Yasemen Taner*, Fatih Ünal**
ÖZET:
A n o re k siy a n ervo za (AN) etyo lo jisin d e b iy o p sik o so sy a l e tm e n le rin ro l oynadığı, cid d i m o rb id ité ve m o rta lite y e y o l açabilen b ir y e m e b o zu k lu ğ u d u r. B u b o z u k lu ğ u n erk e k le rd e g ö rü lm e s i a lışılm a m ış b ir d u r u m d u r . B u y a zıd a 12 y a ş ın d a a n o re k siy a n ervo za ta n ısı k o n u lm u ş b ir e r k e k ç o c u k ta bu h a sta lığ ın ortaya çıkış şekli, k lin ik belirtileri, ted a visi v e izle m i ta rtışılm ıştır.
Anahtar sözcükler: A n o re k siy a nervoza, ço cu k, erkek.
SUMMARY: ANOREXIA NERVOSA IN A 12 YEARS OLD B O Y
A n o rexia n ervo sa (AN) is a d iso rd e r th a t can le a d to se rio u s m o r b id ity a n d m o r ta lity ra tes. Biological, p sych o lo g ica l a n d social fa cto rs are c o n sid ered in th e etiology. T h e d iso rd er is rare a m o n g boys. A 12 y e a r s old b o y w ith th e dia g n o sis o f a n orexia n ervo sa is re p o rte d in th is p a p er. T h e etiology, clinical re p re se n ta tio n , tr e a tm e n t a n d c o u rse o f th e d iso rd er are d isc u sse d .
K ey words: A n o rexia n ervosa, child, m ale.
GİRİŞ
Anoreksiya nervoza (AN) etyolojisinde biyolo
jik, psikolojik ve sosyal etm enlerin rol oynadığı, kişinin şişm anlam am ak amacıyla, bilinçli olarak aç kalması ve böylece giderek artan kilo kaybı ile seyreden bir yeme bozukluğudur. Anoreksiya terim inin anlam ı 'iştahsızlık' o ldu ğ u halde, A N 'da temel sorun iştahsızlık değildir; beden ağırlığının norm alin oldukça altında olmasına karşın, kilo almakla ilgili hastalık derecesindeki korku, hastanın yemek yemesine engel olmakta
dır (Kreipe 1995, Halmi 2000, Ünal 2000).
DSM 4 tanı sistemine göre hastalığın dört temel tanı ölçütü vardır. Bunlar (1) Beklenenin
%85'inin altında bir beden ağırlığına sahip olma
ya yol açan kilo kaybı ya da büyüm e dönem i sı
rasında beklenen kilo alimini gerçekleştireme- me; (2) Beklenenden az vücut ağırlığına sahip olunm asına karşın kilo alacak ya da şişm an biri olacak olm aktan aşırı korkma; (3) Kişinin vücut ağırlığını, büyüklüğünü ya da biçimini algıla
m asında bozukluk olması ve (4) Adet görmeye başlamış kadınlarda en az üç ardışık adet dön
güsünün görülm em esidir (APA 1994).
Anoreksiya nervoza deyimi ilk kez 1874 yılında kraliçe V iktorya'nın doktoru olan Sir William Gull tarafından istemli açlığa bağlı kilo kaybını tariflemek için kullanılmıştır. Anoreksiyalı ilk ol
* Uzm. Dr., H a cette p e Univ. Tıp F ak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a st. A n a b ilim Dalı, A n k a r a
** Prof. Dr., H a cette p e Univ. Tıp Fak. Ç ocuk R u h Sağlığı ve H a st. A n a b ilim Dalı, A n k a r a
gu sunum u ise 300 yıl önce İngiliz bir doktor olan Richard M orton tarafından yapılmıştır (Kı
nık 1997). Batı uygarlıklarında uzun yıllardır bi
linen bu hastalık, yakın zam ana kadar batı kül
tü rü n ü benimsemiş orta-yüksek sınıf ailelerin hastalığı olarak tanım lanm ıştır (Halmi 2003).
Bruch (1980) batılı ailelerin yemeği duygusal an
latım ve kendini ifade etme aracı olarak kullan
dıklarını öne sürm üştür. Ancak sonraki çalışma
lar, anoreksiya nervozanın farklı etnik kökenden gelen ve kırsal kesimde yaşayan insanlarda da batıdaki kentlerdeki kadar sık görülebildiğini ortaya koym uştır (Pate ve ark. 1992, Khandelwal ve ark. 1995).
Yeme bozukluklarının sıklığı % 0.2-1 olarak tah
m in edilmektedir. Anoreksiya nervozanın yay
gınlığı 15-19 yaş arası kızlarda % 0.5, erkeklerde ise %0.02 olarak bildirilmektedir. Tipik olarak puberte dönem inden hem en sonra ya da erken ergenlik dönem inde başlayan bozukluk %10 oranında ergenlik öncesi dönem de de ortaya çı
kabilmektedir. Yazında anoraksiya nervozanın görülm e oranlarının hem çocuklar hem de er
genlerde artış gösterdiği v u rgu lanm aktad ır (Lask ve Bryant-W augh 1992, Kaya ve Çilli 1997, O' Brien 2001, Ünal 2000). Kadınlarda beş-on kat fazla görüldüğü saptanan anoreksiya nervoza- nın önceleri erkeklerde oldukça nadir görüldüğü düşünülürken, sonraki yıllarda bu bozukluğa er
keklerde de rastlanabildiği ve AN tanısı almış kadın hastaların erkek akrabalarında hastalığın
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi : 11 (2) 2 0 0 4
sık ortaya çıktığı bulunm uştur (Lask ve Bryant- W augh 1992, Lewinsohn ve ark. 2000, Strober ve ark. 2001).
