SiyanurZehirlenmesi (3)

(1)

Siyanür Zehirlenmesi

(2)

Siyanür

• Çok eski çağlarda toksisitesi fark edilen

• Çok küçük miktar & hızlı ölümcül zehirlenme

• Letal doz siyanür bilesiğinin kimyasal yapısına

göre değişmekte

• 1 mg/kg’dır (0.5-3.5 mg/kg)

(3)

Siyanür

• Anyon (CN

-

)

• Katı (magnezyum, sodyum veya potasyum

siyanür), sıvı ve gaz (hidrojen siyanür)

• Pek çok endüstriyel kullanım

– Madencilik

– Fotoğrafçılık

– Plastik üretimi

(4)

Siyanür

(5)

Siyanür

(6)

Siyanür – Potansiyel tehlike

• Amerikada günde 500.000 kontamine/tehlikeli

materyal sevkiyatı

• Yılda ortalama 12.115 kontamine/tehlikeli

madde kazası (1990-1996)

• Siyanür önemli endüstriyel kazalar için büyük

bir potansiyel tehlike

(7)

Siyanür

• Kimyasal savaş: uçucu gaz

• Hidrojen siyanür (HCN, siyanhidrik asid) renksiz,

25C’da kaynayan, acı badem kokusunda gaz

• Genetik olarak birçok kisi (%40) bu kokuyu fark

edemez.

• Yogunluğu düşük, Havadan hafif, havadaki

yarılanma ömrü uzun

• Hızla dağılıp toksik olmayan konsantrasyonlara

düşer.

(8)

Siyanür

• HCN, 1782, Scheele, Prusya mavisi

• Bir viyalin elinde patlaması sonucu 1786’da Scheele ex • Savas gazı olarak hidrosiyanik asid (Zyklon B)

– 2.Dünya Savası’nda Naziler, – 1980’lerde Irak ve Suriye’de,

– 1984 – Şikago: 7 kişi siyanür bağlı Tylenol ile öldürüldü – Terörizm amacı ile 1995’te Tokyo metrosundaki katliamda – Dünya Ticaret Merkezi: Saldırıda siyanür şüphesi

• Hidrojen siyanür özellikle kapalı ortamlarda çok etkin bir zehir

(9)

Siyanür

• Birçok farklı siyan bilesigi pestisid, fumigant, kimyasal silah

• Günümüzde pestisid olarak kullanımı birçok ülkede yasak

• Sanayide birçok is kolunda kullanılır.

• Kimya sanayinde sentezler için, metal sanayinde

temizleme ve sertlestirme islemlerinde, altın çıkarma gibi islemlerde

• Meslek zehirlenmeleri

• Ev temizlik maddeleri, kozmetikler (asetonitril),

nitroprusidler ve romatoid artrit tedavisinde kullanılan altın siyanür gibi ilaçlar ile ender de olsa zehirlenmeler

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

Siyanür

• Doğada birçok bitkinin değişik kısımlarında siyan bileşiği bulunur

• Acıbadem, seftali çekirdeği, elma, armut çekirdeği, mürver ağacı yaprağı, ortanca, taflan, tapyoka kökü • Kültür tipi kayısı: 100 gr, 8.9 mg yabani:100 gr’da 217

mg siyan bileşiği

• Bu çekirdeklerde amigdalin gibi siyanojenik glikozidler • Bu glikozidler gastrointestinal sistemde özelikle mide

asidi etkisi ile HCN olustururlar.

