ÖZ
Yaßl›lara yönelik koruyucu sa¤l›k hizmetlerinde, kapsaml› bir de-¤erlendirme ile ba¤›ml›l›k için risk faktörlerinin saptanmas›, ba¤›ml›l›-¤›n baßlamas›n› önlemede temeldir.
Yaßl›larda günlük yaßam etkinliklerinde (GYE) ba¤›ml›l›k durumu-nun ve ba¤›ml›l›k için risk etmenlerinin saptanmas› amac›yla, Balçova 2 No’lu Sa¤l›k Oca¤› bölgesinde yaßayan 177 yaßl› birey, evlerinde yüz yüze görüßme yöntemiyle de¤erlendirilmißtir.
Araßt›rma grubunun %58.8’i kad›n, %63.3’ü evli, %49.7’si ilkokul mezunu, %96.0’s› sa¤l›k güvencesine, %93.8’i düzenli gelire sahiptir. %21.5’i yaln›z, %88.7’si apartman dairesinde yaßamaktad›r.
Temel günlük yaßam etkinliklerindeki ba¤›ml›l›k durumu Barthel Indeksi ile de¤erlendirilmißtir ve ba¤›ml›l›k, indekste yer alan etkinlik-lerden en az birini yard›ms›z yerine getirememe olarak tan›mlanm›ß-t›r. Yaßl›lar›n yaklaß›k üçte biri temel GYE’nde ba¤›ml›d›r. En fazla ba-¤›ml›l›k, s›ras›yla, mesane kontrolü, merdiven kullanma ve banyo yap-madad›r; bu etkinliklerde kad›nlar daha ba¤›ml›d›r. Diyabet, hipertan-siyon, serebrovasküler olay öyküsü, kas-iskelet hastal›klar› ve osteopo-roz olanlarda ba¤›ml›l›k riski artm›ßt›r. Temel GYE’nde ba¤›ml›l›k için, lojistik regresyon modeli ile geriye do¤ru eleme yöntemiyle saptanan risk etmenleri ileri yaß (75+), üç ve daha fazla say›da süregen durum varl›¤› ve zaman oryantasyonunda kay›pt›r.
Belirlenen risk etmenleri, ileriye yönelik çal›ßmalar›n sonuçlar›yla uyumludur. ‹drar inkontinans› ba¤›ml›l›k tan›m›n›n belirleyicisidir. Yaßl›lar, birinci basamak sa¤l›k hizmetleri içinde risk etmenleri yönün-den izlenmelidir. Sa¤l›k hizmetleri ve sosyal hizmetler, ba¤›ml›l›k oluß-mam›ß erken yaßtakilere ulaßt›r›lmal›, ba¤›ml› olduklar› etkinliklere gö-re planlanmal›d›r. Ülkemizde yaßl›larda ba¤›ml›l›k için risk etmenleri belirlenmelidir.
Anahtar sözcükler: Yaßl›, Günlük yaßam etkinlikleri, Ba¤›ml›l›k, Risk etmenleri.
ABSTRACT
Preventive health services for the elderly aims to preserve independent living and delay disability. Comprehensive geriatric assesment to determine risk factors for disability is fundamental for preventive interventions.
This is a cross-sectional analytic study, completed on 177 community dwelling elderly, to determine prevelance and risk factors for disability in elderly. They were interviewed at their homes. Study group was 58.8% female, 63.3% married, 49.7% primary school graduates. 96.0% had health security, 93.8% had regular income 88.7% lived in apartments, 21.5% lived alone.
The elderly were dependent mostly in bladder control, stair climbing and bathing, respectively, among the basic activities of daily living(ADL). Those having difficulty in performing at least one of the activities were described disable. The elderly having diabetes, hypertension, cerebrovascular event history, musculoskeletal diseases and osteoporosis had higher disability. Risk factors for disability in basic ADL, analysed by backward logistic regression models, are old age (75+), high comorbidity and loss of time orientation.
Risk factors for disability determined by this study are concordant with the literature. Women are more disabled. Urinary incontinence is a determinant of disability. The community-dwelling elderly should be assessed focusing on risk factors for disability, by the primary care staff, in the homes of the elderly, in collaboration with other related professionals. Health services for the elderly should aim at the younger elderly before disability developes and should support activities they are unable to perform. Studies should be conducted in Turkey to specify the risk factors for dependence.
Key words: Elderly, Activities of daily living, Dependent, Disability, Risk factors.
Geliß: 01/09/2004 Kabul: 10/11/2004
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
‹letißim: Dr. Banu Ulusel,, Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, ‹ZM‹R Tel: ‹ß: (0232) 412 49 51 • Faks: (0232) 259 05 41 • E-mail: ulusel@isbank.net.tr
* Geriatri 2004 1. Ulusal Yaßl› Sa¤l›¤› Kongresi’nde (Nisan 2004- Belek -ANTALYA) poster olarak sunulmußtur.
Turkish Journal of Geriatrics
TOPLUM ‹Ç‹NDE YAÞAYAN
YAÞLILARDA GÜNLÜK
YAÞAM ETK‹NL‹KLER‹NDE
BAÚIMLILIK DÜZEY‹ VE
ETK‹LEYEN R‹SK ETMENLER‹
*
DEPENDENCE IN DAILY LIVING
ACTIVITIES AMONG COMMUNITY
DWELLING ELDERLY: PREVELANCE
AND RISK FACTORS
Dr. Banu ULUSEL
Dr. Ata SOYER
Dr. Reyhan UÇKU
G‹R‹Þ
Yaßl›lar›n demografik ve sosyo-ekonomik özellikleri, sa¤l›k statülerini ve sa¤l›k hizmetlerini kullan›m›n› önemli ölçüde et-kilemektedir. Bu nüfusun temel özelli¤i, yaßla birlikte daha faz-la kronik hastal›kfaz-lardan ve genelde de birden çok kronik has-tal›¤a sahip olmalar›d›r. Bu hastal›klar›n bir ço¤unun önemli bir özelli¤i, kißinin ba¤›ms›z olarak yaßam›n› sürdürmesini en-gelliyor olmas›d›r.
