T.C
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
LATERAL EPİKONDİLİTLİ OLGULARDA RADYAL
EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGA TEDAVİSİNİN
AĞRI VE FONKSİYONELLİK ÜZERİNE ETKİSİ
Uzm. Fzt. Zeliha Özlem YÜRÜK
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
ANKARA 2013
T.C
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
LATERAL EPİKONDİLİTLİ OLGULARDA RADYAL
EKSTRAKORPOREAL ŞOK DALGA TEDAVİSİNİN
AĞRI VE FONKSİYONELLİK ÜZERİNE ETKİSİ
Uzm. Fzt. Zeliha Özlem YÜRÜK
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı DOKTORA TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Nuray KIRDI
ANKARA 2013
TEŞEKKÜR
Doktora eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında desteğini ve bilgi birikimini benden esirgemeyen tez danışmanım değerli hocam Prof. Dr. Nuray KIRDI’ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Eğitim ve öğretim hayatım boyunca bilgi birikimlerini bana aktaran ve manevi desteğini her an yanımda hissettiğim sevgili hocam Dr. Fzt. Nihal ŞİMŞEK’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Doktora tezim boyunca tez izleme sürecinde yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Prof. Dr. Filiz CAN ve Doç. Dr. Zuhal KUNDURACILAR’a ve istatistik analizlerinin yorumlanması ile ilgili yardımları için Dr. Fzt. Aydın MERİÇ’e teşekkür ederim.
Tezime konu olan radyal ekstrakorporeal şok dalga tedavisi cihazının tedarik edilmesinde sağladıkları destek için Med Laser Firmasına ve firma satış temsilcisi Serkan NARİNCE’ye teşekkürlerimi sunarım.
Tez vakalarımın bulunmasında verdikleri katkılar için en başta canım arkadaşım Uzm. Fzt. Belde ÇULHAOĞLU’na, Uzm. Fzt. Mustafa GÜLŞEN’e, Uzm Fzt. Gülşen TAŞKIN’a, Fzt. Aslıcan ZEYBEK’e ve Fzt. Manolya ACAR’a teşekkür ederim.
Tezimin her aşamasında ve özellikle tez yazımında yardım ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili arkadaşlarım Uzm. Fzt. Aydan AYTAR, Uzm. Fzt. Nihan ÖZÜNLÜ PEKYAVAŞ ve Öğretim Görevlisi Atahan ALTINTAŞ’a teşekkürlerimi sunarım.
En yoğun çalışma günlerimde sabırla desteğini benden esirgemeyen çok sevgili eşim Fzt. Savaş YÜRÜK’e ve onunla ilgilenme vaktinden çalmama rağmen her defasında beni neşeyle kucaklayan hayatımın anlamı oğlum KUZEY’e çok teşekkür ediyorum. Son olarak bu günlere gelmemi sağlayan, maddi ve manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, başarılarımın en önemli nedeni aileme sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
ÖZET
Yürük, Z.Ö. Lateral Epikondilitli Olgularda Radyal Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisinin Ağrı ve Fonksiyonellik Üzerine Etkisi, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Programı Doktora Tezi, Ankara, 2013. Bu çalışmada, lateral epikondilit tanısı konan hastalarda, radyal ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin (REŞDT) ağrı ve fonksiyonellik üzerine etkinliği araştırıldı. Çalışma 45 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastalar; yüksek atımlı REŞDT ile egzersiz, düşük atımlı REŞDT ile egzersiz ve yalnızca egzersiz olmak üzere eşit sayıda üç gruba ayrıldı. Yüksek atımlı REŞDT ve egzersiz grubundaki hastalara 2000 atım, haftada bir kere, 3 seans; düşük atımlı gruba ise 20 atım, haftada bir kere, 3 seans REŞDT uygulandı. Her üç gruptaki hastalara germe ve eksentrik kuvvetlendirme egzersizleri verildi. Hastaların subjektif ağrı şiddeti Görsel Ağrı Skalası (VAS) ile, basınç ağrı eşiği algometre ile, kavrama kuvveti dinamometre ile, eklem hareket açıklığı gonyometre ile, fonksiyonellik düzeyi Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi (DASH-T), Hasta Bazlı Önkol Değerlendirme Anketi (HBÖDA) ve Üst Ekstremite Fonksiyonellik Ölçeği (ÜEFÖ) ile, yaşam kalitesi Kısa Form 36 (KF-36) ile tedavi öncesinde, tedavi bitiminde ve tedavi sonrası 6. ve 12. haftalarda değerlendirildi. Hastaların memnuniyet düzeyini ölçmek için Roles ve Maudsley Puanlaması kullanıldı. İstirahat, palpasyon, Thomsen test ve günlük yaşam aktiviteleri ile oluşan ağrı şiddetinde, frohse arkı ağrı eşiğinde, eklem hareket açıklığında, ÜEFÖ ile ölçülen fonksiyonellik düzeyinde ve KF-36 yaşam kalitesi anketinin ağrı parametresi dışındaki tüm parametrelerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Yüksek atımlı REŞDT’nin gece ağrısı ve kavrama ile meydana gelen ağrı şiddeti, lateral ve medial epikondil ağrı eşiği, kavrama kuvveti, DASH-T ve HBÖDA ile ölçülen fonksiyonellik düzeyleri üzerinde diğer uygulamalara göre daha etkili olduğu görüldü (p<0.05). Bu sonuçlar ışığında REŞDT’nin başta egzersiz olmak üzere diğer konservatif tedavilerle birlikte kullanılmasının daha etkili olacağını düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Lateral epikondilit, şok dalga tedavisi, egzersiz, ağrı, fonksiyonellik.
ABSTRACT
Yürük, Z.Ö. The Effects of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy on Pain and Functionality in Patients With Lateral Epicondylitis, Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Philosophy of Doctorate Thesis in Physical Therapy and Rehabilitation Program, Ankara, 2013. In this study, the effect of radial extracorporeal shock wave therapy (RESWT) on pain and functionality were investigated in patients with lateral epicondylitis. This study was carried out on 45 patients. Patients were divided into three groups; high pulsed RESWT and exercise, low pulsed RESWT and exercise and only exercise. In high pulsed RESWT and exercise group, RESWT was applied with 2000 pulses, once in a week, total of 3 sessions and in low pulsed RESWT and exercise group, 20 pulses, once in a week, totally 3 sessions. Stretching and eccentric strengthening exercises were given to the patients in all three groups. The patients were evaluated before and after the treatment and 6 and 12 weeks after the treatment using Visual Analog Scale for subjective pain intensity, algometer for pain threshold, dynamometer for grip strength, goniometry for range of motion, The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score (DASH), Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) and Upper Extremity Functional Scale (UEFS) for functionality, Medical Outcomes 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) for quality of life. Roles and Maudsley Score was used for measuring patient’s satisfaction. There was no statistically significant difference in pain intensity during rest, palpation, Thomsen test and activities of daily living, pain threshold in frohse arch, range of motion, functionality measured with UEFS and all parameters of SF-36 exception of pain parameter between the groups (p>0.05). It was found that high pulsed RESWT was more effective than the other applications for night and grip pain intensity, lateral and medial epicondyle pain pressure, grip strength and functionality measured with DASH and PRTEE (p<0.05). Based on these results we concluded that using RESWT combined with other conservative treatments mostly consisted of exercise could be more effective.
