T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERİSTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ İÇ
HASTALIKLARI ANA BİLİM DALINDA NEFROLOJİK ENDİKASYONLA YAPILAN
TERAPÖTİK PLAZMAFEREZ DENEYİMİMİZ
İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Hatice Özge SERİN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Halil Zeki TONBUL
KONYA-2019II TEŞEKKÜR
Bu tez çalışmamın her aşamasında bilgi, tecrübe ve desteğini esirgemeyen, tezimin şekillenme ve hazırlanmasında bana yol gösteren değerli tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Halil Zeki TONBUL’a,
İç hastalıkları eğitim sürecim boyunca gerek bilimsel anlamda, gerek sosyal ilişkiler bazında kendimi geliştirmem için bana katkıda bulunan başta iç hastalıkları öğretim üyelerine, uzmanlarına, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, tüm hemşire ve personellere,
Tezimin verilerinin derlenmesinde bana yardımcı olan Terapötik Aferez Ünitesi çalışanlarına, özellikle Kazım Çamlı’ya,
Zorlu eğitimlerden geçip bugünlere gelmemde her koşulda sevgiyle yanımda olan canım anneme, babama ve kardeşime, Asistanlık sürecimde sırtımı hep güvenle yasladığım yol arkadaşım eşime ve hayatımıza neşe katan oğullarımız Kerem ve Ömer Tarık’a teşekkür eder, beni böyle kıymetli bir ilimle taçlandıran Rabbime hamd ederim.
III ÖZET NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALINDA NEFROLOJİK ENDİKASYONLA YAPILAN TERAPÖTİK PLAZMAFEREZ DENEYİMİMİZ Dr. Hatice Özge SERİN UZMANLIK TEZİ Terapötik plazmaferez işlemi son yıllarda giderek uzayan bir endikasyon listesine sahip olup, yaşamı tehdit eden birçok immun aktivasyon durumunda immunsupresif tedavilere ek olarak uygulanıp, mortalite ve morbiditede önemli iyileşmeler sağlar. Çalışmamızda 2012-2017 yılları arasında Necmettin Erbakan Üniveristesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalında nefrolojik endikasyonla yapılan plazmaferez işlemlerini retrospektif olarak inceledik. 67 hastanın demografik özellikleri, klinik özellikleri, işlem öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri, patoloji sonuçları tarandı.
Yapılan işlemlerde en sık endikasyon (%40,3) renal transplantasyon sonrası akut humoral rejeksiyon olup, bunu sırasıyla wegener (% 19,4) ve atipik HÜS (%9) takip etmekteydi. Hastaların %83,5’inde biyopsi yapılıp tanıları doğrulanmıştır. Replasman sıvısı olarak büyük oranda (%95,5) TDP kullanılmıştır. İşlem için daha çok (%67,2) santral venöz katater girişimi kullanılmıştır.İşlem yapılan hastaların %53,7’si nefroloji servisinde, %25,4’ü organ nakil ünitesinde yatışı ve takibi olan hastalardı. Atipik HÜS ve HÜS hastalarında plazmaferez sonrası LDH değerlerinde anlamlı bir düşüş olduğu saptanmıştır (p:0,028).Tüm hastaların işlem sonrası kreatinin değerlerinde anlamlı bir düşüş gözlenmiştir (p:0,001).
Sonuç olarak; çok ağır klinik tablolarla başvuran bu hastalara uygulanan plazmaferez işlemi sonrasında güncel durumları araştırıldığında %70,1’inin hayatta olduğu tespit edildi. Dolayısıyla, terapötik plazma değişimi işleminin bu hastalarının mortalite ve morbiditelerinin iyileşmesinde etkisi olduğu tespit edildi.
IV ABSTRACT OUR THERAPEUTIC PLASMAFERESIS EXPERIENCE WITH NEFROLOGIC INDICATION IN NECMETTİN ERBAKAN UNIVERSITY MERAM SCHOOL OF MEDICINE DEPARTMENT OF NEPHROLOGY Dr. Hatice Özge SERİN MASTER’S THESIS Therapeutic plasmapheresis has an increasingly long list of indications in recent years, in addition to immunosuppressive therapies in many life-threatening immune activations, it provides significant improvements in mortality and morbidity. In this study, we retrospectively examined the nephrological indications performed in Necmettin Erbakan University Meram Medical Faculty Hospital Internal Medicine Department between 2012-2017 retrospectively. The demographic characteristics, clinical features, laboratory values before and after the procedure and pathology results of 67 patients were screened. The most common indication (40.3%) was acute humoral rejection following renal transplantation, followed by wegener (19.4%) and atypical HUS (9%), respectively. Biopsy was performed in 83.5% of the patients and their diagnosis was confirmed. TDP was mostly used as replacement fluid (95.5%). Central venous catheter access was used for the procedure (67.2%). 53.7% of the patients were hospitalized in the nephrology service and 25.4% were in the transplantation unit. There was a significant decrease in LDH values after plasmapheresis in atypical HUS and HUS patients (p = 0.028).A significant decrease in creatinine values was observed in all patients after the procedure (p = 0.001).
As a result; after the plasmapheresis procedure, 70.1% of the patients were found to be alive. Thus, therapeutic plasma exchange was found to have an effect on the improvement of mortality and morbidity of these patients.
V İÇİNDEKİLER Önsöz / Teşekkür ………...II Özet .……….III Abstract ………IV İçindekiler ………..V Kısaltmalar ………...VI Tablolar ………...VIII BİRİNCİ BÖLÜM – Giriş ve Amaç ……….1 İKİNCİ BÖLÜM – Genel Bilgiler ………2 2.1.Tanım ………2 2.2.Tarihçe ………..2 2.3.Sınıflama ………..3
2.3.1. Uygulanan Kişiye Göre ……….3
2.3.2. Yapılan İşleme Göre ……….3
2.4.Plazmaferetik yöntemler ………...4
2.4.1. Santrifugal Yöntem ………...4
2.4.2. Filtrasyon Yöntemi ………....5
2.4.3. Adsorbsiyon İle Ayırma ………....………....5
2.5. Terapötik plazma değişiminin amaç ve faydaları ………5
2.6.Teknik yönleri ………...8
2.6.1. Damar Yolu Erişimi ………..8
2.6.1. Plazma Volümü Hesaplama ………..8
2.7.Replasman sıvıları ………9
2.8.Aferez programı ………..11
2.9.Plazmaferez endikasyonları ………15
2.10.Nefrolojik endikasyonlar ………..26
2.10.1. Goodpasture Hastalığı ………...26
2.10.2. Esansiyel Mikst Krioglobulinemi ………..28
2.10.3. Kresentik Glomerulonefrit ………29
2.10.4. Myeloma Bağlı Akut Böbrek Yetmezliği ………..29
2.10.5. Paraproteinemi veya Hiperviskozite Sendromu ………30
2.10.6. Sistemik Lupus Eritematoz (SLE) ……….30
2.10.7. HÜS ………..31 2.10.8. Renal Transplantasyon………. ………31 2.11.Komplikasyonlar ………..32 2.12.Mortalite ………...32 Materyal Method ………..34 İstatistiksel Analiz ………35 Bulgular ………..………..36 Tartışma ………..………..42 Sonuç ………..………..46 Kaynaklar ………..………...47
VI KISALTMALAR AC: Akciğer ACE: Angiotensin converting enzyme ASFA: American society for apheresis ANCA: Anti nötrofilik sitoplazmik antikor ARDS: Acute respiratry distress syndrome APTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı ABY: Akut böbrek yetmezliği EGPA: Eosinophilic granulomatosis with polyangitis EKF: Extended kalman filter FSGS: Fokal segmental glomerulo skleroz GBM: Glomerular basement membrane GFR: Glomerular filtration rate GN: Glomerulonefrit HBV: Hepatit B virus HGB: Hemoglobin HLA: Human Leucocyte Antigen HÜS: Hemolitik üremik sendrom IG: Immunglobulin IBM: International Business Machines İA: İmmunadsorbsiyon İBH: İnflamatuar barsak hastalığı IVIG: İntra venöz immunglubulin KC: Karaciğer KS: Kortikosteroid KT: Kemoterapi LDH: Laktat dehidrogenaz LDL: Low dansity lipoprotein MCP: Membrane cofactor protein MF: Mukozis fungoides MS: Multipl skleroz
VII PAN: Poliarteritis nodosa PANDAS: Paediatric autoimmune neuro psychiatric disorders associated with streptococus PLT: Platelet PT: Protrombin zamanı RBC: Red blod cell RPGN: Rapidly progressive glomerulonephritis SF: Siklofosfamid SLE: Sistemik lupus eritematoz TDP: Taze donmuş plazma TMA: Trombotik mikroanjiyopati TPD: Terapötik plazma değişimi TTP: Trombotik trombositopenik purpura UV-A: Ultraviyole-A ÜK: Ülseratif kolit VA: Vücut ağırlığı
VIII TABLOLAR
TABLO 1: TERAPÖTİK AFEREZ İLE PLAZMADAN UZAKLAŞTIRILAN PATOLOJİK MADDELER
TABLO 2: REPLASMAN SIVILARININ KARŞILAŞTIRILMASI
TABLO 3: TAZE DONMUŞ PLAZMA KOAGÜLASYON PARAMETRELERİ
TABLO 4: PLAZMA DEĞİŞİMİ İŞLEMLERİNDE UYGULAMA SIKLIĞI, HEDEF VE SÜRELER
TABLO 5: PLAZMA DEĞİŞİMİ İŞLEMLERİNDE TEORİK ETKİNLİK
TABLO 6: BİR PLAZMA DEĞİŞİM İŞLEMİ SONRASI KAN BİLEŞENLERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
TABLO 7: BAZI PLAZMA PROTEİNLERİNİN DAĞILIM VE METABOLİK ÖZELLİKLERİ
TABLO 8: TERAPÖTİK AFEREZ İÇİN KATEGORİ VE DERECE ÖNERİLER- ASFA 2016
TABLO 9: BÖBREK HASTALIKLARINDA PLAZMAFEREZ TEDAVİSİ
TABLO 10: PLAZMA DEĞİŞİM KOMPLİKASYONLARI TABLO 11: HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ TABLO 12: HASTALARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ TABLO 13: BİYOPSİ YAPILAN HASTALARIN PATOLOJİ SONUÇLARI TABLO 14: KRESENTİK GLOMERULONEFRİTLERDE ANCA TARAMASI
IX TABLO 15: KAN GAZI ÇALIŞILAN HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DEĞERLERİ TABLO 16: İYONİZE KALSİYUM ÇALIŞILAN HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DEĞERLERİ TABLO 17: ATİPİK HÜS VE HÜS’LERDE İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI PLT VE LDH DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM TABLO 18: TÜM HASTALARIN HGB VE PLT DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
TABLO 19: TÜM HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM
TABLO 20: AKUT HUMORAL REJEKSİYON OLAN HASTALARDA İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM
TABLO 21: KRESENTİK GLOMERULONEFRİT VE VASKÜLİTLERDE İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Terapötik aferez, ekstrakorporeal bir tedavi yöntemi olup, morbiditeye sebep olan komponentin ya da patojenik maddenin plazmadan uzaklaştırılması esasına dayanır.
