Kronik viral hepatitli hastalarda noninvaziv serum belirteçlerinin karaciğer fibrozis derecesini belirlemedeki rolleri

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL

KRONİK VİRAL HEPATİTLİ HASTALARDA

NONİNVAZİV SERUM BELİRTEÇLERİNİN

KARACİĞER FİBROZİS DERECESİNİ

BELİRLEMEDEKİ ROLLERİ

(YandalUzmanlık Tezi)

Uzm. Dr. Dilek TUCER

TEŞEKKÜR

Tez konusu seçimimde ve oluşturulmasında emeği geçen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL DÖKMECİ’ye,

Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı Gastroenteroloji Bilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Ahmet TEZEL, Doç. Dr. A.RızaSOYLU, Yard. Doç. Dr. Hasan ÜMİT ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim üyeleri’ne,

Tezimin hazırlanmasında emeği geçen Hematoloji Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Muzaffer DEMİR, Patoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Kemal KUTLU, Öğretim üyesi Yard. Doç. Dr. Ufuk USTA, ve Hematoloji laborantı Şennur AZCAN’ya, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm İç Hastalıkları uzman, asistan ve hemşirelerine teşekkürü borç bilirim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

HEPATİK STELLAT HÜCRE (HSH)... 6

EKSTRASELLÜLER MATRİKS... 6

FİBROZİS PATOGENEZİ... 9

İYİLEŞME SÜRECİ VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ... 12

KARACİĞER FİBROZİSİNDE KULLANILAN TANI METODLARI... 16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

SİMGE VE KISALTMALAR

A1G : Alfa-1 globulin

A2M : Alfa-2 makroglobulin

ALP : Alkalen fosfotaz

ALT : Alanin aminotransferaz

Apo A1 : Apolipoprotein A1

AST : Aspartat aminotransferaz

AT-II : Anjiotensin-II

CD95 : Clusters of differentiation

CINC : Cytokine induced neutrophil chemoattractant

CT : Computed tomografi

ESM : Ekstrasellüler matriks

EGF : Epidermal growth factor

ET-1 : Endotelin-1

FGF : Fibroblast growth factor

GGT : Gama glutamil transpeptidaz

NO : Nitrik oksit

HA : Hyalüronik asit

HGF : Hepatocyt Growth Factor

HIV : Human immunodeficiency virus

HSH : Hepatik stellat hücre

IL : Interleukin

IFN-γ : Interferon gamma

ILGF-1 : Insulin-like growth factor-1

INR : International normalized ratio

MCP-1 : Monocyte chemotactic protein-1

M-CSF : Macrophage colony stimulating factor

MMP : Matriks metalloproteinaz

MR : Manyetik rezonans

NASH : Non alkolik steatohepatit

N-CAM : Neural cell adhesion molecule

PIIINP :Amino terminal peptide of procollagen III

PAF : Platelet aktivator faktör

PAI-1 : Plasminojen aktivator inhibitor-1

PCR : Polymerase chain reaction

PDGF : Platelet-derived growth factor

PDGF-BB : Platelet derived growth factor-BB

PG : Prostoglandin

PICP : Prokollogen-I karboksi terminal peptid

PTZ : Protrombin zamanı

ROS : Reactive oxygen species

USG : Ultrasonografi

TIMP-1 : Tissue ihibitor of matrix metalloproteinase

TGF-β1 : Transforming growth factor-beta1

TGF-α : Transforming growth factor-alpha

TNF- : Tumor necrosis factor

YKL-40 : Condrex

GİRİŞ VE AMAÇ

Günümüzde kronik karaciğer hastalıkları kardiyak, genetik ve otoimmün gibi nedenlerin sonucu olarak görülüyorsa da, sirozluların çoğunda esas neden kronik hepatit B ve C enfeksiyonunun yanı sıra alkol bağımlılığıdır. Bazı olgularda bu etkenler birlikte olmakta, hastalığın seyrini daha da olumsuz etkilemektedir. Bu birliktelik gelişmiş toplumlarda viral etkenlerle birlikte alkol kullanımı, geri kalmış ülkelerde ise kronik viral hepatite eşlik eden HIV (Human Immunodeficiency Virus) enfeksiyonu ile olmaktadır (1). Ülkemizde ise enfekte olguların ve ailelerin tam olarak belirlenememesi, hastalıkta anne ve aile içi bulaşın enfeksiyonun yayılmasında ve kronikleşmesindeki önemli rolünün yanı sıra toplumuzda alkol alışkanlığının yaygınlaşması konunun önemini artırmaktadır.

Hepatit B ve C enfeksiyonuna bağlı akut ve kronik hepatitler, hatta erken evrede karaciğer sirozu klinikte silik semptomlarla seyretmekte ve çoğu kez fark edilmeden geçirilmektedir. Ancak siroz dekompanse olduktan sonra klinikte ölümcül komplikasyonlar ortaya çıkmakta ve transplantasyonuna kadar uzayan önemli psikolojik ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Akut hepatit döneminde tanı konan az sayıdaki olguda transaminaz yüksekliğinin 6 aydan uzun sürmesi ve 6-12 ayda bağışıklığın tam olarak oluşmaması hepatitin kronikleştiğini düşündürmektedir (2). Bunun yanı sıra kronik hepatit B özellikle de hepatit C enfeksiyonu çoğu kez bir transfüzyon veya operasyon hazırlığı sırasında transaminaz yüksekliği ve viral göstergelerin pozitif bulunması ile tesadüfen tanımlanmaktadır. İyileşebilir olan kronik hepatitin siroza dönüşüm süreci tam olarak bilinmemekle birlikte ortalama 10-15 yıl olduğu kabul edilmektedir (1). Bu sırada tanıda kullanılan klasik laboratuvar yöntemleri karaciğer dokusundaki nekroinflamasyonu kısmen değerlendirmekle birlikte fibrozis hakkında bilgi vermemektedir. Ayrıca kronik hepatitin

karakteristik histopatolojik bulgusu olan nekroenflamasyonun tamamen iyileşebileceği, ileri evre fibrozisin yani sirozun dönüşümsüz olduğu bilinmektedir.

Geçen yüzyılın sonlarına kadar sadece semptomatik olduğunda tedavi edilen kronik karaciğer hastalıklarının seyri, transplantasyonun yanısıra interferon ve nükleozid analoglarının kullanılmaya başlaması ile umut vermektedir (3-5). Yapılan bir çok çalışmada immünmodülatör ve antivirallerin, nekrozun yanı sıra evre I-IV fibrozisi de iyileştirdiği belirtilmektedir. Ancak bu tedavilerin önemli yan etkileri, düzenli olarak uzun süreli kullanım gerekliliği ve pahalı olmaları kullanım alanlarını sınırlamaktadır. Tedavi endikasyonun belirlenmesinde ve takibinde diğer tüm laboratuvar kriterlerinin yanı sıra histopatolojik olarak nekroinflamasyon ve özellikle fibrozisin değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle olgulara en az bir kez, uygulaması zor ve invaziv bir yöntem olan karaciğer biyopsisini gereksinimi ortaya çıkmaktadır (6).

Geçen yüzyılın başından beri tıbbın hizmetinde olan karaciğer biyopsisi perkütan, laparaskopi, laparatomi ve wedge biyopsi yöntemleri ile uygulanmaktadır (7,8). Karaciğer iğne biyopsinin zorluğunun yanı sıra olgularda çoğu zaman koagülasyon bozukluğunun bulunması, histopatolojik bulguların doku içinde hetorojen dağılımı ve farklı değerlendirmeler çekinceleri dahada artırmaktadır (9). Bunun sonucu olarak tedavide yeni moleküller denenirken dokudaki nekrozu özellikle fibrozisi gösteren indeks parametreler ve artmış fibrozisin serum belirteçleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Fibrotik indeks olarak birkaçı birlikte değerlendirilerek kullanılan klasik labratuvar yöntemlerinin arasında biluribin düzeyi, protrombin aktivitesi, AST (Aspartat aminotransferaz) / ALT (Alanin aminotransferaz) oranı, Apo A1 (Apolipoprotein A1), A2M (alfa-2 makroglobulin), haptoglobülin düzeylerinin ölçümü gelmektedir (10).

Hızla gelişen teknoloji ile kronik viral hepatitlerde tanı ve tedavi olasılıklarının artması hatta transplantasyon sonrası da bunlara ihtiyaç duyulması noninvaziv fibrotestlerin araştırılmasını gerektirmektedir. Henüz hiçbirinin biyopsiye üstünlüğü kesinleşmemekle birlikte gelişmiş ülkelerde deneysel modellerin yanısıra kronik viral ve alkolik hepatitli olgularda yapılan klinik çalışmalarda HA (Hyalüronik asit), TIMP-1 (Tissue ihibitor of matrix metalloproteinase), PIIINP (Amino terminal peptide of procollagen III), YKL-40 (Condrex) gibi serumdaki bir çok olası fibröz belirteçlerin değerliliği araştırılmaktadır. Ülkemizde ise az sayıda bazı klinik çalışmada HA, PGA (protrombin indeks, GGT (gamaglutamil

transpeptidaz), Apo A1 kombinasyonu) ve PGAA (PGA ve A2M kombinasyonu) skorlarının anlamlı olabileceği ileri sürülmektedir (11,12).

Bu çalışmada perkütan iğne biyopsisi ile hepatit B ve hepatit C’ye bağlı kronik hepatit tanısı alan olgularda karaciğerdeki fibrozis belirteci olabileceği ileri sürülen TIMP-1 ve YKL-40’ın serum değerlerinin ne oranda fibrozisi yansıttığının ve klasik biyokimyasal karaciğer indeksleri ile ilişkisinin incelenmesi amaçlandı.

GENEL BİLGİLER

KARACİĞER HİSTOLOJİSİ

Karaciğerdeki hücrelerin 2/3’ünü hepatositler oluşturur. Geri kalan hücreler; kupffer hücreleri (retiküloendotelial sistemin hücreleri), stellat hücreler (İto veya yağ biriktirici hücreler), endotelial hücreler, safra kanal hücreleri, kan damarları ve destek yapılardır. Işık mikroskobunda lobüler yapı gösterir (13).

