UZUN ETK‹L‹ 2-AGON‹STLER‹N ASTIM KONTROLÜNDEK‹
YER‹: ETK‹NL‹K VE EMN‹YET‹N GÖZDEN GEÇ‹R‹LMES‹
PLACE OF LONG ACTING β2-AGONIST IN ASTHMA CONTROL:
AN OVERVIEW OF EFFICACY AND SAFETY
Ali Kadri ÇIRAK 1 P›nar Ç‹MEN2Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir 1 Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, 2 Yo¤un Bak›m Ünitesi
Anahtar sözcükler: Ast›m, uzun etkili β2-agonist, tedavi, kontrol
Key words: Asthma, long acting β2-agonist, treatment, control
ve bak›m›n› iyilefltirmifl olmas›na ra¤men, ast›m nüfusun %5-10’nu hala etkilemektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre, bat› Avrupa’da y›lda 12000 hastan›n kaybedilmesine neden olmaktad›r. Yüksek sa¤l›k bak›m giderlerine ek olarak, üretkenlik kayb› ile aile ve sosyal yaflama kat›l›mda azalmaya neden olan Ast›m ciddi küresel bir sa¤l›k problemidir.
Bat›l› ülkelerde, kronik hastal›klar›n en s›k görülenlerinden biridir. Her yafltaki insanlar› etkileyebilen, iyi kontrol alt›na al›namad›-¤›nda, günlük yaflam› k›s›tlayan ve bazen fatal seyredebilen bir kronik havayolu hasta-l›¤›d›r. Modern tedaviler ast›ml› hasta tedavi
ÖZET
Ast›m her yafltaki insanlar› etkileyebilen küresel bir sa¤l›k problemidir. Etkin olarak kontrol edile-medi¤inde, bu kronik inflamatuvar havayolu hastal›¤› günlük yaflam› k›s›tlayabilir ve hatta fatal seyredebilir. Ast›m s›n›flamas› ve tedavisi, hastal›¤›n kontrol seviyesine göre yap›lmal›; ilaç dozlar› ve çeflitleri, kontrol düzeyine göre basa-mak fleklinde azalt›larak veya art›r›larak ayarlan-mal›d›r. Ast›m tedavisinde kontrol edici olarak kullan›lmakta olan uzun etkili 2-agonistler hiçbir zaman tek bafl›na kullan›lmamal›, mutlaka yeterli dozda inhale kortikosteroidler ile kombine edile-rek kullan›lmal›d›r çünkü ast›m temelde inflama-tuar bir hastal›kt›r ve uzun etkili 2-agonistlerin antiinflamatuar etkileri oldukça s›n›rl›d›r. Aksi bir yaklafl›m, SMART Çal›flmas›’nda gösterildi¤i ve GINA 2006 Güncellemesi’nde vurguland›¤› gibi, ast›mla iliflkili morbidite ve mortaliteyi art›ra-cakt›r.
SUMMARY
Asthma is a serious global health problem that can affect people of all ages. When cannot be controlled effectively, this chronic inflammatory airway disorder can limit daily life and can even be fatal. Classification and treatment of asthma should be done by the control level of the disease; doses and types of drugs should be adjusted by decreasing or increasing in a step-wise fashion by the control level. Long acting 2-agonists being used as controllers in asthma treatment should never be used as monotherapy but should absolutely be combined with adequate doses of inhaled corticosteroids because asthma is mainly an inflammatory disease and long acting 2-agonists have rather limited anti-inflammatory effects. A contrary approach will increase the asthma-related morbidity and mortality as shown in the SMART Trial and as emphasized in GINA 2006 Update.
önemli bir küresel yüktür. Tedavi edilme-yen ya da kontrol alt›na al›namam›fl ast›m›n yükü ise, hem hasta hem de toplum aç›s›n-dan çok daha a¤›rd›r. Ast›m kontrolü için ülkelere özgü çeflitli ast›m kontrol program-lar› bafllat›lm›fl, bireysel ve örgütsel iletiflim a¤lar› yarat›lm›flt›r. Ancak, hala bu kronik hastal›¤›n morbidite ve mortalitesini azalt›c› çal›flmalara gereksinim vard›r (1,2).
