SOLUNUM SIKINTILI HASTAYA YAKLAŞIM

SOLUNUM SIKINTILI HASTAYA YAKLAŞIM

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

DR SEMRA ASLAY 2016

• Dispne zor, doğal olmayan veya rahatsız edici solunumun subjektif bir hissidir

• Ağır egzersiz dışında normal bireyler soluk alıp verdiklerinin farkına varmazlar

• Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü, solunumunu yürütmede zahmet çektiğinin bilincinde olması olarak tanımlanır

• Dispne hastalar tarafından göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı şeklinde tarif edilebilmektedir

• Acil servislere dispne şikayeti ile başvuran hastaların 2/3’ü kardiyak veya pulmoner bir rahatsızlığa sahiptir

GİRİŞ

Solunum sıkıntısı

• Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa bağlı olarak solunum işlevinin artması

• KENDİNİ

• Dispne

• Taşipne

• Hiperpne

• Çekilmeler

• Burun kanadı solunumu

• Stridor

İLE GÖSTEREBİLİR…

Solunum sıkıntısı ilerlerse solunum yetmezliği oluşur

• Solunum sıkıntısındaki bulgulara ek olarak

– Bilinç kaybı – Siyanoz

– Periferik dolaşım bozukluğu

– Taşipne - hiperpne veya bradipne-hipopne

Eşlik etmesidir.

Solunum Yetmezliği İse

• Solunum fonksiyonlarının yerine getirilememesine sonucunda,

– gerekli metabolik dengenin bozulması,

– yeterli gaz ( oksijen – karbondioksit ) değişiminin

sağlanamamasıdır.

SOLUNUMUN DÜZENLENMESİ

Santral medullada ki hiperkapnik kemoresptörler

(pCO₂’e duyarlı)

HİPOKSİK KEMORES. AKCİĞERLERDE BULUNAN RESP.

(Aort arkında, NORMAL SOLUNUM ( İntraparankimal akciğer Karotis cisimlerinde) İŞİNİN gerilme reseptörleri,

KONTROL havayolu irritan reseptörleri MEKANİZMALARI myelinsiz reseptörler)

PERİFERİK VASKÜLER RESEPTÖRLE

(Sağ ve sol atrial mekanoreseptörler

Pulmoner arteriyel baroreseptörler)

ÜST HAVA YOLLARINDA

(Mekanik ve termal reseptörler) Solunumun efektör organları

(Solunum kas iğ resept.)

Herhangi bir imbalans DİSPNE olarak algılanır.

Cheyne Stokes Solunumu

Tedrici olarak artan ve sonra tedrici olarak azalan solunumu takiben apne ataklarının

gözlenmesidir

Çocuklarda ve uyku esnasında da görülebilir İlerlemiş kalp hastalıklarında

Ağır böbrek hastalıklarında

Kafa içi basınç artışında (KİBAS )

Ağır pnömoni ve menenjitte

Biot solunumu :

• Derin ve hızlı solunumu apnelerin takip ettiği solunum tipi

– Özellikle kafa içini ilgilendiren olaylarda gözlenir

Kussmaul solunumu

• Derin hızlı ve sürekli bir solunumdur.

– Diabetik ketoasidoz – Ağır anemi

– Yorucu egzersiz – Metabolik asidoz

– İshal ve dehidratasyon

– Pnömoni

Solunum Tipleri

Dispne nedenleri

Havayolu Nöromusculer Diğer

1-kitle

2-yabancı cisim 3-anjioödem 4-broşiektazi 5-trakeomalazi 6-stenoz

Vasküler Plevra ve

Göğüs duvarı Akciğer

dokusu Kardiyak

1-sol kalp yetm 2-M.İ.

3-perikardit 4-perikaediyal Tamponat 5-aritmiler 5-myokardit 6-KMP 7-hipertansif kriz

1-astım 2-KOAH 3-pnömoni 4-akciğer ödemi 5-pulmoner Kontüzyon 6-atelektazi 7-ARDS 8-pnx

1-pnömotorax 2-plevral effüz.