En küçük fonsiyonel ünitesi “asinus” lardır. Köşelerde portal alanlar ve ortada santral venin yer aldığı yapı “lobül” olarak isimlendirilir. Portal alan, hepatik ven ve arter ile safra kanalı, lenfatikler, bir miktar kollajen ve destek dokusu içerir (14). Bir portal aralık ile komşu iki santral ven arasında kalan üçgen yapı “asinus” olarak adlandırılır. Bu ana çatı üzerinde, hepatositler biri diğerinin üzerinde olacak şekilde yerleşmesi ile “plate-kordon” denilen duvarlar yaparak portal aralıktan santral vene doğru uzanırlar. Hepatosit kordonlarını birbirinden ayıran dar aralık, sinuzoidal aralık olup, portal aralıktan santral vene doğru kan akımı olur. Safra akımı ise kan akımının tersine santral venden portal mesafeye hepatositler arasından akmaktadır. Sinuzoidlerin endotelyal yüzeyi ve hepatositler arasında “disse aralığı” bulunur. Hepatositlerin basolateral yüzü disse aralığı ile komşudur. Hepatositin apikal yüzü ise, safra bileşiklerinin salgılandığı kanaliküler membranları teşkil eder. Bu kanaliküller portal alanları ağ gibi sarar (15).

Disse aralığında; hepatosit villusları, endotelden filtre edilen plazma, fibronektin, proteoglikanlar ve kollajen bulunur. Disse aralığındaki kollajen fibriller (özellikle tip I ve tip IV kollajen) hepatositlere destek için çatı özelliği taşır. Bu çatı yapısı hasarlanır ise, iyileşme süreci fibrozise yol açar. Fibrozisin ilerlemesi ise siroz ile sonuçlanır. Erken dönemde fibrozis geri dönüşümlü iken siroz geliştiğinde kalıcı hale gelir (14).

KARACİĞER FİBROZİSİ

Fibrozis; parankimal organlarda bağ dokusunun aşırı birikimini tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Fibrozisin oluşum mekanizmasında interstisyel kollajen başta olmak üzere diğer matriks bileşenlerinin birikimi rol oynar (16). Normalde ekstrasellüler matriks yapımı ve yıkımı dengeliyken fibrozis sürecinde bu denge bozulur.

Karaciğer fibrozisi, ilerleyici karaciğer hasarının göstergesidir. Karaciğer hasarına yol açan bütün etkenler karaciğerde enflamasyon ve nekrozla birlikte fibrozise yol açarlar. Akut olaylarda geri dönüşümlü olan fibrozis, kronik zedelenme sürecinde rejenerasyon nodülleri ve fibröz bantların oluşumu ile portal hipertansiyon ve karaciğer fonksiyon bozukluğunun komplikasyonları ile seyreden siroza kadar ilerler. Karaciğer fibrozisine yol açan etkenler arasında; viral hepatitler (B, C, D), metabolik nedenler (hemakromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği, wilson hastalığı, galaktozemi, tirozinemi, Tip IV glikojen depo hastalığı), hepatik venöz obstrüksiyon, toksin ve ilaçlar (alkol, amiodaron, metotreksat vs.), primer biliyer siroz, nonalkolik steatohepatit (NASH), otoimmun hepatit, helmintler (şistozomiazis) ve kriptojenik sirozlar sayılabilir (14,17).

Fibrozis sürecinde birçok hücre tipi ve değişik faktörler rol oynamaktadırlar. Hepatik stellat hücreler (HSH) ve kupffer hücreleri fibroziste rol oynayan esas hücrelerdir.

KUPFFER HÜCRESİ (Karaciğer Makrofaj Hücresi)

Kemik iliğinden gelen monositer seriye ait hücrelerdir. Vücutta yer alan en sabit makrofaj grubudur. Genelde, büyük ve daha yüksek aktiviteye sahip olanlar lobül periferinde portal sahalara yakın yerleşim gösterirken küçük olanları santral ven’e yakın lokalize olur (18).

Temel olarak A vitamini, yağ depolanması ve hücreler arası ilişkilerde rol oynar. Kupffer hücresi, uzantıları aracılığı ile, sinuzoid içerisinde bulunan tüm hücreler (pit hücreleri, endotel hücreleri) ve endotelde bulunan fenestrasyonlar yolu ile hepatosit ve yağ depolayan hücreler ile temas eden membranlara sahiptir. Kupffer hücreleri ve sinüzoid endotelial hücreler Fc reseptörlerine sahiptir ve immun komplekslerin temizlenmesinde rol oynarlar. Prostoglandinler (PG), interlökinler (IL), tumor nekrosis factor (TNF) gibi sitokinler salgılarlar. Endotoksinlerden olan lipopolisakkaritlerin temizlenmesi, anafilotoksin olan C5a’ya etkisi ile PG ve tromboksan salgılatılması, atrial natriüretik peptidin fagositik aktivitesinin arttırılması, tümör hücrelerinin fagositozu gibi etkilere sahiptir (18,19).

Fibrozisteki asıl etkisi ise fibrozis sürecindeki matriks üretiminde en etkili uyaran olan TGF-β1’in üretimidir. Aktive kupffer hücrelerinin ürettiği TGF-β1, stellat hücreleri aktive

ederek kollajen üreten myofibroblastik hücrelere değişimini sağlar. Ayrıca matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) sekresyonu ile latent TGF-β1’i aktive ederler ve HSH’in kollajen sentezini arttırırlar. Oksidatif stres sonucu oluşan reaktif oksijen metabolitlerinin (ROS) kaynağıdırlar ve oluşan metabolitler HSH aktivasyonunda rol oynar. Proenflamatuvar sitokinlerin yanı sıra, antienflamatuvar sitokinler de üretirler. Ayrıca ROS’un oluşturduğu etkiyi nötralize etmek üzere nitrik oksit (NO) üretimi de olur (18-20).

HEPATİK STELLAT HÜCRE (HSH)

Hepatik stellat hücre (HSH), perisünisoidal, subendotelyal bölgede hepatositlerin üzerinde yer alan yıldızımsı uzantıları olan mezenkimal kökenli bir hücredir. Tüm karaciğer hücrelerinin %15’ini oluştururlar (17). Bu hücreler “A vitamini depolayan hücre, liposit, İTO hücreleri” olarak da bilinir. Fonksiyonları arasında; ekstrasellüler matriks (ESM) komponentlerinin sentezi, bunların yıkımında rol alan MMP’ların ve inhibitörlerinin sentezi ve ESM’in yapılanması, çeşitli büyüme faktörleri ve sitokinlerin sentezi, sinüzoid lümenin kontraksiyon ve dilatasyonu ile kan akımı ve portal basıncın düzenlenmesi, karaciğer rejenerasyonu ve yara iyileşme cevabında fibröz matriksin oluşması bulunur (21). Stellat hücreler herhangi bir uyaran ile aktive olmadan önce (sessiz formu), sitoplazmik yağ damlacıkları, retinoid depoları içeren uzun sitoplazmik çıkıntıları ile sinüzoidleri saran, bazal membran tipi matriks sentezi yapan hücrelerdir (17,22). Aktive olduğunda ise kontraktilite, proliferasyon, fibröz matriks üretimi, normal matriks yıkımı, diğer hücrelerin kemotaksisi gibi özellikler kazanan myofibroblastlara dönüşür. Sitoplazmik uzantılarını, vitamin A ve yağ depolayıcı özelliğini kaybederler.

Hepatik stellat hücre aktivasyonunun başlangıcında zedelenmiş hepatosit, endotel, kupffer hücreleri, trombosit ve enflamatuvar hücrelerden gelen parakrin büyüme faktörleri, sonrasında otokrin faktörler rol oynar (17). Hepatik stellat hücre; kollajen Tip I ve III ile, kollajen Tip VI, fibronektin, laminin, tenaskin, undulin, hyalüronat, proteoglikanlar ve otokrin olarak TGF-β salgılar (23-25). Ayrıca “cytokine-induced neutrohil chemoattractant, monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) ve macrophage colony-stimulating factor (M-CSF)” kemoatraktan salgılayarak diğer monosit, makrofaj, lenfosit ve aktive HSH’leri enflamasyon bölgesine çeker (23,26).

EKSTRASELLÜLER MATRİKS (ESM)

çevresindeki ESM, kan akımı ve parankim arasındaki öncül bölgedir. Bu nedenle ESM’de oluşan değişiklikler karaciğerin yapı ve fonksiyonlarını önemli ölçüde etkiler.

Sinüzoidlerle ilişkisi olan tüm hücreler matriksin yapımına katkıda bulunurlar. Karaciğerdeki her hücre, hücre dışı matriks üretebilse de stellat hücre, sinüzoid endotelial hücreler ve safra kanalikülü epitel hücreleri matriksin öncül hücreleri olarak tanımlanmıştır. Fakat en çok stellat hücreler matriks sentezlerler. Hücre proliferasyonu, migrasyonu, albumin gen ekspresyonu, sinüzoidlerin fenestrasyonunun oluşması, karaciğer rejenerasyonu, solüt transportu, çeşitli mediyatörlerin depolanması ve salınımı gibi fonksiyonları vardır (25).

Ekstrasellüler matriks yapımı ve yıkımı denge halindedir. Matriks metalloproteinazlar matriks yıkımından sorumludur. Dokuda bulunan matriks metalloproteinaz inhibitörleri (Tissue Inhibitor of Matrix Metalloproteinases: TIMP) ise oluşan matriksin yıkımının engellenmesini sağlarlar. Matriks metalloproteinazlar ve TIMP matriksin yapım ve yıkımını sürekli denge halinde tutarlar. Matriks metalloproteinazlar; 1.interstisyel kollajenazlar (MMP-1,8,13) 2.Jelatinazlar (MMP-2,9= tip IV kollajenaz) 3.Stromelizin 4.Membran tipi 5.Metalloelastaz olmak üzere subtiplere ayrılır.

