Gastroenteritler. Doç. Dr. Funda Yetkin

Gastroenteritler

Doç. Dr. Funda Yetkin

• Gastroenterit terimi

• İshal sendromları ya da

• Kusma ile giden ince bağırsağın üst kısmında non-inflamatuvar olma eğilimindeki

enfeksiyonlar ya da

• Kolonda inflamatuvar enfeksiyonlar

• Persistan ishal

• >14 gün süren ishal

– Cryptosporidium parvum – Giardia lamblia

– Enteroagregatif Escherichia coli

4

Gastroenterit Bulguları ile Seyreden Besin Kaynaklı Hastalıklarda Etkenler

• Viral etkenler:

– Bebeklerde rotavirüs

– Çocuk ve erişkinlerde norovirus ve diğer calicivirusler

• Toksinler:

– Staphylococcus aureus toksini – Bacillus cereus toksini

– Ağır metaller

5

İnflamatuvar İshal Bulguları ile Seyreden Besin Kaynaklı Hastalıklarda Etkenler

• Shigella spp.

• Campylobacter spp.

• Salmonella spp.

• Enteroinvaziv E. coli

• Enterohemorajik E. coli

• E. coli O157:H7

• Vibrio parahaemolyticus

• Yersinia enterocolitica

• Entamoeba histolytica

6

İnflamatuvar Olmayan İshal Bulguları ile Seyreden Besin Kaynaklı Hastalıklarda Etkenler

• Enterotoksijenik E. coli

• Giardia intestinalis

• Vibrio cholerae

• Enterik virüsler (astrovirus, norovirus, diğer calicivirusler, adenovirus, rotavirus)

• Cryptosporidium

• Cyclospora cayetanensis

7

Persistan İshal Bulguları ile Seyreden Besin Kaynaklı Hastalıklarda Etkenler

• Cyclospora cayetanensis

• Cryptosporidium

• Entamoeba histolytica

• Giardia intestinalis

İnflamatuvar ishalde klinik bulgular

• Ateş

• Dışkı

– Sık, küçük hacimli – Kanlı

– Mukuslu

– Hem kan hem mukuslu

• Karın ağrısı

• Tenesmus

Noninflamatuvar ishalde klinik bulgular

• Ateş nadir

• Dışkı – Sulu

– Miktarı fazla

• Bulantı, kusma

• Abdominal kramp

İnflamatuvar ishale yol açan başlıca etkenler

BAKTERİLER

• Salmonella

• Shigella

• Campylobacter jejuni

• Vibrio parahemolyticus

• Enteroinvaziv E. coli,

• Enterohemorajik E. coli

PARAZİTLER

• Entamoeba hystolitica

İnflamatuvar olmayan ishaller:

Etkenler (1)

• Bakteriler:

– Vibrio cholerae

– Enterotoksijenik E. coli (ETEC)

– Stapylococcus aureus

– Bacillus cereus

– Clostridium perfringens

– Aeromonas hydrophila

İnflamatuvar olmayan ishaller:

Etkenler (2)

• Virüsler:

(İshallerin % 50’sinden sorumlu)

– Rotavirus

– Enterik adenovirus

- Norovirus

– Calicivirus

İnflamatuvar olmayan ishaller:

Etkenler (3)

• Protozoanlar:

– Giardia intestinalis

– Cryptosporidium parvum

– Cyclospora cayetanensis

– Isospora belli

– Microporidia türleri

Salmonella İnfeksiyonları: Klinik Tablolar

• Tifo, Paratifo (Enterik ateş)

• Gastroenterit /enterokolit (besin zehirlenmesi)

• Bakteremi ve lokal organ tutulumu

• Taşıyıcılık

Salmonella besin zehirlenmesi:

Etiyoloji

• Hayvanlarda hastalık yapan serotipler sorumlu

• En sık etkenler: - S. typhimurium - S. enteritidis

Salmonella Besin Zehirlenmesi

• İnkübasyon süresi 24-48 saat

• İnce barsak tipinde

• Bazen enterokolit

• Ateş

• Geçici bakteremi (%1- 4)

• Metastatik lokal infeksiyon

ŞİGELLOZ

(BASİLLİ DİZANTERİ)

ŞİGELLOZ:

• Bir insan infeksiyonudur.

