23.ANKEM ANT‹B‹YOT‹K VE KEMOTERAP‹ KONGRES‹, ÇEfiME-‹ZM‹R, 28 MAYIS – 01 HAZ‹RAN 2008
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):61-74
Panel 2 sunular›
ÜLKEM‹ZDE SIK RASTLANAN PARAZ‹T ‹NFEKS‹YONLARI VE GÜNCEL TEDAV‹LER‹
Yöneten: Ahmet ÖZB‹LG‹N
• Olgu sunumlar› ile ülkemizde s›k rastlanan parazit infeksiyonlar›
Ahmet ÖZB‹LG‹N
• Ülkemizdeki kan ve doku parazitozlar›n›n tedavisi Çiler AKISÜ
• Ülkemizdeki barsak parazitozlar›n›n tedavisi Kor YEREL‹
ÖZET
Ülkemizde çeflitli parazit infeksiyonlar›na s›k olarak rastlanmaktad›r. Bu infeksiyonlar zaman zaman karfl›m›za kolay- ca tan› koyup tedavi edebilece¤imiz flekilde ç›karken bazen de maskelenmifl olarak, zor tan› konulacak ve zor tedavi edilecek ol- gular fleklinde gündeme gelmektedir. Bu makalede ülkemizde s›k rastlanan parazit infeksiyonlar›ndan s›tma, visseral leishma- niasis, kutanöz leishmaniasis, toksoplasmosis, giardiasis, amoebiasis, fasioliasis, enterobiasis, visseral larva migrans, demodi- kosis k›saca gözden geçirilip hat›rlat›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: barsak parazitleri, demodikosis, doku parazitleri, kan parazitleri, parazit infeksiyonlar›
SUMMARY
Case Reports on Common Parasitic Infections in Turkey
Some parasitic infections are common in Turkey, some of which are diagnosed and treated easily while others are mas- ked with various forms making them difficult to diagnose and treat. In the present article, common parasitic infections in Tur- key such as malaria, visceral leishmaniasis, cutaneous leishmaniasis, toxoplasmosis, giardiasis, amoebiasis, fascioliasis, ente- robiasis, visceral larva migrans, demodiciosis are summarized.
Keywords: blood parasites, demodicosis, intestinal parasites, parasitic infections, tissue parasites
OLGU SUNUMLARI ‹LE ÜLKEM‹ZDE SIK RASTLANAN PARAZ‹T
‹NFEKS‹YONLARI
Ahmet ÖZB‹LG‹N
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dal›, MAN‹SA a.ozbilgin@yahoo.com
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):62-65
S›tma
Üflüme-titreme, yüksek atefl ve bol terleme ile karakterize s›tma nöbeti akut s›tman›n en önemli belirtisidir. Nöbetlerin bafllamas›ndan önce bir çok hastada birkaç gün süren prodrom döneminde, halsizlik, bafl a¤r›s›, k›r›kl›k, kas ve eklem a¤r›lar› gibi viral bir hastal›¤› düflündü- ren spesifik olmayan belirtiler görülür.
