2 erkek, 8 k›z) 12 gözüne DSR ve silikon tüp entübasyonu uyguland›. Yafllar› 4-7 aras›nda olan ve silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 5 göze ve 2 kere nüks etmifl, öncesinde eksternal DSR olan 11 yafl›ndaki olgunun 1 gözüne endonazal endoskopik DSR ve silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Yafllar› 12-14 aras›nda olan 6 olgunun 6 gözüne eksternal DSR ve silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Ortalama 1 y›l takip edilen olgularda baflar› oran› %100 bulundu. Silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 4-7 yafl aras› çocuklarda endonazal endoskopik DSR, 7 yafl üzerindeki çocuklarda ise eksternal DSR’nin tercih edilmesinin uygun oldu¤u sonucuna vard›k.

Anahtar kelimeler: Dakriyosistorinostomi, lakrimal kanal t›kan›kl›¤›, prognoz

THE EVALUATION OF DACRYOCYSTORHINOSTOMY APPLIED IN CHILDREN AND ITS PROGNOSIS

Nasal airways in children create technical difficulties in operations. This study was presented to evaluate the efficacy of endonasal dacryocystorhinostomy (DCR) and external DCR in children with congenital nasolachrimal duct obstruction. Twelve eyes of 10 patients (2 male, 8 female) with congenital nasolachrimal duct obstruction with an age range from 4 to 14 years were applied DCR and silicon tube intubation in our clinic between 2000- 2003. Five unsuccessful eyes, ages between 4-7, which applied silicon tube intubation and 1 unsuccessful eye (11 years old) which have two times recurrences after external DCR, were applied endonasal endoscopic DCR and silicon tube intubation. Six eyes of 6 patients whose ages were between 12-14 underwent external DCR operation and silicon tube intubation. The cases were followed about 1 year and success rate was 100%. So we found that after unsuccessful silicon tube implantation in 4 –7 years old children it may be better to perform endonasal endoscopic DCR, in children greater than 7 years old external DCR should be preferred.

Key words: Dacryocystorhinostomy, lachrymal duct obstruction, prognosis

*XXXVII. Ulusal Oftalmoloji Kongresi’nde (2003) poster olarak sunulmufltur.

1Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. Göz Klini¤i B a fl v u r u t a r i h i : 1 7 . 9 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 2 6 . 1 2 . 2 0 0 4

(2)

sütür hatt›nda perforasyon yap›larak çitelli ile osteotomi 10x10 mm boyutlar›nda olacak flekilde geniflletildi.

Lakrimal kese ve nazal mukoza H fleklinde kesilerek ön ve arka flepler oluflturuldu. Arka flepler 6/0 vicryl ile sütüre edilip, bikanaliküler tüp yerlefltirildikten sonra ön flepler sütüre edildi. Tüp 4/0 ipek ile, burun aç›kl›¤›ndan 1.5 cm geride olacak flekilde ba¤lanarak kesildi. Medial ligaman sütüre edildi. Cilt alt› ve cilt sütürasyonundan sonra buruna antibiyotikli pomat sürülmüfl tampon ertesi gün al›nmak üzere yerlefltirildi.

Endonazal endoskopik DSR’de buruna pantokainli tampon yerlefltirildikten sonra lakrimal keseye uyan nazal mukoza uzaklaflt›r›ld›. Chisel kullanarak mümkün oldu¤u kadar genifl kemik pencere aç›ld›. Lakrimal kese medial duvar›

eksize edilerek bikanaliküler tüp yerlefltirildi ve alt ucu ba¤lanarak burun bofllu¤una b›rak›ld›.

Olgular 1, 3, 6. ay ve 1. y›lda kontrol edildiler. Postoperatif lakrimal irrigasyonu aç›k olan, epifora flikayetleri kaybolanlar cerrahi baflar› olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan olgularda birinci operasyon olarak eksternal DSR+bikanaliküler tüp yerlefltirilmesi yap›lan 6, silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 5 ve daha önce 2 kez eksternal DSR cerrahisi geçirmifl nüks olan ve endoskopik endonazal DSR+bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yap›lan 1 göz vard› (Tablo I).

Tablo I. Operasyon tipine göre gözlerin da¤›l›m›

Yafllar› 4-7 aras› silikon entübasyonu yap›lan 3 olgunun 5 gözünde epifora ve pürülan sekresyon vard›. Entübasyon sonras› 1 ayl›k sürede pürülan sekresyonun azald›¤›, ancak epifora yak›nmalar›n›n devam etti¤i ve boya testinin negatif sonuç verdi¤i görüldü.

Silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 5 gözde ve nüks eksternal DSR’li 1 gözde yap›lan endoskopik endonazal DSR sonras› ve eksternal DSR uygulanan 6 gözde 1. y›l kontrollerinde epifora ve pürülan sekresyonun tamamen düzeldi¤i, lakrimal irrigasyon ve floresein geçifl zaman› testinin pozitif oldu¤u saptand› (Tablo II).

Üç ay b›rak›lmas› planlanan silikon tüpün, ayn› seansta her iki gözü birden opere edilen gözlerden birinde postoperatif 1. gün hasta taraf›ndan ç›kart›lm›fl oldu¤u, 1 gözde de 1. ay kontrolünde tüpün spontan düfltü¤ü saptand›.

Üç gözde silikon tüpe ait kanalikül kesisi geliflmiflti.

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 80

Ortalama 1 y›l takip edilen olgularda %100 baflar› oldu¤u ve tüplerin al›nma süresinin baflar› üzerine etkisinin olmad›¤› saptand›. Yafllar› 8-14 aras› olan 6 olgunun 6 gözüne eksternal DSR ve silikon tüp entübasyonu yap›ld›.

Ortalama 1 y›l takip edilen olgularda baflar› oran›n›n

%100 oldu¤u belirlendi (Tablo II).

Tablo II. Operasyonun tipine göre olgular›n da¤›l›m›

TARTIfiMA

‹nfantlar›n %6’s›nda konjenital nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› görülür. Bu t›kan›kl›k ilk bir y›l içinde %85- 96 oran›nda ço¤unlukla spontan olarak iyileflir3. Çocuklarda cerrahi yaklafl›m› zorlaflt›racak bir tak›m anatomik engeller vard›r. Bunlar etmoidal sinüslerin önde yerleflmesi, iyi geliflmemifl lakrimal kese, dar lakrimal fossa gibi nedenlerdir. Çocuklarda by-pass operasyonlar›ndan birini uygulamadan önce silikon tüp entübasyonu denenmelidir. Biz de öncesinde silikon tüp entübasyonu uygulay›p baflar›s›z oldu¤umuz 5 göze DSR cerrahisi uygulad›k. Silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u vakalarda dakriyosistorinostomi endikasyonu do¤ar4. Richard ve ark.4 nazolakrimal kanal t›kan›kl›¤› olan 63 çocu¤a silikon tüp entübasyonu yapm›fllar; sonuçlar 52 (%82,5) vakada iyi, 3 (%4,8) vakada orta derecede baflar›l›, 8 (%12,7) vakada ise baflar›s›z olarak de¤erlendirilmifltir.

33 (%52) vakada hiçbir komplikasyon görülmemifl, 30 (%48) vakada operasyon s›ras›nda veya tüp yerinde iken en az bir komplikasyon geliflti¤i belirtilmifltir. Fakat bunlar birkaç enfeksiyon vakas› d›fl›nda kolayca tedavi edilmifl ve sonucu etkilememifltir. Çal›flmam›zda silikon entübasyonu uygulad›¤›m›z 5 gözde postoperatif 1. ayda pürülan sekresyonun azald›¤›, ancak epifora yak›nmalar›n›n devam etti¤i görüldü.

Can ve ark.2 yafllar› 4-80 aras›nda de¤iflen 464 hastaya 500 DSR operasyonu yapm›fllar ve 476 primer operasyon sonras›nda %92,9 anatomik baflar› sa¤lam›fllard›r. Primer operasyonlara ait baflar›s›zl›k nedenleri kemik pencerenin lokalizasyonu ve büyüklü¤ü, anastomoz bölgesinin skarla kaplanmas›, osteotomi yerinin yeni kemik oluflumu ile kapanmas›, dakriyosistorinostomi ile Sump sendromu ve postoperatif 1. günde kapanma ile Meier sinüsünün sütüre edilmesidir. Jokinen ve ark. primer endonazal

Eksternal DSR Endoskopik endonazal DSR Birinci operasyon

‹kinci operasyon

6 -

5 1

Eksternal DSR Yafl

Cins

Fluoresein geçifl zaman›

Lakrimal irrigasyon Baflar›

8-14 3K - 1 E

<5 sn +

%100

Endonazal endoskopik DSR

4-7 5K - 1 E

<5 sn +

%100

Silikon entübasyonu

4-7 3K

>5 sn - -

(3)

Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi

C‹LT XV : 2 , 2004 81

operasyonlar›n›n %17’sinde baflar›s›zl›k saptam›fllard›r.

Daha büyük serilerde çocuklarda eksternal DSR sonras›

baflar› oranlar› %83-86 aras›nda de¤iflmektedir3. Primer cerrahi yetersizlik oran› eriflkinlerdeki gibi yaklafl›k %10 olup, skar oluflumu ve obstrüktif intranazal patolojiler as›l nedenleri oluflturmaktad›r.