Ast›m mast hücreleri, eozinofiller ve T-lenfo-sitler baflta olmak üzere bir çok de¤iflik hücrenin rol oynad›¤› hava yollar›n›n kronik inflamatuar bir hastal›¤›d›r. Kronik inflamas-yon, bronfl afl›r› duyarl›l›¤›na yol açarak nö-betler halinde gelen h›fl›lt›l› solunum, öksü-rük, nefes darl›¤›, gö¤üste s›k›flma hissine yol açar. Bu yak›nmalar özellikle geceleri ve/veya sabaha karfl› gözlenir ve bu semp-tomlar spontan olarak ya da ilaçlarla, tam veya k›smen düzelir (1,3).
Ast›m tan›s›n›n temeli, anamneze dayan›r. Nöbetler halinde h›fl›lt›l› solunum, öksürük, nefes darl›¤›, gö¤üste s›k›flma hissi semp-tomlar› ile klinik olarak ast›m tan›s› akla gelir. Akci¤er fonksiyonlar›n›n ölçümüyle de, havayolu k›s›tl›l›¤›n›n gösterilmesi, derecesi, reversibilitesi ve de¤iflkenli¤i hakk›nda bilgi edinilir. Alerji durumunun belirlenmesi için yap›lan testlerle, baz› hastalarda ast›m semp-tomlar›na yol açan risk faktörleri belirle-nebilir. Akci¤er fonksiyonlar› normal ancak ast›m ile uyumlu yak›nma ve öyküsü olan kiflilere bronfl provokasyon testi uygulan›r. Ancak bu testin tan›sal özgüllü¤ü düflüktür (1,4,5).
Daha önceki Global Initiative for Asthma (GINA) raporlar›nda, ast›m›n a¤›rl›k düzeyi semptomlar, hava ak›m› k›s›tlamas› düzeyi ve akci¤er fonksiyonlar›n›n de¤iflkenli¤ine göre dört kategoriye ayr›lm›flt›r (Tablo 1). Ast›m a¤›rl›¤›n›n derecelendirilmesi, hastan›n bafllang›ç tedavisinin planlanmas›nda
yarar-Tablo 1. Ast›m a¤›rl›¤›n›n s›n›flanmas›nda tedavi
öncesi klinik özellikler (GINA 2006 öncesi raporlar›na göre)
‹ntermittan Ast›m
•
Semptomlar < haftada 1•
Nokturnal semptomlar ≤ ayda 2•
Ataklar d›fl›nda asemptomatik•
FEV1 veya PEF ≥ beklenenin % 80•
PEF veya FEV1 de¤iflkenli¤i < % 20Hafif Persistan Ast›m
•
Semptomlar > haftada 1 ancak her gün de¤il•
Nokturnal semptomlar > ayda 2•
Alevlenmeler aktiviteyi ve uykuyu etkileyebilir•
FEV1 veya PEF ≥ beklenenin % 80•
PEF veya FEV1 de¤iflkenli¤i < % 20 - % 30 Orta Persistan Ast›m•
Semptomlar her gün•
Alevlenmeler aktiviteyi ve uykuyu etkileyebilir•
Nokturnal semptomlar > haftada 1•
‹nhale k›sa etkili _2-agonistin her gün kul-lan›m›•
FEV1 veya PEF beklenenin %60-80•
PEF veya FEV1 de¤iflkenli¤i > 30A¤›r Persistan Ast›m
•
Semptomlar her gün•
S›k alevlenmeler•
S›k nokturnal semptomlar•
Fiziksel aktivitede k›s›tlanma•
FEV1 veya PEF beklenenin ≤ %60•
PEF veya FEV1 de¤iflkenli¤i > 30l›d›r. Ancak, 1) ast›m›n ciddiyetinin zaman içinde de¤iflebilece¤i, 2) ba¤lant›l› olarak, tedaviye yan›t› ve kontrol alt›na al›n›p al›na-mad›¤› da mutlaka ak›lda tutulmal›d›r. Bu sebeple, GINA’n›n 2006 revize edilmifl rapo-runda, kontrol seviyesine göre ast›m s›n›f-lanmas›n›n ve tedavisinin gereklili¤i ve öne-mi vurgulanm›flt›r (Tablo 2) (1,6).
Tablo 2. Ast›mda kontrol seviyesinin s›n›flamas› (GINA 2006 raporuna göre).
