İYİ HUYLU JİNEKOLOJİK DEĞİŞİMLER
Doç. Dr. Funda Özdemir
İYİ HUYLU JİNEKOLOJİK DEĞİŞİMLER
*Bening değişimler endometriozis
*Bening pelvik kitleler overlere ait
uterusa ait
vulvaya ait
BENİNG DEĞİŞİMLER
Kist (sıvı ya da yarı solid materyal ile çevrelenmiş)
Neoplazm (yeni oluşum)
Leomyom (kapsülleşmemiş tümörler)
Polip (bulging-hacimsel büyüme)
ENDOMETRİOZİS
Hormonal uyarılara cevap veren endometrial dokunun (stroma ve glandlar) uterus dışında bulunması ve büyümesi ile karakterizedir.
Bu ektopik endometrial doku kan ihtiva eden kist şeklinde olabilir.
Daha çok fertil yaşlarda ortaya çıkmaktadır.
İnfertil vakaların yaklaşık %25-50 sinde
endometriozis tanısı vardır.
• Patofizyoloji
Değişik teoriler ileri sürülmüştür. En çok kabul gören teori endometrial dokunun
transplantasyonu ya da retrograd
menstruasyon teorisidir. Bu teoriye göre
uterustan kopan endometrial doku parçası
menstruasyon sırasında uterustan fallop
tüplerine ve peritoneal kaviteye doğru
taşınmakta ve overlere ya da diğer pelvik
organlara yerleşmektedir.
Endometriozisin pelvisten uzak bölgelerde mukozal alanlarda (nazal mukoza,
ekstremiteler vb.) bulunması kan ya da lenf yolu ile endometrial dokunun taşınması ile açıklanmaktadır.
Ayrıca pelvik operasyonlar sırasında skar dokusu
üzerine endometrial dokunun yerleşmesi ile
cerrahi implantasyona bağlı endometriozis
görülebilmektedir.
Ektopik endometrial doku over hormonlarına normal endometrial dokunun verdiği cevabı verir. Proliferatif ve sekretuvar fazlarda
endometrial doku büyür, menstrual fazla beraber ya da hemen sonra doku kanar.
Sonuçta endometriozisin bulunduğu bölgede enflamasyon ve skarlaşma görülür. Bu olayların tekrarlaması komşu organlarda yapışıklığa,
çarpıklığa ve tıkanmaya neden olur.
Overler endometriozisin en sık görüldüğü yerdir.
Overlerdeki endometriozise ÇİKOLATA KİSTİ denir. Çikolata kisti endometriozisn
oluşturduğu eski kanın kapsülleşmesi sonucu
ortaya çıkar. Kistin içinde eski kan ve menstrual
kalıntıdan oluşan koyu renkli, koyu kıvamda bir
sıvı bulunur.
Endometriozis 3 şekilde sınıflandırılır.
Hafif: skar ya da retraksiyon ile ilgili olmayan implantlar
Orta: skar ya da retraksiyon ile overlerin etkilenmesi
Ciddi: ligamentlerde ve eliminasyon organlarında adhezyon
* endometriozis, ilerleyici kronik bir hastalık olmasına rağmen hiç belirti vermeden
menopozdan sonra kendiliğinden küçülebilir.
Endometriozisin en önemli belirtisi sekonder
dismenoredir (Ödem ve doku içine kan birikmsine bağlı). Daha az görülen belirtiler disparoni,
menoraji tarzında siklus bozukluklarıdır.
Endometriozisli kadınların yaklaşık %30-45’i infertildir.
(*Uterus çevresindeki yapışıklıklar nedeni ile retrovert pozisyonda hareketsiz kalması
*Fallop tüplerindeki yapışıklıklara bağlı tüplerin spontan hareketlerinin engellenmesi ya da tıkanıklıklar)
Komplikasyonları
Pelvik yapılarda adhezyon İnfertilite
Spontan abortus Dış gebelik
Tanı, pelvik muayene, pap smear, gebelik testi, tam kan sayımı, idrar analizi, laporoskopi,
biyopsi ile konur.
