I T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
AÇIK KAMA TİPİ YÜKSEK TİBİAL OSTEOTOMİDE LATERAL KORTEKSİN KIRILMASININ OSTEOTOMİ AÇILMA DİRENCİ ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ZİYA BARAN SOYKAN
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI PROF. DR. SEMİH AYDOĞDU
II T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
AÇIK KAMA TİPİ YÜKSEK TİBİAL OSTEOTOMİDE LATERAL KORTEKSİN KIRILMASININ OSTEOTOMİ AÇILMA DİRENCİ ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ZİYA BARAN SOYKAN
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI PROF. DR. SEMİH AYDOĞDU
III Teşekkür
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda eğitim sürecim boyunca beni bilgi ve becerileriyle el cerrahisi konusunda sayın Prof. Dr. Erhan Coşkunol, Prof.Dr. Oğuz Özdemir, Doç. Dr. Levent Küçük travma konusunda sayın Prof. Dr. Kemal Aktuğlu ve Prof. Dr. Nadir Özkayın, tümör cerrahisi konusunda sayın Prof. Dr. Dündar Sabah, Doç. Dr. Burçin Keçeci, bel cerrahisi konusunda Prof. Dr. Halit Özyalçın ve Op. Dr. Murat Öztürk, pediatrik ortopedi konusunda sayın Op. Dr. Hüseyin Günay ve diz cerrahisi konusunda Prof. Dr. Emin Taşkıran, sayın Prof. Dr. Hakkı Sur, tezim boyunca her türlü konuda sürekli yanımda olan sayın Op. Dr. Elcil Kaya Biçer’e ve tez danışmanım sayın Prof. Dr. Semih Aydoğdu’ya teşekkür ederim.
Fikir destekleri için sayın Prof. Dr. İgze Günal’a, kadavraların saklanması konusundaki yardımları için sayın Prof. Dr. Mustafa Güvençer ve ekibine teşekkür ederim.
Çalışmamız sırasında her türlü bilgi ve yardımlarını esirgemeyen Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Biyomekanik Anabilim Dalı çalışanlarından Dr. Bora Uzun ve Buğra Hüsemoğlu’na, istatistik konusundaki sonsuz desteği ve yardımları için Ceren Tozlu’ya teşekkürlerimi sunarım.
Bütün asistan arkadaşlarıma,
Sevgili eşime ve aileme teşekkürü borç bilirim
Dr. Ziya Baran Soykan İzmir 2017
IV Özet
Yüksek tibial osteotomi özellikle genç ve aktif hastalarda, tek kompartman tutulumu olduğunda tercih edilen bir cerrahidir. Medial açık kama, lateral kapalı kama ve kubbe osteotomisi en sık uygulanan yöntemlerdir. İlk olarak lateral kapalı kama tipi tarif edilmiş olup sonrasında özellikle implant teknolojisinin de gelişimiyle medial açık kama tipine geçiş olmuştur. Bacak boyunun kısalmaması, fibula osteotomisi yapılmamasından dolayı fibular sinir hasarının olmaması medial açık kama tipi yüksek tibial osteotominin belirgin avantajlarıdır. Yüksek tibial osteotomi sırasında gelişen karşı korteks kırığının etkileri literatürde çok defa araştırılmış ve uzun dönem sonuçları hakkında da çalışmalar yapılmıştır. Osteotomi bölgesinde stabilite sorunu yaratması, kaynama problemlerine yol açması ve düzeltmenin kaybı en önemli sorunlardır.
Çalışma 10 adet taze donmuş insan kadavrası üzerinde yapıldı. Kadavralar iki gruba ayrıldı. Bir grupta (n=5) medial açık kama tipi yüksek tibial osteotomi lateral kortekste bir cmlik sağlam kemik bırakılarak yapıldı, diğer gruptaysa (n=5) tibia tamamen osteotomize edildi. Daha sonrasında özel olarak modifiye edilen, kuvvet ölçümü yapabilen bir distraktör yardımıyla osteotomi hattı 8-15mm aralığında açıldı. Bu açılma sırasında her 0,5mm’de bir kuvvet ölçümü yapılarak kaydedildi ve her iki grubun sonuçları birbiriyle kıyaslandı. Lateral korteksin kırıldığı grupta distraksiyon için gerekli kuvvetleri, lateral korteksin sağlam olduğu gruba göre anlamlı olarak düşük bulduk (p<0,0001). Lateral korteksin sağlam olduğu grupta 12,5mm açmaya kadar kuvvetin arttığını ancak 12,5mm’den sonra artmadığını aynı değerlerde seyrettiğini gördük.
Sonuç olarak lateral korteksin osteotomi hattındaki kuvvetlerin esas belirleyicisi olduğunu ve bu tekniğin lateral korteksi kırmadan 12,5mm’ye kadar güvenli düzeltmeye izin verdiğini kadavra çalışmasıyla göstermiş olduk.
Anahtar Kelimeler: Yüksek tibal osteotomi, açık kama yüksek tibial osteotomi, distraksiyon kuvveti, lateral korteks, biyomekanik, kadavra
V İÇİNDEKİLER 1. Özet 2. Giriş ve Amaç...1 3. Tarihçe……….3 4. Diz Anatomisi………..4
5. Alt Ekstremite Mekanik Aksları………18
6. Gonartroz………26
7. Yüksek Tibial Osteotomi………29
7.1. Düzeltme Derecesinin Belirlenmesi………30
7.2. Yüksek Tibial Osteotomi Teknikleri ………33
7.2.1. Kapalı Kama Yüksek Tibial Osteotomi………33
7.2.2. Kubbe Tipi Osteotomi...35
7.2.3. Açık Kama Yüksek Tibial Osteotomi ve Komplikasyonları………36
8. Materyal ve Metod………..40
8.1. Çalışmanın Amacı………40
8.2. Çalışmanın Tipi……….40
8.3. Çalışmanın Yöntemi………..40
8.4. Çalışmanın Amaç ve Yönteminde Değişim………40
8.5. Çalışma Grupları………..41
8.6. Kadavralar………41
8.7. Distraksiyon Ölçüm Ünitesi………..43
8.8. Kadavraların Hazırlanması………44
VI
8.10. Test Düzeneği……….46
8.11. İstatistiksel Analiz………48
9. Bulgular………49
9.1. DİGK’nin Bütüncül Olarak Karşılaştırılması………52
9.2. Başlangıç Değerleri………52
9.3. Distraksiyon Boyunca DİGK’lerin Gruplar Arasındaki Farkı………53
9.4. Distraksiyon Kuvvetlerinin Seyri………..53
9.5. Grupların DİGK Ölçüm Grafikleri………..55
9.6. Distraksiyon-DİGK Korelasyonu……….56
9.7. DİGK Ortalama Değer Eğrileri……….57
9.8. DİGK Median Değer Eğrileri……….58
9.9. Standart Sapma………59
10. Tartışma………..60
11. Sonuç...68
VII Kısaltmalar
YTO: Yüksek Tibial Osteotomi LKK: Lateral korteksi kırık grup LKS: Lateral korteksi sağlam grup DİGK: Distraksiyon için gereken kuvvet MCL: Medial kollateral ligaman
VIII Şekiller
Şekil 1: Femoral notch ve tibial eminentialar ile ilişkisi Şekil 2: Patellanın ön ve arka yüzleri
Şekil 3: Menisküslerin yapısı
Şekil 4: Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında
Şekil 5: Fibröz ve sinovyal kapsülün femur ve tibiaya yapıştığı yerler Şekil 6: Medial kollateral ligaman ve medial menisküs
Şekil 7: Lateral kollateral ligaman ve popliteus tendonu Şekil 8: Pes anserinus
Şekil 9: Popliteus kası
Şekil 10: Femurun anatomik ve mekanik akslar Şekil 11: Tibianın anatomik ve mekanik aksı
Şekil 12: Alt ekstremite açılarının şekilli gösterimi. A. Anatomik aks, B. Mekanik aks Şekil 13: Takeuchi ve ark. yaptıkları lateral kortikal fraktür sınıflaması
Şekil 14: Distraksiyon ölçüm ünitesi
Şekil 15: Osteotomi için kılavuz teller geçilirken ve tibia osteotomize edilirken Şekil 16: Deney için özel olarak hazırlanmış distraktör ve 6mm olarak işaretlenen yer Şekil 17: Sistemin deney sırasındaki görüntüsü
Şekil 18: Distraksiyon mesafesi ölçümüne bir örnek
Şekil 19: Kuvvet ölçümü için kullanılan Chatillon cihazı (Ametek DFS, Chatillon, California, ABD) Şekil 20: Çalışma sırasında kırılan lateral korteks
Şekil 21: LKS Grubu DİGK median değerleri Şekil 22: LKK Grubu DİGK median değerleri
IX Şekil 24: İki grubun ortalama DİGK ölçüm grafiği
Şekil 25: Her iki grubun median DİGK ölçüm grafiği Şekil 26: LKS grubu 8-10mm ve 10,5-12,5mm grafikleri
X Tablolar
Tablo 1: Lateral Korteksi Sağlam grup (LKS) Tablo 2: Lateral Korteksi Kırık grup (LKK)
Tablo 3: İki grubun açılma miktarına göre DİGK verileri.
Tablo 4: LKS grubunun açılma miktarına göre DİGK, ortalama DİGK ve median DİGK tablosu Tablo 5: LKK grubunun açılma miktarına göre DİGK, ortalama DİGK ve median DİGK tablosu
1 Giriş ve Amaç
Osteoartrit, bireyin fonksiyon ve bağımsızlığını ciddi ölçüde bozmaktadır ve dünyada özürlülüğe yol açan sebepler arasında ilk 10’da yer almaktadır (1,2). Diz osteoartriti en sık görülen eklem hastalığıdır ve 60 yaş üzeri bireylerde semptomatik olarak erkeklerin 10%’unda, kadınların 13%’ünde görülür (3). Yaşam boyu semptomatik diz osteoartriti gelişme ihtimali 45%’dir (4). Diz osteoartriti multifaktöriyel bir hastalık olarak tanımlanmıştır ve biyolojik ve mekanik olayların kombinasyonu olarak ortaya çıkar.