3-plevral adhezyon 4-gebelik 5-abdominal distansiyon 6-kifoskolyoz

1-PTE

2-hava embolisi 3-yağ embolisi 4-amniotik emb.

5-PHT

6-sickle cell ane.

7-vaskülitler

1-SVH

2-frenik sinir paralizisi 3-guillain barre 4-botulizm 5-nöropati 6-miyopati

1-anemi

2-metabolik asid.

3-sok 4-hipoksi 5-CO int.

6-methemoglinemi 7-ateş

8-hipertiroidi 9-hipotiroidi

• Dispne yaygın bir yakınma olup Framingham, farklı cins ve yaştaki kişilerin % 6-27’ sinde saptanmıştır. Dispne

aşağıdaki bir veya daha fazla faktörle ilişkili bulunmuştur.

• 1) Artmış havayolu rezistansı

• 2) Azalmış akciğer ve göğüs duvarı kompliansı

• 3) Hiperventilasyon

• Birçok dispne vakasının inspiratuar kaslarda enerji ihtiyacının arttığı, kas kuvvetinin azaldığı veya enerji temininin sınırlandığı durumlarda oluştuğu

kaydedilmiştir.

• Egzersiz sebebiyle olan fizyolojik hiperventilasyon dışında dispnenin en sık sebepleri KOAH, KKY ve psikojenik

hiperventilasyondur.

Dispne çeşitleri

• Ortopne: Düz yatarken

• PND: Geceleri ataklar halinde

• Platipne: Oturur konumda

• Trepopne: Yan yatarken

• İnspiratuvar dispne: Nefes alma sırasında

• Ekspiratuvar dispne: Nefes verme sırasında

• Egzersiz dispnesi

Akut Dispne

• Birden bire ya da kısa bir hastalık süresinden sonra gelişen dispne şeklidir.

• Akut dispneli hastaya yaklaşımda ilk yapılacak şey hayatı tehdit eden durumu hemen tanıyarak tedavi etmektir.

• Akut solunum yetmezliği veya kardiyopulmoner arrest gelişen hastayı hemen entübe etmek ve tanısal

yaklaşımdan önce kontrollü veya asiste ventilasyona

almak gerekir.

Kronik dispne

• Sinsi, giderek gelişen dispne şeklidir. Kronik dispne,

dispnenin oluştuğu eforun ağırlığına veya efor toleransına göre devrelere ayrılır:

• 1. Evre: Düz yolda hızlı hareket ettiğinde veya hafif yokuş tırmandığında dispne olur.

• 2. Evre: Düz yolda yaşıtları ile yürürken nefes darlığı olur.

• 3. Evre: Düz yolda kendi kendine ayarladığı tempoda yürürken bile dispne ile duraklar.

• 4. Evre: İstirahatte bile nefes darlığı vardır.

A-a gradient = PAO2 − PaO2

Aa Gradient = (150 - 5/4(PCO2)) - PaO2 Yaşa göre p(A-a) O2:2.5+ [0.25xyaş(yıl)]

Alveolo-arteriyel gradiyent

1-Hızlı stabilizasyon ve değerlendirme 2-Tanısal Değerlendirme

- Hikaye

- Fizik muayene - Tetkikler

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM

Hastanın acil servise gelmesinden sonraki 5 dakika içinde stabilleştirilmesi gerekir. Yapılması gerekenler:



-

- Sorulara cevap verememe / bitkinlik belirtileri

- Oturma ya da öne doğru eğilme zorunluluğu, terleme

1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME

 Oksijenizasyon

Non-rebreathıng

Nazal kanül basit maske maskesi Venturi maskesi

 Monitorizasyon, vital bulgular

 Damar yolu

 Uygun pozisyon verme

1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME

 Hikaye: Hızlı ve kısa olmalıdır.

