Güncel Gastroenteroloji
K
ronik C hepatit tedavisinde, pegile interfe-ron ve ribavirin kombinasyonu ile kalıcı ya-nıt oranları %54-63 arasında deùiümektedir (, 2). Kalıcı yanıtı etkileyen birçok faktör bulun-maktadır. Viral yük, genotip ve hastanın ırkı kalıcı yanıtı etkileyebilen fakat deùiütirmemiz mümkün olmayan özelliklerdir. Genotip olan hastalarda kalıcı yanıta çok etkisi olan ve biz hepatologların etkileyebilmesi mümkün olan en önemli faktör hastaların tedaviye uyumlarıdır (3). Tedaviye uyumsuz hastalarda kalıcı yanıt %34 iken tedaviye uyumlu hastalarda bu oran %63’e çıkmaktadır. Te-daviye uyumsuzluùun birçok nedeni olabilir örùin hastanın ilacını tedarik edememesi, sosyal ne-denler ve ilaç yan etkisi gibi. úlaç yan etkisi bu has-talar içinde %75 oran ile tedaviye uyumsuzluùun en sık nedenidir (4). Her iki pegile interferonun ruh-satlandırma sırasında yapılan çalıümalarında standart interferonlar ile yan etki oranları hemen hemen aynı oranda bulunmuütur (Tablo ) (, 5). úki farklı tip pegile interferonda da yan etkiler ben-zerdir (Tablo 2) (, 5). Fried ve Manns’ınçalıümasın-da yan etkileri deùerlendirmede farklı kriterler alındıùından bu iki çalıümadaki yan etki oranları-nı birebir karüılaütırmanın doùru olması beklen-mez.
Kronik C Hepatiti
Tedavisinin Yan Etkileri
‹le Mücadele
Dinç D‹NÇER
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Antalya Güncel Gastroenteroloji
PEG alfa-2b Interferon alfa-2b PEG alfa-2a Interferon alfa-2b Ribavirin (%) Ribavirin (%) Ribavirin (%) Ribavirin (%)
Tedaviyi erken kesme 4 3 0
Yan etki 2 2 7 0
Lab. anormalliùi 2 3
Doz azaltılması 42 32
Tablo 1. Peginterferon ve ribavirin tedavisinde tedaviyi kesme ve doz azaltılma oranları
Peginterferon alfa-2b Peginterferon alfa-2a ve ribavirin (%) ve ribavirin (%) Yorgunluk 64 54 Baü aùrısı 62 47 Ateü 46 43 Miyalji 56 42 Uykusuzluk 40 37 Bulantı 43 29 Alopesi 36 28 úrritabilite 35 24 Artralji 34 27 Anoreksi 32 2 Depresyon 3 22
yan etkiler ve depresyondur. Diùer yan etkilerle mücadelede uygulanan tedaviler ya klasik bilgi-lere ya da uzman tecrübelerine dayanır.
HEMATOLOJ‹K YAN ETK‹LER
Nötropeni: Nötrofil sayısı 750/mm3’ün altına
indi-ùinde nötropeniden bahsedilir. únterferonun kemik iliùini baskılamasına baùlıdır. Peginterferon doz azaltımının en sık nedenidir; fakat tedavi durdurul-ması nadirdir. Sıklıkla ilk iki haftada belirir ve injek-siyonu yaptıktan sonraki 24 saat en belirgindir. Da-ha sonraki 4-6 Da-hafta içinde belli bir seviyede sabit seyreder (6). Yapılan bir çalıümada 9 hastanın 22’sinde infeksiyon görülmüütür. Bu infeksiyonlar sinüzit, gingivit, otitis media, pnömoni, bronüit, id-rar yolu infeksiyonu, prostatit, sellülittir. Fakat bu çalıümanın en önemli sonucu; infeksiyon geçiren-lerin nötrofil sayılarının hiçbir zaman 750/mm3’nin