Özellikler Kontrollü K›smen kontrollü Kontrolsüz (afla¤›dakilerin tümü) (herhangi bir haftada
herhangi birinin varl›¤›)
Gündüz semptomlar› Yok / haftada ≤2 Haftada >2 Aktivite k›s›tlamas› Yok Var Nokturnal semptomlar/ Yok Var uyan›kl›k
Kurtar›c› ilaç ihtiyac› Yok / haftada ≤2 Haftada >2
PEF veya FEV1 Normal Beklenenin veya kiflisel en iyi de¤erin %80'inden az
Alevlenme Yok Y›lda ≥1 Herhangi bir haftada 1 kez
ASTIM KONTROLÜ VE TEDAV‹S‹
Ast›m tedavisinde temel ilke klinik kontro-lün sa¤lanmas› ve bu kontrokontro-lün uzun süre sürdürülmesidir. Ancak kontrol sa¤lan›rken tedavinin emniyeti, olas› yan etkileri ve maliyeti de gözetilmelidir. Klinik kontrol sa¤lanmas› flu flekilde tan›mlanabilir:
1) Günlük semptomlar›n olmamas› (haftada ≤2) 2) Egzersiz dahil günlük aktivitelerde
k›s›tl›l›k olmamas›
3) Nokturnal semptomlar›n olmamas› / ast›ma ba¤l› gece uyanmalar›n›n olmamas›
4) Kurtar›c› ilaç ihtiyac›n›n olmamas› (haftada < 2)
5) Normal veya normale yak›n akci¤er fonksiyonlar›
6) Alevlenme olmamas› (1,6)
Ast›m kontrolü hastal›ktan korunma veya tam iyileflme anlam›na gelse de gerçekçi anlamda kontrol, sadece klinik iyileflme de¤il, inflamasyon belirteçlerinin ve patofizyolojik özelliklerin de iyileflmesidir. Kontrol tedavisi ile klinik iyileflme sa¤lan›rken inflamasyon da azalmaktad›r. Ancak, inflamasyondaki bu azalma endobronfliy al biyopsi, balgamda
eozinofil ölçümü ve ekshale NO ölçümleri-nin rutinde yap›lamamas› nedeniyle gösteri-lememektedir. Bu nedenle önerilen, hasta klini¤i ve akci¤er fonksiyon testleri ile iyi-leflmenin izlenmesi ve sa¤lanan kontrolün sürekli ve uzun süreli takibidir (1,7,8). Ek olarak, ast›m hastas›n›n hastal›k, tedavi ve takip konusunda e¤itimi ve hasta-hekim iflbirli¤i de hastal›¤›n kontrolünde di¤er yap› tafllar›n› oluflturur (1).
Ast›m tedavisinde kullan›lan ilaçlar› kontrol edici ve kurtar›c› ilaçlar ad› alt›nda iki grup-ta toplayabiliriz. Kontrol edici ilaçlar, daha çok antiinflamatuar etkileri nedeniyle ast›m›n uzun süreli tedavisinde kullan›l›rken, kurta-r›c› ilaçlar çabuk bronkodilatasyon sa¤lama-lar› ve semptomsa¤lama-lar› gidermeleri nedeniyle, gerekti¤inde kullan›l›r. ‹nhale kortikosteroid-ler (KS) en etkili kontrol edici ilaçlard›r. Bunun d›fl›nda, sistemik KS'ler, lökotrien antagonist-leri, uzun etkili teofilin, kromonlar, uzun etkili β2-agonistler ve anti-Ig E de kontrol edici ilaçlar aras›ndad›r. K›sa etkili β2-agonistler, inhaler antikolinerjikler ve k›sa etkili teofilin ise kurtar›c› ilaçlard›r. Hastal›¤›n kontrol düzeyine göre, ilaç dozu ve çeflidi basamak fleklinde azalt›lara k veya art›r›larak ayarlan-maktad›r. Kontrol sa¤lanm›fl ise ve
takipler-Herhangi bir haftada ≥ 3 k›smen kontrollü ast›m özelliklerinin olmas›
Tablo 3. Ast›m Kontrolünde Basamak Tedavisinin Uygulamas›.
