T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI BAŞKAN: PROF. DR. İSMAİL METE İTİL
DERİN NÖROMÜSKÜLER BLOKAJ UYGULAMASI EŞLİĞİNDE JİNEKOLOJİK LAPAROSKOPİK AMELİYATLARDA DÜŞÜK BASINÇLI
PNÖMOPERİTONEUMUN POSTOPERATİF OMUZ AĞRISI ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. SEVİNC MEMMEDOVA TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. NEDİM KARADADAŞ
I ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki uzmanlık eğitimim süresince bana her konuda destek olan, bilgi ve deneyimlerini aktaran başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İtil hocama olmak üzere tüm hocalarıma teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim ve tezimin her aşamasında desteğini gördüğüm, bilimsel yardımlarını esirgemeyen, uzmanlık eğitimimi yanında yapmaktan onur duyduğum tez danışmanım Prof. Dr. Nedim Karadadaş hocama vermiş olduğu emekten dolayı çok teşekkür ederim.
Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, bizlere mesleğimizi sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, Prof. Dr. Teksin Çırpan’a, Prof. Dr. Coşan Terek’e, Doç. Dr. Mete Ergenoğlu’na, Doç. Dr. Özgür Yeniel’e, ve Uz. Dr. Nuri Yıldırım’a teşekkür ederim.
Tezimin sürdürülme aşamasında benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Yrd. Doç. Dr. Ali Akdemir’e ve Uz. Dr. Çağdaş Şahin’e çok teşekkür ederim. Çalışmanın yürütülmesi sırasındakı katkılarından dolayı Anestezi Ana Bilim Dalı’ndan Prof. Dr. Semra Karaman ve Uz. Dr. Asuman Sargın’ a teşekkürlerimi bir borç bilirim.
Bana emeği geçen bütün uzmanlarıma, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve diğer hastane personeline teşekkür ederim. Beni yetiştiren ve bugünlere gelmemde sonsuz emekleri olan sevgili anneme, her zaman destekleriyle yanımda olan kardeşlerime teşekkür ve sevgilerimi sunuyor, hayattayken eğitimim için maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen babam İsmayıl Memmedov’u rahmetle anıyorum.
Dr. Sevinc MEMMEDOVA
II
ÖZET
Derin nöromüsküler blokaj uygulaması eşliğinde jinekolojik laparoskopik ameliyatlarda düşük basınçlı pnömoperitoneumun postoperatif omuz ağrısı üzerine etkisinin araştırılması
Amaç:
Bu çalışmanın amacı standart basınçlı pnömoperitoneum (12-14 mmHg) ve ilımlı nöromüsküler blokaj (NMB) uygulaması ile karşılaştırdığımızda düşük basınçlı pnömoperitoneum (8-10 mmHg) ve derin nöromüsküler blokaj (NMB) uygulamasının laparoskopik histerektomi ameliyatı sonrası gelişen omuz ağrısını azaltıp azaltmadığını değerlendirmektir.
Yöntem:
Çalışma randomize kontrollu prospektif klinik araştırmadır. Çalışmaya benign nedenlerle total laparoskopik histerektomi (TLH) ve bilateral salpenjektomi / total laparoskopik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi (TLH ve BSO) operasyonu planlanan 49 hasta dahil edildi. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup 1’e (düşük basınç ve derin NMB grubu) dahil edilen 25 hastada laparoskopi sırasında düşük basınçlı (8-10 mmHg) pnömoperitoneum ile derin nöromüsküler blokaj (roküronyum infüzyonu 0,3-0,6 mg/kg/h ) şartlarında çalışıldı. Grup 2’ye alınan 24 hastaya ise standart basınçlı (12-14 mmHg) pnömoperitoneum sağlandı ve ilımlı nöromusküler blokaj (gereğinde fraksiyone bolus roküronyum ) uygulandı. Grup1 ‘deki hastalarda uygulanan derin nöromusküler blokaj cerrahi koşulları optimuma getirmek, yeterli intraabdominal çalışma alan sağlamak amacıyla yapıldı.
Bütün hastalara postoperatif analjezi için standart tedavi uygulandı ve gerektiğinde ek analjezik yapıldı ve kaydedildi. Postoperatif 1.; 6; 24.;36. ve 48. saatlerde NRS ve VAS ile omuz ve karın ağrısı ve diğer ikincil sonuçlar kaydedildi. Postoperatif hastanede yatış suresi kaydedildi. Postoperatif 7. gun omuz ağrısı değerlendirildi.
Her iki gruptaki hastaların verileri gruplar arası ve grup içi karşılaştırıldı.
Bulgular:
Ortalama operasyon süresi düşük basınç grubunda 148 dk; standart basınç grubunda ise 155 dk saptandı.
Grup 1’de 25 hastadan 13’ünde, grup 2’de 24 hastadan 10’unda takip süresince hiç omuz ağrısı saptanmadı.
III
Grup 2 (standart basınç ve ilımlı NMB grubu) ile karşılaştırıldığında grup 1’de (düşük basınç ve derin NMB grubu ) bakılan tüm zaman dilimlerinde ( 6., 24, 36. ve 48. saatler) her 2 değerlendirme skalasına göre (NRS ve VAS) omuz ağrısında sayısal olarak azalma saptandı. Ancak istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark olmadı, Postoperatif 1. Saatte hiçbir hastada omuz ağrısı saptanmadı.
Her 2 grup içinde zamana göre omuz ağrısı değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptandı.
Sonuç:
Düşük basınç ve derin NMB grubunda omuz ağrısının sıklığının ve şiddetinin sayısal olarak az olduğu, ancak istatistik farkın anlamlı olmadığı saptandı. Bu sonucun çalışmaya dahil olan hasta sayısının azlığından da kaynaklanabileceği düşünüldü.
Her 2 grup içinde zamana göre omuz ağrısı değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptandı. Her 2 grupta omuz ağrısının özellikle 24. ve 36.saatlerde ortaya çıktığı ve bu saatlerde daha şiddetli olduğu görüldü. Karın ağrısının ise erken postoperatif dönemde daha şiddetli izlendiği, zamanla hafiflediği saptandı.
İki grup arasında operasyon süresi açısından istatistik olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Bu da düşük basınçlı pnömoperitoneumun operasyon süresini uzatmadığını gösterdi.
Ek olarak çalışmada intraoperatif PETCO2 değerleri de incelendi. PETCO2 değerleri yüksek basınçlı pnömoperitoneum koşullarında sayısal olarak daha yüksek (PETCO2> 40mmHg) bulundu. Bu da yüksek basınçlı pnömoperitoneumun solunum fonksiyonlarını da olumsuz etkilediğini gösterdi.
Düşük basınç ve derin NMB grubunda postoperatif hastanede yatış süresi sayısal olarak daha kısa izlendi.
Anahtar kelimeler: pnömoperitoneum; nöromusküler blokaj; laparoskopi
sonrası omuz ağrısı
IV ABSTRACT
Investigating the effect of pneumoperitoneum with lower pressure on postoperative shoulder pain in gynecologic laparoscopy surgeries accompanied by application of deep neuromuscular blockage
Aim:
The aim of this study is to determine whether pneumoperitoneum with lower pressure (8-10 mmHg) and the application of deep neuromuscular blockage (NMB) will reduce the shoulder pain developed after laparoscopic hysterectomy surgery, when pneumoperitoneum with standard pressure (12-14 mmHg) and the application of modest neuromuscular blockage (NMB) were compared.
Methods:
Study is a randomized, controlled prospective clinic research. Study was included 49 patients for whom operations such as total laparoscopic hysterectomy (TLH) and bilateral salpingectomy/ total laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingoopheroctomy (TLH and BSO) were planned due to benign reasons. Patients were divided into two groups. In 25 patients included in Group 1 (the lower pressure and deep NMB group), pneumoperitoneum with lower (8-10 mmHg) and deep neuromuscular blockage (rocuronium infusion 0.3-0.6 mg/kg/h) were studied during laparoscopy. For the 24 patients included in group 2, pneumoperitoneum with standard pressure (12-14 mmHg) was provided and modest neuromuscular blockage (fraction bolus rocuronium, if required) was applied. Optimization of surgical conditions related to deep neuromuscular blockage applied to patients in group 1 was carried out to provide sufficient intra-abdominal work area.
In all patients standard therapy was applied for postoperative analgesia and if necessary additional analgesic was used and recorded At postoperative 1, 6, 36 and 48 hours shoulder and abdominal pains and other secondary results were recorded through NRS and VAS. The length of postoperative hospital stay was also recorded. Should pain was evaluated at postoperative day 7.
In both groups the data of patients were compared between groups and within groups.
Results:
The mean length of operation was 148 min. in lower pressure group and 155 min. in standard pressure group.
During follow-up there were no shoulder pains in 13 of 25 patients (group 1) and in 10 of 24 patients (group 2).
V
According to 2 assessment scales (NRS and VAS), in all time frames (6, 24, 36 and 48 hours) a numeric reduction was found in shoulder pain in group 1 (lower pressure and deep NMB group) compared to group 2 (standard pressure and modest NMB group). However, there was no statistically significant difference between groups. Shoulder pain was not detected in any of the patients in postoperative 1st hour.
A statistically significant difference was found when time-related shoulder pain was evaluated in both groups.
