Bir yaş altı sağlıklı çocuklarda alfa fetoprotein düzeyleri

(1)

1

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE

HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Tez Yöneticisi

Doç. Dr. Ülfet VATANSEVER ÖZBEK

BĠR YAġ ALTI SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA SERUM

ALFA FETOPROTEĠN DÜZEYLERĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Binay VATANSEVER

(2)

1

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince beni destekleyen ve yardımcı olan değerli hocalarım Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Betül Acunaş, tezimin yürütülmesi sırasında bana yol gösteren değerli hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Ülfet Vatansever Özbek‟e, tezimi belirleyen ve başlangıçta yürüten Doç. Dr. Coşkun Çeltik‟e, yardımlarını esirgemeyen diğer hocalarım Prof. Dr. Serap Karasalihoğlu, Prof. Dr. Mehtap Yazıcıoğlu, Prof. Dr. Betül Orhaner, Doç. Dr. Filiz Tütüncüler, Doç. Dr. Naci Öner, Doç. Dr. Neşe Özkayın, Doç. Dr. Rıdvan Duran, Yrd. Doç. Dr. Yasemin Karal ile Yrd. Doç. Dr. Nükhet Aladağ Çiftdemir‟e ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.

(3)

2

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

... 1

GENEL BĠLGĠLER

... 2

ALFA-FETOPROTEĠNĠN YAPISI, SENTEZĠ VE YAPISAL VARYANTLARI .. 2

ALFA-FETOPROTEĠNĠN BĠYOLOJĠK ROLLERĠ ... 8

GEBELĠKTE ALFA-FETOPROTEĠN ... 10

FETÜS, YENĠDOĞAN VE SÜT ÇOCUĞUNDA ALFA-FETOPROTEĠN ... 12

ALFA-FETOPROTEĠNĠN KLĠNĠK BOZUKLUKLAR VE BĠYOKĠMYASAL BELĠRTEÇLERLE ĠLĠġKĠSĠ ... 13

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 18

BULGULAR

... 21

TARTIġMA

... 41

SONUÇLAR

... 46

ÖZET

... 48

SUMMARY

... 50

KAYNAKLAR

... 52

EKLER

(4)

3

KISALTMALAR

AFP : Alfa-fetoprotein ALB : Albümin

CEA : Carcinoembryonic antigen COI : Cut-Off Index

GCT : Germ cell tumor

hAFP : Human alfa-fetoprotein

HB : Hepatoblastom

HCC : Hepatocellular carcinoma MAFP : Maternal alfa-fetoprotein mRNA : Mitokondrial ribonükleik asit RNA : Ribonükleik asit

(5)

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Alfa-fetoprotein (AFP), fetal bir serum proteinidir. Erişkindeki albüminin fetal yaşamdaki karşılığıdır (1). AFP tipik olarak Yolk kesesi tümörleri gibi embriyonel kaynaklı tümörlerde; testis, over, kolon, karaciğer, akciğer ve pankreas tümörlerinde yükselir (2). Ayrıca bu belirtecin kolestatik karaciğer hastalıkları, konjenital metabolik hastalıklar ve karaciğer rejenerasyonuyla ilişkili olarak siroz ve hepatitte de yükselebildiği bildirilmiştir (3). Alfa-fetoproteinin gebelikte, yenidoğanlarda ve süt çocukluğu döneminde patoloji olmaksızın yükselebildiği de vurgulanmaktadır. Bu belirteç gebeliğin 10-14‟üncü haftasında en üst düzeylerine ulaşır. Doğumdan sonra düzeyi giderek azalır ve bir yaşından nadiren de iki yaşından sonra erişkin düzeyi olan <10 IU/ml (12 ng/ml) seviyelerine kadar düşer (4,5).

Çoğu kez süt çocuklarında AFP‟nin normal olarak mı, yoksa patolojik olarak mı yükseldiği konusunda çelişkiye düşülmekte ve ileri görüntüleme yöntemleri gibi pahalı ayırıcı tanı yöntemlerine başvurulmaktadır (6). Özellikle yolk kesesi bileşenli germ hücreli tümör, hepatoblastom ve benin karaciğer hastalıkları gibi çok sayıda süt çocukluğu dönemine ait hastalığın ortaya çıkarılmasında ve/veya ayırıcı tanısının yapılmasında serum AFP‟sinin değeri iyi biçimde kanıtlanmıştır. Embriyonik ve fetal gelişim sırasında biyolojik sıvılardaki anormal AFP düzeyleri konjenital malformasyonlar ve herediter hastalıklarla ilişkili bulunmuştur (4,5). Bununla birlikte normal fetüslerdeki ve erken süt çocukluğu dönemindeki serum AFP düzeyleri bu yaş grubundaki düzeylerin yorumunu zorlaştıracak biçimde yüksektir (6). Bir yaş altı sağlıklı çocuklarda serum AFP düzeylerinin normal sınırlarının belirlenmesi bu dönemde ortaya çıkan hastalıkların tanı ve ayırıcı tanısında yardımcı olacaktır. Bu çalışmanın amacı bir yaş altı sağlıklı çocuklarda serum AFP düzeylerinin yaşa göre normal değer aralıklarının belirlenmesidir.