Ekstrasellüler matriks; kollajenler, glikokonjugatlar (glikoproteinler, proteoglikanlar) ve glikozaminoglikan (hyalüronat) gibi makromoleküllerden oluşur

Ekstrasellüler Matriks Bileşenleri

1) Proteinler: a- Kollajen: Tip I, III, IV, V, VI

b- Elastin

2) Glikokonjugatlar: a- Yapısal glikoproteinler: fibronektin, laminin, undulin, nidojen (entaktin), tenaskin, merosin

b-Proteoglikanlar: Heparan sülfat, kondroitin-4-sülfat, kondroitin-6-sülfat, dermetan sülfat, perlekan, endoglin, syndekan, decordin, biglycan 3) Glikozaminoglikanlar: Hyalüronat

1) Proteinler: Kollajenler: Bağ dokunun esas bileşeni olan kollajen 5 tiptir. Tip I, II

ve tip III fibriler kollajendir. En fazla kollajen, disse aralığındaki subendotelyal boşluğu dolduran ESM yapısında bulunur. Sinüzoidlerin çevresinde düşük yoğunluklu, bazal membran tipi tip IV kollajen varken, portal alan ve büyük damarların çevresinde fibriler kollajen (Tip I, III, V kollajen) bulunur. Portal alan ve fibröz septalarda görülen skar dokusunun en yaygın kollajeni tip I kollajendir. Portal mesafenin ikinci sık kollajeni ise tip III kollajendir (27).

Hasarı takiben kollajen tip III artmakta ancak daha sonra sirotik karaciğerdeki kollajenlerin %60-70’ini oluşturacak olan kollajen tip I, tip III’ün yerini almaktadırlar. Ayrıca tip IV ve VI kollajen, laminin, fibronektin ve undulinde de artış mevcuttur (25).

Hücre kültürü çalışmalarında, tip I ve tip III kollajenler, “prokollajen” denen üçlü helikal yapılı ön moleküller olarak sentezlenir. Bu ön moleküller, aminoterminal (N-terminal) ve karboksi terminal (C-terminal) uçlarında kollajen olmayan peptid uzantılar içermektedirler. Bu nedenledir ki, fibrozis süreci içinde prokollajen III aminoterminal peptid (PIIINP) düzeyleri belirgin yüksek bulunmaktadır.

Elastin: Elastin protein yapısında olup kan damarlarının duvarlarında ve karaciğer kapsülünde bulunur. Karaciğer fibrozunda elastin düzeyi kollajen ile birlikte artar (28).

2) Glikokonjugatlar :

a- Glikoproteinler: Dallanmış kısa oligosakkarit zincirlerinin kovalent olarak bağlandığı proteinlerdir. Hücrelerin, hücreler arası matriks komponentlerine yapışmasını sağlarlar.

Fibronektin; İki polipeptit zincirden oluşur. Disse mesafesinde yoğun olarak bulunur ve burada kollajene bağlanır. Kollajen, fibrin ve heparinin hücrelere bağlanmasını sağlayan mediatördür. Trombüs organizasyonu ve yara iyileşmesinde rol oynar (24,27,29).

Nidojen (Entaktin); Bazal membranların önemli bir öğesidir ve laminin, tip IV kollajen, perlekan ve fibulinler ile kompleksler oluşturma yeteneğinden dolayı bazal membranların şekillenmesinde önemli bir rol oynar. Nidojen, lamininine bağlandıgı zaman, proteolizisten etkilenmez ve lamininin hücrelere bağlanmasını kolaylaştırırarak, lamininin polimerizasyonunu etkiler (30).

Vitronektin; Plazma ve ESM yapısında bulunan bir glikoproteindir. İşlev açısından fibronektine benzerdir (24,31).

Laminin; Hepatik stellat hücreler tarafından sentezlenen nonkollajen glikoproteindir. Bazal membranda depo edilir ve kollajen Tip IV gibi dağılım gösterir. Epitel hücrelerinin bazal laminaya bağlanmasını sağlar (19,27) . Laminin’in serum seviyesi ve pepsine dirençli Laminin fragmanı alkol ve viral hepatitlere bağlı kronik KC hastalığında yüksektir (32).

Undulin (Kollajen XIV); Tip I ve Tip II kollajenle birlikte olan üç zincirli polipeptittir. Portal alanlarda bulunur (27).

Tenaskin; Ekstraselüler matriks glikoproteini olup, değişik dokularda genellikle MMP ile birlikte sentezlenmektedir. Çeşitli hücrelerin migrasyonu ve proliferasyonunda, ayrıca

b- Proteoglikanlar: Karbonhidrat içeriği protein içeriğinden fazla olan ve daima bir

sülfat grubu içeren heteropolisakkarit yapılardır. Çeşitli tipleri vardır. Bunlar; heparan sülfat, heparin, kondroitin sülfat, keratan sülfat, dermatan sülfat, perlekan, endoglin, syndekan, decordin, biglycan’dır. Karaciğerde en çok heparan sülfat bulunur. Hücre yüzey reseptörleri ve büyüme faktörleri, kollajenler, fibronektin ve laminin gibi makromoleküller arasındaki iletişimi sağlar (14-24). Fibrozis sürecinde dermatan ve kondroitin sülfatta artış gözlenirken, heparin ve heparan sülfatta azalma ortaya çıkmaktadır (25).

3) Glikozaminoglikanlar: Tekrarlayan disakkarit zincirlerinden oluşan, sülfat

içermeyen proteoglikandır. Sülfatsız olan halüronik asitin diğerlerinden farkı, protein molekülüne bağlanmamasıdır. Hyalüronik asit, hepatik stellat hücreler tarafından sentez edilip, karaciğer sinüzoid hücreleri tarafından yıkılırlar (24,34). Karaciğer fibrozisinde kondroitin sülfat ve dermatan sülfat ile birlikte miktarı artar.

FİBROZİS PATOGENEZİ

Karaciğer fibrozisinde, hem ekstrasellüler matriksin kendisi hem de aktive olmuş hücrelerin salgıladığı sitokinler aracılığı ile meydana gelen bir dizi olay ekstrasellüler matriks yapımında artış ve içeriğinde değişime yol açar. Bu değişim sonucunda kollajen birikimi gözlenir.

Sirotik karaciğer normalden daha fazla ESM bileşeni içerir. ESM birikiminin esas uyaranı HSH’dir. Karaciğer hasarını takiben HSH’ler prolifere olarak myofibroblastlara dönüşerek kollajen ve kollajen olmayan ESM bileşenlerini, büyüme faktörleri ve çeşitli sitokinleri sentezlerler. Disse aralığında erken dönemde kollajen tip III ve V, fibronektin, kronik süreçte ise kollajen tip I ve IV, undulin, elastin, laminin ve hyalüronik asit artar. Ayrıca dermatan sülfat, kondroitin sülfat ve heparan sülfat gibi proteoglikanlar da artar. Kollajenler arasında tip I kollajen ise en fazla artan kollajendir (35).

Hepatik Stellat Hücrelerin Aktivasyonu

Hepatik stellat hücre aktivasyonunun başlangıç döneminde parakrin, sonraki dönemlerde otokrin faktörler rol oynamaktadır. Başlangıç döneminde zedelenmiş hepatosit, endotel, Kupffer hücreleri ve trombositler tarafından oluşturulan parakrin uyarılar sonucunda HSH gen ekspresyon değişiklikleri olur ve çeşitli uyarılara karşı duyarlı hale gelir. Hepatik stellat hücreler trasforming TGF-β, platelet derive growth factor (PDGF), Angiotensin-II

(AT-II), leptin, IL-1 ve TNF- gibi çeşitli sitokinler ile aktive olurlar (36). Kupffer hücreleri ise makrofajlar tarafından uyarılarak çeşitli enflamatuvar ve antienflamatuvar sitokin üretirler. Hepatik stellat hücrelerin uyarılması ve matriks sentezinin artışını TGF-β ve MMP-9, proliferasyonu ise TGF-α ile sağlarlar. Kupffer hücreleri ayrıca reaktif oksijen metabolitleri (ROS) ve nitrik oksit (NO) kaynağıdırlar. Hepatik stellat hücre aktivatörleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tablo 1. Hepatik stellat hücre aktivatörleri

EGF: Epidermal growth factor, PAF: Platelet Activiting factor, ET: Endothelin, ROS: Reactive oxygen species, MMP: Matrix mealloproteinase, TGF-α, β: Transforming growth factor-alpha, beta1, PDGF: Platelet-derived growth factor, IL-1: İnterleukin.

Hepatositler tarafından laminin, insülin-like growth faktör-1 (ILGF-1) ve lipit peroksitlerinin salınması fibrogenezise katkıda bulunur. Humoral immunitenin artışı önemli bir faktör olup, lökositler tarafından salgılanan IL-4,5,6,13 ile sağlanır. Hücresel immuniteyi arttıran interferon-gamma (IFN-δ), TNF ve IL-2 ise azalır (37).

Tüm bu parakrin uyarılarla aktive olan HSH’ler proliferasyon, kontraktilite, matriks üretimi, matriks yıkımı, kemotaksis gibi fonksiyonlar ve kendini otokrin olarak uyarabilme yeteneği kazanır.

HEPATİK STELLAT HÜCRE AKTİVATÖRLERİ Endotel hücreleri Fibronektin TGF-β ET-1 Kupffer hücresi SOR MMP-9 TGF-β TGF-α PAF TGF-β IL-1 Leptin Trombositler PDGF TGF-β EGF Nötrofiller ROS

Proliferasyon

HSH proliferasyonunu en çok trombositlerden salınan PDGF sağlar. Proliferasyonu uyaran diğer faktörler ise; vascular endotelial growth factor (VEGF), ET-1, EGF, IGF-1 ve fibroblast growth factor (FGF)’dür. Trombin, arginin-vazopressin, AT-II gibi vazokonstriktörler HSH’ler üzerine mitojenik etkilidirler (17,21).

Kontraktilite

ET-1 kontraktiliteyi uyaran en önemli faktördür (3). NO, ET-1’in antagonisti olup, fibrozis sürecinde ET-1 artarak, NO azalmaktadır (21,38,39)

Fibrogenezis

En etkili uyaran TGF-β’dır (17). Fibrozis sürecinin ilerlemesi ile birlikte HSH’lerden de otokrin olarak salgılanmaya devam eder. Hepatik stellat hücrelerden tip 1 ve tip 3 kolojen, fibronektin, laminin, connective Tissue Growth Factor (CTGF) sentezini uyarır. Trombospondin, tissue plasminogen activator (tPA) ve MMP gibi uyaranlar varlığında aktif forma dönüşür. Ayrıca TIMP ve MMP sentezini uyararak matriks bileşimini değiştirir (35).