Tedavi:
Semptomlar hafif ise kadına destek olunur, hastalığı hakkında bilgi verilir, hafif analjezikler önerilir.
Semptomlar ciddi ise ilaçla ya da cerrahi yolla tedavi planlanır.
İlaç Tedavisi:
Oral kontraseptifler: yalancı gebeliğin oluşmasını sağlayarak desidual nekroz ve absorbsiyona
neden olur. Progestin endometrial atrofiye yol
açarak endometrial dokunun kurumasını sağlar.
Gonadotropi releasing hormon antagonisti:
gonadotrop ve ovarial hormon düzeyini azaltarak endometrial dokuyu geriletir.
Danazol ya da testesteron: FSH ve LH yı
baskılayarak ovarial fonksiyonları suprese eder ve yalancı menopoz yaratır, böylece
endometrial dokunun büyümesi durur.
Danazol önemli yan etkileri olduğundan
dikkatli kullanılmalıdır.
Endometriozis ilaçla tedavi edilmeyebilir ve
ağrılar 3-9 ay içinde geri dönebilir. Gebelik ve elaktasyon menstrual siklusu baskıladığı için endometrial odakların kurutulmasını sağlayan çok etkili bir profilaktik yöntemdir. Gebeliği
izleyen yıllarda da ağrı görülmez.
Cerrahi Tedavi:
Diagnostik amaçlı yapılan laparoskopi sırasında endometriozis odakları elektrokoter ile yakma ya da lazerle buharlaştırma yöntemleri
kullanılabilir.
Overler ve uterusun çıkarıldığı radikal cerrahi en
etkili yöntemdir. Çocuk istemeyen ileri yaştaki
kadınlara uygulanır.
BENİNG PELVİK KİTLELER
Pelvik kitleler genellikle abdominal rahatsızlığa ve bazen ağrıya neden olurlar. Rahatsızlığın derecesi belirsiz bir ağrıdan skut bir ağrıya
kadar değişiklik gösterir. Akut ağrı kanama ya da kistin rüptürü ile ortaya çıkar.
Pelvik kitleden kaynaklanan ağrı, cinsel aktivite, menstruasyon ve defekasyon ile ilgilidir. Pelvik kitleler pelviste dolgunluk ve ağırlık hissinin
yaşanmasına da neden olur.
Over Tümörleri
Over Tümörlerinin Sınıflaması
• Fonksiyonel kistler Folikül kisti
Korpus luteum kisti Teka lutein kisti
Endometrial kistler Polikistik over
• Gerçek neoplaziler
*Epitelden Gelişen tümörler seröz kistadenom
müsinöz kist adenom brenner tümörü
*Germ hücreli tümör kistik teratom
malign germ hücreli tümör
*Gonadal stromal tümör
granuloza ve teka hücreli tümör arenoblastom
disgermiom
FONKSİYONEL OVER KİSTLERİ
Ovulasyonla ilgilidir, genellikle asemptomatik ve geçicidirler. Bunlar folikül yapısının fizyolojik
proliferasyonu sonucu oluşabildiği gibi, folikül ve korpus luteumun normal regresyonunun ve
involusyonunu gerçkleşememesinden de kaynaklanabilir.
Tek taraflı pelvik ağrı, alt badomende baskı, sırt ağrısı ve menstrual düzensizliklere neden olabilirler.eğer semptomlar ciddi değil ve yapılan takiplerde kistte gerileme varsa herhangi bir müdahaleye gerek
yoktur.
Folikül kisti: Over yüzeyinde yer alırlar. Absorbe olmamış folikül içine sıvı retansiyonu nedeni ile ortaya çıkar.
Korpus luteum kisti: korpus luteum regresyonundaki yetersizlik nedeni ile ortaya çıkar. Hormon
salgıladıkları takdirde amenore ve düzensiz kanamaya yol açarlar.
