SEREBRAL LEZYONLARDA VlZUOSPASYAL lHMAL FENOMENLERl

(1)

Erciyes Tp Dergisi 14:301-3141992. OR/JINAL ARA$TIRMALAR

SEREBRAL LEZYONLARDA VlZUOSPASYAL lHMAL FENOMENLERl

Visuospatial neglect in patients with cerebral lesions Y ahya Karaman 1 • H akla Do~an ^2,Ali Soyuer 3

i:~J&"~~¥~i~w;~lf~!II':~~

gq~me uyao[qrtnm llftMh YeyafaJ~l?4 rqplfM~

jji~Tlll~~~iitiJM

di~etise to n~gleet or ·rgnore v~ua].stlmult

~~~

that

iti~i~i@!~~~~~~~ii$lk,li,::. ,.ltf~?ito/,i-~i1t~~ .r;.

Jar; sonuc~ da olu§abt.':~'\

_r·: · · : _:: ·

·;pr/ts~

^of

a'!(lf;tr:ucallyf!i~Ju~~otially-diffe~ent

lo:ff!ls6it~1~x'::Jti11llfffhf'/!J~]~'ffil~~~$; ···· ^. ^:i·•: ^{.. ·:} ^n.: ^·· ^· · · ·• :. ·: :· . · · . . . . . ... • J · · ···• •·

~::~i~~lf!~:~i~fZ~rfitj, fdizemediJJhO.OS).

Te~ taia]lz

;vst·sat •

hlyin

·'<l

^{J' ....}

.~o~ _jd.~r·o~b.~e~:ew ~ _ _ :\1-"

^..^:^.^.^·^·."^.^i:^_._·,_h_^·^.^•.

~

^{. .}^.^.

• ¹ _:l~c• ⁰ _i v.,.,..., .~ .a ^. ^.

^{. .}

~m• :. _.·_. ··_

¹

•.~ -•.: _:_._·.V.tn.~t·~,)P~ .. ,, .... -· -·n~ _;e

^.•

~ _

^..^_⁰

^_ ^w ^_ ¹ 1 ^·~ ^-·

^•

^_s ^., ^s ^_.;:~t ^.~h;r; 1 ^°

^•.••

^_ 8

⁷

^_ ^iht.~

Kasar1

oidri/ hastalarda

sola

haiaran. -daM. hemiiplrere

driiJ

lefihi/@sphere dwp.ages (24.9%

i?elirgir;4~'!{ tze~tv~ra

¹

~·~}B9JJ ^$d}f:fJ: ··.u.••.· .·.•~ _)_••f .h. _.·.· .• .~ -·-·.~r _.

^_^_^{, .}^_^.··._^et_^{' ..}^{··_·.·.·.;}^_^•^.

~ .--·_··g

^..

a .· _ ·.~ -- -t . ~no

^_^_^·^_.^·²^_·._···^.·.^_·^·¹^.•^.^•

·••.• .•.•.~ .:_

⁶

_

^...

r•·-~ -- .·._"t _Ab .· _.c ·_.~

^•^.

• .-~ .····--·•.l

^..

•.• .-~ .•- _·,

^__¹^_._e_^.·^.^_·

w _ s _·_·_·~_ -·· g ·lje _n .·.·.·_·z _ifi _~

^•.^_^_^l^·^·_.^·c_·^.·^{. S :}^._^..^n.h^_^._^••^_t_^•.^.·.^e

~~J:.~ •• . -.- .-~ ---' . .

^•.)n^.n^__^{._c - .}

-~ -·

~j!?~':Fzp. ftfk~~tJcJ;llfta! rL .. t~i~~~ iatiatY. W6r ··lie. &eeri ^' ⁱⁿ t~ztsetWo shi;ps

(p>ttos).

· u

^nttateral

nemisfer lezybnlarinda sadece

· rUyon

taraf/ni14 neglect was More serious in patients with n'*hz

· VSJ vardz. T>: ·• · •···· hem£~p~reJesions c()J#p(l.{t:e4 tt? t:n;e:patie~ts:r~ifh

·· > . · ··· ···.· ' :>•· .. · ... ·.·· ,j~Jfh~inf$P~rre·l~stoil'£Thire ar~Jioi onlycont·

vsJ-iit h~iliFsfer kai'dJ.tiaa baRlt'Ciu/ii~ f4fki~ iaz~uiral negt~ciprodl':fed

in righfhefnisphetile- olelliklerr ve patofizyo/ojisi tam aydmlatiliTH§ sions; but

also

some tiaattlmtion in the ipsilateral deRildir ve muhteme(eT!. birden. [O:zla fal'!(Jran

tmlf

spgce~Yif!. ~sprefe~i l/f.lJ'f i~J.Jt:Jfltemtsph~re

&f.kisi

¹

l.~ me~iJ!:n~ ~~("Yffr~9ir. • : · · . < <· .. X:'

^{< '·}

r?#9~i . : <

··t · :: . .. · · .·.· •·· ··•·•··· · ·•··. ·

Anahtar Keiinufer: Serebral

patoloji,

Viiu()·

.. spils)'al fhrrt4l

Erciyes Universitesi Tip Fahlltesi 38039 KAYSER!.

Noroloji. Y.D~.Dr.l, Goz Hastahklan Y D~. ^{Dr. 2,} Noroloji. Prof. Dr. 3

Tli.e

pathophysiology ofneglect and of occurence different feaf_ures follmying da~ilge to either lz#n1sphere ~ fl()t bee~ ~empl~tely flarified and

>fSliJM/y tdii{vJ{\ie mptei6tmon~ !fzeclicmism .

. · kij

^Words:

C~rebratpdthoiogy, lll;uospatial

· iieglect

V

iziiospasyal serebral hasar sonucu gonne uyanlanrun farlana vanlamama- st ve ihmal edilmesiyle karakterizedir. Tek taraflt beyin hasannda tutulan hemisferin

kar~t tarafmdaki gonne alanmda ve genelde

(2)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

tek taraflt olur (3, 5, 10, 22, 32). Gonne alammn incelenmesiyle ortaya ~tkanlabilen

dikkat fonksiyon bozukluklardan biridir. vst hemisfer lezyonlanmn lokalizasyonu ve degerlendirilmesi yoniinden farkhhklar goster- mektedir (3, 21).