Conclusion:
In lower pressure and deep NMB group, the frequency and severity of shoulder pain was little numerically, but the statistical difference was found insignificant. It is thought that this result might have resulted from the paucity of patients included in study.
A statistically significant difference was found when time-related shoulder pain was evaluated in both groups. It was observed in both groups that shoulder pain has appeared especially at 24th and 36th hours and it was more severe at these hours. But more severe abdominal pain was seen at the early postoperative period and it alleviated in time.
A statistically significant difference was established between two groups in terms of operation process, indicating that pneumoperitoneum with lower pressure did not prolong the operation process.
In addition, intraoperative PETCO2 value was also studied. PETCO2 value was found higher in the conditions of pneumoperitoneum with higher pressure (PETCO2 > 40mmHg). This indicated that the respiratory tract was influenced by pneumoperitoneum with higher pressure negatively.
A shorter postoperative hospital stay was observed in lower pressure and deep NMB group.
Key Words: pneumoperitoneum, neuromuscular blockage, post-laparoscopy
VI
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ……… I
ÖZET……… II
İNGİLİZCE ÖZET ( ABSTRACT) ……… IV
İÇİNDEKİLER………VI
TABLOLAR, ŞEKİLLER, GRAFİKLER DİZİNİ………..VII
KISALTMALAR………IX
1. GİRİŞ………1
2. GENEL BİLGİLER………4
2.1 Laparoskopik Histerektomi ameliyatı………4
2.2 Pnömoperitoneum. Laparoskopik cerrahide ortaya çıkan hemodinamik ve solunumsal değişiklikler………..5
2.3 Nöromüsküler blokaj. Nöromüsküler blok yapan ilaçlar (Kas gevşeticiler) ………12
2.4 Laparoskopik ameliyatlar sonrası ağrının etiyopatogenezi. Omuz ağrısı………16
2.5 Ağrının tanımı ve postoperatif ağrı………..19
3. MATERYAl METOD………..…………..27
4. BULGULAR………31
5. TARTIŞMA……….44
6. SONUÇ ………48
VII
TABLOLAR, ŞEKİLLER, GRAFİKLER DİZİNİ
Şekil 1. TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları……….. 15
Şekil 2. Görsel ağrı skalası (Visual analog scale: VAS)……… 25
Şekil 3. Sayısal değerlendirme skalası (numerical rating scale: NRS)……… 25
Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 hastaların demografik ve operasyon sonuçlarının verileri………. 32
Tablo 2: Grup 1 ve Grup 2 hastaların demografik ve operasyon sonuçlarının verileri………. 32
Tablo3: Gruplar arasında farklı zaman dilimlerinde omuz ağrısı değerlerinin karşılaştırılması.(NRS ile değerlendirme)………. 34
Tablo 4: Gruplar arasında farklı zaman dilimlerinde omuz ağrısı değerlerinin karşılaştırılması (VAS ile değerlendirme)………. 35
Tablo 5: Omuz ağrısı değerlerinin zamana göre grup içinde karşılaştırılması (NRS ile değerlendirme)………. 36
Tablo 6: Omuz ağrısı değerlerinin zamana göre grup içinde karşılaştırılması.(VAS ile değerlendirme)………. 37
Tablo 7: Gruplar arasında farklı zaman dilimlerinde karın ağrısı değerlerinin karşılaştırılması.(NRS ile değerlendirme)……… 38
Tablo 8: Gruplar arasında farklı zaman dilimlerinde karın ağrısı değerlerinin karşılaştırılması.(VAS ile değerlendirme)………. 39
Tablo 9: Karın ağrısı değerlerinin zamana göre grup içinde karşılaştırılması.(NRS ile
değerlendirme)………. 40
Tablo 10: Karın ağrısı değerlerinin zamana göre grup içinde karşılaştırılması.(VAS ile değerlendirme)………. 40
Tablo 11: Grupların postop bulantı - kusma, ek analjezik gereksinimi, postop 7. gün omuz ağrısı, Perop PETCO2, postop hastanede yatış süresi verileri ve 2 grup arasında bu verilerin karşılaştırılması………. 41
Tablo 12: Operasyon süresi ve insüfle edilen toplam co2 volümü ile omuz ağrısı arasında ilişki………..……… 42
VIII
Tablo 13: Geçirilmiş batın operasyonu öyküsü ile omuz ağrısı arasındakı ilişkinin değerlendirilmesi………. 43
Grafik 1: Düşük ve standart basınç gruplarının farklı zaman dilimlerinde NRS ile değerlendirilmiş omuz ağrısı açısından karşılaştırılması……… 34
Grafik 2: Düşük ve standart basınç gruplarının farklı zaman dilimlerinde VAS ile değerlendirilmiş omuz ağrısı açısından karşılaştırılması……… 35
Grafik 3: Düşük ve standart basınç gruplarının farklı zaman dilimlerinde NRS ile değerlendirilmiş karın ağrısı açısından karşılaştırılması……… 38
Grafik 4: Düşük ve standart basınç gruplarının farklı zaman dilimlerinde VAS ile değerlendirilmiş karın ağrısı açısından karşılaştırılması……… 39
IX
KISALTMALAR
Ach: Asetilkolin
BKİ: Beden kitle indeksi
BSO: Bilateral salpingooferektomi Cİ: Confidence Interval
CO2: Karbondioksit COX -2: Siklooksijenaz-2 DKB: Diastolik Kan Basıncı
FRK: Fonksiyonel reziduel kapasite GİB: Göz içi basınç
İAB: İntraabdominal basınç İKB: İntrakraniyal basınç İM: İntramusküler
İV: İntravenöz
KAH: Kalp Atım Hızı N2O: Diazot monoksit NMB: Nöromüsküler blokaj
NRS: (Numerical Rating Scale) sayısal değerlendirme skalası NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug
OKB: Ortalama Kan Basıncı
PaO2: Parsiyel arteriyel oksijen basıncı PCO2: Karbondioksitin parsiyel basıncı PEEP: Pozitif ekspirasyon - sonu basınç
PETCO2: End-tidal parsiyel karbondioksit basıncı RAP: Sağ atriyal basınç
Sch: Süksinilkolin
X
SpO2: Periferik Oksijen Satürasyonu SVB: Santral ven basıncı
SVR: Sistemik vasküler rezistans TLH: Total laparoskopik histerektomi TOF: Dörtlü Uyarı ( train of four)
VAS: (Visual Analogue Scale) Görsel ağrı skalası VR: Venöz dönüş
1 1. GİRİŞ
Laparoskopi; günümüzde jinekoloji pratiğinde benign jinekolojik hastalıkların yanında bazı jinekolojik kanserlerin tanı ve tedavisinde de kullanılan etkin, kolay uygulanabilir bir tanı- tedavi yöntemidir.
Peritoneal kavitenin endoskopik olarak gözlenmesine yönelik girişimler 1910’da, bu amaçla bir sistoskop kullanan ve laparoskopi terimini ortaya atan Jacobaeus’ la başlar (1). İlk dönemlerde daha çok diagnostik amaçlı uygulanan laparoskopi, özellikle 1970’ li yıllarda giderek artan sayıda operatif girişimler için de kullanılmaya başlamıştır: tubal sterilizasyon, ooforektomi, salpenjektomi, adneksektomi, salpingoovaryolizis, fimbrioplasti, salpingostomi, tubal gebeliklerin eksizyonu, koterizasyonu ve aspirasyonu gibi.
Lazer teknolojisi ve görüntüleme alanındaki teknik gelişmeler endoskopi dünyasına da yansımış ve 1980’ li yılların başından itibaren, giderek daha fazla sayıda operatif işlemlerin yapılmasına olanak sağlanmıştır.
Ülkemizdeki laparoskopi uygulamaları 1960’ lı yılların sonu ve 1970’ li yılların başından beri yapılagelmektedir. Son birkaç yıllık dönemde bu alana yönelik ilgi iyice artmış ve giderek daha fazla sayıda merkezde jinekolojik laparoskopik işlemler yapılmaya başlanmıştır.
Günümüzde laparoskopi jinekoloji pratiğinde temelde sekiz ana endikasyonda kullanılır:
1. Fertilitenin değerlendirilmesi ve tedavisi 2. Adneksial kitlenin değerlendirilmesi ve tedavisi
3. Bazı jinekolojik kanserlerde tanı, evreleme ve tedavi aşamaları 4. Pelvik taban defektleri ve üriner inkontinans tedavisi
5. Myoma uterinin cerrahi tedavisi
6. Histerektomi gerektiren jinekolojik patolojilerin tedavisi 7. Ektopik gebelik tanı ve tedavisi
2
Laparoskopik cerrahi girişimler laparotomi ile yapılanlara alternatif olup laparoskopinin laparotomiye olan temel üstünlükleri kısa operasyon süresi (hepsinde olmamakla beraber çoğunda vardır), küçük insizyon, hızlı iyileşme peryodu, daha az adezyon formasyonu, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az maliyetli olmasıdır(2, 3). Laparotomiye göre olası komplikasyon riski açısından değerlendirildiğinde; benign jinekolojik hastalık tanı-tedavisi amacı ile uygulandığında minor komplikasyon (ateş, yara yeri enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu…) riskinin laparoskopide oldukça az olduğu, ancak major komplikasyonlar (pulmoner trombemboli, transfüzyon, fistül formasyonu…) açısından her iki yöntemin benzer risk taşıdığı bilinmektedir (2).