(6)

2

GENEL BĠLGĠLER

ALFA-FETOPROTEĠNĠN YAPISI, SENTEZĠ VE YAPISAL VARYANTLARI Erişkinlerde nadiren bulunan fetal bir komponent olan AFP, bir postalbümin migrasyon proteini olarak 1956 yılında kağıt elektroforetik yöntemler kullanılarak saptandı. O zamana kadar bilinmeyen bu gelişimsel proteine “fetoprotein” adı verildi. Elektroforezde α1 -migrasyonu gösteren bu insan fetal proteinin adı daha sonra “alfa-fetoprotein” (AFP) olarak değiştirildi. Hepatomalı farelerin elektroforetogramında α1-migrasyonu gösteren bir protein 1963 yılında bildirildi. Hepatomalı insanların serumunda benzer bir protein 1965'te tanımlandı. İnsan amniyon sıvısında ve maternal serumda fetüsteki nöral tüp defektlerinin varlığıyla korelasyon gösteren bir AFP artışı 1970'lerin başında bildirildi. Böylece gestasyonel yaşa bağımlı bir fetal defekt belirteci olarak α1-migrasyonu gösteren bu fetal protein ile ilgili çalışmalar bu belirtecin bir tümör belirteci olarak saptanmasının önünü açtı ve bu proteine “onkofetal protein” adı verildi (7,8).

Memeli AFP'leri molekül ağırlığı 66 ila 72 kDa arasında değişen ve %3-5 arasında karbonhidrat (glikan) içeren tek zincirli bir glikoproteindir. Alfa-fetoprotein, bugün dört üyeden oluşan; albümin (ALB), vitamin-D bağlayan protein, AFP ve alfa-albümin üç alanlı albüminoid gen ailesinin üyesi olan tümör ilişkili bir fetal proteindir (8).

Albümin ile benzer şekilde, serum alfa-fetoprotein bilirubin, yağ asitleri, retinoidler, steroidler, ağır metaller, boyalar, flavonoidler, fitoöstrojenler, dioksinler ve çeşitli organik ilaçlar gibi bir takım ligandları bağlayan ve taşıyan bir protein olarak bilinmektedir (8,9).

(7)

3

Alfa-Fetoprotein Geninin Yapısı ve Transkripsiyon Ürünleri

Alfa-fetoprotein, albüminoid gen ailesinin dört üyesinden biridir. Bunlar insanlarda „afamin‟ olarak isimlendirilir (10). Bu aile yapısal olarak disülfid köprüleriyle belirlenmiş düğümler oluşturan ve triplet bir alan oluşması ile sonuçlanan, tabakalar halinde katlanmış sistein rezidüleri ve U-şeklindeki moleküler yapı ile karakterizedir. Bu gen ailesi üyelerinin tanımlanması üç alanlı X-ışını kristallografisi ile olmuştur (11). Albüminoid gen ailesi üyeleri yapısal benzerlikler, homolog amino asit sekans dizilimleri ve benzer sistein disülfid köprü kümeleri gösterirler. Genleriyle birlikte, bu proteinlerin birincil yapısı yüksek derecede homologtur. Hepsi karaciğerde sentez edilir ve kan serumuna sekrete edilir, böylece bağladığı ligandların farklı dokulara iletilmesini sağlar (9,11). Vitamin-D bağlayan protein sadece 13 ekson içerir ki bu daha küçük molekül ağırlığı olan bir protein oluşmasını sağlar (Şekil 1) (12). Bu ailenin en yeni üyesi, alfa-ALB, hem kemirgenlerde hem de insanlarda bulunmuş ve son altı yılda klonlanmıştır (13).

ġekil 1. A-Ġnsan alfa-fetoproteini, B-Ġnsan albümini, C-Ġnsan vitamin-D bağlayan proteininin moleküler yapıları (9)

Tüm albüminoid ailesi genleri aynı kromozomda yer almaktadır. AFP, serum albümin ve alfa-ALB genleri birbirlerine yakın yerleşim gösterirler ve ortak bir transkripsiyon yönleri vardır. İnsanlarda dört albüminoid gen 4. kromozomda, 15 ekson ve 14 intronluk yer kaplayarak, 4q11-q22 bölgesinde beraber uzanır. Albüminoid genleri farelerde 5. kromozomda, sıçanlarda 14. kromozomda lokalizedir. Sıçan AFP geninin boyutu 19 kilobaz çifttir (kb). Serum albümin ve alfa-ALB genleri gibi, 15 ekson ve 14 intron içerir; ekson 1 ve 15 kodlama yapmaz. Bu yapı fare, sıçan ve insanda da korunmuştur (13,14) (Şekil 2).

(8)

4

P: Promoter; S: Silencer; EI-EIII: Alfa fetoprotein geninin minimal enhencerları.

ġekil 2. Sıçan albümin gen ailesi ve AFP 5’-düzenleyici bölgenin yapısı (14)

Tüm albümin proteinleri üç homolog alandan oluşur. Bu durum, kodlama yapan genlerin, primer genin bir protein alanına denk gelen kısmının triplikasyonu sonucu oluşan ortak bir atadan geldiğini önermektedir.

Albümin genlerinin kümelenmiş yapısı ve evrimine dair veriler, ontogenez ve karsinogenez sırasındaki sentez dinamikleri, düzenleyici bölgelerinin yapısı, bu genlerin ekspresyonunun bağlantılı olduğunu ve ortak düzenlenme prensipleri bulunduğunu düşündürmektedir (15).