Kontrol seviyesi Tedavi protokolü
Kontrollü En düflük kontrol edici basama¤› bul ve devam et K›smen kontrollü Kontrolü sa¤lamak için basamak art›rmay› düflün
Kontrolsüz Kontrol sa¤lan›ncaya kadar basama¤› art›r Alevlenme Alevlenme tedavisi yap
Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Ast›m e¤itimi
Çevre kontrolü Tedavi Basamaklar›
Gere¤inde k›sa Gere¤inde k›sa etkili β2-agonist etkili β2-agonist
Kontrol Birini seç Birini seç 1 veya daha 1 veya 2'sini
seçenekleri fazlas›n› ekle ekle
Düflük doz Düflük doz inhale Orta/yüksek doz Oral KS
inhale KS KS + uzun etkili inhale KS + uzun (En düflük dozda)
β2-agonist etkili β2-agonist Lökotrien Orta/yüksek doz Lökotrien
antagonisti inhale KS antagonisti Anti-IgE Düflük doz inhale Yavafl sal›n›ml›
KS + Lökotrien teofilin antagonisti
Düflük doz inhale KS + yavafl sal›n›ml› teofilin
de kontrol sürüyorsa, gerekli doz ve ilaç azaltmas› yap›lmaktad›r. Kontrol bozulursa, gerekli doz ve ilaç art›r›m›na gidilmektedir (Tablo 3). Amaç, en az say›da ve dozda ilaç kullanarak, kontrolu sa¤layacak optimal teda-viyi vermek olmal›d›r (1,9).
Ciddi ast›m› olanlarda hastal›k kontrolü, tek inhale KS ile sa¤lanamamaktad›r. ‹nhale KS’lerin etkinli¤i ve biyoyararlan›m› de¤ifl-kenlik göstermektedir. ‹nhale KS dozunu artt›rmakla bir süre sonra semptom, PEF ve
FEV1 de¤erlerinde lineer doz-yan›t iliflkisi saptanmakta, ayr›ca bir tak›m sistemik yan etkiler ortaya ç›kabilmektedir. Bu nedenle klinik kontrole ulaflabilmek için inhale KS dozunu art›rmak yerine di¤er kontrol edici ajanlar› eklemek gerekebilir. Özellikle inhale KS'in yan›na uzun etkili β2-agonistlerin ilave-siyle, semptomlarda ve PEF de¤erlerinde teofilin veya lökotrien antagonistlerine göre daha fazla iyileflme gözlenmifltir (1,10,11).
A STIMDA UZUN ETK‹L ‹ 2-AGON‹STLER‹N YER‹
β-agonistler yaklafl›k 50 y›ld›r ast›m tedavi-sinde kullan›lmaktad›r. Salmeterol ve formo-terol 1990’lar›n bafl›nda kullan›ma giren selektif, üçüncü jenerasyon β2-agonistlerdir. Son zamanlarda uzun etkili β2-agonistlerin kullan›m› ile, küçük bir grupta ast›mla ilifl-kili ölüm riskinin artmas› yüzünden, uzun etkili β2-agonistlerin ast›m tedavisinde tek ajan olarak kullan›lmamas› önemle vurgulan-maktad›r. Bu ajanlar›n ast›m tedavisinde havayolu inflamasyonunu önemli düzeyde etkiledi¤i gözlenmemifltir. Bu nedenle, formo-terol ve salmeformo-terolün, yeterli dozda inhale KS’ler ile birlikte kullan›m›n›n daha etkili ve güvenli olaca¤› belirtilmifltir. Orta doz inhale KS ile, ast›m› kontrol alt›na alam›yorsak, uzun etkili β2-agonist ilavesiyle semptom skorla-r›nda iyileflme, nokturnal ast›mda azalma, akci¤er fonksiyonlar›nda iyileflme, k›sa etkili inhale β2-agonist kullan›m›nda ve alevlenme say›s›nda azalma sa¤lanmaktad›r. Bu kombi-nasyon daha fazla hastada, daha k›sa sürede ve daha düflük dozda inhaler KS ile ast›mda klinik kontrol sa¤layabilmektedir (12-15). Kullan›lmakta olan her iki uzun etkili β2-agonistin önerilen tek doz inhalasyonu ile, bronkodilatör ve bronkoprotektif etkileri benzerdir (16). Bronkoprotektif etkilerine tolerans benzer oranda görülmektedir (17). Düzenli uzun etkili β2-agonist kullan›m› ile, ilac›n bronkodilatör etkisinde, albuterole yan›tta ve bazal solunum fonksiyonlar›nda azalma, metakoline yan›tta ve kardiyak yan etkilerde artma fleklinde tolerans geliflimi görülmemektedir (18). Klini¤e yans›yan tek farmakolojik farkl›l›k, formoterol’ün etkisi-nin daha erken bafllamas›d›r. Bu nedenle formoterol, idame tedavisinin yan› s›ra, gerek-ti¤inde kurtar›c› ilaç olarak da kullan›labilir (19). Formoterolün, doz art›m›yla bronko-protektif etkinli¤i ve sistemik etkileri artarken, salmeterol kullan›m›nda doz art›r›m›yla etkinlik
art›m› oluflmaktad›r (20). Uzun etkili β2-agonistlerin havayolu "remodeling"i (subepi-telyal fibrozis) üzerine etkisi gösterilememifl-tir. Bu ilaçlar›n tek bafl›na kullan›ld›klar›nda çok s›n›rl› antiinflamatuvar etkisi oldu¤u gösterilmifltir (12,13).
