İki Grubun Median DİGK Grafiğ

59 LKS grubunda DİGK median değerleri 8-10mm aralığında ve 10,5-12,5mm aralığında izole edilerek incelendiğinde birbirinden biraz farklılık gösteren iki nispeten lineer eğri görülmektedir. Bu eğrilerin eğimlerini incelendiğinde (Şekil 26) 8-10mm eğrisinin eğimi y =

5,901x + 9,859; 10,5-12,5mm eğrisinin eğimi ise y = 5,781x + 31,783 olarak hesaplandı. Şekil 26: LKS grubu 8-10mm ve 10,5-12,5mm grafikleri

LKK grubunda ise DİGK median değer grafiğine bakıldığında; yine DİGK ortalama grafiğine benzer bir grafikle karşılaşılmaktadır. Başlangıç değeri LKS grubuna göre çok daha düşük (%17) olup, DİGK’deki artış daha sınırlı ve lineer olarak düşük hızla gerçekleşmektedir (Şekil 25). Eğimi y = 0,2486x + 2,7248 olarak hesaplandı.

Standart Sapma

LKS’de standart sapma değerlerinin açma miktarı ve kuvvet arttıkça arttığı tablo 4’de görülmektedir. Başlangıçta 4,62N olan değer 15mm’ye gelindiğinde 29,97N’ye çıkmaktadır. LKK’de ise aynı durum görülmemektedir. 2,54N ile başlayan standart sapma 15mm’ye gelindiğinde 3,66N olmaktadır. Kadavra çalışmasının özellikleri, örneklerin ileri yaşları ve test düzeneğinden kaynaklanan nedenlerle özellikle LKS grubunda standart sapma değerlerininin yüksek seyrettiği görülmektedir.

0, 10, 20, 30, 40, 50, 8mm 8,5mm 9mm 9,5mm 10mm

DİGK 8-10mm

DİGK 10,5-12,5mm

60 Tartışma

Yüksek tibial osteotomi ve bu prosedürün ameliyat sonrası yarattığı biyomekanik değişiklikler 1950’lerde ilk tarif edildiğinden beri yoğun ilgi kaynağı olmuştur (12,13). Hem biyolojik bir yöntem olması, genç ve aktif hastalara uygulanabilmesi, sonrasında total diz protezi cerrahilerinde teknik zorluk yaratmaması ve yeni geliştirilen implantlarla birlikte erken harekete de izin vermesi sebebiyle günümüzde yaygın olarak uygulanmaktadır.

Önceleri daha yaygın kullanılan lateral kapalı kama tekniği hala sık olarak uygulansa da, daha güvenli cerrahi ve daha az komplikasyon olması sebebiyle medial açık kama tekniğinin popülerliği artmaktadır. Medial açık kama yüksek tibial osteotominin, klasik lateral kapalı kama osteotomiye göre üstün olduğu noktalar vardır. Bunlardan: fibuler osteotomi ihtiyacı olmadığı için fibuler sinir hasarı riskinin olmaması, bacak boyunun kısalmaması, popliteal arter yaralanmasının olmaması özellikle lateral kapalı kama osteotomiye özel ve önemli sayılabilecek komplikasyonlardır (57).

Açık kama tipi yüksek tibial osteotomiyle ilişkili bugüne kadar sahip olunan bilgiler, osteotominin uygulaması sırasında lateral korteksin korunmasının ve açısal düzeltmenin bu bölgede mümkün olduğunca elastik bir deformasyonla elde edilmesinin önemine işaret etmektedir. Eğer bu bölgede istenmeyen bir kırık intra-operatif olarak gelişirse zamanında (yine intra-opeartif olarak) bunu belirlemek ve gerekli ek işlemleri yapmak gerekmektedir. Aksi takdirde osteotomi hattında istenilen stabilite, medialden kullanılacak tespit materyelinden bağımsız bir şekilde tam olarak sağlanamayacak; bu da düzeltme kaybı, kaynama gecikmesi ve kaynamama gibi sorunlara neden olup daha başarısız sonuçlara yol açabilecektir.