Kemotaksis ve Hücre Yüzey Reseptörlerinin Modülasyonu

İntegrinler, discoidin domain reseptör ve dystroglycan gibi spesifik membran reseptörleri matriks ile intrasellüler sinyal ileti yolları arasındaki ilişkiyi sağlayarak HSH’leri aktive ederler (37). Hepatik stellat hücreler ise “cytokine-induced neutrophil chemoattractant (CINC)”, MCP-1 ve M-CSF gibi kemoatraktanlar salgılayarak monosit, makrofaj ve lenfositleri enflamasyon bölgesine çekerler (17, 21).

Retinoid Kaybı

Normalde vitamin A, karaciğerde, retinil esterleri olarak HSH’de depo edilir. Fibrozis sürecinde başında HSH’ler stoplazmik vitamin A depolarını kaybederler (20,21,40).

Matriks Yıkımı ve Yeniden Yapılanma

ESM miktarı artarken bazal membran tipi kollajen yerine, fibriler interstisyel tip kollajen miktarı artmaktadır. Kronik hasarlanmada matriks yıkımını önleyen TIMP düzeyi artarak, yıkımdan sorumlu MMP sentezi azalmaktadır. TIMP/MMP oranındaki bu artış fibrozisin ilerlemesine katkıda bulunur. Fibrozis gelişiminde; MMP-2,9 ve TIMP-1 düzeyi

artarken, MMP-1 azalmaktadır. Sonuçta bazal membran tipi kollajen yıkılmakta, fibröz matriks yıkımı azalmaktadır (37).

Sitokin Salınımı

İnterlökinler (IL-4, IL-6, IL-8, IL-6 ilişkili sitokin), prostaglandinler (PG D2, PG E2), TNF-α, TGF-α ve TGF-β, INF-α, INF-δ, PDGF, ILGF-1, M-CSF, MCP-1, PAF ve FGF enflamasyon ve fibrozis sürecinde rol oynayan sitokinlerdir (26,41). Plazmin antifibrotik bir sitokin olup, HSH’ler PAI-1 (plazminojen aktivatör inhibitör) yoluyla fibrozis gelişimine katkıda bulunurlar. Aktive hepatik hücreler tarafından sentezlenen mediyatörler Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Hepatik stellat hücreler tarafından sentezlenen mediyatörler (37) Aktive HSH tarafından sentezlenen mediyatörler

Alfa düz kas aktin TGF-β1

PrP MCP-1

Synaptophysin N-CAM

Laminin M-CSF Netsin CINC Fibronektin GFAP

Demsin Tip I-III kollajen

PrP: Prion protein, N-CAM: Neural Cell Adhesion molecule, CINC: Cytokine induced neutrophil chemoattractant, GFAP: Glial fibrillary asidik protein, TGF-β1: Transforming growth factor-beta1, MCP-1: monocyte chemotactic protein-1, M-CSF: Macrophage colony-stimulating factor.

İYİLEŞME SÜRECİ VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Herhangi bir etkenle ortaya çıkan karaciğer hasarında, enflamasyon süreci, fibrozise ilerler. İyileşme süreci, ESM komponentlerinin yıkımı ve yeniden yapılanması ile gerçekleşir. Etken ortadan kaldırılamaz ve fibrozis süreci ilerlemeye devam ederse histopatolojik ve klinik tablo sirozla sonuçlanır. Etyoloji ne olursa olsun siroz gelişimi için gereken süre ortalama 10-20 yıldır. İlk olarak 1970 yıllarında fibrozisin geri dönüşümlü olabileceği bildirilmiştir. Etken ortadan kalktığında fibrozis süreci geri dönüşümlü olabileceğine ve aktive olan HSH’ler ya sakin HSH’lere dönüşmekte veya apoptozis ile ortadan kalkmaktadır (42).

Fibrozun geri dönüşümlü olabileceğine dair ana belirteçlerden birisi, apoptozis ile HSH’lerin temizlenmesidir ki, bu da TIMP-1’in azalan üretimini gerektirmektedir (43). Hepatik stellat hücrelerin yüzeyinde bulunan ölüm reseptörleri Fas, Fas-ligand, nerve growth factor reseptör (NGFR) uyarılmasıyla apoptozis uyarılır. Aktive olmuş MMP-2 de apoptozisi uyarır. Akut karaciğer hasarında HSH’lerdeki CD95 (clusters of differentiation) ve CD95L ekspresyonunda artış gösterilmiştir. Bu artışla birlikte hücrelerde apoptozis meydana gelir. Kronik karaciğer hasarında ise artmış olan TGF-β1 ve TNF-α apoptozisi engellemektedir (26). Kollajen-I’in yıkımı, fibrozisin gerilemesi ve HSH apoptozisinin gerçekleşmesi için gereklidir. Matriks metalloproteinaz-13 interstisyel kollajenaz olup, MMP-2 ve MMP-14 de kollajenolitik özellik taşımaktadır. Fibrozis sürecinde TIMP-1 ve TIMP-2 artmakta ve fibrozisin geri dönüşüm evresinde bu durum gerilemektedir (14,43). Natural killer (NK) hücreler, ilaca bağlı hepatotoksisitede, viral klirensin sağlanmasında, IFN-γ’a bağlı karaciğer fibrozisinin engellenmesinde ve fibrozisin gerilemesinde önemli rol oynarlar. Natural killer hücreler İnterferon-γ ile aktive olduktan sonra, HSH’lerin hızla ölümüne neden olurlar (36). Kronik viral hepatitli olgularda alkol alımı, diğer bir virüs ile koenfeksiyon, transplantasyon sonrası dönemde immunsupressif kullanımı ile NK aktivitesinin azalması, fibrozisin progresyonuna neden olmaktadır. Karaciğer fibrozisi basamakları ve apoptozis Şekil 1’de özetlenmiştir (42).

Siroz evresi fibrozisin geri dönüşümü açısından önem taşır. Erken evre siroz olgularında tedavide fibrojenik uyarıların etkin ve uzun süreli ortadan kaldırılması durumunda sirozun geri dönüşümlü olabileceği kabul edilmektedir. Bu nedenle tedavide hedef; fibrozis gelişiminde rol oynayan HSH aktivasyonunun ve matriks sentezinin engellenmesi, matriks yıkımının sağlanması, enflamasyonun baskılanması, proliferatif ve fibrojenik mediyatörlerin nötralize edilmesi olmalıdır. Yapılan bazı çalışmalarda tedavide IFN-γ/ kullanılması ile NK aktivitesi arttığı ve fibrozis iyileştiği gösterilmiştir (36).

Tedavide Asıl Hedefler (16,20,42,44,45); a) Primer hastalığın tedavisi

b) Hepatik enflamasyonun ortadan kaldırılması:

-Kortikosteroidler? -TNF antagonistleri -Kolşisin?

-Malotilate?

-Ursodeoksikolik asit

-Thielavia minor (OPC-15161)

-Karaciğer koruyucuları: Caspase inhibitörleri, HGF (Hepatocyt Growth Factor) mimetikler

c) HSH aktivasyonunun engellenmesi: -Alfa IFN

-Angiotensin-1 reseptör antagonistleri -Angiotensin konverting enzim inhibitörleri

-Antioksidanlar: Vitamin E, resveratrol, quersetin, N-asetil sistein, flavanoid, slymarin, baicalin, AT-1 reseptör antagonistleri,

-Sitokin aracılı tedavi: TGF-β antagonistleri, ET reseptör antagonistleri (bosentan), intrasellüler sinyal yolu inhibitörleri (δ-linoleic asit, lipooksijenaz inhibitörleri, simvastatin, pentoksifilin)

-PPARδ agonistleri (peroxisome proliferator activated receptor) -Aldesteron antagonistleri

-PDGF antagonistleri

-Sodyum değiştirici inhibitörler (Cariporide) -Plazmin/trombin reseptör antagonistleri -NO deriveleri

-İntegrin antagonistleri -HGF mimetikler

-CTGF/CNN antagonistleri (Connective tissue growth factor, cystein rich 61) -SMAD7 agonistleri (mothers against DPP homolog)

d) Matriks yıkımının sağlanması -Gliotoksin

-NGF agonistleri (Nerve growth factor) -TIMP antagonistleri

-TGFβ inhibitörleri

-Transglutaminaz veya kollajenaz inhibitörleri

Şekil 1. Karaciğer fibrozisi patogenezi (42) Karaciğer hasarı mediyatörler İnflamasyon dönemi fibrogenezis Fibroziste gerileme

asetaldehit Safra _asiti glikoz adipositokin FFA

T Hüc hepatosit Bilier hücre kupffer

ETANOL HCV KOLESTAZ METABOLİK SENDROM SOR TGF-β TNF-α EGF IGF aktivasyon Etanol metabolizması ↑ barsak geçirgenliği bozulmuş lipid metabolizması Yağ birikimi Bozulmuş glikoz metabolizması SOR TGF-β ET-1 PAF AT-II MCP-1 IL-10/IL-8 Aktive HSH Sessiz HSH Azalmış SA atılımı SOR TGF-β TNF-α EGF IGF Fibrotik hücre birikimi Fas ligand TIMP↓ TNF α ↓ Heaptosit rejenerasyonu Hcv protein MHCI/II aktivasyon Protein yıkımı aktive HSH TNF-α Fas ligand Kc hasarının devamı HSH apoptozisi Hepatosit apoptozisi Karaciğer hasarında TIMP-1 ↓ TIMP-3 ↓ ESM sentezi devam eden İnflamasyon stimülasyon stimülasyon inhibisyon stimülasyon stimülasyon ESM yapılanması

KARACİĞER FİBROZİSİNDE KULLANILAN TANI METODLARI

Karaciğer fibrosisinin tanı metodları arasında;

1- İnvaziv (karaciğer iğne biyopisi)

2- Noninvaziv (biyokimyasal yöntemler, görüntüleme yöntemleri) yer almaktadır. Karaciğer Biyopsisi

Kronik hepatitli olgularda karaciğer fibrozis derecesini belirlemede günümüzde altın standart olan yöntem, karaciğer biyopsisidir (3,43,46-48). Karaciğerden perkütan, transjuguler, laparaskopik ve peroperatuvar alınan doku örneğinin histopatolojik incelenmesiyle; çoğu zaman karaciğer patolojisine yol açan etyolojik faktör ve karaciğer hasarının derecesi belirlenebilmektedir. Ayrıca tekrarlanan biyopsiler ile tedaviye yanıtın değerlendirilmesi de söz konusudur. Klinikte perkütan yöntem daha fazla olmak üzere, transjugular, laparaskopik ve peroperatuvar yöntemlerle biyopsi yapılabilmektedir (7).