Postoperatif omuz ağrısı laparoskopik ameliyatlar sonrası ciddi sorun olarak devam etmektedir. Jinekolojik operasyonların %35 -63‘ünde omuz ağrısı görülür (4, 5). Omuz ağrısının etyolojisi multifaktöriyeldir ve yeterince aydınlatılamamıştır. Şimdiye kadar literatürde belirtilen muhtemel nedenlerden CO2 gazının irritatif etkisi, diafragma ve peritonun gerilme ve yaralanması, operasyon sonrası abdominal kavitede gazın kalması gösterilmiş, hatta laparoskopik operasyon boyunca omuz abdüksiyonunun da postoperatif ağrı nedeni olabileceği öne sürülmüştür. Ancak CO2 insüflasyonu ile oluşturulan pnömoperitoneumun omuz ağrısının en önemli nedeni olduğu düşünülmektedir.
Pnömoperitoneum basıncının düşürülmesi omuz ağrısını azaltmada etkin olabilir, ancak bunun için cerrahi vizüalizasyondan taviz verilmesi gerekir. Son çalışmalar derin nöromusküler blokaj (NMB) uygulamasının düşük basınçlı pnömoperitoneum (8-10 mmHg) sırasında yeterli cerrahi koşulları sağlayabileceğini gösterdi (6).
Çalışmamızın amacı standart basınçlı pnömoperitoneum (12-14 mmHg) ve ılımlı NMB (gereğinde fraksiyone bolus roküronyum ) uygulaması ile karşılaştırdığımızda düşük basınçlı pnömoperitoneum (8-10 mmHg) ve derin NMB (roküronyum infüzyonu 0,3-0,6 mg/kg/h ) uygulamasının laparoskopik histerektomi ameliyatı sonrası gelişen omuz ağrısını azaltıp azaltmadığını değerlendirmektir.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındıktan sonra, çalışmamıza başlanmıştır. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde benign nedenlerle histerektomi olacak hastalara, operasyon öncesi çalışma hakkında bilgi verilip,
3
ayrıntılı bilgilendirilmiş onam formu imzalatılarak, düşük basınçlı pnömoperitoneumun laparoskopi sonrası omuz ağrısı üzerine etkisi araştırılmıştır.
4 2. GENEL BİLGİLER
2.1 Laparoskopik Histerektomi ameliyatı
Histerektomi vajinal veya abdominal insizyonla başarılı bir şekilde 19. yüzyılda uygulanmaya başlanmıştır. Teknolojinin ilerlemesi ve sağlık alanındaki buluşlar sonrası ilk laparoskopik histerektomi 1989 yılında Reich ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır.
Amerika Birleşik Devletleri’nde sezaryenden sonra en sık yapılan jinekolojik operasyon histerektomidir (7). Laparoskopik histerektomi oranları her geçen gün artmaktadır. ABD’de 2009 yılında benign nedenlerle gerçekleştirilen histerektomilerde abdominal yaklaşım %56, laparoskopik yaklaşım %20, vajinal yaklaşım %19 ve robotik cerrahi %5 oranında bildirilmiştir.
Laparoskopinin cerrahiye sağlamış olduğu, daha iyi anatomik ve patolojik magnifikasyon, vasküler ve sinir yapılarının daha iyi ayırt edilmesi, daha iyi hemostaz imkanı, daha kısa hastanede yatış süresi ve daha hızlı iyileşme süreci, ağrılı ve postoperatif mobilizasyonu çoğu zaman kısıtlayan bir laparotomi insizyonun olmayışı, laparoskopik histerektominin laparotomik histerektomiye göre temel üstünlüklerini oluşturmaktadır (8,9). Bunlara ilaveten vajinal histerektomi operasyonlarında, üst pelvisin gözlenmemesi, adneksial patolojiler başta olmak üzere ek pelvik patolojilerin cerrahi yönetiminde yetersizlik, adezyon ve iri uterus varlığı gibi vajinal cerrahinin sorunlarını aşmaya yönelik yardımcı prosedürlerin uygulanabilmesi, vajinal cerrahiye eşlik eden laparoskopi ile olanaklı hale gelmiştir (10).
Laparoskopik histerektomi, uterusun vaskuler yapılarının, bağlarının ve peritonunun bir kısmının ya da tamamının laparoskopik olarak diseke edilerek, uterusun vajinal ya da abdominal yol ile çıkartılması prensibine dayanır. 1984 yılında Kurt Semm tarafından vajinal histerektomide laparoskopi asistansı tanımlandı (11). 1988 yılında Hary Reich tarafından ilk laparoskopik histerektomi operasyonun yapılması ile başlayan süreç, günümüzde laparoskopik lenfadenektomi ile birlikte yapılan radikal histerektomi operasyonları ve robot yardımlı laparoskopik histerektomi uygulamaları ile oldukça ileri bir safhaya erişti.
5
Laparoskopik histerektomi için operasyonun laparoskopik yapılan kısmı temel alınarak çok sayda sınıflama sistemi tanımlanmıştır. Bunların içinde Munro-Parker sınıflaması en yaygın kabul gören sınıflamadır.
Munro-Parker sınıflaması :
Tanısal LS ile birlikte VH
Tip 0: LS ile yönlendirilmiş vajinal histerektomi hazırlığı Tip 1: Uterin arter seviyesine kadar diseksiyon
Tip 2: Tip 1 + uterin arter ve ven oklüzyonu
Tip 3: Tip 2 + kardinal –uterosakral ligaman kompleksin bir bölümünün diseksiyonu
Tip 4: Tip 3 + kardinal –uterosakral ligaman kompleksin total diseksiyonu
Total laparoskopik histerektomi : Uterus serviks dahil laparoskopik olarak
çıkarılır ve vajinal kaf laparoskopik olarak sütüre edilir. Bazı cerrahlar vajen kafını vajinal yol ile kapamayı tercih etmektedirler. Uterus vajinal yoldan ya da morselatör yardımıyla çıkarılır.
Laparoskopik subtotal histerektomi: Uterus çıkarılırken serviksin korunduğu
operasyonlardır. Uterus morselatör yardımıyla port girişinden veya insizyon yapılarak çıkarılır.
Laparoskopik asiste vajinal histerektomi: Adneksiyal alan cerrahisi
laparoskopik olarak gerçekleştirilirken geriye kalan kısımların cerrahisi vajinal yolla gerçekleştirilmektedir. Peritoneal kaviteye girişi, uterin damarların ligasyonu vajinal yolla olmaktadır.
Histerektomi endikasyonu bulunan bir hastada operasyon tipini belirleyen ana parametreler; patolojinin tipi, büyüklüğü ve yaygınlığı, hastanın anatomisi, performansı ve tercihi, operatörün deneyimi ve tercihidir.
2.2 Pnömoperitoneum. Laparoskopik cerrahide ortaya çıkan hemodinamik ve solunumsal değişiklikler.
Laparoskopinin en önemli özelliği operasyon bölgesinin görülebilmesi için basınçlı karbondioksit (CO2) ile pnömoperitoneum oluşturulmasıdır. Oluşan bu pnömoperitoneum ve hasta pozisyonu, anestezi yönetimini komplike hale getiren
6
bir takım patofizyolojik değişikliklere neden olur (12,13,14). Laparoskopik girişimlerin, kardiyovasküler sistem, pulmoner sistem ve hemostaz üzerine olan etkileri nedeniyle bu tip operasyonlar için hasta seçerken, intraabdominal basınç artışı, hasta pozisyonu ve gaz absorbsiyonuna bağlı oluşabilecek değişiklikler göz önünde bulundurulmalıdır (15).
Laparoskopiye intraperitoneal CO2 insüflasyonu yoluyla pnömoperitoneum oluşturularak başlanır. Bu amaçla en sık olarak kullanılan göbek bölgesinde, umblikusun hemen altında transvers veya göbek çukuru içerisinde yer alan dikey plikalardan biri boyunca vertikal olarak planlanabilecek bir insizyondan CO2 akışını sağlayacak iğne periton boşluğuna iletilir. Özel olarak bu amaçla geliştirilmiş Veress iğneleri kullanılır. Veress iğnesinin içine yerleştirilmiş künt uç, hareketini sağlayan özel yay sistemi sayesinde, karın duvarı katları geçilirken geriye itilerek iğnenin keskin kenarlarının açığa çıkmasını sağlarken, batına girdiğinde dışarıya çıkar ve iğnenin yolu üzerindeki intraabdominal organların perforasyonunu önler. Veress iğnesi yoluyla verilmeye başlanan gaz, iğne ucu doğru yerleştirilmiş ise periton boşluğu içerisinde eşit olarak dağılmaya başlar ve 0,5 -1 L insüflasyon sonrası karaciğer matitesi kaybolur. Elektronik yüksek akışkanlı bir insüflatör, iğnenin yerini doğrular ve direkt olarak intraabdominal basıncı verir. Elektronik değişken akışlı bir insüflatör, önceden ayarlı genelde 12-15 mmHg olan basınca ulaştığında akışı keser. Yüksek basınçlar iğnenin yerinin yanlış olduğunu gösterir.