De Renzi (11) VS1 bozukluklanm tarumlar- ken onlan alan incelemesi,algt analizi, uzaysal haftzayla ilgili dikkat bozukluklan olarak

ayumt~ttr. Gorme alaru incelemesinde ,dikkat kusuru sonucu tek tarafh ihmali olan hastalann gorme alam i~tindeki objeleri ve uyanlan algtladtgt, ancak farkedemedigini, tamyamamadtgmt veya yorumlayamadtgtru

belirtmi~tir.

Benton (3) gormenin algtlama ve yorum- lanmastyla ilgili bozukluklan stmflarken viziiopersepsiiel, viziiokonstriiktif, viziiospasyal bozukluklar olarak ii~te aytrmt~Ur.

Vizuospasyal bozukluklan ise Uzayda belirli yerlerin lokalizasyonuyla ilgili defektler,yan ve yon uzakhgt ile ilgili karar verme defektleri, unilateral viz'i.iel ihmal olarak

belirtmi~tir. Tek taraflt ihmalin dt~mda

kalanlar ise viziiel agnozi,tamma yetenegindeki diger kaytplarla gorme yetenegindeki analiz ve sentez bozukluklanyla ilgilidir.

vst tek hemisferin veya hemisfer i~indeki bir tek alamo lezyonundan ileri gelmeyip kompleks bir patolojidir. Parietal, oksipital, temporoparietooksipital (kortikal sahalar), singulat girus (limbik saba), subkortikal ve mezensefalik retik'i.iler formasyon lezyonlannda olu~ur (22,32). Hemisfer,orta beyin ve beyin sapt lezyonlanndaki bakt~ paralizileri, apraksi, agnozi,gormenin idrak ve hafiza bozukluklan ile birlikte olur veya kan§tr. <;ok farklt ve ~e§itli bulgularm i~i~te olmast, testlerin uygulama ve ozelliginin farkh olu§u nedeniyle diger yiiksek kortikal fonksiyon bozukluklanndan tam aytrt edilememekte ve yanlt~ yorumlanmaktadtr (6, 20, 23, 33, 44). VSI'nin diger ihmal fenomenleri ve dikkat bozukluklanyla, afazi,

·~

apraksi, agnozi gibi bozukluklardan ve gorme alam defektlerinden aytrt edici ozelliklerini ara§ttrmak ve degerlendirmek amactyla e§it saytda sag ve sol hemisfer lezyonu olan hastalarda lateralizasyon ve lokalizasyon ozelliklerini inceledik.

METODLAR

Bu ara§ttrma Erciyes UniversitesL Gevher Nesibe Tlp Fakiiltesi Hastanesi Noroloji klinigine son iki ytl i~inde yatarak takip ve tedavi edilen 120 basta ve 30 kontrol grubunda yaptlmt~Ur.

Tek taraflt ve 60' mda sag, 60'mda sol hemisfer lezyonu olan hastalar ~alt§ma

kapsamma ahnmt§ ve hastalann aynntth norolojik muayeneleri yaptlarak kooperas- yonu engelleyecek kadar §uur bozuklugu,ileri derecede i~itme,gorme ve anlama bozuklugu olanlarla, mental durumu miisait olmayan , demanst bulunan hastalar ~alt~ma dt§mda tutulmu§tur.

Testlere uyumu a~tsmdan egitimi en az okur- yazar diizeyde olan hastalar tercih edilmi~tir.

Hasta ve kontrol grubundakilere testlerin amact a~tklanmt§tlr. Lezyonun lokalizasyonu

i~in biitiin hastalara Bilgisayarh Beyin Tomografisi ve elektroensefalografi ~kilmi~ , bazt hastalara serebral artjiografi, lomber ponksiyon ve bir ktsmma da ba§ka bir merkezlerde niikleer manyetik rezonans

uygulanmt~Ur. Bir klsmmda tetkikler tekrar edilmi§tir. Hasta ve kontrol grubuna aynca Topcon SBP-10 Model Goldmann perimetri aletiyle periferik gorme alam muayenesi yaptlmt§tlr (29). Bir kts1m hastaya viz'i.iel uyanlma potansiyel tetkiki yaptlmt~ttr.

Tetkikler sonucu bilateral hemisfer lezyonu, yaygm kortikal atrofisi,ileri sistemik hastaltgl, ileri topografik oriyantasyon bozuklugu, konjuge goz deviasyonu ,dl§ goz kaslannda izole parezisi olan hastalar ara~tlrma kapsam1

d1~mda tutulmu~tur.

Hasta ve kontrol grubuna VSt i~in ;

302 - - - -- -- - - - ---L>rciyes TlpDergisi 14:3,1992

(3)

Hemispasyal dikkat testieri (1, 4, 8, 24), Viziiel uyarana dikkat testleri (34,37), Nonverbal viziiel haftza testieri (31,39,45), Konstriiksi-yonel testier (25, 27, 35, 36) modifiye edilerek uygulanmt~tlr. Test

sonu~lan Grade: 0'( hi~ ihmalin bulunmadtgt) dan itibaren Grade :5 (testierdeki ihmal yiizdelerine gore %81-100 ihmalin bulundugu)e kadar hafif, orta, ciddi, agiT olarak derecelendirilmi~tir (24).

Hastalara aynca aymct tam i~in nonviziiel spasyal testier (19,39), afazi testleri (38), nominal testier (26), modifiye edilmi~ apraksi testleri (12, 18), davram~ ve mental durum testleri (39,45) ve agnozi testieri (42)

uygulanmt~tlr. Test sonu~lan kar~tla~tmlarak incelenmi~tir.

%21.6 oranlannda bulundu. Yedi hastada (%5.8) lezyonun ^kar~ttarafindaki gorme alamnda homonim hemianopsi ~eklinde gorme alam defekti, 2 hastada (%1.6) viziiel agnozi tesbit edildi. Viziiospasyal ihmal, gorme alam defekti ve agnozilerin hemisfer lateralizasyo- nu yoniinden belirgin bir fark gostermedigi (p>O.Ol) , buna kar~tbk afazi, apraksi ve sensoriyal ihmalin sol hemisfer lezyonlannda daha fazla oldugu tesbit edildi (p<0.05).