Tüm bu gen ailesi üyeleri ligand/transport işlevine sahip olmakla birlikte kemotaksis, serbest oksijen radikali temizlenmesi, esteraz aktivitesi, lökosit adezyonu, bakır ile uyarılmış lipid peroksidasyonu ve yağ asidi, ağır metal ve aktin bağlanması gibi geniş bir dizi başka işlevler gösterirler (16). Yakın zamanda keşfedilen alfa-ALB'nin işlevi hâlâ belirsiz olsa da daha alt seviye omurgalılarda, eşlerine benzer şekilde ligand bağlama ve immünoregülasyonda rol oynuyor olabilir. Balıklarda ve amfibilerde 74 kD'luk ALB-benzeri bir molekül bulunmuştur (17).

Alfa-fetoprotein gen transkripsiyonunun fetal karaciğerdeki temel ürünü 2,1 kb'lık bir RNA'dır. Bunun yanında fetal karaciğerde, rejenere olan karaciğerde ve karsinogenezde 1,7 kb, 1,4 kb ve 1 kb'lık mRNA'lar da saptanmıştır. Daha kısa mRNA formları (1,4 ve 1 kb) erişkin karaciğerinde baskındır. Görünüşe göre, multipl mRNA formlarının ekspresyon seviyeleri farklı mekanizmalar tarafından kontrol edilmekte ve bağımsız olarak değişebilmektedir. Alfa-fetoprotein gen transkripsiyonunun tüm ürünleri dönüştürülebilir. Boyutu 2,1 kb olan mRNA ağırlığı 68 ve 70 kD olan polipeptidlere denk gelir. Farklı AFP formlarının fonksiyonlarına dair yapılan çalışmalar yetersizdir; ancak, kısaltılmış translasyon ürünlerinin transport özellikleri sağladığı bilinmektedir (14).

(9)

5 Alfa-Fetoproteinin OluĢum Süreci

Alfa-fetoproteinin çeşitli memeli dokularında doğum öncesi ve sonrasında sentezlendiğine dair orjinal gözlem David Gitlin (1,18)'in bu alana öncülük eden çalışmalarından kaynaklanmaktadır. Gitlin ve ark. (1) 1972'de AFP'nin fetal karaciğer ve yolk kesesinden sentezlendiğini göstermişlerdir; daha sonra aynı ekip tarafından yapılan hücre kültürü çalışmaları özellikle gastrointestinal kökenli olmak üzere AFP'nin birçok dokuda sentezlendiğini göstermiştir. Oluşumu sırasında AFP'nin saptanabilirliği albüminin saptanabilirliğinden önemli bir zaman dilimi daha önde gelmektedir. Kemirgenlerin 21 günlük gestasyon periyodu süresince albümin 12.-13. günlere kadar sentezlenmezken, AFP fertilizasyon ve implantasyonu takiben 6. günde saptanabilir (1,19). Dahası kemirgenlerdeki AFP sentezi implantasyondan önce ve implantasyon sırasındaki olaylar tarafından başlatılır. Farelerde, maternal alfa-fetoprotein (MAFP) blastositlerde, primitif endodermin iç ve dış tabakalarında, hücre içi kitle şeklinde histokimyasal olarak saptanmıştır. Dış endodermal tabaka parietal endodermi oluştururken iç endoderm tabakası visseral endodermi oluşturur. Bugüne kadar çalışılan tüm memeli türlerinin pre ve postimplante embriyolarında, yolk kesesinde, amniyon sıvısında, embriyonik diskte ve erken primitif şerit evrelerinde AFP'nin histokimyasal kanıtları gösterilmiştir (20,21).

Karaciğer taslağındaki ve diğer dokulardaki AFP sentezi, hem insan hem de fare embriyolarında AFP mRNA'nın ekspresyon paternleri analiz edilerek yaygın biçimde çalışılmıştır. İnsan AFP'si (hAFP) yolk kesesinde, son barsak/orta barsak endoderminde ve ön barsak hepatik divertikülünde postovulasyondan 26. günde eksprese edilmektedir. Postovulasyonun 32.-52. günleri arasında hAFP'inin mezonefrik kanal ve tübüllerde güçlü bir biçimde eksprese edildiği bulunmuştur; ancak, hAFP 40.-50. günlerde pankreasta sadece geçici olarak eksprese edilir. hAFP metanefrik böbrekte eksprese edilmemesine rağmen ekspresyon safra kanalı ve safra kesesi endoderminde belirgindir (19,21).

Karşılaştırıldığında, MAFP mRNA'nın 9,5 günlük embriyonun hepatik tomurcuğunun primitif hepatositlerinde eksprese edildiği görülür. Bu evrede, MAFP ekspresyonu ayrıca 13,5 günlük olana kadar son barsak ve orta barsak endoderminde de gözlenir. Buna karşılık gelen insan embriyosunda gözlenen durum ise 11,5-13,5 günlük zaman periyodu arasında en zayıf ve sadece geçici bir pankreatik ekspresyondur. İnsan paterninin aksine, MAFP ekpresyonu mezonefrik ya da metanefrik böbreklerde saptanamaz (19-21).

(10)

6

Normal ve Patolojik Alfa-Fetoprotein Sentezi

Embriyogenez sırasında AFP yolk kesesi visseral endoderminde saptanabilir; bu evrede AFP baskın serum proteinidir. Daha sonraki maksimum ekspresyon seviyesi fetal karaciğerde gözlenir ve embriyonik barsak ile bazı diğer organlarda önemli derecelerde daha düşük seviyelerde izlenir (21,22).