İÇİNDEKİLER
Sayfa
ONAY SAYFASI iii
TEŞEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vi İÇİNDEKİLER vii SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ x ŞEKİLLER DİZİNİ xii TABLOLAR DİZİNİ xiii 1. GİRİŞ 1 1.1. Kuramsal Yaklaşımlar 1 1.2. Amaç ve Hipotezler 2 2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Dirsek Eklemi Anatomisi 3
2.1.1. Kemik Yapı 3 2.1.2. Eklem Yapıları 4 2.1.3. Ligamentler 5 2.1.4. Kübital Fossa 7 2.1.5. Kaslar 7 2.1.6. Sinir Yapılar 9 2.1.7. Arter Yapılar 9
2.2. Dirsek Ekleminin Biyomekaniği 9
2.3. Lateral Epikondilit 13 2.3.1. Tanım 13 2.3.2. Patofizyolojik Bulgular 13 2.3.3. Belirtiler 16 2.3.4. Tanı ve Değerlendirme 17 2.3.5. Tedavi Yaklaşımları 20
3. BİREYLER VE YÖNTEM 32 3.1. Bireyler 32 3.2. Yöntem 34 3.2.2. Değerlendirme 34 3.2.3. Tedavi Protokolü 39 3.3. İstatistiksel Analiz 42 4. BULGULAR 44
4.1. Hastaların Tanımlayıcı Özellikleri 44
4.2. Hastaların Şikayet Süreleri ve Tedavi Geçmişleri 46 4.3. Hastaların Tedavi Öncesi Subjektif Ağrı, Basınç Ağrı
Eşiği, Kavrama Kuvveti, Eklem Hareket Açıklığı, Fonksiyonellik ve Yaşam Kalitesi Değerleri
46
4.4. Subjektif Ağrı Şiddetinin Değerlendirilmesi 48
4.4.1. İstirahatte Ağrı Şiddeti 48
4.4.2. Gece Ağrı Şiddeti 49
4.4.3. Palpasyon ile Meydana Gelen Ağrı Şiddeti 51 4.4.4. Kavrama ile Meydana Gelen Ağrı Şiddeti 53 4.4.5. Thomsen Test ile Meydana Gelen Ağrı Şiddeti 55 4.4.6. Günlük Yaşam Aktiviteleri (GYA) ile Meydana
Gelen Ağrı Şiddeti 57
4.4.7. Yüksek ve Düşük Atımlı REŞDT Uygulaması ile
Meydana Gelen Ağrı Şiddeti Değerlendirmesi 60
4.5. Basınç Ağrı Eşiğinin Değerlendirilmesi 60 4.5.1. Lateral Epikondil Ağrı Eşiği Değerlendirmesi 60 4.5.2. Medial Epikondil Ağrı Eşiği Değerlendirmesi 63 4.5.3. Frohse Arkı Ağrı Eşiği Değerlendirmesi 65 4.6. Kavrama Kuvvetinin Değerlendirilmesi 66 4.6.1. Dirsek Fleksiyon Pozisyonunda Ölçülen Ağrısız
Kavrama Kuvveti Değerleri 66
4.6.2. Dirsek Ekstansiyon Pozisyonunda Ölçülen Ağrısız
4.6.3. Dirsek Fleksiyon Pozisyonunda Ölçülen
Maksimum Kavrama Kuvveti Değerleri 70
4.6.4. Dirsek Ekstansiyon Pozisyonunda Ölçülen
Maksimum Kavrama Kuvveti Değerleri 72
4.7. Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirmesi 74 4.8. Fonksiyonellik Düzeyinin Değerlendirilmesi 76 4.8.1. Kol Omuz ve El Sorunları Anketi (DASH-T)
Değerlendirmesi 76
4.8.2. Hasta Bazlı Önkol Değerlendirme Anketi
(HBÖDA) Değerlendirmesi 78
4.8.3. Üst Ekstremite Fonksiyonellik Ölçeği (ÜEFÖ)
Değerlendirmesi 80
4.9. Yaşam Kalitesi Ölçeği (KF-36) Değerlendirmesi 82 4.9.1. Fiziksel Fonksiyon Değerlendirmesi 82 4.9.2. Fiziksel Rol Kısıtlanması Değerlendirmesi 84 4.9.3. Emosyonel Rol Kısıtlanması Değerlendirmesi 86
4.9.4. Ağrı Değerlendirmesi 88
4.9.5. Sosyal Fonksiyon Değerlendirmesi 91
4.9.6. Vitalite Değerlendirmesi 92
4.9.7. Genel Sağlık Değerlendirmesi 94
4.9.8. Mental Sağlık Değerlendirmesi 96
4.10. Hasta Memnuniyet Düzeyi Değerlendirmesi 98
5. TARTIŞMA 100
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 112
KAYNAKLAR 114
EKLER
EK 1: Etik Kurul Onay Formu EK 2: Hasta Değerlendirme Formu
SİMGELER VE KISALTMALAR
AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons
DASH Kol Omuz ve El Sorunları Anketi
DASH-FS Kol Omuz ve El Sorunları Anketi, Fonksiyon/Semptom Skoru
DASH-SM Kol Omuz ve El Sorunları Anketi, Sporlar Müzisyenler Modeli
DASH-T Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi-Türkçe versiyonu DASH-İM Kol Omuz ve El Sorunları Anketi, İş Modeli
Diğ Diğerleri
DSÖ Dünya Sağlık Örgütü
EDK Ekstansör Digitorum Kommunis
EHA Eklem Hareket Açıklığı
EKRB Ekstansör Karpi Radialis Brevis
EKRL Ekstansör Karpi Radialis Longus
EKU Ekstansör Karpi Ulnaris
EŞD Ekstrakorporeal Şok Dalga
EŞDT Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi
g Gram
GYA Günlük Yaşam Aktiviteleri
HBÖDA Hasta Bazlı Önkol Değerlendirme Anketi
Hz Hertz KF-36 Kısa Form - 36 Kg Kilogram kN Kilo Newton kV Kilo Volt m2 Metrekare MHz Mega Hertz mJ Milijoule mm2 Milimetrekare
Mpa Mega Pascal
MRI Manyetik Rezonans Görüntüleme Tekniği
msn Milisaniye
N Hasta sayısı
NEH Normal Eklem Hareketi
Nm Newton Metre
nsn Nanosaniye
P- Basıncın Negatif Düşüşü
P+ Basıncın Pozitif Artışı
REŞDT Radyal Ekstrakorporeal Şok Dalga Tedavisi
SD Standart Sapma
SF-36 Medical Outcomes 36-Item Short Form Health Survey
sn Saniye
SPSS Sosyal Bilimler Için Hazırlanmış Istatistik Programı
tr Basıncın Çıkış Süresi
ÜEFÖ Üst Ekstremite Fonksiyonellik Ölçeği
VAS Görsel Ağrı Skalası
VKİ Vücut Kitle İndeksi
Ws Watt saniye
X Ortalama
% Yüzde
ŞEKİLLER
Sayfa
Şekil 2.1.2.1. Dirsek eklemi 5
Şekil 2.1.3.1. Dirsek ekleminin ligamentleri 6
Şekil 2.1.5.1. Önkol kasları (Sol arka dış taraftan görünüm) 8
Şekil 2.4.1. Şok dalgası 26
Şekil 2.4.2. Ekstrakorporeal şok dalgalarının elde ediliş mekanizmaları: A) Piezoelektrik Jeneratör, B)Elektrohidrolojik Jeneratör, C) Elektromanyetik Jeneratör
27
Şekil 2.4.3. EŞDT ve REŞDT’nin fiziksel özellikleri 29
Şekil 2.4.4. EŞDT ve REŞDT’nin dalga yayılımı 29
Şekil 3.1.1. Araştırma akış diyagramı 33
Şekil 3.2.2.1. Basınç ağrı eşiğinin algometre ile değerlendirilmesi: A) Lateral epikondil B) Frohse arkı C) Medial epikondil.
36
Şekil 3.2.2.2. A,B: Kavrama kuvvetinin değerlendirilmesi 37
Şekil 3.2.3.1. Radyal şok dalga cihazı 39
Şekil 3.2.3.1. Şok dalga uygulaması: A) Lateral epikondil üzerine B) Önkol kasları üzerine.
40
Şekil 3.2.3.3. Germe egzersizi 41
TABLOLAR
Sayfa Tablo 2.3.4.1. Lateral Epikondiliti Taklit Eden Durumlar 19 Tablo 2.3.5.1. Lateral Epikondilit Rehabilitasyon Programı 21 Tablo 2.4.1. Şok dalgalarının kullanım alanları ve
kontrendikasyonları
30
Tablo 2.4.2. Şok dalga tedavisinde görülebilecek komplikasyonlar 31 Tablo 4.1.1. Hastaların tanımlayıcı özellikleri 45 Tablo 4.2.1. Hastaların şikayet süreleri ve tedavi geçmişleri 46 Tablo 4.3.1. Hastaların tedavi öncesi ağrı, basınç ağrı eşiği, kavrama
kuvveti, EHA, DASH-T, HBÖDA, ÜEFÖ ve KF-36 değerleri
47
Tablo 4.4.1.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen istirahatteki ağrı şiddeti değerleri
48
Tablo 4.4.1.2. Çalışmaya katılan hastaların istirahat ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
49
Tablo 4.4.2.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen gece ağrı şiddeti değerleri
50
Tablo 4.4.2.2. Çalışmaya katılan hastaların gece ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
51
Tablo 4.4.3.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen palpasyon ağrı şiddeti değerleri
52
Tablo 4.4.3.2. Çalışmaya katılan hastaların palpasyon ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
53
Tablo 4.4.4.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen kavrama ile oluşan ağrı şiddeti değerleri
54
Tablo 4.4.4.2. Çalışmaya katılan hastaların kavrama ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
Tablo 4.4.5.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen Thomsen test ağrı şiddeti değerleri
56
Tablo 4.4.5.2. Çalışmaya katılan hastaların Thomsen test ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
57
Tablo 4.4.6.1. Tedavi gruplarının VAS ile ölçülen GYA ağrı şiddeti değerleri
58
Tablo 4.4.6.2. Çalışmaya katılan hastaların GYA ağrı şiddetindeki farkların dağılımları
59
Tablo 4.4.7.1. Yüksek ve Düşük Atımlı REŞDT uygulaması ile meydana gelen ağrı şiddeti değerlendirmesi
60
Tablo 4.5.1.1. Tedavi gruplarının algometre ile lateral epikondil üzerinden ölçülen ağrı eşiği değerleri
61
Tablo 4.5.1.2. Çalışmaya katılan hastaların lateral epikondil üzerinden ölçülen basınç ağrı eşiği değerlerindeki farkların dağılımları
62
Tablo 4.5.2.1. Tedavi gruplarının algometre ile medial epikondil üzerinden ölçülen basınç ağrı eşiği değerleri
63
Tablo 4.5.2.2. Çalışmaya katılan hastaların medial epikondil üzerinden ölçülen basınç ağrı eşiği değerlerindeki farkların dağılımları
64
Tablo 4.5.3.1. Tedavi gruplarının algometre ile frohse arkı üzerinden ölçülen basınç ağrı eşiği değerleri
65
Tablo 4.5.3.2. Çalışmaya katılan hastaların frohse arkı üzerinden ölçülen basınç ağrı eşiği değerlerindeki farkların dağılımları
66
Tablo 4.4.1.1. Tedavi gruplarının dirsek fleksiyonda ölçülen ağrısız kavrama kuvveti değerleri