Yaßl›lara verilecek koruyucu sa¤l›k hizmetlerinde hedef yaßam kalitesini artt›rmak, ba¤›ms›z yaßam› sa¤lamak ve engel-lili¤in baßlamas›n› önlemektir. Ba¤›ml›l›k için risk faktörlerinin saptanmas› ve bunlarla baßa ç›k›lmas›, yaßl›lara yönelik koru-yucu sa¤l›k hizmetinin temelidir. Bu nedenle, yaßl›lara yönelik koruyucu sa¤l›k hizmeti programlar› için öncelikle kapsaml› bir de¤erlendirme yap›lmas› gere¤i konusunda yayg›n bir fikir birli¤i mevcuttur (1,2).
Günlük yaßam etkinlikleri, iki temel baßl›kta de¤erlendiri-lir: Günlük yaßam etkinlikleri (Activities of Daily Living-DLA) ve yard›mc› günlük yaßam etkinlikleri (Instrumental Activities of DailyLiving-IADL ). Temel günlük yaßam etkinlikleri, kißinin her gün yerine getirmesi gereken kendine bak›m davran›ßlar›-n› (beslenme, giyinme, banyo,kißisel bak›m,sandalye ve yatak aras› hareket,tuvalet kullanma, barsak ve mesane kontrolü, yü-rüme, merdiven kullanma ) içerir
(3,4). Yard›mc› günlük yaßam etkinliklerine ise ,kißinin toplum içinde ba¤›ms›z yaßamas› için gereken etkinlikler ( ye-mek haz›rlama, ev ißi yapma, ilaç alma, d›ßar›daki ißleri hallet-me, para idaresi, telefon kullanma ) dahildir (3,5). Günlük ya-ßam etkinliklerinin ço¤unun fiziksel ve bilißsel bileßenleri ol-du¤undan, bir ißlevdeki bozulma fiziksel, bilißsel veya psikolo-jik bir nedene ba¤l› olabilir.
Yaßl›larda ba¤›ml›l›k için çok say›da risk etmeni tan›mlan-m›ßt›r. Bunlar, demografik özellikler ( kad›nlar, ileri yaßtakiler, az e¤itimliler, evli olmayanlar, düßük gelirliler, kol gücü iste-yen ißlerde çal›ßanlar, güvenliksiz ev ortam› ) ve t›bbi durum-lar (yürüme/denge bozuklukdurum-lar›, demans, depresyon, hiper-tansiyon, koroner arter hastal›¤›, idrar inkontinans›, görme so-runlar›, kötü sa¤l›k alg›s›, yüksek veya düßük beden kütle in-deksi vb.)d›r (6-10).
Bu çal›ßma, toplum içinde yaßayan yaßl›larda günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k durumunun ve ba¤›ml›l›k gelißmesi için risk olußturan etmenlerin saptanmas› amac›yla yap›lm›ßt›r
YÖNTEM ve GEREÇ
Kesitsel analitik tipteki bu araßt›rma ‹zmir Balçova sa¤l›k oca¤› bölgesinde yaßayan 65 yaß üzerindeki 670 kißiden %50 prevalans, % 5 sapma ve % 95 güven aral›¤› ile belirlenen ve yaßa ve cinse göre tabakal› örnekleme ile seçilen 245 yaßl›da yap›lm›ßt›r. Belirlenen yaßl›larla evlerinde yüz yüze görüßül-müßtür. Araßt›rma örne¤ini olußturan 245 yaßl›dan 177‘sine ulaß›lm›ßt›r (%72.2). Ulaßamama nedenleri s›kl›k s›ras›yla y›l›n 6 ay›ndan uzun süreyle baßka yerde yaßama red göç ölümdür, Ulaß›lan grup, ulaß›lmas› gereken grup ile, tüm grupta ve her yaß grubunda ayr› ayr› olmak üzere, cinsiyet özellikleri
yönün-den karß›laßt›r›lm›ßt›r. Tüm grupta erkeklere daha az ulaß›ld›¤› (p= 0.006), fark›n 70-74 yaß grubunda (p= 0.007) anlaml› ol-du¤u görülmüßtür. Araßt›rma grubunun % 90.9’unun kendisiy-le, %5.1’inin bak›m›ndan sorumlu kißiykendisiy-le, %5.1’inin ise bak›-m›ndan sorumlu kißi ve kendisiyle görüßerek bilgi al›nm›ßt›r. Veri toplamada anket formu kullan›lm›ß, kan bas›nc› ve beden kütle indeksi hesaplanmak üzere boy ve a¤›rl›k ölçümleri ya-p›lm›ßt›r.
Temel günlük yaßam etkinliklerindeki ba¤›ml›l›k durumu Barthel Indeksi ile de¤erlendirilmißtir ve ba¤›ml›l›k, indekste yer alan etkinliklerden en az birini yard›ms›z yerine getireme-me olarak tan›mlanm›ßt›r.
Ba¤›ml›l›k durumunu etkileyen de¤ißkenler olarak sosyo-demografik ve ekonomik de¤ißkenler, yaßam koßullar› ve sa¤-l›¤a ilißkin de¤ißkenler (al›ßkanl›klar, süregen durumlar, dep-resyon, bilißsel ißlevler, düßme öyküsü, görme ve sa¤l›k alg›s›, kronik hastal›k varl›¤›, obezite) de¤erlendirilmißtir.
Ba¤›ml›l›k durumunu etkileyen etmenler aras›nda yer alan depresyon Geriatrik Depresyon Ölçe¤i’nin 4 sorulu k›sa for-mu (GDÖ-4) ile de¤erlendirilmiß, kesme de¤eri 1/ 2 kabul edil-mißtir. Bilißsel ißlevler, Standardize Mini Mental Test’in zaman oryantasyonu, kay›t haf›zas›, dikkat ve hesap yapma ve hat›rla-ma sorular› ile de¤erlendirilmiß, tam puan›n alt›ndaki de¤erler ißlevde bozulma olarak de¤erlendirilmiß,her bir ißlevdeki bo-zulma ayr› ayr› dikkate al›nm›ßt›r. Yak›n ve uzak görme sorun-lar›, gözlük kullanmaya ra¤men görmede güçlük çekme sorgu-lanarak de¤erlendirilmißtir. ‹letißimi engelleyen durumlar ne-deniyle depresyon ve görme 171, bilißsel ißlevler 170 yaßl›da de¤erlendirilebilmißtir. Boy ölçümü, bir duvar önünde ayakta metal metre ve a¤›rl›k ölçümü taß›nabilir baskül ile yap›lm›ßt›r. Skolyoz, kifoskolyoz ve ayakta duramama nedenleriyle 9 yaßl›-da sa¤l›kl› ölçüm tamamlanamam›ßt›r. BK‹, < 18.5 düßük kilo-lu , 18.5-24.9 normal, 25.0-29.9 fazla kilokilo-lu, >30 obez olarak s›n›fland›r›lm›ßt›r. Süregen durumlar, yaßl›lara ve/veya bak›-m›ndan sorumlu kißiye, say›lan durumlara dair tan› alm›ß veya tedavi görmüß olup olmad›¤› sorularak belirlenmißtir.