Afazi ve apraksiler i~in tiplerine gore stmflandtrma yaptlmadt. Afazilerin hepsi, apraksilerin %66'st sol hemisfer lezyonlann- . da gorilldii (Tabla I).

Sag hemisfer lezyonlanndaki apraksilerin biiyiik ~ogunlugunu konstriiksiyonel apraksiler olu~turmaktaydt. Hemispasyal dikkat, viziiel uyarana dikkat testieri sag ve

Tablo I. Hastalarda viziiospasyal ihmal,diger g6rme fonksiyon bozukluklan ve konu~ma, praksi

bozukluklan ile duyu ihmalinin hemisfer lateralizasyonuna g6re incelenmesi ve g6riilme slkhg1.

Hasta Say1s1 Sa~ Hemisfer Lezyonu Sol Hemisfer Lezyonu

Testier _n_ _%_

V iziiospasyal ihmal 28 23.3

Sensoriyal ihmal 19 15.8

Afazi 25 20.8

Apraksi 44 36.6

Agnozi 2 1.6

G6rme alan• Defekti 7 5.8

BULGULAR

Hastalarm ya~lan 31-84 (ortalama 50), kontrol grubu da 30-70 (ortalama 47) ^ya~lar arasmdaydt.

B iitiin hastalar ve kontrol grubundakiler sag elini dominant olarak kullanan ki~ilerdi.

Viziiospasyal ihmal 28 hastada (%23.3) vardt, sag hemisfer lezyonu alan hastalarda

%24.9, sol hemisfer lezyonu alan hastalarda

_n_ _!&__ _.lL. _!&__ -l2..

15 24.9 13 21.6 >0.01

7 11.6 12 19.9 <0.05

25 41.6 <0.05

16 26.7 28 46.7 <0.05

1 1.6 1 1.6 >0.01

3 4.9 4 6.6 >0.01

sol hemisfer lezyonlannda belirgin bir fark gostermedi. Nonviziiel uyarana dikkat ve konstriiksiyonel testier sag hemisfer lezyonu olan hastalarda daha fazla bulundu (Sol yanda viziiospasyal ihmalle beraber apraksisi bulunan bir hastanm ~ekil ~izme, kopya etme ve konstriiksiyon testi ~ekil.1'de gosterilmi~

tir) . Kontrol grubunda ise bir hastada viziiel uyarana dikkat,nonviziiel uyarana dikkat ve konstriiksiyonel testlerde hafif derecede (% 10-15 arasmda degi~en) bozukluk gorilldii (Tabla II).

Erciy_es TzpDergisi 14:3,19.:u-_ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ 303

(4)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Vizaospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

!

^~ ^'

-

^'

B

Sekil 1. Sol vizii.ospasyal ihmal ve apraksi bulunan bir hastanm ~ekil 9izme, kopya etme ve konstruksiyonel testleri goralmektedir.

vst ve samatasensariyal ihmal testlerini hastalara ayn ayn uyguladtk ve ayn ayn degerlendirdik, 19 hastada (%15.8) dakuruna duyusunda ihmal bul<luk (Tabla 1). Kantral grubunda bir ki~ide viziiel ve nanviziiel uyaran ile kanstriiksiyanel testier hafif derecede bazuk <;tktl (Tabla II).

vst testleri ihmal derecesine gore suuflandmldtgmda sag hemisfer lezyanu alan hastalarda sol hemisfer lezyanu olan hastalara gore daha fazla ihmalle karakterize agu bulgular goriildii.Sag hemisfer lezyonu olan hastalarda vst fenomeni goriilenlerin

%49'unda ihmal derecesi %61 ile %100 arasmdaydt (Tabla III). Bilgisayarlt Beyin Tomografisinde sag frontoparietotemporal

bOlgelerde geni~ infarkt bulunan bir hastamn

~ekilleri kopya etme testi (~ekil.2), beyin tomografi goriintiisii (~ekil.3) gosterilmi~tir.

vst fenomeni aksipitallob ve kom~u oolge

._,., . l

...

Sekil 2. Sag hemisferde olduk(;a geni~ lezyona baglz gorillen sol vizii.ospasyal ihmalde gorme alanmm sol yamm ihmaleden dolayz ~ekil kopya etme testi sonu9lan gorii.lmektedir.

lezyonu olan hastalarda daha stk aldugu tesbit edildi (Tablo IV). Sag hemisfer lezyonu olan 3 hastamtzda (%2.49) solda daha bariz almak iizere bilateral gorme alarunda VSi goriildii. Sol hemisfer lezyonu olan hastalann hepsinde de kontrlateral gorme alamnda vsi vardt.

304 - - - -- - - - - -- - - -- -- ---AJrciyes Tzp Dergisi 14:3, 1992

(5)

ORIJINAL ARA~TIRMALAR .

Serebral Lezyonlarda Vizii.ospasyallhmal F enomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

Tablo II.Viziiospasyal ihmal testleri ve aymct testlerin hastalarda hemisfer lateralizasyonuna gore aymmt basta ve kontrol gruplannda goriilme stkh~.

V iziiospasyal Sa~ Hemisfer Lezyonu Sol Hemisfer Lezyonu Kontrol Grubu

ve Normal Anormal NQrmal Anormal Normal AnQrma}

Aymct Testier

n

~

n

.%.

n

.%.

n...

~

n

^.%._

n..

~

Hemispasyal Dikkat 46 76.6 14 23.4 49 81.3 11 18.6 30 100

Vizuel Uyarana Dikkat 45 74.9 15 25.1 47 78.2 13 21.8 29 96.6 1 3.4 Nonviziiel Uyarana Dikkat 47 78.2 13 21.8 54 89.6 6 10.4 29 96.6 1 3.4 Konstrtiksiyonel 34 56.4 26 43.5 53 87.9 7 12.1 29 96.6 1 3.4 Viziiel Agnozi 59 98.3 1 1.6. 59 98.3 1 1.6 30 100

-

Tablo III. Hastalarda viziiospasyal test sonu~lannm derecelendirilmesi ve unilateral hemisfer lezyonlanna gore incelenmesi.