67
Tablo 4.6.1.2. Çalışmaya katılan hastaların dirsek fleksiyonda ölçülen ağrısız kavrama kuvveti değerlerindeki farkların dağılımları
Tablo 4.6.2.1. Tedavi gruplarının dirsek ekstansiyonda ölçülen ağrısız kavrama kuvveti değerleri
69
Tablo 4.6.2.2. Çalışmaya katılan hastaların dirsek ekstansiyonda ölçülen ağrısız kavrama kuvveti değerlerindeki farkların dağılımları
70
Tablo 4.6.3.1. Tedavi gruplarının dirsek fleksiyonda ölçülen maksimum kavrama kuvveti değerleri
71
Tablo 4.6.3.2. Çalışmaya katılan hastaların dirsek fleksiyonda ölçülen maksimum kavrama kuvveti değerlerindeki farkların dağılımları
72
Tablo 4.6.4.1. Tedavi gruplarının dirsek ekstansiyonda ölçülen maksimum kavrama kuvveti değerleri
73
Tablo 4.6.4.2. Çalışmaya katılan hastaların dirsek ekstansiyonda ölçülen maksimum kavrama kuvveti değerlerindeki farkların dağılımları
74
Tablo 4.7.1. Tedavi gruplarının universal gonyometre ile ölçülen dirsek fleksiyonu değerlendirmesi
75
Tablo 4.7.2. Çalışmaya katılan hastaların eklem hareket açıklığı değerlerindeki farkların dağılımları
76
Tablo 4.8.1.1. Tedavi gruplarının DASH-T ile ölçülen fonksiyonellik değerleri
77
Tablo 4.8.1.2. Çalışmaya katılan hastaların DASH-T değerlerindeki farkların dağılımları
78
Tablo 4.8.2.1. Tedavi gruplarının HBÖDA ile ölçülen fonksiyonellik değerleri
79
Tablo 4.8.2.2. Çalışmaya katılan hastaların HBÖDA değerlerindeki farkların dağılımları
80
Tablo 4.8.3.1. Tedavi gruplarının ÜEFÖ ile ölçülen fonksiyonellik değerleri
Tablo 4.8.3.2. Çalışmaya katılan hastaların ÜEFÖ değerlerindeki farkların dağılımları
82
Tablo 4.9.1.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen fiziksel fonksiyon değerleri
83
Tablo 4.9.1.2. Çalışmaya katılan hastaların fiziksel fonksiyon değerlerindeki farkların dağılımları
84
Tablo 4.9.2.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen fiziksel rol kısıtlanması değerleri
85
Tablo 4.9.2.2. Çalışmaya katılan hastaların fiziksel rol kısıtlaması değerlerindeki farkların dağılımları
86
Tablo 4.9.3.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen emosyonel rol kısıtlanması değerleri
87
Tablo 4.9.3.2. Çalışmaya katılan hastaların emosyonel rol kısıtlanması değerlerindeki farkların dağılımları
88
Tablo 4.9.4.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen ağrı parametresi değerleri
89
Tablo 4.9.4.2. Çalışmaya katılan hastaların ağrı değerlerindeki farkların dağılımları
90
Tablo 4.9.5.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen sosyal fonksiyon değerleri
91
Tablo 4.9.5.2. Çalışmaya katılan hastaların sosyal fonksiyon değerlerindeki farkların dağılımları
92
Tablo 4.9.6.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen vitalite değerleri 93 Tablo 4.9.6.2. Çalışmaya katılan hastaların vitalite değerlerindeki
farkların dağılımları
94
Tablo 4.9.7.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen genel sağlık değerleri
Tablo 4.9.7.2. Çalışmaya katılan hastaların genel sağlık 97değerlerindeki farkların dağılımları
96
Tablo 4.9.8.1. Tedavi gruplarının KF-36 ile ölçülen mental sağlık değerleri
97
Tablo 4.9.8.2. Çalışmaya katılan hastaların mental sağlık değerlerindeki farkların dağılımları
98
Tablo 4.10.1. Tedavi gruplarının Roles-Maudsley Puanlaması ile ölçülen memnuniyet düzeyleri
1. GİRİŞ 1.1. Kuramsal Yaklaşımlar
Ekstansör karpi radialis brevis (EKRB) kasının dejeneratif tendiniti dirseğin lateralinde ağrıya yol açmakta ve lateral epikondilit veya tenisçi dirseği olarak isimlendirilmektedir (1). İlk kez 1883’te tenisçilerde dirseğin lateralinde ağrıya yol açan durum olarak tanımlanmıştır. Lateral epikondilit tenisçilerin %40’ından fazlasında, el gücüyle çalışan işçilerin ise %15’inde görülebilmektedir (2). Genellikle 35-50 yaş arasında ortaya çıkar, kadın ve erkekleri eşit oranda etkiler (3).
EKRB, ekstansör karpi radialis longus (EKRL), ekstansör digitorum kommunis (EDK) ve ekstansör karpi ulnaris kasları (EKU), ortak ekstansör orijini oluşturarak humerusun lateral epikondiline yapışır (4). Aşırı yüklenmeye bağlı olarak tendonun stres toleransı aşılmakta ve başta EKRB olmak üzere EKRL ve EDK tendonları etkilenmektedir. Pek çok çalışmada EKRB tendonunda dejeneratif değişiklikler görüldüğü bildirilmiştir. Hastaların muayenesinde, lateral epikondil üzerinde ve anterior kısmında hassasiyet, dirsek ekstansiyonda iken dirençli bilek ve orta parmak ekstansiyonu ile ağrı görülür. Tekrarlayıcı doku hasarı devam ettikçe dejenerasyona bağlı ağrı ve fonksiyonel kayıp ilerler (1).
Lateral epikondilit için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler, elektroterapi ajanları, egzersiz, ortez gibi pek çok tedavi yöntemi kullanılmakla birlikte bu tedavilerin etkinliği veya birbirlerine göre üstünlükleri konusunda fikir birliği yoktur (4). Literatürde egzersizin etkisi ön plana çıkmaktadır (5).
Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (EŞDT) 1980’lerde ilk olarak ürolojide kullanılmış, daha sonra kemik doku üzerinde etkilerinin görülmesi ile 1990 yılından itibaren ortopedide kullanılmaya başlanmıştır. Yaklaşık on yıldan fazla süredir plantar fasiit, lateral epikondilit, omuz tendiniti ve patellar tendinit gibi kas iskelet sistemi problemlerinde kullanılmaktadır (6). Şok dalgaları; piezoelektrik, elektromanyetik ve elektrohidrolik olmak üzere üç farklı mekanizma ile elde edilirler (7). Son yıllarda, şok dalga teknolojisinin kolay ve etkili bir uygulama şekli olan radyal ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (REŞDT) kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır. REŞDT’nin özellikle tendinopatiler gibi yüzeyel dokularda daha etkili olduğu belirtilmiştir (8).
Şok dalgalarının etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte tedavinin başarı oranı %65-%91 arasında değişmektedir. Literatürde lateral epikondilit tedavisinde EŞDT’nin uygulandığı çok sayıda çalışma yer almaktadır. Bu çalışmaların bazılarında şok dalgalarının etkili olduğu bulunurken, bazı çalışmalarda ise plasebo uygulamadan farkı olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca çalışmalar arasındaki metodolojik farklılıklar nedeniyle karşılaştırma yapmak zordur. Çalışmalarda genellikle EŞDT konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalara cerrahi öncesi tek başına tedavi yöntemi olarak uygulanmıştır ve diğer konservatif tedavilerle karşılaştırma yapılan çalışma sayısı sınırlıdır (6). Ülkemizde şok dalga tedavisi ile ilgili yürütülen çalışmaların çok az sayıda ve henüz deneysel aşamada olduğu yapılan literatür incelemesinde saptanmıştır. Ayrıca ülkemizde lateral epikondilitte şok dalga uygulaması ile ilgili randomize kontrollü çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle çalışmamız lateral epikondilitli hastalarda randomize, kontrollü olarak planlanmıştır ve EŞDT egzersiz ile birlikte uygulanmıştır.
1.2. Amaç ve Hipotezler
Bu çalışmanın amacı; lateral epikondilit tedavisinde, yüksek atımlı ve düşük atımlı REŞDT ve egzersiz uygulamalarının ağrı ve fonksiyonellik üzerine etkinliğini değerlendirerek, sonuçlarını karşılaştırmaktır.
Hipotezler:
1.Hipotez: Lateral epikondilitli olgularda, egzersiz ile birlikte uygulanan REŞDT ağrı üzerine etkilidir.
2.Hipotez: Lateral epikondilitli olgularda, egzersiz ile birlikte uygulanan REŞDT fonksiyonellik üzerine etkilidir.
Tez sonunda varılması öngörülen son noktalar:
1. Lateral epikondilit tedavisinde REŞDT’nin ağrı ve fonksiyonellik üzerindeki etkinliğinin saptanması
2. Lateral epikondilit tedavisinde, diğer tedavi yöntemleri ile birlikte REŞDT’nin tedavi programlarında yer almasının sağlanması
3. Ülkemizde bu konuda yapılacak çalışmalar için yol gösterici nitelik oluşturulması amaçlanmaktadır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Dirsek Eklemi Anatomisi
Dirsek üç kemik ve üç eklemden oluşan bir yapıdır. Dirsek ekleminde meydana gelen fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon hareketleri üst ekstremitenin fonksiyonel uzunluğunu sağlayarak, beslenme, uzanma, fırlatma ve kişisel hijyen gibi fonksiyonel aktivitelerin gerçekleştirilmesini sağlar (9).