Aferez, kanın belli bir kısmının uzaklaştırılması anlamındaki şemsiye terimdir; plazmaferez ve sitaferezi de içerir. Plazmaferez, plazmanın uzaklaştırılmasına özelleştirilmiştir. Plazma, filtrasyon ya da santrifügasyon kullanılarak kandan ayrılabilir. Plazmaferez çoğunlukla transfüzyon için sağlıklı kan vericisinden plazma toplamada kullanılır. Sitaferez (hemaferez), anormal kan hücrelerinin veya aşırı sayıda artmış hücrelerin belirlenip uzaklaştırılmasında kullanılır. Terapötik plazma değişimi, hasta plazmanın uzaklaştırılması ve kolloid ya da kristaloid gibi farklı bir sıvı ile replase edilmesini içerir. Uzaklaştırılacak molekül; hastalık patogenezinde etkin olan immunglobulinler, otoantikorlar, immünkompleksler, antikorlar ve toksinler olabilir.
Plazmaferez işlemine günümüzde pek çok hematolojik, immünolojik ve nörolojik hastalıklarda esas tedavi ya da tamamlayıcı tedavi olarak başvurulmaktadır. Böbrek hastalıklarında plazmaferez kullanımı tartışmalı olmakla beraber; renal transplantasyon sonrası kut humoral rejeksiyon, HÜS, goodpasture sendromu, SLE, multipl myrlom vr diğer paraproteinemilere bağlı akut böbrek yetmezliği ve kresentik glomerulonefrit gibi durumlarda mevcut tedaviye ilave olarak uygulanabilir.
Biz bu çalışmada, 2012-2017 yılları arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalında nefrolojik endikasyonla yapılan terapötik plazmaferez işlemi uygulanan hastaların demografik verilerini, başlangıç ve sonlanım laboratuvar değerlerini incelemeyi ve hasta sağkalımını etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık.
2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TANIM
Terapötik aferez, ekstrakorporeal bir tedavi yöntemi olup, morbiditeye sebep olan komponentin ya da patojenik maddenin plazmadan uzaklaştırılması esasına dayanır.
Aferez, kanın belli bir kısmının uzaklaştırılması anlamındaki şemsiye terimdir; plazmaferez ve sitaferezi de içerir. Plazmaferez, plazmanın uzaklaştırılmasına özelleştirilmiştir. Plazma, filtrasyon ya da santrifügasyon kullanılarak kandan ayrılabilir. Sitaferez (hemaferez), anormal kan hücrelerinin veya aşırı sayıda artmış hücrelerin belirlenip uzaklaştırılmasında kullanılır. Terapötik plazma değişimi, hasta plazmanın uzaklaştırılması ve kolloid ya da kristaloid gibi farklı bir sıvı ile replase edilmesini içerir. Uzaklaştırılacak molekül; hastalık patogenezinde etkin olan immunglobulinler, otoantikorlar, immünkompleksler, antikorlar ve toksinler olabilir. (1)
2.2. TARİHÇE
İlk kez 1666’da Dr. Richard Lower köpeklerde uygulanan aferezden bahsetmiştir. 1902’de Fransa ve 1914’de Rusya’da plazmaferezden bahsedilmiştir. 1960 yılında ise Dr. Soloman ile ilk terapötik plazmaferez uygulaması başlamıştır. 1971’de Dr. Cohn ilk trombositaferezi, 1972’de de Mr.Judson ilk lökoferez uygulamasını gerçekleştirmiştir. 1972 yılında intermitant akım ve devamlı akım aferez cihazları kullanıma sunulmuştur.
1979’da ise bu firmaların daha üst modelleri olan ve bilgisayar programı desteğiyle çalışan aferez cihazları piyasaya sürülmüştür. 1980’lerde ise bu teknoloji ilerleyerek pozitif seleksiyon cihazları geliştirilmiştir. 1985 yılından sonra ise ekstrakorporeal fotoimmunoterapi cihazı, immunadsorpsiyon uygulamaları için immunosorba cihazları ile lipid aferezi işlemleri için kullanılan aferez cihazları geliştirilmiştir (LDL aferezi) (2).
3 2.3. SINIFLAMA
2.3.1. Uygulanan Kişiye Göre
1. Sağlıklı Donör Aferezi: Sağlıklı vericiden kan komponenti toplanması • Plazmaferez, trombositaferez, granülositaferez gibi
2. Terapötik Aferez: Hastaya tedavi amaçlı işlem yapılması • Sitaferez (sitoredüktif lökoferez, trombositaferez vb.)
• Komponent değişimi (terapötik plazma değişimi ve eritrosit değişimi)
• Plazma immünomodulatuvar tedavi (lipit aferezi, ekstrakorporeal fotoimmünoterapi)
2.3.2.Yapılan İşleme Göre
1. Sitaferez
a. Lökositaferez
• Periferik kök hücre: Otolog ve allojenik hematopoetik hücre nakilleri için • Granülosit: Derin nötropenilerde fatal infeksiyonlardan koruma amaçlı
• Lenfosit: Allojenik hematopoietik hücre nakli sonrası donör lenfosit infüzyonu amaçlı
b. Trombositaferez
2. Komponent Değişimi
a. Terapötik plazma değişimi: Replasman sıvısı ile hasta plazmasının değiştirilme işlemi
b. Terapötik eritrosit değişimi: Hastanın eritrositlerinin toplanarak kan bankası eritrosit süspansiyonu ile değiştirilmesi
4 3. Immunoterapi/Plazmamodulatuar tedavi: Selektif toplama ya da temizleme işlemi
a. Immunadsorbsiyon: Özel kolonlar kullanılarak plazma arındırılması b. LDL aferezi: Lipid aferezi
c. Kaskad filtrasyon: Çift filtre kullanılarak yapılan plazma filtrasyonu
d. Fotoferez: Fotoaktif ajan iv psöralen ile toplanan mononükleer hücrelerin UV-A ışınlanması ve hastaya geri verilmesi (2)
2.4. PLAZMAFERETİK YÖNTEMLER 2.4.1. Santrifugal Yöntem
Bu yöntemde kanın komponentlerine ayrılması, santrifüj sırasında oluşan merkez kaç kuvvetinin etkisi ile özgül ağırlıkları birbirinden farklı olan kan hücreleri ve plazmanın ayrılması prensibine dayanır. Bir tüp içinde kan santrifüj edilecek olursa özgül ağırlıklarına göre hafiften ağıra doğru plazma, trombosit, mononükleer hücre, granülosit ve eritrosit olarak sıralanır. Hematolojik tedavilerde (sitaferez) santrifugal yöntem esastır.
Alınan kan, komponentlerine ayrılması için santrifüje alınır. Üretici firmaların kendi cihazları için geliştirdikleri değişik şekillerde dizayn edilmiş santrifüj bölümleri bulunur ve cihazlara göre çanak (bowl), ayırım odacığı (seperation chamber), tübüler kasnak gibi farklı isimler ile betimlenirler. Santrifüj yönteminde iki farklı teknik vardır: aralıklı akım tekniği (intermittan akım), sürekli akım tekniği. Devamlı akım yöntemi kullanılan cihazlarda donörden ve hastadan alınan kan alma işlemi süreklilik göstermektedir. Aralıklı akım yöntemi ile çalışan cihazlarda ise yüksek hacimlerde ve aralıklarla alınan kan santrifüj edilerek komponentlerine ayrılır. (3-5)
Bu yöntemde uzaklaştırılacak molekülün ağırlığının bir kısıtlaması yoktur. Kan akım hızı yaklaşık olarak 90-150 ml/dakikadır ve filtrasyon yönteminden düşüktür. En önemli dezavantajı ise trombositlerin %50 kadar azalabilmesidir. (6)
5
2.4.2. Filtrasyon Yöntemi
Bu teknikte ise kan komponentleri birbirlerinden büyüklüklerine göre ayrılabilmektedirler. Delikli bir membrandan geçirilen hücreler ve plazma membrandaki porların çaplarına göre hücreler birbirlerinden ayrılabilmektedir. Porları 0,2-0,5 µmolan filtreler kullanılır. (6) Aferez esnasında bir yandan membrandan plazma geçerken aynı esnada hastaya geri döner. Bütün immunglobulinler membranı rahatlıkla geçer fakat daha büyük boyutlu immun kompleksler ve kriyoglobulinler tamamen temizlenemez. En büyük avantajı ise trombositopeniye sebep olmamasıdır. Kan akımı 90-200 ml/dk’dır. Kan akımının yüksek olması plazma süzülme hızını etkilemezken hemoliz riskinde artışa neden olur. (7-8)
2.4.3. Adsorbsiyon İle Ayırma
Tam kan ya da plazmadaki hastalığa yol açan patolojik yapıların uzaklaştırılmasıdır. Santrifüj ve filtrasyon yöntemlerine affinite kromotografi prensibi eklenerek spesifik zararlı yapılar vücut dışına alınır. Bu sistemde bir matriks içinde bulunan antijen, antikor, dextran sülfat ya da heparin gibi maddeler kandaki spesifik yapıları bağlayarak uzaklaştırır. Farklı klinik amaçlar için farklı membranlar kullanılır: LDL aferezi, bilirubin aferezi, endotoksin absorbsiyonu gibi. (9)
2.5. TERAPÖTİK PLAZMA DEĞİŞİMİNİN AMAÇ VE FAYDALARI
Terapötik plazma değişiminin temel dayanağı, patolojik maddelerin plazmadan uzaklaştırılmasıyla organizmaya verdiği hasarın azaltılması ve patolojik sürecin tersine dönmesine izin verebileceğidir. Bu patolojik maddeler antikor, immunkompleks, kryoglobulin, myelom hafif zincirleri, endotoksin, kolesterol içeren lipoprotein ya da diğer maddeler olabilir.