Gelişimin embriyonik periyodunun tamamlanmasında, karaciğerin morfolojik yeniden yapılanmasıyla aynı zamanda, AFP kan seviyesinde dramatik bir düşüş ve AFP üreten hücre sayısında azalma meydana gelir. Eş zamanlı olarak serum albümini kan seviyesi artar ve temel erişkin serum proteini embriyonik olanla yer değiştirir. Bu değişim transkripsiyonel seviyede gerçekleşir. Aynı zamanda her iki genin de aynı hücrede eş zamanlı olarak eksprese edilebildiği gösterilmiştir. Doğumdan kısa süre sonra kandaki AFP konsantrasyonu 10000 kat azalır (22,23).

Alfa fetoproteinin gen ekspresyonu erişkin karaciğerinde reversibl olarak baskılanır. Karaciğerin cerrahi olarak 2/3‟üne kadar çıkarıldığı parsiyel hepatektominin neden olduğu karaciğer rejenerasyonu ya da karbon tetraklorür (CCl4) intoksikasyonunun sebebiyet verdiği santral venleri sınırlayan hepatositlerdeki nekroz sırasında bu ekspresyon yeniden ortaya çıkabilir. AFP indüksiyonu ile eş zamanlı olarak serum albümin sentezi azalır. En anlamlı etki farelerde gözlenmiştir. Karaciğerde hepatosit lokalizasyonu AFP sentezinin hücresel düzeydeki aktivitesinin düzenlenmesinde belirleyici faktördür. Akut viral hepatit sırasında AFP serum seviyesinde bir artış gözlenmiş olup karaciğer sirozunda da daha az bir artış olur (23).

Primer karaciğer tümörlerinde, teratokarsinomlarda ve barsak tümörlerinde AFP kan düzeylerinde artış gözlenir. Embriyonik karsinom, teratokarsinom, yolk sac tümörleri ve hepatoblastomlarda AFP yükselmesi vakaların %80-90'ında görüldüğünden, AFP önemli bir tanısal belirteç olarak görülmektedir.

Birçok teratokarsinom ve hepatoma serum albümin sentezinde bir düşmeyle birlikte AFP'de bir artışla karakterizedir. Aynı zamanda bir takım hücre kültürleri (insan hepatoma Hep G2 gibi) eş zamanlı olarak AFP ve serum albümin üretir. Normal dokularda olduğu gibi, teratokarsinomların ve hepatomaların çoğunda farklılaşma aşamasında serum albümin ve AFP'ye bir bağımlılık gözlenir (24).

(11)

7 Alfa-Fetoproteinin Yapısal Varyantları

Albüminin tersine, hidrofobik ligandların (örneğin yağ asitleri, östrojenler vb) yüksek yoğunluklarının AFP'nin tersiyer yapısında irreversibl bir yapısal değişikliği uyardığı bildirilmiştir. Anormal büyüme belirtileri ile eş zamanlı olarak serum-AFP seviyelerinde de değişme gözlenmiştir, fakat genellikle bu AFP seviyelerinin bu tarz değişikliklerin sebebi olmaktan çok genellikle rastlantısal olduğu düşünülmüştür. AFP, doğumsal defektlerde gözlenen anormal büyüme belirtilerinin direkt sebebi olmasa da bu proteinin şok/stres ile indüklenen bazı varyant formlarının bu olayları etkilediği, düzenlediği ya da bu olaylara katkıda bulunduğu düşünülmektedir (8,9).

Geçtiğimiz on yıldaki çalışmalar, bu AFP formlarının bazılarının fetal hücreler ile birlikte kanserlerde de büyümeyi hem arttırıcı hem de kısıtlayıcı tarzda, çift yönlü düzenleyiciler olarak görev aldığını ileri sürmektedir. Alfa-fetoproteinin büyümeyi düzenleyici özelliği, bu proteinin serum albümininden ayrılmasını sağlamaktadır (9).

Memeli AFP‟sinin moleküler varyantları, 1970‟ten beri bilimsel çalışmalarla bildirilmiştir. İlk bildirilen varyantlardan bazıları değişken izoelektrik noktalarıyla ilgili izoformlar ve karbonhidrat mikroheterojenliğe dayandırılanlardı. Sonraki çalışmalarda elektroforetik ve kromatografik yöntemlerle genetik izoformlar ve lektin glikoformlar olan AFP formları gösterildi. Hidrofobik solid-faz ayırma yöntemi, ağır metal ve lektin kullanan yüksek basınçlı sıvı kromatografinin ardından diğer varyantlar keşfedildi.

Monoklonal antikorların kullanıma girişi ile AFP‟nin bütün etkin antijenik determinantlarını oluşturan epitopik alanlar ve alt alanların belirlenmesi ve analiz edilmesi mümkün olmuştur. Sonunda, AFP‟nin molten globül formlarının keşfi ve karakterizasyonu, bu fetal proteinin çeşitli katlanan değişim formlarıyla ilgili yeni bir anlayış sağlamıştır (9,25).

İnsan AFP‟sinin moleküler varyantları, anormal moleküler formları saptayan klinik denemelerinin bir sonucu olarak bildirilmiştir. Monoklonal antikorların gelişiminin öncesi olan 1970'ler ve 1980'lerde, poliklonal antikorlar bugünün immünoserolojik yöntemleri kadar hassas ve kesin değildi (9,26). Ayrıca önceden tanımlanmış hAFP katyonik formunun, immünoglobülin M molekülleri ile kompleks oluşturmuş hAFP olduğu doğrulandı. Bu katyonik form, bir çok bağımsız laboratuvarda tanımlandı. hAFP anormal formları, insan hastaların (göğüs kanseri, üreme bozuklukları vb) serumlarında olduğu kadar başka hastaların üreme ve idrar yollarında da saptanmıştır. N-terminal sinyal dizi segmenti eksikliği olan nonsekrete bir hAFP formu, yolk kesesi tümörlerini barındıran rekombinant AFP çalışmalarında bildirilmiştir (27,28).