S›tman›n prodrom dönemi Plasmodium vi- vax infeksiyonunda ortalama 14 (12-18) gün iken, Plasmodium falciparum infeksiyonunda or- talama 12 (7-17) gün kadard›r. Klasik s›tma nö- beti üç dönemden oluflur. Üflüme-titreme döne- minde hasta fliddetli bir üflüme hissi ile çeneleri birbirine vurarak titrer. Bütün tüyleri diken di- kendir, bu görünüme kaz derisi (Cutis anserina) denir. Hastan›n yüzü soluk, dudaklar› ve par- maklar› siyanozludur. Bafl› a¤r›r, midesi bula- n›r, kusar, tansiyonu düflük olabilir. Yüksek atefl döneminde hastan›n atefli 40-41°C’ye yükselir,
tüm vücudu yanar, yüzü k›rm›z›, gözleri parlak ve derisi kurudur. Bulant›, kusma, fliddetli susa- ma hissi, bafl a¤r›s› ve dalak büyüklü¤ü gözle- nir. Solunumu s›k, nab›z taflikardik, tansiyonu yüksek olabilir. Yüzde uçuk, deride ürtiker ve- ya eritem tarz›nda döküntüler olur. ‹drar ç›k›fl›
az ve koyu renkli olup idrarda albümin, ürobili- nojen pozitiftir. Kanda üre ve kolesterol yüksel- mifltir. Terleme döneminde önce yüzü, elleri ve bacaklar›, sonra bütün vücudu ter kaplar. ‹ki sa- atte nab›z normale döner, dalak küçülür, hasta rahatlar ve uykuya dalar. Nöbetler her s›tma tü- rüne özgü belli peryotlarla devam eder(6,8). Visseral leishmaniasis
Akdeniz ve Orta Asya'da Leishmania infan- tum'un rezervuar› köpekgiller, vektörü ise Phe- lobotomus major ve Phelobotomus perniciosus'dur.
Kuluçka dönemi ortalama 3-5 ayd›r. Ancak 2 hafta ile 2 y›l aras›nda de¤iflebilir. Filobotomun soktu¤u yerde mercimek gibi bir yara oluflabilir.
Kala-azar klini¤i “sürekli düzensiz atefl + hepa- tosplenomegali + anemi” ile özetlenebilir. Akut Kala-azar, 40°C atefl, titreme, kusma, pansitope- ni, splenomegali, burun-difleti kanamalar›, di- yare, asit ve ödem, barsak kanamas› ile 2-3 ay içinde ölümle sonlanabilir. Subakut Kala-azar›n bafllang›ç dönemi bir iki hafta sürer. Genellikle görülen flekildir ve sinsi olarak bafllar. ‹fltahs›z- l›k vard›r; günde iki kez inip ç›kan atefl sonra dalgal› hal al›r. Önce yumuflak olan sonralar›
sertleflen dalak büyümesi, kilo kayb› ve spleno- megali sonucu sinüzoidlerde kan›n staz yapma- s› ile k›rm›z› ve beyaz kan hücrelerinin y›k›m›
sonucu anemi izlenir. Buna ek olarak kemik ili-
¤inin içi amastigotlarla dolu makrofajlar taraf›n- dan istila edilmesi anemiye yol açar. Anemi ve karaci¤er büyümesi döneminde ondülan atefl görülür, karaci¤er büyümeye bafllar. Lenf no- dülleri büyür. Anemi ilerler. Kilo kayb› artar.
Asit ve ödem görülür. Kafleksi döneminde he- patosplenomegali yan›nda kaslar zay›flam›fl, kar›n flifl ve sark›kt›r. Ellerde, ayaklarda, kar›n- da, yüzün al›n, a¤›z çevresi ve flakak bölgesinde hiperpigmentasyon (böbrek üstü bezinin az ça- l›flmas›na ba¤l› olarak), anemi ve kilo kayb› gö- rülebilir. Lökopeni (1000/mm3civar›), nötrope- ni (sekonder infeksiyonlar›n yerleflmesinin bafl- l›ca nedenidir), trombositopeni (hastada difl eti ve barsak kanamalar›na neden olabilir) oluflur.
Kronik Kala-azarda kilo kayb›, halsizlik, hepa- tosplenomegali, anemi görülebilir. ‹nfeksiyon iyilefltikten sonra kal›c› bir ba¤›fl›kl›k oluflmaz.
Hastal›k iki y›l sürebilir. Visseral leishma- niasisde düzenli tedavi ile hastalar›n % 95 iyile- flebilece¤i gibi tedaviye ra¤men % 5-7 oran›nda ölüm görülebilir. Vücut direncinin düflmesi so- nucu pönomoni, dizanteri ve tüberküloz gibi se- konder infeksiyonlar ile ölüm gözlenir. Hastala- r›n % 10’unda ise kendili¤inden iyileflme görü- lebilir.
