252
ARAÞTIRMA
Makalenin geliþ tarihi: 11.12.2011, Yayýna kabul tarihi: 04.12.2012
Seçici Serotonin Gerialým Ýnhibitörleri ve
Galaktore: Ayný Olgu Üzerinden Sertralin ve
Sitalopramýn Karþýlaþtýrýlmasý
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Galactorrhea: A Comparison
of Sertraline and Citalopram Based on a Case Report
Sevilay Özcan1, Lut Tamam2, Ayçe Soydan1
1Uz.Dr., Adana Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý Hastanesi, 2Prof.Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Adana
SUMMARY
Hyperprolactinemia and galactorrhea are very common in psychiatric patients because of the mechanism of action of antipsychotic drugs on dopamine receptors. This side effect could also appear during antidepressant treatment. Hyperprolactinemia has been reported to occur as a side effect during treatment with different types of antidepressants including tricyclic antidepres-sants, selective noradrenaline reuptake inhibitors, selec-tive serotonin reuptake inhibitors (SSRI). In some case reports this side effect has been linked with the dosage of the medication used. Besides, galactorrhea due to SSRI usage has been proposed to be a result of direct stimulation of serotonin to prolactin release or indirect effect of serotonin as dopamine antagonist. In this paper we described case that has been using 50 mg ser-tralin per day for the treatment of her current mixed anx-iety and depressive disorder episode. During her treat-ment, she complained about galactorrhea and prolactin elevation. She recovered from this adverse effect just after cessation of the sertralin. One week later she has been introduced another SSRI, citalopram at a dose of 20 mg per day which resulted in total remission of her symptoms. In this case, we discussed two different med-ications which are believed to have same mechanism of action for depression globally, but display different effects on prolactin levels due to diversity of their other receptor interactions. Physicians should be aware of sub-tle differences in between SSRIs leading to different side effects and prescribe their drugs to the patients accord-ingly.
Key Words: galactorrhea, sertralin, citalopram, prolaktin ÖZET
Psikiyatrik hastalarda prolaktin artýþý ve galaktore daha çok dopamin reseptörleri üzerinden etki etmesi nedeniyle antipsikotik ilaçlarýn yan etkisi olarak oldukça sýk karþýmýza çýkmaktadýr. Nadiren de olsa antidepresan ilaçlarla ortaya çýktýðýna dair olgu bildirimleri bulunmak-ta olup trisiklik antidepresanlar, serotonin noradrenalin gerialým inhibitörleri ve seçici serotonin gerialým inhibitörleri (SSRI) de dahil bir çok antidepresanla bildirilmiþtir. Bu yan etki bazý olgularda dozla iliþ-kilendirilmiþtir. SSRI kullanýmýnýn yol açtýðý galaktore tüm SSRI'larýn ortak özelliði olarak serotoninin prolaktin üze-rine direkt etkisi ile ya da dolaylý olarak serotoninin dopamin antagonizmasý ile açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Bu yazýda karýþýk anksiyete depresif bozukluk tanýsý ile sert-ralin 50 mg/gün tedavisi kullanmakta iken prolaktin düzeylerinde yükselme ve galaktore yakýnmasý ile baþvu-ran ve ilacýn kesilmesi ile düzelen ve bir hafta sonra baþlanan sitalopram 20 mg/gün tedavisi sürecinde bu yakýnmasý tamamen ortadan kalkan bir olgu tanýmladýk. Bu olguda ayný mekanizma ile etki ettiðine inanýlan iki farklý ilacý bu yan etki baðlamýnda birbirinden ayýran etki mekanizmalarý kapsamýnda tartýþýlmýþtýr.
Anahtar Sözcükler: galaktore, sertralin, sitalopram, pro-laktin.
GÝRÝÞ
Galaktore psikiyatri hastalarýnda sýk görülen ve daha çok antipsikotik ilaçlarla ortaya çýkan dopamin reseptörinin blokajý ile iliþkili bir yan etkidir. Nadiren de olsa antidepresan ilaçlarla ortaya çýktýðýna dair olgu bildirimleri bulunmakta olup trisiklik antidepresanlar, serotonin noradrena-lin gerialým inhibitörleri ve seçici serotonin geri-alým inhibitörleri (SSRI) (sertralin, paroksetin, sitalopram, essitalopram, fluoksetin ve fluvok-samin) de dahil olmak üzere bir çok antidepresan-la bildirilmiþtir (Damsa ve ark. 2004, Ghosal ve ark. 2005, Gülsün ve ark. 2006). Bazý olgu bildirim-lerinde antidepresanlarla ortaya çýkan galaktore oluþumu doza baðlý bir yan etki olarak deðer-lendirilmiþtir (Ashton ve Longdon 2007). Bu yazýda sertralin kullanýmý ile ortaya çýkan ve sertralin kesilip sitalopram tedavisine geçilmesi ile ortadan kalkan bir olgu sunulmuþ ve bu yan etki baðlamýn-da sertralin ve sitalopramý birbirinden ayýran olasý etki mekanizmalarý tartýþýlmýþtýr.
