Bölgemizde ilk trimester tarama testi
parametrelerinin medyan düzeylerinin belirlenmesi
Dilek Beker fianl›, Kaz›m Kartkaya Eskiflehir Devlet Hastanesi Klinik Biyokimya Bölümü, Eskiflehir
Girifl
Fetal aneuploidi riski yüksek hastalar›n erken tespit edilmesi, daha ileri testler için zaman kazan›lmas›n› sa¤-lama ve fetüs için karar aflamas›nda daha fazla seçenek sunma aç›s›ndan tercih edilen bir durumdur.[1]
Fetal kromozom anomalilerinin taranmas›nda son y›llarda
önemli geliflmeler kaydedilmifltir. Bu geliflmeler tarama ile ilgili tart›flmalar› art›rmakla beraber çiftlere daha et-kin tarama seçenekleri sa¤lam›flt›r. 1970’lerin bafl›nda Down sendromu taramas› için anne yafl› tek yöntem olarak olarak kullan›lm›flt›r. Bu yöntemle trizomi 21’li fetüslerin üçte birinden az› saptanabilmifltir ve anne
ya-Perinatal Journal 2012;20(1):6-11 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
Özet
Amaç: Bu çal›flmada amac›m›z gebelikte kullan›lan ilk trimester
tarama testi belirteçlerinin bölgemize ait medyan de¤erlerini be-lirleyerek mevcut meydanlar›n uygun olup olmad›¤›n› saptamak ve flu anda kulan›lan Prisca medyan de¤erlerine göre riskli saptanan vakalar› yeni belirlenen medyanlara göre tekrar de¤erlendirerek sonuçlar› karfl›laflt›rmak.
Yöntem: Bu çal›flmada biyokimya laboratuvar›m›za 2005-2010
y›l-lar› aras›nda ilk trimester tarama testi için baflvuran, 11-13 gebelik haftalar› aras›nda bulunan toplam 1,613 gebede serbest beta insan koryonik gonadotropini (serbest β-hCG) ve gebelikle iliflkili plaz-ma protein A (PAPP-A) de¤erleri geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular: Serbest β-hCG ve PAPP-A için 11-13 haftalar aras›
medyan de¤erler her bir haftaya göre yeniden hesapland›. 11-13. haftalarda Prisca medyan de¤erleri ile yeni hesaplanan bölgesel medyanlar karfl›laflt›r›ld›¤›nda; serbest β-hCG düzeylerinde istatis-tiksel olarak anlaml› fark görülmedi (p>0.05), PAPP-A düzeylerin-de ise istatistiksel olarak anlaml› fark görüldü (p<0.05).
Sonuç: ‹lk trimester tarama testlerinde bölgesel medyanlar›n
he-saplanmas› ya da mevcut meydanlar›n uygunluk aç›s›ndan de¤er-lendirilmesinin anne ve fetüs aç›s›ndan riskli olabilecek giriflimsel ifllemlere ihtiyac› azaltaca¤›na inanmaktay›z.
Anahtar sözcükler: Down sendromu, ilk trimester tarama testi,
bölgesel medyan.
Determination of the median levels of first trimester screening test parameters in our region Objective: In this study our purpose was to determine the
medi-an values of the first trimester screening parameters in pregnmedi-ancy in our region to decide whether Prisca medians are appropriate or not and reevaluate risky pregnancies according to prisca medians by the way of the new regional median values and compare results.
Methods: In this study we evaluated serum free beta-human
chorionic gonadotropin (free β-hCG) and pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) values of 1,613 pregnant women who admitted to our biochemistry laboratory for the first trimester screening test between 2005-2010.
Results:β-hCG and PAPP-A median values were calculated for
each week between 11-13th gestational weeks. When regional medians calculated by Prisca median values on 11-13th weeks are compared, statistically no significant difference was found on free β-hCG levels (p>0.05) as there was statistically a significant differ-ence on PAPP-A levels (p<0.05).
Conclusion: We believe that calculating regional median values
or determining appropriateness of used medians can decrease the need for invasive diagnostic procedures which carries risk for both mother and fetus.
Key words: Down syndrome, first trimester screening, regional
median.