Çocuk ve ergenlerdeki yeme bozukluklarının et- yolojisinde biyolojik, psikolojik, ailesel ve sosyo
kültürel risk faktörlerinin rol oynadığı d üşünül
m ektedir (Rosen 2003). Genç hastalarda biyolo
jik yatkınlık ve ailesel etm enlerin özel önemi ol
du ğ u vurgulanm aktadır. Anoreksiya nervoza tanısı konulm uş hastalarda hipotalamo-hipofi- zo-adrenal eksen, hipotalamo-hipofizo-gonadal eksen, hipotalamo-hipofizo-tiroid eksen, büyü
me horm onu, arginin vazopressin sistemi dahil birçok endokrin sistemi içeren bozukluklar sap
tanmıştır. Noradrenalin, dopam in, serotonin nö- rotransm itterlerinde ve opioid sistemde anor
mallikler olduğu da bulunm uştur (Ünal 2000).
Ancak bu bulguların birincil mi yoksa hastalık oluşum una ikincil mi geliştiği konusunda tam bir görüş birliğine ulaşılamamıştır. Hastalık olu
şum unda genetik etm enlerin önemli olduğun
d an da söz edilmekte ve monozigot ikizlerde
%50-55, dizigotlarda ise %5-10 oranında konkor- danstan söz edilm ektedir (Ünal 2000, Kuruoğlu 2000).
Çocuk ve ergenlerde yeme bozukluklarının geli
şimsel bir psikopatoloji olabileceği ve bebeklikte gözlenen yeme bozuklukları ile bir süreklilik gösterebileceği de vurgulanm aktadır (Marchi ve Cohen 1990). Kendilik psikolojisi kuram ına göre yeme bozukluğunda esas olan çocuğun yiyeceğe ilgisi değildir. Çocuğun başlangıçtan itibaren yi
yecek veren bir kişiye gereksinimi vardır ve yi
yeceğin empati içinde verilmesi önemlidir. An
nenin em patik yaklaşamadığı durum larda ken
dilik gelişimi uygun şekilde tam am lanam az ve kişi dışarıda bir öznesne desteği olmazsa kendi
ni boş, çaresiz ve kontrolünü kaybetmiş hisse
der. Kişi kendilik işlevlerinin düzenlenm esini yeme işlevini kontrol altında tutarak sağlamaya çalışır (Çuhadaroğlu 1997).
Psikanalitik kuram a göre anoreksiya nervoza oral bir biçimde algılanan bir gebelikten ya da bilinçdışı sadistik arzulardan korku sonucu orta
ya çıkm aktadır (Fenichel 1945). Bruch (1980), ödipal çatışmasını çözümleyememiş, genç kızlı
ğın gerektirdiği sorum luluk ve cinsel gelişim sü
recine kendini hazır hissetmeyen ergenlerin ano- reksiyayı regresif bir savunm a ve kaçınma aracı olarak kullandıklarını öne sürm üştür. Anne-ço- cuk ilişkisi bağlam ından bakıldığında anoreksi
ya nervoza ayrışma-bireyselleşmesi sağlanama- yıp, ayrı bir kimlik geliştiremeyen çocuk ve er
genlerin hastalığı olarak görülm ektedir. Anorek- sik belirtiler bu çocuk ve ergenler için saygı d u yulacak bir kimlik arayışının göstergesi olarak yorum lanm aktadır (Gökler 1997).
Gelişim dönem i olarak bakıldığında ergenlik dö
nemi kilo ile ilgili endişelerin yoğun olarak ya
şandığı bir yaşam evresidir. Yapılan çalışmalar
da normal kiloda olan kız ve erkek ergenlerin
%5-10'unun kilolarından hoşnut olmadıkları ve çeşitli kilo verme yöntemleri uyguladıkları bu
lu n m u ştu r (Moore 1988, K row chuk ve ark.
1998).
Aile işlevselliğinde bozukluk yeme bozuklukla
rının oluşum unda önemli bir risk faktörü olarak vurgulanm akta ve anoreksik hastaların aileleri yakın ancak sorunlu ilişkileri olan aileler olarak tanım lanm aktadır. Bu ailelerde yüksek düzeyde kaos ve izolasyon görüldüğü ve özellikle çatış
m a çözme alanında büyük sorun yaşandığı belir
tilm ektedir (Steiner ve Lack 1998, Işık ve Gökler 2001).
Kültürel açıdan bakıldığında ise, ince beden ya
pısının yüceleştirilmesi, şişmanlığa karşı güçlü önyargılar yeme bozukluğuna yatkınlığı olan bi
reyleri etkileyerek anoreksiya nervozaya zemin hazırlam aktadır (Ünal 2000, Işık ve Gökler 2001).