2.1.1. Kemik Yapı Orta ve Distal Humerus
Humerusun orta ön ve arka yüzünde brakialis ve triseps brakii kaslarının medial başının yapışma noktası yer alır.
Humerusun distalinde ulna ile eklem yapan troklea ve radius ile eklem yapan kapitulum yer alır. Ön yüzde trokleanın üstünde koronoid fossa ve kapitulumun üstünde ise radyal fossa adı verilen çukurlar bulunur. Humerus distalinin arka yüzünde olekranon fossa vardır. Bu ucun medial ve lateral kısımlarında en çıkıntılı yerleri medial epikondil ve lateral epikondildir. Trokleanın proksimalinde yer alan medial epikondil önkol fleksör ve pronator kaslarının yapışma noktasıdır. Kapitulumun proksimalinde ekstansör ve supinatör kasların yapışma noktası olan lateral epikondil yer alır. Medial epikondilin altında yer alan oluğa ise sulcus nevri ulnaris denir (9).
Proksimal Ulna
Ulnanın kalın proksimal başı oldukça farklı bir oluşuma sahiptir. Ulnanın bu en çıkıntılı yerine olekranon denir. Olekranonun arka yüzüne triseps brakii kası yapışır. Koronoid oluşum proksimal ulnanın ön kısmına doğru sivri bir çıkıntı oluşturur. Troklear çentik, olekranonun ön kısmı ile koronoid oluşum arasında yer alarak humeroulnar eklemi meydana getirir. Radial çentik, troklear çentiğin alt yüzünün lateralinde yer alır, distale ve dorsale uzanarak lateral kollateral ligament ve supinator kasın yapışma noktasını belirler. Brakialis kası tuberisitas ulnaya yapışır (9).
Proksimal Radius
Radiusun üst ucunda radial baş bulunur. Radial başın büyük kısmı artiküler kıkırdak ile kaplıdır. Radial başın kenar kısmı ulnadaki radial çentik ile birleşerek proksimal radioulnar eklemi oluşturur. Radial başın üst kısmında kapitulum ile eklem yapan fovea yer alır. Biseps brakii kası radiusun anteromedial kenarındaki bisipital tuberisitasa yapışır. Radial başın altındaki ince kısım radiusun boyun kısmını oluşturur (9).
2.1.2. Eklem Yapıları
Dirsek aynı eklem kapsülü içinde 3 ayrı eklemden oluşan bir yapıdır. Bunlar; humeroulnar eklem, humeroradial eklem ve proksimal radioulnar eklem. Dirsek eklem kapsülü incedir ve önden fibröz oblik bantlarla kuvvetlendirilmiştir (9). Anterior kapsül koronoid oluşumun 6 mm distaline yapışır ve tüm hareketlerde gergin olmakla birlikte ekstansiyonda gerilir. Posterior kapsül de ekstansiyonda gerilir (10). Kapsülün iç kısmı sinoviyal membran ile kaplıdır (9) (Şekil 2.1.2.1).
Humeroulnar Eklem
Humerusun trokleası ile ulnanın troklear çentiği arasında yer alan ve dirseğe stabilite sağlayan bir eklemdir. Dirsek genelde menteşe tipi bir eklem olarak bilinmekle birlikte ulnanın kendi uzun ekseni etrafındaki bir miktar aksiyal rotasyonu nedeniyle bu ekleme “modifiye menteşe eklem” terimi daha uygun olmaktadır. Troklea’daki asimetri ulnanın laterale humerusa doğru deviasyonuna yol açar. Frontal düzlemdeki bu açıya valgus açısı (taşıma açısı) denir. Normal taşıma açısı erkeklerde 10-15°, kadınlarda 20-25°’dir. Daha seyrek görülen önkolun orta hatta deviasyonu ise varus açısı olarak adlandırılır (9). Eklemin stabil pozisyonu, dirseğin tam eksansiyonudur (11).
Humeroradial Eklem
Radial başın konkav proksimal parçası ile konveks kapitulum arasında yer alan eklemdir. Eklemin stabil pozisyonu, dirseğin 90° fleksiyon ve ön kolun 5° supinasyon yaptığı pozisyondur.
Proksimal Radioulnar Eklem
Radius ve ulna, interosseöz membran, proksimal ve distal radioulnar eklemlerle birbirine bağlıdır. Bu eklemler önkolun her iki ucunda yer alır, pronasyon ve supinasyona izin verir. Anatomik pozisyonda önkol supinasyondayken ulna ve radius birbirine paraleldir. Pronasyonda önkolun distali (radius ve el), rotasyon yaparak ulnayı çaprazlar. Rotasyon sırasında ulna sabit kalarak radius, bilek ve el için bir pivot noktası oluşturur (9). Eklemin stabil pozisyonu, 5° lik ön kol supinasyonudur (11).
Şekil 2.1.2.1. Dirsek eklemi.- Putz ve Pabst (12)’dan alınmıştır.
2.1.3. Ligamentler
Dirsek ekleminin statik stabilizatörleri; kemik yapılar, eklem kapsülü ve kollateral ligamentlerdir (10). Medial kollateral ligament; anterior, posterior ve intermedial bağlardan oluşur ve medial epikondilden başlayıp ulnanın medial kenarına yapışır. Bu bağ dirsek ekleminin tüm pozisyonlarında gergindir, dirsek valgusa zorlanınca gerilerek ulnanın radial tarafa hareketini engeller (9). Özellikle
anterior fibrillerin 20°-120° fleksiyon açıları arasında stabilite üzerine etkisi büyüktür (10).
Lateral kollateral ligament; lateral epikondilden başlar, radius başının önünde ve arkasında iki parçaya ayrılır. Birinci kısmı, radial kollateral ligament olarak bilinir ve annuler ligamente karışarak distalde sonlanır. İkinci kısmı, ulnar kollateral ligamenttir ve ulnanın proksimal tüberkülüne yapışır. Annuler ligament, radius başını çevreleyen ve ulnar çentikle temas halinde sigmoid kavitede kalmasını sağlayan kuvvetli sirküler bir banttır. Proksimal radioulnar eklemin anatomik bütünlüğünü ve dirsek eklemi ile ilişkisini devam ettiren temel yapıdır. Bu lifler tam fleksiyon sırasında gerilir. Özellikle varus streslerine karşı stabilite sağlar (9) (Şekil 2.1.3.1).
Şekil 2.1.3.1. Dirsek ekleminin ligamentleri (12). Putz ve Pabst (12)’dan alınmıştır.
2.1.4. Kübital Fossa
Dirseğin ön yüzünde tabanı yukarıda ve tepesi aşağıda olan üçgen şeklinde bir bölgedir. Kübital fossanın içinde biseps brakii tendonu, brakial arterin terminal kısmı, radial sinirin bir kısmı ve median sinir yer alır (13).
2.1.5. Kaslar
El bileği fleksör ve pronator kasları, tendon orijinlerini humerusun medial epikondilinden başlayan aponevrozdan alırlar. El bileği ekstansörleri ise orjinlerini lateral epikondilden alırlar. Humerusun superiorundan inferioruna doğru olan yapışma yerini ilk olarak brakioradialis kası alır. Bunu, EKRL, EKRB ve diğer ekstansör kaslar izler. EKRB, ortak ekstansör tendona yapışan başlıca kastır. EKRL ve brakioradialis ortak tendona katkıda bulunmazlar; fakat epikondil üzerine yapışırlar (11,14,15).
Bilek ekstansör kaslarının temel fonksiyonu aktivite esnasında bileği pozisyonlamak ve stabilize etmektir. Kuvvetli kavrama esnasında bilek ekstansörleri bileği 350 ekstansiyon ve 50 ulnar deviasyon pozisyonunda tutar. Bu pozisyon, ekstrinsik parmak fleksör kasları için uzunluk-gerilim ilişkisinin en iyi düzeyde tutulmasını ve kuvvetli kavrama yapılmasını sağlar. Hafif kavramada EKRB aktif iken kavrama kuvveti arttıkça EKRL kası aktivitye katılır. Tenis oynamak veya çekiç kullanmak gibi çok tekrarlı kuvvet gerektiren aktivitelerde bilek ekstansörleri üzerine aşırı yük binmektedir. Özellikle EKRB kası bu aktivitelerde aşırı aktiftir. Bilek ekstansörlerinin proksimal yapışma noktası olan lateral epikondilin inflamasyonu ile gelişen bu tabloya lateral epikondilit denir (9).
EKRB, lateral epikondilitte tendonu en sık etkilenen kas olduğu için klinik açıdan önemlidir. EKRB kökenini ortak ekstansör tendondan almasına rağmen, proksimalde lateral kollateral ligamente ve sıklıkla da annuler ligamente yapışır. EKRB’nin derin tendonunun lateral epikondile yapıştığı yer küçük bir alandır ve normalde gevşek konnektif doku ile doludur. Bu boşluğa, subaponörotik boşluk denir ve ulnar tarafta ekstansör digitorum longus tendonu ve distalde ekstansör digitorum brevisin annuler ligamente yapışma yeri ile sınırlanır. Cerrahi bulgular, lateral epikondilitte bu boşlukta granülasyon dokusunun olduğunu göstermektedir. Histolojik çalışmalar, granülasyon dokusu ile birlikte içe doğru büyümüş serbest sinir sonlanmalarının ve hipervaskülarizasyon alanlarının da görüldüğünü belirtmiştir.