Hernigou ver ark. yaptıkları çalışmada hastalarının %12’sinde medial açık kama yüksek tibial osteotomi yaparken gelişen lateral korteks kırığından bahsetmişlerdir. Bu hastalarında osteotomi hattında kayma ve düzeltme kaybı yaşamışlardır (14). Van Raaij ve ark. çalışmalarında Puddu plağı uyguladıkları hastaların %35’inde karşı korteks kırığı ile karşılaştıklarını belirtmişlerdir (67). Bu hastalarında 1 yıllık takip sonunda kırık yaşanmayan gruba göre 1 derece düzeltme kaybı yaşamışlardır. Nelissen ve ark. araştırmalarında 49 hastalarının 9 tanesinde lateral korteks kırığı yaşamış ve 11 tane psödoartrozla

61 karşılaşmışlardır ancak psödoartrozla lateral korteks kırığı arasında anlamlı ilişki bulamamışlardır. Yine aynı çalışmada preoperatif dizilimle peroperatif komplikasyonlar arasında ilişki olmadığı sonucuna varmışlardır (68).

Spahn çalışmasında hastalarının %18’inde intraoperatif lateral tibial plato kırığı ile karşılaşmış ve özellikle düzeltmenin 12 derecenin üzerine çıkması durumunda bu kırıktan kaçınmanın her zaman mümkün olamayabileceğini belirtmiştir. Aynı çalışmada bu kırığın osteotomi hattının lateralindeki spongioz kemikten başladığını ve bu fraktürün sürekli skopi kontrolü ile saptanabileceğini ifade etmiştir. (62) Bu kırığın gelişminin önlenmesi için osteotomi sırasında kırığın fark edilmesi durumunda testere kullanımını önermiştir. Stoffel ve ark.’ın yaptıkları çalışmada lateral korteksin kırılması halinde kortikal vidalar yerine açısal stabil plaklar kullanılmasının stabiliteyi arttırıdığını gösterdi (65). Spahn ve ark bir başka çalışmada ise açısal stabil plakla beraber spacer kullanılmasının stabiliteyi daha da arttırdığını gösterdi (66).

Bizim çalışmamızda lateral korteksin kırılması DİGK’yı önemli oranda azalttığı ortaya konmaktadır (Tablo 3). Lateral korteks kırılması halinde DİGK’da %90’ı geçen miktarda düşme gözlenmektedir. Bu durum literatürde dolaylı olarak çok defa belirtilmiş olmasına rağmen, ilk defa bizim çalışmamızla biyomekanik olarak gösterilmiş olmaktadır.

Lateral korteksin kırılması durumunda DİGK başlangıçtan itibaren (8mm) etkilenmektedir. Lateral korteksin sağlam olduğu grupta başlanıç median DİGK 15,85N iken lateral korteks kırıldığı grupta başlangıç DİGK median değeri 2,1N olarak ölçüldü. Bu durum DİGK’da %86,8’lik bir düşme olduğunu göstermektedir. Yani lateral korteksin kırılması durumunda tahmin edileceği gibi sadece ilerleyen açma miktarlarında değil başlangıçtan itibaren DİGK değeri düşmektedir.

Lateral korteksin sağlam olduğu grupta DİGK’nın 12,5mm’ye kadar nispeten lineer bir şekilde arttığını gördük (Tablo 3). Ancak 12,5mm’den sonra DİGK median değeri plato çizmekteydi. Bu durum osteotomi tekniği gereği sağlam bırakılan 1cm’lik lateral korteksin 12,5mm’ye kadar bir elastik deformasyona izin verdiğini, sonrasında plastik deformasyon geliştiği şeklinde yorumlanabilir. 12mm’den sonra bir lateral korteksin sağlam bırakıldığı grupta bir kadavrada lateral korteks kırığı gözlemlendi. Lobbenhoffer ve Agneskirscher de çalışmalarında osteotomi yapıldıktan sonra uygulanan açmanın işleminin “kibar” yapılması