altına inmemesidir (7). Haftada -3 kez GCSF uygu-laması ile nötrofil sayılarının yükseldiùini gösteren birçok çalıüma vardır. Fakat bu çalıümaların az sa-yıda hasta içermesi, kontrol grubunun bulunma-ması, ilacın maliyetinin yüksek olması ve yan etki-leri de bulunduùundan rutin uygulamaya girmesi henüz mümkün görülmemektedir (8-0). Ama önemli veri nötropeni ile infeksiyonlar arasında bir iliüki gösterilememiü olmasıdır. Bilindiùi gibi bu nöt-ropeni deùeri (<750/mm3) hematolojik
malignitele-ri olan hastalarda yapılan kemoterapi çalıümaları baz alınarak elde edilmiütir. Bu hastaların baùıüık-lık sistemleri baskılanmıütır. Fakat kronik C hepatit-li hastalarda belki siroz gehepatit-liümiü hastaları çıkarırsak baùıüıklık sistemlerinde baskılanma beklenme-mektedir. Ayrıca ırksal nötropeni de önemli bir ko-nudur. Bilindiùi gibi zencilerin %2’sinde ırksal nöt-ropeni vardır ki bu kiüilerde nötrofil sayıları 500’ün altındadır. Fakat bu hastalar bakteriyel infeksiyon-lara ve kortikosteroid tedavisine normal cevap vermekte ve nötrofil sayıları artmaktadır. Bu duru-mun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber ol-gun granülositlerin periferik kana verilmesinde bir bozukluk olduùu düüünülmektedir (). Tüm bu bil-giler ıüıùında; nötropeni ile mücadelede; injeksi-yondan önceki gün nötrofile bakmak, 750/mm3<
dozun yarıya inilmesi, 500/mm3< ise tedavinin
dur-durulması, GCSF’in rutin kullanımı için verilerin ye-tersiz olduùu ve doz modifikasyonu için nötrofil de-ùerinin daha düüük; belki 500 olarak belirlenmesi ile ilgili çalıümalara ihtiyaç olduùunun bilinmesi gerekir.
Kronik C hepatiti tedavisinde yan etkiler ile müca-delenin 4 amacı vardır. Bunlar; hastanın üikayetle-rini ortadan kaldırmak, yan etkiyi tedavi etmek, hayat kalitesini yükseltmek ve kronik C hepatiti te-davisine uyumu arttırmaktır.
Yan etki oranımızı düüük tutmak istiyorsak öncel-likle yan etki çıkma ihtimali yüksek olan hastayı tedaviye almamız gerekir (Tablo 3). Bu hastalar ru-tin tedavi protokollerine alınmamalı; ancak klinik çalıüma yönünde deùerlendirilmelidirler.
1. Solid organ nakli olmuülar
2. Ciddi depresyonu veya diùer nöropsikiatrik hastalıùı olan-lar
3. Kontrol altına alınmamıü otoimmün hastalık 4. Ciddi ko-morbid hastalık
5. Trombosit<75.000/mm3, nötrofil<000-500, Hb<gr/dl
6. Hemoglobinopatiler 7. Kreatinin>2 mg/dl
8. Doùum kontrolü uygulamayanlar 9. Aktif madde baùımlıları
Tablo 3. Kronik hepatit C tedavisi sırasında yan etki geliüme riski yüksek hasta grupları
Tedaviye baülamadan önce hasta ve hastanın yakınları aüaùıdaki konular hakkında tam olarak bilgilendirilmelidir:
1. Kronik C hepatitinin doùal seyri, 2. Yan etkilerin mutlaka olacaùı, 3. Tedaviye uyum ile baüarının arttıùı,
4. Yan etkilerin tedavi kesildiùinde ortadan kalka-caùı,
5. Yakınlarının destek olması gerektiùi, 6. Tedavinin maliyeti.
Baütan hastalıùı ve tedavinin yan etkileri hakkın-da bilgilendirilmiü hastaların tedaviye uyumları-nın daha iyi olması beklenir. Özellikle tedavi mali-yetinin çok yüksek olduùu da hastaya söylemeli-dir. Hastanın saùlıùı için yüksek maliyetli bir teda-vi uygulanması hastanın tedaviyi tamamlama ko-nusundaki motivasyonunu arttırabilir.