Yaz›flma adresi: Dr. Dilek Beker fianl›. Eskiflehir Devlet Hastanesi, Eskiflehir.
e-posta: dilekbeker@yahoo.com
Gelifl tarihi: Aral›k 20, 2011; Kabul tarihi: Ocak 19, 2012
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20120201002 doi:10.2399/prn.12.0201002 Karekod (Quick Response) Code:
fl›n›n yetersiz bir tarama yöntemi oldu¤u görülmüfltür. Özellikle 35 yafl ve üzeri olup yüksek riskli olarak kabul edilen hastalarda daha erken tarama yöntemleri ile ane-uploidi ve di¤er do¤umsal defektler için belirlenen risk, tarama testi yap›lmam›fl 20 yafl›nda bir hastadan daha düflük olabilmektedir.[2]
Down sendromu riskinin he-saplanmas›nda tek bafl›na anne yafl› yerine biyokimyasal testlerin de kullan›lmas› daha do¤ru sonuçlar elde edil-mesini sa¤lam›flt›r. Günümüzde tüm gebelere tercihen NT ve biyokimyasal taramay› içeren ilk trimester tara-mas› (kombine test) önerilmektedir, olanak yoksa ikinci trimester biyokimyasal tarama yap›labilir.[3]
Kullanmakta oldu¤umuz ilk trimester tarama pro-tokolleri maternal serum analitleri ve ultrasonografik de¤erlendirmeyi içermektedir. En belirleyici ilk tri-mester maternal serum analitleri serbest beta insan koryonik gonadotropini (serbest β-hCG) ve gebelikle iliflkili plazma protein A’d›r (PAPP-A).[1]
Trizomi 21 tespit edilen gebelerde PAPP-A düzeylerinde azalma (ortalama 0.4 MoM), serbest β-hCG düzeylerinde ise artma gösterilmifltir (ortalama 1.8 MoM). Artm›fl ane-uploidi riski tafl›yan gebelerde yap›lan çal›flmalarda; artm›fl nukal saydaml›k (NT) de¤erleri ile kromozomal defektler aras›nda iliflki gösterilmifltir. Nukal saydaml›k fetüs boynunun arka k›sm›nda deri alt›nda s›v› ile dolu sonolüsent bir boflluktur. Vakalar›n %95’inde transab-dominal ultrasonografik inceleme ile 11-14. gestasyo-nel haftalarda baflar›l› olarak ölçülebilir.[4]
‹lk trimester-da sadece NT ile yap›lan tarama, uygun program kul-lan›lm›flsa Down sendromu tan›s›nda %70 ve üzeri du-yarl›l›¤a sahiptir.[5]
NT ölçümleri “multiple of median” (MoM) olarak ifade edildi¤inde ve serum analitleri ile maternal yafl iliflkili riskleri kapsayan bir algoritmaya dahil edildi¤inde tarama etkinli¤inin belirgin olarak artt›¤› görülmüfltür.[1]
Amniyosentez, koryon villus ör-neklemesi ve kordosentez gibi giriflimsel testler tan›sal araçlard›r ve tarama testi de¤ildirler. Fetal aneuploidi tan›s›nda bu testler %100’e yak›n do¤rulu¤a olanak sa¤lamaktad›r fakat beraberinde gebelik kayb› riski de tafl›maktad›r. Bu nedenle aneuploidi taramas› için biyo-kimyasal ve ultrasonografik tarama yöntemleri tercih edilmektedir.[6]
Bu durum 35 yafl ve üzeri hastalar için amniyosentez oran›n›n azalmas› ile sonuçlanm›fl ve ay-n› zamanda tüm gebeliklerde görülen %2-3 do¤umsal defekt riskini paylaflan daha genç hastalar için de tara-ma yöntemlerini ulaflabilir hale getirmifltir. Daha etkin tarama yöntemleri; giriflimsel incelemelere ba¤l› nor-mal fetüs kayb›nda azalma ve kaynaklar›n daha etkin kullan›m› anlam›na gelmektedir.[2]