62 gerekliliğine özellikle değinmişlerdir (64). Elastik deformasyon sürdürülürken açma miktarı arttıkça işlemin yavaşlatılarak kemiğin yeni durumuna alışmasına izin verilmesi gerektiğine değinmişlerdir. Esenkaya ise çalışmasında lateral korteksin, açmanın 12,5mm’yi geçtiği hastalarda kırıldığını belirtmiştir (70). Bizim biyomekanik kadavra çalışmamızdan elde edilen gözlemler ve verilerde, literatürde gözlem olarak var olan bu bilgileri destekler niteliktedir. Kendi çalışmamızın verilerinden ve literatürdeki gözlemleri bir araya getirdiğimizde; her ne kadar açık kama tipi YTO, 12,5 mm üzerinde distraksiyonda da kullanılmış olmakla birlikte; bu sınırın üstündeki sonuçların komplikasyona daha açık ve sonuçları daha az güvenilir olacağını öne sürebiliriz.

Lateral korteksin korunduğu grupta açılmanın 8mm’den 10mm’ye ulaştığı alanda DİGK’nın 15,85N’den 38,28N’ye çıktığını görüyoruz. 12,5mm’ye gelindiğinde ise 59,33N ile maksimum değerine ulaşıyor. 8-10mm aralığında DİGK’de 2,41 kat artış, 10-12,5mm aralığında ise 1,55 kat bir artış oluyor. Bunu Şekil 25’de de görebiliriz. Soldaki grafiğin eğimi y=5,901x+9,859, sağdakinin ise y=5,781x+37,783 olarak görüyoruz. Bu eğimler birbirlerine yakın eğimlerdir. DİGK lineere yakın bir şekilde artmaktadır. Ancak oransal olarak en büyük artış ilk 10mm içinde olmaktadır. LKK grupta 12,5mm’ye kadar DİGK’da sürekli ve net bir artış görmekteyiz. Daha sonra ise, örnekler arasında değişken ve iniş-çıkışlı bir seyir görmekteyiz. Bir kısmında DİGK artarken bir kısmında plato çiziyor, bir kısmında düşüyor. Median grafiğine baktığımızdaysa 12,5mm’nin üzerinde artık bir artışın olmadığını görmekteyiz. Biz bunun, lateral korteksin plastik deformasyona uğramasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Kessler, çalışmasında medial açık kama yüksek tibial osteotomi yaptığı yedi insan kadavrası tibiasında ortalama 6,5 derece açılmada lateral korteks kırığıyla karşılaştı. Lateral kapalı kama yaptığı olgulardaysa bu değer 6,7 dereceydi. Lateral kapalı kama yaparken menteşe noktasını drill ile oyup bu bölgesi yuvarlak haline getirdiğindeyse 10,5 dereceye kadar karşı korteks kırığı olmadan açma yapabildi (71). Medial açık kama yüksek tibial osteotomi yaparken menteşe noktasının osteotomi öncesi ince bir drill ile oyularak bu bölgenin köşeli halden yuvarlak haline getirilmesi daha yüksek açılarda lateral korteks kırığıyla karşılaşılmadan düzeltme yapılmasını sağlayabilir.

Standart sapma değerini lateral korteksin korunduğu grupta 8mm’de ortalama 15,27N için 4,62N (yaklaşık %30), 10mm’de ortalama 37,16N DİGK için 14,79N (yaklaşık %39), 12,5mm’de ortalama 52,79N DİGK için 17,52N (yaklaşık %33), 15mm’de ortalama 55,82N DİGK

63 için 29,97N (yaklaşık %53) olarak bulduk. Bu da yine önceki veriler gibi 12,5mm açılmaya kadar DİGK’nın kişinin kemik yapısından nispeten bağımsız olarak arttığını 12,5mm’den sonra ise kişisel faktörlerin önemli rol oynadığını gösterir. 12.5mm’nin üzerinde açılma sırasında oluşan kuvvetler ciddi orandanda farklılık göstermektedir.