Düşük hızda 0,5-1 L/dk hızda gaz akışı sağlayabilen insüflatörler diagnostik laparoskopi için yeterli olabilse de, kullanılan çok sayıdaki ikincil trokar giriş yerlerinden ve aralıklı olarak uygulanması gerekebilecek aspirasyonlara bağlı olarak gaz kaçağının fazla olduğu operatif laparoskopiler için 10-15 L/dk hızda gaz verebilen insüflatörler tercih edilmelidir. Kullanılacak insüflatör hangi tipte olursa olsun, mutlaka gaz veriliş hızını ve intraperitoneal basıncı gösteren manometrelere sahip olmalıdır. Güvenli ve rahat bir laparoskopi için peritoneal kavitenin ortalama 3-4 L CO2 ile distansiyonu yeterlidir. Abdominal işlemlerde basıncın 15mmHg’ yı geçmesine izin verilmemelidir. Yüksek basınçlar daha hızlı CO2 emilimi ve gaz embolizmi ile ilişkilendirilmiştir. İnsüfle edilecek gazın seçiminde:
1. Kandaki çözünürlüğü 2. Dokulardaki geçirgenliği
7
3. Yanıcılığı 4. Maliyeti
5. Diğer sistemik yan etkileri önemlidir.
CO2 renksiz ve ucuz olması, yanıcılığının olmaması ile pnömoperitoneum için en yaygın kullanılan gazdır. Kanda son derece çözünür olan bu gaz dokulara kolayca yayılır ve böylece gaz embolizmi riski de azalır. Bikarbonatlar tarafından hızlıca kanda tamponlanır ve akciğerler üzerinden dışarı atılır. Ancak hiperkarbi, solunumsal asidoz ve omuz ağrısına neden olabilir.
Hava embolisi riskinden dolayı pnömoperitoneum oluşturmada insüflasyon için hava kullanılmaz. Nitrojen kanda çözünür olmadığından gaz embolisine yol açabilir. Diazot monoksit ( N2O) yanıcı olması ve ani kalp durmasına neden olabileceğinden tercih edilmez. Helyum inertdir, peritondan emilmez ancak emboli riski yüksektir. Oksijen ise yanıcılığından dolayı tercih edilmez (12).
Laparoskopik girişimlerde, insüflasyonda kullanılan CO2’in absorpsiyonu, pnömoperitoneumun mekanik etkileri, hasta pozisyonuna bağlı gelişen volüm değişiklikleri bazı hemodinamik etkilere yol açar. Bu etkiler, çoğunlukla hiperkarbiye ve yüksek intraabdominal basınca bağlıdır. Yine hasta pozisyonu, işlem süresi, insüflasyonda kullanılan gazın hacmi ve veriliş oranı, hastanın yaşı ve kardiyovasküler durumuyla ilgili daha da belirgin hale gelir. Hemodinamik değişimler genelde CO2 insüflasyonunu takiben ilk yarım saat içinde görülür (12,15).
2.2.1 Laparoskopik operasyonlarda gözlenen fizyolojik değişimler:
- Hastanın pozisyonu
- Ekzojen gaz insüflasyonu (CO2)
- Pnömoperitoneum ve artan intraabdominal basınç sonucunda oluşur(16).
Pozisyonun etkileri:
Laparoskopi süresince hastanın pozisyonu, yerçekimine bağlı olarak iç organların yer değiştirmesini sağlamak ve operasyon bölgesinden uzak tutmak
8
amacıyla defalarca değiştirilir. Laparoskopik cerrahide operasyon sahasından organları uzaklaştırabilmek için hastanın pozisyonu kritik önem taşır. Özellikle yerçekiminin bu tip laparoskopik cerrahilerde çok önemli bir yeri vardır. Hasta trendelenburg pozisyonundayken solunumsal fonksiyondaki bozulma artarken, ters trendelenburg pozisyonuna getirildiğinde bu bozulma azalır. Uygun olmayan pozisyonlar kardiyak ve solunumsal fonksiyonları bozar, regürjitasyon riskini artırır ve sinirlerin zarar görmesine neden olabilir. Kısa jinekolojik laparoskopik ameliyatlarda, kardiyovasküler ve solunum hastalıkları olmayan genç hastalarda bu tip komplikasyonlar daha az görülmekteyken, günümüzde yaşlı hastalarda yapılan daha uzun ve zor ameliyatlarla birlikte artış göstermiştir (15,16,17).
Trendelenburg pozisyonu (15-20 derece)
Bu pozisyonda pnömoperitoneum uygulanması kardiyovasküler, solunum, endokrin ve santral sinir sistemini etkiler . Yandaş hastalık, yaş, fizyolojik rezerv ve volüm durumu gibi hastaya ait faktörler oluşan fizyolojik değişkliklerin daha fazla olmasına neden olabilir.
Bu pozisyon venöz dönüşü (VR), sağ atriyal basıncı (RAP), kan hacmini, kardiyak atımı artırır. Santral ven basıncı (CVP) sırtüstü pozisyonda 15 mmHg ‘lik intraabdominal basınçta yaklaşık 8 mmHg’lik bir artış gösterir. Bu artış trendelenburg pozisyonunda benzer intraabdominal basınçta 6 mmHg artar. Solunumsal mekanikler bozulur. Artan intraabdominal basınç (İAB) ve diyafragmanın sefale doğru yer değiştirmesiyle, pulmoner kompliyans, vital ve fonksiyonel reziduel kapasite (FRK) azalır, atelektaziye zemin hazırlanır (12). Elde olmadan sağ ana bronş entubasyonu ve diyafragma ve karinanın öne/yukarı hareketinden dolayı da hipoksemi ihtimali ortaya çıkar (18). Volüm kontrollü ventilasyonda pik hava yolu basıncı ve plato basıncı dakika volümünü sürdürmek için artar. Preoperatif solunum rezervi düşük olan hastalarda normokarbiyi ve normal asit baz durumunu sürdürmek zorlaşabilmektedir. Kompresyon atelektazisi nedeniyle akciğer volümleri %20 azalır, V/Q uyumsuzluğu olur, şant volumü azalır, ölü boşluk artar, pulmoner kompliyans azalır ve bütün bunlar hipoksiye yol açabilir. Kristalloid sıvıların absorbsiyonuyla pulmoner ödem olabilir. PaCO2’nin artmasının temel nedenleri;
9
peritoneal CO2 absorbsiyonu, ölü boşluğun ve metabolizmanın artması, yetersiz ventilasyon subkutan amfizem ve/veya CO2 embolisi olabilir (19). Hiperkarbi sonucunda asidoz, taşikardi, aritmiler ve SSS’ de İKB artışı oluşur. Bu nedenle normokarbiyi ve düşük hava yolu basınçlarını birlikte sürdürebilmek icin ventilatör parametrelerinin ayarlanması gereklidir. End tidal CO2 basıncı (PEtCO2) PaCO2 ile uyumlu olmayabilir. Bu nedenle arteriyel kan gazından PaCO2’yi takip etmek gereklidir.
Ekstremitelerde bulunan yaklaşık 1 lt kan, trendelenburg pozisyonu sonucu santral damarlara doğru hareket eder ve alt ekstremitelerde perfüzyon basıncı azalır. Santral venöz basınç (SVB), pulmoner venöz basınç, intrakraniyal basınç (İKB) ve göz içi basıncı (GİB) ise artar.
Artan kan volümü sağ ventrikülde fizyolojik strese neden olur ve kalbin iş yükü artar. Başlangıçta kardiyak out-put artarken pozisyonun uzamasıyla %10-30 oranında azalır. Normovolemik hastalarda bile hayati organların perfüzyonu bozulabilmektedir. Pnömoperitoneum katekolamin salınımına neden olur ve ortalama arteriyel basıncı (OAB), kalp atım hızını (KAH), sistemik vasküler rezistansı (SVR) ve SVB’ı artırır (19). Pnömoperitoneum ile intraabdominal basıncın artması, venöz dönüşü azaltarak kardiyak out-put’u azaltır. Ancak dik trendelenburg pozisyonu venöz dönüşü artırmaktadır. Trendelenburg pozisyonu, venöz dönüşü ve atım volümünü artırır. Ancak pnömoperitoneum, aortun çapını azaltır. Dolayısıyla kardiyak out-put veya atım volümünde önemli bir değişiklik olmaz. Operasyon boyunca daha sonra OAB, SVB ve KAH sabit düzeyde kalır. Operasyonun sonunda hastanın supin pozisyona getirilmesiyle OAB’da ve SVB’da önemli derecede düşme olur. Bu durum pnömoperitoneum nedeniyle abdomendeki hem arteriyel hem de venöz damarların dilatasyonu ve poziyon değişikliği ile alt ekstremitelerde kanın göllenmesiyle açıklanmaktadır. Trendelenburg pozisyonunda venöz hava embolisi, brakiyal pleksus yaralanması ve regürjitasyon riski vardır (18). Uzamış litotomi trendelenburg pozisyonu; nöropatilere (n. peronealis ve n. safeneus), yüz, göz kapağı, konjuktiva ve dilin şişmesine neden olur. Ayrıca bu pozisyonda uzamış pelvik cerrahide, özellikle hasta obez ise venöz tromboembolik olayların artabildiğine dikkat çekilmiştir.
10
Baş aşağı pozisyonu, OAB’ın ve PaCO2’in artması; serebral kan akımını, İKB ve GİB’nı artırır. Hastaları trendelenburg pozisyonuna almak ve pnömoperitoneum uygulamak, İKB’ı daha da artırmaktadır. GİB’nı belirleyen temel unsurlar; aköz humor akımı, koroidal kan volümü, SVB ve ekstraoküler kasların tonusudur. CO2 basıncının artması koroidal vazodilatasyona ve GİB artmasına neden olur.