• Düşük dozda infektif

• Alt yapı yetersizliği

• Kişisel hijyen koşullarının kötü olması

• Aile içi infeksiyon sık

Şigelloz: Klinik bulgular (1)

• Kramp tarzında karın ağrısı

• Tenesmus

• Ateş

• İshal

– Sık ve miktarı az (günde 10-20 kez) – Kanlı ve mukuslu.

• Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma

Şigelloz: Klinik bulgular (2)

• Shigella sonnei daha hafif seyirli sulu ishale neden olur

• Shigella dysenteriae (Shiga toksini);

- delirium, konvülzyon, menenjizm gibi nörolojik belirtiler

Şigelloz: Komplikasyonlar

• Akut dönemde:

– Rektal prolapsus

• Subakut dönemde:

– İnatçı ishal

– Hemolitik üremik sendrom

– Trombotik trombositopenik purpura – Hipoproteinemi

• Geç dönemde :

– Reaktif artrit

– Reiter’s sendromu

AMEBİYAZ

Amebiyaz: Etyoloji

Etken: Entamoeba histolytica

• Trofozoit şekli doğada dayanıksızdır

• Kist şekli klorlanmış suya dirençli , ancak 50º C ve üzerinde ölür.

Amebiyaz: Klinik Bulgular (1)

İNTESTİNAL AMEBİYAZ FORMLARI:

• Asemptomatik infeksiyon

• Semptomatik noninvaziv infeksiyon

• Akut rektokolit

• Fulminan kolit, perforasyon

• Toksik megakolon

• Kronik nondizanterik kolit

• Ameboma

• Perianal ülserasyon

Amebiyaz: Klinik Bulgular (3)

AMEBİK KOLİTTE KLİNİK BULGULAR:

Semptomlar genellikle 1 haftadan uzun

• İshal % 94-100

• Kanlı dışkı % 70

• Karın ağrısı % 12-80

• Kilo kaybı % 44

• 38ºC üzerinde ateş % 10

Amebiyaz: Klinik Bulgular (2)

EKSTRAİNTESTİNAL AMEBİYAZ

• Karaciğer apsesi (en sık)

• Karaciğer apsesi komplikasyonları:

- peritonit - ampiyem - perikardit

• Amebik hepatit

• Akciğer apsesi

• Beyin apsesi

• Dalak apsesi

Amebiyaz: Klinik Bulgular (4)

KARACİĞERİN AMİP APSESİNDE KLİNİK BULGULAR:

• Ateş

• Sağ üst kadranda ağrı

• Hepatomegali

• 4 haftadan uzun süren semptomlar

• İshal --- % 20-33

• Öksürük --- % 10-30

Campylobacter jejuni

gastroenteriti

C. jejuni gastroenteriti:

Etyoloji

• Campylobacter türleri C, S veya martı kanadı gibi görüntüde

• Mikroaerofilik, 42º C de üreyebilir.

C. jejuni gastroenteriti:

Epidemiyoloji

• Hayvanlarda (en sık tavuklarda) enfeksiyon ve taşıyıcılık

• Evde beslenen kedi veya köpeklerden bulaş

• Etler hayvan kesilirken kontamine olur.

C. jejuni gastroenteriti:

Klinik bulgular (1)

• İshal çok değişik şekillerde

• Ateş sık

• Karın ağrısı akut apandisit ile karışabilir.

• Bifazik seyirle tekrarlayabilir.

• İshal uzun sürebilir (≥2 hafta).

• Bakteremi ve organ tutulumu

C. jejuni gastroenteriti:

Klinik bulgular (2)

• Kronik periton diyalizi hastalarında peritonit

• Reaktif artrit (HLA-B 27 doku antijeni olanlarda sık)

• Hemolitik üremik sendrom

• Guillain-Barré sendromu

Yersinia enterocolitica

gastroenteriti

Y . enterocolitica gastroenteriti:

Epidemiyoloji

• Evcil hayvanlar kaynak

• İyi pişirilmemiş etler bulaşmada önemli

• Soğukta üreyebilir

• Kuzey Avrupa ülkelerinde sık

• Kış aylarında sık

Y. enterocolitica gastroenteriti:

Klinik bulgular (1)

• İshal (1/3 olguda kanlı)

• Yalancı apandisit

• Deri bulguları oluşabilir – Eritema nodozum

– Eritema multiforme

– Makülopapüler döküntü

Y. enterocolitica gastroenteriti:

Klinik bulgular (2)