• Bu sekilde olusan veya agız yolu ile alınan siyan

bilesikleri enzimatik olarak detoksifiye edildiginden gaz halinde alınana oranla zehirlenme olasılıgı daha az

(15)

Siyanür

• 1964 yılına ait bir yayın: 1957-1962 yılları

arasında Orta Anadolu’da kayısı çekirdegi

yiyen çocuklarda ikisi ölümle sonuçlanan 9

zehirlenme vakası

• Türkiye’de bu çekirdeklerin kültürel olarak

yendigi ama bir eriskinin bir kez 8-10 taneden

fazla yememeye dikkat ettiği bildirilmektedir

(16)

(17)

(18)

(19)

Siyanür

• İngiltere’de 1975’ten bu yana bir tane,

Amerika’da 2000 yılındaki tüm zehirlenmelerin

%8’i İtalya’da son 8 yıl içinde Floransa Üniversitesi

aciline gelen 14862 kimyasal madde

zehirlenmesinin sadece 1 siyanür zehirlenmesi

• Buna rağmen çok küçük dozları ile, çok hızla

ölümcül zehirlenmeler yapar, spesifik antidotlara

sahip olması sonucu tedavisi özellikli olan ve hızlı

müdahale edilirse tamamen tedavi edilerek yüz

güldüren bir zehirlenme

(20)

Siyanür

• Naylon, melamin, tahta, ipek gibi birçok nitrojen

içeren dogal veya sentetik polimerlerin yanması ile

HCN oluşur.

• Yangın dumanının (smoke) solunması ile olusan

zehirlenmelerin nedeni karbonmonoksit (CO) ile

birlikte siyanürdür.

• Yangın kurbanlarının yaklaşık %35’inde toksik

düzeylerde siyanür etkilenmesi

• Tedavide siyanür faktörü de göz önüne alınmalıdır

Sauer S, Keim M. Hydroxocobalamin: Improved public health readiness for cyanide disasters. Ann Emerg Med. June 2001; 37:635-641.

(21)

Siyanür – Etki Mekanizması

• Ağız yolundan az miktarda alındıgında enzimatik olarak

rodenaz (tiyosülfat sülfür transferaz) ve P-merkapto piruvat-siyanür transferaz tarafından daha az toksik olan

metabolitine, tiyosiyanata dönüstürülür. • Bu reaksiyonun ana katalizörü rodenazdır.

• Diger enzim de farklı bir yolaktan tiyosiyanat olusumunda rol oynar. Tiyosiyat böbrekler yolu ile atılır.

• Siyanür B12 vitamini vitameri hidroksokobalamin tarafından da metabolize edilir.

• Hidroksokobalamin selatör bir maddedir ve siyanürü baglayarak siyanokobalamin’e dönüstürür.

• Siyan bilesikleri kanda düsük bir miktarda sürekli olarak mevcuttur (19 micmol/100 ml)

(22)

Siyanür – Etki Mekanizması

• CN

-

: Metallere yüksek afinite

– Katalitik bölgelerde, pek çok enzim metalik

katyonlar ile kompleksler oluşturur

• Ferric (3+) demir mitokondriyal sitokrom

oksidaza (cytochrome a-a

3

) bağlanır

• Sitokrom a-a

3

: Moleküler oksijene elektron

trasferinde aracı (Oksidatif fosforilazasyonun

son aşamasında)

(23)

(24)

Siyanür - Etki Mekanizması

• Toksik dozlarda ve özellikle inhalasyon yoluyla alındıgında bu enzimatik metabolizma yeterli olmaz.

• Siyanür mitokondriyal sitokrom aa 3’ün ferik demirine yüksek affinite ile baglanarak sitokrom-c oksidazı inhibe eder.

• Oksidatif fosforilasyon - aerobik metabolizma bozulur, anaerobik yolaklar

– Hücresel anoksi: Kalp ve SSS – Anaerobik metabolizma

– ATP harcaması artar ve tükenir, laktik asid birikir. – Hızlı – ciddi laktik asidoz.

– Antioksidan enzim inhibisyonu: SSS lipid peroksidasyonu artar.

(25)

Siyanür - Etki Mekanizması

• Diğer etkiler

– Daha az önemli

– Antioksidan enzim inhibisyonu: SSS lipid

peroksidasyonu artar.

– Lipid metabolizmasının bozulması

(26)

Siyanür - Tanı

• Tekrarlayan ve öldürücü olmayan siyanür alımı

periferik ve santral sinirlerde zarar

• Zehirlenmenin erken belirtileri anksiyete,

dispne, basagrısı, konfüzyon, tasikardi ve

hipertansiyondur.