BULGULAR
Araßt›rma grubunun %58.8’i kad›n, %41.2’si erkektir. Gö-rüßülenlerin %42.9’u 65-69, %28.8’i 70-74, %20.3’ü 75-79 yaß grubuna ait, %7.9’u 80 yaß ve üzerindedir. Araßt›rma grubu-nun yaß ortalamas› 72.43 ± 5.80, ortanca yaß 71’dir (65-95). Er-keklerin %93.2’si kad›nlar›n ise %42.3’ü evlidir.
Araßt›rma grubunun sosyodemografik ve sosyoekonomik özellikleri Tablo 1’de yer almaktad›r. Yaßl›lar›n % 93.8’inin dü-zenli geliri vard›r. Emekli sand›¤›, Ba¤-Kur ve SSK’dan al›nan emekli maaß› en s›k sahip olunan gelir kaynaklar›d›r. Araßt›rma grubunu olußturan yaßl›lar›n % 88.7’si bir apartman dairesin-de, %21.5’i yaln›z yaßamaktad›r.
Araßt›rma grubunun olußturan yaßl›larda sorgulanan süre-gen durumlar›n da¤›l›m› Tablo 2’ de izlenmektedir. Araßt›rma grubunun %12.4’ünde belirtilen süregen durumlar›n hiç biri yoktur. Süregen durum say›s› %32.2’sinde bir, %25.4’ünde iki, %29.9’unda üç ve üzerindedir. Yaßl›lar›n her gün ald›¤› ilaç çe-ßidi 0 ile 12 aras›nda de¤ißmektedir. Araßt›rma grubunu
oluß-turan yaßl›lar›n %38.0’› yak›n görmede %32.2’si uzak görmede, gözlük kullanmalar›na ra¤men, güçlük çekti¤ini belirtmißtir. Araßt›rma grubunun %36.3’ünde depresyon oldu¤u belirlen-mißtir; kad›nlarda depresyon s›kl›¤› erkeklere göre anlaml› dü-zeyde yüksektir. De¤erlendirilen bilißsel ißlevlerden zaman or-yantasyonu ile dikkat ve hesap yapmada kad›nlarda izlenen kayb›n erkeklere göre anlaml› düzeyde daha fazla oldu¤u gö-rülmektedir (Tablo 2 ).
Boy ve a¤›rl›k ölçümü yap›labilen 168 yaßl›n›n %28.6’s›n›n BK‹’i normal s›n›rlar içindedir, %34.5’i fazla kilolu, %35.1’i obez, %1.8’i ise düßük a¤›rl›kl›d›r.
Araßt›rma grubunun ço¤unlu¤u ßimdiki sa¤l›¤›n› çok iyi ya da iyi olarak de¤erlendirmißtir ( %67.3 ). Sa¤l›¤›n› orta düzey-de alg›layanlar %25.1, kötü ya da çok kötü olarak alg›layanlar-sa % 7.6 oran›ndad›r.
Temel günlük yaßam etkinlikleri de¤erlendirilen 177 yaßl›-n›n indeksten ald›klar› puan 94.66±15.36 d›r; erkeklerin puan› kad›nlardan anlaml› düzeyde daha yüksek bulunmußtur ( s›ra-s›yla 98.29±5.85 ve 92.12±19.06 t= 3.101, p= 0.002 ). Yaß art-t›kça TGYE puan› düßmektedir ( r= - 0.331 p= 0.0001).
Indekste yer alan her bir ißlevde ba¤›ml›l›k durumu ve ba-¤›ml›l›¤a cinsiyetin etkisi Tablo 3‘te özetlenmißtir. Temel gün-lük yaßam etkinlikleri için de¤erlendirilen on ißlevin sekizinde yaßl›lar %90’›n üzerinde ba¤›ms›zd›r. En düßük ba¤›ms›zl›k %72.9 ile mesane kontrolü ißlevindedir. Bunu merdiven kul-lanma ve banyo yapma izlemektedir (%88.7 ve %92.1). Bu üç etkinlikte ba¤›ml›l›k için kad›n olma risk etkenidir. Kad›nlarda
banyo yapmada ba¤›ml›l›k erkeklere göre 4.6 kat, mesane kontrolünde kay›p 3.6 kat ve merdiven kullanmada ba¤›ml›l›k 7.4 kat fazlad›r.
TGYE’nde ba¤›ml›l›k için cinsiyet (kad›n olma) 3.8 kat, ile-ri yaß (75+) 2.6 kat, oryantasyonda kay›p 2.9 kat, diabetes mel-litus 2.3 kat, hipertansiyon 2.3 kat, serebrovasküler olay öykü-sü 5.6 kat, kas iskelet sistemi hastal›¤› 3.0 kat ve osteoporoz 2.0 kat ,üçten fazla say›da süregen durumun bir arada bulun-mas› 4.1 kat, sa¤l›k alg›s›n›n kötü olbulun-mas› 3.3 kat ve bildirilen yak›n görme sorunu 2.3 kat risk olußturmaktad›r. Say›lan de-¤ißkenler ile TGYE’nde ba¤›ml›l›k durumu cinsiyete göre kont-rol edildi¤inde ileri yaß ( p=0.005) , üçten fazla süregen durum varl›¤› (p= 0.010) ,kötü sa¤l›k alg›s› (p=0.013) ve DM varl›¤› (p=0.037) d›ß›ndaki etmenlerin cinsiyetten etkilendi¤i saptan-m›ßt›r.