• Reaktif artrit

– İshal sırasında veya haftalar sonra

– HLA-B 27 pozitif kişilerde görülme ve kronikleşme olasılığı daha yüksek

• Diğer inflamatuvar hastalıklar gelişebilir

– Ankilozon spondilit, glomerulonefrit……)

• Sepsis

(Hemokromatoz, siroz, alkolizm, diyabet, immun baskılanma olan diğer durumlar da)

Diğer İnflamatuvar İshal

Nedenleri

Enteroinvaziv E.coli

• Şigelloz benzeri bir tabloya

neden olur

Enterohemorajik E.coli (E.coli O157:H7 )

– Abdominal kramp

– Hemorajik ishal

– Hemolitik üremik sendrom

– Antibiyotik kullanımı yarar değil zarar vermekte

Vibrio parahemolyticus

• Midye, karides gibi besinler

• Yaz aylarında

• En sık uzak doğuda Japonya’da

Clostridium difficile koliti-1

• Antibiyotikle ilişkili ishallerin %20- 30’undan sorumlu

• Sağlıklı erişkinde normal barsak florasında olabilir (%3-5)

• Hastanede yatış kolonizasyon için risk faktörü

• Nosokomiyal diyarelerin %22-45’inde etken

Clostridium difficile koliti-2

 Antibiyotik kullanımı

 İshal

 Karın ağrısı, distansiyon

 Dışkı:

 Çok sulu veya mukoid

 Yeşil renkli, kötü kokulu

 Kanlı

İNFLAMATUVAR

OLMAYAN İSHALLER

V. cholerae

• Hareketli

• Aside duyarlı

• Virgül şeklinde

• Gram negatif

• Alkalen ortamda iyi ürer

• Toksini ile hastalık yapar

• 56º de 15 dakikada ölür

• Katalaz ve oksidaz pozitiftir

Kolera: Klinik bulgular-1

SIVI KAYBI İLE İLGİLİ BULGULAR

• Hızla gelişen ileri derecede dehidratasyon

• Hipotansiyon

• Nabız zayıflığı

• Taşikardi

• Oligüri, anüri, böbrek yetmezliği

Kolera: Klinik bulgular-2

ELEKTROLİT KAYBI İLE İLGİLİ BULGULAR

• Metabolik asidoz

• Hipokalemi

• Ses kısıklığı

• Kas krampları

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Pirinç suyu görünümünde kolera dışkısı

Riskli gruplarda kolera

• Çocuklarda

– Hipoglisemi – Ateş

– Mental durum değişiklikleri

• Gebelerde

– Prognoz kötü

– Fetus %50’sinde kaybedilmekte

• Yaşlılarda

– Akut böbrek yetmezliği – Metabolik asidoz

– Pulmoner ödem

Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) ishalleri (1)

• Seyahat ishallerinde etken

• Klinik;

asemptomatik taşıyıcılık kolera benzeri hastalık

• İnkübasyon periyodu: 2-48 saat

Enterotoksijenik Escherichia coli (ETEC) ishalleri (2)

• Sulu ishal

• Kusma, şiddetli abdominal kramp

• Ateş yok

• Semptomların süresi 5 günden

kısa

Staphylococcus aureus ishalleri

• Besinlerdeki hazır toksinin alınmasıyla bulaş

• Yiyeceklerin alınmasından 2-6 saat sonra başlar

• Kusma ön planda

• İshal daha seyrek

• Toksin pişirme ile denatüre olmaz

• 6-12 saat içinde düzelir

Bacillus cereus ishalleri (1)

Kusma formu

• Besinler üzerindeki hazır toksinin alınmasıyla bulaşır

• İnkübasyon süresi kısa (1-5 saat)

• Bulantı, kusma ön planda

• İshal, olguların 1/3’ünde

Bacillus cereus ishalleri (2)

İshal formu

• Toksin barsaklarda oluşur

• İnkübasyon süresi 8-16 saat

• İshal ve abdominal kramp

• Kusma, bulantı ve ateş

• Hazır pişmiş yiyeceklerle bulaşabilir (et, sebze)

Clostridium perfringens ^ishalleri

• İnkübasyon süresi 8-24 saat

• Sulu ishal

• Abdominal kramp

• Hayvansal protein içeren besinlerle bulaş

Viral gastroenteritler

Rotavirus ishalleri-1

• 5 yaş altı çocuklarda sık

• Kış aylarında pik yapar

• Bebek servislerinde nozokomiyal infeksiyon

• İshal 3-8 gün sürer

• Tekrarlayan infeksiyonlar hafif seyirli

Rotavirus ishalleri-2

• Bol sulu dışkılama

• Kusma

• Ateş (%30 olguda)