OLGU
A, 32 yaþýndaki kadýn hasta ikinci çocuðunu 7 yaþýn-da, 6 yýl önce emzirmeyi býrakmýþ. Psikiyatri polik-liniðine sýkýntý, huzursuzluk, gerginlik, yakýnmalarý ile baþvurmuþtu. Beklenti anksiyetesi, bedensel hastalýða yakalanma endiþesi gibi anksiyete belirti-lerine ek olarak keyifsizlik, isteksizlik, aðlama hissi, anhedoni, anerji gibi depresif belirtilerinin de gözlenmesi sonucunda ICD 10'a göre karýþýk anksiyete depresif bozukluk tanýsý ile sertralin 25 mg/gün baþlandý ve 4 gün sonra 50 mg/gün'e çýkýldý. Tedavinin 1. ayýnda hastanýn yakýnmalarý azaldý ancak memeden süt gelmesi ve meme hassasiyeti yakýnmasý olmasý üzerine ölçülen prolaktin düzeyi 125.4 ng/ml (N: 3.4-29.8 ng/ml) olarak belirlendi. Etiyolojiye yönelik olarak, çekilen kranial manyetik rezonans tetkikinde hipofiz adenomu ya da mevcut galaktoreyi açýklayacak herhangi bir patoloji sap-tanamadý. Hastada rutin biyokimyasal tetkikler ve tiroid fonksiyon testleri normal sýnýrlar içerisindey-di. Adetleri düzenli olan hasta oral kontraseptif ilaç kullanmýyordu ve gebelik þüphesi yoktu. Aktif cin-sel yaþamý olan hastada daha önce benzer yakýn-masýnýn olmamasý ve prolaktin düzeylerinin de öngörülenden fazla olmasý nedeniyle mevcut tablo
meme baþý uyarýlmasý ile açýklanamadý. Prolaktin düzeylerini etkileyecek ya da sitokrom p450 enzim sistemini etkileyecek baþka ilaç kullanýmý yoktu. Sertralin kullanýmý sonrasý yükselen ve sertralinin kesilmesi ile de hýzla düþen prolaktin düzeyleri ve galaktore tablosunun sertraline baðlý olabileceði düþünülerek ilacý kesildi. 1 hafta sonra prolaktin düzeylerinin 42.8 ng/ml ye kadar düþmesi sonrasý depresif belirtilerinin devam etmesi nedeniyle sitalopram 20 mg/gün baþlandý. On beþ gün sonra tekrarlanan prolaktin seviyesi ölçümünde prolaktin düzeyi 29.2 ng/ml olarak deðerlendirildi. Altý ay sonraki izleminde depresif belirtileri tamamen geçmiþ olan hastanýn prolaktin düzeyi 27.5 ng/ml olarak ölçüldü ve galaktore yakýnmasý hiç tekrarla-madý. Bu olgu sunumu için hastadan sözlü ve yazýlý onam alýndý.
TARTIÞMA
SSRI'lar belirgin olarak benzer etki mekanizmasý, tedavi etkinliði ve yan etki profiline sahip olsalar da bireyler bir SSRI'dan diðerine çok farklý yanýtlar verebilirler. Bu durum klinisyenler tarafýndan iyi bilinen bir durumdur. Bu durumu açýklamak amacýyla SSRI'larý birbirinden ayýran özellikler, serotonin dýþýnda etkiledikleri reseptörler ve enzimler ortaya koyulmaya çalýþýlmýþtýr (Stahl 2000). Sertralin tedavisi sýrasýnda prolaktin artýþý ve galaktore ortaya çýkan ancak sitalopram tedavisi ile benzer tablo ortaya çýkarmayan bu olgunun SSRI'larýn farklý özelliklerini gösteren iyi bir örnek olacaðýný düþünüyoruz.