Barsak kanamas›, ülserli stomatit, pöno- moni, barsak gangreni, enterokolit, nefrit, kanl›
ishal hastalarda ölümlere neden olan en önemli komplikasyonlard›r(1,2).
Kutanöz leishmaniasis
fiark ç›ban› ad› da verilen deri leishmani- asisi eski dünyada Phlebotomus cinsi tatarc›klar
taraf›ndan bulaflt›r›l›r. Ülkemizde etken Leish- mania tropica’d›r. ‹nfeksiyon bölgesi genelde si- ne¤in ›s›rd›¤› yer ile s›n›rl›d›r. Amastigotlar de- rinin endoteliyal sistem hücreleri içinde ço¤al›r.
‹nkübasyon periyodu birkaç günden birkaç aya kadar de¤iflir. ‹nfeksiyonun geliflmesi ›s›rma ye- rinde kafl›nt›l› küçük k›rm›z› papül, deri yüze- yinde ince bir kabuk (4-5 ayda) oluflmas› ve bu kabu¤un alt›nda geliflen ülserin iz b›rakarak iyi- leflmesi fleklindedir. E¤er temiz bak›l›rsa en çok bir y›lda kendili¤inden iyileflir, ancak izi kal›r.
Genelde sekonder infeksiyonlar tabloya eklen- di¤i için hem klinik daha a¤›r olmakta hem de daha geç iyileflmektedir. E¤er zaman›nda tedavi edilirse iz kalmadan iyileflir. Kabuk kald›r›l›rsa kabu¤un alt›nda sivri ç›k›nt›lar görülür, buna Hulusi Behçet çivi belirtisi denir ki flark ç›ban›
tan›s›nda son derece karakteristiktir.
‹yileflmeden sonra konak parazite karfl›
ömür boyu ba¤›fl›kl›k kazanmaktad›r. Bu ne- denle endemik bölgelerde halk, aç›kca görün- meyen bir yerine bu infeksiyonu bulaflt›rmakta ve ba¤›fl›kl›k kazanmaktad›r(2).
Toksoplasmosis
Toxoplasma gondii, Coccidia alts›n›f›nda bu- lunan hücre içi bir parazittir. Dünya nüfusunun üçte birinin bu parazit ile infekte oldu¤u bildi- rilmifltir. ‹nfeksiyon en çok kedi d›flk›s› ile at›lan ookistlerin yiyecek ve içecek ile al›nmas› veya az piflmifl et ile al›nan doku kistleri ile bulafl- makla beraber trofozoit ile de insana bulafl›n olabilece¤i düflünülmektedir. ‹mmun sistemi bask›lanan kiflilerde genellikle kronik infeksi- yonlar›n tekrar aktive olmas›yla görülen hasta- l›k kiflilerin hayat›n› tehdit eder boyuttad›r.
Toksoplasmosis saptanan AIDS hastalar›n›n
% 70’inin bir y›l içinde öldü¤ü gözlenmifltir. ‹m- mun sistemi bask›lananlarda hastal›k en fazla toksoplasmik ensefalit fleklinde görülür ve fokal sinir sistemi bulgular›na yol açar. Klinik tabloda epilepsi nöbetleri, mantal durumda de¤ifliklik, sensorial bozukluklar, kranial sinir bozuklukla- r›, hareket ve nöropsikiyatrik bozukluklar, se- rabellar bulgular ve zay›flama vard›r. En s›k rastlanan bafllang›ç belirtileri konuflma bozuk- luklar› ve hemiparezidir. Hastal›k en çok mer- kezi sinir sistemi lenfomas›, progresiv multifo-
63
kal lökoensefelopati, CMV ensefaliti ile kar›fl›r.