• Farenjit

• Otitis media

Diğer viral gastroenteritler-1

Adenovirus tip 40 ve 41

 Bebek ishallerinde ikinci sırada

 Kusma

 İshal

 Ateş

 Hastalık 1-2 hafta sürer

Diğer viral gastroenteritler-2

Norovirus

 Büyük çocuklarda ve erişkinlerde

 Kusma

 Sulu ishal

 Kapalı topluluklarda salgınlar Calicivirus

Astrovirus

GİARDİYAZ

Giardia intestinalis ishalleri (1)

• Gelişmekte olan ülkelerde malnütrisyon ve büyüme geriliğinin önemli nedeni

• Kist formu ile bulaş

• 10-25 tane kist infeksiyon için yeterli

• Trofozoid formu patogenezden sorumlu

• Villusların fonksiyonlarını bozarak, besin emilimini engeller

Giardia intestinalis ishalleri (2)

Akut hastalıkta;

 İnkübasyon süresi 1-2 hafta

 Bol ve sulu dışkıyı takiben pis kokulu ve yüzer tarzda yağlı dışkı

 Gaz, şişkinlik

 Ateş ve kusma nadir

Giardia intestinalis ishalleri (3)

Kronik hastalıkta;

 Şiddetli halsizlik ve yorgunluk

 Yemekle birlikte karın ağrısı

 Sık dışkılama

 Kilo kaybı

 Steatore

 Malnütrisyon

Diğer noninflamatuvar ishal etkeni parazitler

• Cryptosporidium parvum

• Cyclospora cayetanensis

• Isospora belli

• Genellikle su kaynaklıdırlar

• İmmün yetmezlik durumunda

daha sık

Klinik bulgular;

 Etken hakkında ipucu sağlar.

 Ampirik antimikrobiyal

kullanımında yardımcı olur.

 Öncelikle yapılacak tetkikler konusunda yol göstericidir.

Ayırıcı Tanı

• İrritabl barsak sendromu

• İnflamatuvar barsak hastalıkları; Crohn's hastalığı veya ülseratif kolit

• Kanser

• İlaç kullanımı

• Gastrintestinal cerrahi veya radyasyon

• Malabsorbsiyon

• İmmün yetmezlik

• Yapısal , fonksiyonel ve metabolik bozukluklar

• Emosyonel stress

• Zehirlenmeler (ağır metal, balık, deniz kabukluları, mantar, pestisid)

Hangi Durumlarda Tanısal Yaklaşım Gerekli?

• Kanlı ishal

• Kilo kaybı

• Dehidratasyon varlığı

• Ateş

• Uzamış ishal (günde üçten fazla, günlerce)

• Nörolojik tutulum

• Ani başlayan bulantı, kusma ishal

• Açıklanamayan besin zehirlenmeleri

• Şiddetli karın ağrısı

• Özellikle yenidoğan, yaşlı ve bağışıklığı baskılanmış hastalar

İshal Tanısında Etkene Özgül Olmayan Testler

• Dışkı incelenmesi

• Görünüm

• Miktar

• PH

• Tam kan sayımı (lökositoz; Shigella, C. Jejuni, EIEC)

• Kan biyokimyası (Üre, kreatinin, elektrolitler,ALT, AST)

• İnflamatuvar yanıtın incelenmesi

• Diğerleri (radyoloji, öykü )

*Ayaktan izlenen hastaların çoğunda gerek duyulmaz

İ nfeksiyöz İshal Tanısında Etkene Yönelik Tanı Yöntemleri

Dışkının makroskobik- mikroskobik İncelenmesi

A.Direkt bakı: Lökosit, eritrosit, parazit kistleri, yumurtaları, vejetatif şekil

B.Boyama : Lugol, metilen mavisi, Gram, Giemsa, sulu fuksin, ARB

Kültür (dışkı ve diğer örnekler)

Toksin araştırılması (S.aureus, C.botulinum, C.difficile, ETEC)

Antijen araştırılması (Giardia, Amip, Rotavirus, HAV, HEV, Adenovirus, Norovirus)

Moleküler ve serolojik tetkikler

İnfeksiyöz İshal

• İnflamatuvar?

• İnflamatuvar olmayan?