Normokapni korunarak bu komplikasyondan kısmen korunulabilir.
Pnömoperitoneum ve dik trendelenburg pozisyonunda, pik hava yolu basıncı, OAB, PEtCO2 ve cerrahinin süresi GİB’nı belirleyen önemli etkenlerdir.
CO2 ‘in etkileri:
CO2 ‘in absorpsiyonu sonucu çeşitli etkiler oluşur. CO2 ‘in direkt etkisi temel olarak, kalp hızında azalma, kardiyak kontraktilite ve vasküler rezistans da azalma gibi kardiyovasküler sistemde inhibitör etkidir. Bununla beraber CO2, sempatik sistem stimülasyonu ve katekolamin artışı sonucu kalp hızı, vasküler direnç ve kardiyak kontraktilitede artışa neden olabilir. Asidoz gelişmesine izin verilirse, parasempatik etkiler artabilir. Ancak ılımlı hiperkapni, kardiyak output ve kan basıncında artış, sistemik vasküler dirençte azalma meydana getirir. SVR’ deki azalma pnömoperitoneumun mekanik etkilerini önlemede yardımcıdır. CO2 ‘in fizikokimyasal özellikleri nedeniyle pnömoperitoneum oluşturmada diğer gazlara göre daha çok tercih edildiğinden bahsetmiştik. Yüksek çözünürlüğü ve periton geçirgenliği nedeniyle, peritoneal kavite dışına CO2 diffüzyonu kolaylaşır. Sonuç olarak da vasküler emilimi kolaylaşmış olur. Kontrollü mekanik ventilasyon altındaki hastalarda intraperitoneal insüflasyonun başlangıcından yaklaşık 20-30 dk sonra başlangıçta yüksek olan PCO2 plato değerine gelir. PCO2 ‘deki artış intraabdominal basınca bağlıdır, %15-30 arasında değişir (13). CO2 bikarbonatlar tarafından hızlıca kanda tamponlanır ve akciğerler tarafından dışarı atılır. Yüksek çözünürlüğünden gaz embolizmi nadir görülür. Lokal anestezi altında uygulanan laparoskopide PCO2 genelde değişmez, ancak dakika ventilyasyonu artar (20). Spontan solunumun korunduğu genel anestezi altındaki hastalarda, anestezik ajanların solunumu baskılaması nedeniyle kompanzatuar hiperventilasyon yetersiz kalır. Bu nedenle
11
spontan solunumun korunduğu anestezik tekniklerde PCO2 ‘ in plato değerine 15-30 dk’da ulaşması göz önünde bulundurularak operasyon süresi kısa tutulmalıdır.
Bununla birlikte 12-15 mmHg ‘lik pnömoperitoneum fizyolojik ölü boşluğu veya şantı belirgin olarak değiştirmez. Sonuç olarak pnömoperitoneum sırasında PaCO2 ve end-tidal PaCO2 arasındaki gradiyent değişmez. Sağlıklı hastalarda, end – tidal PaCO2’in monitorize edilmesi PaCO2‘i iyi yansıtır ve hiperkapniyi önlemede ventilasyonu ayarlamak için iyi bir rehber olarak kullanılabilir. Dakika ventilasyonu %15-20 arttırılarak hiperkapni kolayca önlenebilir (17).
Artmış intraabdominal basınç etkisi:
İntraabdominal basınç artışının neden olduğu kompleks mekanik etkilerin, hemodinami üzerine olan etkisi hastanın volüm durumu ile de alakalıdır. Genel olarak intraabdominal basınçta meydana gelen az miktardaki artışlar rezistansdan çok venöz basıncı artırır. Belli bir noktadan sonra da artmaya devam ederse, rezistansdaki artış basınçdaki artışı geçer ve venöz dönüş azalır. Özellikle damarlar kolayca kollabe olacağından hipovolemik hastalarda görülür. Hipervolemik durumda bu geçiş daha yüksek intraabdominal basınçlarda meydana gelir. Bu nedenle : venöz dönüşü , kardiyak outputu belirleyen basınç ve rezistans değişiklikleri arasındaki denge sirkülasyondaki kan volümüne bağlıdır. Hipovolemiden kaçınmak ve intraabdominal basıncın 20 mmHg ‘in altında tutulması venöz dönüşteki azalmayı çoğu kez önler.
Laparoskopi boyunca, dolaşımdaki kararsızlığı etkileyen en önemli faktör İAP artışıdır. Peritonun aşırı esnemesinden kaynaklanan vagal tonüsteki refleks artışı bradikardiye neden olabilir. Hemodinamik fonksiyonda en az etkili basınç eşiği <12mmHg ‘dir. 10 mm Hg ‘ye kadar kardiyak dolum basıncı normaldir ve kardiyak output düzelir. Ancak, basınç daha da artırılırsa ( >15mmHg), sistemik vasküler dirençte (SVR) ve pulmoner vasküler dirençte (PVR) aşırı artyüke sebep olur. (16).OAB yükselir, CO düşer(%25-30). 20mmHg ‘den yüksek İAP renal ve mezenterik kan akışını önemli ölçüde düşürür.
Artan İAP, diyafram üzerindeki basıncı yükselterek öne/yukarı yer değiştirmesine neden olur. Bu da akciğer hacminin, dakika ventilyasyonunun, FRC
12
‘nin , akciğer kompliyansının azalmasına neden olur. 15 mmHg‘lik İAP, PaCO2 ‘yi 10mmHg yükseltir ve akciğer kompliyansını %25 azaltır.
Pnömoperitoneumun neden olduğu komplikasyonları en aza indirmek amacıyla birçok merkezde gazsız laparoskopi teknikleri üzerinde çalışılmaktadır.
Özellikle kardiyopulmoner sorunları olan hastalarda düşük basınçlı
pnömoperitoneum (8 mmHg) ile bu tekniklerin kullanılmasının işe yaradığı görülmüştür (12).
2.3 Nöromüsküler blokaj. Nöromüsküler blok yapan ilaçlar (Kas gevşeticiler)
Kas gevşemesi, opere olacak hastalarda endotrakeal entübasyonun kolaylaştırılması ve cerrahi koşulların optimizasyonu için gereklidir. Yoğun bakımda da mekanik ventilasyon sağlanmasında yararlıdır. Başlıca intravenöz yoldan kullanılan bu ilaçların sadece parenteral formu vardır.
Nöromusküler blokaj tipleri
1. Depolarizan NMB
Bu tip blokta kullanılan nöromüsküler blokerler, asetilkolin gibi davranarak postsinaptik kolinoreseptöre bağlanır ve iyon kanalının açık kalmasını sağlayarak bir depolarizasyon sağlar. İyon kanalı sürekli açık kaldığı için bir sonraki sinirsel uyarıya yanıt verilemez ve blok oluşur.
Bloktan önce depolarizasyonun neden olduğu fasikülasyonlar görülür. Anti kolinesteraz draglarla antagonize edilemez (21).
2. Non depolarizan NMB
Non-depolarizan ajanlar, Ach ile alfa alt birimine bağlanmak için yarışırlar ve
asetilkolinin reseptör ile bağlanarak iyon kanalını açmasını ve depolarizasyonunu önlerler.
Membran depolarize olamaz ve kas kasılamaz (22). Blokajın ortadan kalkması kavşaktaki bloker miktarının azalarak, Ach miktarının artışıyla mümkün olur. Bu
13
nedenle bloğun kalkmasında asetilkolini hızla parçalayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe eden ilaçlar kullanarak, kavşaktaki asetilkolin konsantrasyonu artırılır. Depolarizan kas gevşeticilerle kısmen antagonize olur. Volatil anestetikler, Mg++, asidoz ve hipotermi (33ºC altında) etkisi ile non-depolarizan nöromusküler blok süresini uzatır.
Sinir kas iletimini etkileyen faktörler
Yaş: Yenidoğanda sinir-kas iletimi henüz gelişimini tamamlamadığından
güvenlik sınırı dardır. Kas gevşeticilere farklı yanıt alınabilir.
Çeşitli hastalıklar:
Sinir ve sinir-kas hastalıkları. Miyastenia gravisli hastalar depolarizanlara
dirençli, non-depolarizanlara duyarlıdır.
Karaciğer hastalıkları. Karaciğer yetersizliğinde non-depolarizan gevşeticileri
daha yüksek dozda kullanmak gerekebilir. Sch'e duyarlıdırlar. Obstruktif sarılıkta ise nondepolarizan gereksinimi azalır.
Renal yetmezlikte bloğun döndürülmesinde güçlük çekilebilir. Hidrasyon, diürez veya gerekirse hemodiyaliz bu konuda yararlı olur.
Kollajen doku hastalığı veya nörofibromatozisi olan hastalar non-depolarizanlaraduyarlıdır.
Elektrolit dengesizliği. Hipokalemi ve hiponatremide non-depolarizanlara
duyarlılık artar.
Hipermagnezemi ve hipokalsemide bütün nöromüsküler blokerlere duyarlılık söz konusudur.
İlaçlar:
Antibiyotikler: Erken postoperatif dönemde kullanılan aminoglikozid
antibiyotikler bloğun derecesini artırarak solunum depresyonu yapabilirler. İnhalasyon anestetikleri nöromüsküler blokerlerin etkisini de doza bağımlı olarak artırır.