Ayr›ca benzer tablolar baflta tüberküloz olmak üzere baz› infeksiyon hastal›klar›nda da görüle- bilir. AIDS ve kemik ili¤i transplantasyon hasta- lar›nda en fazla görülen ikinci klinik tablo tok- soplasmosis pnömonisidir ve mortalite % 35’den yüksektir. Uzam›fl atefl, öksürük ve dispne gö- rülür. Direkt akci¤er radyografilerinde yayg›n interstisyel pnömoni görünümü vard›r. Üçüncü klinik tablo ise hastalar›n gözlerinde k›zar›kl›k, a¤r› ve görme kayb›, göz yaflarmas›, göz dibi ba- k›s›nda nekrotizan ratinopati ile karekterize toksoplazmik koriyoretinittir. Bu klinik tablo AIDS hastalar›nda % 3 civar›nda görülür. Yay- g›n toksoplasmosis tablosunda ise meningoen- sefalit, miyokardit, pnömoni tablolar› s›k görü- lür. Ayr›ca göz, mesane, prostat, mide, periton, pankreas ve kas tutulumlar›na da rastlanm›fl- t›r(7).
Giardiasis
Kamç›l› bir barsak protozoonu olan Giardia intestinalis tüm dünyada yayg›n endemik ve epidemik diyare nedenidir. Özellikle su kay- nakl› diyarelerde, çocuk bak›m merkezlerinde ve seyahat dönüflü turistlerde s›k rastlan›r. Ge- liflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli bir kronik diyare etkenidir. Giardiasiste görülen semptomlar›n s›kl›k oranlar› s›ras›yla diyare
% 89, halsizlik % 84, gaz ç›karma % 74, kötü ko- kulu ve ya¤l› d›flk› % 72, abdominal kramp % 70, fliflkinlik % 69, bulant› % 68, ifltahs›zl›k % 64, ki- lo kayb› % 64, kusma % 27, atefl % 13, ürtiker % 9 ve konstipasyon % 9 olarak bulunmufltur.
‹nfeksiyon genellikle kontamine sular›n içilmesiyle al›n›r, ancak son y›llarda insandan insana ve yiyecek yoluyla bulafl da art›fl göster- mektedir. ‹nsandan insana bulafl ikinci önemli geçifl yolu haline gelmifltir. Çocuk bak›mevle- rindeki küçük çocuklar, seksüel yönden aktif er- kek homoseksüeller ve hapishanelerde fekal- oral hijyenin bozuk olmas› nedeniyle insandan insana bulafl s›kt›r(3).
Amoebiasis
Entamoeba histolytica, insan›n özellikle ka- l›n barsa¤›n›n çeperine girerek parazitlenmesi ve karaci¤er, akci¤er, beyin gibi di¤er organlar-
da da apselerin geliflmesi ile seyreden amoebia- sis hastal›¤›na neden olur. Dünya populasyo- nun % 10’u E.histolytica ile infektedir. Bugüne kadar yurdumuzun de¤iflik bölgelerinde yap›- lan kopro-parazitolojik araflt›rmalardan barsak parazitlerinin da¤›l›m›nda E.histolytica insidan- s›n›n % 0.4 ile % 8.3 aras›nda de¤iflti¤i bildiril- mifltir. Amoebiasis fekal-oral yolla bulaflmas›- n›n yan›nda, insandan insana direkt temas yolu ile de bulaflt›¤› görülür. Asemptomatik amip ta- fl›y›c›lar d›flk›lar› ile sürekli kist atarak infeksi- yon kayna¤› oluflturmaktad›rlar(9,11).
Fasioliasis
Hastal›¤›n klini¤i temel olarak karaci¤er dokusu içinde göç eden larva ve safra yollar›na yerleflen eriflkin parazitlere karfl›l›k gelecek fle- kilde, akut ve kronik olmak üzere iki döneme ayr›labilmektedir. Akut dönemde yaklafl›k 2 haftal›k bir kuluçka süresinden sonra toksik ve allerjik etkiler ile birlikte atefl, sa¤ hipokondrium veya epigastriumda lokalize kar›n a¤r›s›, karaci-
¤erde büyüme ve eozinofili geliflerek, hastal›¤›n en önemli ve tipik bulgular› ortaya ç›kmaktad›r.