• Besin zehirlenmeleri?

Besin Zehirlenmelerinde Örnek Seçimi

• B. cereus (enterotoksin): Klinik tanı, gerekirse dışkı ve besin örnekleri toksin ve kültür için

• B.cereus (ishal) :Klinik tanı, salgında dışkı ve besin örneklerinden toksin aranması

• Clostridium botulinum: Dışkı, serum ve besinden toksin aranması, gerekirse dışkı ve besinden kültür

• Clostridium perfringens toksini: Dışkı; toksin ve kantitatif kültür

• Staphylococcus aureus (enterotoksin): Klinik tanı, gerekirse kusmuk, besin ve dışkı örneklerinden toksin aranması ve kültür

• Enfeksiyon dışı toksinler: Genellikle besin örnekleri

Toksin Aranması:

(Dışkı, kusmuk, yiyecek, kan)

• ELISA,

• Hemaglütinasyon,

• Molekuler yöntemler (PZR, PFGE, CIE)

Örnek:

S.Aureus enterotoksininin (faj 3) saptanmasında ELISA

İnce Barsak Tutulumunda Dışkı özellikleri

• Sulu

• Miktar çok

• Dışkılama sayısı artmış

• Ph: <5.5

• Mikroskobide her sahada <5 lökosit var

(Kanda lökosit sayısı normal ) Genellikle inflamatuvar değil

Kalın Barsak Tutulumunda Dışkı Özellikleri (İnflamatuvar tip)

• Mukuslu ve/veya kanlı

• Miktar az

• PH: >5.5

• Kıvam azalması daha az

• Mikroskobide her sahada >10 lökosit görülür

(Tam kanda lökositoz ve çomak formu olabilir)

Dışkı Mikroskobisinde Lökositler

İnflamatuvar İshalde Tanı:

• Kültür temel tanı yöntemi

• Dışkıda lökositin gösterilmesi (Laktoferrin testi) boyama veya direkt bakı

• Dışkıda parazit yumurtası veya kistlerinin gösterilmesi

• Dışkıda parazitlere özgü antijenin gösterilmesi (ELISA veya PCR ile)

• C.difficile infeksiyonlarında dışkıda toksin A-B gösterilmesi, son üç ayda aldığı antibiyotiklerin sorgulanması

Dışkı Kültürü Hangi Durumlarda Yapılmalı?

• Bağışıklığı baskılanmış hastalar

• Ateş varlığı

• Kanlı ishal

• Şiddetli karın ağrısı

• Ağır ve uzamış klinik bulgular

• Dışkıda lökosit varlığı

• Salgın kuşkusu (V. cholerae,..)

Dışkı Kültüründe Rutin Arananlar

• Salmonella spp

• Shigella spp

• Campylobacter jejuni/coli.

• Özel durumlarda bilgilendirme gerekir:

– Vibrio spp – Yersinia spp

– Escherichia coli O157:H7, ETEC – Diğer Campylobacter spp

*Dışkı kültürü hemen yapılmalı, değilse taşıyıcı besiyeri kullanılmalı. Ör: V.

cholerae için alkali-peptonlu su

SBBİ Tanı Klimik-2006 80

Bakteriyel patojenlerde:Pulsed field gel electroporesis (PFGE) ile alttiplendirim

• E.coli 0157:H7

• Salmonella spp

• Shigella spp

• Listeria

• Campylobacter spp

• Staphylococcus aures

Campylobacter spp tanısı:

• Dışkının incelenmesi Kültür

Lateks ag,

Nükleik asit testi, IF

Salmonelloz Tanısı (1)

• Dışkıda az sayıda lökosit ve eritrosit görülebilir, kan ve mukus yoktur.

• Kültür: Kan (bakteriyemide) ve DIŞKI Zenginleştirici ve seçici besiyeri

– Tetratiyonatlı ve selenit F, GNi sıvı besi yerleri (ZENGİNLEŞTİRİCİ)

– Mac Conkey agar veya Eozin Metilen Mavisi ( EMB ) agar kullanılabilir.

– Salmonella-Shigella agar (SS), Hektoen Enterik (HE) agar, Ksiloz Lizin Deoksikolat (XLD) agar (SEÇİCİ)

Salmonelloz enfeksiyonlarında tanı(2):

• Tam kan, sedim, CRP

• Seroloji

– İshal tanısında anlamlı değil.