Tek kompartman osteoartriti genellikle mekanik aks problemlerinden kaynaklanmasıyla (5) tüm dizin osteoartritinden ayrılır (6). Düz bir alt ekstremitenin mekanik aksı kalçanın ortasından başlar, dizin ortasından devam eder ve ayak bileğinin ortasında biter (7). Medial kompartman osteoartriti olan olgularda sıklıkla varus dizilimi görülür, mekanik aks medial kompartmandan geçer. Lateral kompartman osteoartiri olanlardaysa valgus dizilimi görülür ve mekanik aks lateral kompartmandan geçer. Medial gonartroz lateral gonartroza göre 10 kat sık görülür ve varus dizilimi tibiofemoral artroz riskini arttırır (8).
Diz osteoartritinde hem konservatif hem de cerrahi tedavi modaliteleri mevcuttur. Düşük dereceli osteoartritte fizyoterapi, intraartiküler hyalüronik asit ve PRP enjeksiyonları kullanılmaktadır (9,10,11). İleri seviye osteoartritte, etkilenen kompartmana göre tedavi seçenekleri değişebilir. İleri yaşta tek kompartman artrozu olan aktivite derecesi düşük hastalarda unikompartmantal artroplasti ön plana geçerken, daha genç hastalarda biyolojik bir yöntem olan yüksek tibial osteotomi(YTO) tercih edilmektedir. Medial kompartman artrozunda yüksek tibial osteotomi medial açık kama tibial osteotomi, lateral kapalı kama tibial osteotomi ve kubbe osteotomisi olarak uygulanabilir. Varus dizilimi olan hastalarda günümüzde sıklıkla medial açık kama osteotomisi ilk seçenek olarak önümüze çıkmaktadır.
Medial açık kama YTO her ne kadar fibuler osteotomi ihtiyacı olmaması yüzünden fibuler siniri güvene alsa da cerrahi açıdan tecrübe gerektiren bir prosedürdür. Tibiaya osteotomi yapılırken lateralde en az 1 cm’lik menteşe noktası bırakılmasının önemi literatürde farklı şekillerde pek çok kez vurgulanmıştır. Bu bölgenin sağlam kalması hem erken yüklenme, hem de stabilite açısından önemlidir. Lateral korteksin kırılması; tedavi protokolünü değişmesi, kaynama süresininin uzaması ve düzeltme kaybı gibi ciddi postoperatif
2 komplikasyonlara yol açtığı bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda lateral kortekste meydana gelen kırığın osteotomi hattındaki açılma kuvvetlerine etkisini araştırdık.
3 Tarihçe
Alt ekstremitenin deformitelerinin tanımlanması ilk olarak 1880’de Jan Mikulicz-Radecki’nin çalışmalarıyla gerçeklemiştir. İncelediği grafilerde kalça ve ayak bileğinin orta noktalarını birleştirdiğinde dizin orta noktasının bu çizginin iç ya da dış tarafında kaldığını gördü. Yüksek tibial osteotomiyi varus dizler için ilk uygulayanlarda biri Jackson (12) diğeri Debeyre idi. Ancak o yıllarda çok kısıtlı hasta gruplarında çok nadir uygulanabiliyordu. 60’lı yıllarda Coventry varus gonartrozu için lateral kapalı kama osteotomiyi uygulamaya başladı (13). YTO’nun popülerlik kazanması da Coventry sayesinde olmuştur. Ancak o yıllarda plak teknolojisi gelişmiş olmadığından nadiren staple kullanılmakta genelde ise sadece kama çıkartılıp alçı uygulanmaktaydı. Uzun süre ekstremitenin alçıda kalması dizde hareket kısıtlılığı yaratmaktaydı. 1987’de Hernigou ve ark. yaptıkları 250 medial açık kama yüksek tibial osteotominin sonuçlarını yayınlamışlar ve MAKO’nun popülerlik kazanmasını sağlamışlardır (14). Onlar da her ne kadar ilk başlarda osteotomi hattına sadece iliak kanattan aldıkları trikortikal grefti koymuşlarsa da daha sonra plak kullanmaya başlamışlardır; çünkü redüksiyon kaybı problem olarak önlerine çıkmıştır. Daha sonra Goutallier ve ark. yaptıkları osteotomilerde boşluğa sement koyup desteklemek amacıyla da plak yerleştirmişlerdir (15). 90’lı yıllara gelindiğinde, daha sonra kendi adıyla anılacak olan, Puddu sonrasında gelişebilecek çökmeyi önlemek için osteotomi yüzeyini içerden destekleyen bir metal bloğu olan kendi plağını geliştirmiştir (16). Bu teknik daha sonra Fowler tarafından modifiye edilmiştir (17). Sonrasında Staubli ve DeSimoni’nin çalışmalarıyla geliştirilen ve sonrasında Lobenhoffer ve ark. sayesinde yaygın kullanım alanı bulan Tomofix plağı ortaya çıkmıştır (18). Kilitli vidalar sayesinde internal fiksatör olarak çalışan bu plak MAKO’nun uygulanmasını daha da yaygın hale gelmesine yardımcı olmuştur.
4 Dizin Anatomisi
Diz neredeyse her durumda yer çekimine karşı aksiyel güçlere maruz kaldığından ötürü hareketlilik ve stabilite gibi birbirine zıt iki gerekliliği birden karşılamak zorundadır. Bu sorun ligaman, tendon ve menisküslerin dengesiyle sağlanır. Ligamanlar ve menisküsler statik stabiliteyi sağlarken kaslar ve tendonlar dinamik stabiliteyi sağlar. Buna rağmen dizin dış kuvvetlere açık olması onu pek çok durumda ve sporda yaralanmaya açık kılar.
Dizin temel hareketi fleksiyon ve ekstansiyondur. İkincil hareketleri olan -tibianın femura göre- eksternal ve internal rotasyonu sadece diz fleksiyonda iken yapılabilir. İç ve dış rotasyonun ölçülebilmesi için dizin belli bir açıda fleksiyonda olması gerekir.
Eklem Yüzleri
Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında diz menteşe şeklinde çalışır ancak bu sırada femurun kıkırdak yüzeyi tibianın kıkırdak yüzeri üzerinde hem kayar hem yuvarlanır.
Distal femur bir çift tekerlekle kıyaslanabilir. Medial ve lateral kondil tekerlekler ve interkondiler bölge de birbirine bağlayan mil. Kondiller her iki planda da konveks yapıdadır. Medial kondil lateral kondilden bir miktar daha distale uzanır. Lateral femoral kondilin anterolateralindeki çıkıntı patellanın laterale kaymasını önler.
Eklemin tibial yüzeyi iki adet eğimli oluk gibidir ve anteroposterior eminentia’lar ile ayrılmıştır. Bu iki oluk karşılarındaki femoral kondillerle uyumlu değildir ancak bu uyumsuzluk menisküsler aracılığıyla giderilir.
Tibial kondillerin ortasındaki bu anteroposterior yükselti femoral interkondiler bölge ile uyumludur. Eğer tibial kondillerin yüzeyleri anteriora yansıtılacak olsa patellanın eklem yüzeyine çok benzedikleri ve femoral kondillerin anterior yüzeyi ile uyumlu oldukları görülür. Eğer tibianın interkondiler çıkıntısı anteriora yansıtılacak olursa yüzeyinin patellanın vertikal kenarı ile devamlılık içerisinde olduğu görülür ki bu durum femurun interkondiler bölgesinin femurun ön yüzünde patellar oluk olarak devam etmesi gibidir. (Şekil 1) Bu anatomik düzenleme merkezi bir ray üzerindeki iki teker gidişine benzer. Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında tibia ve patella femura karşı tek bir yapıymış gibi hareket eder. (19) Bu görüntü
5 femurun kondillerinin önce dönüp sonra kaydığını düşündürse de 1836’da Weber kardeşlerin yaptığı çalışmada dönme ve kayma hareketinin eş zamanlı ve zıt yönde olduğu gösterilmiştir. Fleksiyon sırasında femoral kondiller tibia üzerinde arkaya doğru yuvarlanır ve öne kayar. Kayma ve yuvarlanmanın oranı fleksiyon veya ekstansiyonun derecesine göre değişir. İlk 30 derecede sadece yuvarlanma gerçekleşirken tam fleksiyona yaklaşıldığında femoral kondiller yuvarlanmadan sadece kayarlar (20).
Şekil 1: Soldaki resim menteşe tipi bir diz eklemini gösteriyor, sağda ise ön ve arkadaki yüzeylerin düzleşmesiyle elde edilen rotasyon görülüyor.
Bu durum sadece fleksiyon ve ekstansiyon düşünüldüğünde yeterli olsa da gerçek hayatta durum bundan çok daha karmaşıktır çünkü diz sadece horiztontal bir aks üzerinde kayma ve dönmeye izin vermez aynı zamanda vertikal bir aks üzerinde iç ve dış rotasyona da izin verir. Eğer dizi sadece uzun bir tibial interkondiler çıkıntı üzerinde ilerleyen femoral kondiller olarak tanımlarsak rotasyonu dışlamış oluruz. Bu çıkıntının ön ve arka uçlarını düzleştirdiğimiz takdirde mekanizma rotasyona da izin verir hale gelir. Böylece geriye kalan interkondiler çıkıntıları oluşturan eminentia aksiyel rotasyona da izin veren bir pivot noktası haline gelir. (Şekil 1)
6 Patella
Patella diz ekleminin önünde yer alan yası ve üçgen şekilli bir kemiktir (Şekil 2). Genellikle kuadriseps femoris tendonundaki sesamoid bir kemik olarak değerlendirilir. Konveks ön yüzü patellar tendon olarak devam eden kuadriseps femoris kasının tendonunun yüzeyel lifleriyle kaplıdır. Ciltten prepatellar bursa ile ayrılmıştır.