(12)

8

Hepatomaları, testiküler embriyonel kanserleri ve göğüs kanserlerini kapsayan hücre kültürlerinde, uçları kesilmiş daha kısa hAFP formları saptanmıştır. AFP mRNA‟nın transle edilmemiş bölgelerinden varyant hAFP transkript formları, mezodermal germ hücrelerinden türeyen CD34 hematopoietik kök hücrelerinde bildirilmiştir (29,30).

ALFA-FETOPROTEĠNĠN BĠYOLOJĠK ROLLERĠ

Memelilerde AFP‟nin biyolojik rollerinin saptanması yıllar boyunca bir araştırma amacı olmuştur. Tümör ilişkili fetal bir protein olan AFP, distres/hastalık progresyonunu izlemek için uzun süre bir serum fetal defekt ve tümör belirteci olarak kullanılmıştır. Albümine benzer şekilde, serum AFP'nin bilirübin, yağ asitleri, retinoidler, steroidler, ağır metaller, boyalar, flavonoidler, fitoöstrojenler, dioksin ve çeşitli ilaçlar gibi birçok ligandı bağladığı ve taşıdığı bilinmektedir (8,9). AFP‟yi bağlayan ligandlar ise metabolik boyalar, L-triptofan, warfarin, triazin boyalar, fenilbütazon, streptomisin, fenitoin, anilinonaftalin sülfat, ağır metaller, düşük karbon zincirli alkoller ve çoklu doymamış yağ asitleridir (9,31).

İnsan alfa fetoproteini yapısal ve fizikokimyasal özellikleri geniş olarak tanımlanmış olmasına rağmen, bugüne kadar doğrulanmış olanlar çoğunlukla in vitro fonksiyonel rolleridir. Bu nedenle, hAFP‟nin fizyolojik özellikleri, başlıca ligand ve transport işlevlerini kapsar. Diğer memelilerde olduğu gibi hAFP'lerin yakın zamanda ortaya çıkan önemli fonksiyonları büyümeyi düzenlemesidir (27,32).

Otopsiyle elde edilen ve immünohistokimyasal yöntemlerle boyanan insan fetal beyin dokularında, serebral duvar, beyin sapı çekirdekleri ve koroid pleksusun epitelyal tabakalarındaki sinir hücreleri pozitif AFP boyanması göstermişlerdir. Koroid pleksus hücreleri içinde AFP varlığı, fetal proteinin kandan serebrospinal sıvıya koroid pleksus epitelyal tabakalarındaki hücresel yolla transüde olduğunu düşündürmektedir (8). İnsan beyin dokularında, pik beyin AFP düzeyleri gestasyonun 20. haftasına kadar olan fetüste saptanmıştır. Ancak insan hamileliğinin üçüncü trimesterinden elde edilen fetal beyinlerde AFP saptanamamıştır. İnsan embriyosunda yapılan çalışmalar, AFP'nin ön, orta ve arka beyindeki lateral ventrikül alanlarında bulunan lokalizasyonunu immünohistokimyasal olarak göstermiştir (33). Bu gözlemler beyindeki AFP varlığının, nöronal farklılaşma ve/veya gelişimde rol oynadığı önerisine yol açmaktadır (8,34).

Son on yılda, çok sayıda çalışma, AFP‟yi ontojenik ve onkojenik büyüme düzenleyicisi olarak bildirmektedir. Bu da AFP‟yi albüminoid gen ailesinin kandaki ana taşıyıcı proteini olan albüminden ayıran özelliğidir. Çalışmalar günümüzde, doğal, tam boy

(13)

9

AFP‟nin, genel aktivitesini siklik AMP-protein kinaz A aktivasyonu ile gösteren, büyümeyi arttırıcı bir protein olduğu fikrini destekler (32).

Term gebelik için fetüsün sürekli büyümesinin gerekli olmasına rağmen, fetüs; farklılaşma, başkalaşma ve organ/doku aşırı büyümesinin engellenmesi gibi geçici veya sürekli büyüme durması periyodları gerektiren durumlarla karşılaşır. Dahası fetüs, hem hücreiçi hem de hücredışı fetal mikroçevresinde stres/şok, travma sinyalleri ile karşılaşabilir. Bu nedenle, dokudaki veya ekstraselüler matriksteki fetal büyüme; fetal homeostaz sağlanana ve/veya dengelenmiş sinyal transdüksiyon yollarının, adaptör/iskele protein-protein etkileşmesi yolu ile yeniden kurulmasına kadar geçici bir duraksama gerektirebilir. AFP‟nin bu stres/şok karşılaşmaları, çevresel aşırı ozmolalite, pH, oksijen gerilimi, iskemi, glukoz şoku, ozmotik basınç, anemi, anoksi ve aşırı yüksek ligand (steroidler, yağ asitleri vs) yoğunlukları gibi nedenlerle olur (9,27).