thmal Derecesi Sa~ Hemisf~r l&ZYQDU SQJ. H!<misf!d Lez;yQnu

..!L ..%._

0 (Normal-lhmal yok) 40 66.4 1 (Normale Y alan. %20 hata ) 5 8.4 2 (Hafif ihmal. %21-40 hata) 2 3.4

3 (Orta.%41-60 hata) 3 4.9

4 (ciddi.%61-80hata) 5 8.4 5 (Agrr. %81-100 hata) 5 8.4

TARTISMA

vst

ara~tlrmalann ~ogunda dominant olmayan hemisfer lezyonlannda daha fazla olmak iizere posterior parietal, oksipital, parietooksipital birle~im yeri, perirolandik, frontal operkiiler, bazal ganglionlar ve talamus lezyonlan sonucu oldugu belirtilmektedir (3, 14, 22, 32,43). Bu Mlgelerin ozellikle geni~

lokalizasyon gosteren lezyonlannda daha fazla goriilmektedir (9,12, 16, 30,36).

Stone (37) akut stroklu hastalarda sag hemisfer lezyonlannda %72, sol hemisfer lezyonlannda %62 oranmda ihmal oldugunu

belirtmi~ ancak bunlar arasmda viziiel ihmal fenomenlerini diger ihmallerden aylrt

1L ..%._ .l2

41 68.2 >0.05

6 9.9 >0.05

4 6.6 <0.01

5 8.4 <0.01

2 3.4 <0.01

etmemi~tir. Halligan (17) yapugt ara~ttrmalar

ve literatiir incelemeleri sonucu

vst

stkltgmt sag hemisfer lezyonlannda %33-85 ,sol hemisfer lezyonlannda %85-90'a varan oranlarda goriilebilecegini belirtmi~tir. Albert (1) viziiel ihmali nondominant hemisfer lezyonlannda %49, dominant hemisfer lezyonlannda %25 oramnda bulmu~tur.

Unilateral sag ve sol hemisfer lezyonu bulunan hastalarda viziiel dikkatle ilgili bozukluklann lezyonun kar~t ve aym tarafmdaki gorme alamnda da olabilecegi, ancak sag hemisfer hasannda daha fazla bilateral gorme alanlanm etkiledigini ileri

siirmii~tiir. Sag hemisfer hasannda Bisiach (5) %31,Gainotti (14) %46 oranlannda, sol hemisfer hasarmda da %2 ile %12 oranlannda

Erd~es Ttp Dergisi 14:3, 199·"--- - - -- - - -- ³⁰⁵

(6)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasya/ lhma/ Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

Sekil 3. Belirgin derecede sol viziiospasya/ ihmal bu/unan bir hastanm beyin tomografisinde sag hemisferdeki geni~ lezyonu goru/mektedir.

TabloJV Hastalann lezyon lokalizasyonuna gore smlflandmlrnast ve viziiospasyal ihmal test sonuylanna gore kar§Ila§tmlmast.

VizUQSl!a::!::Lal ihmaltslstl~<ri

LezyQn Lokaliza::;::r:onu Hasta Saytst Nmmal AnQrmal

....n._ __!&.._ ...n.... ^__%__ JL __.%

Frontal 8 6.66 8 100

Pariyetal 6 4.99 5 83.44 1 16.66

Temporal 13 10.83 12 92.31 1 7.69

Oksipital 3 2.49 1 33.33 2 66.66

Frontopariyetal 7 5.83 6 85.72 1 14.28

Frontotemporal 11 9.16 11 100

Frontopariyetotemporal 12 9.99 9 75 3 25

Pariyetotemporal 9 7.49 7 77.77 2 22.23

Pariyetooksipital 5 4.16 2 40 3 60

Temporooksipital 5 4.16 2 40 3 60

Temporopari yetooksipital 6 4.99 2 33.33 4 66.66

Frontotemporal,korpus kallozum 2 1.66 2 100

Talamus 4 3.33 3 75 1 25

Talamus,globus pallidus,

internal kapsiil 7 5.83 6 85.72 1 14.28

Y aygm subkortikal,derin yerle~imler 3 2.49 3 100 Frontopariyetal,talamus,

internal kapsiil 4 3.33 4 100

Pariyetotemporal,bazal ganglionlar 6 4.99 5 83.44 1 16.66

Frontopariyetotemporal,su bkortikal 4 3.33 3 75 1 25

Temporopariyetooksipital,subkortikal4 3.33 1 25 3 75

Oksipital,serebellar 1 0.83 1 100

Top lam 120 100 92 28

~

306 rciyes Ttp Dergisi 14:3, 1992

(7)

ORiJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasyallhmai Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

viziiel ihmalin oldu~nu ,hemisfer hasannda lezyon yeri ve biiyiiklii~iin ihmalde onemli

oldu~nu, vakalann biiyiik co~nlu~nu sag parietal lob lezyonu olan hastalann te~kil

ettigini belirtmektedirler. vst icin hemisfer lateralizasyonlan degi~ik sonuclar gostermek- tedir. Genelde sag hemisferde daha cok goriildiigii ifade edilmekle birlikte her iki hemisfer icin de degi~ik oranlar mevcuttur.

Biz hastalann 28'inde (%23.3) VS1 bulduk.

Sag hemisfer lezyonlarmda %24.9,sol hemisfer lezyonlannda %21.6 oranlannda VSi goriildii. Sonuclanmtz genel olarak literatiirde belirtilen oranlardan daha dii~iiktiir.

Sag-sol hemisfer lezyonlannda birbirine cok yakm oranlar tesbit ettik. Bunun nedeni ise

ara~ttrmalann bir ktsmmda (30,37) viziiel ihmalin diger ihmal fenomenlerinden tam olarak aytrt edilmemesi ve birlikte incelen- mesidir.

vsi inin parietal lob lezyonlannda daha fazla olmak iizere oksipital ve parieto -oksipital bOlgeleri icine alan geni~ lokalizasyonlu lezyonlarda cok goriildiigii belirtilmektedir (12,16,30,35) . Bunlann yanlSlra; Kashiwagi (27) subkortikal bazal bOlgeleri de icine alan hasarda , Behrman (2) ve Gainotti (15) frontal singulat ve talamik lezyonlarda, Weintraub (43) ise kortikal bOlgelerle birlikte orta hat ve subkortikal bolge lezyonlannda VSi'nin stk olduP;unu belirtmektedirler.