Tarama testlerinin klinik uygulamalar›n›n ve yay›n-lanm›fl literatürün anlafl›lmas› için tarama testinde lan›lan analit de¤erlerinin normalize edilmesinde kul-lan›lan MoM istatisti¤inin anlafl›lmas› gereklidir. MoM de¤erlerinin hesaplanmas›nda her bir gebelik haftas› için medyan de¤er seti oluflturulur. Daha sonra her bir test sonucu uygun gebelik haftas› için belirlenen med-yan de¤ere bölünerek o test sonucuna karfl›l›k gelen MoM de¤eri belirlenir. Ayr›ca MoM de¤erlerinde ana-lit düzeylerini etkileyen di¤er maternal faktörler (örne-¤in maternal yafl, kilo, sigara kullan›m› ve maternal ›rk) de dikkate al›narak ayarlamalar yap›labilir. MoM de-¤erleri flu anda fetal aneuploidi riskinin hesaplanmas›n-da biyokimyasal analit de¤erlerini yorumlanabilir bir birime dönüfltürmede yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.[3] Tarama sonuçlar› aç›s›ndan laboratuvar performans›n› etkileyen en yayg›n nedenlerden biri do¤ru olmayan medyan de¤erlerin kullan›lmas›d›r. Kullan›lan medyan de¤erlerin do¤rulu¤undan emin olunmas› tarama labo-ratuvar›n›n en önemli sorumluluklar›ndan biridir.[3]
Bu çal›flmada Eskiflehir bölgesinde ilk trimester ta-rama testi belirteçlerinin bölgesel medyan de¤erlerini belirleyerek mevcut meydanlar›n uygun olup olmad›¤›-n› saptamay› ve test sonuçlar› daha önce Prisca progra-m› medyan de¤erlerine göre riskli ç›kan vakalar›, yeni belirlenen medyan de¤erlere göre tekrar de¤erlendir-meyi hedefledik.
Yöntem
Bu çal›flmada 2005-2010 y›llar› aras›nda Eskiflehir Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi labora-tuvar›na ilk trimester tarama testi için baflvuran, gebelik yafl› 11 hafta 0 gün ile 13 hafta 6 gün aras›nda bulunan, Eskiflehir ve çevresinde yaflayan toplam 1,613 gebe yer alm›flt›r. Gebelerden al›nan serum örneklerinde serbest β-hCG ve PAPP-A düzeyleri IMMULITE®2000 ciha-z›nda (Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA, ABD) kemilüminesans yöntemi kullan›larak belir-lenmifltir. Gebelik haftas›n›n belirlenmesinde ise serum örne¤inin al›nd›¤› tarihte yap›lan ultrasonografik bafl-popo mesafesi (crown-rump length, CRL) ölçümleri esas al›nm›flt›r. Vakalardan elde edilen serum numune-lerinde ölçülen serbest β-hCG ve PAPP-A de¤erleri, va-kalar›n di¤er demografik verileri ile birlikte (maternal yafl, kilo, sigara içimi, diyabet, ikiz gebelik vb) PRISCA 4.0 (Prenatal Risk Hesaplama, TYPOLOG Softwa-re/GmBH, Hamburg, Almanya) program› ile de¤erlen-dirilmifltir. Her bir vakada ölçülen serbest β-hCG ve
PAPP-A hormon düzeyleri, ayn› gebelik haftas› için Prisca program›nda normal popülasyona göre belirlen-mifl olan serbest β-hCG ve PAPP-A medyan de¤erleri ile karfl›laflt›r›larak MoM de¤erleri hesaplanm›flt›r. Böl-gesel medyan de¤erlerinin hesaplanabilmesi için Prisca program› ile de¤erlendirme sonucu riskli ç›kan vakalar ve ikiz gebelikler çal›flma d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Geriye kalan 1,613 gebeden elde edilen veriler çal›flmada kulla-n›lm›flt›r. ‹lk trimester tarama testinde riskli vakalar›n belirlenmesinde eflik de¤er Down sendromu için 1/250, trizomi 18 için 1/100 olarak kabul edilmifltir. Belirlenen yeni bölgesel medyan de¤erlere