Anoreksiya nervoza kronik bir hastalık olarak tanım lanm aktadır. Anoreksiya nervoza tanısı ile ortalam a 5 yıl izlenen hastaların yaklaşık yarısı
nın beden ağırlıklarının normale döndüğü, ame- norelerinin düzeldiği ve tam iyileştikleri; en az dörtte birinde ise hastalığın süregenleştiği belir
tilm ektedir (Ünal ve Özusta 1997). Anoreksiya nervoza tanısı konulan hastaların yaklaşık % 10'unda hastalığın m ortalite ile sonlandığı bildi
rilm ektedir (Korndorfer ve ark. 2003). Erkekler
de hastalık seyrinin kız hastalardakine benzedi
ği, ancak erkek vakaların azlığı nedeniyle kesin bir sonuca varm anın zor olduğu düşünülm ekte
dir (Tomova ve Kum anov 1999).
Bu yazıda oldukça nadir görülmesi nedeniyle 12 yaşında anoreksiya nervoza tanısı konulm uş bir erkek çocukta bu hastalığın ortaya çıkış şekli, kli
nik belirtileri, tedavisi ve izlemi tartışılacaktır.
OLGU
A, altıncı sınıfta okuyan 12 yaşındaki bir erkek çocuğudur.
Yakınmalar: Annesi iştahsızlık, altı ayda ortaya çıkan 12 kg kilo kaybı, yemek yemesi istendiğin
de ortaya çıkan öfke ve inatçılıktan yakınırken;
kendisi son dönem lerde biraz fazla kilo vermesi dışında bir sorunu olmadığını, anne babası endi
şelendiği için hastaneye yatırıldığını söylüyor.
Öykü: Yakınmalar ilk kez altı-yedi ay önce baş
lamış. O dönem A. yemek yemek istemediğini söylüyor, nedeni sorulduğunda ise ağzında bir yara çıktığını ve yemek yerse o yaranın acıyaca
ğını ileri sürüyorm uş. Zam an içerisinde yemek miktarını giderek azaltmış. Son iki aydır yalnız
ca birkaç çeşit gıda m addesini yiyebiliyor, günde bir öğünden fazla yemek yemiyormuş. Ekmek, süt, peynir, tatlı gibi besinleri hiç almıyor ve özellikle süt için 'bu boyum u uzatır, içmem' di
yerek elini bile sürm üyorm uş. G ün içinde şeker
siz çay, kola ve suyla karnını dolduruyor ve ye
m ek yemesi konusunda ısrar edilirse 'ben nor
mal yiyorum, acıkmıyorum, üstüm e gelmeyin' diyorm uş. Bir bardak çay içse 'yine karnım çok şişti' diye söyleniyor, akraba ve tanıdıklar neden zayıfladığını sorduklarında 'iştahsızım, hem çok da zayıf değilim ' diye cevap veriyormuş. Zayıf
ladığı için m utlu oluyorm uş. Dayısı oldukça şiş
m an bir insanmış ve dayısını her gördüğünde 'dayım gibi şişko olacağıma böyle olmak iyi' di
yor, aynı zam anda 'zaten ben babam gibi kısa boylu olmak istiyorum, yersem uzarım ' diye tekrarlıyorm uş. Evde yemek konusunda en çok annesiyle inatlaşıyor, zam an zam an da 'göbekli
sin, bence zayıflasan iyi olur' diyormuş.
A .'nın yakınm aları başlam adan kısa bir süre ba
bası yeni bir iş yeri açmış ve işyerinden eve geç gelmeye başlamış. Bu dönem anne ile baba ara
sında yoğun tartışm alar yaşanmış. Anne sürekli kocasını eleştiriyor, iş ve aldığı elem anlar konu
sunda yanlış tercihler yaptığını, evine yeterince vakit ayırm adığını söyleyerek tartışm a başlatı- yormuş. Baba ise bu tartışm aların çoğunda ko
nuşm uyor, bazen de çok öfkelenip boşanacağını dile getiriyormuş. A. kavgaların çoğuna tanık oluyor, anne babasının boşanacaklarından kor
kuyor, kimse görm eden odasına çekilip ağlıyor- muş. Bazı geceler uyum ayıp annesiyle babasının arasını nasıl düzeltebileceğini düşünüyorm uş.
A. Doğu A nadolu Bölgesindeki bir il m erkezin
de yaşayan iki çocuklu çekirdek bir ailenin ilk çocuğuym uş. Dokuz yaşında, üçüncü sınıfta okuyan bir kız kardeşi varmış. Annesi otuz iki yaşında, lise m ezunu bir ev hanımı, babası ise otuz dört yaşında, ilkokul m ezunu bir esnafmış.
A. planlanan bir bebekmiş. Psikomotor gelişim basam akları yaşıyla uyum luym uş. Yedi yaşında ilkokula başlamış, ders başarısı birinci sınıftan itibaren çok iyiymiş. O kulda uyum lu, arkadaşla
rıyla çok iyi geçinen, çalışkan bir öğrenci olarak tanınırmış.