Şekil 2: Patellanın ön ve arka yüzleri
Arka yüzü pürüzsüz, yuvarlak ve kıkırdak kaplıdır. Dikey bir kenarla bu yüzey daha geniş bir lateral ve daha küçük bir medial yüzeye ayrılır. Daha geniş olan lateral yüzey femurun lateral kondiliyle eklem yaparken daha küçük olan medial yüzeyş femurun medial kondiliyle eklem yapar. Eklem yüzünün altında kaba, konveks eklem yapmayan bir alan bulunur. Bu bölgenin alt yarısı patellar tendona yapışma alanı sağlarken üst yarısı yağlı bir dokuyla tibiadan ayrılmıştır.
Patellanın üst sınırı kalındır, arkadan aşağı ve ileriye doğru eğimlidir. Bu bölümü rektus femoris ve vastus intermedius kasından başlayan kuadriseps tendonuna yapışma alanı sunar.
7 Medial ve lateral sınırları daha incedir ve kuadriseps femoris kasının vastus lateralis ve vastus medialis kaslarına yapışma alanı sınar. Apeksi nokta şeklindedir ve ligamentum patellaya yapışma yüzeyi sağlar.
Patella eklemi önden gelecek travmalara karşı korur ve kuadriseps femoris kasının kaldıraç kolunun uzatarak daha büyük bir açıyla yapışmasını sağlar.
Menisküsler
Femoral ve tibial kondillerin arasındaki boşlukta iki adet menisküs yer alır. İkisi de hilal şeklinde lamellar yapıdadır, her ikisinin de ön ve arka boynuzları vardır ve kesitsel olarak üçgen yapısındalardır. Üst ve alt yüzeyleri femur ve tibia ile temas halindedir, periferal yüzeyleri ise kapsülün sinovyal membranına bağlıdır. Ön ve arka boynuzları tibial kondillere ön ve arka interkondiler fossadan bağlıdır. İç menisküsün ön ve arka boynuzları dış menisküse göre birbirinden daha ayrı durmaktadır bu yüzden iç menisküs daha çok semilunar ve dış menisküs dairesel görünür. Menisküsler femur ve tibia arasındaki yüzey uyumsuzluğunu giderir, temas yüzeyini, yük dağılımı ve şok emilimini arttırır (21,22,23). Ayrıca diz hareketine yön verip koordinasyonunu sağlarlar, bu yüzden dizin önemli stabilizatörleridirler.
Menisküslerin tibial yüzeydeki hareketleri menisküslerin dış sınırlarını tibial kenarlara bağlayan koronar ligamanlarla kısıtlanmıştır (Şekil 3).
8 Medial menisküsün koronar ligamanları lateral menisküsün koronar ligamanlarına göre daha kısadır (24). Dizin medial kollateral ligamanının derin lifleri medial menisküsün dış sınırına bağlıdır. Buna rağmen lateral kollateral ligamanın lifleriyle lateral menisküs arasında herhangi bir bağlantı yoktur. Bu anatomik özellikler neden medial menisküsün hareketliliğinin daha az olup yaralanmaya daha açık olduğunu açıklayabilir (25).
Menisküse yapışan çok az sayıda kas lifi vardır. Popliteus tendonu lateral menisküsün arka sınırına bir fibröz genişleme gönderir ve semimembranosus tendonun medial menisküsün posteriror yüzüne az sayıda lif gönderir.
Menisküsler nosiseptif reseptörler içermezler ve dolayısıyla travmaya karşı duyarsızdırlar. Dış 1/3’lük kısım kırmızı zon olarak adlandırılır ve iyi bir kan dolaşımına sahiptir. Orta 1/3 kırmızı beyaz zon olarak adlandırılır ve kan dolaşımı daha zayıftır. İç 1/3’lük kısım ise beyaz zon olarak isimlendirilir, hiç kan damarı barındırmaz ve tamamen sinovyal sıvıdan beslenir. Dolayısıyla menisküslerde iç kısımlara doğru gidildikçe oluşan yaralanmanın iyileşme potansiyeli azalır.
Menisküslerin Hareketi
Menisküslerin iç kısımları boynuzlarından tibia platosuna bağlanmıştır bu yüzden tibiayla beraber hareket ederler. Gövdeleri ise femoral kondilin etrafına fiksedir dolayısıyla femurla beraber hareket eder. Bu yüzden femur ve tibianın birbiri üzerinde hareketi sırasında menisküslerin bozulması kaçınılmazdır. Lateral menisküsün boynuzları birbirine daha yakın olduğu için daha hareketlidir.
Fleksiyon sırasında menisküslerin gövdeleri arkaya doğru hareket eder, ekstansiyon sırasında ise öne doğru hareket eder. Lateral aksiyel rotasyon sırasında menisküsler femoral kondilleri takip eder, yani lateral menisküs tibia üzerinde öne doğru itilirken medial menisküs arkaya doğru çekilir (Şekil 4). Medial koronar ligamanın ön lifleri gerilir.
9 Şekil 4: Fleksiyon ve ekstansiyon sırasında medial ve lateral meniküsün hareketi
Aynı durum medial rotasyonda da görülür; medial menisküs öne doğru itilir lateral menisküs arkaya doğru gider. Bu sefer de lateral koronar ligamanın ön lifleri gerilir. (Şekil 5)
Eklem Kapsülü ve Ligamanlar
Kapsül
Kapsül femurun distal ucu ile tibianın proksimal sınırını birleştirir. Fibröz ve sinovyal olmak üzere 2 katmandır. Yapışma yerleri olarak birbirlerini izlemezler. Sadece sinovyal memran menisküslerin dış yüzüne yapışıktır. Fibröz kapsüldeki destekler kemikleri bağlantı halinde tutar ve ekleme pasif stabilite sağlar
Kapsülün tibial yapışma bölgesi tibianın eklem yüzlerinin sınırlarına ön, iç ve dış taraftan bağlanır (Şekil 5). Sinovyal membranın arka sınırı medial ve lateral kondilin sınırlarını takip ederek ön çapraz bağın etrafında bir düğüm oluşturur. Sinovyal membranın ön yüzü ise bir infrapatellar yağ yastığı denilen bir adipöz doku ile sınırlandırılmıştır.
10 Şekil 5: Fibröz ve sinovyal kapsülün femur ve tibiaya yapıştığı yerler
Kapsülün femoral yapışma bölgeleri de eklem yüzlerini takip eder ancak birkaç ayrıntı mevcuttur.
Ön kapsül eklem yüzünün hemen proksimaline yapışır ve böylece burada suprapatellar poşu oluşturur (Şekil 5).
Fibröz kapsülün lateral kondile yapışma yeri popliteus tendonunun yapışma yerinin üstünde kalır. Bu yüzden popliteus tendonu intraartiküler olur ve sadece sinovyal membranla kaplıdır.
Arka tarafta femoral kondillerin eklem yüzlerini takip ederek sinovyal membran interkondiler bölgeye girer ve çapraz bağların etrafında bir düğüm oluşturur. Böylece çapraz bağlar sinovyal membranla sarılmış olur
Ligamanlar
Medial Ligamentöz Kompleks
Medial ligamentöz kompleksin iki katmanı vardır: ön, orta ve arka kısmı olan derine yerleşmiş kapsüler destek ve daha güçlü ve yüzeyel olan medial kollateral ligaman (MCL). MCL
11 dizin iç kısmının primer stabilizatörüdür. Epikondilin arka üst tarafında büyük femoral yapışma alanı olan geniş, düz ve neredeyse üçgen bir banttır. Lifleri, semitendinosus kasının hemen arkasında ve hemen altından tibia medialine yapışmak için eğik olarak öne ve aşağıya doğru ilerler (Şekil 8). Bağın anterior lifleri derin kapsüler takviyelerin liflerinden ayrılır ve bu nedenle ligamanın ön sınırı kolayca palpe edilebilir. Bununla birlikte, posterior fiberler kapsül ve medial menisküsün medial sınırıyla iç içe girerler (Şekil 6).
Güçlü MCL, aşırı valgus kuvvetlerine ve dış rotasyona karşı dizi stabilize eder. Fleksiyon esnasında gevşemesine rağmen, menisküse yapışık posterior lifler gergin kalır, bu durum MCL’nin kronik ligamentöz yapışıklıkları açısından önemlidir
Şekil 6: Medial kollateral ligaman ve medial menisküs
Lateral Kollateral Ligaman
Lateral Kollateral ligaman (LCL) lateral dörtlü kompleks (biseps tendonu, iliotibial trakt, popliteus ve LCL) olarak isimlendirilen bir yapının parçasıdır ve dizin lateral stabilitesinden
12 sorumludur. Enine kesitte yuvarlaktır ve femurun lateral epikondilinden, fibula başına, biseps yapışma yerine kadar uzanır. LCL; kapsül ve lateral menisküsten popliteus tendonu ile tamamen ayrılmış şekilde serbesttir (Şekil 7). Aşırı varus hareketine karşı dizi stabilize eder. Popliteus tendonu ile LCL arasında küçük bir bursa bulunur.
Şekil 7: Lateral kollateral ligaman ve popliteus tendonu
Arka Kapsüler Destekler
Arka kapsül iki adet düzensiz ligamentöz yapıyla güçlendirilmiştir. Oblik poplitel ve arkuat popliteal ligamanlar. İlki semimembranosus tendonunun genişlemesidir ve arka kapsülün orta kısmını destekler. İkincisinin fibrilleri çapraz olarak fibula başından femurun arka kısmına içe ve yukarı doğru çapraz olarak ilerler.