Granülasyon dokusu, EKRB kasının gerilim stresinden kaynaklanan kronik inflamasyonuna karşı komşu dokuların reaksiyonu olarak meydana gelir (11,14,15) (Şekil 2.1.5.1).
Şekil 2.1.5.1. Önkol kasları (Sol arka dış taraftan görünüm) Putz ve Pabst (12)’dan alınmıştır. (12).
2.1.6. Sinir Yapılar
Dirsek, önkol, bilek ve elin duysal ve motor inervasyonu muskulokutanöz, radial, median ve ulnar sinirler tarafından sağlanır.
Muskulokutanöz sinir kök C5-7’den çıkarak biseps braki, korakobrakialis ve brakialis kaslarını inerve ederek, önkolun lateralinin duyusunu alır.
Radial sinir C5-T1 posterior kökten çıkarak kolda triseps braki ve ankoneus kaslarını inerve eder. Daha sonra lateral epikondilden geçerek brakioradialisi ve EKRL’yi inerve eder. Dirseğin distalinde yüzeyel ve derin dallara ayrılır. Yüzeyel dalı önkolun posterolateralinin ve el dorsumunun duyusunu almaktadır. Derin dalı ise önkol ekstansör grup kaslarını inerve eder.
Median sinir C5-T1’den köken alarak medial epikondil yakınından geçerek bilek fleksör kasları, önkol pronatorları, başparmak ve elin tenar bölge kaslarını inerve eder. Duyu dalları ise elin tenar bölge duyusunu alır.
Ulnar sinir C8-T1 medial kökten çıkarak medial epikondilin arkasından geçer ve fleksör karpi ulnaris, fleksör digitorum profundus ve elin birçok intrinsik kaslarını inerve eder. Duyu dalları ise dördüncü parmağın mediali ve beşinci parmağın duyusu almaktadır (9).
2.1.7. Arter Yapılar
Dirsek ekleminin kanlanması oldukça iyidir. Dirseğin medial kısmı, superior ve inferior ulnar kollateral arterlerden ve iki ulnar rekürrent arterden beslenir. Lateral kısmı ise radial arterin derin orta kollateral dalından, radial ve interossöz rekürrent arterlerden beslenir (15).
2.2. Dirsek Ekleminin Biyomekaniği
Dirsek eklemi omuz ile önkol arasında yük iletilmesini, elin uzayda pozisyonlanmasını ve üst ekstremitenin günlük aktivitelerde ve sportif aktivitelerde fonksiyonel kullanılmasını sağlayan kompleks yapıda bir eklemdir. Yapısal olarak vücuttaki en stabil eklemlerden biridir. Dirsekteki stabilite ve hareket kaybı üst ekstremite fonksiyonlarını önemli düzeyde etkiler (10).
Dirsek fleksiyonu ve ekstansiyonu günlük yaşamdaki önemli aktivitelerde elin pozisyonlanmasını sağlar. Bu nedenle dirseği etkileyen pek çok problem fonksiyonel yetersizliğe yol açar (9).
Dirsek 50 hiperekstansiyon ve 1450 fleksiyon eklem hareketine izin verebilir. Günlük yaşamda fonksiyonel olarak 300-1300 fleksiyon yapılır.
Humeroulnar eklem sagital kesitte top soket tipi bir eklem olmakla birlikte troklea ve troklear çentik arasındaki mekanik ilişki nedeniyle, hareket sagital düzlemde yapılır. Hyalin kıkırdak trokleanın çevresini 3000 sararken, troklear çentiği yalnızca 1800 çevreler. Dirsek tam ekstansiyonda iken medial kollateral ligamentin anterior fibrilleri, anterior kapsül, fleksör kaslar ve brakialis kasının tendonu humeroulnar eklemi stabilize eder. Humeroulnar eklemin fleksiyonunda ise troklear çentiğin konkav yüzeyi konveks troklea üzerinde yuvarlanıp kayar. Posterior kapsül, ekstansör kaslar, ulnar sinir ve kollateral ligamentler pasif tam fleksiyon sırasında uzar.
Humeroradial eklem hem ulna hem de humerus ile olan ilişkisi nedeniyle dirsek ve önkolun tüm hareketlerine aktif olarak katılır. Humeroradial eklem humeroulnar eklemle karşılaştırıldığında yapısal stabiliteye daha az katkıda bulunur. Ancak valgus streslerine karşı önemli düzeyde direnç sağlar. Dirsek tam ekstansiyonda iken eklem yüzleri arasında az miktarda temas vardır. Aktif fleksiyonda ise kaslar kapitulum ve radial başı zıt yönlere çeker. Fleksiyon ve ekstansiyonda radius başı kapitulumun konveksitesini çaprazlayarak yuvarlanır ve kayar.
Önkolda interossesöz membran radiustan oblik olarak medial ve distale doğru uzanır. Önkola yük verme esnasında kompresyon kuvvetinin %80’i el bileğinden radiusa, %20’si ise el bileğinden ulnaya geçer. Radiusa gelen yükler interosseöz membranı gererek yükün bir kısmını ulnaya ve humeroulnar ekleme aktarır. Proksimal ve distal radioulnar eklem çevresi dokular da kompresyon kuvvetinin radiustan ulnaya dağıtılmasında etkilidir (9).
El bileği fleksör grup kaslarının çoğu, supinator ve pronator kaslar radiusa yapışır. Bu kasların kasılmasıyla radius humeroradial ekleme karşı proksimale çekilir. İnterosseöz membranın diğer bir fonksiyonu da bu kas kuvvetinin radiustan ulnaya aktarılmasını sağlamaktır. Böylece yük ve gerilimler iki eklem tarafından paylaşılır ve uzun süre yük taşınması mümkün hale gelir. Bu mekanizmanın bozulması halinde eklem yapısında bozulmalar ve osteoartrit görülebilir.
İnterosseöz membranın liflerinin yönü radiusa distalden gelen yüklerle aynı yönde değildir. Örneğin ağır bir yük taşıma esnasında radius üzerinde ayırıcı yönde kuvvet meydana gelir. Radius distale çekilir ve interosseöz membranda gevşeme meydana gelir. Oblik kord veya annuler ligament gibi yapılar radiusun distale doğru yer değiştirmesine karşı koyar. Brakioradialis ve diğer kasların kasılması ile radius desteklenmektedir.
Önkolun supinasyonu beslenme, kişisel hijyen gibi pek çok günlük aktivitede kullanılırken tam tersi pronasyon ise kavrama, tutma, itme gibi aktivitelerde kullanılır. Pronasyon ve supinasyonun orta pozisyonuna nötral pozisyon denir. Önkolda ortalama 750 pronasyon, 850 supinasyon yapılır. Günlük yaşamda ise fonksiyonel olarak 1000 lik (500 pronasyon ve 500 supinasyon) önkol rotasyonu gereklidir.
Pronasyon ve supinasyon proksimal ve distal radioulnar eklemlerin eş zamanlı hareketi ile yapılır. Bu eklemlerin birindeki limitasyon diğer eklemin hareketini de engeller (9).
Proksimal radioulnar eklemde supinasyon radial başın annuler ligament içinde dönmesi ile meydana gelir. Distal radioulnar eklemde ise radiusun konkav çentiği ulnanın başı ile aynı yönde kayar ve döner. Supinasyon sırasında eklem kıkırdağının proksimal yüzeyi ulnanın başı ile temas halinde kalır. Eklem hareket açıklığının sonlarında palmar kapsüler ligament gerilerek eklemi stabilize eder.
Pronasyonun eklem kinematiği de supinasyon ile benzerdir. Tam pronasyonda distalde dorsal kapsüler ligament gerilerek eklem stabilizasyonunu sağlarken, palmar kapsüler ligament %70 oranında gevşer. Tam pronasyonda ulnanın başı palpe edilebilir.
El ve el bileği sabit durumdayken yapılan pronasyon ve supinasyon hareketinde proksimal radioulnar eklemde annuler ligament ve ulna, radial baş etrafında dönmektedir. Distal radioulnar eklemde konveks yapıdaki ulnar baş radiusun ulnar çentiği etrafında döner ve kayma hareketi yapar (9).
Dirsekle ilgili kaldıraç kolları kısa olduğundan kinematik olarak etkili, kinetik olarak etkisizdir. Tam ekstansiyonda fleksör moment kolu en kısa olduğundan fleksiyonu başlatmak için daha fazla kas kuvveti gereklidir ve bu pozisyonda eklemin kompresif yükü daha fazladır. 90-110° lik fleksiyonda kas kuvveti en
fazladır. Eklemin 45° ve 135° lik pozisyonlarında ise fleksiyon kuvvetinin %75’i açığa çıkar. Önkol supinasyon pozisyonundayken pronasyona göre daha fazla fleksiyon kuvveti oluşturulabilir. Ekstansiyon kuvveti ise 60-140° arasında en fazla açığa çıkar. Pronasyonda elde edilen dirsek ekstansiyon kuvveti supinasyona göre daha fazladır.