A. evde en iyi babası ile anlaşırmış. O kuldan ar
ta kalan zam anlarında hem en babasının dükka
nına koşar, ona okulda yaptıklarından söz eder ve eve gidinceye kadar babasının yanında kalır
mış. Babası A .'nın yanına gelm esinden çok hoş
lanır, isteklerinin hem en hepsini yapm aya gay
ret edermiş. Anne küçüklüğünden beri A.'nın eğitim ve terbiyesine önem verirmiş, eşi okul ko
nusunda pek ilgili ve sorgulayan bir baba olma
dığı için evde denetlem e görevinin kendisine ait olduğuna inanırmış. Zam an zam an A. annesinin kendisini çok eleştirdiğinden yakınırmış.
Annesi ve babası on üç yıl önce bir arkadaşları
nın aracı olmasıyla tanışmışlar ve birkaç ay gö
rüştükten sonra evlenmişler. Anne kuralcı, ço
cuklarına çok d üşkün ve ilgili, titiz, duygularını çok fazla belli etm eyen biri olarak tanımlanıyor.
Baba ise sakin, çocuklarına asla hayır diyem e
yen, duygusal biri olarak tarif ediliyor. ilişkileri genelde iyi, ancak son dönem lerde iş yüzünden biraz gergin olarak tanımlanıyor. Ailede herhan
gi bir ruhsal hastalık öyküsü yok.
Bulgular: Yapılan ruhsal değerlendirm esinde hastanın yaşına göre oldukça zayıf (28 kg), boyu
n un 146 cm, beden kitle indeksinin 13.1 olduğu,
içe kapanık ve sıkıntılı göründüğü dikkat çeki
yordu. Şikayetlerinin sorgulanm asından hoşlan
mıyor, sorulara genelde kısa cümlelerle yanıt ve
riyordu. Sessiz, içine kapanık, duygusal yoğun
luğu olan konularla ilgili konuşurken sıkılgan bir tarzı vardı ve çok fazla göz ilişkisi kurm uyor
du. Düşünce içeriğinde yemekler, fiziksel görü
nüm ve başarılı olmakla ilgili fikirler hakimdi.
Hastaneye yatırılma nedenini tam anlayam adı
ğını yineliyor ve bir an önce çıkmak istediğini söylüyordu.
Uygulanan cümle tam am lam a ve insan resmi çizme testlerinde; kilo ile aşırı uğraşı, şişmanla
m aktan korkma ve babasına fiziksel olarak aşırı benzem e isteği ile ilgili tem aların sık tekrarlandı
ğı gözlendi. Bir projektif test olan Symonds testi
nin erkekler için hazırlanm ış form unda ise anne baba ilişkisiyle aşırı uğraş, anne baba ayrılığına ilişkin yoğun endişeler, terk edilme korkusu, d ü zenlilik ve babaya benzem e isteğiyle ilgili tem a
lar dikkat çekiyordu.
Bu öykü ve bulgularla hastada kısıtlayıcı tip AN (APA 1994) olduğu düşün ü ld ü ve yatırılarak iz
lenmesi kararlaştırıldı.
K linik İzlem: A. hastanede yattığı beş hafta sü
resince çocuk hastalıkları bölüm ü ile birlikte iz
lendi. Çocuk hastalıkları bölüm ü tarafından has
tanın endokrin işlevleri yanında tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sıvı elekt
rolit dengesi, kemik taram ası ve beyin görüntü
lemeleri değerlendirildi. Yatışta organik tetkik
lerinde herhangi bir patoloji saptanm ayan hasta
nın yatışı esnasında alması gereken besin öğele
ri ve kalori m iktarı ile ilgili çocuk hekim lerinden yardım alındı. Hastanın psikiyatrik tedavisini iki ayrı hekim işbirliği içinde yürüttü. Hekim lerden biri (FÜ) yalnızca yemek yemek ve beden ağırlı
ğı konularında haftada 2-3 kez hastayla kısaca görüşüp, çocuk hastalıkları ile kararlaştırılarak belirlenen kilo artışı program ına uyum unu artı
rıcı destekleyici/denetleyici bir tutum takınıyor ve hastanın davranışçı tedavi sırasında ortaya çı
kan kaygısını yatıştırıcı bir yol izliyor ; diğer he
kim (YT) bu konulara (yemek yemek ve beden ağırlığı) girmemeye özen gösteriyor, günde 1 sa
atlik düzenli görüşm eler ile hastanın kişilik
örüntüsü ve aile dinam ikleri ile çalışarak içgörü arttırıcı bir tedaviyi hedefliyordu. Hastaya ilk haftadan itibaren üç hafta süreyle risperidon 0.5 m g /g ü n verildi ve ilaç tedavisine hastanın be
den algısının daha gerçekçi hale geldiği üç hafta son u n d a risp erid on kesilerek, sertralin 50 m g /g ü n ile devam edildi. İlk görüşm eler hasta
yı ve ailesini tanım aya ve aile dinam iklerini de
ğerlendirmeye yönelik yapıldı. H astanın olduk
ça savunucu ve mükemmelliyetçi bir kişilik ya
pısı olduğu gözlendi. Annesi titiz, girici ve duy
gusal dışavurum u kısıtlı, babası ise uyum lu ve sessiz bir kişiydi. İlk birkaç görüşm ede hasta ne