Tedavinin yan etkileri ile mücadelesinde sadece iki yan etki ile ilgili çalıümalara dayalı sonuçlar vardır ki; bu iki konuda da randomize kontrollü ça-lıüma sayısı çok azdır. Bu iki yan etki hematolojik
Anemi: Hb<2gr/dl veya 3g/dl’den fazla azalma olduùunda anemiden bahsedilir. Laboratuvar anormallikleri nedeni ile tedavinin kesilmesi veya doz azaltılması nedenleri içinde birinci sırada ane-mi vardır. únterferon kemik iliùi baskılaması yapa-rak, ribavirin ise hemoliz yaparak anemiye yol açar. Ribavirin eritrositler tarafından ribavirin tri-fosfata döner, hidrolize olmaz ve plazma konsant-rasyonundan 60 kat fazla ribavirin eritrositler için-de bulunur. Eritrositleriçin-deki ATP azalır ve anti-oksi-dan defans etkilenir. Bunun sonucunda ekstravas-küler hemoliz geliüir. Ribavirinin hemoliz yapması alınan dozdan daha çok, ilacın plazma düzeyi ile iliükilidir (2). Anemi kadınlarda daha belirgindir (ûekil ) (3). Ribavirine baùlı anemide klasik doz ayarlaması tablo 4’de gösterilmiütir. Ama özellikle ilk2 haftada ribavirin dozunda azalmanın kalıcı yanıta olumsuz etki yaptıùı bilinmektedir. Shiff-man’ın yaptıùı çalıümada ilk 20 haftada konvansi-yonel interferona cevapsız olan hastalarda ribavi-rin dozunu %80’den fazla verilen grupta kalıcı viro-lojik cevap %2 iken ribavirin dozunu %60’dan da-ha az verilen grupda kalıcı virolojik cevap % bu-lunmuütur (p<0.05) (4). Bu nedenle en azından bu dönemde hastaların ribavirin dozunu tam olarak alabilmeleri için gerekli önlemler alınmalıdır. Ge-çen yıl yayınlanan çift kör randomize kontrollü bir çalıümada kronik C hepatiti nedeni ile tedavi alan hastalara haftada 40.000-60.000 IU eritropoetin ve-rilmesinin Hb düzeylerinde belirgin düzelme yaptı-ùı gösterilmiütir. úlk 8 hafta sonunda eritropoetin alan grupta ribavirin dozunu tam olarak alan has-ta %88 iken, plasebo grubunda bu deùer %60 bu-lunmuütur (p<0.00). Aynı zamanda eritropoetin alan grupta hayat kalitesi de daha iyi bulunmu ü-tur (çoùu kriterde p deùeri anlamlı) (5). Bu tedavi-nin maliyet etkinliùinin bilinmemesi ve direkt ola-rak kalıcı yanıta etkisini gösteren çalıüma olma-masına raùmen; özellikle tedavinin ilk 20 haftasın-da ribavirin dozunu tam olarak verilebilmesini saùladıùından önerilir. Eritropoetinin maliyet etkin-liùi ve kalıcı yanıta etkisi yönünde çalıümalara ih-tiyaç vardır. Fakat ülkemizde bu endikasyon ile saùlık güvence kuruluüları ödeme yapmadıkları için, pratik olarak ülkemizde kullanımı zordur. Bu nedenle en azından ilk 2 haftalık dönemde riba-virin dozunu azaltmamak için kan transfüzyonu da akılda bulundurulmalıdır.
Trombositopeni: Trombosit deùerinin 75.000 altın-da olmasıdır. únterferon %0-50 oranınaltın-da trombosi-topeni yapmaktadır. únterferona baùlıdır. Bu du-rum göreceli trombopoetin azalmasına,
megakar-yositlerde azalmıü trombopoetin sinyal transdüksi-yonuna ve immunolojik sekestrasyona baùlı olabi-lir. Trombositopeniye baùlı doz azaltımı %3-6 ora-nında görülmektedir. Ribavirin reaktif trombositoz yaptıùından ribavirinle kombine rejimlerde daha az görülür. Trombosit deùerleri 50.000/mm3 altına
indiùinde doz azaltımı, 25.000/mm3’ ün altında ise
tedavinin durdurulması önerilir. Trombositopeniye baùlı spontan iç kanama bildirilmemiütir. Trombo-sitopeni daha çok sirozlu hastalarda görülmektedir (6, 7). IL-(Oprelvekin) küçük bir pilot çalıüma-da denenmiü ve trombosit sayısını anlamlı derece-de yükseltmiütir. Fakat hem su tutucu yan etkisinin çok olması (3 hastanın ’inde diüretik verilmek zorunda kalınmıü) ve hasta sayısının çok az olması nedeni ile kullanımı pek önerilmez (8).