‹kili analizlerde TGYE’nde ba¤›ml›l›k için risk etmeni oldu-¤u saptanan de¤ißkenlerden cinsiyet (kad›n), yaß grubu (75+), üç ve daha fazla say›da süregen durum varl›¤› ve bilißsel ißlev-lerden oryantasyonda kay›p ile literatüre göre risk etmeni ol-du¤u bilinen mavi yakal› meslek grubu ve depresyon varl›¤›-n›n yer ald›¤› lojistik regresyon modelinde geriye do¤ru analiz yap›lm›ßt›r. Sonuçlar Tablo 4’te izlenmektedir.
Temel günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k için, yetmiß beß yaß ve üzerinde olmak ,üç ve üzerinde süregen durum ol-mas› ve oryantasyonda kay›p, risk etmenidir. Yetmiß beß yaß ve üzerinde olanlarda 65-74 yaß grubuna göre 2.55 kat ( %95 GA 1.16-5.60) oryantasyonda kay›p olanlarda olmayanlara gö-re 4.32 kat (% 95 GA 2.06 - 9.09), üç ve üzerinde sügö-regen du-Tablo 11. Yaßl›lar›n sosyodemografik ve sosyoekonomik özelliklerine göre da¤›l›m›
Sosyodemografik öözellikler ((n:177) % Sosyoekonomik öözellikler ((n:177) %
Cinsiyet SSa¤l›k GGüvencesi
Erkek 58.8 Emekli Sand›¤› 41.8
Kad›n 41.2 Ba¤-Kur 27.1
Yaß gruplar› SSK 23.7
65-69 42.9 Yok 4.0
70-74 28.8 Yeßil Kart 2.3
75-79 20.3 SSK ve Emekli Sand›¤› 1.1
80+ 7.9 En uzun süreyle yap›lan iß
Ö¤renim Durumu Ev Han›m› 48.6
Okur Yazar De¤il 14.7 Memur 20.3
Okur Yazar 9.6 Esnaf ve Ißveren 15.8
Ilkokul mezunu 49.7 Ißçi 7.3
Ortaokul mezunu 7.3 Düzensiz Ißler 5.1
Lise mezunu 13.6 Çiftçi 2.8
Üniversite mezunu 5.1 Hane geliri yeterlili¤i
Medeni Durum Yetmiyor 40.7
Evli 63.3 Ancak yetiyor 35.6
Dul 36.2 Bazen art›yor 16.9
Bekar 0.6 Her zaman art›yor 5.6
Birlikte yaßad›¤› kißi say›s› Yan›ts›z 1.1
0 21.5
1 49.1
rumu olanlarda daha az say›da süregen durumu olan veya hiç olmayanlara göre 2.67 kat (% 95 GA 1.30-5.50) temel günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k görülmektedir.
TARTIÞMA
Bu araßt›rma, yaßl› nüfusun toplam nüfusa oran›n›n Türki-ye ortalamas›n›n üzerinde oldu¤u bir kentsel alanda yap›lm›ß-t›r (11).
Örne¤e ulaßma oran› düßüktür; en önemli nedenler y›l›n alt› ay›ndan uzun süre baßka yerde yaßama, reddetme ve göç-tür. Uzun süreyle baßka adreste yaßamada farkl› nedenler göze çarpmaktad›r; çocuklar›n›n yan›nda yaßayanlar›n ba¤›ml›, memleketinde veya yazl›k ya da k›r evinde yaßayanlar›nsa
¤›ms›z olma olas›l›¤› yüksektir. Reddedenler aras›nda da ba-¤›ml› olanlar ve olmayanlar bulunabilir. Göç nedeniyle ulaß›la-mayanlar›n bir k›sm› da çocuklar›n›n yan›na ya da yak›n›na ta-ß›nm›ß olabilir. Sonuçta, ulaß›lamayanlar›n sonucu ne yönde etkiledi¤ini tahmin etmek güçtür.
Araßt›rma grubunun cinsiyet da¤›l›m› Balçova ilçesinin ve ‹BÞB s›n›rlar›nda yaßayan nüfusun cinsiyet da¤›l›m›na benzer özellik taß›maktad›r. Araßt›rma grubunda okul bitirmemißler il-çe ve büyük ßehir belediye nüfuslar›na göre fazlad›r, bunda araßt›rma grubunda kad›nlar›n ço¤unlukta olmas› etkili olabilir (12).
Bu grupta sa¤l›k güvencesine ve düzenli gelire sahip olan-lar yüksek oranda bulunmußtur. Yaßl›olan-lar›n yaklaß›k beßte biri Tablo 22. Cinsiyete göre sa¤l›k durumu
ErkekSay› %% Kad›n Toplam p* Süregen nn: 773 n:104 n :: 1177
say›s› %% say› %% durumlar›n
varl›¤›
Hipertansiyon 29 39.7 79 76.0 108 61.0 0.0001
Kas-‹skelet Hastal›klar› 14 19.2 58 55.8 72 40.7 0.0001
Osteoporoz 3 4.1 53 51.0 56 31.6 0.0001
Diyabet 16 21.9 25 24.0 41 23.2 0.742
Myokard infarktüsü öyküsü 17 23.3 9 8.7 26 14.7 0.007
SVO öyküsü 4 5.5 10 9.6 14 7.9 0.316
Kanser 0 0.0 2 1.9 2 1.1
Bilißsel iißlevlerde kkay›p
n:72 n:98 n:170
Oryantasyonda kay›p 14 19.4 55 56.1 69 40.6 0.0001
Kay›t haf›zas›nda kay›p 1 1.4 4 4.1 5 2.9 0.397†
Dikkat ve Hesaplamada kay›p 5 6.9 22 22.4 27 15.9 0.006
Hat›rlamada kay›p 56 77.8 73 74.5 129 75.9 0.620
Depresyon
n:72 n:99 n:171
Var 18 25.0 44 44.4 62 36.3 0.009
* Ki kare, † Fisher’›n kesin testi
Tablo 33. Cinsiyete göre temel günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k TGYE
(n:177)) Cinsiyet ‹ßlevde BBa¤›ml›l›k
Erkek Kad›n
(n:73) (n:104) Toplam Say› %% Say› %% Say›% p OR %95 GGA
Beslenme 0 0.0 8 7.7 8 4.5 0.022* Banyo 2 2.7 12 11.5 14 7.9 0.033 4.63 1.00-21.35 Kißisel BBak›m 2 2.7 7 6.7 9 5.1 0.234 2.56 0.52-12.70 Giyinme 2 2.7 9 8.7 11 6.2 0.109 3.36 0.70-16.05 Tuvalet KKullanma 1 1.4 7 6.7 8 4.5 0.091 5.20 0.63-43.17 Mesane kkontrolü 10 13.7 38 36.5 48 27.1 0.001 3.63 1.67-7.89 Barsak kkontrolü 0 0.0 4 3.8 4 2.3 0.144* Transfer 1 1.4 6 5.8 7 4.0 0.242* 4.41 0.52-37.42 Yürüme 2 2.7 8 7.7 10 5.6 0.200* 2.96 0.61-14.36 Merdiven kkullanma 2 2.7 18 17.3 20 11.3 0.003 7.43 1.67-33.11
yaln›z yaßamaktad›r. Balçova ilçesinde ve ‹zmir Büyükßehir Be-lediyesi s›n›rlar› içinde tüm nüfusta hane halk› büyüklü¤ü 1 olan hane oran› % 8, 2 olan hane oran› ise % 20 civar›ndad›r (12). Buna göre yaßl›lar›n tüm nüfusa göre daha fazla yaln›z ya-ßad›¤› düßünülebilir. Gelißmiß ülkelerde yaln›z yaßl›lar ço¤un-luktad›r; s›kl›kla kad›nlar yaln›z, erkekler ise eßleriyle birlikte yaßamaktad›r. Gelißmekte olan ülkelerde ise yaßl›lar›n s›kl›kla erißkin çocuklar›yla birlikte yaßad›¤› bildirilmektedir (13). Araßt›rma grubunun özellikleri, gelißmiß ülkelerdeki durumu ça¤r›ßt›rmakla birlikte, ulaß›lamayan grubun özellikleri bilin-medi¤inden bunu söylemek güçtür.