Karaciğer biyopsisinin avantajlarının yanı sıra bazı dezavantajları da mevcuttur. Karaciğer fibrozisinin ve nekroenflamatuvar aktivitenin iyi değerlendirilebilmesi için en az 15-20 mm uzunluğunda ve en az 5-11 portal alan içeren doku örneği gerekmektedir (3,10,48-51). Tek biyopsi örneğinin olması ve subkapsüler bölge, sağ ve sol lobta fibrozis miktarı heterojenite gösterdiğinden %10-30 olguda değerlendirme hatasına yol açmaktadır (1,10,52). Bunun yanı sıra patologlar arasında değerlendirme farklılığı da yaklaşık %20 olarak bildirilmekte ve ortak morfolojik ölçüm yöntemlerinin geliştirilmesine çalışılmaktadır (1,25). Günümüzde en yaygın kullanılan histopatolojik değerlendirme yöntemleri arasında Knodell, modifiye Ihsak ve Metavir evrelendirmesi sayılabilir (6,53-56).

Perkütan karaciğer biyopsisinin mortalite oranı % 0.009 olup, biyopsi sonrası da bazı minör (%13.6) ve major komplikasyonlar (%1.0) gelişebilmektedir (55,57). Bu komplikasyonlar arasında; sıklıkla ağrı (%30), kanama, geçici hipotansiyon, safra kesesi perforasyonu, hemobili, pnömotoraks, pnömoperitoneum, pnömoskrotum, septik şok, subfrenik apse, intrahepatik arteriovenöz fistül, karsinoid kriz sayılabilir. Ayrıca örnekleme hatası, en az 6-12 saat hastane gözetimi gerektirmesi ve maliyetinin yüksek olması dezavantaj oluşturmaktadır (10,40,49,52,53).

Son zamanlarda histopatolojik incelemelerdeki gözlemci farklılığını ortadan kaldırmak ve standardize değerlendirme sağlamak amacıyla kantitatif bir yöntem olan morfometrik fibrozis ölçümünün yapıldığı bilgisayarlı analiz metodu “digital image analysis method” geliştirilmiştir (58-60). Henüz deneysel aşamada olup, kullanımı yaygınlaşmamıştır.

Morfometrik ölçüm ile fibrozis derecesinin şiddetini gösteren platelet sayısı, INR, total bilirubin ve ALT düzeyi ile uyumlu bulunmuştur (55).

Noninvaziv Metodlar

Kronik karaciğer hastalığı ve fibrozisin değerlendiren noninvaziv metodlar arasında; ultrasonografi (USG), bilgisayarlı batın tomografisi (BBT), manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemleri ve çeşitli biyokimyasal analizler bulunmaktadır. Bu biyokimyasal yöntemler serumda direkt veya indirekt olarak fibrozisin derecesini yansıtmaktadır.

Direkt serum göstergelerini fibrozis sürecindeki matriks ve matriks ilişkili metabolitler oluşturur. İndirekt göstergeler ise; serumda ALT, AST, protrombin zamanı, GGT gibi biyokimyasal belirteçler ile, PGA (protrombin indeks, GGT, apolipprotein), PGAA (PGA ve α2-makroglobulin), Bonacini indeksi (platelet sayısı, ALT/AST oranı, protrombin zamanı ve INR), Forns indeksi (yaş, platelet sayısı, GGT, kolesterol), APRI indeksi (AST/platelet oranı), FibroTest (α2-makroglobin, haptoglobin, GGT, apolipoprotein A1 ve bilirubin), ActiTest (FibroTest değerlerine ALT eklenir), AktiTest ve FibroTest’in bir arada kullanıldığı HCV-Fibrosure, Fibrospect II (hyalüronik asit, TIMP-1 ve α2-makroglobulin) gibi panel testlerdir (10,61). Ayrıca “genomics, glycomics, proteomics” gibi yeni geliştirilen yöntemler de indirekt göstergeler arasında yer almaktadır (62).

Panel testlerin dezavantajı akut enflamasyonda yanlış negatiflik, Gilbert hastalığı, hemoliz, ekstrahepatik kolestaz, akut hepatit gibi durumlarda yanlış pozitif sonuç verebilmesi ve sadece karaciğer hasar derecesini belirlemesi bunun yanı sıra hastalık etyolojisi hakkında fikir verememesidir (49,62). Avantajları arasında ise invaziv olmayışı, trombositopeni, kanama diyatezi gibi biyopsinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilmesi ve patolog gözlem farklılığı, örnekleme hatası içermemesi ve daha az maliyetli oluşu sayılabilir (52).

Karaciğer fibrozisini gösterebilen belirteçler direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabildiği gibi, fibrozis sürecindeki patogenetik değişimlere göre de 4 gruba ayrılmaktadırlar (32,51).

Görüntüleme Yöntemleri

Hiçbir görüntüleme yöntemi erken evredeki fibrozis tanısında yararlı değildir. İleri evre fibrotik karaciğerde meydana gelen anatomik değişikliklerden (kaudat lob hipertrofisi, yüzey nodülaritesi) tanıda yararlanılabilmektedir. Ultrasonografinin, siroz tanısında diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha anlamlı olduğu kabul edilmektedir (42). Yapılan çalışmalarda ultrasonografide karaciğer kapsül kalınlığı, sağ lob maksimum oblik çapı, ana

portal ven ile sağ ve sol hepatik dalların çapı, safra kesesi duvar kalınlığı, dalak büyüklüğü, splenik ven çapı ve portal ven kan akım hızı fibrozis derecesi ile ilgili bulunmuştur (46,63,64). Karaciğer dokusunun fibrozis sürecinde artmış portal vasküler direnç ve hiperdinamik splanknik dolaşım nedeniyle portal volüm azalmaktadır. Doopler ultrasonografi ile kronik hepatit C’li 80 hastada yapılan bir çalışmada Arterio/portal akım oranının >3.5 olmasının platelet sayısının düşüklüğü ile birlikte siroz gelişimini yansıttığı gösterilmiştir (65). Ultrasonografinin ileri evre sirozu göstermedeki duyarlılığı %90’nın üzerindedir (66). Ayrıca ultrasonografik olarak karaciğer doku elastisitesini ölçen “transient elastography (FibroScan)” ile HCV’li hastalarda yapılan çalışmalarda fibrozisi öngörmedeki duyarlılığı yüksek bulunmuştur (62,67). İleri evre fibrozisi göstermedeki duyarlılık açısından karşılaştırıldığında APRİ skoru ve Fibrotest ile eşdeğer sonuçlar alınmıştır (66).

Magnetik rezonans (MR) ve komputerize tomografi (KT) gibi ileri düzey görüntülemelerde ise sadece dalak volümünün fibrozisle ilişkisi bulunmuştur (46). Bir çalışmada ise hepatik arteryal akım/portal ven akımı oranının fibrozis derecesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (65). Kronik karaciğer hastalığı olan 200 hastanın değerlendirildiği çok merkezli bir çaılşmada ileri evre fibrozisi olan olgularda USG duyarlılığı daha yüksek bulunmuş olup, MR ve KT ile karşılaştırıldığında MR ve KT’de sadece dalak volümü fibrozis derecesi ile uyumlu bulunmuştur (48).

Matriks Değişim Süreçleriyle İlişkili Belirteçler 1) Matriks birikimi ile ilgili belirteçler;

-Prokollagen-I -Prokollagen-III -Tip-I ve IV kollagen -YKL-40 (Kondrex) -Laminin

-Hyalüronik asit (HA)

2- Matriks yıkımıyla ilgili belirteçler; -MMP-2, MMP-9

-TIMP-1, TIMP-2

3- Fibrogenez ile ilişkili sitokinler ve kemokinler;

-TGF-β1, TGF-α -PDGF

4- Diğer klinik ve biyokimyasal parametreler 1-Matriks Birikimiyle İlgili Belirteçler

-Prokollajen–I Karboksi terminal peptid (PICP), Prokollajen-III aminoterminal peptid (PIIINP): Prokollajen molekülünün iki farklı enzim tarafından (prokollajen

C-proteinaz, prokollajen N-proteinaz) karboksil ve amino-terminal uçlarından enzimatik yıkılımı, kollajen molekülünün ortaya çıkmasına yol açar. Böylece düzeylerinin serumda gösterilmesi dolaylı olarak kollagen üretiminin düzeyini göstermektedir (68,69).

Prokollajen düzeyleri ileri evre sirotik hastalarda artmış olarak bulunmaktadır. Ancak PICP düzeyinin fibrozisi göstermekteki duyarlılığı PIIINP kadar iyi değildir. Bu nedenle PIIINP daha yaygın kullanılmaktadır. Akut ve kronik karaciğer hastalıklarında serum düzeyleri yüksek bulunmaktadır. Yüksek serum düzeyleri kronik karaciğer hastalarında bilirubin, akut karaciğer hastalarında aminotransferaz düzeyleri ile ilişkili bulunmuştur (32). Kronik viral hepatitli hastalarda yapılan çalışmalarda fibrozis evresi ile korelasyonu iyi olmayıp, daha çok nekroenflamatuvar aktivite ile ilişkili bulunmuştur (10,69-71). İnterferon tedavisi ile histolojik ve virolojik cevap veren hastalarda PIIINP düzeyi azalmakta ve normale dönmektedir (72).