Lateral korteksin kırıldığı grupta DİGK’nin başlangıçtan itibaren daha düşük olduğunu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğunu gösterdik (p<0,0001). Bu grupta DİGK’nin açılma miktarına göre artışı birinci gruptan farklı seyretti. Burada birinci grupta olduğu gibi 12,5mm’ye kadar artış ve sonrasında bir plato gözlenmedi. DİGK 8mm’den itibaren lineer olarak arttı ve o şekilde devam etti. Bu durum muhtemelen, lateral korteksin başlangıçtan itibaren kırık olmasından dolayı, distraksiyonun bir süre elastik deformasyon şeklinde gerçekleşip ardından plastik deformasyonun oluşması aşamalarının olmamasından kaynaklanmaktadır. DİGK’nın lineer olarak artışı ise muhtemelen açmaya karşı koyan MCL, pes anserinus, ekstansör mekanizma ve gastroknemius gibi ikincil yapıların gerilmesinden kaynaklanmaktadır. Yine bu grubun grafiğinde 8-10mm, 10-12,5mm ve 12,5-15mm aralıklarına bakıldığında en çok 10-12,5mm aralığında LKK grubuyla benzer bir ilerleyiş görmekteyiz.

Lateral korteksin kırıldığı grupta ise standart sapma değerlerine baktığımızda 8mm’de ortalama 2,62N DİGK için 2,54 (yaklaşık %96), 10mm’de ortalama 3,87n DİGK için 1,79N (yaklaşık %46), 12,5mm’de ortalama 6,33N DİGK için 3,13N (yaklaşık %49), 15mm’de ise 8,23N DİGK için (yaklaşık %44) olarak görüyoruz. Dalgalı bir seyir görülüyor. Elde edilen standart sapma değerleri sayısal olarak düşük değerler olmakla birlikte, oransal olarak LKK grubuna benzer oranlara ulaşabilmekte ve dalgalı bir seyir göstermektedir.

Lateral korteksin sağlam olduğu grupta 12,5mm’ye kadar DİGK’nin, açma miktarıyla korele olarak ilerlediğini görüyoruz. Yani açma arttıkça gerekli kuvvet de artıyor, bu direnci lateral korteks koyuyor; çünkü lateral korteksin kırık olduğu grupta aynı direnci görmüyoruz. Kessler yaptığı çalışmada 7 adet insan kadavra tibiasına lateralde 1 cmlik sağlam kemik bırakacak şekilde medial açık kama yüksek tibial osteotomi uygulamış ve bu tibialarda ortalama 6,5 derece (6-8 derece) açılmada lateral korteks kırığı gördüğünü bildirmiştir (71). Biz çalışmamızda daha yüksek açılmalarda lateral korteksin sağlam kalabildiğini gördük. Bu durum Kessler’in çalışmasında tibiada sadece periost bırakacak şekilde tüm diğer destekleyici yumuşak dokular çıkarılacak şekilde dizayn etmiş olmasından kaynaklanıyor olabilir.

64 Spahn’ın ve Esenkaya’nın da belirttiği gibi klinik olarak 12-12,5mm’nin üzerindeki düzeltmelerde lateral korteksin kırılması olması beklenen bir komplikasyon haline geliyor (62,70). Biz de 12,5mm’den sonra 15mm’ye kadar grup içi korelasyon katsayısının düştüğünü görüyoruz. 8-12mm aralığında 0,65 olan değer 8-15mm aralığı için 0,55’e düşüyor. Grafiklerde de DİGK’nin en büyük artışın zaten ilk 12mm’de gerçekleştiğini görüyoruz. Buradan 12,5mm açmanın üzerinde lateral korteks kırılmasının her an beklenebileceğini söyleyebiliriz.