Çapraz Bağlar
Çapraz bağlar diz ekleminin ortasında yer almalarına rağmen sinovyal membranın arka invajinasyonundan dolayı ekstrasinovyaldirler. Dizin ön arka stabilitesini sağlarlar ve yan bağlarla beraber ekstansiyon sırasında rotasyonel hareketleri kısıtlarlar.
13 1-Ön Çapraz Bağ
Bu bağ, tibianın anterior interkondiler aralığında, medial ve lateral menisküslerin ön boynuzları arasında bulunur. Lifleri femurun lateral kondilinin iç yüzüne uzanır.
Anteromedial ve posterolateral olmak üzere iki demetten oluşur. Ekstansiyonda, ön band gergindir ancak fleksiyonda arka lifler gerilir, bu da ön çaprazın aşırı uçlarda en gergin olmasına neden olur. Fleksiyon sırasında, femur kondilleri tibia üzerinde geriye doğru kaymaya eğilim gösterir. Bu, femurun eşzamanlı öne kaymasını sağlayan ön çapraz bağ ile kontrol edilir. Ön çapraz bağ, aynı zamanda tibianın aşırı dış rotasyonunu ve varus hareketini önler
2-Arka Çapraz Bağ
Arka çapraz bağın tibial yapışma yeri arka interkondiler bölgedir ancak tibial platonun arka sınırını aşarak yapışır. Ligaman median ve anterior yönde ilerleyerek ön çarpraz bağı iç ve arka tarafından çaprazlar ve interkondiler fossada medial kondilin lateral yüzeyine yapışır. Ön çapraz bağ gibi arka çapraz bağın da kompleks bir yapısı vardır ancak ondan iki kat güçlüdür. Temel bir diz stabilizatörüdür. Orta durumda en gergindir. Ekstansiyon sırasında arka çapraz bağ femuru çekerek ön yuvarlanma sırasında arkaya doğru kaymasına neden olur. Arka çapraz bağ ayrıca skuat hareketi sırasında femurun öne kaymasını önler, hiperekstansiyona karşı direnç sağlar ve dizin medial stabilizasyonunda önemli rolü vardır (26).
Koronar Ligamanlar
Meniskotibial veya koroner ligamanlar, menisküs çevresini tibia kondil kenarıyla bağlarlar. Bazı anatomistler onları gerçek bağlar olarak görmez, sadece sinovyal zar katlantısı olarak değerlendiriler.
Medial koroner ligamanın lifleri 4-5 mm uzunluğundadır, lateral koroner ligamentin lifleri ön kısımda 2 cm uzunluğunda, arkada 1,3 cm uzunluğundadır. Lateral ligaman lifleri medial liflerden daha gevşektir. Medial koroner ligament dış rotasyon esnasında gerilirken, yanal internal rotasyon esnasında gerilir.
14 Kas ve Tendonlar
Ekstensör Mekanizma
Diz ekstansörü kuadrisepstir; dört kas gövdesinden oluşur. Üçü monoartiküler kaslardır - vastus medialis, vastus intermedius ve vastus lateralis. Biri biartikülerdir ve diz ve kalça eklemlerini kapsar - rektus femoris. Bu ayrı gövdeler, ön tibial çıkıntıya yapışan ortak bir tendona sahiptir. Tendonun içine gömülmüş olarak patella, üçgen sesamoid kemiktir. Patella'nın işlevi kuadriseps kasılmalarının etkinliğini arttırmaktır.
Patellanın tamamen tendonun içinde olduğunu ve bu yüzden patellanın bütün çevresinde tendon liflerinin bulunduğunu belirtmek önemlidir. Patellada tenoperiosteal tendinit, yalnızca distalde değil, aynı zamanda proksimalde ve bazen de patellanın medial ve lateral yanlarında bile ortaya çıkabileceğinden, bunun önemli klinik sonuçları vardır. Rahatlık sağlamak için, tendonun patellanın üstündeki kısmına suprapatellar tendon (kuadriseps tendonu), altındaki kısmına infrapatellar tendon (veya patellar ligaman) ve medial ve lateral fiberlere medial ve lateral kuadriseps genişlemeleri desek de hepsinin tek bir tendon olduğunu akılda tutmak gerekir.
Rektus femorisin biartiküler doğası ve kalçanın fleksiyon-ekstansiyon aksının önündne geçmesi ona kalça fleksörü özelliği kazandırır. Vastus intermediusun bazı derin lifleri diz ekleminin üst kapsülüne yapışır ve diz hareketi sırasında suprapatellar poşun dizin içine doğru kaçmasını önler. Dizin bir başka ekstansörü sadece ekstansiyon sırasında iliotibial trakt üzerinden çalışan tensor fasya latadır. 30 derece üzeri fleksiyonda iliotibial trakt zayıf bir diz fleksörü ve eksternal rotatoru haline gelir. Bu yapının esas rolü dizin statik lateral stabilizasyonudur.
Diz Fleksörleri
Diz fleksörleri hamstring (semitendinosus, semimebranosus ve bispesp femoris), sartorius, grasilis, popliteus ve gastroknemiustur.
15 Gastroknemiuslar ayak bileğinin güçlü fleksörü ve invertörü olmalarına rağmen dizin zayıf fleksörüdürler. Eklemin aktif stabilizasyonuna yardımcı olurlar. Medial başı zayıf iç rotator, lateral başı zayıf dış rotatordur.
Semimembranosus kası tibianın medial kondiline yapışır ancak bazı lifleri oblik popliteal ligamana ve bazı lifleri medial menisküsün arka yüzeyine yapışır. Fleksör ve iç rotatordur
Semitendinosus, grasilis ve sartorius tibianın medial kondilinin al ve ön yüzüne yapılarak “pes anserinus” adı verilen yapıyı oluştururlar. Bu yapı tuberositas tibianın hemen medialinde ve MCL’nin tibial yapışma yerinin hemen önündedir. Bu yapılar da dizin fleksör ve iç rotatorudur (Şekil 8).
Şekil 8: Pes anserinus
Popliteus kası eklemin içinde femurun lateral epikondilinden başlar (Şekil 9). Diğer başlangıçları kapsülün ve lateral menisküsün dorsal yüzünde bulunur. Kasın gövdesi popliteal fossada lateral gastroknemius plantaris kasının altında bulunur. Dar olan yapışma yeri tibianın üst ve arka kısmında bulunur. Bu kas da bir fleksör ve iç
16 rotatordur. Arka kapsülü kateder fleksiyon sırasında lateral menisküsü arka yöne doğru çeker. Bir başka önemli fonksiyonu ise çömelme sırasında femurun tibia üzerinde öne kaymasını engellemektir. Popliteusun bu aktif fonskiyonu PCL’nin statik fonksiyonuna çok benzer.
Şekil 9: Popliteus kası
Biseps femoris veya lateral hamstring ise fibula başının üst ve arka kısmına LCL’nin yapışma yerinin hemen arkasına yapışır. Bazı lifler tibianın posterolateral kısmına ve eklem kapsülünün lateral kısmına yapışır. Dizin güçlü bir fleksörü ve dış rotatorudur.
Popliteal Fossadaki Yapılar
Pastil şeklinde popliteal fossa, alt ekstremite damarlarını ve sinirlerini içerdiğinden özel önem taşıyan anatomik bir bölgedir. Alt sınırları gastroknemius başları tarafından oluşturulmuştur. Üst dış sınırını biseps femoris kası ve üst iç sınırını semitendinosus ve semimembranosus kasları oluşturur. Zeminini posterior kapsül ve popliteus kası kaplar. Popliteal fossa posterior olarak derinde popliteal fasya ile sınırlandırılmıştır.
Pastil, tibial sinir, popliteal ven ve popliteal arter tarafından dikey olarak (lateralden mediyale doğru) geçilir. Ortak peroneal sinir, biseps kası iç sınırı boyunca iner. Fibula başının etrafında iki dala ayrılır: derin peroneal dal, bacağın ön bölümüne girmek için ayrılır ve yüzeysel peroneal dal da lateral bölümdeki peroneal kasları innerve eder.
17 Üst Tibiofibular Eklem
Bu eklem dizden ayrıdır. Kapsülle desteklenmiştir. Ön ve arkada iki adet tibiofibular ligaman tarafından tespit edilir. Tibiofibular eklemde az bir hareket oluşur. Biseps femoris kası aktif diz fleksiyonu sırasında fibula başını hafifçe geriye doğru çekebilir. Fibulanın hafif pasif yukarı ve aşağı hareketleri talusun varus ve valgus hareketlerini izleyebilir.
N. Fibularis
Fibula başıyla ilişkisi nedeniyle özellikle kapalı kama osteotomide yaralanma riski bulunduğundan bu sinirin anatomisinden bahsetmek gerekir. Fibuler sinir siyatik sinirin iki terminal dalından biridir (Diğeri N. Tibialis). Biseps femoris kasının tendonunun medial kenarı boyunca ilerleyerek popliteal fossada aşağı iner. Gastroknemius kasının lateral başını geçerek de popliteal fossayı terk eder. Fibula başını arkadan öne çaprazlayarak M. Peroneus longus kasının içine girer. Burada iki dala ayrılır.
N. Fibularis Profundus: Başladıktan hemen sonra bacak ön kompartmanına geçer. Burada M. Eksternsor digitorum longusun derininde bulunur. Seyri sırasında A. Tibialis Anterior ile beraber aşağı iner. A. Dorsalis pedisin lateralinden olmak üzere ekstensor retinakulumun altından ayağa girer. Burada medial, lateral ve terminal dallara ayrılır. N. Fibularis profundus: m. Tibialis anterior, m. Ekstensor digitorum longus ve brevis, m. Peroneus tertius ve m. Hallucisi longusu innerve eder. Birinci ve ikinci parmağın komşu yüzlerinin duyusunu alır.