den yattığını anlam adığını ve sorununun çok büyük olmadığını tekrarladı; daha sonra yemek yememesinin sıkıntılı bir dönem de başladığını ve kilo alm aktan aşırı korktuğunu dile getirme
ye başladı. Sürekli babasının hayatta en sevdiği ve beğendiği insan olduğunu, yemek yerse on
d an daha uzun boylu olabileceğini ve bunu da hiç istemediğini ifade ediyordu. Anne ve baba
sıyla olan ilişkisiyle ilgili hiçbir olum suz yan ol
madığını, onları çok sevdiğini ancak son zam an
larda annesiyle babasının sık tartıştığını ve buna çok ü zü ld ü ğ ü n ü belirtti. Tedaviye öncelikle, hastanın hastalığına ilişkin içgörüsünü artırm a
ya çalışmakla başlandı. Bunun için hastaya ne
den hastanede yattığı, kendi yaşındaki sağlıklı bir çocuğun kaç kilo olması gerektiği, kilo kaybı
nın ona ne gibi zararlar verebileceği ve tedavi ekibinin ona bu konuda nasıl yardım edebilece
ği konusunda bilgi verildi. Daha sonra taburcu olabileceği beden ağırlığı ve bu ağırlığa kaç haf
tada ulaşm ak isteyebileceği konusunda anlaş
m aya varıldı. Bu rakam lar oluşturulurken hasta
nın daha belirleyici bir rolde olmasına dikkat edildi. Daha sonra aile içindeki çatışmalar ve bunların etkileri üzerinde d uruldu. H astanın mükemmelliyetçi kişilik yapısı konusunda; di
ğer insanları m em nun etme çabalarının kendi is
teklerini yapam am ayı getirdiği gösterilip, haya
tının denetimini daha fazla kendisinin alması sağlanm aya çalışıldı. Ayrıca anne, baba ve çocuk arasındaki ilişkide annenin otorite rolünü tek ba
şına benimsediği; babanın çocuğun her dediğini yaptığı ve hiç eleştirmediği için hasta tarafından yüceleştirildiği ve bu üçlü ilişkideki babanın ro
lünün annede öfke yarattığı düşünü ld üğ ü için anne ve baba ile de çalışılmaya başlandı. Anne
nin titiz, mükemmelliyetçi ve otoriter tutum ları gözden geçirildi, baba ile annenin çocuklar üze
rindeki sorum luluğunu paylaşm ası yönünde ça
lışıldı ve evlilik ilişkisinde yaşanan güçlükler üzerinde duruldu.
Beş haftalık hastane izlemi boyunca hasta teda
viye oldukça iyi uyum gösterdi. Annesinin ye
m ek yedirm e konusunda ısrarından vazgeçmesi hastanın annesiyle ilgili daha olum lu duygular edinm esini kolaylaştırdı. Yemek dışında kendi hayatıyla ilgili başka bir alanda hedef ve dene
tim kurm adığı gözlenen A. ile meslek seçimi ve gelecekle ilgili hedefler üzerinde çalışıldı ve has
tanın kendisi için fiziksel gö rünüm dışında amaçlar belirlemesi sağlandı. A .'nın hedeflenen kiloya ulaşm a zam anını kendi belirlemesi ve bu hedefe ulaşm ak için aldığı gıda miktarı ve çeşit
lerini arttırm a isteği nedeniyle tedavi ekibi ile de bir sürtüşm e yaşamadı. Anne ile baba çocukları ile ilgili görevlerde eş sorum luluk aldılar. A. beş hafta sonunda hedeflenen kiloya (36 kg) ulaştı ve tabu rcu edildi. H astanın psikoterapisine ayaktan devam ediliyor ve 9 aydır devam eden izlemde ek sorun ortaya çıkmadı.
TARTIŞMA
H asta hastaneye altı ayda ortaya çıkan on iki ki
logram kilo kaybı ve iştahsızlık şikayetiyle yatı
rılmıştı. Yapılan laboratuar incelemeleri ve gö
rüntülem e çalışmalarında organik bir etyoloji düşündürecek sonuçlar elde edilemediği için psikiyatri konsültasyonu istenmişti. H asta ile ya
pılan görüşm ede gerçek bir iştahsızlığın söz ko
nusu olmadığı anlaşıldı. Ancak hastanın kilo al
m a ile ilgili ciddi endişeleri vardı ve çok zayıf ol
du ğ u halde kilosunun normal olduğunu düşü nüyordu. H astada aşırı yeme atakları ve arkasın
d an kusma, aşırı egzersiz yapm a gibi kilo alimi
ni önleyici yöntem ler tanım lanm ıyordu. Tüm bu bilgiler ışığında hastaya kısıtlayıcı tip AN tanısı konuldu (APA 1994).
Yeme bozuklukları erkeklerde son yıllarda artış gösterdiği belirtilse de kadınlarda erkeklere göre çok daha yüksek oranda rastlanan psikiyatrik
bozukluklardandır (Andersen ve Holm an 1997).
H astanın yememe şikayeti babasının yeni bir iş
yeri açması sonrasında anne ile baba arasında tartışm aların başladığı dönem de ortaya çıkmış
tır. Tartışmalarda anne kavga zeminini daha çok hazırlamış, baba ise genelde edilgen kalmakla beraber zam an zam an boşanm aya karar verdiği
ni vurgulam ıştır. Hasta daha önce aile içinde bu denli süregen bir anlaşmazlığa tanık olmamıştır.