Temel GGünlük YYaßam EEtkinliklerinde BBa¤›ml›l›k vve RRisk EEt-menleri
En fazla ba¤›ml›l›k izlenen ilk üç ißlev s›ras›yla mesane kontrolü, merdiven kullanma ve banyo yapmad›r; bu ißlevlerin tümünde kad›nlar daha ba¤›ml› durumdad›r. Mesane kontro-lünde ba¤›ms›zl›¤›n kayb› yaßl›larda idrar inkontinans› varl›¤› anlam›na gelmektedir. En az bir ißlevde kayb› olanlar ba¤›ml› kabul edilerek analiz yap›ld›¤›ndan, idrar inkontinans› bu araß-t›rmada ba¤›ml›l›k tan›m›n›n belirteci durumundad›r. ‹drar in-kontinans› perineal irritasyon ve ülserler, idrar yolu infeksi-yonlar›, düßmeler ve k›r›klar için predispozan etmendir. Psiko-lojik olarak, utanç, sosyal izolasyon ve depresyonu kolaylaßt›-r›r. Oysa öyküye dahil edilecek birkaç soru ile kolayca ortaya ç›kar›labilen ve girißimsel olmayan yöntemlerle ço¤u tedavi edilebilen bir durumdur (2,14, 15).
Bu grup yaßl›da idrar inkontinans›n›n saptanmas› ve teda-visi hem ba¤›ml›l›k düzeyini geriye döndürecek hem de idrar inkontinans›n›n neden oldu¤u di¤er durumlar› engelleyecek-tir.
En fazla ba¤›ml›l›k olan ikinci ißlev merdiven kullanmad›r. Yürüme/denge bozukluklar›, alt ekstremite ißlev k›s›tl›l›klar› yaßl›larda ba¤›ml›l›k için risk etmenleri aras›ndad›r (9,16). Bu grup, kas-iskelet hastal›klar›, k›r›k sekelleri, görme sorunlar› gi-bi merdiven kullanmay› güçleßtiren durumlara sahiptir ve ço-¤u asansörsüz apartmanlarda yaßamaktad›r. Merdivenler yaßl›-larda düßmelerin en s›k yaßand›¤› yerdir (17). Bu nedenle mer-diven kullanmakta güçlük yaßayan yaßl›lar›n düßme için riskli oldu¤u söylenebilir.
Üçüncü s›kl›kla ba¤›ml›l›k izlenen ißlev banyo yapmad›r. Bu ißlevde de kad›nlar daha fazla ba¤›ml›d›r. Ankara’da toplum içinde yaßayan 205 yaßl›da yap›lan bir çal›ßmada 75 yaß üzerin-dekilerin ve kad›nlar›n banyo yapmada daha fazla ba¤›ml› ol-du¤u belirlenmißtir (18). Birleßik Krall›k’ta 75 yaß üzeri 2815 kißinin de¤erlendirildi¤i ileriye yönelik araßt›rmaya göre
gün-lük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k, banyo yapmada yard›m gereksinimi ile baßlamaktad›r ve kad›nlarda daha s›kt›r (19). Bu araßt›rmada yaßl›larda izlenen banyo yapmada ba¤›ml›l›k, li-teratür ile uyumlu özellikler göstermektedir.
Varl›¤› sorgulanan süregen durumlar›n ço¤u ba¤›ml›l›k için risk etmenidir. Kad›nlarda hipertansiyon, osteoporoz ve kas-iskelet hastal›klar›n›n, erkeklerde ise myokard infarktüsü öyküsünün yüksek prevalans› daha önce yap›lm›ß çal›ßmalar ile uyumludur. Diyabet ve serebrovasküler olay öyküsünün cinsiyet özellikleri ise, istatistiksel olarak anlaml› olmasa da, li-teratürün aksi yöndedir; bu erkeklere ulaßma oran›n›n düßük-lü¤ünden kaynaklanabilir (20-22 ) Araßt›rma grubunun % 12.4’ünde belirtilen süregen durumlar›n hiçbiri yoktur. Türki-ye’de yap›lm›ß araßt›rmalar›n sonuçlar› oldukça farkl›d›r, % 5.9 ile % 32.5 aras›nda de¤erler saptanm›ßt›r. Bu farkl›l›¤›n de¤er-lendirmeye al›nan yaß grubu, süregen durumlar›n ve de¤erlen-dirme yöntem ve ölçütlerinden kaynakland›¤› düßünülmüßtür (21,23,24).
