Karotis Cisim Tümörleri

Karotis Cisim Tümörleri

CAROTID BODY TUMORS

SSK Malatya Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Malatya *SSK Malatya Hastanesi, Kulak Burun Boðaz Cerrahisi Kliniði, Malatya **SSK Malatya Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniði, Malatya

Ö

Özzeett

Karotis cisim tümörleri, boyun lateralinde ve sýklýkla karotis bifurkasyonunda bulunurlar. Ana karotis arter bifurkasyonunda bulunan karotis cisimciðinin paraganglionik hücrelerinden geliþmektedirler. Kliniðimizde son bir sene içinde ameliyat edilen iki karotis cisim tümörlü olgu sunularak literatür bilgileriyle tartýþýldý. Boyun lateral bölge kitlelerinde karotis cisim tümörü de ön tanýda düþünülmeli ve gerekli görüldüðünde preoperatif tetkiklere Doppler ultrasonografi ve anjiyografi de eklenmelidir.

Anahtarr kelimelerr: Karotis cisim tümörü, cerrahi eksizyon, karotis arter, paraganglionik hücre

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:198-200

S

Su

um

mm

maarry

y

Carotid body tumors are found on the lateral neck, frequently in the carotid bifurcation. They originate from paraganglionic cells of carotid body, which is located in the carotid bifurcation. Two cases operated in our department in this year were presented with literature review. Carotid body tumors should be included in the differential diagnosis of lateral neck masses and examination should include Doppler ultrasonography and angiography if necessary.

Keyyworrds: Carotid body tumor, surgical excision, carotid artery, paraganglionic cells

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:198-200

198

Adrres: Dr. Alper Kunt, SSK Malatya Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Malatya e-mmail: cansery@ttnet.net.tr

G

Giirriiþþ

Karotis cisim tümörleri, sýklýkla arteria karotis kommunis bifurkasyonunda bulunan ve karotis cisimciðinin paraganglionik hücrelerinden geliþen ender tümörlerdendir. Nöral ektodermin mesodermal elementlerinden köken alýr, karotis bifurkasyonunun tabanýnda, postero-medialinde veya internal karotid arter dalýnýn ayrýldýðý yerde bulunur. Fizyolojik olarak iyi geliþmiþ damar yapýsý nedeniyle karotis cisim tümörünün, aðýrlýðýna göre kan akýmý miktarý ve oksijen tüketimi beyinden fazladýr [1]. Karotis cisim tümörü genellikle boyun bölgesinin fizik muayenesi sýrasýnda asemptomatik küçük bir kitle olarak teþhis edilir. Büyük kitleler lokal kitle etkisi nedeniyle semptomatiktir.

Karotis cisim paragangliomalarýn tüm tümörler arasýndaki görülme sýklýðý %0.5’ten azdýr. Baþ ve boynun en sýk görülen ikinci paraganglioma tümörüdür. Her iki karotis arterde görülme olasýlýðý %5 civarýnda olup, ailesel geçiþ gösteren otozomal dominant tipinde bu oran %33’e kadar yükselir [2]. Bu tümörlerin metastatik potansiyeli zayýftýr. Tedavi edilmemiþ vakalarda mortalitenin %8 civarýnda olduðu, tümörün malign deðiþiminin %3-10 arasýnda olduðu ve %2 oranýnda metastaz yaptýðý yayýnlanmýþtýr [3,4]. Metastatik yayýlým sýklýkla bölgesel lenf nodlarýyla olur. Sekonder yayýlýmýn brakiyal pleksusa, serebelluma, göðüse, kemiðe, akciðere, karaciðere, tiroid bezine, böbreðe, pankreasa olduðu bildirilmiþtir.

Bu yazýmýzda, kliniðimizde opere edilen iki olgu nedeniyle karotis cisim tümörleri ilgili literatürler araþtýrýlarak gözden geçirilmiþtir.

O

Ollg

gu

u 1

1

Altmýþaltý yaþýnda bayan hasta boyun sol tarafýnda þiþlik þikayeti ile baþvurdu. Öyküsünde üç yýl önce boynunda, çene altýnda bir þiþlik fark ettiði ve geçen süre zarfýnda kitlede büyüme, aðrý, yutma güçlüðü gibi þikayetlerin geliþtiðinden bahsediyordu. Özgeçmiþinde hipertansiyon dýþýnda önemli bir hastalýðý yoktu.