Yüksek tibial osteotomide düzeltmenin ne kadar yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Bauer ve ark. yüksek tibial osteotomi sonrası femorotibial açının 164-177 derece, Kettelkamp ve ark. 175 derece, MacIntosh ve Welsh 173-175 derece, Vainiopaa 170-173 derece olması gerektiğini söylemişlerdir (45,72,73). Tam tersi olarak Coventry 167-170 derece, Insall 165-170 derece gibi daha büyük fazla düzeltme önermişlerdir (44,74). Yasuda ise bir yıllık takip sonunda 165 derecelik bir femorotibial açının 15 yıllık takipte iyi sonuçla ilişkili olduğunu göstermiştir (75). Bu bilgilerin hepsi 10 dereceyi geçen düzeltme yapmayı gerektiriyor. Biz çalışmamızda medial açık kama yüksek tibial osteotomi yaparken 12,5mm’den sonra açılmanın güvenli olmayabileceğini ve lateral kortekste kırık yaşanabileceğini gösterdik. Literatürde karşı korteks kırığı durumunda açısal stabil implantların kullanımı çok defa vurgulanmıştı, eğer yapmamız gereken düzeltme 12,5mm’yi geçecekse spacer plaktan çok açısal stabil plak kullanımı anlamlı olabilir. Yüksek açılı düzeltme gerektiren olgularda; osteotomi tekniğinin değiştirilmesi (kubbe osteotomi ile daha yüksek dereceli düzeltmeler sağlayabilmek mümkün olabilmektedir); çifte seviyeli osteotomi (hem tibia, hem femurda eş zamanlı osteotomi) uygulanması hatta osteotominin uygulanmasının sorgulanması gerekli olabilir.

Van raaij çalışmasında 1 yıllık takipte kapalı kama yüksek tibial osteotomi yaptığı olgularda medial korteks kırığı gelişen ve gelişmeyen gruplar arasında düzeltme açısı bakımından anlamlı farklılık olmadığı belirtti. Ancak medial korteks kırığı olan olgularda; medial korteksteki ayrılma 2mm’den fazla olursa, sadece korteksin kırıldığı olgulara oranla daha çok valgusa kayma şeklinde bir yönelim buldu. Medial açık kama yüksek tibial osteotomi yaptığı olgularda ise lateral korteksin kırılması durumunda, 1 yıllık takip sonunda istenilen 4 derecelik fazla düzeltmenin kaybolduğunu ve varusa gidiş olduğunu gördü. Lateral korteksin sağlam olduğu gruptaysa 1 yıllık takipte düzeltme kaybı yaşanmadığını gösterdi (67).

65 Kessler’in çalışması lateral kapalı kama osteotomisi hakkındaki bilgilerimize ışık tutmaktadır. Klasik teknikle yapılan lateral kapalı kama yüksek tibial osteotomide ortalama 6,7 derece düzeltmede medial korteksin ayrıldığını, eğer menteşe noktası ostetomi öncesi 0,5mm’lik bir drille delinerek bu nokta köşeli bir halden oval bir hale getirilirse ortalama medial korteksin ortalama 10,1 dereceye kadar sağlam kalabildiğini gösterdi (71). Bu bulgu, kapalı kama tipi yüksek tibial osteotomi uygulamasında 8 derece üzerinde medial korteksin elastik deformasyon kapasitesinin aşıldığı ve kırığın yüksek ihtimal görülebileceği bilgisiyle de tutarlı görünüyor (76). Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın karşı korteksin sağlam bırakılmasının önemi her tekrar ve tekrar vurgulanmıştır (67). Medial açık kama yüksek tibial osteotomide gelişen lateral korteks kırığı stabiliteyi bozmakta, kaynamama, geç kaynama ve düzeltme kaybı gibi sorunlara yol açmaktadır. Lateral kapalı kama osteotomide ise medial korteks kırılması valgus açısını arttırmakta, stabiliteyi bozmakta ve kaynama sorunları meydana getirmektedir (62).