 Fizik muayene: (Hızlı ve kısa)

- Solunum sesleri - Kalp sesleri

- Yardımcı solunum kaslarının kullanılması - Jügüler ven dolgunluğu

 Uygun acil müdaheleler, tedaviler

 PA AC grafisi

1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME

 Hikaye:

-Nefes darlığı ne zamandan beri var?

-Aniden mi,Yavaş yavaş mı gelişti?

- Eşlik eden semptomlar?

Göğüs ağrısı Öksürük Ateş Balgam Hemoptizi Ortopne

PND Efor dispnesi

-

Hastanın kullandığı ilaçlar?

- özgeçmiş -Soygeçmiş

2-Tanısal Değerlendirme

 Fizik Muayene

-Vital bulgular -Genel görünüm

-Sistem muayeneleri

 -Vital bulgular:

. Bronkospazmlı ve KKY’ lı hastalarda sıklıkla .

Acil durumun tedavisi genellikle KB’nın normal değerlere  . Hipotansiyon varsa !

2-Tanısal Değerlendirme

 -Vital bulgular:

Nabız :

Solunum hızı ve şekli:

. 40 / dakika  ise, mekanik ventilasyon gerekebilir.

. 14 / dakika  ise, solunum yetersizliği olabilir.

. Ekspiryum zorluğu: alt hava yolları obstrüksiyonu . İnspiryum zorluğu: üst hava yolları obstrüksiyonu

. Hızlı, kısa soluk alıp verme: Göğüs duvarı hareketleri kısıtlanmış veya AC kompliansı azalmış olabilir.

2-Tanısal Değerlendirme

 -Vital bulgular:

Konuşabilme

Bilinç durumu:

Pozisyon:

Siyanoz

Santral siyanoz:Ağız ve yüz çevresinde daha sık.

.En az 5 g/dl’lik desatüre Hb gerektirir.

.15 g/dl Hb’li hastada % 67 oksijen sat.sant.siyanoz Periferik siyanoz: Dolaşım yetersizliği ve vazokonstriksiyonda.

Benekli siyanotik ekstremiteler

2-Tanısal Değerlendirme

 - Sistem Muayeneleri-

Kbb:

. Astımlılarda Sinüs muayenesi.

. Müköz membranlar (hidrasyon durumu) . Venöz dolgunluk . Trakeal deviasyon

- Solunum sistemi muayenesi:

Yardımcı solunum kaslarının kullanımı,

Perküzyon’la Hiperrezonanas: pnömotoraks/tansiyon pnömotoraks Dinlemekle Stridor, inspiryum/ekspiryum oranı, hışıltı-wheezing-, ral, ronküs

2-Tanısal Değerlendirme

 -Sistem Muayeneleri- - KVS

. Boyun venlerinde dolgunluk ( merkezi ven basıncı) . Üfürüm .S3 .Sürtünme

Ekstremiteler

. Ödem (Nabzın niteliği) .Periferik siyanoz

2-Tanısal Değerlendirme

 -TETKİKLER-

İyi alınan hikaye + Dikkatli yapılan FM olguların çoğunda etyolojiyi ortaya çıkartır.

PA AC Grafisi

. Akut solunum sıkıntısında çok yararlıdır.

. Yatakbaşı AP grafi (stabil olmayan hastalarda) EKG

. Solunum sıkıntılı olan tüm hastalarda çekilmelidir.

TAM KAN SAYIMI . Hb, beyaz küre

2-Tanısal Değerlendirme

 - TETKİKLER-

Arteriyel kan gazı

. “Kötü görünen” tüm hastalarda çalışılır.

.Siyanoz .Açıklanamayan koma

.Bilinç durumunda değişiklik .Açıklanamayan nefes darlığı .Yorgunluk ve agresif davranışlar .Ciddi hipotansiyon

.Belirgin solunum güçlüğü .CO₂ retansiyonu kuşkusu A-a gradienti:[713mmhgO2 x FiO2]-pO2-(1.25 x pCO2)

Normal değeri 5-20 mmHg arasında değişir. Alveolar hipoventilasyon dışında herhangi bir nedenle oluşan hipoksemi bu gradiyenti

arttıracaktır.