Lokal anestetikler ve antiaritmikler: Kinidin, prokainamid, lidokain ve –
14
artırırlar. Diazepam non-depolarizan blok süresini uzatır. Bir antikolinesteraz olan ekotiofat göz damlası kullananlarda Sch etkisi uzar.
Nöromüsküler monitorizasyon
Klinik anestezide sinir kas iletimi monitorizasyonu ile tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği sorunlar önlenebilir. Sinir stimülasyonuna kas yanıtının bilinmesi cerrahi sırasında önemli bilgi sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon için en uygun zamanın belirlenmesini, sinir-kas bloğu için gerekli ilacın tam dozunun bilinmesini ve bloğun antagonize edilmesinde en uygun zamanın saptanmasını sağlar. Postoperatif olarak da antagonizasyonun yeterli olup olmadıgını değerlendirir. Sinir stimülatörlerinin, anestezistler tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanması yenidir. İlk kez 1958 yılında Christie ve Churchill - Davidson nöromusküler blokerlerin klinik uygulama için önerilen dozlarına, hastaların bireysel farklılıklarla yanıt verdikleri ve bunun için peranestezik dönemde nöromusküler fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulamışlar, bu amaçla periferik sinir stimülatörünün kullanılmasını önermişlerdir (23).
Sinir stimülasyonu amacıyla en sık kullanılan paternler, single twitch stimülasyon, train-of-four (TOF) ve tetanik stimülasyondur. Bunların dışında iki yeni mod daha kullanılmaktadır: Post-tetanik count (PTC) ve double-burst stimulasyon (DBS).
Train- of- four stimülasyon
TOF stimülasyonu, 1970'lerin başında Ali ve ark. tarafından tanımlanmıştır(24). Bu stimülasyon tipi, her 0,5 saniyede bir (2Hz) 4 supramaksimal uyarı yapılmasından ibarettir. Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, 10-12 saniyede bir yinelenecek demektir. Her stimulusun oluşturacağı kas kontraksiyonu ve bu yanıtlardaki sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur. 4. yanıtın amplitüdünün 1. yanıta oranı, TOF oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevşetici uygulanmadan önce) dört yanıtın amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1,0). Parsiyel depolarizan blok esnasında, TOF yanıtında sönme (fade) olmaz,
15
ideal olarak TOF oranı 1,0 olarak kalır. Sch enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, Faz II bloğunun geliştiği anlamına gelecektir. Nondepolarizan blok sırasında, bloğun derecesi preoperatif kontrol değerleri olmasa bile TOF yanıtından doğrudan okunabilir. TOF stimülasyonu, tetanik stimülasyona göre daha az ağrılı oluşu ve nöromusküler blokajın derecesini degiştirmediği için de avantajlıdır (24, 25,26).
Sekil 1. TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları.
16 2.4 Laparoskopik ameliyatlar sonrası ağrının etiyopatogenezi. Omuz ağrısı .
Çoğu laparoskopik ameliyatlar için kısa süreli hospitalizasyon yeterlidir. Açık cerrahi ile kıyasladığımızda postoperatif ağrının daha az ve kısa süreli olmasına rağmen, bazen ağrının çok şiddetli olması hastanede kalış süresini artırabilir.
Laparoskopi sonrası ağrı lokalizasyonu ve karakteri açısından spesifik olduğundan “postlaparoskopik ağrı sendromu “ adını almıştır (5, 27).
Ağrı trokar giriş yerlerinde, ve aynı zamanda intraabdominal travma ve peritonun hızlı gerilmesi, kan damar ve sinirlerin travmatik traksiyonu diyafragma sinirinin irritasyonu ve inflamatuar mediatörlerin sentez ve sekresyonu sonucunda meydana gelir.
Ağrı değişik şekillerde karşımıza çıkar: 1. Pariyetal: trokar giriş yerlerinde
2. Visseral: intraabdominal yaralanma ve periton irritasyonuna bağlı 3. Spesifik omuz ve sırt ağrısı
Ağrı laparoskopik ameliyat sonrası hasta şikayetleri arasında ilk yerde durur. Hastaların %96‘sı postoperatif ağrıdan şikayetlenir. Ağrının en şiddetli olduğu zaman operasyondan hemen sonradır ve ağrı zamanla hızla azalmaktadır.
Bir çalışmaya göre hastalar 100 puanlık VAS skalasına göre başlangıçta ağrının şiddetine 60 puan vermişler, ama 2 saat içinde ağrı tedavi ile 30 puana inmiş (28). Bu da sözel ağrı skalasında 6 üzerinden 2-2.5 puana eşittir.
Tüm yayınlanmış çalışmalarda laparoskopi sonrası ağrı ameliyat sonrası 3. günde VAS skalaya göre 15 puan altına düşmüştür (29).
Joris ve arkadaşları laparoskopik kolesistektomi sonrası değişik zamanlarda ortaya çıkan çeşitli ağrıları göstermişler (30). Visseral ağrı ilk 24 saat içinde daha baskın olmuş, 2. gün ise visseral ağrı azalmış, onu artan omuz ağrısı takip etmiştir.
Omuzda (genelde sağ taraflı) ve sırtta lokalize olan ağrı laparoskopi için karakteristiktir. Bunu karın üst kadranlarda gelişen visseral ağrı takip eder.
Prospektif bir çalışmada hastaların tahmini yarısı trokar giriş yerlerinde, genelde umblikusta, %43‘ü üst kadranlarda, %40’ı omuzda ve %20’si sırtta ağrı tariflemiş. Ancak omuz ve üst kadran ağrısı laparoskopik ameliyatın lokalizasyonundan bağımsız olarak ortaya çıkar. Ağrı sendromunun gelişme
17
mekanizması kolesistektomi, appendektomi ve jinekolojik operasyonlarda aynıdır (31, 32, 33). Bu ağrının şiddeti operasyon sonrası 1. ve 2. gün maksimuma ulaşır.
Postlaparoskopik ağrı sendromu’nun etiyopatogenezi günümüzde de tam öğrenilmemiştir. Ancak ağrının omuz ve batın üst kadranlarda lokalizasyonu subdiyafragmal alan ve peritonun irritasyonuna bağlı geliştiğini düşündürmektedir.
Bu irritasyonun insufle edilen gaza bağlı olduğu ile ilgili kanıtlar var: N2O ile karşılaştırıldığında CO2 insüflasyonu daha ciddi intraoperatif ve erken postoperatif ağrıya neden olmuştur (34). Başka bir çalışmada gazsız laparoskopi tekniği ile CO2 ile pnömoperitoneum karşılaştırılmış. Gazsız laparoskopi tekniklerinde (karın ön duvarını kaldırmakla) hastaların sadece % 8’i postoperatif omuz ağrısı tarif etmiş. Pnömoperitoneum oluşturulan hastaların ise %46’sında omuz ağrısı gelişmiştir (35).
CO2‘in desüflasyon sonrası da postop 48 saate kadar subfrenik alanda birikerek omuz ve üst kadran ağrılarına neden olduğuna inanılmaktadır.(5, 27, 36, 37). Operasyon sonunda kalan gazın aktif aspirasyonu postoperatif ağrının azalmasına neden olmuştur (37).
Başka bir popüler hipoteze göre, kalan CO2 gazı periton sayfasında lokal asidoza neden olarak, ağrının gelişmesine sebep olur.
Ancak prospektif, randomize bir çalışmada CO2 ve argon insüflasyonu karşılaştırıldığında postlaparoskopik ağrı sendromu’nun gelişmesinde anlamlı fark bulunmamıştır (27). Ve intraabdominal ph faktöründe de değişiklik saptanmamıştır.
Postlaparoskopik ağrı sendromunun tedavisi
Hastaların çoğunun laparoskopik operasyon sonrası analjezik ihtiyacı gelişir (28,29). Opiodler postlaparoskopik ağrının azaltılması için efektiftir, ancak bulantı, kusma, sedasyon gibi yan etkileri vardır ve kullanıma bağlı hastanın mobilizasyonunun, anestezi sonrası derlenmesinin ve hastanede yatış süresinin uzamasına neden olabilir.
Bu sebepten postlaparoskopik ağrı sendromunun tedavisi için başka yaklaşımlar değerlendirilmiştir.
Onlar arasında:
18
2. Lokal anestetiklerin subfrenik alana direkt applikasyonu 3. Kesi yerine lokal anestetik infiltrasyonu
4. Profilaktik nonopioid analjezik uygulanması
Postlaparoskopik ağrının intraabdominal müdahelenin yerinden bağımsız karakteristik olarak batın sağ üst kadranda lokalizasyonu ve omuza yansıması, periton irritasyonunun bu süreci başlattığını düşündürür ve lokal anestetiklerin intraperitoneal uygulanmasının tedavide anlamlı olacağı fikrini destekler. Bu konuda çok sayıda çalışmalar yayınlanmış, ama sonuçları çelişkili olmuştur.
Narchi ve arkadaşları bir çalışmada peritoneal kaviteye 80ml % 0,5 lidokain veya % 0,125 bupivakain uygulanmasının omuz ağrısını ve analjezik gereksinimini azalttığını, ancak karın ağrısı üzerine etkisinin olmadığını göstermişler (38). Loughney ve Helvacıoğlu da benzer sonuçlar yayınlamıştır(39, 40).