Fizik muayenede sol sternokleidomastoid (SKM) kasýn 1/3 üst kýsmýnýn ön tarafýnda orta sertlikte, vertikal planda hareketsiz, horizontal planda hareketli, palpasyonla aðrýlý kitle saptandý. Boyun ultrasonografisinde sol karotis arter bifurkasyonunda 38x52x35 mm boyutlarýnda vaskülarizasyon izlenen kitle rapor edildi. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme ve MR anjiyografide internal ve eksternal karotis arterler arasýnda ayrýlmaya neden olan kitle saptandý (Þekil 1ve 2). Karotis cisim tümörü tanýsý konulan hastada hipertansiyon öyküsünün olmasý nedeni ile 24 saatlik idrarda vanilmandelik asit (VMA) seviyesi ölçüldü. Vanilmandelik asit seviyesi normal sýnýrlardaydý. Cerrahi eksizyon planlanan hasta genel anestezi altýnda ameliyata alýndý. Sol boyuna horizontal insizyonla girilerek internal ve eksternal karotis arterler arasýndaki kitle ortaya

Kunt et al Carotid Body Tumors

konuldu. Karotis arterler proksimal ve distalden vasküler teyp ile sarýldý. Kitle subadventisyal planda karotis arterlerinden disseke edilerek bütün olarak çýkartýldý.

O

Ollg

gu

u 2

2

Ellibeþ yaþýnda kadýn hasta boyun sað tarafýnda þiþlik þikayeti ile polikliniðimize baþvurdu. Hasta yaklaþýk üç yýldýr bu bölgede þiþlik olduðunu, fakat son aylarda kitlede bir büyüme olduðunu belirtiyordu. Muayenede boyun sað tarafýnda SKM kasý üst ucu medialinde, vertikal planda hareketsiz, horizontal planda hareketli, palpasyonla aðrýsýz kitle saptandý. Hastanýn öz ve soy geçmiþinde bir özellik yoktu. Boyun sonografik incelemesinde sað karotis bifurkasyonunda 30x26x21 mm boyutlarýnda vasküler kitle rapor edildi. Karotis cisim tümörü olduðu saptanan kitle sað boyuna horizontal insizyon yapýlarak eksplore edildi. Birinci olguda olduðu gibi subadventisyal disseksiyon ile karotis arter bütünlüðü korunarak rezidü býrakýlmadan çýkartýldý. Bu olgunun öyküsünde ve klinik gözlemimizde hipertansiyon ve çarpýntý saptanmadýðý için VMA ölçülmedi. Kitlelerin histopatolojik inceleme sonuçlarý paraganglioma olarak rapor edildi. Ýki olguda da postoperatif herhangi bir komplikasyon geliþmedi.

T

Taarrttýýþþm

maa

Karotis cisim tümörleri yavaþ büyüyen tümörlerdir. Boyunda hyoid kemik seviyesinde sternokleidomastoid kasýn önünde yerleþerek bölgesel aðrý yaparlar. Tümör büyüdükçe disfaji, odinofaji, disfoni ve 9. ile 12. kraniyal sinirlere basý bulgularý görülebilir [5,6]. Karotis cisim tümörlerinin büyümesi kronik hipoksi ve ailesel yatkýnlýkla iliþkilidir. Karotis cisim tümörlerinin teþhis yöntemleri arasýnda ultrasonografi, teknesyum isotop sintigrafi, bilgisayarlý tomografi, MR görüntüleme, MR anjiyografi ve gerektiðinde konvansiyonel anjiyografi bulunur. Preoperatif dönemde karotid cisim tümörlerinin ayýrýcý tanýsýnda brakiyal kist, parotis bezi tümörü, karotis arter anevrizmasý, lateral aberan tiroid bezi, malignlenfoma, nöro-fibroma, tüberküloz lenfadenit ve metastatik karsinoma gibi bölgesel yerleþimi olan hastalýklar düþünülmelidir [7]. Karotis cisim tümörlerinde biyopsi yapmak kontrendike olduðu için hastalarýmýza taný yöntemi olarak

biyopsi yapmadýk [6,8].

Karotis cisim tümörlerinin cerrahi tedavisinde geçerli teknik genel anestezi altýnda karotis arter devamlýlýðýný koruyarak tümörün subadventisyal planda tamamýnýn çýkarýlmasýdýr [3,5,12]. Literatürde postoperatif kraniyal sinir felci oraný %32-44 arasýnda, postoperatif serebrovasküler yetmezlik görülme sýklýðý, %8-20 arasýnda [3,4], postoperatif mortalite riskinin ise %5-13 arasýnda [3] olduðu bildirilmiþtir. Son zamanlarda damar cerrahisi ve anestezideki geliþmelere paralel olarak mortalite oranlarý %5 civarýna düþmüþtür.