N. Fibularis Superficialis: M. Peroneus longus ve brevisin arasından iner, bacağın alt yarısında bu iki kas arasındaki fasyayı delerek yüzeyelleşir. Motor dalları m. Peroneus longus ve brevisi innerve eder. Duyusal dallar olan n. Cutaneus dorsalis medialis ve intermedius, bacağın alt kısmı ile ayak sırtı derisine dağılır. Ayrıca ayakta birinci ve ikinci parmağın birbirine bakan yüzleri hariç dorsal cildin duyusunu alır.
18 Peroneal sinir lezyonunda ayak sırtında ve bacağın ön yüzünde duyu kaybı görülür. Ayağın ve 1. Parmağın dorsifleksiyonu zorlaşır, ayak eversiyonu bozulur. Ağır lezyonlarda düşük ayak görülür. Ayağın inversiyonu bozulmaz.
Alt Ekstremite Mekanik Aksları
Yüksek tibial osteotomi yaparken özellikle frontal plan deformiteleri ön planda olduğu için onlardan bahsetmek yerinde olacaktır.
Frontal Plan Deformiteleri
Her uzun kemiğin anatomik ve mekanik olmak üzere iki ekseni vardır. Deformitenin ne olduğunu ve nasıl ölçüldüğünü anlayabilmek için öncelikle bazı terimleri tanımlamak gerekir.
Mekanik eksen: Bir uzun kemiğin proksimal ve distal eklemlerinin orta noktalarını
birleştirdiğimizde oluşan çizgidir.
Anatomik eksen: Bir uzun kemik diafizinin tam ortasından geçen çizgidir. Belirlemek için en az
diafizin en az 3 yerinde orta nokta işaretlemek gerekir. Bu işaretlenen noktaların birleştirilmesi sonucu oluşur.
Malalignment (Kötüdizilim-Dizilim Bozukluğu): Çekilen ortoröntgenogramda kalça, diz ve ayak
bileği eklemlerinin orta noktalarının belirlenen fizyolojik sınırların dışında olmasına denilir.
Oryantasyon (Yönelim): Bir uzun kemiğin (femur veya tibia) eklem yüzeyinin aynı kemiğin
anatomik veya mekanik eksenine göre fizyolojik konumuna denir.
Maloryantasyon (Kötüyönelim): Bir uzun kemiğin eklem yüzeyinin aynı kemiğin anatomik veya
mekanik eksenine göre fizyolojik konumunun bozulmasına denir.
MAD=Mekanik Aks Deviasyonu (Mekanik aks eksen sapması): Alt ekstremite mekanik aksının
19 Femurun Mekanik Ekseni
Femurun mekanik eksenini bulmak için öncelikle proksimal ve distalde yer alan eklemlerinin merkezini bulmak gereklidir
Femur başının merkezi: Femur proksimal eklem yüzünün merkezi femur başının merkezine uyar. Femur başının merkezi 3 şekilde bulunabilir.
1.Femur başına üstten ve alttan birbirine paralel iki teğet çizilir. Teğetlerin, femur başı ile temas noktaları birleştirilir. Böylece dairenin çapı bulunur. Sonra medialden bir teğet çizilir, bu teğetin femur başına temas noktasından çıkılan dikmenin çapı kestiği nokta femur başının merkezidir.
2. Femur başının altı ve üstünden çizilen 2 teğete dik olarak femur başının medial ve lateralinden 2 adet daha teğet çizilir. Oluşan kareye köşegenler çizilir. Köşegenlerin kesişim noktası femur başının merkezidir.
3. Moose halkaları kullanılabilir, bulunması kolay olmadığından gonyometrinin yuvarlak kısmı kullanılabilir
Femurun distal eklem yüzünün merkezi 2 şekilde bulunabilir 1. İnterkondiler çentiğin en tepe noktası alınabilir
2. Femoral kondillerin en dış noktalarının tam orta noktası belirlenir. Bu nokta yaklaşık olarak interkondiler çentiğin tepe noktasına uyar
Bu iki noktanın birleştirilmesiyle femurun mekanik ekseni belirlenir. (Şekil 11) Femurun Anatomik Ekseni
Femur anatomik ekseni, femurun diafizine 2 veya 3 yerden dikey olarak çizilen çizgilerin orta noktaları birleştirilerek çizilir (Şekil 10)
20 Şekil 10: Femurun anatomik ve mekanik aksları
Tibia Mekanik Ekseni
Tibianın mekanik eksenini bulmak için distal ve proksimal eklem yüzlerinin orta noktalarını belirlemek gerekir. Tibianın proksimal eklem yüzünün orta noktası 2 şekilde belirlenebilir.
1. 2 tibial tüberkülün orta noktası alınır
2. Her iki platonun en uç noktalarının orta noktası alınır Tibianın distal eklem yüzünün orta noktası 4 şekilde bulunabilir
1. Distal tibia eklem yüzünün orta noktası bulunur 2. Tibia ve fibulanın orta noktası bulunur
3. Yumuşak dokuların orta noktası bulunur 4. Talusun orta noktası bulunur
Proksimal ve distalde orta noktalar belirlendikten sonra bu noktaları birleştirmek üzere çekilen çizgi tibianın mekanik eksenini verir (Şekil 11).
21 Tibia Anatomik Ekseni
Tibianın diafizine 2 veya 3 yerde dikey olarak çizilen çizgilerin orta noktaları bulunur. Bu noktalar birleştirilerek tibianın anatomik ekseni çizilir (Şekil 12).
Şekil 11: Tibianın anatomik ve mekanik aksı
Tibia ve Femurun Anatomik ve Mekanik Eksen İlişkileri
Mekanik eksen düz bir çizgidir; ancak anatomik eksen diafizin orta noktalarını birleştiren bir çizgi olduğu için femurun sagittal ekseninde olduğu gibi eğri olabilir. Frontal planda tibianın anatomik ve mekanik eksenleri arasındaki açı 0 derece olduğu ve birbirlerine paralel oldukları için ikisi aynı kabul edilir. Frontal planda femurun anatomik ve mekanik ekseni arasında 7±2 derece fark vardır.
Tibia Eklem Oryantasyon Çizgileri
Frontal planda tibia distal eklem oryantasyon çizgisini çizmek için, distal tibianın subkondral çizgisi esas alınır. Frontal planda tibia proksimal eklem oryantasyon çizgisini çizmek için, iki tibial platonun subkondral çizgisinin konkav noktaları birleştirilir.
22 Femur Eklem Oryantasyon Çizgileri
Frontal planda femur distal eklem oryantasyon çizgisini çizmek için, distal femurun subkondral çizgisi esas alınır. Proksimal çizgiyi belirlemek için de 2 çizgiden faydalanılır
1. Büyük trokanter tepe noktasını femur başı merkezi ile birleştiren çizgi. 2. Femur boynu orta noktasını femur başı merkezi ile birleştiren çizgi.
Eklem Oryantasyon Çizgileri ile Mekanik ve Anatomik Eksenler Arası ilişkiler
Bu ilişkileri göstermek için ölçülen açılar genellikle 4 büyük harfle tanımlanır. Birinci harf açının yönünü tanımlar. Eğer açı frontal planda ise açı yönü ya lateral ya da medial olur. Eğer sagital planda ise ya anterior ya da posterior olur. Bu nedenle birinci harf yön kelimelerinin baş harfleri olan L, M, A veya P harflerinden biridir. İkinci harf açının kemiğin proksimalinde mi yoksa distalinde mi olduğunu gösterir. İkinci harf proksimalde ise P, distalde ise D harfidir. Üçüncü harf açının hangi kemiğe (tibia, femur) ait olduğunu gösterir. Üçüncü harf eğer açı tibiaya ait ise T, femura ait ise F harfidir. Dördüncü harf hepsinde aynıdır ve açı kelimesinin baş harfi olan A' dır.
Bunlardan farklı olarak, 4 büyük harflik açı tanımı önüne küçük harfle a veya m yazılabilir. “a” harfi açının anatomik eksene göre çizildiğini, “m” harfi ise mekanik eksene göre çizildiğini gösterir.
1. mLPFA: Femur başı merkezi ile trokanter tepesini birleştiren çizgi, femur mekanik ekseni ile lateralde ortalama 90 derece (en az 85, en çok 95 derece) açı yapar. Bu açıya Lateral Proksimal Femoral Açı (mLPFA) adı verilir.
2. aMPFA: Femur başı merkezi ile trokanter tepesini birleştiren bu çizgi anatomik eksenle medialde ortalama 84 (en az 80- en çok 89) derece açı yapar. Bu açıya Medial Proksimal Femoral Açı aMPFA adı verilir.
3. aMNSA: Femur başı merkezini femur boynu orta noktası ile birleştiren çizgi anatomik eksenle medialde ortalama 130 (en az 124 - en çok 136) derece açı yapar. Bu açıya Medial Neck-Shaft Angle (Medial Boyun Şaft Açısı) aMNSA adı verilir.
23 4. mLDFA ve aLDFA: Distal femur eklem oryantasyon çizgisi femur mekanik ekseni ile lateralde ortalama 87 derece (en az 85, en çok 90 derece) açı yapar. Bu açıya mekanik Lateral Distal Femoral Açı (mLDFA) adı verilir. Bu çizgi anatomik eksenle lateralde ortalama 81 (en az 79- en çok 83) derece açı yapar. Bu açıya anatomik Lateral Distal Femoral Açı (aLDFA) adı verilir.
5. mMPTA: Proksimal tibia eklem oryantasyon çizgisi tibia mekanik ekseni ile medialde ortalama 87 derece (en az 85, en çok 90 derece) açı yapar. Bu açıya Medial Proksimal Tibial Açı (mMPTA) adı verilir. Bu çizgi anatomik eksenle medialde aynı derece açı yapar. Çünkü tibianın anatomik ve mekanik ekseni aynı kabul edilir.
6. mLDTA: Distal tibia eklem oryantasyon çizgisi tibia anatomik ve mekanik ekseni ile lateralde ortalama 89 derece (en az 86, en çok 92 derece) açı yapar. Bu açıya Lateral Distal Tibial Açı (mLDTA) adı verilir.