Ast›mla iliflkili mortalite nedenleri: β2-agonist ya da teofilin grubu ilaçlar›n afl›r› kullan›m›, kontrol edici ilaçlar›n (özellikle inhale KS’lerin) yetersiz dozda kullan›m›, hastal›¤›n fliddeti, hava kirlili¤i, cinsiyet, yafl ve etnik köken fark-l›l›¤›d›r (21). 1990’lar›n ortas›nda ‹ngiltere’de yap›lan randomize, çift kör, 16 haftal›k bir çal›flmada salmeterol ve albuterolün, ciddi alevlenmeler ve ast›m ölümleri üzerine etkisi karfl›laflt›r›lm›fl, salmeterol kullanan grupta çok az say›da ancak di¤er gruba oranla anlaml› ast›m kötüleflmesi izlenmifltir. Her iki grupta da ast›mla iliflkili ölümler az ancak salmete-rol grubunda, say›ca daha yüksek bulunmufl-tur. Bu sonuç, istatistiksel önemlili¤e ulaflma-m›flt›r (22). Ard›ndan, ast›ma ba¤l› ölümler veya yaflam› tehdit eden ast›m ataklar›na salmeterolün etkisini daha detayl› araflt›r-mak üzere, Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART) çal›flmas› bafllat›lm›fl-t›r. SMART çal›flmas› randomize, çift kör ve kontrollü bir çal›flmad›r. Yafl› 12’nin üstünde 26355 olgu çal›flmaya al›nm›flt›r. Ast›m teda-visine salmeterol (42 mcg 2x1) veya plasebo eklenmesinin ast›mla iliflkili ölümler üzerine etkisi karfl›laflt›r›lm›flt›r. Her iki tedavi ara-s›nda baflkaca önemli fark saptanmam›fl olmas›na ra¤men, solunumsal veya ast›mla iliflkili ölümler ve yaflam› tehdit eden ast›m ataklar› salmeterol grubunda az ama istatis-tiksel olarak anlaml› düzeyde yüksek saptan-m›flt›r. Subgrup analizi yap›ld›¤›nda, bu riskin Afrika kökenli siyah ›rktan oluflan grupta daha fazla oldu¤u görülmüfltür. Bu riskin, bu grubun genetik ve/veya sosyal yap› ve davran›flsal özelliklerinden kaynaklan›yor olabilece¤i belirtilmektedir. Siyah ›rk grubunda daha düflük PEF de¤erleri, daha az oranda
inhale KS kullan›m›, daha s›k acil servis baflvurusu ve hastaneye yat›fl bulunuflunun, salmeterol grubundaki daha yüksek mortali-teye neden olabilece¤ini akla getirmifltir (23). Bu çal›flman›n sonucunda A.B.D.’de FDA kurumu, uzun etkili β2-agonistlerin denetim-siz ve gelifligüzel kullan›m› ile iliflkili olarak, ciddi yan etkilerin ve mortalitenin ortaya ç›kabilece¤ine dikkat çekmifltir. Bu ilaçlar›n, ast›m tedavisinde tek ajan olarak ve yeterli süre takip yap›lmadan ilk seçenek olarak tercih edilmemesi gerekti¤ini vurgulam›flt›r. E¤er ast›m kontrolü düflük veya orta doz
inhale KS ile sa¤lanam›yorsa, uzun etkili β2-agonistler eklenebilir. Ani geliflen wheezing ataklar›nda uzun etkili β2-agonistler kullan›l-mamal›, mutlaka k›sa etkili β2- agonistleri kul-lan›lmal›d›r (1,24).