2-Tanısal Değerlendirme

 -

TETKİKLER-

D-dimer (Çapraz bağlı fibrin’in yıkım ürünü. Plazmin’in yaptığı proteolizis sonucu ortaya çıkar)

AC embolisinde: duyarlılık % 84.8, özgüllük% 68.4 Balgam incelemeleri (Gram-boyama, kültür)

Birkaç skuamöz hücre, her büyültme alanında (100 x) 25 veya daha fazla lökosit.

Ekokardiyografi

.Miyokard duvar şekli ve hareketleri (KKY, KOAH) .AC embolisinde sağ ventrikül yüklenme bulguları .Perikardiyal sıvı,tamponad

.Aort diseksiyonu, Kapak işlev bozuklukları

2-Tanısal Değerlendirme

 -

TETKİKLER-

- Pulsoksiyometre

.Oksijen satürasyonunun devamlı, noninvaziv olarak izlenmesinde.

.Astım, KOAH, pnömoni ve KKY gibi durumlarda takip amacıyla.

.Kardiyak arrest, hipotansiyon, hipotermi, vazokonstriksiyon ve Oksihemoglobin, karboksihemoglobin, methemoglobin arsındaki farkı ayırt etmede, yanlış sonuçlar verebilir.

- Spiral BT -V/Q Sintigrafi

- MRI Anjiografi- Pulmoner arteriografi

2-Tanısal Değerlendirme

BNP: en iyi ayraç?

B-type Brain Natriuretic Peptid

• REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90 günlük klinik gidişi öngörmede yüksek doğruluğa sahip

• 200 pg/ml değerinin altında ve üzerindeki

hastalarda yatış + mortalite oranı %9 ve %29 (p = 0.006)

(J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1328-33)

BNP: en iyi ayıraç?

• Acilde KY tanısı için 100 pg/mL değeri sınır olarak öneriliyor

( Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84)

• EKO’ları arasında belirgin fark olmayan dispneik KOAH’lı ve KY’li hastaların BNP

düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur (KOAH için 14 pg/ml, KY için 224 pg/ml)

(

BNP-devam

• Hastane öncesinde de yararlı bulundu (

• Halen BNP kardiyak-nonkardiyak dispne

ayırımında (akut koroner sendrom, PE, akut sol KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak en

güvenilir testlerden biri

• Ventrikül disfks dışında pulmoner kapiler

konjesyon ve sızmayı da yansıttığı düşünülüyor

PULMONER KAYNAKLI NEFES DARLIĞI

Astma bronşiale KOAH alevlenmesi AC enfeksiyonu

KARDİYAK KAYNAKLI NEFES DARLIĞI

Kardiyojenik AC ödemi

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

Astım bronşiale (ağır atak)

- OKSİJEN

- BRONKODİLATÖR TEDAVİ

. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)

. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.) . Metilksantinler (teofilin amp.)

. Adrenalin (!!!) - STEROİD

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

Astma bronşiale (ağır atak)

- Kısa etkili beta-mimetikler (salbutamol)

Salbutamol nebül:

Salbutamol ÖDİ

Bilinç durumu bozuk-inhaler veya neb. alınamıyorsa

Adrenalin

0.3-0.5 mg SK 20 dk bir 3 doz. (KVS h, erken gebelikte kontrendike).

Salbutamol amp SK

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

Astma bronşiale (ağır atak)

- Antikolinerjikler - İpratromium bromür (1 flakonda: 500 mcg /2 ml.)

Başlangıçtan itibaren veya 30-60 dakika sonra düzelme olmazsa:

500 mikrogram Salbutamolle karıştırılarak ilk saatte 3 defa, sonra saatte veya 4 saatte bir verilir^.

- Metilksantinler – Teofilin (1 ampul: 240 mg / 10cc)

İlk 4 saatteki tedaviye rağmen düzelme olmazsa, teofilin eklenir.