6 TABLO 1: TERAPÖTİK AFEREZ İLE PLAZMADAN UZAKLAŞTIRILAN PATOLOJİK MADDELER
Patolojik Maddeler Hastalıklar
İmmunglobulinler Hiperviskozite sendromu
Waldenstrom’s makroglobulinemisi Multipl myelom
Otoantikorlar Myastenia gravis
Anti GBM antikor hastalığı SLE
Sistemik vaskülitler Faktör 7 inhibitörleri TTP
Lipoproteinler Hiperkolesterolemi
Dolaşan immunkompleksler İmmun kompleks glomerulonefritleri SLE
Sistemik vaskülitler Akut greft reaksiyonları Proteine bağlı maddeler ve toksinler Tiroid krizi
Amanita phalloides toksinleri
Terapötik plazma değişim işlemi, venöz kanın kanı bileşenlerine ayıran ekstrakorporeal bir cihaza doğru geçerek, hastanın plazmasının büyük bir kısmının ya da belli bir kısmının uzaklaştırılmasını içerir. Plazmanın bir kısmı atılır, kalan büyük bir kısmı ise kısa etkili antikoagülan (çoğunlukla sitrat) eşliğinde hastaya geri verilir.
7 Potansiyel replasman sıvıları patojen kısmın uzalkaştırıldığı hasta plazması, verici plazması, kolloid ya da kristaloid içerirler. Bazı vakalarda, otolog ya da allojenik plazma kullanımı tercih edilmiştir, çünkü bu şekilde ihtiyaç duyulan protinler ve faktörler sağlanır; fakat verici plazması sadece spesifik endikasyonlarda replasman sıvısı olarak kullanılmalıdır (örneğin edinilmiş otoimmun TTP). Diğer vakalarda, uyumlu plazma dışı replasman sıvılarının kullanımı, verici plazmasına gereksiz maruziyeti ortadan kaldırır.
Total plazma değişiminin yararlı olabilmesi için uzaklaştırılması istenen madde; yeterince büyük olmalı (>15.000 dalton), yarı ömrü uzun olmalı, akut olarak toksik olmalı ve konvansiyonel tedaviye dirençli olmalıdır.
TPD çoğunlukla patojenik antikorların uzaklaştırılmasında etkilidir. Ig G ortalama 150.000 daltondan yüksek bir moleküler ağırlığa ve yaklaşık 21 gün yarılanma ömrüne sahiptir. Bu yüzden, immunsupresif tedavi yeni antikor üretimini anında durdursa bile, plazma konsantrasyonu 21 günde sadece %50 düşebilir. Böyle bir gecikme goodpasture hastalığındaki gibi agresif antikorlarla giden hastalıklarda kabul edilemez (10).
TPD ayrıca retiküloendotelyal sistemi boşaltarak dolaşımdaki toksinlerin endojen atılımını artır, lenfosit klonlarını uyararak sitotoksik terapiyi artırır ve intravasküler volüm yükü riski olmaksızın geniş hacimli plazma ile yeniden beslenmeye olanak verir (11, 12).
Plazmanın replasman sıvısı olarak kullanılmasının hayat kurtarıcı olduğu hastalıklarda, verilen geniş volümlü donör plasmasının aşırı volüm yükü yapmaması başta TTP’de olmak üzere çok önemlidir. TPD bu durumda hem çok büyük moleküler ağırlıklı vWF multimerlerini hem de ADAMTS13 proteaza karşı gelişen antikorları uzaklaştırarak çalışır, böylece vWF multimerleri temizler, yanı sıra hastaya ek ADAMTS13 sağlar.
TPD bazen kesin tedavi olarak (TTP, Guillain barre sendromu gibi), bazen de antikor üretimini durdurmak için kemoterapi gibi diğer kesin tedavilerle kombine olarak kullanılır.
8 2.6. TEKNİK YÖNLERİ
2.6.1. Damar Yolu
Plazmaferez işleminin başarılı olması için güvenli, geniş bir damar yolu gerekir. Geniş ve dayanıklı iki adet periferik ven kullanılabilir fakat en ideali çift lümenli yeterli kan akımı sağlayan santral bir kateterdir (genellikle hemodiyaliz kateteri). Plazmaferez sırasında antikoagülan olarak kullanılan sitratın antioventriküler düğüme yakın infüzyonu sonucu kardiyak aritmiler gelişebilir. Eğer hastaya santral kateter takılmış ise işleme başlamadan önce, kateterin lokalizayonunun değerlendirilmesi için radyografik inceme yapılmalıdır (13).
2.6.2. Plazma Volümü Hesaplama
Genel bir kural olarak, büyük molekül ağırlıklı maddeler, vasküler boşluk ve intertisyum arasında çok yavaş bir hızda denge durumu oluştururlar. Bu nedenle herhangi bir büyük molekül ağırlıklı maddenin plazmadan uzaklaştırılması basitçe birinci derece kinetiği ile hesaplanabilir. Bir tur plazma volümü değiştiğinde plazmadaki makromolekül seviyesini %60’a, 1,4 plazma volümü değişimi ise %75’e kadar düşürür. Tek seansta birden çok plazma değişimi işlem süresini uzatıp hasta toleransını azaltmakta ve maddi bir külfet oluşturmaktedır. Bu sebeple her seansta 1-1,5 plazma volümü değişimi yapmak uygun olacaktır. (14,15)
Plazma volümü aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanabilir: PLAZMA VOLÜMÜ (L) = 0.07 ´ VA (kg) ´ (1- hematokrit) (16)
Örnek olarak VA 70 kg, Hct:%40 olan bir kişide plazma volümü= 0,07´(1-0,40)=2,94 litredir. Albümin düzeyini 3,5 gr/dl yapmayı planlarsak 29,4´3,5=102,9 gr albümin ihtiyacı vardır. Yani %20 lik 100 cc human albümin flakondan 5 adet bir plazma değişimi için gerekli olan albümin miktarıdır. TDP kullanılacaksa 1 ünite TDP 250 cc olduğundan 2940/250=11,76 yani 12 ünite TDP’ye ihtiyaç vardır.
9 2.7. REPLASMAN SIVILARI
Plazma değişimi işlemi ile vücuttan uzaklaştırılan sıvının, volüm eksikliğini önlemek amacıyla yerine konulması gereklidir. Başlıca üç çeşit replasman sıvısı kullanılmaktadır; albümin (%5 albumin ve %0,9 SF karışımı), taze donmuş plazma, hidroksietilstarch (HES). Replasman amacıyla kullanılan sıvıların her birinin avantajları ve dezavantajları vardır. Tablo 1 de sunulmuştur.
TABLO 2: REPLASMAN SIVILARININ KARŞILAŞTIRILMASI
REPLASMAN SIVISI AVANTAJ DEZAVANTAJ
Albumin İzo-onkotik
İnflamatuar mediatörlerle kontamine olmaz
Hepatit riski yok
Yüksek maliyet
Pıhtılaşma faktörleri ve immunglobulin içermez
Plazma protein fraksiyonu
Düşük maliyet Vazovagal reaksiyonlara
sebep olabilir Kristalloidler Düşük maliyet
Hipoallerjenik Hepatit riski yok
2-3 volüm gerektirir Hipo-onkotik
Koagulasyon faktörleri ve immunglobulin içermez Taze donmuş plazma İmmunglobulinler, kompleman,
antitrombin ve diğer proteinler normal seviyelerini korurlar
Hepatit-HIV riski, sitrat yükü, ABO uygunsuzluk riski, alerjik reaksiyonlar, sensitizasyon
ALBUMİN: Günümüzde çoğu merkezde kullanılmakta olan standart replasman sıvısıdır. Viral bulaş riskinin olmaması ve anaflaksi riskinin minimal olması en önemli avantajıdır. Bununla beraber hiperonkotik olması nedeniyle görece dilüsyonel bir anemiye neden olması, prekallikrein aktive edici faktör varlığına bağlı hipotansif ataklar oluşması, koagülasyon
10 faktörlerinin azalmasına bağlı olarak işlem sonrası koagülopati oluşturabilmesi, nadiren pirojenik reaksiyonlar meydana gelmesi ve pahalı bir ürün olması ise dezavantajlarıdır.
TDP: Trombosit agregasyonunu inhibe eden bir protein sağladığı için özellikle TTP ve HÜS’da tercih edilen TDP kullanımı ile vücut dışına alınan plazma proteinlerinin replasmanı sağlanmış olur. Ucuz ve idamesinin kolay olması ise en önemli avantajlarıdır. Bununla beraber komplikasyon sıklığı albüminden daha fazladır. Komplikasyonlara örnek olarak rölatif olarak yüksek enfeksiyon bulaşma riski, sitrata bağlı parestezi oluşması (sitratın serbest kalsiyumu bağlaması nedeniyle), kas krampları, ürtiker, nadir olarak anaflaktoid reaksiyon riski sayılabilir. Ayrıca plazma bileşenlerine karşı antikor geliştiği için bazı hastalarda uzun süreli kullanımı sakıncalıdır. Fibrinojen, Faktör 5, Faktör 7, Faktör 8, Protein C ve Protein S taze donmuş plazmanın içerdiği bazı koagülasyon parametreleridir. (Tablo 3)
TABLO 3: TAZE DONMUŞ PLAZMA KOAGÜLASYON PARAMETRELERİ
Koagülasyon Parametreleri Normal Değerler Taze Donmuş Plazma Ortalama ±standart sapma
PT (sn) 11,5-13,5 13±0,6 Aptt (sn) 25-35 33,2±3,5 Fibrinojen (g/dl) 1,5-4 2,8±0,4 Faktör 5 (IU/dl) 60-150 100±15,6 Faktör 7 (IU/dl) 65-138 107±25 Faktör 8 (IU/dl) 50-150 93±21,4 Protein C (IU/dl) 61-135 94±14,9 Protein S (IU/dl) 55-140 78±14,8
KRİYOPRESİPİTAT: TDP’nin+4°C’de eritilerek süpernatanın ayrılması ile elde edilir ve -20°C’de 1 yıl saklanabilir. Faktör 8, Faktör 13, fibrinojen ve fibronektin içerir. Faktör 8 eksikliği, von Willebrand hastalığı, hipofibrinojenemi tedavisinde kullanılır. Bir ünite
11 kriyopresipitat en az 80 Ü Faktör 8, 150 mg fibrinojen ve yaklaşık 15 Ml plazma içermelidir. Özellikle refrakter TTP vakalarında oldukça faydalıdır.