göre daha önce Prisca program›nda riskli ç›kan vakalar yeniden de¤erlendirile-rek MoM de¤erleri yeniden hesaplanm›flt›r ve eski MoM de¤erleri ile istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lm›fl, p<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edilmifltir. ‹lk trimester tarama testi Prisca program› medyanlar›na gö-re riskli ç›kan gebelerin biyokimyasal testlerinin MoM de¤erleri, bölgesel medyanlara göre belirlenen MoM de¤erleri ile karfl›laflt›r›l›rken, SPSS paket program› kul-lan›ld›. Veriler normal da¤›l›m göstermedi¤i için nonpa-rametrik testlerden Mann-Whitney U testi kullan›ld›. Eskiflehir bölgesi ilk trimester tarama testleri meydanla-r› ile Prisca program› medyan de¤erleri karfl›laflt›meydanla-r›l›r- karfl›laflt›r›l›r-ken, Minitab 15 Paket program› kullan›larak sign test for median ile veriler aras›ndaki farkl›l›klar de¤erlendi-rildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan gebelerin (n:1,613) demografik verileri Tablo 1’de görülmektedir. Çal›flmaya kabul edilen 11-13 gebelik haftas› aras›nda bulunan gebeler-de serbest β-hCG ve PAPP-A için haftalara göre yeni medyan de¤erleri hesaplanm›flt›r. Serbest β-hCG
dü-zeylerinde 11, 12 ve 13. haftalarda Prisca medyan de-¤erleri ile yeni hesaplanan bölgesel medyanlar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark görülmemifltir (p>0.05). 11, 12 ve 13 haftalarda PAPP-A medyan de¤erlerinin Prisca'ya göre istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yük-sek oldu¤u bulunmufltur (s›ras›yla p<0.05, p<0.001, p<0.001) (Tablo 2). Çal›flmaya bafllarken Prisca prog-ram›nda kullan›lan eski medyan de¤erlere göre yap›lan hesaplamada riskli oldu¤u için çal›flma d›fl› b›rak›lan va-kalar›n yeni hesaplanan bölgesel medyan de¤erlere gö-re serbest β-hCG ve PAPP-A düzeyleri yeniden de¤er-lendirilmifl ve yeniden MoM de¤erleri hesaplanm›flt›r. Yeni hesaplanan MoM de¤erleri eskileri ile karfl›laflt›-r›ld›¤›nda; 11, 12 ve 13. haftalarda serbest β-hCG ve PAPP-A MoM lar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark görülmemifltir (p>0.05) (Tablo 3).
Tart›flma
Tarama testlerinin amac› sa¤l›kl› popülasyon içeri-sinde spesifik tan›sal de¤erlendirme için yeterli düzey-de risk tafl›yan daha küçük bir grubu kabul edilebilir do¤rulukta belirlemektir.[1]
Gebelik s›ras›nda tarama testleri, amniyosentez ve di¤er obstetrik giriflimlerin önerilebilece¤i gebelerin belirlenmesinde kullan›l›r. Prenatal tarama testlerinin kullan›m alan›; fetal kromo-zom anomalilerinin, nöral tüp defekti riski tafl›yan fe-tüslerin ve ayn› zamanda gebelerde 3. trimester obstet-rik komplikasyonlar›n›n belirlenmesini kapsamaktad›r. Maternal serum tarama programlar› erken tan› olana¤› sa¤layarak ve aileleri do¤um stratejisi ile ilgili uygun kararlar› vermeleri için bilgilendirerek fetal morbidite ve mortalite potansiyelini azaltmaktad›r.[7]Tarama tes-ti sonucu pozites-tif ç›kan ailelere, Down sendromu ve ke-sin tan› için uygulanacak giriflimsel ifllemlerin
kompli-Tablo 1. Çal›flmaya dahil edilen gebelere ait demografik veriler ve serum parametreleri.