Yükleme: Önceden alıyorsa 3 mg/kg, almıyırsa 6 mg/kg i.v. En az 20 dak’da damardan yükleme dozu verilir.

İdame: 0.5 mg/kg/saat.

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

Astma bronşiale (ağır atak)

-

Ağırlık durumuna göre. Günde 2-4 doza bölünerek.

Metil prednisolon 1 amp: 40 mg toz Prednisolon 1 amp: 25 mg/1 ml

Stereoid hastanın durumu ve solunum fonksiyonları normale döndükten sonra, azaltılarak 7-10 günde kesilir.

- Magnezyum.

İlk tedaviye yanıt alınamayan ciddi astım ataklarında düşünülmelidir ( 1-2 gram intravenöz 20 dakikada ). Akut çok ciddi astımda artan

sıklıkta kullanılmaktadır.

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

KOAH ALEVLENMESİ

- OKSİJEN

(Düşük doz! Kronik hiperkapni !)

- BRONKODİLATÖR TEDAVİ

. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)

. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.) . Metilksantinler (teofilin amp.)

. Adrenalin (!!!)

- KORTİKOSTEROİD - ANTİBİYOTİKLER

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

AKUT AC ÖDEMİ

- OKSİJEN (Yüksek akımlı)

- VAZODİLATÖRLER (nitrat; IV, SL) - DİÜRETİK (furosemid)

- MORFİN SÜLFAT

- BRONKODİLATÖR !!!

- İNOTROPİK AJANLAR !!!

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

AKUT AC ÖDEMİ

- NİTRAT ( intravenöz veya dilaltı)

Nitratlar ile preload ve birazda afterload (art yük) azalması hastanın klinik durumunda derhal iyileşme sağlar.

. İ.v. gliserol trinitrat (Peringanit amp. ) 1 ampul : 10 mgr Gliserol Trinitrat / 10 ml

Doz:

* Cevap kişilere göre değiştiğinden hastanın hemodinamik fonksiyonları yakından takip edilerek uygun doz bulunur. Cam şişede % 0.9 Nacl veya % 5 dekstroza katılıp infüzyonla dikkatli verilir.

* Yavaş yavaş artırılır,yavaş yavaş yavaş kesilir^.

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

AKUT AC ÖDEMİ

-Diüretik (Furosemid)

Furosemid gibi diüretikler KKK’li hastalarda iki etkiye sahiptir:

Dakikalar içinde venöz kapasitansı arttırma yoluyla öncelikle ön yükü ( preload ) azalttır.

İkincisi, 20 dakika içinde renal diüretik etkisi başlar.

Başlangıç dozu genellikle intravenöz olarak 20-40 mg’dır.

Böbrek yetmezliği olan hastalarda ve kronik diüretik tedavi alanlarda daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir.

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

AKUT AC ÖDEMİ

-Morfin sülfat (3-5 mg i.v., yavaş olarak) - İnotropik ajanlar

.

(Ciddi hipotansiyonda, şokta)

2-5 mikrogram/kg/dakika

.

(normotansif KKY’de)

2.5 mikrogram/kg/dakika

3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi

Tanım Tanım

• Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O

karşılayacak düzeyde O

sağlayamaması ve/ya da sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO

metabolizma ürünü CO

’i atamaması ile ’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur.

karakterize olan bir sendromdur.