– Tifo, paratifo tanısında %40 anlamlı

Tifoidal olgularda GRUBER WİDAL testi 10- 12. günde pozitifleşir. 2-3 hafta sonra titre artışı anlamlıdır.

Shigella spp tanısı

 Tam kan: lökositoz

 Gaita:

• Görünüm kanlı, mukuslu

• Mikroskobide bol lökosit, eritrosit

 Kültür: Hemen ekim yapılmalıdır.

• Zenginleştirmek:

• ,selenit F, GN

• Seçici:

• EMB, ^SS, Mac Conkey, Hektoen agar

E.Coli tanısı: Kültür ve faj tiplendirimi

• ETEC: Isıya dayanıklı(ST) ve dayanıksız(LT) toksini var.

TURİST DİYARESİ yapar.

• Nadiren cholera infantum

• EPEC

• EIEC

• EHEC: 0157:H7

• EaggEC EHEC: Gaitada lökosit olmadan Kanlı diyare.

• EHEC:

Kanlı diyare hemorajik kolit

Hemolitik üremik sendrom TROMBOSİTOPENİ

purpura ve %1 ölüm

Sorbitollu Mac Conkey Agar, renksiz koloniler

V.cholerae tanısı

• Pirinç suyu görüntüsünde dışkı

• Dışkıda LÖKOSİT GÖRÜLMEZ

• Dışkı mikroskobisinde sinek uçuşu şeklinde hareket eden bakteriler

• Dışkı kültürü bekletilmeden yapılır. Hemen yapılamayacaksa alkalen vasatta tutulur

(V. cholerae asite duyarlı)

*Tiplendirme gerekir

Clostridium difficile

• Kültürde üretilmesi ve toksinin sitotoksik etkisinin gösterilmesi (Zor, pahalı, zaman alıcı)

• Toksinin direkt dışkıda gösterilmesi (Toksin A, Toksin B ) Lateks

ELISA

RIA, CIE, PCR

• Endoskopi (İleus varsa ve dışkı alınamıyorsa, diğer kolon hastalıklarının ayırıcı tanısı için )

Clostridium pefringens

DIŞKI:

-Toksin: ELISA , Lateks

-Kültür: Yiyecek ve dışkıda ayni serotip (>10⁵ bakteri/gr yiyecekte

10^6-bakteri/gr dışkıda)

Bacillus cereus:

• Kültür: Yiyeceklerde >105/gr fazla bakteri olmalıdır. Toksin: Dışkı ve besinde toksin tayini yapılabilir

Boyama

E. histolytica

• Amebiaz tanısında dışkının incelenmesi:

-15 dk.içinde bakılmalıdır

-Antijen bakılabilir(ELISA, lateks)

-Trikrom veya lugol boyaması tercih edilir

Giardia intestinalis

• Tanı:Gaitada kist veya vejetatif formu görülür.

Kronik giardiazisde gaitanın 3-5 kez incelenmesi

• Gaitada spesifik antijen(ELISA) bakılması

• Doudenal aspiratın incelemesi en güvenli tanı metodur

Giardia vejetatif ve kist formu

Cryptosporidium

Gaitada kistlerinin boyanması

İmmunflouresan

Viral diyarenin tanısı:

• Çocuklarda Rotavirus

• Erişkinde Calcivirus

• Norovirus

• Astrovirus

• Adenovirus

• Norwalk ajanı

• Cytomegalo ve herpes virusları (özel durumda)

• Noinflamatuvar, sekretuvar ishaldir.

• Gaitada virusların gösterilmesi kesin tanıdır

• (ELISA; EM, lam metodu, IF)

Viral gastroenteritler Tanı:

