AKCİĞERİN APİKAL TÜMÖRÜ NEDENİ İLE BRAKİAL PLEKSUS ALT TRUNKUS LEZYONU: OLGU SUNUMU

(1)

Olgu sunumu / Case report FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:30-33

AKCÝÐERÝN APÝKAL TÜMÖRÜ NEDENÝ ÝLE BRAKÝAL PLEKSUS ALT

TRUNKUS LEZYONU: OLGU SUNUMU

BRACHIAL PLEXUS INFERIOR TRUNCUS LESION DUE TO APICAL TUMOR

OF LUNG: A CASE REPORT

Eser F1_{, Aktekin LA}1_{, Atalay N}2_{, Bodur H}1

1 _{Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey} 2 _{Pamukkale Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Denizli, Turkey}

Yazýþma Adresi / Correspondence Address:

Filiz Eser, Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Turkey e-mail: filizeser@gmail.com

ÖZET

Pankoast sendromu, akciðerin apeksindeki malign neop-lazm tarafýndan brakial pleksusun alt trunkusununun ve inferior servikal sempatik ganglionun invazyonu sonucu oluþur. Tanýda iyi bir klinik muayene (alt trunkusa basý sonucu elde atrofi, sempatik gangliyona basý sonucu ise ayný tarafta myozis, pitozis, enoftalmus ve yüzde terleme kaybý) çok önemlidir. Oluþan pleksus lezyonunun tanýsýn-da elektronöromyografi klinisyenin en önemli yol gösteri-cilerdir. Burada brakial pleksusun alt trunkusuna basý sonucu pankoast sendromu geliþen 54 yaþýndaki erkek hasta sunulmuþtur.

Anahtar Kelimeler: Brakial Pleksus, Akciðer Tümörü,

Pankoast Sendromu, Elektronöromyografi, Rehabilitas-yon

SUMMARY

Pancoast syndrome results from invasion of inferior trun-cus of brachial plexus and inferior cervical sympathetic ganglion by carsinoma in lung apex. A good clinic exami-nation is important in diagnosis (atrophy in hand after the compression to inferior truncus; myosis, pitosis, enaftal-mus in the same aspect after the compression to sympa-thetic ganglion; and loss of perspiration on face). Electromyography is the most important guide for the diagnosis of the plexus lesion. Here, a 54 years-old male patient is presented for development of pancoast synd-rome after the compression to inferior truncus of brachial plexus.

Key words: Brachial Plexus, Lung Tumor, Pancoast

(2)

31

GÝRÝÞ

Akciðerin apikal yerleþimli (pankoast) tümörü, brakial pleksusa basý ile pleksus lezyonuna ve inferior servikal gangliona infiltrasyon ile Horner sendromuna yol aça-bilir (1). Horner sendromu; sempatik gangliyona basý sonucu ayný tarafta myozis, pitozis, enoftalmus ve yüzde terleme kaybý ile karakterizedir (2). Tanýda klinik muayene en önemli yol göstericidir. Pankoast tümörünün brakial pleksus alt trunkusuna basýsý sonu-cunda elde tenar ve hipotenar atrofi geliþir. Bu duru-mun izole ulnar ve median sininir lezyonlarýndan, C8 radikülopatiden, torasik çýkýþ sendromlarýndan ve motor nöron hastalýklarýndan ayýrýmýnda klinik muayene ve elektronöromyografi (ENMG) önemli yere sahiptir.

OLGU

Elli dört yaþýndaki erkek hasta, 6 ay önce baþlayan boyundan sað kola yayýlan aðrý, ön kolda güçsüzlük ve zayýflama þikâyetleri ile baþvurdu. Hastaya bu þikâyet-leri nedeni ile 2,5 ay önce elektrofizyolojik çalýþma yapýlmaksýzýn sað dirsek ve el bilek seviyelerinden ulnar tuzak nöropati tanýsý ile gevþetme operasyonlarý yapýlmýþtý. Hastanýn fizik muayenesinde; sað gözde myozis, pitozis, enoftalmus ve yüzün sað yarýsýnda ter-leme azlýðý, sað omuzda abduksiyon, fleksiyon ve ekstansiyonda hareket sonunda kýsýtlýlýk, saðda elde tenar ve hipotenar atrofi mevcuttu (Þekil 1). Sað el par-maklarýnýn abduksiyon ve adduksiyonu 2/5 kuvvetinde idi. Servikal magnetik rezonans görüntüleme (MRG)'de multipl seviyede disk patolojileri tespit edilen hastaya, brakial pleksus lezyonu ve servikal radikülopati ayýrýmý için ENMG yapýldý. Saðda brakial pleksusun alt trunkus lezyonu saptandý (Tablo I, II). Horner sendromu düþünülen hastada toraksýn bilgisa-yarlý tomografi (BT)'sinde sað aksillada pektoral kas posterioru ile sýnýr ayýrýmý yapýlamayan düzensiz kon-turlu kitle, sað akciðer apekste vasküler yapýlarý ve 1.