NÖROPS‹K‹YATR‹K YAN ETK‹LER
Tedavi sırasında depresyon oranı %20-30’a ulaüa-bilir. En sık tedavi kesilmesine yol açan yan etki depresyondur (, 5). Bu nedenle depresyonun te-davisi daha fazla önem taüımaktadır. Hepatit C’nin de depresyon yaptıùı unutulmamalıdır. Özellikle 50 yaüın üzerinde (p=0.024), 5 yıldan uzun süredir hastalıùını bilende (p=0.003) ve tedavi için uygun olmadıùı söylenen (p=0.00) kronik C hepatitinde depresyon fazladır (9). Bu nedenle tedaviye
Koroner arter hastalıùı olmayanlarda - Hb>0 g/dl ise tedaviye devam - Hb:8.5-0 g/dl ise ribavirin dozunu azalt - Hb<8.5g/dl ise ribavirini kes
Koroner arter hastalıùı olanlarda - Kardiyoloji konsültasyonu - Sık Hb tetkiki ile yakın takip
Tablo 4. Hb düzeyine göre ribavirin doz ayarlanması ûekil 1. Cinsiyete göre Hb düüüü oranları
baülamadan önce hastada depresyon öyküsü, in-tihar giriüimi olup olmadıùı, alkol baùımlılıùı ve ai-lede depresyon olup olmadıùı araütırılmalıdır. Fa-kat tedavi sırasında geliüebilecek depresyonu ön-gören en önemli veriler depresyon skalalarından elde edilenlerdir.
Tedavi öncesi “Beck Depression Inventory” (BDI) yüksek olanlarda tedavi sırasında majör depresyo-nun daha sık geliütiùi gösterilmiütir. Depresyodepresyo-nun interferonun yaptıùı santral adrenerjik, serotoner-jik, opiod ve nöroendokrin sistemdeki deùiüikliklere baùlı olduùu düüünülmektedir. únterferon triptofan düzeylerini azaltarak serotonin seviyesini azaltır. úr-ritabilite ve anksiyete depresyondan hariç bulgu-lar olabildiùi gibi, depresyonun öncü belirtileri de olabilir. Depresyon tedavisinde iki amaç vardır; bi-rincisi hastanın üikayetlerini ortadan kaldırmak, di-ùeri ise kronik C hepatiti tedavisini doz azaltımı ol-madan ve yeterli sürede tamamlamaktır. Bu yan etkinin tedavisinde birçok ajan denenmiütir. Flu-oxetine, Sertraline, Citalopram, ParFlu-oxetine, Nort-riptiline ve úmipramine bunlardandır. Bu ajanlarla ortalama baüarı %90’dır. Bu ilaçların en önemli kul-lanım kısıtlamaları yan etkileridir. Trisiklik anti-depresanlar aùız kuruluùuna, konstipasyona, idrar retansiyonuna, sedasyon ve kilo alınmasına yol açarken; selektif serotonin re-uptake inhibitörleri (SSRI) seksüel disfonksiyon, fluoxetine, sertraline anksiyete ve uykusuzluùa; citalopram, paroxetine ise sedasyona yol açabilir. Bu nedenle antidepre-sanlar yan etki profiline göre seçilebilir. Gün boyu halsizlikten yakınanlara stimülan ajanlar, uykusuz-luktanüikayetçi olanlara sedatif özellikteki ajanlar seçilebilir. Trisiklik ajanlardan halsizlik ve akıl dur-gunluùu olan hastalarda sakınılmalıdır. Örneùin; fluoxetine ve sertraline halsizliùi olanlarda, cita-lopram, paroxetine ve fluvoxamine uykusuzluùu olanlarda tercih edilebilir. Venlafaxine ve bupro-pion ile yapılmıü çalıüma sayısı azdır.