HİDROKSİETİLSTARCH (HES): 450,000 Kd ağırlığında bir molekül olan hetastarch, albümine ek olarak kullanılabildiği gibi son yıllarda tek başına da kullanılabileceği gösterilmiştir. Albümine göre en önemli avantajı fiyatı olup ürtikeryal ve pruritik ataklar daha fazla gözlenir. Eğer 24 saat içinde 200 ml/kg’dan daha fazla kullanılırsa Faktör 8 ile etkileşerek koagülopatiye sebep olabilir. Nadir olarak baş ve sırt ağrılarına rastlanr ve eliminasyon yarı ömrü çok uzundur (17,18).
2.8. AFEREZ PROGRAMI
TPD programı, uzaklaştırılan patolojik maddeye ve istenen son noktaya göre belirlenmelidir. (örneğin; klinik iyileşme ya da spesifik ölçülebilir patojenik kısmın seviyesindeki düşüş) Immunkompleksler, paraproteinemiler ya da hiperviskozite durumlarında, immunglobulin kompartman değişiklikleri, özellikle Ig G ve Ig M düşünülmelidir (19). Bu vakaların çoğunda TPD beraberinde kemoterapi ya da immunsupresif terapi alan hastalarda yardımcı olarak hizmet verir.
Ig M: Yaklaşık %75’i intravaskülerdir. Sonuç olarak, Ig M seviyesindeki hızlı düşüş için genellikle sadece bir ya da iki işlem gerekir.
Ig G: %45’i intravaskülerdir ve 48 saat içinde plazma Ig G üretimi aferez öncesi seviyenin %40’ını tekrar sağlar. Ig G üretimi ayrıca rebound fenomeli ile karakterizedir ve birkaç işlem sonrasında TPD’deki kesilme, Ig G seviyesinin tedavi öncesine dönmesi ya da hatta daha da yükselmesi şeklinde sonuçlanabilir, özellikle hasta immunsupresif tedavi almıyorsa. Sonuç olarak, Ig G seviyelerinde gözle görülür bir düşüş için immunsupresif terapi mutlaka gereklidir (20).
Eğer yeni immunglobulin üretim oranı ihmal edilirse (eş zamanlı immunsupresif tedavi nedeniyle) 7-10 günde yapılacak 5-7 işlem, toplam başlangıç immunglobulin yükünün %90’ını uzaklaştırır (21). Yeni antikor üretimi meydana gelirse ilave tedaviler gerekebilir.
12 AABB (American Association of Blood Bank)’nin TPD gereken durumlardaki genel tavsiyesi her değişimin 1-1,5 plazma volümünden oluştuğu, çoğu vakada toplam olarak 3-5 seans olarak bir değişim işlemi her 2 ya da 3 güne bir yapılmalıdır. İstisnaları ise şunlardır: *Guillian-barre sendromu gibi durumlarda ilk günleri takiben iyileşme oluncaya kadar haftada 1-2 seans gerekebilir.
*TTP de günlük değişim yapılmalıdır.
*Goodpasture sendrom tedavisinde ise genelde günlük ya da günaşırı yapılır.
TABLO 4: PLAZMA DEĞİŞİMİ İŞLEMLERİNDE UYGULAMA SIKLIĞI, HEDEF VE SÜRELER
Bileşen Tedavi hacmi (ml/kg) Tedavi aralığı (saat) Sonlandırma kriteri
Otoantikorlar 40-60 24-48 4-6 siklus
İmmunkompleksler 40-60 24-48 Cevap alana kadar
Paraproteinler 40-60 24 Cevap alana kadar
Kriyoproteinler 40-60 24-48 Cevap alana kadar
Toksinler 40-60 24-48 Cevap alana kadar
TTP/HÜS 40 24 Remisyona kadar İmmünolojik rebound 40-60 24-48 2-3 kere sonrası immunsüpresif tedavi
Aferez işlemi sadece intravasküler kompartmanda yapılır ve tedavinin etkinliği şu parametrelere bağlıdır:
1. İşlenen kanın hacmine
2. Her işlemde değiştirilen plazmanın hacmine
3. Yapılan işlemlerin toplam sayısına ve değişim sıklığına
4. Hücreler veya plazma bileşenlerinin mobilize olabilme, dengelenme ve tekrar sentezlenme hızına
13 Laboratuvar değerlendirmesi, ulaşılmak istenen değerlerin ve işlem sayısının belirlenmesi çok önemlidir. Her işlem öncesinde bazal tam kan sayımı, serum protein elektorofezi, koagülasyon ve serum elektrolit değerlerinin tespit edilmesi gereklidir. Ancak bu şekilde tedaviye olan yanıtın yeterliliği değerlendirilebilir (22).
Bir maddenin intravasküler kompartmandaki miktarı; o maddenin plazma konsantrasyonu ve plazma volümü yardımı ile bulunabilir. Plazmadan uzaklaştırılmak istenen faktörler biliniyorsa;
“plazma değişim miktarı=plazma volümü´konsantrasyonu” formülü ile hesaplanabilir (4,18). TABLO 5: PLAZMA DEĞİŞİMİ İŞLEMLERİNDE TEORİK ETKİNLİK
Değiştirilen Plazma Hacmi (lt) Uzaklaştırılan Plazma Yüzdesi
0,5 % 39 1 % 63 1,5 % 78 2 % 86 2,5 % 92 3 % 95
Eğer sözkonusu olan madde ağırlıklı olarak intravasküler kompartmanda bulunuyorsa, TPD ile ortamdan temizlenme hızı, birim zamanda değiştirilen plazma hacmine bağlıdır. Plazma değişimi öncesi ve sonrası alınan örnekler plazma faktörlerindeki düşüşün yüzdesi hakkında bilgi verir.
TABLO 6: BİR PLAZMA DEĞİŞİM İŞLEMİ SONRASI KAN BİLEŞENLERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER (22)
Bileşen Bazal Değerden % Azalma 48 saat sonra % Toparlanma
Pıhtılaşma faktörleri 25-50 60-100
Fibrinojen 63 65
14 Paraproteinler 30-60 Değişken Karaciğer enzimleri 55-60 100 Bilirubin 45 100 C3 63 60-100 Trombositler 25-30 75-100
Ekstravasküler alanın büyüklüğü, ekstravasküler kompartmandaki faktörlerin miktarı bilinmemektedir. Ekstravasküler alanın intravasküler kompartmandan üç kat veya daha fazla olabileceği belirtilmekte ayrıca plazma faktörlerinin de kapiller membrandan geçiş hızları bilinmemektedir.
Plazmadan uzaklaştırılması istenen maddenin intravasküler (örneğin Ig M, fibrinojen, a-2 makroglobulin) veya ekstravasküler (örneğin albümin ve Ig G) kompartmanda yoğunlaşması önemlidir. Bu nedenle plazma proteinleri gibi yeni sentezlenen çözünebilir maddelerin büyük oranda intravasküler boşluğa geçtiği bilinmektedir. Çözünebilir bir madde vücuda intravasküler kompartman yoluyla sentez hızında girerken, aynı madde intravasküler kompartmandan katabolizma hızı ile uzaklaştırılır. İntravasküler kompartmandan ekstravasküler kompartmana doğru olan hareket esas olarak difüzyon yoluyla olurken, çok küçük molekül ağırlıklı maddeler ise transmembran akımı kullanır. Çözünebilen maddeler ekstravasküler kompartmandan intravasküler kompartmana ise esas olarak lenfatik sistem aracılığı ile geri dönerler. Plazma değişimi, çözünebilen maddeleri direkt olarak intravasküler kompartmandan uzaklaştırır. Sentez ve katabolizma hızı belirli bir denge halindedir ve kompartmanlar arasındaki hareket çok yavaş olmaktadır. Bu yüzden intravasküler kompartman, çözünebilir içeriği replasman sıvıları ile değiştirilebilen izole bir sistem olarak kabul edilir (18, 23, 24).