Alfa-fetoproteinin büyümeyi düzenleyici özellikleri, hem hücre kültürleri hem de hayvan modellerinde ontojenik ve onkojenik büyüme çalışmalarına duyulan ilgiyi artırmıştır. Çok sayıda çalışma, hAFP‟nin reprodüktif, hematopoietik, plasental, hepatik, inflamatuvar ve lenf hücrelerindeki büyümeyi düzenleyici kapasitede olduğunu belgelemiştir. Yapılan çalışmalarda 1990‟ların sonundan itibaren, AFP, hem ontojenik hem de onkojenik büyüme işleminde transformasyon, rejenerasyon, diferansiyasyon ve hücre proliferasyonunun modülasyonuyla ilgili bir protein olarak görülmüştür (9,35-38).

İnsan alfa-fetoproteininin, hem fetal hem de tümör dokularında büyüme ve neovaskülarizasyon sağlayan proanjiogenik özellikler taşıdığı gösterilmiştir (39,40). Son bulgular, hAFP‟nin, belirli onkogenlerin (c-Fos, c-Jun ve n-Ras) ekspresyonlarını uyarabildiği ve bunun sonucunda insanda kanser hücrelerinin proliferasyonunu geliştirdiğini göstermiştir (41). Sonuç olarak, hAFP‟nin, antijen işleyen hücrelerde apoptozu ve immün disfonksiyonu uyardığı ve dendritik hücreleri fonksiyonel olarak bozduğu gösterilmiştir (42).

Alfa-fetoproteinin immünoregülatör işlevleri üzerinde de uzun zamandır çalışılmaktadır. hAFP‟nin, hem B- hem de T-hücre lektin blast hücre stimülasyonunda immünsüpresif olduğu bulunmuştur (43). Ancak son çalışmalar, AFP-spesifik T-hücre klonlarının ontojeni sırasında silinmediğini, potansiyel AFP antijenik bölgesini sürdürdüğünü ve hem murin hem de insan T-hücreleri tarafından tanındığını bildirmiştir. Geçen birkaç yıl boyunca, birçok araştırma grubu, hAFP üzerindeki T-hücresi immünodominant epitop bölgelerinin haritalandırılmasında başarıya ulaşmıştır (44,45).

(14)

10 GEBELĠKTE ALFA-FETOPROTEĠN

Gebelik süresince AFP‟nin ana biyolojik rolü oldukça karmaşık bir konudur ve bugüne kadar tartışmalı kalmıştır. Normal insan gebeliğinin aslında kontrollü bir inflamasyon durumu olduğu düşüncesi yakın zamanda tıp literatüründe kabul edilmiştir. İnsan konseptüsü, klasik biçimde anne vücudunda yabancı bir cisim olarak görülmüş olup, ana rahminde ikamet eden doku allogrefi olarak düşünülmüştür. Konseptüsün, annenin bağışıklık sisteminin doğal öldürücü hücrelerini içeren, uterin dokuyla direkt temasta olan plasental hücrelere (bariyerlere) yakın olarak yerleşmiş, immünolojik olarak ayrıcalıklı bir bölgede bulunduğu gösterilmiş ve AFP‟nin fetüse karşı annenin bağışıklık yanıtının baskılanmasında görev aldığı ileri sürülmüştür (5,46).

Alfa-fetoprotein düzeyleri fetüs/yenidoğanın çeşitli biyolojik bölümlerinde sürekli bir akış halinde ve değişkendir. AFP erken embriyogenez sırasında üretilip salgılandığından, bunun bir rezerv olarak ya da embriyonik/fetal ortamda büyüme, sinyal iletim yolları oluşup yerleşene kadar, yedekleme-büyüme düzenleyici proteini olarak hizmet ettiği düşünülmektedir (5).

Bu molekülün gebelik sırasındaki biyolojik rolleri hakkında henüz yeterli bilgi olmasa da, eritropoez, ileri dönemlerde anjiogenez, organogenez, ligand bağlama ve hücresel büyüme gibi fizyolojik olaylarda rol aldığı bilinmektedir (33,34).

Alfa-fetoprotein sentez ve salınımının anormal düzeyleri fetal serum, amniotik sıvı ve maternal serum olmak üzere üç bölümle ilişkilidir. Daha az sıklıkla idrar, beyin omurilik sıvısı, plasental artıklar ve anatomik kistler gibi biyolojik sıvılarda da AFP sentez ve salınımı gözlenmiştir (5).

Günümüzde hamilelik sırasında insan maternal serum ve amniyotik sıvıda biyobelirteç olarak hAFP kullanımı hakkında geniş bir biyomedikal literatür toplanmıştır. Anormal AFP seviyeleriyle ilişkili bulunan ilk gelişimsel anomaliler; nöral tüp defektleri ve beyin/spinal kord malformasyonlarıydı. Daha sonra anormal ya da uyumsuz AFP düzeylerini yansıtan, kromozomal anomaliler (trizomiler) ve çeşitli anatomik konjenital düzensizlikleri içeren bozuklukların diğer türleri bulundu. hAFP ile birlikte denenen ilave belirteçlerin, doğum öncesi tarama oranlarını yükselttiği belirlendi (5,33).