Takeuchi ve ark. önerdikleri sınıflama sistemi, medial açık kama yüksek tibial osteotomide gelişebilen lateral korteks kırığının potansiyel sonuçlarını tahmin etmemizde bize yardımcı olabilir (Şekil 14). Medial açık kama yüksek tibial osteotomi uyguladıkları 106 dizin postoperatif x-ray’lerine bakarak lateral korteks kırığını sınıflamaya ve sonuçlarını ön görmeye çalışmışlardır. Buna göre tip 1’de gelişen kırık hattı osteotomi hattının devamı şeklindedir ve tibiofibular eklemin ya proksimaline ya da doğrudan üzerine doğru gider. Tip 2’de kırık hattı tibiofibular eklemin distal ucuna doğru yönelmiştir. Tip 3’de ise lateral tibial plato kırığı mevcuttur. Proksimal tibiofibuler ekleme doğru uzanan tip 1 kırıkları göreceli olarak stabil kabul edip normal postoperatif rehabilitasyon programını uygulamışlardır. Tip 2 kırıklar için ise bunların proksimal tibiofibuler eklemin distaline doğru uzanmalarından dolayı rotasyonel instabilite yarattıklarını düşünmüşlerdir. Bu yüzden bu tip kırıklarda açısal stabil plak kullanımı önermişlerdir, erken yük vermekten de kaçınmışlardır. Tip 3 kırıklarsa en ciddi kırıklardır. Eklemde basamaklaşma olup olmadığı özenle kontrol edilmelidir (69). Spahn bu lateral plato kırıklarının %11 kadar sık oranda görülebildiğini, Nelissen ise Puddu plağı uyguladığı olguların %6’sında bu komplikasyonu gördüğünü bildirdi (62,68). Takeuchi ve ark. ise %2 olarak bildirdiler (69).

Böhler ve ark. 1999’daki çalışmalarında lateral kapalı kama osteotomisi yaparken 10 derecelik bir kamanın güvenle çıkartılabileceğini ancak bunun üzerindeki değerlerde medial

66 korteks kırığıyla karşılaşılabileceğini belirtmiştir (51). Biz çalışmamızda lateral korteksin durumuna bakmış olsak da bulduğumuz sonuç Böhler’in ve Kessler’in sonuçlarına yakındır. Böylece tibianın medial ve lateral kortekslerinin elastik deformasyon aşamalarının 10- 12,5mm’de sona geldiğini sonrasında plastik deformasyon başladığını ve her an kırık gelişebileceğini akılda tutmak gerekir. Lobbenhoffer’in de belirttiği gibi osteotomi tamamlandıktan sonra elastik deformasyon aşamasında kibar ve yavaş olunmalıdır (64). Kemiğin yeni şekline alışması için zaman tanınmalı ve kademeli olarak açılma sağlanmalıdır.

Biz çalışmamızda lateral korteksin kırılmadığı grupta distraksiyon mesafesine göre oluşan kuvvetlerin lateral korteksin kırıldığı gruba göre daha yüksek olduğunu bulduk. LKS grubunda grupta kuvvet 12,5mm’ye kadar bütün örneklerde arttıktan sonra örnekler arasında farklılıklar göstermeye başladı. Gücün, plato çizinceye kadar artışının elastik deformasyon safhasına, plato çizdiği bölgenin ise plastik deformasyon safhası olduğu sonucuna vardık. Bir örneğimizde plato görülmeyip gücün artmaya devam etmesini korteksin kırılmayıp elastik deformasyonun devam ettiği şeklinde yorumladık.

20 derecenin üzerindeki varus deformitelerinde ve romatoid artritte özellikle açık kama osteotomi önerilmediği bilinmektedir (77). Lateral kapalı kama YTO 15 dereceye kadar rahat düzeltme sağlarken kubbe tipi osteotomi ile daha büyük deformiteleri düzeltmek mümkündür.