Antidepresan düüük dozda baülanılmalı ve yavaü yavaü doz titre edilmelidir. úki hafta içinde etki gö-rülmeyen hastalarda psikiyatri konsültasyonu is-tenmelidir. Kronik C hepatiti tedavisi bittikten son-ra antidepresan ajanlar 6-2 ay içinde azaltılason-rak kesilmelidir. úntihar düüüncesi veya giriüimi olan hastalarda kronik C hepatiti tedavisi derhal kesil-meli ve acil psikiyatri konsültasyonu istenkesil-melidir. SSRI’ların bipolar veya manik-depresif hastalarda maniyi indükleyebildiùi unutulmamalıdır. Tedavi sırasında geliüen depresyon, antiviral tedavi kesildikten yıllar sonra da devam edebilir (6, 20, 2, 22). Depresyon profilaksisi ile ilgili en önemli
çalıüma malign melonomda IFN kullananlarda paroxetine ile yapılan çalıümadır. Bu çalıümada profilaksi uygulanan hastalarda anlamlı olarak depresyon daha az bulunmuütur (23). Fakat rutin baülamak %70-80 hastada gereksizdir ve bu konu-da kontrollü çalıümalara ihtiyaç vardır. ûu anki bil-gilerimiz profilaksi baülanacak ise tedavi öncesi depresyon skoru yüksek olanlarda denenebilece-ùini göstermektedir.
T‹RO‹D HASTALIKLARI
%-6 oranında görülür. únterferona baùlıdır. Hipo veya hipertiroidi geliüebilir. Birçok çalıümada kro-nik hepatitli hastalarda tiroid otoantikor prevalan-sının tedaviye baülamadan önce de yüksek oldu-ùu görülmüütür. Tedavi öncesi tiroid oto-antikorla-rının bulunması tedavi sırasında tiroid hastalıùı ge-liümesi ile iliükili bulunmuütur. Kadın hastalarda er-keklere göre oto-antikor bulunma oranı daha yük-sektir (%22-%2). Yine Kronik C hepatitinde tiroid an-tikorları sıktır (%6.7). Tedavi öncesi tiroid ab (+) ise daha sık tiroid bozuklukları görülmektedir (%60-%3.3). Fakat pratik olarak tedaviye baülamadan önce tiroid antikorlarına bakılmasının bir yararı yoktur. Tedavi öncesi, tedavi sırasında 2 haftada bir ve tedavi bitiminden sonra TSH kontrolü uygu-lanması gereken yaklaüımdır. Özellikle halsizlik ge-liüen hastalarda altta yatan bir hipotiroidi olabilir. Hormon replasmanı sırasında genellikle antiviral tedaviyi kesmek gerekmez. Hipertiroidi geliüen hastalarda endokrinoloji konsültasyonu gereklidir. Bu durumda hastanın durumuna göre antiviral te-davinin kesilmesi gündeme gelebilir. únterferon ke-sildiùinde genellikle tiroid bozuklukları düzelebilir; fakat bazen düzelmediùi de görülmektedir (6, 24).
RET‹NOPAT‹
únterferonlara baùlıdır. Görmede belirgin bir bozul-ma olbozul-maz. Diabet ve/veya hipertansiyonu olanda 2 kat daha fazla görülmektedir. Subkonjonktival ve retinal hemoraji yapmaktadır. Retinopati öykü-sü ve/veya risk faktörü olanlarda oftalmoloji kon-sültasyonu istenmelidir. Proliferatif retinopatide of-talmolog ile karar vermek gerekir. Retinopatide ilerleme tedavi kesilmesi için endikasyondur. Nonproliferatif retinopatisi olanlar tedavi sırasında göz hastalıkları uzmanı tarafından takip edilmeli ve görme bozukluùu geliüenlerde tedavi durdurul-malıdır (6, 25).
nistleri ondansetron, dolasetron da ciddi vakalar-da kullanılabilir. Anti-histaminiklerden fhenothi-azinlerin de yeri vardır.