Fetal nöral tüp defektleriyle ilişkili maternal serum-AFP düzeyleri yükselirken, kromozomal bozukluklarda düşük serum AFP konsantrasyonları gözlenir. Nöral tüp defektleri ile yüksek AFP düzeylerinin ilişkisinin ardından, ilave yapısal anomaliler, yükselmiş AFP kategorisi içinde sınıflandırılmaktadır. Gebelik sırasındaki serum AFP düzeyleri, gebelikle

(15)

11

bağlantılı hematolojik bozukluklar (anemi vb), plasental anormallikler, fetus ölümü, intrauterin büyüme gelişme geriliği ve erken doğum eylemi gibi birçok olayın tanısında yardımcı bir belirteç olarak ayrıca kullanılmaktadır (Tablo 1 ve 2) (5).

Tablo 1. Gebelikte alfa-fetoproteinin yükselebileceği biyolojik bölümler ve durumlar (5)

Fetal bölüm: 10-13 hf. arası serum AFP piki >3-5 ng/mL

Amniyotik sıvı: 10-14 hf. arası pik >20 µg/mL  İkiz/çoğul gebelik

 Fetal tümörler

 Kistik adenomatoid büyüme

 Tahmini gebelik yaşından küçük olma  Renal agenezi  Üretra darlığı  Oligohidramniyoz  Ani fetal ölüm  Nöral tüp defekti  Gastroşizis  Omfalosel

 Konjenital cilt defekti

 Kitik higroma/Turner sendromu  Amniotik band sendromu  Teratom

 Duodenal/Özofageal atrezi  Diafragma hernisi

 Kistik adenomatoidler (akciğer)

 Kongenital nefroz

Maternal serum 32. hf piki >150 ng/mL Plasental bölüm: Anormal yerleĢim, plasentasyon,

boyut ve anatomi. Termde >50 µg/mL  Düşük doğum ağırlığı  Hipertansiyon  Karaciğer kanseri  Gastrointetinal kanser  Preterm eylem  Germ hücreli tümör  Hepatit/siroz  Ataksi telanjiektazi  Tirozinemi  Mozaik trizomi-8  Ektopik gebelik  Abdominal gebelik  Feto-maternal kanama  Preeklampsi  Plasenta akreta

 Artmış plasental/fetal oran  Kistik vasküler değişiklikler  Hemanjiom

 Rh uygunsuzluğu/hidrops fetalis  Triploidi

 Abrupsiyo plasenta AFP: Alfa fetoprotein; hf: Hafta.

Tablo 2. Gebelikte maternal, plasental ve fetal bölümlerde düĢük alfa-fetoprotein

düzeyleri saptanan durumlar (5)

 İnsülin bağımlı diyabet  Spontan abortus  Ölü doğum  Trizomi-13,18,21  Turner sendromu  Molar gebelik

 Fetal gelişimde duraklama  İntrauterin büyüme geriliği  Fetal ölüm

 Preeklampsi

 Gebelik zehirlenmesi  Tiroid hastalığı

(16)

12

Ancak geçen on yılda, bu gebelik anomalilerini, AFP‟ye atfedilmiş multipl biyolojik aktiviteler ile bağdaştırmaya çalışan çalışmalarda yetersizlikler ortaya çıkmıştır (33,34).

FETÜS, YENĠDOĞAN VE SÜT ÇOCUĞUNDA ALFA-FETOPROTEĠN

Alfa-fetoprotein normalde fetüse özgü bir proteindir ama genellikle yenidoğanlarda, süt çocuklarında, gebelerde, karaciğer hastalığı ve bazı malin tümörleri olan yetişkinlerde yüksek düzeylerde saptanır. Gelişen fetüste ilk dönemde yolk sak ve daha sonra fetal karaciğer hücreleri tarafından üretilir. Konseptüs yaklaşık 12 haftalık olduğunda yolk sak dejenere olur ve karaciğer asıl sentez yeri haline gelir. Gebeliğin yaklaşık 14. haftasında fetal plazma alfa-fetoprotein düzeyi en yüksek değeri olan 3000000 IU/ml (~3600000 ng/ml)‟ye ulaşır ve doğuma kadar azalarak devam eder (4). Alfa-fetoprotein sentezi çoğunlukla doğumdan sonra kesilir ve giderek yenidoğanlarda ortalama serum düzeyi olan 50000 IU/ml (~60000 ng/ml)‟den 6 veya 8 aylık döneme gelindiğinde tipik erişkin düzeyi olan 10 IU/ml (~12 ng/ml)‟ye düşmeye başlar (47). Alfa-fetoprotein sentezinin bazen doğumdan sonra tam olarak kesilmediği ve erken yenidoğan döneminde de bir miktar devam ettiği gözlenmiştir. Bunun nedeni, her ne kadar sayıları azalsa da erken yenidoğan döneminde geçici olarak AFP üretmeye devam eden fetal hepatositlerin varlığı olarak açıklanmaktadır. Fizyolojik AFP biyosentezinin azalmasını engelleyen klinik bir durum oluştuğunda, serum AFP düzeylerinde görülen olağan düşüş bu olaydan etkilenmektedir. Örneğin yenidoğan viral hepatitlerinde kompansatuvar olarak karaciğer rejenerasyonu ve tamiri yapan hepatositlerin çoğalması AFP sentezinin devam etmesine neden olmaktadır (4). Yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde AFP düzeylerinin yüksek olmasına neden olan diğer bir etken de 4.-6. aya kadar AFP‟nin normal yarılanma ömrü olan 5 günden uzun olmasıdır (48). Wu ve ark. (47) sağlıklı yenidoğanlarda AFP yarılanma ömrünü, doğum-2 hafta arasında 5,5 gün, 2 hafta-2 ay arasında 11 gün ve 2-4 ay arasında 33 gün olarak saptamışlardır. Serum alfa-fetoprotein düzeylerinin erişkin dönemde düşük olmasının nedeni AFP gen ekspresyonunun yetişkinlerde baskılanmış olması ve yarılanma ömrünün 5 gün kadar kısa olmasıdır.