24 Şekil 12: Alt ekstremite açılarının şekilli gösterimi. A. Anatomik aks, B. Mekanik aks
Frontal Plan Malalignment Testi
Dizde bir deformite ile karşılaştığımızda dışarıdan bakıldığında ne olduğu belli olsa bile bilateral ortoröntgenogram çekilerek deformitenin hangi yönde olduğu ve hangi kemiklerden kaynaklandığı belirlenmelidir.
Malalignment Testi 1
Bu testin amacı "Deformite var mı?" sorusuna yanıt bulmaktır. Femur başının ve ayak bileğinin merkezi bulunur. Bu iki nokta birleştirilerek alt ekstremitenin mekanik ekseni çizilir. Bu çizgi dizin merkezinin ortalama 8±7 mm medialinden geçer. Alt ekstremite mekanik ekseninin dizin merkezinden 15 mm'ye kadar medialden geçmesi normal kabul edilir. Ancak mekanik eksen 15 mm'den daha fazla medialden veya lateralden geçiyorsa Mekanik Aks Deviasyonu=sapması
25 (MAD) adı verilir. MAD medialde ve 15mm'den büyükse varus deformitesi söz konusudur. Alt ekstremitenin mekanik ekseni dizin merkezine lateral geçiyorsa valgus deformitesi vardır.
Malalignment Testi 2
Bu testte, "Deformite nerede; femurda mı?" sorusunun cevabı aranır. Bunun için Lateral Distal Femoral Açı (mLDFA) ölçülür. Femur başı merkezi, femur distal eklem yüzü merkezi ile birleştirilerek femur mekanik ekseni çizilir. Sonra femoral kondillerin en alt subkondral noktaları birleştirilerek distal femur oryantasyon hattı çizilir. Bu iki çizgi femur dış yanında bir açı (mLDFA) oluşturur. Bu açı normalde 87,5±2,5 derecedir. Bu açı 90 dereceden büyükse femurda deformite vardır ve varus deformitesini gösterir. Açı 85 dereceden küçükse femurda valgus deformitesini gösterir.
Malalignment Testi 3
Bu testte, "Deformite nerede; tibiada mı?" sorusunun cevabı aranır. Bunun için Medial Proksimal Tibial Açı (MPTA) ölçülür. Tibia proksimal eklem yüzü merkezi, tibia distal eklem yüzü merkezi ile birleştirilerek tibia mekanik ekseni çizilir. Sonra tibial platoların en alt subkondral noktaları birleştirilerek proksimal tibia oryantasyon hattı çizilir. Bu iki çizgi tibia iç yanında bir açı (MPTA) oluşturur. Bu açı normalde 87,5±2,5 derecedir. Bu açı 85 dereceden küçükse tibiada deformite vardır ve bu varus deformitesidir. Eğer açı 90 dereceden büyükse tibiada deformite vardır ve bu valgus deformitesidir.
Malalignment Testi 4
Bu testte, "Deformite nerede; diz ekleminde mi?" sorusunun cevabı aranır. Bu sorunun cevabını almak için, femoral ve tibial diz eklem çizgileri arasında JLCA (Joint line convergence angle) ölçülür. Femoral kondillerin en alt subkondral noktaları birleştirilerek distal femur oryantasyon hattı çizilir. Sonra tibial platoların en alt subkondral noktaları birleştirilerek proksimal tibia oryantasyon hattı çizilir. Bu iki çizgi birbirine paraleldir. Aralarında 2 dereceye kadar açı olabilir. 2 dereceden daha büyük açı olması deformitenin diz ekleminde olduğunu
26 gösterir. Bu açı 2 dereceden büyükse ve medialde ise diz ekleminde valgus deformitesi vardır. Eğer JLCA açısı 2 dereceden büyükse ve lateralde ise diz ekleminde varus deformitesi vardır. Akslar çizilip deformitenin yeri belirlenir. Eğer deformite proksimal tibiada ise yüksek tibial osteotomi için ideal hasta grubudur. Bundan sonraki aşama düzeltme derecesinin belirlenmesidir.
Gonartroz
Osteoartit(OA) kelime olarak eklemin inflamasyonu anlamına gelmektedir. Bir başka şekilde dejeneratif osteoartrit olarak da ifade edilir. Hastalık sadece inflamatuar değil aynı zamanda dejeneratif bir süreçtir. Osteoartrit her eklemde olabilmekle beraber bizim için önemli olan diz osteoartriti olduğu için diğer eklemlerden bahsedilmeyecektir.
Primer olarak osteoartritin en sık olarak tuttuğu eklemlerden biri dizdir. Yaş, cinsiyet, ırk, obezite, meslek, kemik ve eklem hastalıkları, enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan inflamatuar hastalıklar, vasküler nekroz, nöropati, metabolik hastalıklar, travma, kalıtımsal ve gelişimsel patolojiler rol oynar. Gençlerde ise menisküs yaralanmları, osteokondral yaralanmlar, ligamentöz yetersizlik, tibial veya femoral deformiteler gibi durumlar zemin hazırlar. Medial femorotibial, lateral femorotibial veya patellofemoral kompartmanlardan biri veya daha fazlası tutulur. Hareketle artan istirahatla azalan ağrı, uzamış istirahattan sonra ortaya çıkan tutukluk, krepitasyon, eklem çevresinde hassasiyet pasif veya aktif hareketle ortaya çıkan ağrı görülebilir. Diz OA'inde eklem ağrısı çoğu zaman ilk belirtidir. Erken dönemde ağrı eklemi kullanmakla ortaya çıkarken giderek bu ağrı sürekli ve şiddetli hale gelir. Eklem kıkırdağının duysal innervasyonu olmadığından ağrı kıkırdak dışındaki eklem içi yapılarla eklem dışı yapılardan kaynaklanır. Ağrı genellikle birden fazla faktöre bağlıdır ve marjinal kemik proliferasyonlarının periostu kaldırması, subkondral kemiğin basınca maruz kalması, trabeküler mikrokırıklar, eklem içi bağların tutulumu, sinovyal villusların sıkışması ve aşınmasından kaynaklanıyor olabilir. Hastalığın geç dönemlerinde ise kapsüler fibrozis, eklem kontraktürü ve kas güçsüzlüğü de ağrıya katkıda bulunur (27). Eklem tutukluğu genellikle hareketsizlik sonrası ortaya çıkar, hareket ile açılır ve 30 dakikayı geçmez (28). Eklem yüzlerinin uygunsuzluğu, kas spazmı ve kontraktürü, kapsüler kontraktür veya osteofit ve serbest cisimlerin mekanik engellemesine bağlı olarak eklem hareket açıklığında kısıtlılık oluşabilir. Bu
27 nedenle özellikle merdiven inip çıkma ve çömelme gibi aktivitelerde güçlük ortaya çıkabilir (29).
Osteofitler düzensiz, sert genişlemeler olarak palpe edilebilir. Sinovit ve efüzyon diz osteoartritinde diğer eklem osteoartritlerinden daha sık görülür. Kuadriseps kas atrofisi kullanmamaya bağlı olarak kısa sürede ortaya çıkar. Eklem instabilitesi ve subluksasyonlar özellikle medial ve lateral kompartmanın orantısız tutulumu ile ilişkilidir. Muayene bulguları osteoartritin şiddetine ve etkilenen eklem kısımına bağlı olarak değişir. Krepitasyon ve krakman, ağrılı diz fleksiyon kısıtlılığı, eklem şişliği, instabilite, kilitlenme, kas atrofisi ve güçsüzlüğü muayene sırasında saptanabilir (30). Erken değişiklikleri yakalamada rutin radyolojik incelemeler yetersiz kalabilir. Eklem aralığındaki daralmayı, kistleri, subkondral skleroz ve osteofitleri göstermek için eklem yük altında iken alınan grafiler ve tünel grafisi daha değerlidir. Tipik olarak medial femorotibial kompartman ve/veya patellofemoral kompartman tutulur.
Subkondral skleroz, tibia proksimalinde femurdan daha sık görülür. Subkondral kistlere dizde kalçadakinden daha az rastlanır. Travma, dize uygulanan cerrahi girişimler, açısal deformiteler, osteonekroz, osteokondritis dissekans, obezite, meniskal anormallikler gibi nedenler eklem yüzeyine binen yükü arttırarak, osteoartrit gelişmesine sebep olabilir.
Diz osteoartritinde eklem aralığında veya zedelenmiş menisküste vakum fenomeni ve meniskal kalsifikasyon görülebilir. Eklem yük altında iken çekilen grafiler açısal deformiteleri en iyi şekilde ortaya koyar. Varus deformitesi valgus deformitesinden daha sık görülür (31).
Radyolojik Bulgular: Radyolojik değerlendirmeler hem hastalığın tanısı hem de şiddetinin saptanması için oldukça faydalıdır. Gonartrozda radyografik olarak eklem aralığında daralma, osteofitler, subkondral kemik sklerozu, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsı, eklem içi kemiksi cisimler, deformite ve subluksasyon izlenebilir (32).