Teka lutein kisti: mol ve gonadotropin tedavisi gibi gebelikteki durumlarla ilgilidir. Hcg düzeyinin
artması gebelikte ovaryumlardaki atrezik
foliküllerin kistleşmesine neden olur. Gebeliğin
sona ermesi ile kendiliğinden geriler.
Endometrial kistler: endometriozis ile ilgilidir ve
fonksiyonel endometrial dokunun over yüzeyine yerleşmesi ile (çikolata kisti) oluşur.
Polikistik over: overler çift taraflı olarak büyümüştür ve
çok sayıda kistik folikül mevcuttur. Korpus luteum
yoktur. Teka interna hipertrofiye uğramış olup,
lutenize teka hücrelerinin androjen üretimi artmıştır.
Patofizyoloji: primer hipotalamik ya da primer hipofizer
bozukluk, GnRH sekresyonunda bir çok nedenle
meydana gelen değişiklikler hipofizer
gonadotropinlerin üzerine etki ederek LH
sekresyonunun artmasına neden olur.
Artan LH’ya bağlı östrojendeki yükselme FSH düzeyinin azalışından sorumludur. Ayrıca
ovaryumlarda artan inhibin sekresyonu (FSH nın salgılanmasını frenlemekten sorumlu
enzim) LH nın FSH dan iki misli fazla
salgılanmasına yol açarak LH/FSH dengesinin bozulmasına neden olur. Artan LH ve azalan FSH sonucu ovariyel androjen salgılanması artar. Sonuçta hipotalamus-hipofiz-over
ilişkileri bozulur ve ovulasyon gerçekleşmez.
Çatlayamayan kistik foliküllerden salgılanan düzensiz östrojen, menstrual siklusu gerçekleştirecek
düzeyde değildir. Bu hastalarda amnenoreyi takiben şiddetli ve uzun süreli anormal uterus kanamaları görülebilir.
İnfertilite bir çok vakada ovulasyonun olmaması, ovaryumlardan salgılanan androjenlerin neden olduğuı oligomenore, luteal yetmezlik ya da
amenore ile ilgilidir.
Hursitizm, yüksek düzeydeki LH’nın over stromasından
androjen salgılanmasını uyarmasına bağlıdır.
Siklus bozuklukları: normal düzende salgılanmayan östrojen salgısının
endometriuma etkisinden ve progesteron yapımının azalmasından kaynaklanır.
Ovaryumların polikistik oluşu: artan
androjenlerin folikülleri atreziye uğratmasına bağlıdır.
Tedavi: çocuk istemi olmayanlarda oral kontraseptiflerden
yararlanılır.
• Hastaların çoğu infertilite ve siklus
düzensizlikleri nedeni ile başvururlar. Bu
vakalarda gonadotropinlerin salgılanmasını arttıran clomiphen kullanılır. Bu tedavi ile salgılanması artan FSH ve LH overleri
doğrudan etkileyerek ovariyal siklusun
gerçekleşmesini sağlar.
GERÇEK NEOPLAZİLER
Bunlar menşei aldıkları dokuya göre epitelden gelişen tümörler, germ hücreli tümörler,
gonadal stromal hücreli tümörler olarak
gruplandırılırlar.
Epitelden gelişen tümörler
Seroz kistadenom: genellikle çapları 5-15 cm dir.
İçlerinde berrak sarı bir sıvı vardır. Malignleşme potansiyelleri vardır. Tedavisi cerrahidir.
Müsinöz kistadenom: kist içinde kaygan yapışkan bir madde vardır. Ortalama 15-30 cm çapa erişebilirler.
İncelenen her 5 vakadan birinde malign hücrelere rastlanır.
Brenner tümörü: fibröz ve epitelyal elemanların
değişik oranda birleşmesi ile ortaya çıkar. Nadir
rastlanan bening oluşumlardır ancak nadiren
malignleşebilir.