N=1,613 Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma
Yafl 15.95 41.14 27.15 4.688
Gebelik haftas› 11w 0days 13w 6days 12.48 0.705
A¤›rl›k (kg) 38 130 62.51 11.569 CRL 39 83 61.90 9.566 NT 0.10 3.50 1.58 0.482 NT (MoM) 0.07 2.33 1.00 0.305 Serbest β-hCG 6.43 181 42.09 24.464 Serbest β-hCG (MoM) 0.19 3.84 1.07 0.593 PAPP-A 0.39 15.5 3.08 2.003 PAPP-A (MoM) 0.15 3.95 1.06 0.610
kasyonlar› hakk›nda yeterli bilgi ve dan›flmanl›k hizme-ti verilmelidir.[8]Prenatal tarama yapan laboratuvarlar›n en önemli sorumluluklar›ndan biri kit spesifik ve popü-lasyon spesifik medyan de¤erleri taramada kullan›lan her bir analit için belirlemek ya da baflka bir kaynaktan elde edilen meydanlar›n uygunlu¤unu tespit etmektir. Medyan de¤erlerindeki oldukça küçük hatalar›n hesap-lanan riskin do¤rulu¤u ve tarama pozitif olarak belirle-nen gebe say›s› üzerinde etkisi oldukça yüksek düzey-dedir.[3]
Prenatal tan› yöntemlerinde bölgesel medyan ve MoM de¤erlerindeki farkl›l›klara göre de¤erlendir-me yap›ld›¤›nda daha do¤ru sonuçlar elde edildi¤i gös-terilmifltir.[9]
Biz laboratuvar›m›z›n bafllang›ç pozitiflik
oranlar›n›n yüksek bulunmas› ve bu durumun en önemli nedenlerinden biri uygun olmayan medyan de-¤erlerin kullan›lmas› oldu¤u için çal›flmam›zda bölgesel medyan de¤erleri kullanarak ilk trimester tarama riski-nin daha do¤ru hesaplamay› hedefledik. PAPP-A için bölgesel medyan de¤erleri ile Prisca meydanlar› aras›n-da istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmufltur (p<0.05) ancak serbest β-hCG için bölgesel medyanlar ve prisca meydanlar› aras›nda istatistiksel olarak anlam-l› fark görülmemifltir (p>0.05). Tek bafl›na PAPP-A meydanlar›ndaki farkl›l›k, daha önce riskli olarak tespit edilen vakalar›n risk durumunda istatistiksel olarak an-laml› de¤iflikli¤e neden olmam›flt›r. Kagan ve ark.’n›n
Tablo 3. ‹lk trimester tarama testi Prisca program› medyanlar›na göre riskli ç›kan gebelerin biyokimyasal testerinin MoM
de¤erleri-nin, yeni hesaplanan bölgesel medyanlara göre belirlenen MoM de¤erleri ile karfl›laflt›r›lmas›.
Test Week Group N MoM 25% 75% p
Eskiflehir 61 1.720 1.159 2.611 Prisca 61 1.724 1.163 2.621 Eskiflehir 110 1.736 1.169 2.639 Prisca 110 1.709 1.151 2.597 Eskiflehir 55 1.438 0.806 2.585 Prisca 55 1.391 0.779 2.501 Eskiflehir 61 0.493 0.371 0.728 Prisca 61 0.496 0.397 0.781 Eskiflehir 110 0.404 0.266 0.643 Prisca 110 0.441 0.291 0.702 Eskiflehir 55 0.362 0.229 0.568 Prisca 55 0.423 0.258 0.647 Serbest β-hCG 11 p>0.05 Serbest β-hCG 12 p>0.05 Serbest β-hCG 13 p>0.05 PAPP-A 11 p>0.05 PAPP-A 12 p>0.05 PAPP-A 13 p>0.05
Tablo 2. Eskiflehir bölgesi ilk trimester tarama testleri medyanlar› ile Prisca program› medyan de¤erlerinin
karfl›laflt›r›lmas›.