Yukar›da bahsedilen bu çal›flmalar›n ›fl›¤›n-da GINA rehberi yenilenmifltir. Rehbere göre, uzun etkili β2-agonistler, antiinflamatuar etkilerinin k›s›tl›l›¤›ndan dolay› ve ast›m›n temelinde inflamasyon olmas› sebebiyle, ast›m tedavisinde tek bafl›na kullan›lmamal› mutlaka yeterli dozda inhale KS ile kombine edilerek kullan›lmal›d›r.
10. Woolcock A, Lundba ck B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1481-8.
11. Green RH, C. E. Brightling, S. McKenna, B. Hargadon, N. Neale, et al. Comparison of asthma treatment given in addition to inhaled corticosteroids on airway inflammation and responsiveness. Eur Respir J 2006; 27(6): 1144-51.
12. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC,Boushey HA, Fahy JV, et al. Inhaled corticosteroid reductionand elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(20): 2594-603.
13. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled cortico-steroidsin patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(20): 2583-93.
14. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose cortico-steroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994; 344(8917): 219-24.
15. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can
KAYNAKLAR
1. Global strategy for asthma management and prevention (GINA). Revised 2006.
2. Hasfor J, Virchow JC. Excess mortality in patients with asthma on long-acting β2-agonist. Eur Respir J 2006; 28: 900-2.
3. Busse WW, Lemanske RF, Jr. Asthma. N Engl J Med 2001; 344(5): 350-62.
4. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, YawnBP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006; 15(1): 20-34. 5. Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods:
direct challenges. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 24(1): 19-26.
6. Tarlo SM, Liss GM. Occupational asthma: an approach to diagnosis and management. CMAJ 2003;168(7): 867-71.
7. Pizzichini MM, Popov TA, Efthimiadis A, Hussack P, Evans S, Pizzichini E, et al. Spon-taneous and induced sputum tomeasure indices of airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154(4 Pt 1): 866-9.
8. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005; 352(21): 2163-73. 9. Türktafl H. Astma tedavisi. Kalyoncu AF (ed). Bronfl astmas›. Ankara: Atlas kitapç›l›k; 2001: 185-6.
21. Strunk RC, Ford JG, Taggart V. Reducing disparities in asthma care: priorities for research; National Heart, Lung, and Blood Institute workshop report. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 229-37.
22. Castle W, Fuller R, Hall J, Palmer J. Serevent nationwide surveillance study: comparison of salmeterol with salbutamol in asthmatic patients who require regular bronchodilator treatment. BMJ 1993; 306 (6884): 1034-37. 23. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey
SW, Dorinsky PM. The salmeterol multicenter asthma research trial. Chest 2006; 129: 15-26. 24. U.S. Food and Drug Administration. FDA Public
Health Advisory. Serevent, Advair, Foradil. 2005.
guideline-defined asthma control beachieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170(8): 836-44.
16. Palmqvist M, Persson G, Lazer L, Rosenborg J, Larsson P, Lotvall J. Inhaled dry-powder formo-terol and salmeformo-terol in asthmatic patients: onset of action, duration of effect and potency. Eur Respir J 1997; 10: 2484-9.
17. Aziz I, Lipworth BJ. In vivo effect of albuterol on methacholine-contracted bronchi in conjunction with salmeterol and formoterol. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 816-22. 18. Nelson HS. Is there a problem with inhaled
long-acting β-adrenergic agonists? J Allergy Clin Immunol 2006; 117(1): 3.
19. Tattersfield AE, Lofdahl CG, Postma DS, Eivindson A, Schreurs AG, Rasidakis A, Ekstrom T. Comparison of formoterol and terbutaline for as-needed treatment of asthma: a rando-mized trial. Lancet 2001; 357 (9252): 257-61. 20. Palmqvist M, Ibsen T, Mellen A, Lötvall J. Comparison of the Relative Efficacy of Formo-terol and SalmeFormo-terol in Asthmatic Patients. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 244.
Yaz›flma Adresi:
Dr. P›nar Ç‹MEN
‹zmir Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Yo¤un Bak›m Ünitesi
Yeniflehir / ‹ZM‹R