Germ hücreli tümör
Kistik teratom: (=dermoid kist) nadiren malign değişim gösterirler. Siklus bozukluğu daha çok amenore şeklindedir. Tümör dokusu içinde
troid dokusu da varsa tümör troksin salgılar ve hipertroidi belirtileri (taşikardi, eksoftalmis,
tremor) görülür.
Malign germ hücreli tümör: ender görülür. Daha çok genç kadınlarda görülür ve hızlı büyüme
özelliği gösterirler.
Gonadal stromal tümörler
Granuloz ve teka hücreli tümörler: östrojen salgılayan tümörlerdir, ender olarak androjen üretimi de
görülebilir. Bu tümörlerin %5-10 u maligniteye dönüşüm gösterebilir. Eğer tümör prepubertal
dönemde ortaya çıkmışsa erken puberte (puberte precoks) belirtileri ortaya çıkar. Fertil çağda ortaya çıkarsa anovulatorik sikluslarda devamlı kanamalar ve sürekli östrojen etkisine bağlı endometriumda hiperplazi gelişebilir. Postmenopozal kadınlarda ise endometrium hiperplazisi hatta endometrium
kanseri ortaya çıkabilir.
Arenoblastomlar: androjen hormonu salgılayan tümörlerdir. Oldukça ender görülürler. Bu
tümörlerin geliştiği olgularda kadınlık
özellikleri geriler, sonra virilizasyon (erkek tipi kıllanma) ve maskulinizasyon ( erkeksi
özellikler; ses kalınlaşması, saç dökülmesi vb) ortaya çıkar. Tümör çıkarılınca kadınlık
belirtileri geri döner.
Disgerminomlar: tümör Hcg salgılar. Nadir
görülürler.
Over tümörlerinde genel tanı ve tedavi
• Tipik baskı belirtileri (Konstipasyon, sık idrar, abdomende dolgunluk-ağırlık hissi, pelvik ağrı, ağrılı defekasyon, disparoni)
• Adomen çevresinde genişleme
• Geç belirti olarak abdominal distansiyonda artma, buna bağlı olarak dispne ve ağrı
• Periferal ödem ve anoreksi
• Hormon salgılayan tümör ise siklus düzensizliğ,
maskulinizan ya da feminizan belirtiler
Tüm over neoplazilerinde malignite oranı %15- 20 dir. Bu nedenle doğru tanı önemlidir.
Tüm neoplastik töümörlerin ve bazı
nonneoplastik tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmaları önerilir. Cerrahinin indike
olmasının nedeni her iki tip over tümörlerinin de pelvik organların fonksiyonunu
bozmalarıdır. Ancak ovaryumların fizyolojik kistleri her ay ya da iki ayda bir izlenir.
Semptomlar ciddi değil ve kistte gerileme
varsa herhangi bir müdahaleye gerek yoktur.
• Neoplastik olmayan over büyümelerinde folikül involüsyonunu hızlandırmak için oral kontraseptifler önerilmektedir.
• Cerrahi tedavide 3 seçenek vardır.
1. Sadece tümörün çıkarılması 2. Tümör ve overlerin çıkarılması
3. Tümör, over ve uterusun çıkarılması
Over tümörlerinin komplikasyonları
• Kist torsiyonu
• Kist rüptürü
UTERUS TÜMÖRLERİ
MYOMLAR (=Fibroid=fibromyoma=leomyoma)
Pelvisin en sık rastlanan, sınırları belirgin, kapsülsüz iyi huylu tümörleridir. Daha çok uterusun myometrium tabakasından köken alırlar.
Myomların gelişimini östrojenin stimüle ettiğine
inanılmaktadır. Myomların çoğu asemptomatiktir.
Hipermenore tarzında anormal kanama en sık rastlanan belirtisidir (Çükki endometrial alan
genişlediğinden daha çok dökülür). Myomlar üreme çağı boyunca yavaş büyürler, menopozdan sonra da küçülerek atrofiye uğrarlar.