Heilman (20) VSfi post rolandik hasarda

%58 oramnda bulurken, ozellikle inferior parietal lob hasannda stk oldu~nu ' daha cok da posteroinferior frontal lob lezyonlannda

%8 olarak bulmu~tur. Talamusu icine alan bazal ganglion lezyonlannda %50, lentikiller niikleusu icine alan lezyonlarda %30 vakada

bulmu~tur.Rapcsak (33) hemisfer stroklannda

% 11 ile %20 arasmda vst fenomeni oldugunu ve stk goriilmedigini ancak parietooksipital bolge lezyonuna bagh stroklarda yakla~tk vakalann yansmda ,daha cok postrolandik bolge lezyonlannda

oldu~nu belirtmi~tir.

Biz sag hemisfer lezyonlannda sola nazaran

VSl testlerinin daha fazla hata ve ihmalle karakterize ciddi bulgular gosterdigini tesbit ettik. 1hmal derecesini smtflandudtgtmtzda

%61'den daha fazla hata olan vakalann %75'i sag hemisfer hasan olan hastalar meydana getirmekteydi (Tablo III). VSt testleri en fazla oksipital lob hasan olan hastalarda anormal 9tktl. Oksipital lobun yalmz ba~ma

hasar gordiigii 3 hastanm 2'sinde (% 66.6) ihmal fenomeni vardt. Oksipitallobla birlikte parietal ve temporal lob lezyonu olan hastalann da %60'mda ihmal fenomeni vard1.Daha geni~ lokalizasyon gosteren

· lezyonlarda ise temporoparietooksipital tutulumla birlikte subkortikal geni~ yerle~imli

lezyonlarda vst fenomeni oldukca yiiksek oranda idi (%75) (Tablo IV). Sonuclanmtz literatiirde belirtilen oranlarla paralellik te~kil

etmektedir.Ancak ba~langtcta ara~urmaya

dahil ettigimiz hastalann lokalizasyonuna gore Slillflandtrmastm yaparak testleri uygula- madtk. Unilateral hemisfer lezyonu olanlarda ekseriyetle klinik muayene ve ilk beyin tomografi bulgulanm elde ettikten sonra testleri uygulayarak ara~urmayt yiiriittiik. Bu yiizden oksipitallob hasan olan hastalanmtzm saytst azdu.

Oksipital lob ve ona yakm bOlgelerde hasan olan hastalann yansmdan fazlasmda testlerde bozukluk goriildii.Yalmz ba~ma

frontal ve temporal lob lezyonlannda vizuospasyal testier cok dii~iik oranlarda bozuk clku. Bazal ganglionlann yalmz ba~ma

tutulum gosterdigi durumlarda talamus lezyonlan hari9 normal veya normale yakm sonuclar elde edildi.Bu sonuclar literatiirle uygunluk gostermemektedir. Bunun nedeni bizim ara~urmamtzda subkortikal tutulum gosteren hastalann yaygm ve geni~ lezyonu vardt ve co~nun da ~uuru kapalt idi .

Viziiel ihmali tam degerlendirebilecek ve olcebilecek standart bir metod ve test olmadtgt gibi somatosensoriyal, i~itme,

spasyal oryantasyon bozukluklan ve dikkat bozukluklanndan ayirt edici ozellikleri ve bulgulan kesin degildir (16, 19, 27). Daha cok

Erciyes T1p Dergisi 14:3. 199" ' - - - -- - - -- - -- - - - 307

(8)

OR/JINAL AfA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda ViziJospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

gormenin algllanmast, tamma , aytrma, yo- rumlama bozukluklan olarak tarif edilen viziiel agnozilerden ayut etmek zordur.

Warrington (42) ve Young (46) anosognozi, prosopagnozi gibi viziiel agnozilerle %30-40 oramnda birlikte bulunabilecegi ve agnozi testleri uygulamadan aytrt edilemeyecegini belirtmektedirler. Sag parietal lob hasannda homonim hemianopsilerle birlikte stk goriildiigiinii belirten Heilman (20) ve Walker (41) VSI ile homonim hemianopsinin birlikte oldugu durumda homonim hemianopsinin orta hattt daha ~ok a§Ugmt , hemispasyal defektin de diger gorme alam i~ine dogru kaydtgmt ve

vst

nin daha agtr oldugunu ifade etmektedirler. Ishia (24) ve Weintraub (43)

I

birkac; kez taradtklanru ve tel§fi edici meka- nizmalanm ~ah§ttrdtklanm, hemianopisiz unilateral ihmal bulunan hastalann ise telafi edici goz hareketleri veya fiksasyon omeklerine rastlanmadtgmt belirtmektedir. Bu durum en fazla ~izgi i§aretleme ve ~izgi

ortalama testlerinde daha bariz ortaya

~tkmaktadtr .

Ara§ttrmamtzda 7 hastada (% 11.2) lezyonun kar§t taraf gorme alanmda homonim hemianopsi bulundu, bunlann 4 'iinde de (%6.6) ayru taraf gorme alanmda

vst

vardt.

Sol VSi ve sol homonim hemianopsisi bulunan bir hastarun sag goz periferik gorme alaru ~eki14'de, sol yan periferik gorme alaru

$ekil4 lki taraflt vizuospasyal ihmal ve sol homonium hemianopsi bulunan bir hastanm sag goz periferik gorme alanmda sol yanda anopsi.

Unilateral lezyonlarda gozlerin fiksasyon ve takip hareketlerinde orta hattan ihmal bulunan gorme alamnm kar§t yoniine dogru kaydtgmt diger gorme alanmda da ihmal varmt§ gibi bulgular verdigini ifade eder. Ishia (24) unilateral ihmal fenomeni bulunmayan hemianopili hastalann ihmal fenomenlerini ara§tlrmak i~in uygulanan alan tarama testlerinde en basit test omeklerini bile yapamadtklanru, hastalann kompansatuar goz hareketleriyle hemianopik gorme alamm

~ekil 5'de gosterilmi§tir, bilgisayarlt beyin tomografisinde sag oksipital bOlgede hipodens alan gosteren lezyonu ~ekil 6'da gosterilmi§- tir.