kot kavsini çevreleyen yumuþak doku tümörü izlendi (Þekil 2). Pancoast tümörü tanýsý ile göðüs cerrahisi bölümüne yönlendirildi. Ancak cerrahi tedavi uygulan-ma aþauygulan-masýný geçirmiþ olduðundan, týbbi onkoloji polikliniði tarafýndan takibe alýnan hasta ayný dönemde eksitus oldu.

TARTIÞMA

Brakial pleksus, omuzun birçok kasýný ve kolu innerve eden büyük bir sinir paketidir. Beþ spinal sinirden mey-dana gelir. Bu spinal sinirler ventral ve dorsal köklerin (C5,C6,C7,C8 ve T1) anterior primer dallarýndan oluþ-maktadýrlar. Brakial pleksus 3 temel trunkusa ayrýlýr. Trunkus superior C5 ve C6 liflerini, trunkus medius C7 liflerini, trunkus inferior ise C8 ve T1 liflerini taþýr. Tümöral brakial pleksus nöropatilerinin en sýk sebebi lenf nodu ve kemik metastazlarý ile daðýlan akciðer ve meme kanserleridir. Pleksusun neoplastik invazyonu Pankoast sendromu dýþýnda nadiren erken bulgu verir. Pankoast sendromu, akciðerin apeksindeki karsinom tarafýndan brakial pleksusun alt trunkusunun ve inferi-or servikal sempatik ganglionun invazyonuyla oluþur ve hastalarýn üçte ikisinde Horner sendromuna yol açar (1). Kovacic ve arkadaþlarý meme kanseri olan bir olgu-da geliþen metastatik pankoast sendromunu yayýn-lamýþlardýr. Bu olguda, primer akciðer tutulumu olmak-sýzýn, oluþan plevral metastatik tümör Horner sendro-muna yol amýþtýr (3). Hung ve arkadaþlarý hepatosel-lüler kanserin üst mediastene metastazý ile geliþen Pankoast sendromlu bir olgu bildirmiþlerdir (4).

Pankoast tümörleri, tedavi edilmediði takdirde yük-sek mortaliteye sahiptirler. Tedavide cerrahi ile birlikte kemoterapi ve radyoterapi uygulanýr. Çoðu cerrah bu tedaviye ek olarak T1 sinir kökünü (bazen de ek olarak C8 sinir kökünü ve brakial pleksusun alt turunkusunu)

AKCÝÐERÝN APÝKAL TÜMÖRÜ NEDENÝ ÝLE BRAKÝAL PLEKSUS ALT TRUNKUS LEZYONU, Eser

Þekil 1. Sað elde tenar ve hipotenar atrofi.

FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:25-30-33 Þekil 2. Sað akciðer apeksde vasküler yapýlarý ve 1.

(3)

32

de rezeke eder. Bunun sonucunda ise birçok hastada el fonksiyonlarýnda kayýp geliþir. Ancak son zamanlarda brakial pleksus ve el fonksiyonlarý korunmalý cerrahiler geliþtirilmiþtir (5). Shah ve arkadaþlarýnýn yaptýðý retro-spektif bir çalýþmada, üst lob akciðer kanserlerinin %4'ünün pankoast (süperior sulkus) tümörü olduðu saptanmýþtýr. Bunlarýn ise histolojik olarak çoðu ade-nokarsinomdur. Pankoast tömörlerinin seyri agresiftir ve en sýk beyine (%24) olmakla birlikte, birçok uzak metastazý gözlenebilir (6).