Zorlu ve travm atik yaşam olaylarının AN oluşu
m unda önemli bir rol oynadığı bilinm ektedir ve yazında A N 'nin ortaya çıkışında psikososyal ya
şam olaylarının erkeklerde k ızlardan daha önemli bir yere sahip olduğu vurgulanm aktadır (Rosen 2003, Deter ve ark. 1998). Bu vakada trav
m atik sürecin hastalığın ortaya çıkışında kilit bir öneme sahip olduğu düşünülm ektedir.
Anoreksik hastaların aileleri yakın, aşırı koruyu
cu, girici ve özellikle çatışma çözme alanında so
runları olan aileler olarak tanım lanm aktadır (Lai ve ark. 1995, Işık ve Gökler 2001). Aile ilişkilerin
deki yaygın bozukluk, anne-baba ve baba-çocuk arasında şiddetli çatışmalar ve kilo konusundaki eleştiri ve yorum lar AN tanısı konulm uş erkek çocuk ve ergenlerde hastalığı ortaya çıkarıcı et
m enler olarak b ildirilm ektedir (Sreenivasan 1978, Hickie ve Mitchell 1989). Ailenin dinam ik
leri göz önüne alındığında, anne baba ve çocuk arasında yakın ama sorunlarla baş etme konu
sunda zorluk çekilen bir ilişki örüntüsü gözlem
lenmiştir. Anne baba yeni bir işyeri açmanın ge
tirdiği zorlukların gündem de olduğu bir dö
nem de boşanmayı düşünm eye başlamış ve ço
cuklarını tartışm aların dışında tutam am ıştır.
H astanın belirtilerinin bu tartışm aların sonlan- m asında önemli rol oynadığı ve aileyi yeniden bir araya getirmeyi sağlam ak gibi bir işleve de sahip olduğu düşünülm üştür.
Geleneksel aile yapısı erkek çocuklarla ilgili bazı beklentileri de beraberinde getirmektedir. Erkek çocuk ailenin devamlılığının sembolü olduğu için yaşadığı zorluk ve çatışmaların ifade edil
mesi de genel olarak hoş görülm emektedir. Böy
le durum larda A N 'nin gizli bir çatışma ifadesi olarak kullanıldığı öne sürülm ektedir (Lai, Kelly 1995). Aktarılan hasta da geleneksel bir Türk ai-
leşinin tek erkek çocuğudur. Ailesi ve çevresi ta
rafından sessiz, uyum lu, çalışkan olarak tanım lanm akta, kendisi de hata yapm am aya, anne ve babasını herhangi bir biçimde utandırm am aya büyük özen göstermektedir. On iki yaşında bir ergenin yaşayabileceği çatışmaları ifade edebil
mesine olanak veren bir çevre içinde bulunm adı
ğı gözlenmektedir. Sonuçta hastanın belirtileri
nin bir iç çatışma ifadesi olarak yorumlanabile
ceği düşünülm ektedir.
Ergenlik dönem i ilişkilerde cinselliği öne çıkar
ması ve kimlik arayışının başlangıç basamağını oluşturm ası açısından büyüm eyi çağrıştıran bir yaşam evresidir. Özellikle ayrışma bireyselleş
mesini sağlayamamış ergenlerde anoreksik be
lirtilerin bir kimlik arayış ifadesi olduğu öne sü
rülm ektedir (Gökler 1997). H astanın yaşadığı or
tam da otorite rolünü üstlenen kişinin anne oldu
ğu görülm ektedir. Girici bir tarzı olan anne, ço
cuğunun farklı bir kimlik geliştirmesini ve birey
selleşmesini ketlemekte, baba ise m odel olmak üzere öne çıkmak yerine edilgen bir konum u ter
cih etmektedir. Bu d uru m d a A N 'nin hasta için farklı bir kimlik denemesi olabileceği d üşünül
mektedir.
Klasik psikanalitik kuram AN 'yi kızlarla ilişkili açıklamış ve genel olarak erkekler bu hastalık g rubunun dışında tutulm uştur (Andersen ve H olm an 1997). Bozukluğun oluşum unda ödipal karm aşanın etkisi üzerine vurgular yapılmış ve ödipal karm aşasını çözümleyememiş kişilerde anoreksiyanın regresif bir savunm a olduğu vur
gulanm ıştır (Bruch 1980). Hastayla yapılan kli
nik görüşm elerde ve projektif testlerinde büyü
yünce babaya benzem e ve hatta baba ile aynı boyda ve kiloda olma isteği ile ilgili tem alar dik
kat çekm ektedir. H astanın babasından daha u zun boyda olm asından du y d uğ u endişe belirti
lerinin merkezinde yer alm aktadır. H asta yalnız
ca babadan daha uzun olmasına yol açabileceği için süt ve süt ürünlerini içeren gıdalardan uzak durm aktadır. Bu endişelerin dinam ik açıdan ba
kıldığında kastrasyon anksiyetesi eşdeğeri olabi
leceği düşünülm ektedir; hasta fiziksel görünüm olarak babadan daha 'erkeksi' olmayarak iğdiş edilm ekten kurtulm aktadır. Yemek yemeyi red
detm ek hastanın ergen değil, küçük çocuk bede
nini sürdürm esine yol açmakta ve bu görünüm hastayı babasının rakibi değil, küçük çocuğu olarak kalmayı sağlamaktadır.