vst

ve homonium hemianopsi olan hastalann viziiospasyal dikkat testinde diizen- li, diizensiz harf ve §ekil dizilerini i§aretlemesi hemianopsi bulunmayan hastalara gore daha ileri ve belirgin oldugu , test kagtdmm diger yamm da i~ine alacak §ekilde geni§ oldugu goriilmii§tiir (~ekil 7). Bu hastalarm ~izgi

ortastm bulma ve ~izgileri i§aretleme testinde

308 - - - -- - - -- -- --Lrciyes TtpDergisi 14:3,1992

(9)

OR/JINAL ARASTIRMALAR Serebra/ Lezyonlarda Viziiospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark .

.

^,

,.

$ekilS.lki tarajlz viziiospasyal ihma/ ve sol homonium hemianopsi bulunan hastanzn sol goz periferik gorme alanz muayenesi.

$eldl6·. Aym tarafta vizii.ospasyal ihmal ve homonium hemianopsi bulunan kar~z taraf hemisfer oksipital b61gede hipodens alanmz gosteren bilgisayarll beyin tomografisi goruntusu horizontal yondeki ~izgileri daha az

i~aretledigi ve ~izgi ortasmt bulmada diger gorme alan1 i~ine kayd1rdtgt, omegin ~izgile

rin hep sag ucuna i~aret koydugu dikkati

~ekmektedir (~eki1.8). Sag hemisfer temporo- oksipitallezyonu bulunan bir hastada bilateral gorme alanlan sag ve sol yanmda

viziiospasyal ihmal ve sol homonium hemianopsi vard1. Dort hastamtzda viziiospasyal ihmalle birlikte somatosensoriyal ihmal goriildii. Bir hastamtzda sadece viziiel agnozi, bir hastamtzda da viziiel obje agnozisi , simiiltanagnozi , asterognozi topog- nozi, yiizeyel duyulara kar~1 ihmalin birlikte

Ercges Tzp Dergisi 14:3,199..._ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 309

(10)

r • " ""' ., -.o H 1 "a t ~ ^,. o

• ", l It U .T t l L S C .. ~ 0 ~ • A , 0 0 #

I D \1 fl' ,." '""· 1 t ' f "'•

Q l ) . fo • y I ( " ... .. ) \. ... l • • ("

t ~ " J 0

• r 1

.

^{.. Iii}^'

.

^v ^•

' .. l • ..

I A 0

u

.

0 _•⁰

<

•

• _•

* 1/o

~

..

⁰

H w

".

' ^G

.. ••

0 T I

••

1 •

. . ^"

••• _•"'

_:

_{~ ~}"

"

..

' ^•

^• ^•

.

•

_' _• ⁰

'

. .

^C ^'II ^I ^•^~

..

Seidl 7. Sekil VI'da tomografik goruntusu olan hastamn duzensiz §ekilleri i§aretleme testi sonucu gorulmektedir.

Sekil8. Sekil VI'da tomografik goruntasu veri/en hastanm r;izgi ortasmt bulma ve r;izgileri i§aretleme testi sonucu gorulmektedir.

bulundugu tesbit edildi.

Viziiel agnozilerin ozellikle oksipital lob lezyonuyla birlikte kom~u bOlgelerin lezyonlannda s1k oldugu , daha ~ok bilateral

oksipito-temporal lezyonlarda goriildiigii belirtilmektedir ( 40, 41). Biz unilateral ihmal fenomenlerini incelemeyi hedefledigimiz i~in

bilateral hemisfer lezyonu olan hastalan

ara~ttrmaya dahil etmedik. Bu yiizden

310 _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.l:Jrciyes TtpDergisi 14:3,1992

(11)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

literatiirde belirtilen oranlardan daha az oranda viziiel agnozi bulduk. Konstriiksiyonel bozukluklann konstriiksiyonel apraksilerde sag hemisfer lezyonlanndaki gostergesinin viziiospasyal bozukluklar oldugu belirtilmektedir (5, 17 ,30). Ancak hastalara uygulanan konstriiksiyonel testier sol hemisfer lezyonlannda da anormal sonu~lar vermektedir (25, 35, 36). Konstriiksiyonel apraksi sag hemisfer lezyonlannda daha stktu ,viziiel ihmal fenomenleri de sag hemisfer lezyonlannda stk goriiliir. Biz apraksi ve afazileri tiplerine gore degerlendirmedik. Ara~tirmada sag hemisfer hasanndaki apraksilerin ~ogunlugunu

konstriiksiyonel apraksiler te~kil etmektedir.

Afazi testleri ozellikle nominal afazi ve sensoriyal afaziyi viziiospasyal ihmal ve obje agnozisinden aytrmak i~in uygulanmt~ttr.

Lezyon lokalizasyonu a~tsmdan viziiospasyal ihmal ile apraksileri ve afazileri aynca

ka~tla~nrmadtk.

Heilman (21) VSl'in sadece hemisfer hasanyla izah etmenin miimkiin olmadtgmt, hemisferdeki bozukluklar yanmda pariyetal, oksipital, frontal loblar arasmdaki intra ve interhemisferik baglantt1arm bilateral kortikal, subkortikal bOlgelerin lezyonlannda stk oldugunu belirtmi~tir. Subtalamik ve derin

yerle~imli lezyonlarda kortikal ve subkortikal - yollar ve baglanttlann hasan sonucu ihmal ve dikkat kusuru orantm artttrdtgtm,dikkatin ve diger spatiyal fonksiyonlann daha ~ok sag hemisferle ilgili fonksiyonlar oldugunu

belirtmi~tir. Unilateral dikkatsizlik daha

~ok sag hemisfer lezyonlannda meydana gelmekte

vst

de bunun bir par~asmt te~kil

etmektedir.