Tutulan tarafta omuz aðrýsý, kolda uyuþma, elde güçsüzlük, myozis, pitozis, enoftalmus ve yüzde ter-leme kaybý gibi klinik bulgular görülür (7). Bizim has-tamýzda da klinik muayene ile yukarýdaki bulgular rahatlýkla gözlenebiliyordu. Bu durum klinik muayenenin önemini bir kez daha vurgulamaktadýr. Sað

elde (tenar ve hipotenar kaslarda) bulunan ileri dere-cedeki atrofi yanlýþlýkla ulnar tuzak nöropatisi olarak deðerlendirilmiþ ve ulnar sinirin sýklýkla tuzaklanabile-ceði 2 bölgeden hasta opere edilmiþtir. Oysa lokalizas-yonunun saptanmasýnda ENMG kullanýlmýþ olsa idi tuzaklanmanýn daha yukarýda (pleksus alt trunkusunda) olduðu görülebilirdi. Klinik muayene ve ENMG, elde-ki atrofi nedenlerinin (pleksus braelde-kialisin alt trunkus lezyonlarý, C8 radikülopati, median ve ulnar sinirlerin daha distal tuzak nöropatileri, torasik çýkýþ sendromlarý, motor nöron hastalýklarý) ayýrýcý tanýsýnda en önemli iki belirleyicidir.

Sonuç olarak, elde atrofi ve kuvvet kaybý olan hastalarda nadir de olsa brakial pleksusun tümöral basýlarý ayýrýcý tanýda unutulmamalýdýr.

FTR Bil Der J PMR Sci 2009;12:30-33

Tablo-I

Elektronörografi (ENG) Bulgularý Ýncelenen sinirler

(Sað) Latans ms Mesafe cm Hýz m/s Amplitüd N. Medianus (motor)

Kayýt: M. Abd. pol. brev. Bilek Dirsek

BKAP elde edilemedi N. Medianus (duyu)

2. parmak-bilek 2,92 13 44,5 12,5 µV N. Ulnaris (motor)

Kayýt: Abd. digiti min. Bilek

Dirsek

5↑ 25 39,6↓ 3,47 mV↓

11,3 3,27 mV↓

N. Ulnaris (duyu)

5p-b DAP elde edilemedi

N. Medianus (miks)

Bilek-dirsek 5,56 27 48,6 3,17 µV↓ N. Radialis (duyu) 3,16↑ 13,7 43,4 32,7 µV

N: Nervus, M: Muskulus, Abd. pol. brev.: Abduktor pollisis brevis, Abd. dig. min.: Abduktor digiti minimi, BKAP: Bileþik Kas Aksiyon Potansiyeli, DAP: Duyusal Aksiyon Potansiyeli, ↑: Artmýþ, ↓: Azalmýþ

Tablo-II

Elektromyografi (EMG) Bulgularý

Ýncelenen kaslar Tam kasý Süre Amplitüd Polifazi PKD Fibrilasyon Diðer

M. Abd. pol. brev. Normal Normal ++ ++ Tek tük MÜP

Abd. digiti min 2,6/TO Normal Normal ++ ++ MÜP kaybý

Ekstansor indisis proprius 1/Ý Normal Normal Normal - -

Triceps 1,2/Ý Normal Normal Normal - -

Biceps brakhi 1,5/Ý Normal Normal Normal - -

Deltoid 1,1/Ý Normal Normal Normal - -

YK: Yetersiz Kasý, Ý: Ýnterferans, MÜP: Motor Ünite Potansiyeli, PKD: Pozitif Keskin Dalga Abd. pol. brev.: Abduktor pollisis brevis, Abd. dig. min.: Abduktor digiti minimi

(4)

KAYNAKLAR

1. Oh SJ. Nerve Conduction In Focal Neuropathies. In: Clinical Electromyography Nerve Conduction Studies. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2003; 601-85.

2. Dumitru D. Brachial Plexopathies and Proximal mononeuropathies. In: Dumitru D Editor Electrodiagnostic Medicine. Hanley & Belfus, Philadelphia, 2002;777-836.

3. Kovacic S, Lovrencic-Huzjan A, Drpa G, Hat J, Belina S. Horner's syndrome as an initial sign of metastatic breast cancer: case report. Cancer Detect Prev 2007;31:450-2. 4. Hung JJ, Lin SC, Hsu WH. Pancoast syndrome caused by

metastasis to the superior mediastinum of hepatocellular carcinoma. Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:463-5 5. Davis GA, Knight S. Pancoast tumor resection with

preservation of brachial plexus and hand function. Neurosurg Focus 2007;22:E15.

6. Shah H, Anker CJ, Bogart J, Graziano S, Shah CM. Brain: the common site of relapse in patients with pancoast or superior sulcus tumors. J Thorac Oncol 2006;1:1020-2. 7. Matsuoka T, Sugi K, Matsuda E, Umemori Y, Okabe K,

Hirazawa K, et al. Complete resection of Pancoast tumor while receiving preoperative concurrent chemora-diotherapy (CCRT) as an induction therapy--report of a case. Gan To Kagaku Ryoho 2006;33:1625-8.

33