• Gaz konsantrasyonu düsükse veya agız yolundan

yavas absorbe edildiyse belirtileri takip etmek

mümkündür.

• Yüksek konsantrasyonda alınmışsa zehirlenme

çok süratle gelişir.

(27)

Siyanür - Tanı

• Hızlı absopsiyon

– Solunum yolu

– Mukoz membranlar

• Yavaş Absorpsiyon

– Deri

– Gastrointestinal traktus

(28)

Siyanür - Tanı

• İlk belirtiler başağrısı, bas dönmesi, uyuşukluk,

sersemlik veya vertigo gibi SSS sikayetleri.

• Beraberinde geçici hiperventilasyon bulantı ve kusma

• Ciddi zehirlenme apne, pulmoner ödem,

hipoventilasyon, hipotansiyon, bradikardi, ventriküler

aritmiler, konvülsiyonlar, pupil dilatasyon ve fiksasyon,

kalp bloğu, stupor, koma, kardiovasküler kollaps.

• Ölüm nedeni solunum merkezi nöronlarının anoksisine

bağlı asfiksi sonucu solunum yetmezliği

(29)

Siyanür - Tanı

• Hidrojen Siyanid – Semptomlar • 50 ppm – Saatler içerisinde senptomlar – Anksiyete, çarpıntı, başağrısı • 100 ppm – 30 dk içinde ölüm • 270 ppm

– Ani koma, asistoli, ölüm

• Siyanür Tuzları

– Semptomlar dakikalar içinde

– Kostik – oral yanıklar – Acıbadem kokusu – 50 mg ölüme neden olduğu bildirilmiş – LD50: 140-250 mg (Tedavi edilmemiş yetişkinlerde) • Dermal maruziyet LD50: 100mg/kg)

(30)

Siyanür - Tanı

• Siyanür oluşumu için metabolik aktivasyon gerektiren bileşikler

– Organik Nitriller

– Siyanojenik glikozitler

• Amygdalin – Acı badem, kayısı çekirdeği

– Hidrojen siyanide ince barsakta hidrolizasyon – IV alındığında toksik değil

• Asetonitril (Aseton içerisinde)

– Hepatik enzimler ile oksidalizasyon

(31)

Siyanür -Tanı

• Tanı genellikle klinik bulgularla

• Nefeste acıbadem kokusu, retina damarlarında parlak kırmızılık, ağızda yangı

• Siyanoz olmaksızın hücresel hipoksi • Puls oksimetre N değerler olabilir

• Laktik asidoz ile birlikte hızla başlayan koma,

konvülsiyon, kardiopulmoner kollaps, yüksek miks venöz hemoglobin satürasyonu

• Duman inhalasyonuna bağlı zehirlenmelerde CO ile birlikte siyanür zehirlenmesi de göz önüne alınmalı

(32)

Siyanür – Tanı

• Labratuvar bulguları olarak anyon açıgı olan metabolik asidoz, venöz oksijen saturasyonunda artma, arteriyel oksijende azalma ve kan siyanür düzeyinde artma

• Kan siyanür düzeyi > mililitrede 0.5 mikrogram • Letal düzey ise 2.5-3mic/ml

• Agır zehirlenmelerden sonra hayatta kalabilen kisilerde santral ve periferik sinir sistemi hasarı, Parkinson ve

diger nörolojik sekeller

• Ölümle sonuçlanan vakalarda otopside mide mukoza renginin pembe veya kırmızımsı görüntü

(33)

Siyanür – Ayırıcı Tanı

• Bilinç değişikliği ve

asidoz

– Sodyum azid – Salisilat – Demir – Beta adrenerjik antagonist – Kokain – İzoniazid – Toksik alkol

• İnhalasyonel maruziyet

– Hidrojen sülfid

– Karbon monoksit

– Asfiksiler

(34)

Siyanür - Tedavi

• Ne kadar erken baslanırsa o kadar etkili olur. – Destekleyici (semptomatik) tedavi

– Spesifik antidot tedavisi

• İnhalasyonel zehirlenme: hızla olay yerinden uzaklaştır, • Maruziyeti kes - Dekontaminasyon

• Tedavinin temeli öncelikle nitritler verilerek hemoglobini methemoglobine dönüstürmek.