• P P

O O

<60 mm Hg <60 mm Hg

• P P

CO CO

>45 mm Hg >45 mm Hg

Solunum yetersizliği- Solunum yetersizliği-

patofizyolojik sınıflandırma patofizyolojik sınıflandırma

• Tip I Hipoksemik Tip I Hipoksemik

• Tip II Hiperkapnik Tip II Hiperkapnik

• Tip III Perioperatif Tip III Perioperatif

• Tip IV Şokta rastlanan solunum yetersizliği Tip IV Şokta rastlanan solunum yetersizliği

Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği

• PaCO2’in normal veya düşük, pH’ın normal veya yüksek olduğu durumlarda PaO2<60 mmHg olması

• Solunum yetmezliğinin en sık şekli

• Polistemi ve kor pulmonale bulguları varsa

solunum yetmezliği kroniktir

Tip I solunum yetersizliği nedenleri Tip I solunum yetersizliği nedenleri

1. V/Q anormallikleri:

• Pulmoner Ödem

• Pnomoni

• Atelektazi 2. Şant:

• Siyanotik Konj Kalp Hst (Eissenmenger Send)

• İntrapulmoner şantlar (Pnomoni, ARDS) 3. Diffüzyon Anormallikleri

• İntersitisiel Fibrozis

4. Sistemik Kan Akımında Yetersizlik

• Şok

• Kalp yetmezliği

5. Oksijen Taşıma Kapasitesinde azalma

• Anormal Hemoglobin (Methemoglobinemi,

• Siyanid İntoksikasyonu)

• Ciddi Anemi

6. Oksijenin Uygunsuz Uptake veya Kullanımı

• Siyanid İntoksikasyonu

7. İnspirasyon Havasındaki O2 içeriğinin düşük olması

• Dağ Hastalığı

HİPOKSEMİNİN AYIRICI TANISI

• – Hipoventilasyonda;

• • PaCO2 yüksek

• • P(A-a)O2 normal

• • %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir

• – V/Q de düşme;

• • P(A-a)O2 artar

• • PaCO2 yüksek

• • %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir

• – Sağ-sol şantta

• • Genelde PaCO2 artmaz.

• • %100 O2 tedavisine cevap çok az veya yok

• • P(A-a)O2 artar

Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği

• • PaCO2’in >45 mmHg

• • Problem genellikle akciğer dışında Mekanizmaları

• 1-Hipoventilasyon

• 2-Fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma

Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri

• 1. Nörolojik Bozukluklar:

• SSS İnhibisyonu

• Spinal/ön boynuz hücre Bozuklukları

• Periferik Sinir Hastalıkları

• Nöromusküler Bileşke Bozuklukları

• 2. Solunum Kası Disfonksiyonu

• Solunum Kası Yetmezliği

• Solunum Kası Yorgunluğu

• 3. Göğüs duvarı/plevra bozuklukları

• Göğüs duvarı kompliansında azalma

• Plevral Hastalıklar

Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri

• 4. Havayolu Bozuklukları

• Üst Havayolu Obstrüksiyonu

• Alt havayolu Obstrüksiyonu

• 5. Akciğer Hastalıkları

• Artmış Havayolu Direnci

• Azalmış Akciğer Kompliansı

• V/Q anormallikleri

• Artmış Ölü Boşluk Ventilasyonu

• Azalmış pulmoner kan akımı

• 6. Artmış CO2 Üretimi

• Artmış metabolik hız

Operasyon ve akciğer Operasyon ve akciğer

• Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise

%25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.

%25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.

• Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma

bildirilmiştir

bildirilmiştir . .

Tip III Perioperatif solunum yetersizliği Tip III Perioperatif solunum yetersizliği

• Akciğer dışı nedenler Akciğer dışı nedenler

– Solunum merkezinin baskılanmasıSolunum merkezinin baskılanması – Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarıDiyafram paralizisi, frenik sinir hasarı – Obstrüktif uyku apne sendromuObstrüktif uyku apne sendromu

• Akciğerlerle ilgili nedenler Akciğerlerle ilgili nedenler

– AtelektaziAtelektazi – PnömoniPnömoni – AspirasyonAspirasyon – ARDSARDS

– Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliğiVolüm yüklenmesi, kalp yetersizliği – Pulmoner emboliPulmoner emboli

– Bronkospazm, KOAHBronkospazm, KOAH

Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi

• Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi

• Fizyoterapi Fizyoterapi

• Hastanın 30-45 derecede yatması. Hastanın 30-45 derecede yatması.