Bazı otörler ise lokal anestetiklerle intaperitoneal instilasyonunun laparoskopik kolesistektomi sonrası ağrıyı azaltmada etkisinin olmadığını göstermiş, ancak bu çalışmalarda karın üst kadranlarda peritona instilasyon zamanı hastaya trendelenburg pozisyonunun verilip verilmediği belli değildir (30, 41, 42).
Shulte –Steinberg ve arkadaşları 20 ml % 0,25 bupivakainin intraperitoneal uygulanmasının postlaparoskopik omuz ağrısı üzerine etkisinin olmadığını, ancak 30 ml % 0,25 bupivakainin interplöral alana enjeksiyonunun genel postoperatif ağrıyı anlamlı azalttığını gösterdiler (43).
Başka bir çalışmada Labaille ve arkadaşları intraperitoneal ropivakain (20 ml % 0,25 sol.) uygulanmasının visseral ağrıyı ve morfin ihtiyacını anlamlı azalttığını gösterdiler (44).
Chundrigar ve arkadaşları da laparoskopik kolesistektomi sonrası 20 ml %0,25 bupivakainin safra kesesi lojuna yedirilmesinin postoperatif ağrıyı anlamlı azalttığını gösterdiler (45).
Postlaparoskopik ağrıya neden olan ana faktörlerin prostoglandin sentezi ve peritoneal enflamasyon olduğu varsayılarak tedavide NSAİD kullanımı da önerilmiştir. NSAİD‘leri plasebo ile karşılaştıran çoksaylı çalışmalar mevcut. Bu çalışmaların çoğunda NSAİD‘lerin laparoskopi sonrası ağrının tedavisinde etkili olduğu gösterilmiş (46, 47, 48, 49).
19
COX -2 inhibitörlerinin postlaparoskopik ağrının tedavisinde etkili olduğu gösterildi. Ancak, bazı otörler laparoskopi sırasında intraabdominal basınç etkisiyle azalan renal perfuzyonu daha da azaltacağı ve renal yetmezliğe neden olabileceğinden cox-2 inhibitörlerinin, özellikle ketorolakın kullanımını uygun görmemektedir (50,51). Bazı ülkelerde ketorolak bu sebepden dolayı piyasadan çıkarılmıştır.
Böbrek fonksiyonunun bozulması asetoaminofen (parasetamol) ve metamizol (analjin) kullanımında daha az rastlanır.
Bir çalışmada laparoskopik tubal ligasyon sonrası hastalarda asetoaminofenin opioid gereksinimini anlamlı azalttığı görülmüştür (52). 1gr iv asetoaminofenin analjezik etkisi 10 mg morfine eşdeğer bulunmuştur (53).
Metamizol daha önceleri birçok ülkede hematopoezi bozduğu, agranülositoza neden olduğu düşünüldüğünden piyasadan çıkarılmış, daha sonra tekrar bazı ülkelerde kullanım onayı almıştır (54).
Metamizol ve asetoaminofen cox -3 inhibitörü olarak santral sinir sisteminde etkisini göstererek, ağrı algısını module eder ve renal perfuzyon ve mide mukozasının korunmasından sorumlu prostaglandin sentezine etki etmez (55, 56). Bu ilaçlar aynı zamanda spinal ve supraspinal serotonerjik mekanizmalara etki ederek, antinosiseptif etkisini ortaya çıkarır (57, 58).
Çalışmalar gösterdi ki, klasik NSAİD‘ler ve cox-3 inhibitörleri akut postoperatif ağrının azaltılmasında sinerjistik etki eder (59, 60).
İntravenöz opioidler, postlaparoskopik ağrının tedavisinde çok efektiftir ve güçlü postoperatif ağrılarda kurtarma analjezisinın temelini oluşturur (61).
2.5 Ağrının tanımı ve postoperatif ağrı
Ağrı tedavisi son yıllarda tıpta güncel ve en çok işlenen konular arasına girmiştir, birçok hastalığın semptomu olarak karşımıza çıkan ağrı, artık günümüzde bir sendrom olarak ele alınmaktadır.
Ağrı, hoş olmayan bir uyarandan kaynaklanan, duygusal ve algısal süreçlerin birlikte bulunduğu bir deneyimdir. Latince poena (ceza, işkence) sözcüğüyle bağlantısı olan ağrı, “hastalık, bedensel yaralanma veya organik bozukluğa bağlı
20
rahatsızlık verici bir duygu” olarak tanımlanır. Subjektif bir algılama olan ağrının çok farklı tanımları yapılmıştır. Ancak “Uluslararası Ağrı Teşkilatı Taksonomi Komitesi” (IASP-International Association for the Study of Pain) tarafından yapılan ve bütün dünyanın kabul ettiği ağrı tanımı şu şekildedir: Ağrı; vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili, duyusal, hoş olmayan emosyonel bir duyum, bir davranış şeklidir (62, 63).
Ağrı fiziksel bir süreç olmasının ötesinde karmaşık, subjektif bir fenomendir (64). Ağrı immün, hormonal ve hematolojik sistemlerde, solunumsal ve kardiyak sistemlerde hasar oluşturabileceği gibi aynı zamanda hareket kısıtlılığına, ajitasyon, psikoz, agresif davranış ve deliryuma neden olabilmektedir (64, 65).
Anestezi öncesi bilgi aktarımı ile sağlanan “psikolojik premedikasyon” postoperatif analjezi sağlamada ilk adımdır. Olgunun kültürel, sosyoekonomik, ailesel, kişisel (yaş, cinsiyet, ağırlık gibi) faktörleri ile operasyonun süresi, türü ve yeri stres yanıtın oluşmasına etki etmektedir. Bu faktörlerin her biri hastalar için önem kazanabilirse de, özellikle cerrahi girişimin yeri çok önemlidir. Üst karın ve göğüs bölgelerine yapılan girişimler daha şiddetli ve uzun süreli ağrı oluşturur, ayrıca solunuma olumsuz etkileri hemen gözlenebilir.
Ağrı akut ve kronik olmak üzere iki şekilde sınıflandırılabilir. Kural olarak, eğer etkili tedavi edilmez ise kronik hale gelebilmesine rağmen, postoperatif ağrı aslında akut ağrının bir formu olarak kabul edilir.
Postoperatif ağrı, cerrahi hasar ile tetiklenen otonomik, psikolojik ve davranışsal cevaplarla bağlantılı, hoş olmayan duyusal, duygusal ve zihinsel denetimlerin bir bütününü içermektedir. Postoperatif ağrının yarattığı stres cevap zarar vericidir. Postoperatif ağrının ortadan kaldırılmasının hem mortalite hem de morbiditeyi azalttığı ve cerrahiden sonra erken iyileşmeyi sağladığı açıkça gösterilmiştir.
Akut postoperatif ağrı genellikle tanısal önem taşımaz, temel nedeni cerrahi travma sonucu oluşan doku hasarıdır. Postoperatif ağrı cerrahi travma ile başlayan ve doku iyileşmesi ile giderek azalan akut bir ağrıdır (66). Kontrol edilemeyen ağrı, normal stres yanıtı alevlendirip çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. Genel anestezi, cerrahi sırasındaki doku yaralanmasına bağlı kortikal yanıtları,
21
nöromusküler blokerler ise kas spazmını engellemektedir. Tedavi edilmeyen ciddi postoperatif ağrı, solunum hareketini azaltarak atelektazi gibi postoperatif pulmoner komplikasyonlara neden olabilir. Ağrı nedeniyle erken mobilizasyon azalır ve tromboembolik komplikasyon riski artar. Ciddi ağrı, sempatik stimülasyon sonucu katekolamin salınımını artırır ve bunun sonucu olarak sistemik vasküler direnç, kalp işi ve myokardın oksijen tüketimi artar. Ağrının yetersiz tedavisi aritmiler, hipertansiyon ve miyokard iskemisine neden olabilir. Postoperatif dönem için miyokard infarktüsü riski erken dönemde geç döneme göre çok daha yüksektir. Artan sempatik aktivite alt ekstremitelerde kan akımını azaltarak derin ven trombozu riskini artırır. Gastrointestinal motilitenin ve splanknik dolaşımın azalması, ağrıya bağlı katekolamin salınımının neden olduğu zararlı etkileri artırır.
2.5.1. Postoperatif ağrının değerlendirilmesi ve ölçümü
Genel değerlendirme
Subjektif bir duyu olan ve kişiden kişiye birçok farklılıklar gösteren ağrıyı objektif olarak ölçmek çok kolay değildir. Bu nedenle olgudan iyi anamnez almak, olguyu gözlemek ve uygun ölçüm yöntemlerinden yararlanmak olgunun başlangıçta değerlendirilmesi için yardımcı olacağı gibi, sonraki değerlendirmeler için de kaynak olacaktır.
Sağlıklı bir değerlendirmenin ilk koşulu, hekimin hasta ile sıkı bir diyaloğa girmesidir. Olgunun kendisinin dinlendiğini ve ciddiye alındığını hissetmesi gerekir. Olgunun demografik verileri, geçmiş ağrı hikayesi ve tedavileri ile genel anamnezi değerlendirilmelidir.
Ağrının doğru değerlendirilmesinde ideale varabilmek için, kullanılan yöntem veya yöntemlerin temel bazı özelliklerinin bulunması gereklidir. Değerlendirme yöntemlerinde aranan bu temel özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz :
1. Önyargıdan uzak, farklı yöntemler kullanılmalıdır.