• Siyanürün methemoglobine affinitesi hemoglobinden fazladır. • Methemoglobin siyanürü yakalayıp baglayarak bir tür

(35)

Siyanür - Tedavi

• Kullanılan nitrit türevleri:

– Uygulama kolay oldugu için amil nitrit koklatma – Hızlı bir sekilde IV sodyum nitrit enjeksiyonu

• Çocuklarda ciddi methemoglobinemi

• Amil nitrit “perle” (kapsül) seklindedir

• Kapsül bir gazlı bez veya tülbent içine patlatılarak

buruna tutulur.

• 15-30 sn. koklamadan sonra 30 sn. ara verilerek

bir kapsül yaklasık 2-3 dk. bu sekilde uygulanır.

(36)

Siyanür - Tedavi

• Aslında süratle Na nitrit uygulanmalıdır.

• Amil nitrit koklatılması spontan solunumu

sürdürebilen veya ventilatöre baglı olanlara

damar yolu açılıncaya kadar hemen etki

saglamak içindir.

• %5 kadar bir methemoglobinemi olusturur.

• Ülkemizde ve birçok ülkede artık amil nitrit

(37)

Siyanür - Tedavi

• Na nitrit dozu zehirlenmenin agırlıgına hastanın

hemoglobin konsantrasyonuna ve çocuklarda

kiloya göre ayarlanır

• Kan basıncı normal sınırlarda olanlarda %3’lük

solüsyonundan 0.15-0.3ml/kg veya 9 mg/kg

intravenöz olarak dk.da 2.5 ml

• Hipotansiflerde 30 dk. sürecek şekilde

• Eriskinde genellikle 300 mg uygulanır ve 3 dk.

içinde etki gösterir.

(38)

Siyanür - Tedavi

• Toksisite devam ediyor methemoglobinemi tolere

edilebilir düzeyde ise (<%20) 2 saat sonra yarım doz

daha

• Bu tedavi süresince metilen mavisi

kullanılmamalıdır.

• Methemoglobini indirger, siyanürü serbest hale

getirir.

• Siyanür zehirlenme tedavisinde methemoglobin

düzeyi çok yükselirse tedavi için uygulanabilir

(39)

Siyanür - Tedavi

• Tedavinin bir diger komponenti: IV sodyum tiyosülfat

• Rodenazlar ve diger sülfür transferaz enzimleri için sülfür dönörüdür ve siyanürün tiyosiyanata metabolizasyonunu hızlandırır.

• 12.5 g (%25’lik çözeltiden 50 ml, çocuklarda 1.65 ml/kg

dk.da 3-5 ml gidecek hızda) intravenöz infüzyon seklinde 10 dk.dan az sürmemek üzere uygulanır.

• Gerekirse iki saat sonra yarım doz daha verilebilir. • Böbrek yetmezliği gelişmişse tiyosiyanat toksisitesi

(40)

Siyanür - Tedavi

• Hipertansif kriz veya kalp yetmezligi

tedavisinde nitroprusid uygulanırken siyanür

zehirlenmesi olusabileceginden beraberinde

verilen Na tiyosülfat (1/10) etkiyi

degistirmeksizin intoksikasyonu önleyebilir.

• Gebede kullanımı gerekirse plasentayı

(41)

Siyanür - Tedavi

• Paradimetilaminofenol (4 DMAP): hızla methemoglobinemi, hipotansiyona neden olmaz

• Kobalamin türevleri ile siyanür, siyanokobalamide dönüstürülebilir.

• Bu amaçla hidroksokobalamin veya dikobalt EDTA • 4 g hidroksokobalamin 200 mg siyanür baglayabilir.

• Dikobalt EDTA (Kelocyanor®) yan etkileri fazla, ancak çok ciddi zehirlenmelerde kullanılır.

• Avrupa ülkelerinde onay alan bu antidotlar Amerika’da henüz onay almamıstır.