• Gaitanın sulu kısmı

• Hastalığın başlangıcında

• Dondurmadan buzdolabında saklanmalıdır

• Ortamında taşınmalıdır

Rotavirus

Gaitada antijen bakılması

 Lateks

 PCR

 ELISA Seroloji

EMC de gaitada

Gastrointestinal belirtilerle seyreden enfeksiyon hastalıklarında tedavi

1. Sıvı elektrolit tedavisi

2. Antimikrobiyal tedavi

Erişkinde sıvı elektrolit tedavisi

1. İshalli hastada tedavinin esasını oluşturur 2. Etkene göre değişmez

3. Sıvı elektrolit kaybının derecesine göre değişir

4. Dehidratasyon derecesine göre

• Oral

• İntravenöz uygulanır

Erişkin hastada dehidratasyon

a) Hafif dehidratasyon b) Orta dehidratasyon c) Ağır dehidratasyon

Erişkinde hafif dehidratasyon

• Susuzluk hissi

• Ağız kuruluğu

• İdrar miktarında azalma

• İdrar renginin “koyu sarı” olması

Erişkinde orta dehidratasyon

• Aşırı susuzluk hissi

• Ağızda kuruluk, göz yaşının azalması

• İdrar çıkışının azalması

– 24 saatlik idrar miktarının yarıya düşmesi – 24 saatte ≤3 kez idrara çıkma

• İdrarın kahverengi-amber renkte olması

• Uzanınca geçen baş dönmesi

• Gerginlik, huzursuzluk

• El ve ayakta soğukluk

• Kalp atışının hızlanması

Erişkinde ağır dehidratasyon

• Davranış bozukluğu, ağır anksiyete

• Uzanınca geçmeyen baş dönmesi

• Ayakta duramama, yürüyememe

• Solunumun hızlanması

• Zayıf, hızlı nabız

• Derinin soğuk ve ıslak veya kuru ve sıcak olması

• İdrarın azalması veya kesilmesi

• Şuur kaybı

Dehidratasyon derecesine göre klinik bulgular

Bulgu Hafif Orta Ağır

Sıvı kaybı(vücut ağırlığının)

<%5 %5 – 10 >10%

Şuur durumu Açık Huzursuz Uyumaya meyilli, koma

hali Nabız

sayısı Normal Hafif Çok hızlı

dolgunluğu Normal Zayıf Çok zayıf

Solunum Normal Derin Derin ve hızlı

Sistolik KB Normal Düşük Çok düşük veya

alınamıyor

Deri turgoru Normal Azalmış Çok azalmış

Gözler Normal Çökük Çok çökük

Ses Normal Kısık Çıkmıyor

İdrar miktarı Normal Azalmış Oligüri

Erişkinlerde dehidratasyonun basit tanımı

Hafif dehidratasyon: günlük aktivite bozulmuyorsa

Orta dehidratasyon: günlük aktivitede zorlanılıyorsa

Ağır dehidratasyon: günlük aktivite yapılamıyorsa

Erişkinde dehidratasyon tedavisi

Hafif ve orta dehidratasyon

-Oral sıvılarla tedavi edilir

Ağır dehidratasyon -Acil bir durumdur -Hastaneye yatırılır -İntravenöz sıvı verilir

Oral rehidratasyon sıvıları

1. ORS Oral rehidratasyon sıvısı (Eczaneden temin edilebilir)

2. Evde hazırlanan sıvılar:

1 L temiz su (kaynatılmış-soğutulmuş) 3,5 g NaCl (1 tatlı kaşığı tuz)

2,5 g NaHCO₃ (1 tatlı kaşığı karbonat)

1,5 g KCl (1 bardak portakal suyu veya 2 muz veya 1 orta boy patates)

20 g glukoz (4 yemek kaşığı şeker)

Beş yaştan büyüklerde ishal durumunda beslenme

• Su

• Yoğurt

• Patates haşlaması

• Pirinç lapası

• Muz

• Taze meyve suyu

– Şeftali – Elma – Havuç

(kafeinli içecekler dışındaki içecekler)

İntravenöz sıvı uygulanacak hastaların seçimi

• Ağır dehidratasyonu olanlar

• Orta dehidratasyonlu, oral alamayanlar

• İdame döneminde ishal miktarı fazla (>10 ml/kg/saat) olanlar

Dupont HL, Valdez LM et al. Pratical guidelines for the treatment of cholera, Drugs, 1996; 51:966-973

Kullanılacak intravenöz sıvılar

• Ringer laktat tercih edilir yoksa

• İzotonik NaCl

Kolera tedavisinde uygulanacak yol

1. Dehidratasyon değerlendirilir

2. Hastanın hidrasyonu iki dönemde yapılır

a)Rehidratasyon tedavisi, ilk 2 – 4 saat b)İdame tedavisi: ishal geçene kadar

3. Aldığı-çıkardığı takip edilir 4. İlk 2–4 saatte;

*50 – 100 ml/kg/st İdame tedavisinde;

*800-1000 ml/st, çıkardığı miktara göre uygulanır

*Oral almaya başladıysa ORS, 800 – 1000 ml/st çıkardığı miktara göre uygulanır.