Alopesi: Geri dönüülüdür ve tedavinin 3. 4. ayında sıktır. Hasta bu konuda bilgilendirilmelidir. Tedavi sırasında saç jölesi kullanmamaları, saçlarını sık yı-kamamaları, sert fırça kullanmamaları ve saçları-nı kısa kestirmeleri önerilir. Genelde saçlar tama-men dökülmez. únterferona baùlı geliüen hipotiro-idide de alopesi olabileceùi unutulmamalıdır. Ri-bavirine baùlı cilt döküntüleri sıklıkla antihistami-niklere cevap verir. Ribavirin güneü duyarlılıùına da yol açabilmektedir.
Döküntü:únjeksiyona veya ribavirine baùlı görüle-bilir.únjeksiyon yerine buz uygulanmalı, sonra al-kolle silinip, injeksiyon 45-900açı ile yapılmalıdır.
Farklı injeksiyon yerleri kullanılmalıdır. únjeksiyon yerine masaj injeksiyon sonrası yapılmamalıdır. ún-jeksiyon yeri reaksiyonları tedavinin herhangi bir zamanında ortaya çıkabilir. Tedavi kesilmesine veya doz azaltımına yol açmazlar. Farklı reaksi-yon tipleri vardır;
1. Sklerotik únflamasyonsuz Lezyonlar: únjeksiyon-dan-2 gün sonra belirirler, kızarıklık birkaç hafta sürebilir, tedavi gerekmez.
2. Eritemli Plaklar:ûiü ve kabarık lezyonlardır. An-tihistaminikler ve topikal kortikosteroidler gereke-bilir.
3. Ülserler: Vaskülit veya tromboza baùlı geliüen nekroza baùlıdır. Lezyonlar küçük ise topikal anti-biyotikli merhemler yeterlidir. Lezyonlar çok bü-yükse debritmana kadar gidebilir. Bu tip reaksi-yonları önlemek için injeksiyon yerleri sık sık deùiü-tirilmeli, injeksiyon yerine injeksiyon öncesi buz uy-gulanmalı, daha sonra alkol ile silinip kurulandık-tan sonra injeksiyon yapılmalıdır. Ribavirine baùlı olan döküntüler lokalize veya jeneralizedir. Makü-ler, papüler veya veziküler olabilir. Liken planus, porfiria cutane tarda dıülanmalıdır. Antihistaminik-ler, topikal antipruritikAntihistaminik-ler, topikal steroidler kullan ı-labilir. Sterodli kremler ciltte atrofi yapabilece ùin-den uzun süre kullanılmamalıdır.
Uykusuzluk için kafeinli içeceklerden kaçınılmalı, sadece uyumak için yatak odasına gidilmeli, uyunamıyorsa yatak odasından çıkıp uyku gelin-ce tekrar yatak odasına dönülmelidir. Uykusuzluk nedeni depresyon olabilir. Eùer depresyon var ise sedasyon yapıcı ajanlar seçilebilir. Ribavirinin ikinci dozu aküam erken saatte alınabilir. Uykusuz-luk için anti-histaminikler (diphenhydramine
PULMONER YAN ETK‹LER
Bronüit ve astım benzeri semptomlar ribavirin dozu azaltılınca geçebilir. únterferona baùlı interstisyel akciùer hastalıùı, alveoler hastalık ve sarkoidoz geliüebilir. Bu nedenle ısrarcı nefes darlıùı ve öksü-rük hallerinde hasta tetkik edilmeli ve tedavi kesil-melidir. únterstisyel pnömoni hayatı tehdit edici olabilir, fakat sıklıkla tedaviyi kesmekle geçer. Sar-koidoz interferon tedavisi için kontraendikasyon-dur (6, 26, 27).