Hastal›¤›n etkeni Fasciola hepatica, safra yollar›- na geçtikten sonra, aylar veya y›llarca sürebilen latent bir dönemin ard›ndan, t›kanma belirtileri- nin ön planda oldu¤u kronik dönem bafllamak- tad›r. Latent dönemdeki olgular, genelde her- hangi bir klinik bulguya rastlan›lmad›¤› için, asemptomatik fasioliasis olarak da de¤erlendi- rilmektedir. Safra yollar›na yerleflen F.hepatica yang›ya, epitelde hiperplaziye ve zamanla safra yollar› ve kesesi duvar›nda kal›nlaflma ve genifl- lemeye neden olmaktad›r. Kronik dönem, safra yollar›na yerleflen parazitlerin safra kanallar›n›
t›kamas›, salg›lanan antijenik metabolitler ve yang›sal yan›t ile oluflur ve daha çok kolanjit ve kolesistit bulgular›yla kar›flabilmektedir(4). Enterobiasis
Enterobiasis Enterobius vermicularis isimli nematodun neden oldu¤u ve çocuklarda ifltah azalmas› ve parazitin say›s› ile orant›l› olarak artan kafl›nt› ile karekterize bir infeksiyondur.
Difli parazitler anüsten ç›k›p perianal bölgeye yumurtalar›n› b›rakt›klar› için bu bölgede flid- detli kafl›nt› görülebilir. K›z çocuklarda, parazit-
lerin vajinal göçü nedeniyle vulvada yayg›n ka- fl›nt›lar olabilir. Kafl›nt› akut idrar yolu infeksi- yonu nedeni olabildi¤i gibi, anal bölgede sekon- der infeksiyona da neden olabilir. Genel barsak parazit hastal›klar›nda görülen kar›n a¤r›s›, is- hal, bulant›, kab›zl›k, ifltahs›zl›k gibi gastroin- testinal sistem bulgular› ve deri döküntüleri gö- rülebilir. Yine baz› durumlarda difl g›c›rdatma- s›, burun kafl›nt›s› ve uyku düzensizliklerine rastlanabilir. Difli parazitlerin geceleri üretraya girmeleri, çocuklarda gece iflemelerine neden olabilir. Kan tablosunda anemi ve düflük eozi- nofili (% 4-12) en s›k rastlanan bulgulard›r. Yeni Zelanda’dan sunulan bir olguda, jinekolojik ya- k›nmalar› ve otoimmün bulgular› olan bir ka- d›nda, cerrahi müdahalede periton içi ektopik E.vermicularis saptand›¤›, cerrahi ve medikal te- davi sonucu yak›nmalar›n ve bulgular›n kay- boldu¤u bildirilmifltir(10).
Visseral larva migrans
‹ç organlar larva göçü hastal›¤› (visseral larva migrans) kesin kona¤› insan olmayan ne- matod larvalar›na ba¤l›, özellikle çocuklarda görülen, hipereozinofili, hepatomegali, atefl, ge- çici pulmoner infiltrasyon, hipergammaglobuli- nemi ile karakterize ve bazen beyin gibi yerlefl- ti¤i organa özgü bulgular veren bir hastal›k ola- rak tan›mlanmaktad›r. Hastal›¤›n gözü etkile- mesi oküler larva migrans olarak adland›r›l- maktad›r(5).
Demodikosis
‹nsanda daha çok yüzde k›l foliküllerinde yaflayan Demodex folliculorum ad› verilen akar, bulundu¤u yerde say›s›n›n artmas›yla birlikte patolojik olmakta ve semptomlar vermektedir.