Laboratuvar Bulguları: Gonartrozda spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. Sedimentasyon, kan biyokimyası, tam kan sayımı ve tam idrar tetkiki normaldir. RF ve ANA negatiftir. Eğer mevcutsa sinovyal sıvıda spesifik olmayan inflamatuvar bulgular görülebilir (33)
Tedavi Yaklaşımları: Gonartroz tedavisinde amaç ağrı ve tutukluğun giderilerek yaşam kalitesinin arttırılması, eklem fonksiyonlarının korunması ve iyileştirilmesi, kas gücünün
28 korunması ve geliştirilmesi, sakatlıkların önlenmesi veya düzeltilmesi ve tedavi komplikasyonlarının önlenmesidir (34) Duyduğu ağrı ve fonksiyon kaybı hastayı çok çeşitli tedavi arayışlarına itmektedir, ancak ne yazık ki henüz insanlarda eklem kıkırdağındaki bozulmanın önüne geçebilen ve bilimsel olarak inandırıcılığı kanıtlanmış medikal ya da fiziksel bir yöntem bulunamamıştır.(35) Dolayısıyla tüm tedavi modaliteleri semptomatik ağrı giderilmesine ve fonksiyon kayıplarının olabildiğince korunmasına yöneliktir. Semptomların azaltılmasında düzenli egzersizin de önemli bir yeri vardır. Kas zayıflığı ve buna bağlı ekleme binen yükün artışı hastaların şikayetlerinde artışa yol açar. Gonartrozda kuadriseps zayıflaması çabuk görülür. Kuadriseps dizin primer stabilizatörüdür. Tekrarlanan eklem hareketi gerektiren veya tam eklem hareket açıklığında yapılan egzersizler, inflamasyon ve ağrıyı arttırabilir; meydana gelen ağrı nedeniyle kuvvet kazanımı az olabilir. İzometrik egzersizler ise inflamasyon ve ağrıyı arttırmaya daha az meyillidirler. Diz çevresi kaslarını güçlendirmenin yanı sıra dizde eklem hareket kısıtlılığının engellenmesini sağlar. Hastaların düzenli olarak düz zeminde yumuşak altlı bir ayakkabı ile her gün yürümesi dizdeki ağrıyı arttırmadan hastanın fonksiyonel durumunu düzelterek yeniden bir sosyal çevreye girmesini sağlar. Gereken durumlarda hastanın sağlam tarafına bir baston verilmesi dize gelen yükü azaltarak fonksiyonel düzeyi arttırabilir (36). İntraartiküler basınç diz 60 derece fleksiyonda iken en az durumdadır. Gonartrozlu hastalarda sıklıkla uygulanan egzersizler aerobik egzersizler, eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe egzersizleri ve dirençli egzersizlerdir. Uygun ortam ve cihazların varlığında proprioseptif egzersizler, plyometrik egzersizler ve denge-koordinasyon egzersizleri de rehabilitasyon programına dahil edilmelidir. Çoğunlukla önerilen tedavi algoritması şu şekildedir:
I. Hazırlayıcı faktörlerin düzeltilmesi II. Hasta eğitimi
III. İstirahat
IV. Eklem koruma teknikleri
V. Aşırı kilolu hastaların zayıflatılması VI. Çevresel önlemler
29 VIII. Fizik tedavi ve cihazlar
IX. İntraartikuler tedavi X. Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavi seçenekleri arasında total diz protezi, unikompartmantal diz protezi ve yüksek tibial osteotomi bulunmaktadır. Her üç kompartmanın birden tutulduğu hastalarda total diz protezi ön plana çıkarken, özellikle 65 yaş üzeri medial veya lateral kompartman artrozu olan düşük aktiviteye sahip bireylerde unikompartmantal artroplasti ön plana çıkar. Yüksek tibial osteotomi için en uygun hasta grubu tek kompartman tutulumu olan, aktivite seviyesi yüksek, genç ve kemik kalitesi iyi olan hastalardır.
Yüksek Tibial Osteotomi
Osteoartrit mekanik bir bozukluk olarak ele alınır, normal bir ekstremitede diz eklemi 5-7 derece valgustadır. Bu yüzden dize binen kuvvetlerin %60’ı medialden, %40’ı lateralden geçer (37). Dizilim bozulduğunda yük bir taraftan daha çok geçer ve bu da kıkırdak harabiyetine zemin hazırlar. Varus veya valgus dizilim bozukluğuna eşlik eden gonartrozlarda yüksek tibial osteotomi etkili bir tedavi yöntemidir. Bu osteotomiyle hem dizilim sağlanmış olur hem de hasarlı kompartman yükten kurtarılmış olur. Total diz protezine olan ihtiyacı geciktirebilir (38). YTO genel olarak dizilim bozukluğu ve tek kompartman artriti olan genç bireylere uygulanır. Sıklıkla medial taraf tutulur ve varus dizilimiyle beraberdir (39). İdeal hasta; tedaviye uyum gösterebilecek, aktif, 65 yaş altında, aktvite ile artan ağrısı olan, 5 dereceden az fleksiyon kontraktürü olan, iyi eklem hareket açıklığına sahip (fleksiyon >120 derece), hafif orta varusu bulunan (5-15 derece), sağlam lateral ve patellofemoral kompartmanı bulunan, eklem laksisitesi veya instabilitesi olmayan hasta olarak tarif edilebilir (40). Başarılı sonuç için doğru hasta seçimi çok önemlidir.
Operasyon öncesi hastaya detaylı bir fizik muayene yapılarak dizine ait bütün faktörler ortaya konulup incelenmelidir. Yüklenme sırasında hastanın dizinin dış tarafa doğru kayıp
30 kaymadığına bakılmalıdır (Lateral trust). Bu bulgu özellikle varus deformitesi 15 dereceyi geçtiğinde görülür ve sıklıkla trikompartmantal tutulum eşlik ettiğinden bu hastalar genellikle YTO için çok uygun hastalar değillerdir (41). Medio-lateral laksisite gonartrozda çoğunlukla medial kompartmandaki kemik ve kıkırdak kaybına bağlı olarak ortaya çıkar ve varus deformitesinin artmasıyla birlikte daha da artan lateral kollateral bağ esnekliği duruma eşlik eder. Hafif laksisiteler cerrahi açıdan sorun teşkil etmezken ileri laksisiteler gözden kaçarsa cerrahi sonrasında eksik düzeltme olarak önümüze çıkabilir. Medial menisküs lezyonu veya geçirilmiş ön çapraz bağ cerrahisi veya bir ön çapraz bağ lezyonu yüzünden ön-arka laksisite görülebilir. Bu durumda dizin stabilitesi ve hastanın şikayetleri değerlendirilmelidir. Hasta dizindeki güvensizlik hissiyatından da yakınıyorsa yapılacak cerrahiye bir ön çapraz bağ rekonstrükisyonu eklemek başarılı sonuca götürür (42). Diz hareket açıklığının 15-100 derece aralığından daha az olması durumunda YTO çok önerilmemektedir, Naudie ve ark 120 derecenin üstündeki bir fleksiyonun başarılı sonuç için gerekli olduğunu bildirmişlerdir (43).
İyi bir fizik muayenenin ardından radyolojik değerlendirmeye geçilir. Burada rutin ön-arka, yan ve aksiyel grafiler, dizler fleksiyondayken yüklenmede alınan ön-arka veya arka-ön grafiler, dizler fleksiyonda çekilen valgus ve varus stres grafileri ve ortoradyogramdan faydalanılır. Bu grafilerle hastanın alt ekstremitesinin dizilimi, deformitenin nerede ve kaç derece olduğu, ne kadar düzeltme yapılacağı hesaplanır.
Düzeltme Derecesinin Belirlenmesi
Varus açısal deformitesinin büyüklüğü ve gereken düzeltme derecesi, anatomik veya mekanik aksa göre hesaplanabilir.
Anatomik Aksa Göre Hesaplama
Geçmiş yıllarda alt ekstremite diziliminin değerlendirilmesi için en çok kullanılan yöntem femur ve tibianın anatomik aksları arasında oluşan femorotibial açının ölçülmesi idi. Anatomik akslar, hasta her iki ayağının üzerine yük verirken çekilen aks grafilerinde ölçülür. Normalde tibia femura göre 5-9 derece valgustadır.
Normal femorotibial açı vücut tipine göre değişir. Uzun ince bireylerde 5 derece, orta boylu bireylerde 9 derece kadardır. Osteotomi ile 5-9 derece anatomik valgus açısının sağlanması yeterli olmaz, uzun dönem sonuçların başarılı olabilmesi için bir miktar fazla düzeltme gereği vardır (44).
31 Anatomik aksa göre hesaplama, örneğin femorotibial anatomik açı 8 derece varusta 8 derece düzeltme ile femorotbial aks nötrale gelir, buna 7 derece düzeltme eklenirse (8+7=15 derece düzeltme) femorotibial aks 7 derece valgusa gelir. Bu açı normalde olması gereken açıdır. Yazarlar ameliyat sonrasındaki en uygun dizilim konusunda fikir birliğinde olmamakla beraber hepsi bir miktar fazla düzeltme yapılması gerekliliği konusunda hemfikirdir. Bu durum dikkate alındığında 5 derece fazla düzeltme yapılacak ise (8+7+5) toplam 20 derece düzeltme yapılmalıdır böylece dizilim 8 derece varustan 12 derece valgusa gelir.
Coventry normal açının 5-8 derece valgus olduğunu, osteotominin amacının buna 5 derece fazla düzeltme ekleyerek 10-13 derece valgus elde etmek olduğunu bildirir (13). Kettelkamp aksın en az 5 derece valgusta olmasını önerir (45). 5-15 derece valgus sınırı içinde kalan düzeltme oranları genelde kabul edilen alt ve üst sınırlardır ve kozmetik açıdan da uygundur. 15 dereceden fazla valgus açısı kozmetik sorun yaratır. (44)
Mekanik Aksa Göre Hesaplama
Mekanik aks normalde kalça-diz-ayak bileği eklemlerinin ortasından geçer. Normalde femur mekanik aksı ile tibia mekanik aksı arasındaki açı 180 derece olarak kabul edilir. 180 derecenin altında olması varus dizilimini, 180’den çok olması valgus dizilimini gösterir. Alt ekstremite dizilimi varusta olan hastada osteotomide amaç aksı düzeltmek ve bir miktar da fazla düzeltme yapmaktır. Mekanik akslar arasındaki açının 183-186 arasında olması idealdir (46). Bu durumda mekanik aks, tibiada eminentiaların lateralinden lateral tibial platoya geçer.