-Kollajen Tip-I ve Tip-IV: Tip-I ve Tip-IV kollajen düzeyi alkolik karaciğer hastalığı,

NASH ve diğer kronik karaciğer hastalıklarında artar. Artmış düzeyi, fibrozis derecesi ile ilişkili olup, aktivite skoru ile ilişki bulunamamıştır (32,73). Tip-IV kollajen düzeyi hafif derecedeki fibrozis ile ileri derece fibrozisi birbirinden ayırmada oldukça duyarlı bulunmuştur (32). Fibrozisi göstermedeki duyarlılığı hyalüronik asite benzemekle birlikte PIIIN’den daha iyi olduğu belirtilmektedir (10).

-Laminin: Alkol ve viral nedenli kronik karaciğer hastalıklarında portal ven basıncı

ile uyumlu olarak düzeyi artmış bulunmuştur (40,43,74). Alkolik hepatitlilerde duyarlı bir gösterge olmasına karşın, viral hepatitli hastalarda fibrozis düzeyini göstermedeki duyarlılığı iyi değildir (46,74).

-Hyalüronik asit: Karaciğer hastalıklarında artan düzeyleri endotelyal sinüzoidal

hücrelerin fonksiyon bozukluğuna ve stellat hücrelerden artmış sentezine bağlıdır (26,67,74). Alkolik karaciğer hastalığı, primer biliyer siroz ve hepatit C’li hastalarda serum düzeyi fibrozisle ilişkili olarak artmaktadır (34,47,68,74,75). Hepatit C’li hastalarda IFN tedavisi sonrası serum düzeylerinde azalma görülmüştür (69). Ayrıca böbrek atılımı nedeniyle böbrek hastalığı olanlarda serum düzeyleri artmaktadır. Yapılan çalışmalarda PIIIN sadece hepatik aktivasyon düzeyi ile korelasyon gösterirken, hyalüronik asit düzeyi, hem fibrozis hem de

aktivasyon düzeyi ile iyi korelasyon göstermiştir. NAHS’li hastalarda da ileri düzey fibrozisi göstermedeki duyarlılığı yüksek bulunmuştur (70,73,76,77).

-Condrex (YKL-40): Çeşitli solid tümörlerden salınan ve artritli hastalarda arttığı

gösterilen “mammalian Chitinase-like proteins” olarak adlandırılan bir glikoproteindir (66,71). Karaciğer ve kıkırdak dokusu tarafından üretilmektedir (78,79). Romatoid artritli hastalarda aktif hastalık döneminde sinovyal sıvıda düzeyi artmaktadır. Fibrotik karaciğer dokusunda immunohistokimyasal olarak ve fibrozis derecesi ile uyumlu olarak, serumda düzeyleri PIIINP ve hyalüronik asitle uyumlu olarak artmaktadır (3,34,71,80). Özellikle alkolik hepatitli olgularda anlamlı olarak yüksek serum düzeyleri tespit edilmiştir. Meme, kolon, akciğer, böbrek, over, prostat, uterus, tiroid, pankreas, kemik, glioblastom, germ hücreli tümörlerden salgılandığı gösterilmiştir. Son yıllarda aktif artrit dışında bazı tümörlerde, enflamatuvar barsak hastalığında serum belirteci ve alkolik hepatit, NASH, HIV ve HCV’e bağlı kronik karaciğer hastalıklarında fibrozis göstergesi olarak kullanılmaya başlanmıştır (42,71,80-82). Fizyolojik fonksiyonları tam olarak bilinmemektedir. Sinovyal hücreler için ve fibroblastlar için büyüme faktörü olarak görev yapar. Vasküler endotelyal hücreler için anjiogenetik rol oynar. Yapılan bir çalışmada hepatit C’e bağlı kronik karaciğer hastalığında IFN tedavisi sonrası histolojik olarak fibrozisin gerilediğinin gösterilmesinde HA ve yeni bir belirteç olan YKL-40 düzeyi PIIINP ve Tip IV kollagenden daha üstün bulunmuştur (71).

2-Matriks Yıkımıyla İlgili Belirteçler

TIMP-1 ve TIMP-2 (Tissue inhibitors of metalloproteinase): Hepatik stellat

hücreler, kuppfer hücreleri ve hepatositlerce üretilip, matriks yıkımında görev alan MMP’ların inhibisyonunda rol oynarlar (83-85). Bugüne kadar dört farklı TIMP tanımlanmış olup, bunların içinde en geniş dağılım gösteren TIMP-1’dir ve tüm aktif MMP’leri geri dönüşümlür, nonkovalent bağlar oluşturarak inhibe eder (86,87). TIMP-1, MMP-9’un hem aktif hem de inaktif ilk formunun inhibisyonunda etkili bulunmuştur. TIMP-1 ve TIMP-2 bazı hücre grupları için büyüme faktörü olarak rol oynar (86). Kronik HCV’li hastalarda TIMP-1 ve TIMP-2 serum düzeyleri histolojik aktivite indeksi ve fibrozis derecesi ile uyumlu olarak yüksek bulunmuştur (43). Nekroenflamasyonda daha az artmakla birlikte, fibrozis derecesinin artışıyla karaciğer dokusunda ve serumda düzeyleri artmaktadır (83). Yapılan çalışmalarda sklerozan kolanjit, primer biliyer siroz, biliyer atrezi, otoimmun hepatitli hastalarda TIMP-1 ve TIMP-2 düzeyleri artmış olarak gösterilmiştir. Sadece karaciğerde değil aynı zamanda akciğer, pankreas ve böbrek dokusunda da fibrogenetik belirteç olarak kullanılmaktadır.

Alkolik karaciğer hastalığında, hemakromatoziste, astım, kolit ve koroner kalp hastalıklarında da TIMP-1 düzeyinin arttığı gösterilmişir (74).

Hepatit B’li hastalarda antiviral tedavi sonrası düzeyleri düştüğünden tedavi cevabını değerlendirmede biyopsi yerine kullanılabileceği belirtilmektedir (88). Ayrıca hepatosellüler kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda, neoplastik karaciğer dokusunda TIMP-1 düzeyinin arttığı gösterilmiştir. Gastrik kanserlilerde ve akciğer karsinomunda dokuda TIMP-1 düzeyinin yüksek bulunması kötü prognozun göstergesi olarak kabul edilmektedir (89).

MMP (matrix metalloproteinase): MMP’lar protein zincirlerinin peptid bağlarını kırarak etki gösterir. Bunlardan MMP-2 (jelatinaz A), MMP-3 (stromelysin) ve MMP-9 (jelatinaz B) karaciğer hasarında önemli rol oynamaktadırlar (43). Özellikle MMP-2 ve 9, kollajen tip 4 ve diğer matriks proteinlerini parçalayarak bazal membran yıkımında önemli rol oynamaktadır. Karaciğer hastalıklarında 2 düzeyleri artmış olarak bulunurken, MMP-9’un HCC dışında kronik karaciğer hastalıklarında düzeyinin değişmediği görülmüştür (43,90).

3-Fibrogenez İle İlişkili Sitokinler ve Kemokinler

TGF-β (transforming Growth Factor Beta): Kupffer hücreleri, enflamatuvar

hücreler ve trombositlerden sentezlenir. Fibroziste HSH’leri en etkili uyaran profibrojenik mediyatördür (42). İnterstisyel kollajenaz ekspresyonunu azalttığı ve aynı zamanda jelatinaz, TIMP-1, kollajen tip I-II-IV, fibronektin ve laminin’in sentezini arttırdığı saptanmıştır (21,91,92). Stellat hücre aktivasyonunda ve matriks sentezinde önemli rol oynarlar (23,40,42). Üç tipe ayrılır; TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3. En aktif olanı TGF-β1’dir. Sakin HSH’lerin myofibroblastlara transformasyonunu hızlandırmaktadır. Hepatik m-RNA seviyeleri Tip-I kollajenin mRNA seviyelerindeki artışla birlikte fibroziste yükselmektedir (4,92). Kronik hepatit B ve C’li hastalarda TGF- β1’in serum düzeyleri fibrozis derecesi ile uyumlu olarak artmıştır (17,40,73). Ayrıca kronik hepatit C’li hastalarda fibrozis derecesinde değişiklik olmadan da IFN tedavisi sonrası nekroenflamatuvar aktivitenin azalmasıyla birlikte serum düzeyi azalmaktadır (4,93). Hepatit B’de antiviral tedavi sonrası TGF- β1 ve TIMP-1 düzeylerinin anlamlı olarak düştüğü gözlenmiştir (88).

TGF- (transforming Growth Factor Alfa): Normal ve neoplastik hepatositlerin

mitozunu uyarırlar. Özellikle neoplastik transformasyonu uyarıp hepatik karsinom gelişiminde rol oynar. Sirotik hastalarda serum bilirubin düzeyi ile uyumlu olarak düzeyi artmıştır (94).

Platelet Derived Growth Factor (PDGF): Karaciğer fibrogenezisinde TNF-, TGF- ve β gibi fibrogenetik mediyatördür (19). Hepatit B’li hastalarda yapılan bir çalışmada TIMP-1 ile birlikte fibrozis ve aktivite derecesi ile uyumlu olarak serum düzeyleri yüksek bulunmuştur (94).

4-Diğer Klinik ve Biyokimyasal Parametreler

Portal hipertansiyonun bir göstergesi olan trombosit düzeyi tek başına veya panel testlerde sirozun bir belirteci olarak da değerlendirilmektedir (95). Ayrıca yaş, vücut kitle indeksi, endoskopide özefagus varis büyüklüğü de fibrozis derecesi ile uyumlu bulunmuştur (62). Protrombin zamanı, GGT, albumin, albumin/globulin, total bilirubin, kolesterol, alfa fötoprotein (AFP), alkalen fosfotaz (ALP), immunoglobulinler (IgA, IgG ve total Ig), A2M ile yapılan çalışmalarda fibrozis derecesi ve nekroenflamasyon ile korelasyon gösterilmişse de hiçbiri tek başına matriks testleri ve panel testleri kadar başarılı sonuçlar vermemiştir (95,96).