A 'nın tedavisi bu dinam ikler üzerinden tedavi planları belirleyerek yürütülm üştür. Annenin çocuğuyla kurduğu ilişkide gözlenen otoriter ve mükemmelliyetçi tarzı daha duygusal ve karşı
lıklı paylaşım ve anlayış içeren bir tarzla değişti
rilmiş, annenin çocuğuyla yemek üzerine olan inatlaşması annenin yeme planı dışında tutul
masıyla ortadan kaldırılmış ve bu da hastanın annesiyle ilgili duygularının daha olum luya doğru gitmesine olanak vermiştir. Babanın daha fazla sorum luluk alması; hem babanın m ükem mel ve rakipsiz imajını değiştirmiş, hem de an
nenin babaya karşı öfkesini azaltarak anne baba arasındaki ilişkiyi daha uyum lu hale getirmiştir.
Tedavi süresince hasta yemek üzerinde kurduğu denetimi hayatının başka alanlarına kaydırabile- ceği konusunda içgörü geliştirmiş ve gelecekle ilgili kendisinin de hoşnut olabileceği hedefler belirlemiştir. Aynı zam anda hastanın duyguları
nı ifade etmekteki güçlüğü üzerinde durulm ası onun anksiyete yaşam adan yeni kendini ifade etme yolları geliştirmesine olanak sağlamıştır.
Yemek yemek ve kilo ile aşırı uğraşlarından uzaklaşmayı başarm ası hastanın yaşam a daha keyifli bakm asına yardımcı olmuştur.
O lgunun tedavisinde dinam ik yönelimli psiko
terapi ve davranışçı teknikler birlikte kullanıl
mıştır. iki tedavinin birlikte uygulanm asının hasta açısından kafa karıştırıcı olabileceği akla gelebilir. Ancak bu olguda, hedef kilonun belir
lenmesi, bu kiloya ulaşm ak ile ilgili stratejilerin tartışılması ve bu hedeflerle ilgili olum lu ve olum suz pekiştireçlerin kullanılması için ikinci bir terapistin devreye girmesi; iki ayrı tedavi tek
niğinin aynı anda kullanılması ile ilgili bu olası sorunları ortadan kaldırmıştır. iki terapistin rol
lerinin iyi tanımlanmış olması ve işbirliği içinde olmalarının bu zorluğun aşılmasına önemli de
recede katkıda bulunduğu düşünülm üştür.
Bu vaka erkek ergenlerde az rastlanan bir bo
zukluk olan A N 'nin erken dönem de tanınm ası
nın ve dinam iklerinin ortaya çıkarılmasının te
davi etkinliği açısından önemini göstermektedir.
Bozukluğun erkek ergenlerdeki klinik görünü
m ünün ve tedavi etkinliğinin daha iyi aydınlatıl
ması için geniş örneklemli çalışmalara gereksi
nim du yulduğu düşünülm ektedir.
KAYNAKLAR
A m erica n P sychiatric A sso cia tio n (1994) D iagnostical a n d S ta tistica l M anual o f M ental D isorders, Fourth Edition, A m erica n P sychiatric A ssociation, W ash in g to n DC.
A n d e r s e n AE, H olm an J E (1997) M ales w ith eating d is ord ers: C h a lle n g e s f o r tr e a tm e n t a n d resea rch . P sychopharm acol B ull 33:391-7.
B ru ch H (1980) O besity a n d E ating D isorders. E m otional D iso rd ers in C h ildren a n d A d o le s c e n ts içinde. GP Sh o leva r, R M B e n so n , B J B lin d e r (eds). N e w York- London. M edical & Scientific B ooks, s:3 5 3 -3 6 3
Ç uhadaroğlu F (1997) Y em e B o zu k lu k la rın d a K endilik G elişim i Özellikleri. E rgenlik D önem inde B e sle n m e ve Y e m e B o zu k lu k la rı içinde. F Ç uhadaroğlu (Ed). A yrın tı B a sım e v i A n k a r a 48-53.
D eter HC, K opp W, Zipfel S ve ark. (1998) M ale anorex
ia n ervo sa p a tie n ts in long-term follow -up. N erven a rzt 69:419-26.
F airburn CG, H arrison P J (2003) E ating disorders.
L a n c e t 361:407-16.
F en ich el O (1945) N evrozların P sik a n a litik Teorisi, Ç eviren T uncer S. E ge Ü niversitesi M atbaası, Bornova, İzmir. 1974. P sych o a n a ly tic theory o f neurosis. W W N orton& C om pony Inc. N e w York. 161-4.
G ökler B (1997) A n o r e k s iy a N ervo za : Üç ö rn e k ü z e r in d e n te d a v i y a k la ş ım la r ı v e k lin ik g id iş in tartışılm ası. 3P d erg isi 5(Ek4): 12-7.