Test Hafta Grup N Medyan p
Eskiflehir 403 42.9 Prisca 403 42.8 Eskiflehir 722 37.2 Prisca 722 37.8 Eskiflehir 488 29.9 Prisca 488 30.9 Eskiflehir 403 1.64 Prisca 403 1.53 Eskiflehir 722 2.54 Prisca 722 2.32 Eskiflehir 488 3.72 Prisca 488 3.19 Serbest β-hCG 11 p>0.05 Serbest β-hCG 12 p>0.05 Serbest β-hCG 13 p>0.05 PAPP-A 11 p>0.05 PAPP-A 12 p<0.001 PAPP-A 13 p<0.001
çal›flmas›nda trizomi 21 için maternal yafl, fetal NT, serbest β-hCG ve PAPP-A’n›n baz al›nd›¤› kombine taramada pozitif vakalar› belirleme oran› %3, yanl›fl pozitiflik oran› ile birlikte yaklafl›k %90 bulunmufl-tur.[10]NT de¤erinin oldu¤undan yüksek ya da düflük ölçülmesi trizomi 21’in belirlenme oran›nda düflmeye neden olmakt›r. Tarama pozitifli¤i için sabit bir cut-off de¤eri al›nd›¤›nda fetal NT’nin oldu¤undan düflük öl-çülmesi trizomi 21’in belirlenme oran›n› düflürürken, NT’nin oldu¤undan yüksek ölçülmesi ise yanl›fl pozi-tiflik oran›n› art›rmaktad›r. Tarama performans›n›n yüksek olmas› için fetal NT ölçümünün do¤ru flekilde yap›lmas› gerekmektedir.[11]
Wortelboer ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada zaman içerisinde ilk trimester ta-rama testlerinin performans›n›n artt›¤› görülmüfltür. NT ölçümlerinin daha do¤ru olarak yap›lmas› bu du-rumun nedeni olarak gösterilirken, biyokimyasal para-metreler için medyan de¤erlerinin do¤ru flekilde kulla-n›lmas›n›n da testin belirleme oran›nda art›fla katk›da bulunabilece¤i gösterilmifltir.[12]Ardawi ve ark.’n›n yap-t›¤› bir çal›flmada fetal NT, serbest β-hCG, PAPP-A için Suudi gebelerde MoM de¤erlerinin da¤›l›m› ince-lenmifl; anne kilosu, sigara içimi, ikiz gebelik, etnik kö-ken gibi faktörlerin 1. trimester tarama testleri sonuç-lar› için önemli de¤iflkenler oldu¤u görülmüfltür.[13] Al-fa fetoprotein (AFP) ve insan koryonik gonadotropin gibi 2. trimester biyokimyasal belirteçlerine benzer fle-kilde 1. trimesterda PAPP-A ve serbest β-hCG’nin anormal serum konsantrasyonlar›n›n plasental disfonk-siyonla yak›n iliflkili olan obstetrik komplikasyonlarla iliflkisini belirlemek için yap›lan çal›flmalarda tart›flmal› sonuçlar elde edilmifltir.[14]Goetzinger ve ark.’n›n yap-t›¤› çal›flmada ilk trimesterde düflük PAPP-A düzeyle-rinin preeklampsi geliflimi ile iliflkili oldu¤u gösteril-mifltir.[15] Spencer ve ark.’n›n çal›flmas›nda ise preek-lampsi geliflen hastalarla kontrol grubu karfl›laflt›r›lm›fl; preeklampsi geliflen grupta PAPP-A, serbest β-hCG, aktivin A ve inhibin A’n›n maternal serum düzeyleri belirgin olarak artm›fl bulunmufltur.[16]
Kirkegaard ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada düflük PAPP-A ve düflük ser-best β-hCG düzeyleri ile preterm do¤um (<37 hafta) aras›nda anlaml› iliflki bulunmufltur.[17] Erken do¤um riski ile PAPP-A düzeyleri aras›ndaki iliflkiye ra¤men PAPP-A’n›n prediktif de¤erinin yüksek olmamas› ne-deni ile yayg›n bir klinik tarama arac› olarak kullan›l-mamaktad›r.[18]
‹lk trimester s›ras›nda yap›sal defektle-rin daha erken belirlenmesi yönündeki e¤ilim ultrason rezolüsyonu ve 3D multiplanar ultrasondaki geliflme-lerle flüphesiz devam edecektir.[2]
Sonuç
‹lk trimester tarama testi ile de¤erlendirme sonras› riskli tespit edilen hastalara amniyosentez, koryon vil-lus biyopsisi gibi giriflimsel ve risk tafl›yan ifllemler öne-rilmektedir. Sonuç olarak farkl› bölgeler için, genifl va-ka gruplar›nda bölgesel medyan de¤erlerinin hesapla-narak kullan›lmas›n›n ya da mevcut meydanlar›n uy-gunlu¤unun araflt›r›lmas›n›n anne ve fetüs aç›s›ndan risk tafl›yan giriflimsel ifllemlerin s›kl›¤›n› azaltaca¤›na ve tarama testlerinin performans›n› art›raca¤›na inan-maktay›z.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC. Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: Wenstorm KD, editor. Williams obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw Hill; 2005. p. 323-8.