Dupont HL, Valdez LM et al. Practical guidelines for the treatment of cholera, Drugs, 1996; 51:966-973

İshalli hastaya yaklaşım-2

Hikaye:

Ateş, tenesmus Seyahat

Kan Salgın Gaitada Lökosit

Deniz ürünü Cinsel deneyim + araştırılır

Antibiyotik kul. Karın ağrısı (eğer>10 gün, Kilo kaybı İmmünosüpresyon parazit)

Nonenflamatuvar (lökosit yok) Ör: Vibrio cholerae Eschericihia coli (LT, ST,

EPEC)

Clostridium perfringens Staphylococcus aureus

Bacillus cereus Giardia, Norwalk virus

Cryptosporidium Rotavirus

Enflamatuvar (lökosit veya devam eden hastalık)

Ör: Shigella Salmonella Campylobacter jejuni Escherichia coli (EIEC) Sitotoksik Clostridium difficile

Parazitler:

Taze preperat:

Giardia lamblia Entamoeba histolytica Konsantr.: Stongyloides

AD: Cryptosporidium Isospora belli

Cyclospora EM: Microsporidia

Semptomatik tedaviye devam, İyileşme olmazsa ileri tetkik

Shigella, Salmonella, C.jejuni kültürü C.difficile, sitotoksini düşün

Ampirik antimikrobiyal tedavi düşün Spesifik antiparazitik tedavi

Gastrointestinal belirtilerle seyreden enfeksiyonlarda antimikrobiyal tedavi gereken durumlar

• Nonenflamatuvar ishallerden;

– Giyardiyaz – Kolera

• Enflamatuvar ishallerden;

– Şigelloz

– Salmonelloz *

– C.jejuni enterokoliti – Amipli dizanteri

– C.difficile koliti (ayırıcı tanıda)

Salmonellozlarda antimikrobiyal tedavi

• Basit ishallerde antibiyotik verilmemeli!

• Tifo ve paratifolar

• Bakteriyemi ve GİS dışı enfeksiyonlar

• Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlarda;

– İmmunkompromize

– Yaşlı (50 yaştan büyükler) – Bebek (yenidoğan)

– Altta yatan hastalığı olanlarda tedavi gerekir (kalp kapak defekti, protez kalp kapakcığı taşıyanlar

dahil)

Erişkin akut enfeksiyöz ishallerinde (şigelloz, yersinyöz,salmonelloz) antimikrobiyal tedavi

Siprofloksasin 2x500 mg, oral 3 – 5 gün (tifo ve paratifoda 7- 10 gün)

Ofloksasin 2x200 mg, oral TMP/SMX’e

direnç düşükse (%10-20)

2x160/800 mg, oral

3 – 5 gün

C.jejuni

• Eritromisin 5 gün

• Azitromisin 3 gün

• Siprofloksasin (direnç artıyor)

V.colera

• Doksisiklin 300mg tek doz

• Azitromisin 1 g tek doz

Salgın durumunda tedavi

• İlk olgulardan izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarlılık durumuna göre

antimikrobiyal tedavi yönlendirilmelidir

!

Amipli dizanteride antimikrobiyal tedavi

Metronidazol 3x500 – 750 mg, oral

10 gün Ornidazol 2x500 mg, oral

Giyardiyazda antimikrobiyal tedavi

Metronidazol 3x500 mg, oral 7 gün Ornidazol 2x250 mg, oral

Seknidazol 2 gr Tek doz

C.difficile enterokolitinde tedavi

 C.difficile’ye bağlı ishallerde, mümkünse bu tabloya neden olan antibiyotik kullanımına son verilir.

 Hafif ve orta şiddette vakalara destek tedavisi

 Ağır hastalarda veya sorumlu antibiyotiğin kullanımı zorunlu olduğu durumda tedaviye devam

 Metronidazol 4x250 -500 mg 7 gün süreyle verilir.

Alternatif olarak oral vankomisin 4x125 mg verilebilir^.

Motilite azaltıcı ilaçlar

 Özellikle enfeksiyöz ishallerde motilite azaltıcı ilaçların kullanılması sakıncalıdır.

 Kullanımları toksik megakolon veya kolon

dilatasyonuna neden olduğu gibi enfeksiyonun süresini de uzatabilir.

 İnvazyon potansiyeli mevcutsa sistemik enfeksiyona da neden olabilir.

 İmmün yetmezlikli hastada kullanımları ayrıca sakıncalıdır.