Dirsek 30° den daha az fleksiyonda iken tüm kaslar etkisizdir. Ancak önkol supinasyonda ise biseps braki kası bu açıda da etkindir. Dirsek fleksiyon açısı arttıkça brakialis ve brakioradialis kaslarının etkinliği de artar. Fleksiyon 90° nin üzerinde ise biseps braki kası diğerlerinden daha az etkin olur. Triseps braki kasının aktif hareketi olmasa da yerçekimi dirsek ekstansiyonunu sağlayabilir. Ancak baş üzeri aktiviteler için aktif ekstansiyon gereklidir. Önkol rotasyonunda 4 kas fonksiyon yapar. Herhangi bir direnç uygulanmıyorsa pronator kuadratus kası tek başına pronasyon sağlar. Direnç uygulanırsa pronator teres kası da bu aktiviteye katılır. Aynı şekilde supinatorious kası tek başına supinasyon sağlarken, daha fazla kuvvet gerektiğinde biseps braki kası devreye girer (16).
Tenisçilerde servis atışı esnasında dirsekte büyük miktarda açısal hız ortaya çıkmaktadır. Barrentine ve diğ. (17), Kibler’in servis atışında dirsek ekstansiyonunun 982°/sn, önkol pronasyonunun ise 347°/sn açısal hıza ulaştığını ve dirseğin %15 oranında kuvvete katkıda bulunduğunu gösterdğini belirtmişlerdir. Morris ve diğ. (18), tüm tenis atışlarında bilek ekstansörlerinin aşırı aktif olduğunu ve bu nedenle aşırı yüklemeye bağlı yaralanma meydana geldiğini belirtmişlerdir. Backhand atışı esnasında dirseğe etki eden kuvvetler 17-24 Nm miktarında tork oluşturur. Atış esnasında yapılan elektromiyografik çalışmalarda yaralanmanın aşırı kas aktivitesinden değil, atış mekaniği ve tekniğinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Oyuncuların atış tekniği ve mekaniğini değiştirdiklerinde lateral epikondilit görülme oranının azaldığı çeşitli çalışmalarda ispatlanmıştır. Lateral epikondilit hikayesi olan oyuncularda aşırı bilek ekstansör ve pronator teres aktivitesi olduğu gösterilmiştir. Yanlış atış mekanikleri nedeniyle artmış kas aktivitesi görülmekte bu da aşırı yüklenmeye yol açmaktadır (17).
2.3. Lateral Epikondilit 2.3.1. Tanım
Lateral epikondilit, lateral epikondil ve bilek ekstansör kaslarının muskulotendinöz birleşimindeki ağrıya yol açan tendinopatidir. El bileği ekstansiyonunu gerektiren aşırı yükleyici ve tekrarlayıcı hareketlerle ortaya çıkmaktadır (19). Tekrarlı ve aşırı yüklenme ile dokunun kuvvet, esneklik ve endurans toleransı aşılarak doku hasarı meydana gelir (1).
Lateral epikondilit ilk olarak 1873 yılında yazıcı krampı olarak tanımlanmıştır (20). 1883’te ise Major tenisçilerde ağrıya yol açan durum olduğunu belirtmiştir (3). Lateral epikondilit tenisçi dirseği olarak da adlandırılır. Ancak hastaların yalnızca %5-10’u tenis oyuncularıdır (1). Toplumda % 1-3 oranında görülür. Erkeklerde görülme sıklığı %1-1.3; kadınlarda ise %1-1.4 olduğu bildirilmiştir (21). 30-60 yaş arasında görülme sıklığı %19’a çıkar. Şikayetler ortalama 6 ay-2 yıl kadar sürebilmektedir. Tedavisi zordur ve tekrarlamasına karşı dikkatli olunmalıdır. Genellikle dominant kolda görülür (22). Medial epikondilite göre 4-7 kat oranında daha sık görülür (2).
2.3.2. Patofizyolojik Bulgular
Epikondilit (tendinit) terimi, akut inflamatuar bir durumu anlatır ve hastalığın erken dönemlerinde görülür. Goldie, Coonrad ve Hooper, Nirschl ve Pettrone lateral epikondilitin dejeneratif bir tendinopati olduğunu belirtmişlerdir. İlk olarak 1973’te makroskobik yırtıkların varlığından bahsedilmiştir (23,24). Nirschl (25), lateral epikondilitte hücre proliferasyonu, neovaskülarizasyon veya vasküler hiperplazi, algojenik maddelerin düzeyinde artış ve yeni gelişen kollajenlerin düzensiz dizilimi ve farklı düzeyde yırtıklar gibi patolojik histolojik değişiklikler olduğunu belirtmiş ve bu durumu anjiyofibroblastik tendinozis olarak isimlendirmiştir.
Nirschl (25), tekrarlayıcı mikrotravmanın evrelerini şöyle sınıflandırmıştır: Evre 1: İnflamatuar fazdır, patolojik değişiklikler yoktur.
Evre 2: Tendinozis veya anjiyofibroblastik dejenerasyon görülür. Sporla ilişkili tendon yaralanmaları veya aşırı kullanıma bağlı olarak gelişir.
Evre 3: Tendinozis ve rüptür görülür.
Epikondilit terimi akut inflamatuar durumu tanımladığından son zamanlarda literatürde görülen kronik bulgulara ve dejeneratif değişiklere daha uygun olduğu için lateral epikondilozis (tendinozis) veya lateral epikondilalji terimleri de kullanılmaktadır (24). Lateral epikondilitte primer patolojik değişiklikler, EKRB’nin yapışma yerinde meydana gelir (26). Bununla birlikte EDK ve EKRL tendonları da etkilenmiş olabilir (27). Sonuçta dejeneratif bir süreç ve fibroblast oluşumu, proteoglikan ve glikozaminoglikan miktarında artış, vasküler hiperplazi ve EKRB yapışma yerinde kollajen yapı bozukluğu ile tendon iyileşme cevabında azalma görülür (4).
Araştırmacıların çoğu ağrıya yol açan neden olarak kolun aşırı kullanımını ve buna bağlı anjiyofibroblastik tendinozis gelişmesini kabul etmektedirler. Ancak intervertebral eklem disfonksiyonu ve lokal periferik yumuşak doku ağrı sendromları arasında refleks bir zincir olduğu da rapor edilmiştir (28). Wright ve diğ. (29), tenisçi dirseği gibi kronik kas iskelet sistemi problemlerinin ortaya çıkmasında periferik nosiseptör duyarlılığından çok spinal kordaki nöral değişikliklerin daha önemli olduğunu belirtmişlerdir. Lateral epikondilitli hastaların %80’ninden fazlasında servikal ve servikotorasik fonksiyon bozukluğu olduğu rapor edilmiştir (28). Cyriax (30) ise 40-60 yaş arası kronik lateral epikondilitli hastaların radyografik bulgularında servikal spondiloz görülmesinin olağan bir durum olduğunu belirterek, dirsek ağrısının servikal bölge kökenli olamayacağını savunmaktadır.
Lateral epikondilitin patofizyolojisi hakkında anatomik, biyomekanik ve klinik pek çok görüş mevcuttur. Coombes ve diğ. (31), 2009 yılında yayınladıkları çalışmada bütünleyici bir yaklaşımdan bahsetmişlerdir. Bu yaklaşıma göre lateral epikondilit kavramı iç içe geçmiş 3 komponenti kapsar:
1. Lokal tendon patolojileri 2. Ağrı sistemindeki değişiklikler 3. Motor sistem yetersizliği
Bu model bütün lateral epikondilit hastalarının aynı klinik tabloda olmadığının ve tedavi yaklaşımlarının da bireysel olması gerektiğini göstermektedir (31).
Lokal Tendon Patolojilerine Yönelik Kanıtlar
Yapılan mikroskobik ve histolojik çalışmalarda tendonda anjiyofibroblastik hiperplazi olarak adlandırılan dejeneratif değişiklikler olduğu kanıtlanmıştır. Tendonlar yaşayan dokulardır ve mekanik kuvvetlere karşı yapılarını, kompozisyonlarını değiştirerek karşılık verirler. Fiziksel eğitim ile birlikte tip 1 kollajen sayısında artış meydana gelir. Buna karşılık tendonların üzerindeki yüklenmenin azalması ile birlikte fibroblastlarda artış, longitudinal kollajenlerde azalma, tendon sertliğinde ve kuvvetinde azalma meydana gelir.
Lateral epikondilit aşırı kullanıma bağlı yaralanma olarak bilinse de, son çalışmalarda patellar ve aşil tendonlarındaki tendinopatik değişimlerin yetersiz yüklenme ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak lokal tendon patolojileri aşırı yüklenme, yetersiz yüklenme veya yetersiz gerilimin bir sonucudur (31).
Ağrı Sistemindeki Değişikliklere Yönelik Kanıtlar
Kronik kas iskelet sistemi ağrılarının özellikleri lateral epikondilit için de geçerlidir. Ağrı hem periferik hem de merkezi sinir sistemindeki nöral ve nöral olmayan yapıların nosiseptif ve nosiseptif olmayan değişimlerinden kaynaklanmaktadır. İşte bu karmaşık durum ağrı sistemindeki değişikleri tanımlamaktadır. Etkilenmiş tendonların mikroanalizinde glutamat konsantrasyonunda artış görülmüştür. P maddesi ve Calcitonin gene-related peptide reaktif sinir lifleri, EKRB tendonunun proksimalinde küçük kan damarlarının birleşiminde lokalizedir. Bu nörokimyasallar ağrıya yol açan faktörlerdir. Ayrıca tendon dolaşımının ve nörojenik inflamasyonun düzenlenmesinde rol oynarlar. Lateral epikondilitte zararlı uyarılara karşı artmış, hiperaljezi denilen cevap açığa çıkar. Lateral epikondilitli hastaların etkilenen dirsekleri sağlıklı ekstremiteleri ile karşılaştırıldığında ağrı eşiğinde belirgin azalma görülmüştür. Yine sağlıklı bireylerle karşılaştırıldıklarında ise hastalarda bilateral hiperaljezi görüldüğü belirtilmiştir.