Kişinin kemik yapısına göre de lateral korteksin akıbeti değişiyor olabilir. Aynı miktar distraksiyon için bütün örneklerde farklı miktarda kuvvetler gerekmesi bunu gösteriyor. Özellikle 10mm’den sonra kişiye özel faktörlerin daha fazla devreye girdiğini düşünüyoruz. Daha sonra plato çizmesi veya artmaya devam etmesi yine kişinin kas-iskelet sistemine özel faktörlere bağlı değişiyor olabilir. LKS grubunda en düşük distraksiyon kuvvetine sahip kadavranın osteoporoz tanısı olduğunu biliyoruz, bu durum kemiğin elastik deformasyona diğerleri kadar uğramayıp doğrudan plastik deformasyona geçmiş olmasından kaynaklandığına inanıyoruz. İlk 10mm açılma sürecinde en yüksek kuvvetlerin oluşması ameliyat sırasında en dikkatli olunması gereken safhanın burası olduğunu düşündürebilir. Kessler’in çalışması bu bilgiyi doğrular niteliktedir. İlk açılma sırasında osteotomların birbirlerinin arasından yavaş yavaş sokulması, kemiğe esnemesi için zaman verilmesi ve aşamalı olarak açılmanın yapılmasının önemi buradan kaynaklanıyor olabilir. 4 örneğimizde

67 12,5mm’den sonra artık kuvvet artışının olmadığını gördük, bu aşamadan sonra büyük ihtimalle plastik deformasyon aşamasına geçildiği düşünebilir.

LKK grubunda DİGK’nin LKS grubuna göre çok belirgin oranda düşük olduğunu gördük. Bu da bize osteotomi hattının açılmasına karşı koyan en önemli faktörün, lateral korteksin bütünlüğü olduğunu gösterdi. DİGK 8mm’den 15mm’ye kadar nispeten lineer olarak yükseldi. Bu da 15mm açmaya kadar lateral korteks bütünlüğü olmadığında direnç oluşturan majör bir faktörün olmadığını gösterir. Bu grupta hem başlangıç hem de bitiş kuvvetleri birinci gruba göre belirgin düşüktü.

Lateral korteksin kırılmasının osteotomi hattına binen kuvveti belirgin oranda düşürdüğünü tesbit ettik. Lateral korteks kırılması operasyon sırasında her zaman skopi ile fark edilemeyebilir ve kırık olması durumunda açısal stabil plak kullanımı ve belki de ek lateral tespit kullanımı ihtiyacı ortaya çıktığı için operasyon sırasında fark edilmesi gereken önemli bir komplikasyondur. Operasyon sırasında osteotomi hattı açılırken, modifiye edilmiş bir distraktörle bir yandan osteotomi hattı açılırken bir yandan da sürekli kuvvet ölçümü yapabilen bir cihazın kullanımı cerrahı bu komplikasyon açısından uyarabilir. Kuvvette ani bir düşüş kırılan lateral korteksin habercisi olabilir. Bu durumda implant seçimi değiştirilerek hastanın postoperatif koreksiyon kaybı, kaynamama, geç kaynama gibi sorunkardan korunması sağlanabilir.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır: çalışmamız öncelikle bir kadavra çalışması olduğundan doğrudan klinik koşulları simüle etme özelliği sınırlıdır. Çalışmamızda kullanılan kadavraların yaş ortalamasının yüksek olması kemik kalitesini etkilemektedir. Bizim çalışmamızda kullanılan kadavraların yaş ortalaması 82 idi. Normalde yüksek tibial osteotominin 65 yaş üzerine çok sık yapılmadığını düşünecek olursak bu durum oluşan kuvvetlerin beklenenden daha az olarak çıkmasına ve lateral korteksin beklenenden daha erken kırılmasına yol açmış olabilir. Nihayet kullanmış olduğumuz ve bu test işlemi için özel olarak geliştirilmiş “kuvvet ölçer distraksiyon cihazı”nın rotasyon kolunun manuel olarak çevirilmesi sabit bir hız ve moment yaratmamaktadır ve bu da DİGK’nin anlık olarak değişmesine sebep olmaktadır. Chatillon üzerindeki değer sürekli değiştiği ve bir gözlemci tarafından not edildiği için not edilen kuvvetlerde küçük kaymalar yaşanmış olabilir.