Eksternal DSR ile endoskopik DSR’nin bir tak›m farkl›

üstünlükleri vard›r. Eksternal DSR’de amaç postsakkal t›kan›kl›klarda normal kavite ile lakrimal kese aras›nda genifl bir anastomoz oluflturmakt›r. Bu cerrahi s›kl›kla nazal kemik gelifliminin tamamland›¤› 3-5 yafllar›ndan sonra uygulan›r. Cerrahi s›ras›nda daha genifl bir alan görülür. Fakat bu alan s›kl›kla hemorajiye ba¤l› olarak kapanabilir5. Ameliyat›n iyi ellerde baflar› oran› %90 olarak bildirilmifltir6.

Endoskopik DSR skar dokusu oluflturmamas›, pompa mekanizmas›nda hasar yapmamas› gibi üstünlüklere sahiptir. Çal›flma alan›n›n darl›¤› nedeniyle cerrahi s›ras›nda bir tak›m teknik problemler oluflabilir7. Ancak baflar› oran›

%95 olarak bildirilmifltir6.

Çal›flmam›zda 4-7 yafl aras›nda olan ve silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 5 göze ve 2 kere nüks etmifl eksternal DSR yap›lan 11 yafl›ndaki olgunun 1 gözüne endonazal endoskopik DSR ve silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Ortalama 1 y›l takip edilen olgularda

%100 baflar› oldu¤u ve tüplerin al›nma süresinin baflar›

üzerine etkisinin olmad›¤› saptand›. Yafllar› 8-14 aras›

olan 6 olgunun 6 gözüne eksternal DSR ve silikon tüp entübasyonu yap›ld›. Ortalama 1 y›l takip edilen olgularda baflar› oran›n›n %100 oldu¤u belirlendi.

Sonuç olarak; pediatrik yafl grubunda nazal hava yollar›n›n anatomisinin teknik olarak güçlük yaratmas›na ra¤men, özellikle silikon tüp entübasyonunun baflar›s›z oldu¤u 4-7 yafl aras› çocuklarda endonazal endoskopik DSR, 7 yafl üzerindeki çocuklarda ise eksternal DSR’nin tercih edilmesinin uygun olaca¤› kan›s›nday›z.

KAYNAKLAR

1. Mac Ewen CJ, Young JDH, Barras CW. Value of nasal endoscopy and probing in the diagnosis and management of children with kongenital epiphora. Br J Ophthalmol 2001; 85: 314-8.

2. Can ‹, Gültan E, ‹nan Y. Dakriosistorinostomide 500 operasyonun de¤erlendirilmesi. T Klin Oftalmoloji 1995; 4: 59-62.

3. Michael J, Cunningham, Woog J. Endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 328-33.

4. Richard K. Silicone intubation for obstruction of the nasolacrimal duct in children. Am J Ophthal 1982; 94: 585-90.

5. Ayd›n P, Akova Y. Lakrimal sistem hastal›klar›. Temel oftalmoloji kitab›. Günefl kitapevi, Ankara, 2001: 489-90.

6. Weidenbecher M, Hosemann W, Buhr W. Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy results in 56 patients. Ann Otorhinolaryngol 1994; 103: 363-6.

7. Kalevi J, Karja J, Oul U. Endonasal dacrycystorhinostomy.

Arch Otolaryngol 1974; 100: 41-4.

Referanslar

Benzer Belgeler

S.No Ders Dersin Adı Hs Yer Dersin Öğretmeni.. 1 5 .YDİ SEÇMELİ YABANCI DİL 2 SÜNDÜZ

1 DİN DİN KÜLTÜRÜ VE AHLAK BİLGİSİ 2 ZELİHA ELİF ALTAŞ.. 2 FEN FEN VE TEKNOLOJİ 4

1 DİN DİN KÜLTÜRÜ VE AHLAK BİLGİSİ 2 ZELİHA ELİF ALTAŞ.. 2 FEN FEN VE TEKNOLOJİ 4

Gereç ve Yöntem: ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›’nda Ocak 1997-Aral›k 2006 tarihleri aras›nda do¤um

Manga, büyük bir selin 3 milyar y›l önce Arabia okyanusunu birkaç kilometre derinli¤e kadar doldurmufl olmas› halinde, kutup bölgesinde oluflan bu büyük kütlenin, kutbu

Metabolik sendrom olarak da bi- linen bu de¤ifliklikler, kalp hastal›¤›, tip 2 diyabet ve kanser dahil pek çok hastal›k ris- kini art›r›yor.. Araflt›rmac›lar

Öğrencilerin derse gelirken o gün geleceği laboratuar dersiyle ilgili ön hazırlık yapması gerekmektedir2. Anlatılacak deneyler ile ilgili föyler fotokopiden

[r]