15 TABLO 7: BAZI PLAZMA PROTEİNLERİNİN DAĞILIM VE METABOLİK ÖZELLİKLERİ (25)
Protein mg /ml mA (kDa) İntravasküler
(%) Katabolizma hızı (%) Ig G 12,1 150 45 6,7 Ig A 2,6 160 42 25 Ig M 0,9 950 76 18 Ig D 0,02 175 75 37 Ig E 0,0001 190 41 94 Albümin 42±3,5 66 40 10 Fibrinojen 2-4 340 80 25 C3 1,5 240 53 56 a-2 makroglobulin 2,6 820 100 8,2 2.9. PLAZMAFEREZ ENDİKASYONLARI
Plazma değişimi işlemi birçok nörolojik, hematolojik, immünolojik hastalıklarda, böbrek hastalıklarında, son zamanlarda hiperlipidemiler, ilaç toksikasyonları vb. durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. American Society for Apheresis (ASFA) plazmaferez ile tedavi edilen durumları 4 kategoriye ayırmıştır:
v Kategori 1: Standart tedavi
v Kategori 2: Mevcut verilere göre yararlı v Kategori 3: Yeterince test edilmemiş
v Kategori 4: Kontrollü çalışmalarda yararı gösterilmemiş
Derecelendirme önerisi ise şu şekildedir:
ü Sınıf 1 A: Güçlü tavsiye, yüksek kaliteli kanıt ü Sınıf 1 B: Güçlü tavsiye, ılımlı kaliteli kanıt
16 ü Sınıf 2 A: Zayıf tavsiye, yüksek kaliteli kanıt
ü Sınıf 2 B: Zayıf tavsiye, orta kalitede kanıt
ü Sınıf 2 C: Zayıf tavsiye, düşük kaliteli veya çok düşük kaliteli kanıtlar (26)
TABLO 8: TERAPÖTİK AFEREZ İÇİN KATEGORİ VE DERECE ÖNERİLER- ASFA 2016
HASTALIK İSMİ YÖNTEM ENDİKASYON KATEGORİ DERECE
Akut dissemine ensefalomyelit TPD Steroid direnci 2 2 C Guillian-Barre sendromu TDP IVIG sonrası 3 2 C Akut KC yetmezliği TPD TDP-HY 3 1 2 B 1 A Yaş ilişkili maküler
dejenerasyon Reoferez 1 1 B Amiloidoz, sistemik b2 mikroglobulin kolonu TPD 2 4 2 B 2 C ANCA ilişkili RPGN TPD TPD TPD Diyaliz bağımlı
Diffüz alveolar hemoraji Diyaliz bağımsız 1 1 3 1 A 1 C 2 C Anti GBM hastalığı (goodpasture) TPD Diyaliz bağımlı ve
diffüz alveolar hemoraji yok
17 TPD
TPD
Diffüz alvelar hemoraji Diyaliz bağımsız
1 1
1 C 1 B Aplastik anemi, saf
kırmızı hücre aplazisi
TPD 3 2 C
Atopik dermatit EKF, TPD 3 2 C
Otoimmun hemolitik anemi
TPD TPD
Şiddetli sıcak OİHA Şiddetli soğuk aglütinin hastalığı 3 2 2 C 2 C Babesyoz Eritrosit değişimi Şiddetli 2 2 C Yanık şok resüsitasyon TPD 3 2 B Kardiyak neonatal lupus TPD 3 2 C Kardiyak transplantasyon EKF EKF TPD TPD Selüler/rekürren rejeksiyon Rejeksiyon profilaksisi Desentizizasyon Antikor kaynaklı rejeksiyon 2 2 2 3 1 B 2 A 1 C 2 C Katastrofik antifosfolipit sendrom TPD 2 2 C Kronik fokal ensefalit (Rasmussen ensefaliti) TPD 3 2 C Kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati TPD 1 1 B
18 Koagülasyon faktör inhibitörleri TPD TPD İA İA Alloantikor Otoantikor Alloantikor Otoantikor 4 3 3 3 2 C 2 C 2 B 1 C Kompleks bölgesel ağrı sendromu TPD Kronik 3 2 C Kryoglobulinemi TPD İA Semptomatik/şiddetli Semptomatik/şiddetli 2 2 2 A 2 B Kutanöz T hücreli lenfoma; MF; sezary sendromu EKF EKF Eritrodermik Non-eritrodermik 1 3 1 B 2 C Dermatomyozit/ polimyozit TPD EKF 4 4 2 B 2 C Dilate kardiyomyopati, idiopatik İA TPD 2 3 1 B 2 C Eritropoetik porfirya, KC hastalığı TPD Eritrosit değişimi 3 3 2 C 2 C Ailesel hiperkolesterolemi LDL aferez LDL aferez TPD Homozigot Heterozigot Küçük kan hacmine sahip homozigot 1 2 2 1 A 1 A 1 C FSGS TPD LDL aferez
Nakil böbrekte rekürren Nativ böbrekte steroid dirençli
1 3
1 B 2 C
19 Graft versus host
hastalığı EKF EKF Kronik Akut 2 2 1 B 1 C Hashimoto ensefalopati TPD 2 2 C HELLP sendromu TPD TPD Postpartum Antepartum 3 4 2 C 2 C Hematopoetik kök
hücre nakli, ABO uygunsuzluğu
TPD TPD
Eritrosit değişimi
Majör uygunsuz, kemik ilindeki hücreler
Majör uygunsuz, periferik kandaki hücre Minör uygunsuz, periferik kandaki hücre
2 2 3 1 B 2 B 2 C Hematopoetik kök hücre nakli, HLA duyarsızlaştırma TPD 3 2 C Hemofagositik lenfohistiyositoz; hemofagositik sendrom; makrofaj aktivasyon sendromu TPD 3 2 C Henoch-Schönlein purpurası TPD TPD Kresentik Şiddetli ekstrarenal hastalık 3 3 2 C 2 C Heparin kaynaklı trombositopeni& trombositoz TPD TPD Kardiyopulmoner bypas öncesi Tromboz 3 3 2 C 2 C Herediter hemokromatozis Eritrositaferez 1 1 B
20 Hiperlökositoz Lökositaferez Lökositaferez Semptomatik Profilaktik 2 3 1 B 2 C Hipertrigliseridemik pankreatit TPD 3 2 C Monoklonal gamopatilerdeki hiperviskozite TPD TPD Semptomatik Ritüksimab için profilaksi 1 1 1 B 1 C Immun trombositopeni TPD, İA Refrakter 3 2 C Ig A nefropati TPD TPD Kresentik Kronik progresif 3 3 2 B 2 C İBH Sitaferez Sitaferez EKF ÜK Chron Chron 3/2 3 3 1 B/1 B 1 B 2 C Lambert-Eaton myastenik sendrom TPD 2 2 C Lipoprotein a hiperlipoproteinemi LDL aferez 2 1 B Kc transplantasyon TPD TPD TPD Desensitizasyon, ABO uyumsuz canlı donör Desensitizasyon, ABO uyumsuz kadavra Antikor aracılı rejeksiyon 1 3 3 1 C 2 C 2 C
AC transplantasyon EKF Bronşiolitis obliterans sendrom
21 TPD TPD Antikor aracılı rejeksiyon Desensitizasyon 3 3 2 C 2 C Malarya Eritrosit değişimi Şiddetli 3 2 B MS TPD İA TPD Akut Akut Kronik progresif 2 3 3 1 B 2 C 2 B Myastenia gravis TPD TPD Orta-şiddetli Pre-timektomi 1 1 1 B 1 C Myelom cast nefropati TPD 2 2 B Nefrojenik sistemik fibrozis EKF, TPD 3 2 C Nöromiyelitis optika spektrum bozuklukları TPD TPD Akut Onarım 2 3 1 B 2 C N-metil D-aspart reseptör antikor ensefaliti TPD 1 1 C Aşırı doz ve zehirlenmeler TPD TPD Mantar İlaç 2 3 2 C 2 C Paraneoplastik nörolojik sendromlar TPD, İA 3 2 C
Paraproteinemik demiyelinizan nöropatiler/ kronik olarak edinilen demiyelinizan polinöropatiler
-Anti-MAG nöropati TPD 3 1 C
-Ig A, Ig G TPD 1 1 B
22 -Multifokal motor nöropati TPD 4 1 C -Multıpl myelom TPD 3 2 C -Ig G, Ig A, Ig M İA 3 2 C PANDAS; Sydenham koresi TPD TPD PANDAS alevlenmesi Sydenham köresi, şiddetli 2 3 1 B 2 B Pemfigus vulgaris TPD EKF, İA Şiddetli Şiddetli 3 3 2 B 2 C Periferal vasküler hastalıklar LDL aferez 2 1 B Refsum hastalığı TPD, LDL aferez 2 2 C
Polisitemi vera Eritrositaferez Eritrositaferez Polisitemi vera Sekonder eritrositoz 1 3 1 B 1 C Transfüzyon sonrası purpura TPD 3 2 C RBC maruziyetinden sonra RhD allloimmünizasyonun önlenmesi RBC değişimi RhD(+) RBC maruziyeti 3 2 C Natalizumab ilişkili progresif multifokal lökoensefalopati TPD 1 1 C Hepatobiliyer hastalık ilişkili kaşıntı TPD Tedaviye dirençli 3 1 C
23 sitaferez, lenfositaferez TPD 3 4 2 C 2 C Böbrek transplantasyonu, ABO uyumlu TPD/İA TPD/İA TPD/İA Antikor aracılı rejeksiyon Desensitizasyon,canlı Desensitizasyon,kadavra 1 1 3 1 B 1 B 2 C Böbrek transplantasyonu, ABO uyumsuz TPD/İA TPD/İA Desensitizasyon,canlı Antikor aracılı rejeksiyon 1 2 1 B 1 B Skleroderma TPD EKF 3 3 2 C 2 A Multi organ yetmezlikli sepsis TPD 3 2 B
Orak hücreli anemi, akut
RBC değişimi Akut inme
Akut göğüs sendromu Priapizm, multi organ yetmezliği, splenik/ hepatik sekestrasyon, intrahepatik kolestaz 1 2 3 1 C 1 C 2 C
Orak hücreli anemi, akut olmayan
RBC değişimi İnme profilaksisi/demir yüklenmesini önleme Rekürren vazo-okluziv ağrı krizi, gebelik Preop yönetim 1 3 3 1 A 2 C 2 A
24 Ani sensorinöral işitme kaybı LDL aferez, reoferez TPD 3 3 2 A 2 C SLE TPD TPD Şiddetli Nefrit 2 4 2 C 1 B Trombositoz Trombositaferez Semptomatik
Profilaktik/sekonder 2 3 2 C 2 C Trombotik mikroanjiyopati, koagülasyon aracılı TPD THBD mutasyonu 3 2 C Trombotik mikroanjiyopati, kompleman aracılı
TPD Kompleman faktör gen
mutasyonu Faktör H otoantikorları MCP mutasyonları 3 1 3 2 C 2 C 1 C Trombotik mikroanjiyopati, ilaç ilişkili TPD Tiklopidin Klopidogrel Kalsinörin inhibitörleri Gemsitabin Kinin 1 3 3 4 4 2 B 2 B 2 C 2 C 2 C Trombotik mikroanjiyopati, hematopoetik kök hücre transplantasyon ilişkili TPD 3 2 C
25 Trombotik
mikroanjiyopati, shiga toksin aracılı
TPD/İA TPD Şiddetli nörolojik semptomlar, streptokok pnömonisi Şiddetli nörolojik semptom yokluğu 3 4 2 C 1 C Trombotik trombositopenik purpura TPD 1 1 A Tiroid fırtınası TPD 3 2 C Toksik epidermal nekroz TPD Refrakter 3 2 B Vaskülitler TPD TPD TPD Granülositaferez TPD HBV-PAN İdiopatik PAN EGPA Behçet Behçet 2 4 3 2 3 2 C 1 B 1 B 1 C 2 C Voltaj kapılı potasyum kanal antikorları TPD 2 2 C Wilson hastalığı, fulminan TPD 1 1 C
26 2.10. NEFROLOJİK ENDİKASYONLAR
2.10.1. Goodpasture Hastalığı
Goodpasture hastalığında esas tedavi immunsupresif tedaviyle beraber plazmaferez yapılmasıdır. (27-29) Bu hastalıkta ASFA katogori-1 olarak plazmaferezi önerir (26) İmmunsüpresif ajanlar yeni antikor sentezini engellerken, plazmaferez de dolaşımdakileri temizler.