Bu çal›ßmada, yaßl›lar›n sahip oldu¤u süregen durum say›-s›n›n fazlal›¤›n›n günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k riski-ni artt›rd›¤› bulunmußtur. Bu sonucu destekleyen, gelißmiß ve gelißmekte olan ülkelere ait, ileriye dönük ve kesitsel araßt›r-malar mevcuttur (25,26)
‹leri yaß (75+) bir baßka risk etmenidir. Ba¤›ml›l›¤›n yaßla birlikte artt›¤›n› ve 75 yaß üzerindekilerin daha erken yaßtaki-lerden daha ba¤›ml› oldu¤unu gösteren çal›ßmalar mevcuttur (23,24,27,28)
Ba¤›ml›l›¤›n daha erken yaßlarda, farkl› çal›ßmalara göre 80 veya 85 yaß öncesinde, geri döndürülebildi¤i bildirilmiß ve ko-ruyucu önlemlerin yaßl›l›¤›n erken dönemlerinde uygulamaya koyulmas› önerilmißtir ( 1,29).
De¤erlendirilen bilißsel ißlevlerden zaman oryantasyonun-da kay›p olmas› ba¤›ml›l›k için risk etmenidir. Tüm grupta en az kay›p izlenen ißlev kay›t haf›zas›, en fazla kay›p olan ißlev ise hat›rlamad›r. Bu, yak›n bellek kusuru oldu¤u yönünde yorum-lanabilir; demans›n en s›k nedeni olan Alzheimer hastal›¤›’nda baßlang›c›n genellikle yak›n bellek kusuru ile oldu¤u bilinmek-tedir (30). Demans›n ba¤›ml›l›k, ölümlülük ve kurumlara yat›ß için, erken dönemde bile, risk etmeni oldu¤u bilinmektedir (6,9,31). Bu nedenle, yaßl›lar›n demans yönünden de¤erlendi-rilmesi ve izlenmesi yaßamsal önem taß›maktad›r.
Bu araßt›rmada kullan›lan yöntem ile kesin demans tan›s› koymak olas› de¤ildir. Bu yöntem ile bilißsel ißlevlerde bozul-man›n fark edilmesi, böylece daha ayr›nt›l› de¤erlendirme ge-re¤inin belirlenmesi zaman ve emek aç›s›ndan pratiktir. Stan-dardize Mini Mental Test’in oryantasyon ve yak›n haf›za soru-Tablo 44. Temel günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k için risk etmenleri, lojistik regresyon analiz sonuçlar› sonuç tablosu
De¤ißken B p OR % 995 GGA
Yaß ggrubu ((75+) 0.937 0.019 2.55 1.16-5.60
Oryantasyonda bbozulma vvarl›¤› 1.464 0.0001 4.32 2.06-9.09
≥3 ssüregen ddurum vvarl›¤› 0.983 0.008 2.67 1.30-5.50
TGYE’nde bba¤›ml›l›k
lar›n›n günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›¤›n baßlang›c›n› ön görmek için testin tümü yerine kullan›labilece¤i gösteril-mißtir. ‹ki y›ll›k izlemde bu iki ißlevde bozulma olanlarda ba-¤›ml›l›k %68, birinde bozulma olanlarda %44, ikisinde de bo-zulma olmayanlarda %22 bulunmußtur(32). Yard›mc› günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k gelißmesinin izlenmesi, kulla-n›lan ilaçlar ve depresyon da göz önünde tutularak yaßl›n›n de-mans aç›s›ndan klinik olarak de¤erlendirilmesi önerilmektedir (2,3).
Yak›n görme sorunu da risk etmenlerinden biridir. Görme sorunlar›n›n, toplum içinde yaßayan yaßl›larda, günlük yaßam etkinliklerini gerçekleßtirmeyi güçleßtirerek ve düßmeleri ko-laylaßt›rarak ba¤›ml›l›¤a neden oldu¤u bilinmektedir (5,9).
Depresyon, sosyal destek, yaln›z yaßama, beden kütle in-deksi gibi de¤ißkenler, literatüre göre risk etmenleri aras›nda olmalar›na ra¤men, bu araßt›rmada günlük yaßam etkinliklerin-de ba¤›ml›l›k için risk etmeni saptanmam›ßt›r. Yaßl› sa¤l›¤›na önemli etkileri oldu¤u bilinen ve bu araßt›rma grubunda s›kça görülen baz› de¤ißkenler ayr›ca tart›ß›lacakt›r.
Bu araßt›rmada yaln›z yaßama günlük yaßam etkinliklerinde ba¤›ml›l›k için risk etmeni de¤ildir. Ancak, yaln›z yaßayanlar içinde günlük yaßam etkinliklerinde yard›m gereksinimi olan-lar vard›r. Bu gereksinim aile ve komßuluk ilißkileri ile k›smen karß›lansa bile yaßl›lar›n yaßam›n› güçleßtirdi¤i düßünülebilir. Ayr›ca, zaman içinde yard›m gereksinimi artabilir, bu de¤ißi-min yaßl›n›n ruh ve beden sa¤l›¤›nda a¤›r bozulmalar olmadan fark edilmesi önemlidir. Bu nedenle, yaln›z yaßayanlar›n gün-lük yaßam etkinliklerini yerine getirmedeki kay›plar yönünden izlenmesi önemlidir.
Araßt›rma grubundaki yaßl›lar›n 1/3’ünden fazlas›nda (%36.3) depresyon oldu¤u, görülmüßtür. Yaßl›larda depresyon prevalans› % 10-15 civar›nda bildirilmektedir. Major depres-yon ise 65 yaß üzerinde % 1-4 s›kl›kta iken, akut veya kronik fi-ziksel hastal›klar› olanlarda %30’a yükselmektedir (33,34). Türkiye’de yap›lm›ß çal›ßmalar, depresyon prevalans›na dair farkl› de¤erler vermektedir; GDÖ’nin 15 sorulu formu ile de-¤erlendirilen yaßl›larda depresyon prevalans› % 34.2, Weis-mann ölçe¤i ve DSM-III kriterlerine göre de¤erlendirilen yaßl›-larda major depresyon prevalans› % 5.9 bulunmußtur (35,36). Burada izlenen büyük fark, kullan›lan ölçek ve ölçütlerdeki farkl›l›ktan kaynaklanabilir; araßt›rma gruplar› cinsiyet, mede-ni durum, yaln›z yaßayan oran› ve süregen durum s›kl›¤› aç›s›n-dan benzer özelliktedir.