D‹⁄ER YAN ETK‹LER:
(Tablo 5) (, 5).Yorgunluk %54-64
Uykusuzluk %37-40
Bulantı %29-43
Myalji %42-56
Cilt %2-58
- Alopesi, dermatit, injeksiyon yeri Tablo 5. Diùer yan etkiler ve oranları
Konstitüsyonel Semptomlar: En sık karüılaüılan semptomlardır. Halsizlik, baü aùrısı, ateü, miyalji, artraljiyi içerir. Tedavinin ilk aylarında üiddetliy-ken, daha sonra üiddeti azalır. úntermitan olabilir. únterferona baùlıdır ve injeksiyondan 48 saat son-raya kadar sürebilir. Birçok hastada injeksiyondan 24-48 saat sonra ortaya çıkabilir. Miyalji doza baù-lı olabilir. Otoimmun hastalık, osteoartrit, inflamas-yonlu artrit dıülanmalıdır. Ateü>38.3 üzerinde sü-rekli ise ilave sebep aranmalıdır. Hastalara hafta içinde en rahat oldukları 2-3 günlük (çalıüanlar için hafta sonu) dönem öncesinde injeksiyonu yapmaları, ilaç uygulamasından bir saat önce bir-likte asetominofen veya ibuprofen almaları öneri-lir. Asetominofen günlük 2 gramı geçmeyecek dozda olmalıdır. úbuprofen ise siroz hastalarında renal toksisite açısından önerilmemektedir. Yine bu dönemde hastaların bol sıvı almaları, hafif eg-zersiz yapmaları önerilir. Ayrıca fasciit, mixed kriyoglobulinemi, polymiyosit, Gullian-Barre, rhab-domyoliz, Myasthenia Gravis, nöropati gibi diùer miyalji nedenleri de unutulmamalıdır. Burada hem kronik C hepatitinin hem de interferonun mixed kriyoglobulinemi yapabileceùi ve hepatit C etken ise tedavide interferonun etkin olacaùı unu-tulmamalıdır.
Bulantı-Kusma: Sık ve az yenmelidir. Anti-emetikler; metoklopramid, trimethobenzamide, dimenhydri-nate etkili olabilir. Selektif 5-HT3 reseptör
antago-KAYNAKLAR
1. Manns MP, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin com-pared to interferon alfa 2b plus ribavirin for initial treat-ment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet, 2001; 358: 958-965.
2. Hadziyannis SJ, et al. Peginterferon-alfa 2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C. Ann Int Med. 2004; 140: 346-355.
3. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel Statement: Management of hepatitis C 2002. Gastroenterology 2002; 123: 2082-2099
4. McHutchison, et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1- infected pati-ents with chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2002; 123: 1061-1069.
5. Fried MW, et al. Pegylated (40kDa) interferon alfa-2a in combination with ribavirin: efficacy and safety results from a phase III, randomized, actively controlled, multi-center study. N Engl J Med. 2002; 347: 975-982.
6. Fried MW. Side effects of therapy for hepatitis C and their management. Hepatology 2002; 36: S237-S244
7. Soza A, et al. Neutropenia during combination therapy of interferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C. Hepa-tol 2002; 36: 1273-1279.
8. Van Thiel DH, et al.Combination treatment of advanced HCV associated liver disease with interferon and G-CSF. Hepato-gastroenterol 1995; 42: 907-912.
9. Carreno V, et al. Randomized controlled trial of recombi-nant human granulocte-macrophage colony-stimulating factor for the treatment of chronic hepatitis C. Cytokine 2000; 12: 165-170
10. Shiffman ML, et al. Use of granulocyte macrophage co-lony stimulating factor alone or combination with interfe-ron-alpha 2b for treatment of chronic hepatitis C. J Hepa-tol 1998; 28: 382-9
11. Haddy TB, et al. Benign ethnic neutropenia: what is a nor-mal absolute neutrophil count ? J Lab Clin Med 1999; 133: 15-22.
12. De Franceschi L, et al. Hemolytic anemia induced by riba-virin therapy in patients with chronic hepatitis C virus in-fection: role of membrane oxidative damage. Hepatology 2000; 31: 911-916.
13. Sulkowski MS, et al. Changes in hemoglobin during inter-feron alfa-2b plus ribavirin combination therapy for chro-nic hepatitis C virus infection. J Viral Hepat, 2004; 11: 1-8. 14. Shiffman ML, et al. Peginterferon alfa-2a and ribavirin in patients chronic hepatitis C who have failed prior treat-ment. Gastroenterology 2004; 126: 1015-1023.
15. Afdhal NZ, et al. Epoetin alfa maintains ribavirin dose in HCV-infected patients: a prospective, double-blind, rando-mized controlled study. Gastroenterol 2004; 126: 1302-1311.