Bir çalışmada, goodpasture sendromu olan 9 hastaya sadece immunsupressif tedavi, 8 hastaya immunsupresif ile birlikte plazmaferez tedavisi verilmiştir. Çalışmada plazmafarezli grupta hem anti-GBM antikor titresi hem de serum kreatinin seviyesi daha hızlı gerilemiştir. Ayrıca tedaviye başlamadan önceki serum kreatinin değeri ve biyopsideki kresent oranı tedavi yanıtıyla paralellik göstermiştir. Çalışma neticesinde; %30’dan daha düşük kresenti olanlar daha yüksek oranda kresenti olanlara göre, renal fonksiyonları daha iyi korumuşlardır (30).
Bir başka çalışmada da goodpasture sendromlu ve glomerulonefritli hastalardan oluşan 71 kişilik hasta grubunda, prednisolon, sitotoksik ilaçlar ve plazmaferezin, diyaliz bağımlı olmayan ve hemoptizisi olan hastaların kliniklerinde düzelme olduğu gösterilmiştir. (27).
Goodpasture hastalığı tedavisiz bırakılacak olursa çoğunlukla hızlı bir şekilde son dönem böbrek yetmezliğine ilerler. (31) Tedavinin başarılı olmasındaki en önemli etken erken teşhistir. Çünkü başlangıç anındaki kresent yüzdesi ve bazal kreatinin değeri sonuçlarla paralellik gösterir. Tedavi başlangıcında diyaliz ihtiyacı olan hastada böbrek iyileşme oranı %10’un altındadır.
Tedavi Önerilen Hastalar
Renal tutuluma bakılmaksızın pulmoner hemorajisi olan tüm hastalara, hemodiyaliz ihtiyacı olmayan fakat böbrek fonksiyon bozukluğu olan tüm hastalara, hemoptizisi olmayıp fakat ANCAsı pozitif ve diyalize giren bazı hastalara terapötik plazma değişimi önerilmektedir (Tablo 9).
Hemoptizisi olmayan, kresent oranı yüksek ve diyaliz bağımlı hastalarda plazmaferez veya immünosüpresyonun riskleri, faydalarından fazla olabilir (31). Ancak yinede tanı
27 esnasında hastalara 2-3 haftalık kısa süreli deneme tedavisi düşünülebilir. Fakat bu grupta bbörek fonksiyonlarının düzelme ihtimalinin %10’nun altında olduğu bilinmelidir (31).
Önerilen plazmaferez planı; 2-3 hafta süre ile günlük veya gün aşırı olmak üzere dört litrelik plazma değişimi ve replasman sıvısı olarak human albümin kullanılması ancak biyopsisi yeni yapılmış veya pulmoner hemorajisi olan hastalarda TDP ile işlem yapılması şeklindedir (27). Tedavinin devamına, klinik düzelme ve anti GBM antikor titresinin seri ölçümlerine göre karar verilir. Üç haftanın sonunda hastanın hemoptizisi halen devam ediyor veya antikor titresi yüksekse hemoptizi yok oluncaya veya antikor titresinde anlamlı düşüş sağlanıncaya kadar plazmafereze devam edilir (31). Aferez işlemi esnasında enfeksiyon gelişirse antibiyoterapiye ek olarak intravenöz immunglobulin (IVIG) (100-400 mg/kg) infüzyonu verilmesi önerilir (31).
TABLO 9: BÖBREK HASTALIKLARINDA PLAZMAFEREZ TEDAVİSİ
Hastalık Kategori Tedavi Önerilen Hastalar Plazmaferez Reçetelenmesi Replasman Sıvıları Plazmaferez Süresi Ek Tedaviler Goodpasture hastalığı 1 Alveoler hemoraji, diyaliz ihtiyacı olmayan hastalar
Günlük veya günaşırı 4 litre ile
Albümin, TDP 2-3 hafta İmmunsüpressif (KS+SF) IVIG Kriyoglobuline mi
1 veya 2 RPGN, distal nekroz ampütasyon ihtiyacı veya ileri nöropati
Haftada 3 gün 1 plazma hacmi Isıtılmış %5 human albümin 2-3 hafta İmmunsüpressif (KS+SF) HCV’ye dikkat Kresentik glomerulonefrit 1 Ağır böbrek yetmezliği,diyaliz ihtiyacı olan ve ağır pulmoner hemorajisi olan hastalar
Günlük veya günaşırı 4 litre ile
Human albümin, hemoptizi varsa veya yeni biyopsi alınmışsa TDP 2-3 hafta İmmunsüpressif (KS+SF) Myelom böbreği
2 Cast nefropatisi veya monoklonal hafif zincir yüksekliği 7-10 gün içerisinde 5-7 seans Albümin, TDP Hafif zincir düzeyine göre Deksametazon içeren KT protokolleri Hiperviskozite sendromu
1 Stupor koma gibi ağır nörolojik tutulumu Günlük 1 plazma volümü değişimi Human albümin Semptomlar kayboluncaya veya serum viskozitesi normale gelinceye kadar Deksametazon içeren KT protokolleri
SLE 2 Ağır pulmoner
hemorajisi veya nörolojik tutulumu olan hastalar Human albümin, yeni biyopsi İmmunsüpressif (KS+SF)
28 yapılmışsa
TDP HÜS 1 HÜS şüphesi veya tanısı
olan tüm hastalar Günlük 1 plazma volümü ile TPD En az 7-10 gün, trombosit sayısı normale gelinceye ve hemoliz kayboluncaya kadar Vasküler rejeksiyon 1 Human albümin, yeni biyopsi yapılmışsa TDP En az 4 seans veya serum kreatin düzeyi %20-30 düşünceye kadar İmmunosüpressif rejimin değiştirilmesi, pulse KS vb. Yineleyen FSGS 1 Human albümin, yeni biyopsi yapılmışsa TDP En az 10 gün günlük, daha sonra aralıklı, genellikle aylarca devam edilir
2.10.2. Esansiyel Mikst Krioglobulinemi
Bu hastalıkta plazmaferez kategori I olarak önerilmektedir (Tablo 9). Fakat progressif böbrek yetmezliği, amputasyon gerektiren distal nekroz veya ileri derece nöropatisi olan ağır hastalarda üst basamak tedaviler gerekebilir (32). Krioglobulin seviyesi ile klinik korelasyon göstermediğinden tedavi yönetimi hastanın klinik tablosuna göre yapılmalıdır (33). Kontrolsüz gözlemsel çalışmalara göre plazmaferez ile bu hastaların plazma kreatinin düzeylerinin %55-87’sinde azalttığını göstermiştir (34,35).
Günaşırı ve her seansta bir plazma volümü değişimi olacak şekilde 2-3 hafta plazmafereze devam edilmesi tavsiye edilmektedir (25). Çöklemeyi önlemek için ısıtılmış %5 albümin kullanılır (36). İşlem sonrası krioglobulin düşüş oranı ile klinik şiddet korele değildir (32). Plazmaferezin başarısı purpurik lezyonlarda gerileme ve yüksek plazma kreatinin düzeyinin bazale inmesi ile anlaşılır (32). Fakat nörolojik tutulum varsa bu kısa süreli tedaviye cevap vermez (32).
29 2.10.3. Kresentik Glomerulonefrit
Kresentik glomerülonefritin Tip 1 (Anti GBM antikor hastalığı), Tip 2 (immün kompleks RPGN’ler Ig A nefropatisi, poststreptokoksik GN, lupus nefriti, esansiyel mikst krioglobülinemiyi içerir), Tip 3 (pauci-immün) ve Tip 4 (çift antikor pozitif) olmak üzere 4 tipi vardır (29). Pauci-immün RPGN’de plazmaferez kategori I olarak önerilmektedir (Tablo 9). Tedavi Önerilen Hastalar
Tip 3 RPGN’li hastalardan özellikle ciddi renal yetmezliği veya ağır pulmoner hemoraji varlığında plazmaferez uygulaması daha etkilidir (6). Mümkünse günlük veya günaşırı dört litrelik plazma değişimi, albümin eşliğinde yapılmalıdır. Ancak yeni biyopsi yapılmış veya pulmoner hemorajisi olan hastalarda TDP daha uygun olacaktır. Başlangıçta 2-3 hafta sürecek şekilde işleme başlanır, klinik iyiyleşmeye bakarak tedavinin devamı planlanır.
2.10.4. Myeloma Bağlı Akut Böbrek Yetmezliği
Myeloma bağlı ABY’de plazmaferezin yeri tartışmalıdır. Plazmaferez etkinliğini belirlemek amacıyla serum kreatinin düzeyi 5 mg/dl’nin üzerinde olan 29 myelom hastasının dahil edildiği bir çalışmada, hastalar 2 gruba ayrılarak, bir gruba klasik myelom tedavisi verilirken diğer gruba ilaveten plazmaferez tedavisi de uygulanmıştır. Kemoterapiye ek olarak yapılan plazmaferez tedavisinin hafif zincirleri uzaklaştırarak hem böbrek fonksiyonunu hem de hasta surviyini iyileştirdiği sonucu çıkarılmıştır. (38)
Bir diğer çalışmada ise myelom hastalarına esas tedavi modalitelerinin yanında 5-7 seans plazmaferez uygulanmıştır (39). Çalışma sonucunda; myeloma bağlı renal fonksiyon bozukluğunda 5-7 plazma değişiminin 6 aylık takip boyunca mortalite ve diyaliz ihtiyacında azalma ya da serum kreatinin düzeylerinde anlamlı düşüş sağlamadığı gösterilmiştir.