Serum aminotransferazları ise tek başlarına anlamlı değillerdir. Ancak AST/ALT oranının > 1 olması fibrozisi ve sirozu göstermede anlamlı bulunmuştur. Trombosit sayısının 130.000’in altında olması ve AST/ALT oranının artışının birlikteliği sirozu belirlemede oldukça duyarlıdır. Kronik hepatit C’li hastalarda AST/ALT oranı, trombosit sayısı ve monoethylglycinexylidide (MEGX) testi ve protrombin zamanı siroz tanısında bağımsız değişkenler olarak bulunmuşlardır (10,62). Ayrıca karaciğer fonksiyonlarının göstergesi olarak metabolik testler (aminopirin nefes testi, galaktoz eleminasyon kapasitesi) ve perfüzyon testleri (sorbitol klirensi, indosiyanin yeşili klirensi) de fibrozisin göstergesi olarak çalışılmış ve şiddetli fibroziste azalmış olarak bulunmuşlardır (97).

Fibrozis derecesini göstermede biokimyasal parametrelerin tek başına anlamlı olmaması panel testlerin kullanımını gündeme getirmiştir. Günümüzde en fazla kullanılan panel testlerin başında Apo A1, protrombin indeksi, GGT’nin birlikte kullanıldığı PGA skoru ve A2M, protrombin zamanı, GGT ile elde edilen PGAA skoru gelmektedir. Alfa-2 makroglobulin, hepatositler, aktive stellat hücreler tarafından sentezlenen bir proteinaz inhibitörü olup, ESM proteinlerinin yıkımını engellemekte ve fibrozise katkıda bulunmaktadır. Sirozda karaciğer kaynaklı proteinler serumda azalırken, A2M düzeyi artmaktadır kronik hepatitlilerde ve alkolik karaciğer hastalığında A2M düzeyinin fibrozis sürecinde arttığı gösterilmiştir (98). Apolipoprotein A1 ise hepatositler tarafından yapılan ve yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) yapısında bulunan major apoproteindir. Alkolik karaciğer hastalarında karaciğer fibrozu ile ilişkili bulunmuştur. Hepatik fibrozis gelişimde lipoprotein sentezinin

gelişmeyen olgularda ise serum düzeyi artmış olarak bulunmaktadır. Kronik karaciğer hastalığında PGA’nın tanısal doğruluğu %70 düzeyindedir. Alkolik karaciğer hastalığında ise PGA’nın tanısal doğruluğu %91.1, PGAA’nın ise %92.4 olarak saptanmakla birlikte viral etyolojili hastalarda tanısal doğruluğu daha düşük bulunmuştur (62,98).

Son yıllarda A2M, haptoglobin, GGT, total bilirubin, Apo A1’in kombine edildiği “FibroTest” ve bu belirteçlere ALT ilavesiyle kullanılan “ActiTest” ile, ActiTest ve FibroTest kombinasyonuyla elde edilen “FibroSure”, viral hepatitli hastalarda ciddi fibrozisin ve nekroenflamasyonun belirlenmesinde kullanımı yaygınlaşmaktadır (99). FibroTest ve ActiTest’in biyopsi ile arasındaki uyumsuzluk oranı %18 civarında belirtilmektdir. Haptoglobinde düşüşe, nonkonjuge bilirubinde yükselişe neden olan akut hemoliz durumlarında, ilaç kullanımı, viral (HAV, HBV, EBV ile süper enfeksiyon) ya nonalkolik yağlı karaciğer hastalığında, akut enfeksiyon durumlarında hatalı sonuçlar verebilmektedir (49). Ayrıca kullanımı zor ve pahalı olduğundan henüz kullanımı yaygınlaşmamıştır. Bu panel testlerin dışında boy, kilo, kolesterol, trigliserit, AST, ALT’nin birleştirildiği “NashTest” ile HA, 1 ve A2M’in birleştirildiği “Fibrospect II”, HA, PIIINP ve TIMP-1’İN birleştirildiği “ELFG”, Bilirubin, GGT, A2M ve HA’i içeren “Hepascore”, Bonacini indeks (platelet sayısı, ALT/AST oranı, protrombin zamanı ve INR), Forns indeks (yaş, platelet sayısı, GGT, kolesterol), APRI indeks (AST/platelet oranı), ve SHASTA index (AST, HA ve albumin) gibi panel testler de kullanılmaktadır (1,51,52,66,81,96,100).

Kronik hepatitli hastalarda protein profillerinin tespit edilmesi ile fibrojenik aktivitenin tayini ilkesine dayanan “proteomic” teknolojisi son yıllarda kullanılmaya başlanmış ve ciddi fibrozisi göstermekteki duyarlılığı yüksek bulunmuştur (23,42,62).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından çalışmamıza onay verilmiştir (Ek I). Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Patoloji Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi.

HASTA SEÇİMİ

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı polikliniğine Ocak 2004 ve Aralık 2006 tarihleri arasında başvuran, 39 hepatit B, 10 hepatit C ve 1 hepatit B+C koinfekte olan, en az altı ay süresince karaciğer enzimleri yüksek seyreden ve kronik karaciğer hastalığı tanısı alarak histopatolojik tanı için perkütan karaciğer biyopsisi endikasyonu konan toplam 50 olgu çalışmaya alındı.

Olguların karaciğer biyopsileri modifiye İshak skoruna göre değerlendirilerek fibrozis derecesi belirlendi. Bu çalışmanın amacı viral etyolojili kronik karaciğer hastalarında ciddi fibrozisli olguların, hafif fibrozisli veya fibrozisi olmayan olgulardan ayrımının değerlendirilmesi olduğundan, olgulardan iki grup oluşturuldu. Fibrozis derecesine göre Evre 0-I-II-III olanlar Grup I (Fibrozis yok, hafif veya orta), evre IV-V-VI olanlar Grup II (ciddi fibrozis) olarak kabul edildi.

Çalışmaya Alınmama Kriterleri

Viral etyoloji dışı olan diğer kronik karaciğer hastalıkları (toksik hepatit, granülomatöz hepatit, otoimmun hepatit, kolestatik karaciğer hastalığı, alkolik karaciğer

olanlar, primer veya metastatik karaciğer kanseri olan olgular ile konjestif kalp yetersizliği olan olgular çalışmaya alınmadı. Viral etyoloji olmasına rağmen son 6 ayı içinde antiviral tedavi almış olanlar çalışma dışı bırakıldı.

YÖNTEM

Çalışmaya dahil edilen her hastaya, çalışma hakkında bilgi veren ve hastanın rızasının alındığını belgeleyen “ Bilgilendirilmiş Olur Formu ” (Ek II) imzalatıldı. Olgulara gözlem altında karaciğer biyopsisinin ve rutin tetkiklerinin yanı sıra, çalışma amacıyla üç tüp fazla kan alınıp, serumu ayrıldıktan sonra YKL-40 ve TIMP-1 çalışılmak üzere -80 ˚C’ de saklandı. Biyopsiye uygun anatomik bölgenin belirlenmesi, özel bir odada ultrasonografi eşliğinde yapıldı. Biyopsi nedeniyle gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle hastalara riskler anlatılarak olur formu imzalatıldı. Biyopsi öncesinde fizik muayene yapılarak yaş, cins, alkol-toksik madde anamnezleri, viral bulaşım anamnezleri alınarak kaydedildi. Bütün olgulara karaciğer ponksiyon biyopsisi yapılarak en az 24 saat gözetim altında tutuldu.

Karaciğer biyopsisi yapılan olgulara aşağıdaki laboratuvar incelemeleri yapıldı;

-Kan biyokimyası: AST, ALT, GGT, ALP, bilirubinler, albumin, gamma globulin, alfa-fötoprotein (AFP)

-Tam kan sayımı (lökosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, MCV)

-Hepatit B virüsü yüzey antijeni (HBsAg), hepatit B virüsü e antijeni (HBeAg), hepatit B virüsü DNA’sı (HBV DNA), Hepatit C virüsü antikoru (Anti-HCV), Hepatit C virüsü RNA’sı (HCV RNA)

-Protrombin zamanı ve aktivitesi -Karaciğer ponksiyon biyopsisi

-Çalışmaya dahil edilen 50 hastada YKL-40 ve TIMP-1 düzeyi

Biyokimyasal analizler (AST, ALT, GGT, ALP, bilirubinler) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya laboratuvarında Abbott Architect C 8000 – Abbott sistemi kullanılarak yapıldı. Alfa fötoprotein düzeyi nükleer tıp labaratuvarında BioDPC İmmulite 2000- ABD cihazı ile bakıldı. Tam kan sayımı ölçümü ise Cell DYN-3700 - Abbott cihazı kullanılarak yapıldı. YKL-40 ve TIMP-1 ELİSA yöntemi ile sırasıyla; METRA - YKL-40 EIA kit (Quidel Corporation/USA) ve TIMP-1 ELISA Kit (BioSource Europa S.A./Belgium) kitleri kullanılarak hematoloji labaratuvarında çalışıldı. Protrombin aktivitesi, Hematoloji Laboratuvarında STA - Compact Diagnostica Stago Koagülometri cihazı kullanılarak tayin edildi. Viral serolojik tetkiklerde; HbsAg, antiHCV Vitros ECİ İmmunodiagnostic ve antiHBe AXSYM system Abbott cihazı kullanılarak ELISA yöntemiyle, HBV DNA ve HCV

RNA ise BİORAD-iCycler İQ Multicolor Real-Time PCR Detection System ile Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuvarında bakıldı.

Viral tetkiklerden HbsAg (+) bulunanlarda etken hepatit B virüsü, AntiHCV’si (+) bulunanlarda hepatit C virüsü kronik karaciğer parankim hastalığı etyolojisi olarak değerlendirildi.

Karaciğer biyopsi örnekleri formalin içinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı laboratuvarına gönderildi. Formalinli örnekler aktivite açısından “hematoksilen-eozin” boyası ile, fibrozis açısından ise “Masson’s trichrome” boyası ile boyanarak değerlendirildi. Karaciğer biyopsilerinde histopatolojik olarak enflamasyon ve nekroz derecesi, modifiye Ishak aktivite ve fibrozis derecesi ise belirlendi (Tablo 3).