Depresyonun yaßl›larda ba¤›ml›l›k için risk etmenleri ara-s›nda oldu¤una dair çal›ßmalar mevcuttur (6,8-10). Ayn› za-manda, ba¤›ml›larda depresyonun daha fazla oldu¤u da sap-tanm›ßt›r (36 37). Bu araßt›rmada ise risk etmenleri aras›nda yer almam›ßt›r. Kullan›lan ölçe¤in pozitif prediktif de¤eri dü-ßük, negatif prediktif de¤eri yüksektir; kesme de¤eri olarak 1/ 2 kabul edildi¤inden seçicili¤i duyarl›l›¤›ndan yüksektir (37,38). Bu nedenle, bu araßt›rmada kullan›lan ölçekle depres-yon saptananlar aras›nda yalanc› pozitifliklerin yüksek olmas› olas›d›r ki bu da hem prevalanstaki yüksekli¤e neden olmuß hem de ba¤›ml›l›k ile ilißkiyi saptamay› engellemiß olabilir. K›-sa ölçe¤in tarama amaçl› kullan›m›, gerekli görülen
durumlar-da GDÖ-30 ile de¤erlendirmenin tekrarlanmas› önerilmektedir (37). Bu araßt›rmada GDÖ-4 ile depresyon saptananlar›n 30 so-rulu form ile tekrar de¤erlendirilmesi önerilebilir.
Bu araßt›rmada, fazla kilo ve obezitenin önemli bir sa¤l›k sorunu oldu¤u saptanm›ßt›r. Obezite, DSÖ’nün belirledi¤i, dünyadaki ölümlerin üçte ikisinden sorumlu ilk on risk etme-ninden biridir (39); koroner kalp hastal›¤›, hipertansiyon ve diyabet için risk etmenleri aras›ndad›r. Yüksek BKI, bu araßt›r-mada risk etmeni olmasa da, risk olußturan süregen durumla-r›n ortaya ç›k›ß›ndaki rolü nedeniyle, dolayl› olarak ba¤›ml›l›k gelißmesinde etkili olabilece¤i düßünülmüßtür.
Sonuç olarak, idrar inkontinans›, bu araßt›rmada ba¤›ml› tan›m›n›n belirleyicilerinden biridir. ‹drar inkontinans›n›n tan› ve tedavisi ba¤›ml›l›¤› azaltmada etkili olabilir.
Yaßl›larda ba¤›ml›l›k için risk etmenlerine yönelik planla-nacak koruyucu sa¤l›k hizmetlerinde hedef gruplar erken yaß grubundaki ba¤›ml›l›¤›n henüz olußmad›¤› yaßl›lar ve kad›nlar olmal›d›r. Yaßl›lar, ba¤›ml›l›k için risk etmenlerini içeren kap-saml› bir de¤erlendirme ile izlenmeli, bu görev birinci basa-mak sa¤l›k hizmetleri içinde, psikolog, sosyal hizmet uzman›, fizyoterapist, diyetisyen gibi di¤er meslek gruplar› ile ißbirli¤i ile ve evde izlem ßeklinde yerine getirilmelidir.
Yerel ve ulusal boyutta ileriye yönelik araßt›rmalar planla-narak ülkemiz koßullar›nda yaßl›larda ba¤›ml›l›k için risk et-menlerinin belirlenmesi, yaßl›lar›n sa¤l›k ve sosyal sorunlar›-n›n saptanmas›na ve çözümüne yönelik girißimler ulusal poli-tikalar›n olußumunda yol gösterici olabilir. Yap›lacak araßt›r-malar›n yaß grubu, de¤erlendirilen durumlar›n tan›m ve ölçüm kriterleri aç›s›ndan karß›laßt›r›labilir olmas›nda yarar vard›r.
KAYNAKLAR
1. Stuck EA, Egger M, Hammer A, Minder CE, Beck JC. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in el-derly people. JAMA 2002;287:1022-1028.
2. An evidence-based approach to assessing older people in primary care. London, UK: The Royal College of General Practitioners; Feb. 2002. Occasional Paper 82.
3. Chad Boult. Comprehensive geriatric assessment. In: Merck Ma-nual of Geriatrics, Merck & Co., Inc. ;2000.
4. Kay›han H, Uyan›k M, Armutlu K, Soyuer F, Düger T, Bumin G. Multiple sklerozlu hastalarda dört günlük yaßam aktivitesi testinin karß›laßt›r›lmas›. Erciyes Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Dergisi 2002; 11(1): 8-14.
5. Fleming KC, Evans JM, Weber DC, Chutka DS. Practical functi-onal assessment of older persons: a primary care approach. Mayo Clinic Proceedings 1995; 70(9): 890.
6. Béland F, Zunzunegui MV. Predictors of functional status in older people living at home. Age and Ageing 1999;28:53.
7. Jiang J, Tang Z, Meng XJ, Fatatsuka M. Demographic determinants for change in activities of daily living: a cohort study of the el-derly people living in Beijing. J Epidemiol 2002;12(3):280-6. 8. Cho CY, Alessi CA, Cho M, Aronow HU, Stuck AE, Rubenstein LZ,
Beck JC. The association between chronic illness and functional change among participants in a comprehensive geriatric assess-ment program. J Am Geriatr Soc 1998; 46(6):677-82.
9. Stuck AE, Walthert JM, Nikolaus T, Bula CJ, Hohmann C, Beck JC. Risk factors for functional status decline in community-living
el-derly people: a systematic literature review. Soc Sci Med 1999;48(4):445-69.
10. Rantanen T, Penninx BW, Masaki K, Lintunen T, Foley D, Gural-nik JM. Depressed mood and body mass index as predictors of muscle strength decline in old men. J Am Geriatr Soc 2000;48(6):613-7.
11. Birleßmiß Milletler Kalk›nma Program› ‹nsani Gelißme Raporu 2003-Türkiye göstergeleri. [ulaß›lma 15/04/2004] URL: http://www.un.org.tr/undp_tur/docs/HDR2003/hdr2003-tur-key%20indicators-tr.doc
12. T.C. Baßbakanl›k Devlet ‹statistik Enstitüsü. 2000 genel nüfus sa-y›m› nüfusun sosyal ve ekonomik nitelikleri, ‹zmir. Devlet ‹statis-tik Enstitüsü Matbaas›, Ankara, A¤ustos 2000.