Yaflad›klar› ortam›n baz› deri hastal›klar› nede- niyle yaflamalar›na daha uygun hale gelmesi onlar›n bu bölgede üremelerine, say›lar›n›n art- mas›na ve bu nedenle deride kafl›nt›, eritem ve papülopüstüler lezyonlar meydana gelmesine neden olmaktad›r. Son zamanlarda yap›lan ça- l›flmalar bu akar›n baz› mikroorganizmalar› ta- fl›d›¤›n› göstermektedir. Yüzeyel deri biyopsisi ile al›nan örneklerde D.folliculorum yo¤unlu¤u saptanabilmektedir(12).
KAYNAKLAR
1. Ak M, Özbel Y, Özensoy S, Turgay N: Visseral le- ishmaniasis, “Özcel MA (ed): ‹mmun Yetmezlikte Önemi Artan Parazit Hastal›klar›” kitab›nda s.69- 119, Türkiye Parazitoloji Derne¤i Yay›n› No:12,
‹zmir (1995).
2. Alt›ntafl N: Leishmaniasis, “Özcel MA (ed): Gü- neydo¤u Anadolu Projesi’ni Tehdit Eden Parazit Hastal›klar›” kitab›nda s.89-120, Türkiye Parazi- toloji Derne¤i Yay›n›, ‹zmir (1995) .
3. Hill DR: Giardia lamblia, “Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 5.bask›” kitab›nda s.2888-94, Churchill Livingstone Inc, New York (2000) . 4. Korkmaz M, Ok ÜZ: Fasciolosis, “Özcel MA, Ak
M (eds): Özcel’in T›bbi Parazit Hastal›klar›” kita- b›nda, s.499-515, Türkiye Parazitoloji Derne¤i Ya- y›n› No:22, ‹zmir (2007).
5. Korkmaz M: Toxocariosis, “Özcel MA, Ak M (eds): Özcel’in T›bbi Parazit Hastal›klar›” kitab›n- da, s.649-60, Türkiye Parazitoloji Derne¤i Yay›n›
No:22, ‹zmir (2007).
6. Kuman HA: S›tma, “Özcel MA (ed): Güneydo¤u Anadolu Projesi’ni Tehdit Eden Parazit Hastal›k- lar›” kitab›nda, s.31-56, Türkiye Parazitoloji Der- ne¤i Yay›n›, ‹zmir (1995) .
7. Kuman HA, Alt›ntafl N, Üstün fi, Gürüz AY: To- xoplasmoz, “Özcel MA (ed): ‹mmun Yetmezlikte Önemi Artan Parazit Hastal›klar›” kitab›nda s.121-35, Türkiye Parazitoloji Derne¤i Yay›n›
No:12, ‹zmir (1995).
8. Ok ÜZ, Vurgun N, Limoncu ME, Ceylan H, Ku- man HA: Türkiye’de son y›llardaki ilk yerli falci- parum ve vivax s›tmas› olgusu, T Parazitol Derg 1996;20(2):211-6.
9. Ravdin JI: Entamoeba histolytica (Amebiasis),
“Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE (eds):
Principles and Practice of Infectious Diseases, 5.bask›” kitab›nda s.2798-811, Churchill Living- stone Inc, New York (2000).
10. Turgay N, Üstün fi: Enterobiosis, “Özcel MA, Ak M (eds): Özcel’in T›bbi Parazit Hastal›klar›” kita- b›nda s.729-34, Türkiye Parazitoloji Derne¤i Yay›- n› No:22, ‹zmir (2007).
11. Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M: Amipler,
“Unat’›n T›p Parazitolojisi” kitab›nda s.511-33, Cerrahpafla T›p Fak Yay›n› No:15, ‹stanbul (1995).
12. Yolas›¤maz A: Demodex follicularum’un rosacea, acne vulgaris, peroral dermatit ve blefaritteki ro- lü ve tadavisi, Doktora Tezi, Ege Üniv T›p Fak, ‹z- mir (1998).
65