H a lm i KA (2000) E ating D isorders. C o m p reh en sive T extb o o k o f P sychiatry, s e v e n th edition, içinde. B J S a d o ck, VA S a d o c k (eds). L ippincott W illiam s& W ilkins, P hiladelphia s: 1663-76.
H alm i KA (2003) E ating D isorders. T extbook o f Clinical P sych ia try içinde. R E H ales, SC Y u d o fs k y (eds) A m e rican P sychiatric P ublishing, W ashington-L ondon, s:
1001-21.
H ickie I, M itchell P (1989) A n o rexia n ervo sa p re se n tin g in a p rep u b erta l boy. M ed J A u s t. 150: 155-6.
I ş ık Y, G ökler B (2001) A n o r e k s iy a N e rv o za n in P sik o d in a m k le ri. T ü rk iy e ’d e P sikiya tri D ergisi 3:10-5.
K a y a N, Çilli A S (1997) A n o r e k s iy a N ervoza. G enel Tıp D ergisi 7:107-110.
K h a n d e lw a l SK, S h o ra n P, S a x e n a S (1995) Eating D isorders: A n In d ia n Perspective. In t J Social P sychiatry 41:132-46.
K ın ık E (1997) E rgen H ekim liğinde Y e m e B ozuklukları.
E rgenlik D önem inde B e sle n m e ve Y em e B o zu k lu k la rı içinde. F Ç uhadaroğlu (Ed.) A y rın tı B a sım e v i A n k a r a 2 2 38.
K orndorfer S R A le x a n d e r RL, V era J S ve ark. (2003) Long-term su rviva l o f p a tie n ts w ith a n orexia nervosa: A p o p u la tio n -b a se d s tu d y in R ochester, M inn. M ayo Clinic P roceedings 78:278-84.
K reipe R E (1995) E ating d iso rd ers a m ong children a n d a d o lescen ts. P ediatr R ev 16:370-9.
K ro w ch u k DP, K reiter SR, W oods CR ve ark. (1998) Problem dieting behaviors a m ong y o u n g a d o lescen ts.
A rc h P ediatr A d o le sc M ed 152:884-8.
K uruoğlu A Ç (2000) Y em e b o zu k lu k la rın d a g e n e tik etkenler. K linik P sikofarm akoloji B ü lte n i 10:32-7.
L ai KY, Pang AH , W ong CK (1995) C a se S tu d y : Early- O n se t A n o rexia N ervo sa in a C h in ese B oy. J A m A c a d C hild A d o le sc P sych ia try 34:383-6.
L a s k B, B rya n t-W a u g h R (1992) E arly o n s e t anorexia n ervo sa a n d rela ted eating disorders. J Child P sychol P sych ia try 33:281-300.
L e w in s o h n PM, Striegel-M oore RH, S e e le y J R (2000) E pidem iology a n d natu ra l course o f eating d iso rd ers in y o u n g w o m e n fr o m ad o lescen ce to y o u n g a dulthood. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 39:1284-92.
M archi M, C ohen P (1990) E arly childhood eating b e h a v iors a n d a d o le sc e n t eating disorders. J A m A c a d Child A d o le sc P sych ia try 29:112-17.
Moore DC (1988) B o d y im age a n d eating behavior. A m J D is C hild 142:1114-8.
O ’B rie n J , Patrick A (2001) C ost o f a c u te h o sp ita liza tio n f o r a n orexia n ervo sa a n d bulim ia. V alue in H e a lth
4:146-52.
P ate JE , P um ariega A J, H e ste r C, G arner DM (1992) C ross cultural p a tte r n s in eating disorders: a review . J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 31:802-9.
R o se n DS (2003) Eating d iso rd ers in children a n d young a d o lescen ts: Etiology, classification, clinical fe a tu r e s a n d treatm ent. A d o le sc M ed 14:49-57.
S re e n iv a sa n U (1978) A n o rexia n ervo sa in b o ys. C an P s y c h a tr A s s o c J 23:159-62.
S te in e r H, L a ck J (1998) A n o rexia n ervo sa a n d bulu m ia n ervo sa in ch ild ren a n d a d o lescen ts: R e v ie w o f th e p a s t 10 y ea rs. J A m A c a d C hild A d o lesc P sych ia try 3 7 :3 5 2 9.
Strober M, F reem a n R, L a m p ert C ve ark. (2001) M ales w ith a n orexia nervosa: a controlled s tu d y o f eating d is orders in first-d e g re e relatives. In t J E a t D isord 2 9 :2 6 3 69.
Tom ova A , K u m a n o v PH (1999) S e x d ifferen ces a n d sim ilarities o f horm onal alterarions in p a tie n ts w ith anorex
ia nervosa. A ndrologia 31:143-9.
Ü nal F (2000) E rg e n le rd e Y e m e B o zu k lu k la rı:
A n o r e k s iy a N e r v o z a ve B u lu m iy a N e rv o za . K a tk ı P ediatri D ergisi 21:884-94.
Ünal F, Ö zu sta fi (1997) Y em e B o zu k lu k la rın d a G idiş ve Sonlanım . E rgenlik D önem inde B e sle n m e ve Y em e B o z u k lu k la rı içinde. F. Ç uhadaroğlu (Ed.) A y rın tı B a sım e v i A n k a r a 69-76.