13. Velkoff VA. Living arrangements and well-being of the older po-pulation: future research directions. United Nations Population Bulletin, 2001;42/43(Special Issue) [ulaߛlma 14/03/2004] URL: http://www.un.org/esa/population/publications/bulle-tin42_43/velkoff.pdf
14. Ateßkan Ü, Mas MR, Doruk H, Kutlu H. Yaßl› Türk populasyonun-da üriner inkontinans: görülme s›kl›¤›, muhtemel klinik tipleri ve birey aç›s›ndan öneminin de¤erlendirilmesi. Geriatri 2000; 3 (2): 45-50.
15. Malloy TR, Halm DE, Torres JL, Susman JL. Common problems of the elderly In: Taylor R.B. , Family Medicine Principles and Prac-tice, 4th Ed., 1994, Springer-Verlag New York Inc.
16. Cho CY, Alessi CA, Cho M, Aronow HU, Stuck AE, Rubenstein LZ, Beck JC. The association between chronic illness and functional change among participants in a comprehensive geriatric assess-ment program. J Am Geriatr Soc 1998;46(6):677-82.
17. Department of Trade and Industry (UK). Falls on stairs in the ho-me involving older people. [ulaßma 13/08/2003] http://www.dti.gov.uk/homesafetynetwork/pdffalls/stats2.pdf 18. Bilir N, Aslan D, Güngör N, A¤aç M, S›dd›qui Z, Uluç F, Ülger Z,
Y›lmaz Ö. Ankara’da Alt›nda¤ Sa¤l›k Oca¤› bölgesi Sakarya Mahal-lesi’nde yaßayan 65 yaß üzeri kißilerin baz› sa¤l›k ve sosyal durum-lar›n›n saptanmas›. Geriatri 2002; 5(3): 97-102.
19. Jagger C, Arthur AJ, Spiers NA, Clarke M. Patterns of onset of di-sability in activities of daily living with age. J Am Geriatr Soc 2001;49: 404-409.
20. Uçku R, Ergin S, Erbay P. Yaßl›larda fiziksel fonksiyonlar h›zla de-¤ißiyor. Sa¤l›k ve Sosyal Yard›m Vakf› Dergisi 1993; 3(1): 20-23. 21. Keskino¤lu P, Bilgiç N, P›çakç›efe M, Uçku R. ‹zmir Çamdibi 1
No’lu sa¤l›k oca¤› bölgesi yaßl›lar›nda yetersizlik ve kronik hasta-l›k prevalans›. Geriatri 2003; 6 (1): 27-30.
22. Turhano¤lu AD, Saka G, Karabulut Z, K›l›nç Þ, Ertem M. Diyarba-k›r il merkezinde yaßayan 55 yaß ve üzeri bireylerde özürlülük ve kronik hastal›k s›kl›¤›. Geriatri 2000;3(4): 146-150.
23. Çivi S, Tanr›kulu MZ. Yaßl›larda ba¤›ml›l›k ve fiziksel yetersizlik düzeyleri ile kronik hastal›klar›n prevalans›n› saptamaya yönelik epidemiyolojik çal›ßma. Geriatri 2000;3(3):85-90.
24. Uçku R. Yaßl›lar›n mediko-sosyal sorunlar› üzerine bir inceleme. Uzmanl›k Tezi. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›-¤› Anabilim Dal›, ‹zmir 1987.
25. Manton KG, Land KC. Multidimentional disability/mortality tra-jectories at ages 65 and over: the impact of state dependence. So-cial Indicators Research 2000; 51(2):193-221.
26. Joshi K, Kumar R, Avasthi A. Morbidity profile and its relationship with disability and psychological distress among elderly people in Northern India. International Journal of Epidemiology 2003;32:978-987.
27. Manton KG. A longitudinal study of functional change and morta-lity in the United States. J Gerontol Soc Sci. 1988;43(5):S153-61. 28. Konno K, Katsumata Y, Arai A, Tamashiro H. Functional status and active life expectancy among senior citizens in a small town in Japan. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004 Mar;38(2):153-66.
29. Gill TM , Robison JT, Tinetti ME. Predictors of recovery in activi-ties of daily living among disabled older persons living in the com-munity. Journal of General Internal Medicine 1997; 12 (12): 757-62.
30. Karabudak R. Nöroloji ‹çinde: Y.Gökçe Kutsal (Eds). Geriatri 2. Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara 1997.
31. St John PD, Montgomery PR, Kristjansson B, McDowell I. Cogni-tive scores, even within the normal range, predict death and ins-titutionalization. Age and Ageing 2002; 31: 373-378.
32. Gill TM, Williams CS, Richardson ED, Berkman LF, Tinetti ME.. A predictive model for ADL dependence in community-living older adults based on a reduced set of cognitive status items. J Am Ge-riatr Soc. 1997 Apr;45(4):441-5.
33. Ulu¤ B. Psikiyatri. ‹çinde: Y.Gökçe Kutsal (Eds). Geriatri 2. He-kimler Yay›n Birli¤i, Ankara 1997.
34. Turan Ertan. Geriatrik psikiyatride en s›k karß›laß›lan sorunlar ve temel yaklaß›m ilkeleri. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi 1998; 2 (4): 149-153.
35. Þahin EM, Yalç›n M. Huzurevinde veya kendi evlerinde yaßayan yaßl›larda depresyon s›kl›klar›n›n karß›laßt›r›lmas›. Geriatri 2003; 6(1):10-13.
36. Uçku R, Küey L . Yaßl›larda depresyon epidemiyolojisi. Nöropsi-kiyatri Arßivi 1992; 29(1): 15-20.
37. Pomeroy IM, Clark CR, Philp I. The effectiveness of very short scales for depression screening in elderly medical patients. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 321-326.
38. D’Ath P, Katona P, Mullan E, Evans S, Katona C. Screening, detec-tion and management of depression in elderly primary care atten-ders. I: The acceptability and performance of the 15 item Geriat-ric Depression Scale (GDS15) and the development of short ver-sions, Fam Pract. 1994;11(3):260-6.
39. Quantifying selected major risks to health In: The World Health Report 2002. World Health Organization. [ ulaß›lma 25/09/2003] URL: HYPERLINK “http://www.who.int/whr/2002/chap-ter4/en/index1.html