2. Nyberg DA, Hyett J, Johnson JA, Souter V. First-trimester screening. Ultrasound Clin 2006;1:231-55.
3. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. Clinical chemistry of pregnancy. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnos-tics. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2006. p. 2168-76. 4. Creasy RK, Resnik R. Prenatal diagnosis of congenital
disor-ders. In: Iams JD, editor. Maternal-fetal medicine: princi-ples and practice. St. Louis: Saunders; 2004. p. 241-4 5. Cuckle HS, Lith JMM. Appropriate biochemical parameters
in first-trimester screening for Down syndrome. Prenat Diagn 1999;19:505-12.
6. James DK, Steer PJ, Weiner CP. Erken Prenatal Bak›m. In: Güner H, editor. Yüksek riskli gebelikler. Yönetim seçenek-leri. Ankara: Günefl T›p Kitabevi; 2008. p. 65.
7. Rose NC, Mennuti MT. Maternal serum screening for neu-ral tube defects and fetal chromosome abnormalities. West J Med 1993;159:312-7.
8. Cuckle H. Biochemical screening for Down syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92:97-101.
9. Y›lmaz A. Erzurum bölgesinde üçlü tarama testi parame-trelerinin medyan de¤erlerinin belirlenmesi. Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2009;7:37-41.
10. Kagan KO, Etchegaray A, Zhou Y, Wright D, Nicolaides KH. Prospective validation of first-trimester combined screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:14-8.
11. Kagan KO, Wright D, Etchegaray A, Zhou Y, Nicolaides KH. Effect of deviation of nuchal translucency measure-ments on the performance of screening for trisomy 21.Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:657-64.
12. Wortelboer EJ, Koster MP, Stoutenbeek P, Elvers LH, Loeber JG, Visser GH, et al. First-trimester Down syndrome
screening performance in the Dutch population; how to achieve further improvement? Prenat Diagn 2009;29:588-92. 13. Ardawi MS, Nasrat HA, Rouzi AA, Qari MH, Al-Qahtani MH, Abuzenadah AM. Maternal serum free-beta-chorionic gonadotrophin, pregnancy-associated plasma protein-A and fetal nuchal translucency thickness at 10-13(+6) weeks in relation to co-variables in pregnant Saudi women. Prenat Diagn 2007;27:303-11.
14. Morssink LP, Kornman LH, Hallahan TW, Kloosterman MD, Beekhuis JR, de Wolf BT, et al. Maternal serum levels of free beta-hCG and PAPP-A in the first trimester of preg-nancy are not associated with subsequent fetal growth retar-dation or preterm delivery. Prenat Diagn 1998;18:147-52. 15. Goetzinger KR, Singla A, Gerkowicz S, Dicke JM, Gray DL,
Odibo AO. Predicting the risk of pre-eclampsia between 11 and 13 weeks' gestation by combining maternal
characteris-tics and serum analytes, PAPP-A and free β-hCG. Prenat Diagn 2010;30:1138-42.
16. Spencer K, Yu CK, Savvidou M, Papageorghiou AT, Nicolaides KH. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler ultrasonography and maternal serum preg-nancy-associated plasma protein-A, free beta-human chori-onic gonadotropin, activin A and inhibin A at 22 + 0 to 24 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:658-63.
17. Kirkegaard I, Uldbjerg N, Petersen OB, Tørring N, Henriksen TB. PAPP-A, free β-hCG, and early fetal growth identify two pathways leading to preterm delivery. Prenat Diagn 2010;30:956-63.
18. Goetzinger KR, Cahill AG, Macones GA, Odibo AO. Association of first-trimester low PAPP-A levels with preterm birth. Prenat Diagn 2010;30:309-13.