2. Güvenilir ve tama yakın bilgileri kısa sürede sağlamalıdır. 3. Ağrının niteliği ve duyumsal farkını ayırmalıdır.
4. Aynı skala ile deneysel ve klinik ağrı değerlendirilip, ikisi arasında karşılaştırma yapılabilmelidir.
22
Ağrı değerlendirilmesinde güçlük sadece aynı hasta için değil, başka hastaların farklı deneyimleri, cins, yaş, etnik geçmiş nedeni ile farklı değerlendirmelere varılmasına neden olur. Bu nedenle kişiler arasında ağrı kalitesinin değerlendirilmesinde standarda varmak olası değildir. Ağrının yeri, ağrı örneği, ağrının süresi, hastaların verdikleri bilgilerde farklar göstereceği gibi, aynı zamanda hastanın ruhsal durumuna da etkide bulunabilir (67).
Ağrının en kolay değerlendirme yolu, hastaya ağrısının olup olmadığını sormaktır. Ancak her hasta ile diyalog kurmak mümkün olmadığı gibi, yanıt alınan hastalarda da tam ve yeterli bir ağrı değerlendirmesi yapmak mümkün olmayabilir. Diyalog kurulabilen hastalarda sadece "ağrı olması" değerlendirme için yeterli olmayıp, mevcut ağrının şiddetinin belirlenmesi gereklidir. Bu nedenle, ağrı değerlendirmesinde şiddet düzeyini ifade edebilmek için sıralanmış sayı, kelime ya da işaretler kullanılarak derecelendirme (skorlama) yapan skalalar geliştirilmiştir.
Ölçüm yöntemleri
Ağrının ölçülmesine yönelik çok çeşitli ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. Bu yöntemler objektif ve subjektif olmak üzere iki grupta toplanmaktadır.
Objektif ağrı ölçüm yöntemleri
Sözlü olarak yapılan subjektif ağrı değerlendirmelerine olan güvensizlik, ağrının değerlendirilmesinde, fizyolojik ve davranışsal değerlendirme yöntemlerinin araştırılma ve geliştirilmesinde önemli etken olmuştur. Objektif ölçüm yöntemleri; daha inanılır sonuçlar vermesi yanında konuşması yetersiz yetişkinler, çocuklar ve hayvanlarda ağrı değerlendirilmesinde kullanılabilmektedirler. Olgulardaki ağrı ile ilgili özellikler veya değişiklikler bir gözlemci tarafından değerlendirilir ya da ölçülür.
Davranışsal değerlendirmeler, insanlarda ve hayvanlarda ağrının bilinen ve klasikleşmiş davranışlarla kendini gösterdiği prensibine dayanır. Ağrının davranışsal yansımalarını saptayabilmek için deneysel uyarılar ile araştırmalar yapılmakta, ağrılı uyarılarla oluşan yüz ifadeleri değerlendirilmektedir. Plazma kortizol ve katekolamin
düzeyinde artma, kardiyovasküler parametrelerde değişme, solunumsal
parametrelerde değişme gibi fizyolojik yöntemler; plazma beta-endorfin düzeyinin değerlendirilmesi, cilt sıcaklığında değişme gibi nörofarmakolojik yöntemler; sinir
23
iletim hızı, uyarılmış yanıtlar, pozitron emisyon tomografi (PET) gibi nörolojik yöntemler hastanın objektif olarak değerlendirilmesine yönelik fizyolojik yöntemlerdir. Kısa, ağrılı uyaran, basit iki katlı oksipitofrontal elektroensefalografide saptanabilir uyarılmış potansiyel oluşturur (68).
Subjektif ağrı ölçüm yöntemleri
Subjektif kriterli ağrı ölçüm yöntemleri olarak Sözel tanımlama skalaları (Verbal Descriptor Scales, VDS), Görsel analog skala (Visual Analogue Scale, VAS), Analog Renkli Devamlı Skala (Analogue Chromatic Continuous Scale, ACCS) , Yüz ifadesi skalası (Face Scale, FS), Basit kelime skalası, Kart tasnif yöntemleri, Dermatoma ağrı çizimi gibi yöntemler sayılabilir, (69).
Sözel tanımlama skalaları (Verbal Descriptor Scales, VDS): Kategori skalaları (ağrı skorlaması) :
Hastanın durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır. Ağrı şiddeti, hafiften dayanılmaz dereceye kadar, 4 kategoriye ayrılır. Hasta bu kategorilerden durumuna uygun olanı seçer (69,70).
Basit kategori skalası :
"Yok-Az-Orta-Şiddetli"
Betimsel kategori skalası (71):
"Şiddetli-Orta-Hafif-Yok" gibi dört nokta veya yaygın olarak 1-10 sayısal skala gibi birkaç yol ile hesaplanabilir. En basiti eş zamanlı görünme yöntemi olup, doğrudan sayısal sıralamada kullanılan, ya da sözel sıralamalarda ardarda gelen tamsayı ayırımını yapar. Daha kompleksi ardışık sınıflama yöntemidir ve her bir uyarı şiddetine yanıtların oranına bağımlı spesifik sıralama değerleri oluşturur.
Sözel değerlendirme skalaları:
Hem hastanın ağrısının tanımında hem de ağrının şiddeti ve değişkenliklerinin değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir. Sözel değerlendirme skalaları, ağrı şiddetini değerlendirmede sayısal skalalara benzer. Kelimeler ağrının şiddetini tanımlar ve numara sıralaması, en düşük şiddetten en yüksek şiddete doğru yapılır. Skorlaması basittir, kolay uygulanır. Geçerli ve inanılır düzeydedir. Ağrının çok yönlü tabiatını yansıtmada başarısı yüksektir. Ancak ağrı şiddeti ölçümü ile yakın ilişkili olmasına rağmen ağrıyı etkileyen kişisel faktörler ile ilişkisi zayıftır. Sözel değerlendirme skalaları şiddete göre sıralanmıştır. Oysa kişinin deneyimi sıralamada
24
farklara neden olabilir. Bu nedenle sorgulamada hastanın kendi sıralamasını öğrenmek (cross-modality approach) gerekir. Bu da skalanın kesinliğini azaltır. Sözel değerlendirmede çeşitli ağrı tanımlama sözcükleri vardır(72).
Sayısal değerlendirme skalaları (Numerical Rating Scale, NRS):
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesi için ilk uygulamalar Budzynski ve Melzack tarafından yapılmıştır. Ağrı şiddetini değerlendirmeye yönelik olan bu yöntem, hastanın ağrısını sayılar ile açıklamasını amaçlar. Skalalar ağrı yokluğu (0) ile başlayıp, dayanılmaz ağrı (10, 100 vb.) düzeyine kadar varır. Sayısal skalalar, ölçümlerde hassasiyet artışını, hastalar tarafından yapılan ağrı şiddeti tanımının kolaylaşmasını, skorlama ve kayıtta kolaylığı sağladıkları için, tavan ve taban etki değerlendirmesinde yararlı oldukları için daha çok benimsenmektedir. Oldukça farklı sayısal skala varlığına karşılık genellikle 0-10'u içeren 11 nokta skalaları, ya da cevabın daha büyük değişkenliği için daha geniş açılı skalalar kullanılmaktadır. Ağrının izlenmesinde sayısal değerlendirme skalaları, olumlu ve olumsuz yönleri ile eleştirilmesine karşılık, çok kullanılması nedeni ile oldukça değerli bir yöntem olduğunu kanıtlamaktadır (72).
Görsel analog skala (Visual Analogue Scale, VAS):
Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; "Ağrı Yok" ile başlayıp "Dayanılmaz Ağrı" ile biten bir hattır. Bu hat sadece düz bir hat olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş ya da ağrı tanımlamada, hat üzerine konan tanımlama kelimelerine de sahip olabilir. Genel olarak vertikal hattın daha kolay anlaşıldığı kabul edilmektedir. VAS'ın düz hattan başka şekle dönüştürülmesi için bölünme ve tanımlama kelimelerinin konmuş haline "Grafik Değerlendirme Skalası" denilir. Ancak grafik değerlendirme skalası pek benimsenmemiştir. VAS'ın kullanımı hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Hasta ağrısının şiddetini, bu hat üzerinde uygun gördüğü yerde işaret ile belirtir. Ağrı yok başlangıcı ile işaretlenen nokta arası “cm” olarak ölçülüp kaydedilir. Ancak VAS'ın doğruluğunu kanıtlamanın mümkün olmadığı bilinmektedir. Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde, diğer yöntemler ile yapılan karşılıklı değerlendirmeler sonucunda VAS'nın uygun bir yöntem olduğu saptanmıştır.
Hasta tarafından VAS ile yapılan değerlendirmenin aynı anda sayısal olarak değerlendirilebilmesi amacı ile bir ölçek geliştirilmiştir (73). Bu ölçeğin bir tarafında VAS olup "ağrı yok" ile "dayanılmaz ağrı" uçlarını içeren hattı, diğer tarafta ise bu
25
hattın tam arkasına rastlayan eşit aralıklarla ayrılmış cetveli vardır. Bu ölçeğin üzerinde hareket edebilen ibre ile , hasta ölçeğin bir tarafındaki ağrı şiddetini işaret ederken, ibrenin arkadaki kısmı ölçeğin cetvel üzerindeki sayısal değerini göstermektedir.
Şekil 2. Görsel ağrı skalası (Visual analog scale: VAS)