Bu çelişkili sonuçlardan ötürü her böbrek yetmezliği olan myelom hastasına plazmaferez önerilmemektedir (Tablo 9). Renal biyopside cast nefropatisi olan, renal biyopsi yapılmayanlarda ise serum veya idrarda serbest monoklonal hafif zincir düzeyi yüksek olan hastalara plazmaferez önerilmektedir (40).
30 Genellikle 7-10 içinde 5-7 plazma değişimi içeren bir yaklaşım önerilir (40). Tedavi süresiNE serum serbest hafif zincir seviyesine göre karar verilmelidir. Ayrıca hafif zincir üretimini baskılayan deksametasone içeren kemoterapiler (KT) plazmafereze eş zamanlı olarak verilmelidir (40). Serbest hafif zincir düzeyini değerlendirmek için plazmaferez tedavisi tamamlandıktan 1-2 gün sonra ölçülmesi yerinde olacaktır.
2.10.5. Paraproteinemi veya Hiperviskozite Sendromu
Bu hastalarda plazmaferez kategori-I olarak önerilmektedir (26) (Tablo 9). Ağır nörolojik hastalığı olanlarda ise acil olarak yapılmalıdır (41). Günlük, bir plazma volümü kadar işlem yapılmalıdır. Klinik düzelinceye veya serum viskozitesi normale gelinceye kadar devam edilmelidir. Ig G ve Ig A yüksek oranda ekstravasküler aralıkta bulunduğundan bunlarla ilişkili paraproteinemilerde yüksek volümlü ve ardışık plazmaferez ihtiyacı doğabilir (15). Plazmaferez bu hastalıkta primer tedavi değildir, şayet KT gibi asıl tedavi rejimleri uygulanmadan yalnız plazmaferez yapılırsa semptomlar 2-3 hafta içinde tekrarlar. (42).
2.10.6. Sistemik Lupus Eritematoz (SLE)
Lupusa bağlı böbrek yetmezliğinde plazmaferez kategori-II olarak önerilmektedir (Tablo 9). Lupus nefritinde plazmafarez uygulamasının faydası olabileceğinden bahseden çalışmalar olmakla beraber esas tedavi olan immunsupresyona katkı sağlamadığı sonucuna da ayrıca ulaşılmıştır (43-45). Fakat ek fayda sağlamadığı gösterilen çalışmada kresentik lupus nefritli hastalar ve ciddi ciddi renal yetmezliği olanlar (diyalize bağımlı) buna dahil edilmemiştir. Yalnız sitotoksik tedavi ve sitotoksik tedaviye ek olarak plazmafarez tedavisi alan hastalar karşılaştırıldığında da plazmaferez ile sitotoksik tedavide enfeksiyon ve ölüm gibi yan etkilerin daha fazla görüldüğü sonucuna varılmıştır (46). SLE’li tüm hastalarara plazmaferez önerilmemektedir. Fakat diyaliz ihtiyacı olan ağır kresentik lupus nefriti, nörolojik tutulumu veya proliferatif lupus nefriti ile birlikte TTP veya antifosfolipid antikorları olan hastalarda plazmafereze başvurulabilir (47).
31 2.10.7. HÜS
Yapılan kontrolsüz çalışmalar plazmaferezin HÜS hastalarında yararından bahsetmektedir (48). Günlük plazma değişimi, platelet sayısı normale gelinceye ve hemoliz bulguları kayboluncaya kadar (serum LDH normale gelinceye kadar) devam edilmesi önerilir (49,50).
Çoğunlukla 7-16 seansta remisyon elde edilir (Tablo 9). Her seansta bir plazma volüm değişimi önerilir (51). Tedavi başlangıcında diyalize giren hastaların çoğunluğunda plazmaferez sonrası diyaliz ihtiyacı ortadan kalkarken renal fonksiyonlarda rezidü yetmezlik ve/veya dirençli hipertansiyon devam eder (51,52). Trombositopeni ve hemoliz düzelmesine rağmen rezidü renal yetmezlik için plazmafereze devam etmenin bir faydası bildirilmemiştir. Trombosit sayısı normal değere yükseldiğinde plazmaferez kesilir ya da işlem sıklığı azaltılır. Plazmaferezi aniden kesmek ya da seans aralıklarını açmak arasındaki fark net olarak bilinmemektedir. (53).
2.10.8. Renal Transplantasyon
Bu hastalarda nakil öncesi dönemde Anti- HLA antikor yüksekliği olanlarda desensitizasyon amacıyla ve tekrarlama riski yüksek fokal segmental glomerülosklerozlu (FSGS) hastalarda yapılır. Transplantasyon sonrası dönemde humoral rejeksiyon, tekrarlayan FSGS veya trombotik mikroanjiopati (TMA) durumlarında plazmafarez uygulanmaktadır (Tablo 9). Bu durumlarda hangi sıklıkta ve ne süre ile kullanılacağına dair oluşan bir fikir birliği yoktur. Çoğunlukla her merkez kendi tecrübesine göre bir plazmaferez rejimi oluşturmaktadır.
Yayınlanan bir derlemeye göre, renal transplantasyon hastalarında ABO uyuşmazlığında, yüksek sensitize hastalarda transplant öncesi desensitizasyonda, akut humoral rejeksiyonlarda, tekrarlayan FSGS ve TMA vakalarında esas tedavilere ek olarak plazmaferezin fayda göstereceği, ancak kronik humoral rejeksiyonlarda ise henüz etkinliğinin kanıtlanmadığı vurgulanmıştır (54).
32
2.11. KOMPLİKASYONLAR
Son yıllarda kullanılan yeni nesil modern otomatik aferez cihazlarının kullanılmasıyla komplikasyonlar çok nadir gelişmektedir. Genel olarak replasman sıvısı olarak TDP tercih edilen hastalarda human albümin kullanılanlara göre komplikasyon görülme sıklığı daha fazladır (%20’ye karşı %1,4). En sık görülen komplikasyonlar; vazovagal ve hipovolemik reaksiyonlar, sitrat toksisitesine bağlı hipokalsemik reaksiyonlar, pıhtılaşma anormallikleri, transfüzyon reaksiyonları, enfeksiyon, ilaçların uzaklaştırılması, kateter ile ilgili sorunlar, damar yolu ile ilgili sorunlar (damar yırtılması, hematom), hava embolisi, mekanik hemoliz, trombosit, lenfosit sayılarında ve plazma proteinlerinde azalmadır.
Anjiotensin konverting enzim inhibitörü (ACE) kullanan hastalarda replasman sıvısı olarak human albümin kullanıldığında işlem esnasında flushing, hipotansiyon, abdominal kramp benzeri semptomlar saptanmıştır. Bu kliniğin mekanizması net olarak anlaşılamamasına rağmen muhtemelen ACE inhibitörlerinni sebep olduğu kinin artışı sorumlu tutulmaktadır. Bu sebeple plazmaferezden 24 saat önce mutlaka ilaç stoplanmalıdır. (55-58)
2.12. MORTALİTE
Kabaca mortalite 10,000 vakada 3-5 civarındadır (56,57). 1989’dan itibaren kaydedilen plazmaferez ilişkili 50 ölümün büyük kısmı respiratuar ve kardiyak sebeplerden kaynaklanır (59). Özellikle replasman sıvısı olarak TDP kullanılan hastalarda aritmiye bağlı kardiyak ölümler sık gözlenmiştir (60). Respiratuar sebeplerden ise ARDS ve nonkardiyojenik pulmoner ödem mortaliteye katkıda bulunmuştur.
33 TABLO 10: PLAZMA DEĞİŞİM KOMPLİKASYONLARI (59)
Vasküler girişe bağlı komplikasyonlar; kateter ile ilgili sorunlar Farmakodinamik değişiklikler; ilaçların uzaklaştırılması
Sitrat etkileri; metabolik alkaloz, hipokalsemi, hipokalemi vb. Dolaşımsal problemler; hipotansiyon
İnfeksiyonlar
Mekanik hemoliz ve teknik yetersizlikler Alerjik reaksiyonlar ve respiratuvar disstres Aferez süresince fatalite (3/10.000-1/500) Koagulasyon anormallikleri
34 MATERYAL METOD
Çalışmamızda Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Aferez Ünitesi kayıtları kullanılarak, 2012-2017 yılları arasında nefrolojik endikasyonla yapılan plazmaferez işlemleri, toplam 67 hasta ve 398 seans retrospektif olarak incelendi.
Hastaların adı, soyadı, yaşları, protokol numaraları, cinsiyeti, toplam seans sayısı, işlem endikasyonu, kullanılan replasman sıvı türü, kullanılan damar yolu, işlem öncesi ve sonrası laboratuvar değerleri (hemogram, Ldh, total bilirubin, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, total protein, albümin, kalsiyum, INR, APTT, kan gazı), işlem sırasında gelişen komplikasyonlar, renal biyopsi yapılıp yapılmadığı, viral paneli, kan grubu, boy, kilo, kullanılan cihaz türü, işlemin yapıldığı servis kaydedildi. İşlem öncesi ve sonrası şeklinde kaydedilen değerler, hastanın ilk plazmaferez seansından önce ve son plazmaferez seansı sonrası kan tetkiklerini yansıtmaktadır.
Ayrıca hastaların klinik yanıtları, son durumları(hayatta olup olmadıkları) hastane sisteminden takip edildi.
35 İSTATİSTİKSEL ANALİZ
İstatistiksel analizler SPSS yazılımı kullanılarak yapılmıştır. Tüm hastalar için tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu incelendi. Atipik HÜS ve HÜS hastalarında plazmaferez işlemi öncesi ve sonrası laboratuar değerlerinden Plt ve Ldh değerleri normal dağılım göstermediğinden bu parametrelerin değişimini incelemek için Wilcoxon testi kullanıldı. Tüm hastalarda işlem komplikasyonunu değerlendirmede laboratuar değerlerinden Hgb ve Plt değerleri normal dağılım gösterdiğinden bu parametrelerin değişimini incelemek için Paired Samples t testi kullanıldı. Tüm hastalarda işlemi öncesi ve sonrası laboratuar değerlerinden Gfr değerleri normal dağılım göstermediğinden Wilcoxon testi ve kreatinin değerleri normal dağılıma uyduğundan Paired Samples t testi, kan gazı çalışılan hastalarda işlemi öncesi ve sonrası ph, HCO3, iyonize kalsiyum değerleri normal dağılım göstermediğinden bu parametrelerin de değişimini incelemek için Wilcoxon testi kullanıldı.