Tablo 3. Modifiye ishak histolojik aktivite indeksi (101)

Nekroenflamatuvar derece skor A. Periportal veya periseptal interface hepatiti

(“piecemeal” nekroz)

Yok 0

Hafif (fokal, birkaç portal alanda) 1

Hafif/Orta (fokal, portal alanların çoğunda) 2

Orta (trakt ya da septaların %50’den azında, çevresinde devamlılık gösteren) 3 fiiddetli (trakt ya da septaların %50’den fazlasında, çevresinde devamlılık gösteren) 4

B. Konfluent nekroz

Yok 0

Fokal konfluent nekroz 1

Zon 3 nekroz (bazı alanlarda) 2

Zon 3 nekroz(çoğu alanlarda) 3

Zon 3 nekroz+seyrek portal-santral (P-C) köprüleşme 4

Zon 3 nekroz +çok sayıda portal-santral (P-C) köprüleşme 5

Panasiner veya mültiasiner nekroz 6

C. Fokal (“spotty”) litik nekroz, apoptozis ve fokal enflamasyon

Yok 0

1 veya daha az odak (x100’lük her büyütmede) 1

5-10 odak (x100’lük her büyütmede) 3

10’dan fazla odak (x100’lük her büyütmede) 4

D. Portal enflamasyon

Yok 0

Hafif (bazı veya tüm portal alanlarda) 1

Orta (bazı veya tüm portal alanlarda) 2

Orta/Belirgin (tüm portal alanlarda) 3

Belirgin (tüm portal alanlarda) 4

Yapısal değişiklikler, fibrozis ve siroz

Fibrozis yok 0

Birkaç portal alanda fibröz genişleme ve +/- kısa fibröz septa 1 Portal alanların çoğunda fibröz genişleme ve

+/- kısa fibröz septa 2

Portal alanların çoğunda fibröz genişleme ve seyrek portal-portal

(P-P) köprüleşme 3 Portal alanlarda fibröz genişleme ve belirgin köprüleşme

[Portal-portal (P-P) yanısıra portal-santral (P-C)] 4

Belirgin köprüleşme (P-P ve/veya P-C) ile seyrek nodül

(inkomplet siroz) 5

Siroz (olası veya kesin) 6

Olgular yaş, cinsiyet, biyokimyasal değerler, karaciğer biyopsisi histolojik sonuçlar ile noninvaziv karaciğer fibrozis belirteci olan TIMP-1 ve YKL-40 sonuçları ile karşılaştırılarak, bu belirteçlerin karaciğer fibrozis derecesini belirlemedeki spesifitesi ve sensitivitelerinin araştırılması planlandı.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

Verilerin istatistiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki S0064 Minitab Release 13 (Lisans No: WCP 1331.00197) programı kullanılarak yapıldı.

İstatistiksel değerlendirmede sürekli değişkenler her iki grupta “Mann Whitney U” testi ile karşılaştırıldı. Bu değişkenler arasındaki korelasyon “Spearman Rho” korelasyon testiyle değerlendirildi.

Gruplara ilişkin kategorik değerlerin karşılaştırılmasında, ki-kare testi, uygun durumda “Fisher’s exact” testi kullanıldı. Olası fibröz göstergelerinin ciddi karaciğer fibrozunu (Evre IV-V-VI) göstermedeki yeterliliği “the area under the recever operating characteristic (AUROC) ile hesaplandı. Deskriptif istatistikler ortalama ± standart sapma (SD) olarak sunuldu. Tüm testler “two-tailed” değerlendirildi ve p<0.05 ise anlamlı olarak yorumlandı.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 50 olgunun 29’u (%58) erkek olup ortalama yaşları 41.86±10.9 (18-65yıl), 21’i kadın (%42), ortalama yaşları 48.61±7.9 (34-65 yıl) idi. Tüm olguların 39’unda (%78) hepatit B virüsü, 10’unda (%20) hepatit C virüsü, yalnızca 1 olguda (%2) hepatit B + hepatit C virüsü etyolojiden sorumluydu. Fibrozisi olmayan veya hafif derecede fibrozisi olan olgular Grup I (Evre O, I, II, III), ileri derecede fibrozisi olan olgular Grup II (Evre IV,V,VI) olarak belirlendi.

OLGULARIN GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Karaciğer biyopsilerinde fibroz saptanmayan veya hafif fibrozisi olan (Grup I) toplam 38 olgunun 29’unda (%76.31) hepatit B virüsü, 8’inde (%21.05) hepatit C virüsü ve 1’inde (%2.63) HBV/HCV koenfeksiyon mevcuttu. İleri evre fibrozisi olan (Grup II) 12 olgunun 10’unda (%83.33) hepatit B virüsü ve 2’sinde (%16.66) hepatit C virüsü etyolojiden sorumluydu.

Cinsiyet ve yaş ortalamaları değerlendirildiğinde Grup I’daki 38 olgunun 22’si (%57.89) erkek, 16’sı (%42.10) kadın, Grup II’deki 12 olgunun 7’si (%58.33) erkek, 5’i (%41.66) kadındı. Grup I’daki olguların yaş ortalaması 42.76±10.2 (18-65 yıl), Grup II’deki olguların yaş ortalaması 48.5±11.2 (24-60 yıl) idi. Olguların demografik verileri Tablo 4’te özetlenmiştir.

Tablo 4. Olguların demografik özellikleri ve viral etyolojileri Etyoloji OLGU Sayı (n) Cins (Erkek/Kadın) Yaş (yıl) Hepatit B Hepatit C Hepatit B+C Grup I 38 22 (%57.89) / 16 (%42.1) 42.76 ± 10.2 (18-65) 29 (%76.31) 8 (%21.05) 1 (%2.63) Grup II 12 7 (%58.3) / 5 (%41.66) 48.5 ± 11.2 (24-60) 10 (%83.33) 2 (%16.66) - Toplam 50 29 (%58) / 21 (%42) 44.14 ± 10.64 (18-65) 39 (%78) 10 (%20) 1 (%2) Grup I: Fibrozis yok veya hafif fibrozis, Grup II: ciddi fibrozis

DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER, BİYOKİMYASAL VE HEMATOLOJİK PARAMETRELERİN GRUPLAR ARASINDA KARŞILAŞTIRILMASI

İki grubun yaş ortalamaları karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.043). (Şekil 2)

fibrozis grupları 2 1 ya s( y ı l) 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00

Şekil 2. Fibrozis gruplarında yaş dağılımı

Cinsiyet açısından karşılaştırıldığında ise anlamlılık bulunmamıştır (p>0.05). Hastalık süresi değerlendirildiğinde tüm olgularda ortalama hastalık süresi 4.83±5.4 yıl (6 ay-27 yıl) iken, 2 grup karşılaştırıldığında Grup I’da ortalama hastalık süresi 4.98±4.7 yıl (6 ay-20 yıl),

Grup II’de 4.36±7.6 yıl (6 ay- 27 yıl) idi. Her iki grup süre açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmadı (p=0.104).

Çalışmaya alınan olguların demografik ve biyokimyasal parametreleri Tablo 5’te özetlenmiştir.

Tablo 5. Çalışmaya alınan olguların demografik ve biyokimyasal parametreleri Fibrozis yok/hafif (GRUP I) Ciddi fibrozis (GRUP II) P Cins (E/K) 22/16 7/5 0.979 Yaş (yıl) 42.7 ± 10.2 48.5 ± 11.2 0.043٭

Hastalık süresi (yıl) 4.9 ± 4.7 4.3 ± 7.6 0.104

PT aktivitesi (%67.5-100) 85.1 ± 10.8 68.7 ± 13.5 0.001٭ GGT (U/l) 43.6 ± 36.6 91.2 ± 105.1 0.013٭ ALP (40-150U/l) 73.1 ± 28.6 98.7 ± 35.7 0.002٭ ALT (0-55U/l) 121 ± 96.4 145.8 ± 223.4 0.104 AST (5-34U/l) 90.4 ± 142.5 128 ± 179.2 0.928 AST/ALT oranı 0.72 ± 0.3 1.26 ± 0.7 0.001٭ Total bilirubin (0.2-1.2mg/dl) 1.1 ± 0.5 1.5 ± 0.7 0.016٭ Direkt bilirubin (0-0.5mg/dl) 0.2 ± 0.6 0.6 ± 0.6 0.018٭ Albumin (3.5-5gr/dl) 3.7 ± 0.3 3 ± 0.8 0.005٭ Gamma-globulin(1.2-3.2gr/dl) 3.2 ± 0.6 3.9 ± 0.9 0.005٭ Platelet (150-450 10³/mm³) 185395 ± 53077 192000 ± 99000 0.128 INR (1-1.5) 1.1 ± 0.1 1.3 ± 0.3 0.001٭

Virüs yükü (kopya/ml) 79965742 ±

169968414.5

7906300 ±

7072334.8 0.07

AFP (0.5-5.5ng/ml) 3.31 ± 2 13.4 ± 13.8 0.023٭

ALT: Alanin aminotransferaz, AST: Aspartat aminotransferaz, GGT: Gama glutamil transpeptidaz, PT: Protrombin, YKL-40: Condrex, TGFβ1: Transforming growth factor-beta1, INR: International normalized ratio, AFP: alfa fötoprotein, ALP: alkalen fosfotaz. Sonuçlar ortalama ± standart deviasyon şeklinde verilmiştir. İstatistiksel olarak anlamlılık <0.05*, Mann Whitney U.

GGT (U/L): Grup I olgularda ortalama GGT değeri 43.6 ± 36.6 , Grup II‘de 91.2 ±

105.1 bulunmuştur. Grup II’de GGT değeri Grup I’a göre anlamlı olarak yüksekti (p=0.013). (Şekil 3)

fibrozis grupları 2 1 G a ma gl ut am il t r a n s p ep ti da z( U/ L) 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00

Şekil 3. Fibrozis grupları arasında gamma glutamiltransferaz dağılımı

ALP (U/L): Grup I olgularda ortalama ALP değeri 73.1 ± 28.6 , Grup II’de 98.7 ±

35.7 bulunmuştur. Grup II’de ALP değeri Grup I’a göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.013) (Şekil 4). . fibrozis grupları 2 1 Al ka le n fo sf ot az (U/ L) 200,00 150,00 100,00 50,00