Lateral epikondilitli hastalarda mekanik hiperaljezi vardır. Termal hiperaljezinin olmaması hiperaljezinin sekonder geliştiğinin bir göstergesidir. Bu durum merkezi sistemin duyarlılığında artış ile ilişkilidir (31).
Motor Sistem Yetersizliğine Yönelik Kanıtlar
Kuvvetin azalması, morfolojik değişiklikler ve motor kontroldeki değişimler motor sistemin yetersizliğinin kanıtıdır. Ağrı sistemine benzer olarak değişiklikler bilateraldir ve hem lokal hem de diğer bölgelerde görülebilir.
Ağrısız kavrama kuvvetinde belirgin azalma görülebilir. Maksimum kavrama kuvvetinde bazı çalışmalarda tek taraflı, bazı çalışmalarda ise çift taraflı azalma gürülürken, bazı çalışmalarda da zayıflık olmadığı bildirilmiştir.
Uzun süreli lateral epikondilit problemi yaşayan hastalarda kas liflerinde nekroz, lif rejenerasyonu ve hızlı oksidatif liflerin oranında artış görülebilir (31).
2.3.3. Belirtiler
Patolojik durumla ilişkili olarak hastalarda ağrı ve fonksiyonel zayıflık görülür. Semptomlar kolun yanlış kullanımı veya sporcularda hatalı antrenman tekniklerine bağlı olarak ortaya çıkar. Genellikle sinsi başlangıçlı olmakla birlikte, sporcularda akut yırtıklar da görülebilir (27).
Hastalar çoğunlukla ağrıyı başlatan travmayı hatırlamazlar, ancak ağrının başlangıç zamanını bilirler. Dinlenme ile ağrı azalsa da kolun tekrar kullanılması ile ağrı tekrarlar. Dinlenme sırasında ağrı görülmez. Ancak bazı şiddetli vakalarda görülebileceği bildirilmiştir (2).
Genel olarak ağrı lateral epikondil üzerinde, el bileği ekstansör kaslarında ve dirsek proksimalinde bulunur. Lateral epikondilin distali ve hafif anteriorunda bulunan EKRB tendonu üzerinde hassasiyet vardır (23). Eğer EDK tendonu da etkilenmişse lateral epikondilin hemen distali ve posteriorunda hassasiyet vardır (1).
Çalışma esnasında, spor (raket ve fırlatma sporları, yüzme) ve boş zaman aktivitelerinde yapılan tekrarlı bilek ekstansiyonu, dirençli supinasyon, kavrama, el sallama ve yük taşıma gibi aktivitelerle ağrı ortaya çıkar. El bileğinde güçsüzlük görülür (2,27).Eklem hareket açıklığı (EHA) etkilenmez (32).
Radial sinir üzerinde veya lateral epikondilin 1-2 cm’den fazla distalinde hassasiyet varsa radial sinir sıkışması olabilir. Lateral epikondilit ve radial sinir sıkışmasının birlikte görülme oranı %5 olarak rapor edilmiştir (23).
2.3.4. Tanı ve Değerlendirme
Lateral epikondilit tanısı için öncellikle hastadan detaylı hikaye alınmalıdır. Ağrının karakteri, lokalizasyonu, ağrıyı arttıran aktiviteler, ağrı şiddeti ve süresi, yaralanma şekli ve hastanın mekanik şikayetleri olup olmadığı sorgulanmalıdır. İyi bir hikaye alınması ayırıcı tanı için de çok önemlidir (1).
Lateral epikondil üzerinde ve önkol dorsaline yayılan ağrı şikayetine bağlı yapılan klinik muayene ile tanı konulabilir. Lateral epikondilitte yapılan özel testlerle kavrama, el bileği ve orta parmak ekstansiyonunda ağrı ve güçsüzlük görülmektedir. Özellikle lateral epikondil ve çevresinde, ekstansör kasların ortak tendonunda palpasyon ile hiperaljezi oluşarak ağrının artışına neden olmaktadır (24). Muayenede yalnızca dirsek değil boyun ve omuz bölgesi de değerlendirilmelidir (1).
Lateral epikondilite özel testler; Mills testi, Cozens testi, dirençli orta parmak ekstansiyonu ve Thomsen testidir.
Mills testi: Bu testte, fizyoterapist lateral epikondili palpe ederken, pasif olarak hastanın ön kolunu pronasyona, el bileğini tam fleksiyona, dirseğini de ekstansiyona getirir. Lateral epikondil çevresindeki ağrı, testin pozitif olduğunu gösterir.
Dirençli el bileği ekstansiyonu (Cozens testi): Hastanın dirseği fizyoterapist tarafından stabilize edilir. Fizyoterapist direnç verirken, hastadan ön kolunu pronasyona, el bileğini radial deviasyona ve ekstansiyona getirmesi istenir. Lateral epikondil çevresinde ani ve şiddetli ağrı, testin pozitif olduğunu gösterir.
Dirençli orta parmak ekstansiyonu: Fizyoterapist, EDK kasında ve tendonunda gerilim yaratarak, hastanın orta parmak ekstansiyon hareketine direnç uygular. Lateral epikondil çevresindeki ağrı, testin pozitif olduğunu gösterir (33).
Thomsen testi: Omuz 600 fleksiyonda, dirsek ekstansiyonda, önkol
pronasyon ve el bileği 300 ekstansiyonda iken ikinci ve üçüncü metakarpal kemik üzerinden fleksiyon ve ulnar deviasyon yönünde verilen direnç ile ağrı artışı değerlendirilir (34).
Lateral epikondilit çalışmalarında ağrı, fonksiyonellik, kavrama kuvveti ve genel iyileşme ile ilgili değerlendirmeler ön plana çıkmaktadır. Ağrının değerlendirilmesinde Görsel Ağrı Skalası (VAS) ve McGill Ağrı Anketi, ağrı ve fonksiyonun değerlendirilmesinde Hasta Bazlı Önkol Değerlendirme Anketi
(HBÖDA) kullanılmaktadır. Çalışmalarda fonksiyonellik için Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi (DASH) uygulanmıştır. Eklem hareket açıklığı ölçümü ve kavrama kuvveti ölçümleri ise fiziksel yetersizliği belirlemede önemlidir. Bazı çalışmalarda ağrı eşiğinin ölçümü için algometre kullanılmıştır (35). Ancak değerlendirme için standart bir protokol bulunmamaktadır (36).
Lateral epikondilit tanısında klinik muayene yeterlidir. Görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda yardımcı olabilmektedir. Örneğin; radyografi ile kırık, apofizit ve subkondral değişiklikler ayırt edilebilir. Ultrason, gri renkli hipoekoik konnetif doku lezyonlarının gösterilmesinde etkilidir. Bu lezyonlar tendinopati gibi bulgular vermekle birlikte ağrı farklı sebeplerden kaynaklanmaktadır. Manyetik Rezonans Görüntüleme Tekniği (MRI) ise kalsifiye vakaların takip edilmesinde kullanılabilir (24). MRI bulgularının mutlaka klinik muayene ile sağlaması yapılmalıdır. Çünkü EKRB tendonunda kalınlaşma ve dejenerasyon alanları herhangi bir semptomu olmayan kişilerde de görülebilir (26).
Lateral epikondilitte ayırıcı tanı oldukça geniştir (23). Kesin tanı için detaylı bir hikaye ve fiziksel muayene gereklidir. Osteoartrit veya osteokondritis dissekans gibi eklemle ilişkili hastalıklar mekanik semptomlarla (hareket kaybı, kilitlenme, krepitasyon) birlikte görülür. Ligament instabilitesinin görüldüğü durumlarda geçirilmiş travma öyküsü vardır. Sistemik inflamatuar hastalıklar, tümörler veya enfeksiyonlarda görülen ağrı aktivite ile ilişkili değildir (1). Lateral epikondilitte uyuşma ve karıncalanma görülmez. Bu gibi durumlarda nörolojik problemlerden şüphelenilmelidir (2). Servikal radikülopati nadiren lateral epikondilit ile karışabilir ve lateral epikondilite özel provakasyon testlerinde ağrı görülmez (23). Posterior interosseöz sinir basısına bağlı olarak ortaya çıkan Radial Tünel Sendromu’nda supinator ve ekstansör kaslar üzerinde ağrı ve hassasiyet görülür. Provakasyon testleriyle ayırıcı tanı konulabilir (1) (Tablo 2.3.4.1).
Tablo 2.3.4.1. Lateral Epikondiliti Taklit Eden Durumlar (36).