Viziiel ihmalden unilateral mezensefalik retikiiler aktive edici sistem lezyonlan sorumlu tutulmu~ olup bunun her iki korteksten gelen sensoriyal impulslann talamik ge~i~inde rol oynadtgt , talamustaki nukleus retikiilarislerin mezensefalik retikiiler aktive edici sistemle baglanttlan oldugu belirtilmektedir (11). Lateral genikillat nukleus,talamus ve oksipital lob arasmdaki

kortikal lezyonlarda gorme uyanlannm da

i~inde bulundugu sensoriyal uyanlann lezyonun ka~t tarafmdaki merkezlerce inhibe edilmesi sonucu lezyon tarafmdaki nukleus retikiilarise gelen impulslarda azalma goriilmekte ,saglam taraftaki uyanlann etkisiyle ozellikle sag hemisferdeki dikkat ve haftza merkezlerinden gelen uyanlann inhibisyonuna bagh olarak viziiospasyal ihmalin meydana geldigi belirtilmektedir (11, 22). Rapcsak (33) viziiel ihmalle ilgili mekanizmalan izah ederken gorme alanlanndan bilateral stimulus vererek inceledigi hastalarda ipsilateral assosiyasyon korteksinden gelen liflerin nukleus retikii.laris talamiyi inhibe ettigini, kontrlateralden gelenlerin fasilite ettiigini , korteksten gelen uyanlan nukleus retikiilaris talamusun talamik geciktirici nukleusu tarafindan uyanyt geciktirdigini belirtmektedir. Assosiyasyon korteksindeki hasarda ipsilaterel nukleus retikiilarisin inhibisyonu, kontrlateralden gelen daha zaytf fasilitator liflerin etkisiyle nukleus retikiilarisin aktive oldugunu

belirtmi~tir. Sag hemisfer hasannda sol hemispasyal , sol hemisfer hasannda sag hemispasyal alanda ihmal fenomeni

olu~maktadtr.

vst

fenomenleriyle ilgili laboratuvar

ara~tmnalar lezyon lokalizasyonu veren beyin tomografisi bulgulan dt~mda pek anlamh sonu~lar vermemi~tir. Heilman ve V alenstein (20) birlikte yaptlklan ar~ttrmada

ilgili alamn destriiksiyonuyla hayvanlarda unilateral ihmal geli~tirmi~ler, ancak bunun sensoriyal modaliteyi izah edemiyecegini

belirtmi~lerdir. <;iinkii gorme yollanndaki hasarda da aym bulgular elde edilmektedir.

Gainotti (13) unilateral ihmal bulunan hastalarda kontrlateral beyinde elektroansefa- lografik incelemeler sonucu postsantral bOlgelerinde desenkronizasyon ( dii~iik voltajlt htzh aktivite) gostermi~tir. Mack (30) ve Oxbury (32) mezensefalik retikiiler aktive edici sistemin major transmitter yollar oldugunu, noradrenerjik ve katekolamin sistemlerine de etki eden mekanizmalarla

Erci-yes TlpDergisi 14:3, l97k-- - - -- - - - - 311

(12)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda ViziJospasyallhmal Fenomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

dikkatin otonomik sistemlerle de ilgisinin oldugunu belirtmi~leridir. Dikkat fonksiyonunda dopaminerjik aktivitenin de etkili oldugu bazal gangliyonlardaki hafif dejeneratif veya sekonder degi~ikliklerle

sistemik ve lokalize patoloji tesbit edilemeyen parkinsonizmde de ihmal fenomenlerinin bulundugu belirtilmektedir (28). Lokalize destriiktif lezyonlar kadar yaygm dejeneratif ve atrofik degi~ikliklerin meydana getirdigi serebral fonksiyon bozukluklanrun da viztiel ihmal fenomenlerinin ortaya ~tktigt anla~tl

maktadtr.

Yalmz bir test veya modeliyle VSl'i tam olarak degerlendirebilmek miimkiin degildir.

Posterior serebral lezyonlarda onemli Ol~tide

lateralizasyon ozelligi gostermeyen viztiel ihmal fenomeni diger gorme fonksiyon bozukluklanndan hemianopsilerle birlikte stk goriilebilir. Yiiksek serebral fonksiyon bozukluklanndan iyi izole edilememesi nedeniyle fizyopatolojisi tam olarak izah edilememektedir. Ancak uygulanan testlerle varhg1 anla~tlmaktadu. Nondominant hemisfer fonksiyonlanndan olan ve fizyopatolojisi tam olarak bilinmeyen hafiza, dikkat ve konstriiksiyonun

vst

^{ile yakm}

ili~kileri vardu.

vst

sag hemisfer lezyonlannda daha agu ve belirgin olmaktadu. Belirgin lateralizasyon ozelligi gostermese bile gortilme stkh~ yoniinden sag hemisfer fonksiyon bozukluklan ile birlikte degerlendirilmesi ve testier uygulanarak yo- rumlanmast, diger gorme fonksiyon bozuk-· lukllandan iyi aylrt edilmesi gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1.Albert ML : A Simple test of visual neglect.

Neurology 23:658-664,1973.

2.Behrman M,Moscovitch M, Blyack SE, et al.Perceptual and conceptual mechanism in neglect dyslexia. Brain 113:1163-1183,/990.

3.Benton A : Visuoperceptual,visuospatial and

visuoconstructive disorders. In Heilman KM, V alenstein E (eds) :Clinical Neuropsychology.

Oxford University Press.New York l985,pp 169- 178.

4.Benton AL.Varrey NR, Hamsher KS:

Visuospatial judgement.A Clinical test. Arch Neurol 35:364-367,1978.

5.Bisiach E,Geminiani G,Berti A :Perceptual and premotor factors of unilateral neglect. Neurology 40:1278-1281,1984.

6.Bisiach ELuzzatti E,Perani D : Unilateral neglect,representation schema and consciousness.

Brain 102:609-618,1979.

7.Calvanio R.Petrone PN, Levine DN: Left visual spatial neglect is both environment centered and body centered.Neurology 37:1179-1183,1987.

8.Coslett HB, Bowers D: Directional hypokinezia and hemispatial inattention in neglect . Brain 113: 475-486,1990.

9.Costello AD, Warrington EK: The dissociation of visuospatial neglect and neglect dyslexia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:1110-1116, 987.

10.Denes G,Semenza C,Stoppa E, et al : Unilateral spatial neglect and recovery from hemiplegia. A Follow-up study. Brain 105:543- 552,1982.

1l.De Renzi E : Visuospatial disorders.In Kennard C. Rose FC(eds): Clinical Neuro- Ophtalmology. Chapman Hal/London l988,pp 155-173.