Lokalizasyonunna göre myomların sınıflandırılması İntramural myomlar: uterusun kas tabakası içine
yerleşirler. Mukoza ve serozaya yakınlıkları yoktur.
Uterusun ölçüsünde artma, vajinal kanama, dismenoreye neden olurlar.
Submukoz myomlar: endometriumun mukoz tabakası altına yerleşirler. Büyüdükçe
endometriumu inceltir ve yüzeye çıkarlar. Bu
süreç sırasında nekroz ve enfeksiyon odakları
oluştururlar. Saplı da olabilirler. Menoraji ve
kramplara neden olurlar.
Subseroz myomlar: uterusun dış yüzünde
serozanın altında yerleşirler. Büyüdükçe saplı şekil alırlar. Sırt ağrısı, konstipasyon ve idrar sorunları yaratabilirler. Saplı myomlar bazen torsiyone olup, çevre dokulara özellikle
omentuma yapışabilirler.
İntraligamenter myomlar: subseroz myomun
geniş ligament içine (Ligamentum latum)
doğru büyümesi ile oluşur.
Myomların dejenereasyon ve komplikasyonları
• Hyalin dejenerasyon
• Kistik dejenerasyon
• Kalsifikasyon
• Enfeksiyon
• Malign dejenerasyon
• Nekrobiozis
• Pedikül torsiyonu
Tanı:
Semptomlar genellikle myomun büyüklüğü,
lokalizasyonu ve sayısı ile ilgilidir. Myomların en yaygın bulguları:
• Anormal uterin kanama
• Tümörün boyutları arttığı zaman uterus normalden büyük ve düzensiz palpe edilir, abdominal baskı
(buna bağlı sık idrara çıkma, konstipasyon, ağrı, disparoni) oluşur.
• Spontan düşükler, infertilite
• Submüköz myomlarda vajinal akıntı ara sıra kirli
renkte ve hafif kanlı olabilir.
Tedavi:
Myomun büyüklüğüne, lokalizasyonuna,
komplikasyonlarına, kadının yaşına, çocuk isteyip
istememesine bağlı olarak planlanır. Kadın menopoza yakın, uterusun boyutları küçük ve asemptomatik ise tedavi gerektirmez. İzlem yapılır.
Asemptomatik genç kadınlarda infertilite ve düşüklere
neden olacağı düşünülüyorsa myomektomi planlanabilir.
Belirgin semptomları olan kadınlar için histerektomi indikasyonu vardır.
Myomları küçültmek için hormon tedavisi de
kullanılabilmektedir. Bu tedavide amaç östrojeni geçici olarak baskılamaktır.
UTERUS ve SERVİKS POLİPLERİ
Polipler mukozadan kaynaklanan, genellikle
endoservikal epitelin hiperplazisi ile karakterize saplı tümörlerdir. Çapları 1-2 mm ile 3 cm arası
değişebilir. Kan damarlarından zengindir, kırmızı ve morumsu görünümlüdürler. Uterin polipler
asemptomatik olabildiği gibi hipermenore,
intermenstrual ve postmenopozal kanamalara
neden olabilirler. Nadiren postmenopozal dönemde malignensi gösterebilirler.
Servikal polipler eksizyonla kolaylıkla çıkarılabilir.
Uterin polipler için küretal gereklidir.
VULVA VE VAJENE AİT KİSTLER
Alt genital organlarda bening tümörler nadirdir. Genellikle kronik
enflamasyon ya da diğer değişik nedenler ile ortaya çıkarlar. Kistik ve solid olabilirler.
Kis tik
tümö rler
Sfi • liz gra
nu lo mo
zla rı
ran •G ula
ma i ngu
in ale
en •L fog ran
ula ma v
en eri yu m
lan •G du
lar kistl
er (b art
olin ki sti g ib
i)
So lid
tümö
rler dir. dir •Na