Beyinde serotonin ve dopamin reseptörleri arasýn-da karmaþýk bir etkileþim vardýr. SSRI'larýn hipota-lamustaki postsinaptik serotonerjik (5HT) resep-törleri aracýlýðýyla ya da tuberoinfundibuler dopaminerjik nöronlar aracýlýðý prolaktin salýnýmýnda artýþa neden olduðu saptanmýþtýr (Kim ve Dysken 1991). Bazý çalýþmalarda ise serotonerjik ve GABAerjik sistemler arasýndaki etkileþim pro-laktin salýnýmý ile iliþkilendirilmiþtir (Mirkes ve Bethea 2001). Ancak mevcut mekanizmalar sert-ralinle ortaya çýkan galaktore tablosunun sitalop-ram tedavisi ile ortaya çýkmamasýný açýklamamak-tadýr. Venlafaksin kullanýmý ile ortaya çýkan galak-tore olgusunda daha önce kullanýlan SSRI ile galaktore ortaya çýkmamasý kullanýlan SSRI'ýn Klinik Psikiyatri 2012;15:252-254
Seçici Serotonin Gerialým Ýnhibitörleri ve Galaktore: Ayný Olgu Üzerinden Sertralin ve Sitalopramýn Karþýlaþtýrýlmasý
Klinik Psikiyatri 2012;15:252-254 Özcan S, Tamam L, Soydan A.
254
dozunun düþük olmasý ile açýklanmaya çalýþýlmýþtýr (Ashton ve Longdon 2007). Bu olguda sertralin ve sitalopram dozlarý eþdeðer dozlar olduðu için iki ilaç arasýndaki yan etki farký dozla açýklanamamak-tadýr. Yapýlan bir çalýþmada üç hafta boyunca 50 mg/gün sertralin kullanan normal kontrollerde hiperprolaktinemi saptanamamýþ olmasý, bu duru-mun dozla iliþkili olmadýðýný düþündürmektedir (Damsa ve ark 2004).
Bu olguda sertralin tedavisi ile ortaya çýkan duru-mun sitalopram tedavisi ile ortaya çýkmamasýnýn nedenini anlamak için bu iki ilacýn serotonin dýþý reseptörler üzerine etkinliklerine bakmak daha uygun olacaktýr. Bu baðlamda sertralinin diðer tüm SSRI'lardan farklý olarak dopamin reseptörleri üzerine etkiyerek dopamin geri alým blokajý yaptýðý oysa sitalopramýn serotonin dýþýnda etkilediði baþka bir reseptör olmamasý nedeniyle seçiciliði en yüksek SSRI olduðu bilinmektedir (Stahl 2000). Bu tablo olguda prolaktin artýþý ve galaktore
oluþumu-nun sertralinin dopamin reseptörleri üzerine olan etkilerinden kaynaklandýðýný düþündürmektedir. Sertralinin dopamin geri alýmýný arttýrarak sinaptik aralýktaki dopamin düzeyini artýrmasýna baðlý olarak prolaktin düzeylerinde azalma yapmasý bek-lenir. Bu durum sertralinin dopamin reseptörleri üzerinde daha karmaþýk bir etki mekanizmasýna sahip olabileceðini telkin etmektedir.
Sonuç olarak SSRI'lar birbirlerine çok benzeyen etki mekanizmalarýna ve reseptör profillerine rað-men klinik olarak farklý sonuçlara neden olabilirler. Galaktore tablosu ya da hiperprolaktinemi geliþmesi durumunda seçiciliði en yüksek SSRI olmasý nedeniyle sitalopram akýlcý bir alternatif olacaktýr.
Yazýþma adresi: Dr.Lut Tamam, Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Balcalý Adana, ltamam@gmail.com
KAYNAKLAR Ashton AK, Longdon MC (2007) Hyperprolactinemia and
galactorrhea induced by serotonin and norepinephrine reuptake inhibiting antidepressants. Am J Psychiatry, 164:1121-1122. Damsa C, Bump A, Demicheli FB (2004) "Dopamine-Dependent" side effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical review. J Clin Psychiatry, 65:1064-1068. Ghosal M. Mukhopadhyay S. Sanyal D (2005) A case of parox-etine-inducted galactorrhoea. German J Psychiatry, 8:23-24. Gülsün M, Evrensel A, Verim S (2006) Essitalopram tedavisi sýrasýnda geliþen galaktore: olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 16: 39-41.
Kim SW, Dysken MW (1991) Potential antidopaminergic effects of serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry, 52:42. Mirkes SJ, Bethea CL (2001) Oestrogen, progesterone and serotonin converge on GABAergic neurones in the monkey hypothalamus. J Neuroendocrinol, 13:182-192.
Stahl SM (2000) Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications, 2. baský, 6. bölüm, Classical Antidepressants, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Noradrenergic Reuptake Inhibitors, Cambridge University Press, s.199-244.