12.De Renzi E,Vignolo LA The Token Test. Brain 85:665-678,1967.

13.Gainotti G,D'Erme P,Monteoleone D . et al :

312 _ _ _ _ _ __ _ _ __ __ _ _ _ _ __ _ _ _ ,Lrciyes TtpDergisi 14:3,1992

(13)

ORIJINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasyallhmal F enomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

Mechanism of unilateral spatial neglect in relation to laterality of cerebral lesions.Brain 109:599-612,1986.

14.Gainotti G, Giustulisi L, Nocentini U : Contralateral and ipsilateral disorders of visual attention in patients with unilateral brain damageJ Neurol Neurosurg Psychiatry 53:422- 426,1990.

15.Gainotti G, Messerli P, Tissot R : Qualitative analysis of unilateral spatial neglect in relation to laterality of cerebral lesions.} Neurol Neurosurg Psychiatry 35:545-550,1972.

16.Gilbert C, Bakan P :Visual asymmetry in the perception of faces . Neuropsychologia 11:355- 362,1973.

17.Halligan PW,Marshal/ JC,Wade DT : Visuospatial neglect .Underlying factors and test sensitivity.Lancet 2:908-910,1989.

18.Heilman KM: Tapping test in apraxia. Cortex 11 :259-263. 1975.

19.Heilman KM,Bowers D.Valenstein E : A Nonvisual test for hemispatial neglect. Neurology 31:83-84,1981.

20.lleilman KM, Valenstein E :Mechanism underlying hemispatial neglect . Annal Neurol 5:166-170,1979.

21.Heilman KM, Valenstein E,Watson RT : The neglect syndrome.In Vinken PJ.Bruyn GW(eds) :Handbook of Clinical Neurology. North Holland Pub .Elsevier Amsterdam l985.pp 153-183.

22.Heilman KM, Watson RT, Valenstein E:Neg- .lect and related disorders. In Heilman

KM,Valenstein E(eds):Clinical Neuropsychology.

Oxford University PressNew York 1985,pp 243- 293.

23Rommel M.Peres B.Pollak P: Effect of passive and auditory stimuli on left visual neglect.Arch Neurol 47:1573-1576,1990.

24./shw S, Furukawa T, Tsukagoshi H : Visuospatial process of line bisection and the mechanism underlying unilateral spatial neglect.

Brain 112:1485-1502,1989.

25.Joanette Y ,Brouchon M,Gauthier L : Pointing with left-right hand in left visual field neglect . . Neuropsychologill 24:391-396.1986.

26.Kaplan E, Goodglas H,Weintraub S : The Boston Naming Test. PA Lea and Febiger.

Philadelphia 1983,pp:41-50.

27 Kashiwagi A, Kashiwagi T ,Nishikawa T et al : Hemispatial neglect in a patient with callosal infarction. Brain 113:1005-1023,1990.

28.Levin BE,Liabre MM, Reisman S et al : Visuospatial impairment in parkinson's disease.Neurology 41:305-309,1991.

29Lynn JR. Fellmann RL, Starita RJ: Exploring the normal visual field. In:Ritch R,Shields MB.Krupin T(eds).The Glacomas.CV Mosby Co.Baltimore 1989,pp:361-371.

30.Mack JL,Levine RN : The basis of visual constructional disability in patients with unilateral cerebral lesions . Cortex 17:515- 522,1981.

31.Mennemeier M,Wertman E,Heilman KM :Neglect of near peripersonal space.Brain 115:37-50,1992.

32.0xbury JM, Campbell DC,Oxbury SM : Unilateral spatial neglect and impairment of spatial analysis and visual perception.Brain 97:551-564,1974.

Erczyes Tlp Dergisi 14:3, 199·~--- 313

(14)

OR/JINAL ARA$TIRMALAR Serebral Lezyonlarda Viziiospasyallhmal F enomenleri: KARAMAN Yahya ve ark.

33.Rapcsak SZ,Watson RT,Heilman KM : Hemispace visual field interaction in visual extinction . J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:1117-1124,1987.

34.Schenkenberg T, Bradford DC, Ajax ET :Line bisection and unilateral visual neglect in patient with neurological impairment.Neurology 30:509- 517,1980.

35.Stone SP,Halligan PW :Performance of age matched control a battery of visuospatial neglect testsJ Neurol Neurosurg Psychiatry 54:341- 344,1991.

36.Stone SP, Patel P,Halligon PW : Measuring visual neglect in acute stroke and redicting its recovery.The visual neglect recovery index. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:431-436,1992.

37.Stone SP, Wrott A,Halligon PW , et a/: The assesment of visuo-spatial neglect after acute stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 54:345- 350,1991.

38.Tanrzdag 0 : A/azide test uygulamas1 ve

~e~itli laboratuvar yontemlerinin lokalizasyon degeri. Culhane Baszmevi.Ankara. 1982, s:1-40.

39.Tanrzdag 0 : Sag Hemisfer Fonksiyon Testleri,Mental Durum Testleri. GATA Baszm evi. Ankara 1992 ,s:1-15,1-41.

40.Tressoldi PE : Visual hemispace differences reflect hemisphere asymmetries. Neuro- psychologia 25:625-636,1987.

41.Walker R,Findlay JM,Young AW et al : Disentangling neglect and hemianopia.

Neuropsychologia 29:1019-1027,1991.

42.Warrington EK,.Janes M :Visual apperceptive agnosia.A Clinico-Anatomica/ study of three cases.Cortex 9:152-164,1983.

43.Weintraub S,Mesulam MM : Right cerebral dominance in spatial attention .Further evidence based on ipsilateral neglect .Arch Neurol 44:621-625, 1987.

44.Weintraub S,Mesulam MM : Visual hemispatial inattention.Stimulus parameters and exploratory strategies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:1481-1488,1988.

45.Wilson B,Cockburn J,Halligon P Development of a behavioural test of visuo-spatial neglect .Arch Phys Med 68:98-102, 1987.

46.Young AW J/ellawell DJ,Welch J: Neglect and visual recognition. Brain 115:51-71,1992.

314 - -- - - -- -- - - - - -- - -- --Lrciyes Tzp Dergisi 14:3, 1992

SEREBRAL LEZYONLARDA VlZUOSPASYAL lHMAL FENOMENLERl