Ankoneus Kompartman Sendromu Abrahamsson ve diğ. (1987) Coel ve diğ. (1993)
Bursit LaFreniere (1979) Briggs ve Elliot (1985) Kamien (1990)
Maffulli ve diğ. (1990) Servikal Radikülopati Gunn ve Milbrandt (1976)
Wilson (1982)
Warhold ve diğ. (1993) Plancher ve diğ. (1996) Dirsek Eklemi Komponentleri LaFreniere (1979)
Maitland (1991)
Vicenzino ve diğ. (2001) Hipotroidizm Knopp ve diğ. (1997) Lateral Epikondil Avulsiyonu Galloway ve diğ. (1992) Biseps ve Brakialis kasları arasındaki
muskulokutaneöz sinir tuzağı
Plancher ve diğ. (1996)
Radial boyun kırığının kaynamaması Faber ve Verhaar (1995)
Osteoartritik değişiklikler O’Reilly ve Docherty (1998) Posterior interossöz sinir sendromu Kaplan (1984)
Vender ve diğ. (1998) Dirseğin posterolateral rotator
instabilitesi
O’Driscoll ve diğ. (1995)
Üst kolda radial sinir gerilimi Butler (1991) Yaxley ve Jull (1993)
Romatoid artrit Galloway ve diğ. (1992) Lateral kollateral ligament zorlanması
Wilder ve Guidi (1994) Bredella ve diğ. (1999) Connell ve diğ. (2001)
2.3.5. Tedavi Yaklaşımları
Lateral epikondilit tedavisinde; ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu arttırmak amacıyla konservatif, medikal veya cerrahi yaklaşımlar kullanılmaktadır. Araştırmacılar akut evrelerde cerrahi olmayan tedavilerin, ileri kalsifiye evrelerde ise cerrahinin etkili olduğunu belirtmişlerdir (26).
Konservatif Tedavi
Konservatif tedavide amaç; ağrıyı azaltmak, tendona binen yükleri kontrol altına almak, esneklik ve kuvveti geri kazandırmak ve semptomların tekrarlamasını önlemektir.
Akut dönemde, istirahat, soğuk uygulama, ortez, kompresyon, elevasyon, fiziksel ajanlar, dirsek, bilek ve elin aktif eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri ve izometrik egzersizler verilir, semptomları arttıran aktivitelerin engellenmesi önerilir.
Kronik dönemde, ortez, fiziksel ajanlar, derin friksiyon masajı, manuel tedavi, germe ve progresif kuvvetlendirme egzersizleri verilir. Hastalara taşıma ve kavrama aktivitelerinin düzenlenmesi ve önkola binen yüklerin kontrol edilmesi öğretilir ve ergonomik düzenlemeler önerilir.
Koruma fazında ise, kuvvet, endurans ve esnekliği geliştiren ev programları ve aktivite öncesi yapılması gereken aktif ısınma ve germe egzersizleri öğretilebilir. Çalışma alanının ergonomik analizi, spor ekipmanlarının uygunluğu, iş ve spor aktiviteleri sırasında uygun postür ve pozisyonun sağlanması için gerekli analizler yapılır (27). Lateral epikondilit için farklı rehabilitasyon programları önerilmektedir (37) (Tablo 2.3.5.1).
Tablo 2.3.5.1. Lateral Epikondilit Rehabilitasyon Programı (37). Faz I (Akut faz)
• Aktif istirahat • Ortez
• Ağrı ve inflamasyonu azaltmaya yönelik tedavi modaliteleri • Tolere edilebilen düzeyde esneklik egzersizleri
Faz II
• Esneklik egzersizleri
• Bilek fleksörleri ve pronatörleri için kuvvetlendirme egzersizlerine başlangıç • Üst ekstremite kuvvetlendirme egzersizlerine başlangıç (Dirsek ekstansiyonu
olmadan)
• Tedavi modalitelerine devam Faz III
• Dirsek fleksiyonda izole bilek ekstansiyonu, radial deviasyon ve supinasyon egzersizleri
• Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimine devam • Esneklik egzersizleri
Faz IV
• Dirsek ekstansiyonda bilek ve önkol kuvvetlendirme egzersizleri • Üst ekstremite kuvvetlendirme eğitimine devam (ilerleyici) • Aktiviteye özel egzersizler ve endurans eğitimi
• Esneklik egzersizleri Faz V
• Spora özel eğitim programı
• Biyomekanik ve ergonomik değerlendirme • Kuvvet ve esneklik eğitimine devam
Lateral epikondilitin konservatif tedavisinde ultrason, iyontoforez, ortez, lazer, manipulasyon, mobilizasyon ve egzersiz gibi yöntemler sık kullanılmaktadır. Chard ve Hazleman (38), lateral epikondilit için 40’tan fazla tedavi olduğunu belirtmişlerdir. Ancak çalışmalar arasındaki metodolojik farklılıklar nedeniyle tedavi yöntemlerinin etkinliği hakkındaki kanıtlar yetersizdir (4,39). Son yıllarda otolog kan enjeksiyonu, Cyriax, akupunktur, Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (EŞDT), kortikosteroid enjeksiyonu ve botulinium toksin uygulamaları lateral epikondilit tedavisinde ön plana çıksa da, etkinlikleri tartışmalıdır (19).
Lateral Epikondilitte Egzersiz Tedavisi
Lateral epikondilit için iki temel egzersiz yaklaşımı vardır. Bunlar; germe ve kuvvetlendirme eğitimidir.
Pienimaki (40), başta bilek ve el ekstansör kasları olmak üzere tüm üst ekstremite kasları için ilerleyici dirençli egzersiz programlarının etkili olduğunu bildirmiştir. Egzersiz programlarının ağrıyı arttırmaması gerektiğini önemle vurgulamıştır. Hastalara ağrısız şekilde yapabilecekleri kavrama egzersizleri, ön kol fleksör ve ekstansör grup kaslarına serbest ağırlıklar ile verilen konsentrik egzersizler, pronasyon ve supinasyon egzersizleri, radial ve ulnar deviasyon, dirsek fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri verilebilir. Bu egzersizler 8-12 tekrarlı, 3 set şeklinde ve setler arası 1-2 dakikalık dinlenmeler verilerek yapılmalıdır.
Tedavide, eksentrik egzersizlerin faydalı olduğunu destekleyen teoriler bulunmaktadır. Eksentrik egzersizler, kas-tendon bileşkesinde uzama etkisi ile hipertrofi sağlayarak tendonda yeniden yapısal düzenleme meydana getirir. Böylece sağlanan hipertrofi ve tendon üzerindeki gerilim kuvvetlerinin düzenlenmesi hareket sırasında tendon üzerindeki baskıyı azaltır (41,42). Tendonun kuvvetlenmesi ile yüksek miktarlarda görülen glikozaminoglikanların değerleri normal düzeylere iner (43). Eksentrik kuvvetlendirmenin neovaskülarizasyonu azaltarak ağrıyı azalttığı düşünülmektedir (44).
İzole eksentrik kuvvetlendirme eğitimi patella, omuz ve aşil tendinitinde etkilidir (45).Aşil tendinopatisinde eksentrik kuvvetlendirme eğitimi verilen 2 farklı çalışmada eğitimden 12 hafta sonra tendonda iyileşme olduğu görülmüştür (44,46).. Niesen-Vertommen ve diğ. (47), aşil tendinitinde konsantrik ve eksentrik
kuvvetlendirmeyi karşılaştırdıkları çalışmada eksentrik grupta daha az ağrı olduğunu göstermişlerdir.
Lateral epikondilitte eksentrik kuvvetlendirmenin etkisine yönelik birkaç çalışma yapılmıştır. Svernlov and Adolfsson (48), 12 haftalık germe ve eksentrik kuvvetlendirme eğitimlerini karşılaştırmışlardır. Eğitimin 3. ayında her iki grupta ağrıda azalma ve kavrama kuvvetinde artış bulunmuştur. Ancak gruplar arasında fark görülmemiştir. Tedavi sonrası 6. ayda eksentrik grupta %71; germe grubunda %39 oranında tam iyileşme görülmüştür.
Martinez-Silvestrini ve diğ (49), eksentrik egzersizlerin etkisini inceledikleri çalışmada eksentrik eğitimin klasik germe ve konsantrik kuvvetlendirme egzersizlerine göre üstünlüğünün olmadığını, ancak semptomlarda da kötüleşmeye yol açmadığını belirtmişler ve gözetimli programların etkili olabileceğini bildirmişlerdir.
Literatürde yer alan bir çalışmada, izometrik egzersizin de lateral epikondilit için ağrıyı azaltmada etkili olduğu bildirilmiştir. Araştırmacılar izometrik eğitimin eksentrik eğitime göre daha kolay ve ağrısız olduğunu; ayrıca ev programı olarak hasta uyumunun daha iyi olabileceğini belirtmişlerdir (50). Martinez-Silvestrini ve diğ. (49) lateral epikondilitin izometrik kontraksiyon gerektiren kuvvetli kavramalarla ilişkili bir durum olduğunu, bu nedenle eksentrik kontraksiyonlar yerine izometrik kontraksiyonların etkili olabileceğini bildirmişlerdir. Ancak bu konuda ki literatür bilgisi yetersizdir.
Egzersizler fizyoterapist gözetiminde verilebileceği gibi, ev programı olarak da verilmektedir. Bununla birlikte egzersiz eğitimi ile birlikte ağrıyı azaltmak için farklı fiziksel ajanlar kullanılmaktadır. Manias ve Stasinopoulos (51), fizyoterapist ile birlikte verilen eğitimlerin hasta katılımını arttırması ve egzersizin doğru uygulanmasını sağlaması açısından daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. Aynı pilot çalışmada bir gruptaki hastalara germe ve eksentrik kuvvetlendirme eğitimi sonrası buz uygulaması yapılırken, diğer bir gruba yalnızca eğitim verilmiştir. Sonuçta, buz uygulamasının ağrıyı azaltmada herhangi bir üstünlük sağlamadığı belirtilmiştir.