• Karın ağrısının giderilmesi. Karın ağrısının giderilmesi.

• Karın içi basıncın azaltılması. Karın içi basıncın azaltılması.

• Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum.

• Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

Tip IV solunum yetersizliği Tip IV solunum yetersizliği

• Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır.

yetersizliğine neden olmaktadır.

• Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve

fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

Tedavi Tedavi

• Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı

– Hava yolu açıklığı sağlanmalı Hava yolu açıklığı sağlanmalı – Yeterli ventilasyona başlanmalı Yeterli ventilasyona başlanmalı – O O

tedavisi tedavisi

– Kan transfüzyonu Kan transfüzyonu

– Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli

etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli

• Primer neden tedavi edilmeli Primer neden tedavi edilmeli

• Semptomatik tedavi Semptomatik tedavi

Oksijen tedavisi Oksijen tedavisi

• P P

O O

60 mm Hg (O 60 mm Hg (O

satürasyonu %90) olacak şekilde satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir.

oksijen verilir.

– 1-5L/dak O 1-5L/dak O

nazal kanül nazal kanül – 5-8L/dak O 5-8L/dak O

yüz maskesi yüz maskesi

– >8L/dak O >8L/dak O

yüz maskesi+rezervuar torba yüz maskesi+rezervuar torba

– Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon

ENTÜBASYON ENTÜBASYON

ENDİKASYONLARI ENDİKASYONLARI

• Hava yollarının Hava yollarının korunması

korunması

• Sekresyonların atılması Sekresyonların atılması

• İnvazif mekanik İnvazif mekanik

ventilasyon gereksinmesi ventilasyon gereksinmesi

MEKANİK VENTİLASYON MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI

ENDİKASYONLARI

• Solunum işindeki artmanın Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden solunum yetersizliğine neden olma eğilimi

olma eğilimi

• Solunum yetersizliği Solunum yetersizliği

• Solunum durması Solunum durması

Olgu 1

• 55 yaşında, dispne ile başvuran olgunun sigara öyküsü var

• Bakısında periferik T 37.0 °C, orta-üst zonlara kadar ral ve wheezing duyuluyor, solunum sayısı

38/dakika, nabız 112/dakika, EKG’de seyrek ventriküler erken vuruları var

• Bacaklarda çap farkı yok, pretibial ödem belli belirsiz saptanıyor

• O2 ile hafif iyileşme sağlanıyor.

1A. En olası tanı nedir?

a) astma krizi

b) KKY (akciğer ödemi) c) pulmoner embolizm d) KOAH alevlenme

e) pnömoni

1B. En olası 2. tanı nedir?

a) astma krizi

b) KKY (akciğer ödemi) c) pulmoner embolizm d) KOAH alevlenme

e) pnömoni

1C. İlk başlayacağınız medikasyon ne olmalıdır?

a. morfin sülfat

b. IV nitrat infüzyonu

c. inhaler/ nebulize salbutamol d. IV furosemid

e. IV aminofilin infüzyonu f. IV Digoxin

g. İnhaler İpratropium

h. IV heparin

1D. En yararlı tanı aracı nedir?

a) PA akciğer grafisi

b) balgam mikroskopisi c) BNP

d) pulmoner angio-BT e) tam kan sayımı

f) Arteriyel kan gazı

1E. En yararlı 2. tanı aracı nedir?

a) PA akciğer grafisi

b) balgam mikroskopisi c) BNP

d) pulmoner angio-BT e) tam kan sayımı

f) Arteriyel kan gazı

ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER

• Hava yolu açıklığını sağlamak

• Hava yolu devamlılığını sağlamak

• Monitörizasyon-vital bulgular

• Oksijenizasyon ana tedavidir

• 2 geniş IV yol

• Altta yatan nedene yönelik tedavi

Solunum acillerinde..

– İyi öykü + iyi FB = doğru tanı – EKG

– BNP

– Gerekirse entübasyonda erken davranılmalı