Mekanik aksa göre düzeltme planlaması şu iki yöntemden biriyle yapılabilir;
İlk yöntem; mekanik akstaki açılanmaya göre yapılan planlamadır. Femur ve tibianın mekanik aksları ayrı ayrı çizilir. İki aksı kesiştiği nokta (CORA=Center Of Rotation and Angulation) deformitenin rotasyon merkezini gösterir.
İki aks arasında kalan açı varus deformitesinin derecesini gösterir. Deformite mekanik akslar arasındaki açı kadar düzeltilecek olursa aks tibial eminentiaların ortasından geçer. Mekanik aksın lateral tibial platodan geçmesini sağlamak için mekanik akslar arasında kalan açıya 3-5 derece fazla düzeltme eklenir. Literatürde çoğunlukla kullanılan yöntem budur (47).
32 Fujisawa tibial eminentiaların ortasını % 0 noktası olarak kabul eder, tibia platosunun lateral köşesi ise %100’dür. Düzeltilmiş mekanik aksın tibia lateral platosunun %30 noktasından geçmesini önerir (48).
Noyes ise tibia platosunda medial köşe % 0, lateral köşe % 100 olarak kabul edildiğinde düzeltilmiş mekanik aksın % 62’ye karşılık gelen noktaya kaydırılmasının en iyi pozisyon olduğunu belirtmiştir. Bu nokta Fujisawa’nın tarif ettiği noktaya yaklaşık olarak uyar. Dugdale 3-5 valgus mekanik aksı elde etmek için, ampirik olarak yük taşıma hattının tibianın lateral platosunun % 60-62’sinden geçmesi gerektiğini belirtir (49).
Mekanik aksa göre ameliyat planlamasının ikinci yöntemi, düzeltilmiş mekanik aksa göre yapılan planlamadır. Ayakta çekilen aks grafilerinde kalça eklemi merkezi, tibio-talar eklemin merkezi ve tibia platosunda mekanik aksın geçmesinin planlandığı koordinat (tibia platosunun % 62 laterali) işaretlenir. Birinci hat kalça eklemi merkezinden işaretlenmiş tibial koordinata çizilir. İkinci hat tibio-talar eklemin merkezinden işaretlenmiş tibial koordinata çizilir. Tibial koordinatta birleşen iki hat arasında kalan açı mekanik aksı tibiadaki bu noktadan geçirmek için gereken açısal düzeltme miktarını gösterir. Fazla düzeltme açısını eklemeye gerek yoktur. Dugdale bu yöntemi kendi serisinde kapalı kama osteotomilerinde kullanmıştır. Bu yöntemin en hassas ameliyat öncesi planlama yöntemi olduğunu belirtir (49).
Yukarıda anlatılan yöntemler bağ instabilitesi olmayan hastalarda uygulanabilir. Bağ instabilitesi olması durumunda saptanan deformitenin tümü kadar düzeltme yapılması aşırı düzeltmelere sebep olur. İnstabiliteli hastalarda planlama daha zordur. Lateral instabilite saptanması halinde, literatürde değişik yazarların farklı fikirleri olmakla birlikte, lateral eklemin her 1 mm açılması varus deformitesinde 1 derece artışa sebep olur. Aşırı düzeltmeyi önlemek için planlamada her 1 mm tibio-femoral açılma için düzeltme açısının 1 azaltılması gerekir (50). Medial bağ instabilitesinde ise düzeltme açısında değişiklikle beraber medialden açık kama veya kubbe osteotomisi yapılarak hem deformite düzeltilir hem de bağın gerilmesi önerilir.
33 Yüksek Tibial Osteotomi Teknikleri:
Günümüzde yüksek tibial osteotomi en sık 3 teknikle uygulanmaktadır. Bunlar: Medial Açık Kama YTO, Lateral Kapalı Kama YTO ve Kubbe Osteotomisidir. Hangisinin seçileceği cerraha, deformiteye ve hastaya bağlı olarak değişir ancak günümüzde en sık kullanılan teknik medial açık kama YTO’dur.
Kapalı Kama YTO
Kapalı kama YTOda tibial tüberkülün proksimalinden, eklem mesafesinin yaklasık 2 cm altından, tabanı lateralde tepesi medialde olacak şekilde, ameliyat öncesi hesaplanan deformitenin büyüklügüne göre bir üçgen kemik kama çıkarılarak uygulanan valgus stresi ile osteotomi yüzeyleri karşı karşıya getirilerek varus deformitesi düzeltilir (44). Osteotomi aşamasında degisik metotlar ve kılavuzlar kullanılsada, genel ilke ekleme paralel proksimal kesi ve daha önce hesaplanan kama tabanı uzaklıgından, proksimal kesi ile medial kortekste birleşen oblik distal kesi yapılmasıdır. Osteotomi sırasında medial korteksin korunması ve kesilmemesi gerekir. Bu şekilde medial korteksin menteşe etkisinden yararlanılarak stabilizasyon arttırılır. Kesilerin sagittal planda birbirine paralel olmasına özen gösterilmelidir. Aksi takdirde osteotomi hattı kapatıldığında hem her iki parçanın teması tam olarak sağlanamamakta ve bu da stabilite ve kaynama problemleri yaratabilmekte, hem de tibial eğimin değişmesi sonucu dizin eklem hareket açıklığı etkilenebilmektedir. Anahtar nokta medial korteks ve yumuşak doku devamlılığının bozulmamasıdır (51).
15 dereceye kadar rahat düzeltme sağlaması, stabil tespit sonrası erken yük verilebilmesi, dizde fleksiyon ve malrotasyon deformitesini yaratma riskinin daha az olması, patellofemoral ekleme gerektiğinde düzeltme imkanı vermesi avantajlarıdır. Dezavantajları ise daha fazla cerrahi diseksiyon gerekmesi, ekleme yaklaşıldığında kırığa olan eğilim ve osteotomi yerinde basamaklaşma olması, tibia üst ucunun morfolojisinin değişmesi, patella baja, artmış Q açısı ve en önemli olarak fibula osteotomisi gerekliliği ve ortaya çıkan fibuler sinir sorunlarıdır. Fibula osteotomisi boyun veya distal-orta 1/3 bileşkesinden yapılabilir. Proksimal osteotomide teknik beceri önemlidir çünkü tam fibuler sinirin kaslara dallar verdiği bölgeden yapılır. Distal osteotomi fibuler sinir açısından daha güvenlidir.
Fibuler sinir felci en sık karşılaşılan nörovasküler komplikasyondur ve sıklığı %0-20 arası değişir (52). Bauer fibula boynundan yapılan osteotomi sırasında artmış kompartman
34 basıncının sinire en sık hasar veren faktör olduğunu bildirmiştir (53). Hasarın oluşmasındaki en temel etmenlerden biri osteotominin yeridir. Aydoğdu ve arkadaşları yaptıkları kadavra çalışmasında fibula başının 70-150 mm altındaki bölgenin fibuler sinir yaralanması açısından riskli olarak belirtmişlerdir (54). Bu komplikasyondan kaçınmak için ya tibiofibuler eklem ayrılmalı ya da osteotomi fibula başının 15 cm distalinden yapılmalıdır. Fibulaya yapılacak girişimler 4 grup halince incelenebilir:
1) Fibula Cisim Rezeksiyonu: Fibula orta 1/3 kısmında lateral kısa bir kesi ile fibula cismine ulaşılarak 1-2 cm’lik segment rezeke edilir. Kirgis yaptığı anatomik çalışmada, fibula başının 16 cm distalinden yapılan osteotomilerde peroneal sinir yaralanma riskinin düşük olduğunu belirlemiştir (55). Bu yöntemin avantajı proksimal tibiofibuler ilişkiyi bozmaması ve peroneal siniri yaralama riskinin düşük olmasıdır.
2) Fibula Boyun Osteotomisi: İkinci bir insizyon gerektirmemesi avantajına karşın, peroneal sinir yaralanma riski yüksektir deneyimlie cerrahların elinde uygulanması gerekir.
3) Fibula Başına Yönelik Uygulamalar: Fibulanın gerdirici etkisini ortadan kaldırmak amacıyla fibula başı rezeksiyonu, fibula başının parsiyel eksizyonu ve enükleasyonu yöntemlerinden biri uygulanabilir. Girişim için ikinci bir insizyona ihtiyaç yoktur, osteotomi kesisi kullanılarak yapılabilmektedir. Başın tamamen çıkarılması posterolateral kompleks ve peroneal sinir yaralanmasına neden olabilen bir girişimdir. Posterolateral kompleksin diz stabilitesinde önemli katkıları vardır. Yumuşak doku tamiri yeniden yapılabilse de, bu tamirin daha önceki kompleks anatomik ilişkiyi yeniden sağlayıp sağlayamayacağı şüphelidir. Mynerts ve Hagsted bu komplikasyonlardan kaçınmak için başın kısmi rezeksiyonunu önermişlerdir. Fibula başı enükleasyonunda ise fibula anterior korteksi kaldırıldıktan sonra, küret ile başın spongiöz kısmının boşaltılır. Kurosaka ve ark. bu tekniğin daha güvenli olduğunu ve daha az sinir komplikasyonu görüldüğünü bildirmişlerdir (56).
4) Proksimal Tibiofibuler Eklemin Ayrıştırılması: Eklem kapsülünün aynı insizyondan kesilerek tibiofibuler bağlantının ortadan kaldırıldığı bu yöntemde hem peroneal sinir hasarından kaçınılmış olmakta hem de ikinci bir insizyon gerekmemektedir. Bu tekniğe osteotomi sonrası fibula başının proksimale migre olacağı ve lateral yapıların gevşeyeceği eleştirileri gelmekteyse de Insall kendi serisinde instabiliteye rastlamadığını bildirmektedir. Bunu, diz ekstansiyonda iken asıl lateral stabilizatör olan iliotibial traktusun tibiadaki yapışma