P değeri 0,05 in altında olan durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuç şeklinde kabul edildi.
36
BULGULAR
Çalışmaya 2012-2017 yılları arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalında nefrolojik endikasyonla yapılan terapötik plazmaferez işlemi uygulanan 67 hasta dahil edildi. Toplam 398 seans yapılmış olup, seans ortalaması 5,94 idi. Hastalar ve işlemle ilgili tanımlayıcı istatistikler Tablo 11 ve Tablo 12’de verilmiştir. TABLO 11: HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ
Mean Median Std. Deviation Minimum Maximum
Boy 164,87 165,00 8,066 150 190 Kilo 71,42 70,00 13,456 45 120 Yaş 45,73 49,00 15,897 16 75 Seans Sayısı 5,94 5,00 4,664 1 22
Hastaların boy ortalaması 164,87±8,0, kilo ortalaması 71,42 ±13,45, yaş ortalaması 45,73± 15,89 idi. Yapılan ortalama terapötik aferez seans sayısı 5,94±4,66’dır. TABLO 12: HASTALARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİ Değişkenler N(%) Cinsiyet ERKEK 31 (46,3) KADIN 36 (53,7) Replasman Sıvısı TDP 64 (95,5) TDP VE ALBUMİN 3 (4,5) Damar yolu ANTEKÜBİTAL VEN 2 (3,0) FİSTÜL 20 (29,9) SVK 45 (67,2)
37 Endikasyon ATİPİK HÜS 6 (9,0) TRANSPLANTASYON DESENSİTİZASYONU 1 (1,5) FSGS 5 (7,5) GOOD PASTURE SENDROMU 2 (3) HIZLI İLERLEYEN GLOMERULONEFRİT 5 (7,5) HÜS 3 (4,5) MANTAR İNTOKSİKASYON 1 (1,5) MİKROSKOPİK PAN 2 (3,0) AKUT HUMORAL REJEKSİYON 27 (40,3) SLE 2 (3) WEGENER GRANÜLOMATOTİS 13 (19,4) Komplikasyon ALLERJİK REAKSİYON 1 (1,5) ARREST 1 (1,5) GELİŞMEDİ 65 (97,0) Viral Panel Anti HCV POZİTİF 2 (3) HBSAG POZİTİF 1 (1,5) NEGATİF 63 (94) VDRL POZİTİF 1 (1,5) Kan Grubu A RH NEG 5 (7,5) A RH POZ 24 (35,8) AB RH POZ 5 (7,5) B RH NEG 2 (3,0) B RH POZ 8 (11,9) O RH NEG 2 (3,0) O RH POZ 21 (31,3) Cihaz ASHAİ 1 (1,5) ASHAİ VE MCS 1 (1,5) MCS 42 (62,7) OPTİA 23 (34,3) Servis DAHİLİYE YB 11 (16,4) GENEL CERRAHİ 2 (3,0) GÖĞÜS HASTALIKLARI SERVİSİ 1 (1,5) NEFROLOJİ SERVİSİ 36 (53,7) ORGAN NAKİL ÜNİTESİ 17 (25,4) Mortalite EXİTUS 20 (29,9) HAYATTA 47 (70,1) Biyopsi VAR 56 (83,5) YOK 11 (16,4)
38 Hastaların % 53,7’si kadındı. Replasman sıvısı olarak büyük oranda (%95,5) TDP kullanılmıştır. İşlem için daha çok (%67,2) santral venöz katater girişimi kullanılmıştır. Terapötik aferez işlemi en çok (%40,3) tek başına akut humoral rejeksiyon endikasyonu ile yapılmıştır.
İşlem sonrasında hastaların birinde alerjik reaksiyon ve birinde arrest olması dışında komplikasyon gelişmedi (%97). Hastaların viral paneli değerlendirildiğinde %92,5 negatif olarak saptandı. İşlem yapılan hastaların %53,7’si nefroloji servisinde, %25,4’ü organ nakil ünitesinde yatışı ve takibi olan hastalardı. Takip edilen hastaların durumu %29,9 oranında exitusla sonuçlanmıştır. Hastaların %83,5’inde biyopsi yapılmıştır. TABLO 13: BİYOPSİ YAPILAN HASTALARIN PATOLOJİ SONUÇLARI TANI N (%) Akut humoral rejeksiyon 24(42,9) ATN 2(3,6) Ig A nefriti 2(3,6) Kronik İntertisyel Nefrit 1(1,8) Kresentik Glomerulonefrit 9(16,1) Lupus Nefriti 2(3,6) MPGN 2(3,6) Trombotik mikroanjiyopati 1(1,8) Transplant sonrası vasküler tromboza bağlı nefrektomi 1(1,8) Vaskülit 9(16,1) Yetersiz numune 3(5,4) Total 56(100)
39
Biyopsi yapılan 56 hastanın 24 tanesinin patoloji sonucu humoral rejeksiyon ile uyumlu olup, biyopsi yapılan hastaların %42,9’unu oluşturmaktadır. Sonrasında %16,1 kresentik glomerulonefrit, %16,1 vaskülit takip etmektedir. TABLO 14: KRESENTİK GLOMERULONEFRİTLERDE ANCA TARAMASI Sonuç Sıklık Yüzde (%) Negatif 4 44,4 Pozitif 5 55,6 Total 9 100,0 Kresentik glomerulonefrit tanısı olan 9 hastanın 5’inde (%55,6) ANCA + , 4’ünde (%44,4) ANCA – idi. Hastaların işlem öncesi ve sonrası laboratuar bulguları değerlendirildiğinde; Kan gazı çalışılan 30 hastada işlem öncesi ve sonrası ph ve HCO3 değerleri karşılaştırıldığında, HCO3 karşılaştırmasında p değeri:0,002 bulunarak plazmaferez sonrası HCO3 yükselmesi anlamlı bulunmuştur.
TABLO 15: KAN GAZI ÇALIŞILAN HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DEĞERLERİ
Parametre Öncesi Sonrası P değeri
Ortalama±SS Ortanca (min-max) Ortalama±SS Ortanca (min-max) ph 7,38±0,06 7,40(7,26-7,51) 7,40±0,09 7,42(7,14-7,55) 0,135 HCO3 20,18±4,88 19,95(,90-29,70) 23,59±4,79 24,50(12,00-31,90) 0,002
40 Kan gazında iyonize kalsiyum bakılan 12 hastanın işlem öncesi ve sonrası kalsiyum değerleri karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p:0,969).
TABLO 16: İYONİZE KALSİYUM ÇALIŞILAN HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI DEĞERLERİ (n=12)
Parametre Öncesi Sonrası P değeri
Ortalama±SS Ortanca (min-max) Ortalama±SS Ortanca (min-max) İyonize Kalsiyum 0,93±0,21 0,97 (0,63-1,25 1,10±0,63 0,95(0,54-3,03) 0,969 Atipik HÜS ve HÜS hastalarında Platelet ve Ldh değerlerine bakıldığında plazmaferez sonrası platelet sayısının yükseldiği, LDH değerlerinde ise anlamlı bir düşüş olduğu saptanmıştır (p:0,028).
TABLO 17: ATİPİK HÜS VE HÜS’LERDE İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI PLT VE LDH DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM ( n=9 )
Parametre Öncesi Sonrası P değeri
Ortalama±SS Ortanca (min-max) Ortalama±SS Ortanca (min-max) Plt 58,88±17,58 63,00 (35-88 ) 129,57±87,91 114,00 (18-283) 0,063 LDH 1120,63±849,27 888,50(260-2993) 361,14±81,71 371,00(241-453) 0,028
Tüm hastalarda işlem öncesi ve sonrası laboratuar bulguları değerlendirildiğinde; Hgb değerlerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmezken (p:0,174) platelet değerlerinde işlem sonrasında işlem öncesine göre anlamlı bir düşüş (p:0,011) gerçekleşmiştir.
41
TABLO 18: TÜM HASTALARIN HGB VE PLT DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
Parametre Önce Sonra P
HGB (gr/dl) 9,35±1,95 9,70±1,76 0,174 PLT(n/mm3) 178.300±101.600 145.150±74.650 0,011 Tüm hastaların kreatinin değerlerine bakıldığında, işlem sonrası kreatinin değerlerinde anlamlı bir düşüş gözlenmiştir. (p:0,001)
TABLO 19: TÜM HASTALARIN İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM Önce Sonra p Kreatinin 4,49±1,76 3,55±1,97 0,001 Renal transplantasyon sonrası akut humoral rejeksiyon olan hastalarda kreatinin değerlerine bakıldığında, işlem sonrası kreatinin değerlerinde düşme olup anlamlı bulunmadığı gözlemlenmiştir.
TABLO 20: AKUT HUMORAL REJEKSİYON OLAN HASTALARDA İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM (n=28)
Parametre Öncesi Sonrası P değeri
Ortalama±SS Ortanca (min-max) Ortalama±SS Ortanca (min-max) Kreatinin 3,41±1,40 3,47 (1,35-6,54) 3,19±2,06 2,67 (0,92-9,90 ) 0,872
42 Kresentik glomerulonefrit ve vaskülit hastalarında kreatinin değerlerine bakıldığında, işlem sonrası kreatinin değerlerinde düşme olup anlamlı bulunmadığı gözlemlenmiştir.
TABLO 21: KRESENTİK GLOMERULONEFRİT VE VASKÜLİTLERDE İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI KREATİNİN DEĞERLERİNDEKİ DEĞİŞİM (n=22)
Parametre Öncesi Sonrası P değeri
Ortalama±SS Ortanca (min-max) Ortalama±SS Ortanca (min-max) Kreatinin 4,88±1,69 5,04(1,55-7,50) 4,21±1,49 3,89 (2,09-7,40) 0,08 Ayrıca işlem yapılan 67 hastanın 66’sında santrifüjleme yöntemi kullanılıp, sadece 1 tanesinde alerjik reaksiyon nedeniyle filtrasyon yöntemi kullanılmıştır.