Karotis cisim tümörleri büyüme þekillerine göre Shamblin ve arkadaþlarý [9] tarafýndan sýnýflandýrýlmýþtýr. Tip I tümörler, bölgesel kitleler olup kolay çýkartýlýrlar ve %26’sý bu tiptedir. Tip II tümörler, karotid arterlerin etrafýný çevrelerler. Yapýþma özellikleri vardýr. Çýkarýlmalarý zordur ve vakalarýn %40’ýný oluþtururlar. Tip III tümörler, vakalarýn %27’sini oluþtururlar; bu gruptakiler yapýþýk, karotid arterleri tamamen sarmýþ olup internal karotid artere greft konulmasýný gerektirecek zor bir cerrahi ile çýkartýlabilirler. Olgularýmýzdan bir tanesi Shamblin tip II olup, tümör çapý 5 cm’den büyüktü. Komplikasyon oluþturulmadan tümör baþarýyla çýkartýldý. Beþ santimetreden büyük, yoðun damarsal yapýlý karotis cisim tümörlerinde preoperatif embolizasyonun (polyvinyl alkol ve gel foam ile) uygulanmasý önerilmektedir [2,3]. Bu uygulama günümüzde halen tartýþýlmaktadýr. Çünkü bu uygulamanýn embolik tipte serebral iskemi riski vardýr. Embolik tipte serebral iskemi vertebral arter ve internal karotid arterin beyin ile doðrudan iliþkili anastomozlarý yolu ile oluþur [7,8]. Olgularýmýzda yoðun damarsal yapý görülmesine raðmen preoperatif embolizasyonu, oluþabilecek tehlikeli komplikasyonlar nedeniyle uygulamadýk. Bazý yayýnlar cerrahi tedavi yapýlmasýnýn mümkün olmadýðý ve yaygýn nöro-vasküler tutulum gösteren karotis cisim tümörlerinde radyoterapiyi tümörün büyümesini önleyici bir yöntem olarak bildirmektedirler.

Sonuç olarak karotis cisim tümörlerinde cerrahi tedavi; tümörün büyümesiyle tedavisi mümkün olmayan oluþabilecek komplikasyonlar nedeniyle damar cerrahisinde geliþen teknik imkanlarla birlikte kabul edilebilir mortalite ve morbiditeyle taný konulduðu anda gecikmeden uygulanmalýdýr.

199 Þekil 1. Sol internal ve eksternal karotis arterleri arasýnda ayrýlmaya neden olan kitlenin MR anjiografi görünümü.

Þekil 2. Karotis cisim tümörünün bilgisayarlý tomografideki görünümü.

Kunt ve Arkadaþlarý Karotis Cisim Tümörleri Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg

K

Kaay

yn

naak

kllaarr

1. Lack EE, Cubilla AL, Woodruff JM, Farr HW. Paraganliomas of the head and neck region: A clinical study of 69 patients. Cancer 1977;39:397-409.

2. Gaylis H, Davidge-Pitts K, Pantanowitz D. Carotid body tumours. A review of 52 cases. S Afr Med J 1987;72:493-6. 3. Hallett JW Jr, Nora JD, Hollier LH, Cherry KJ Jr, Pairolero PC. Trends in neurovascular complications of surgical management for carotid body and cervical paragangliomas: A fifty-year experience with 153 tumors. J Vasc Surg 1988;7:284-91.

4. Nora JD, Hallett JW Jr, O’Brien PC, Nessens JM. Cherry KJ Jr, Pairolero PC. Surgical resection of carotid body tumors: Long-term survival, recurrence, and metastasis. Mayo Clin Proc 1988;63:348-52.

5. Van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM. Management of carotid body tumors. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:907-24.

6. Plukker JT, Brongers EP, Vermey A, Krikke A, van den Dungen JJ. Outcome of surgical treatment for carotid body paraganglioma. Br J Surg 2001;88: 1382-6.

7. Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnosis and surgical treatment of the carotid body tumors. J Cardiovasc Surg 1995;36:233-9.

8. Westerband A, Hunter GC, Cintora I, et al. Current trends in the detection and management of carotid body tumors. J Vasc Surg 1998;28:84-93.

9. Shamblin WR, ReMine WH, Harrison EG Jr. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg 1971;122:732-9.

Kunt et al Carotid Body Tumors

Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:198-200