16. Russo MW, et al. Side effects of therapy of chronic hepati-tis C. Gastroenterol 2003; 124: 1711-1719.
17. Pockros PJ, et al. Immune thrombocytopenic purpura in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2040-2045.
18. Rustgi VK, et al. Safety and efficacy of recombinant hu-man IL-11 (oprelvakin) in combination with interferon/ri-bavirin therapy in hepatitis C patients with trombocytope-nia (abstract). Hepatol 2002; 36(4 Pt): 361A.
19. Kraus MR, et al. Emotional state, coping styles, and soma-tic variables in patients with chronic hepatitis C. Psycho-somatics 2000; 41: 377-8.
25-200mg), hipnotik antidepresanlar (trazadone 50mg, opipramol 50mg, tetrasiklin (mirtazapine 7.5-5mg), benzodiazepinler, trisiklik antidepresan-lar (amitriptyline 25mg, nortriptyline 75mg, doxe-pin 75mg) denenebilir. Hipnotikler baùımlılık yap-tıùından haftadan uzun süre kullanılmamalıdır-lar. En uygun ajanlar anti-histaminikler ve traza-dondur.
Yorgunluk: Tedavi devam ettikçe ilerler. Dinlenme ile geçmez. Tedavisi zordur.
únjeksiyon ertesi iki-üç günlük dönemde aùır aktivi-telerden kaçınılmalı, bol sıvı alınmalı, dengeli bes-lenilmelidir. Buna raùmen üikayeti azalmayan hastalarda anemi, depresyon ve hipotiroidi aran-malıdır. SSRI ve diùer antidepresanlar etkili
deùil-dir. Bir neden bulunamayan hastalara bupropion 75-300mg/gün, methylphemidate 5-20mg/gün ve-ya modafinil 00-400mg/gün baülanabilir.
Nadir de olsa otoimmün hastalıklar ortaya çıkabi-lir; bunlar anti-fosfolipid sendromu, pankreas ada-cık hücrelerine karüı antikor geliümesine baùlı di-yabet, Addison hastalıùı, otoimmün hepatit, myasthenia gravis ve gluten enteropatisidir. Bu durumda tedavi kesilmelidir.
Ribavirinin teratojenik olduùu unutulmamalı, çift-ler tedavi sırasında ve tedavi bitiminden 6 ay son-rasına kadar korunmalıdır. Her iki ilaca baùlı ciddi aüırı duyarlılık reaksiyonları nadirdir ve böyle bir durumda tedavi kesilmelidir (6, 22, 28-30).
20. Hauser P. Neuropsychiatric side effects of HCV therapy and their treatment: focus on IFNalfa-induced depression. Gastroenterol Clin N Am 2004, 33: S37-S50.
21. Schramm TM, et al. Sertraline treatment of interferon-alfa –induced depressive disorder. Med J Aust 2000; 173: 359-361. 22. Gish RG.Treating hepatitis C: the state of the art.
Gastro-enterol Clin N Am 2004, 33: S1-S9
23. Musselman DL, et al. Paroxetine for the prevention of dep-ression induced by high-dose interferon alfa. N Engl J Med 2001; 344: 961-966.
24. Carella C, et al. Long-term outcome of interferon-alpha-induced thyroid autoimmunity and prognostic influence of thyroid autoantibody pattern at the end of treatment. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1925-1929.
25. Jain K, et al. Retinopathy in chronic hepatitis C patients during interferon treatment with ribavirin. Br J Ophthal-mol 2001; 85: 1171-1173.
26. Kumar KS, et al. Significant pulmonary toxicity associated with interferon and ribavirin therapy for hepatitis C. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2432-2440.
27. Perez-Alvarez R, et al. Sarcoidosis in two patients with chronic hepatitis C treated with interferon, ribavirin and amantadine. J Viral Hepat 2002; 9: 75-79.
28. Ward PR, et al. Management of hepatitis C: evaluating su-itability for drug therapy. American Family Physician 2004; 69: 1429-1438.
29. Aspinall RJ. The management of side-effects during thre-apy for hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 917-929.
30. Olivieri I, et al. Hepatitis C virus and arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 111-122.