Bir çok perinatal hastalığın tanısında belirteç olarak kullanılan AFP, „onkofetal protein‟ olarak da bilinmektedir. Özellikle yolk kesesi bileşenli germ hücreli tümör, hepatoblastom ve benin karaciğer hastalıkları gibi süt çocukluğu döneminde görülen hastalıkların ortaya çıkarılmasında ve/veya ayırıcı tanısının yapılmasında serum AFP belirteç olarak kullanılmaktadır (49).

(17)

13

ALFA-FETOPROTEĠNĠN KLĠNĠK BOZUKLUKLAR VE DĠĞER

BĠYOKĠMYASAL BELĠRTEÇLERLE ĠLĠġKĠSĠ

Tümör belirteçleri, kanda, serebrospinal sıvıda ve seröz efüzyonlarda ölçülebilir. Yükselmiş seviyelerin, malin tümörlerle ilişkili olduğu düşünülür. Bu nedenle, tümör belirteçlerinin değerlendirilmesi, tarama, tanı ve malin tümörlerin sınıflandırılmasına ek olarak tedavi sırasında ve sonrasında takip için uygulanır. Ancak, çoğu durumda tümör belirteçleri, tümöre özgü olmaktan çok, tümörle ilişkili olarak düşünülmelidir. Yüksek AFP düzeyleri ve çeşitli tümörlerin ilişkisine dair önemli sayıda vaka raporu, yenidoğan ve süt çocuklarındaki yükselmiş AFP düzeylerinin yorumlanmasındaki tanısal ikilemleri göstermektedir (49,50). Sağlıklı yenidoğanlarda ve süt çocuklarında AFP düzeylerinin geniş bir aralıkta olması nedeniyle özellikle erken yenidoğan döneminde karaciğer hastalıkları ya da konjenital tümörlerin varlığında yüksek AFP düzeylerini yorumlamak güçtür. Bu koşullarda AFP düzeylerinin azalma kinetiği mutlak değerlerden daha önemlidir (51).

Tümör dışı durumlarla ilişkili yükselmiş serum AFP düzeyleri, genellikle akut karaciğer hastalıklarında ve AFP düzeyleri 500 µg/L‟nin altında kalan hastalarda görülür. Hepatitteki yüksek AFP düzeylerinin prognostik değerinin verileri hâlâ çelişkilidir. Akut hepatitte yüksek AFP düzeylerinin, ciddi klinik seyir ve karaciğer fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olduğu, iyileşmenin serum AFP'sinin azalmasıyla öngörüldüğü bildirilmiştir. Kronik hepatitlerde, AFP yükselmesi, transaminazlarda yükselme ve hepatit B yüzey antijeninin pozitifliğiyle ilişkilendirilir. Öte yandan, yüksek AFP seviyesi, fulminan hepatitli hastaların sağkalımıyla ilişkilidir ve AFP‟nin hepatoselüler rejenerasyonu yansıttığı düşünülür (49,52).

Yüksek serum AFP düzeylerinin bir çok konjenital malformasyon, konjenital anomali, karaciğer hastalıkları, hepatoselüler karsinom-„hepatocellular carcinoma‟ (HCC) ve hepatoblastom (HB) gibi bazı tümörlerle ilişkili olduğu bilinmektedir. Ayrıca konjenital hipotiroidide, malnütrisyonda, immün yetmezliklerde, Beckwith Wiedemann sendromunda, Fankoni anemisinde, sigara içen anne bebeklerinde ve anne sütüyle beslenen sarılıklı yenidoğanlarda da yüksek AFP düzeyleri bildirilmiştir (53,54)

Manganaro ve ark. (53) uzamış anne sütü sarılığı olan, büyümesi normal, başka herhangi bir hastalığı olmayan 98 bebekte serum AFP düzeylerini anne sütüyle beslenen, sarılığı olmayan kontrol grubuna göre anlamlı olarak (3548 ng/ml‟ye karşı 1095 ng/ml) yüksek saptamışlardır. Ayrıca serum AFP düzeylerinin indirekt bilirubin ve gama glutamil transpeptidaz ile doğrudan ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Anne sütüyle beslenen sarılıklı bebeklerde serum AFP düzeylerinin sarılığı olmayanlara göre daha yavaş düştüğü ve daha

(18)

14

önce yayınlanan normal değerlerin bunlarda geçerli olmadığı gösterilmiştir. Bu artışın nedeninin; karaciğerde AFP sentezinin artması, sentezin baskılanmasında gecikme ve azalmış atılıma bağlı olarak AFP‟nin yarı ömründe uzama olabileceği bildirilmiştir.

Serum AFP‟nin bilirubin ve çoklu doymamış yağ asidi gibi bir çok ligandı bağladığı ve taşıdığı bilinmektedir. Özellikle hAFP fetal ve yenidoğan dönemi başta olmak üzere yüksek bir afinite ile çoklu doymamış yağ asitlerini bağlar ve büyüme-farklılaşma geçiren hücrelere bunların girişini düzenler ve kolaylaştırır (8). Anne sütü formül mamalara göre daha uzun zincirli çoklu doymamış yağ asidi ve büyük miktarda hepatosit büyüme faktörü içerir. Anne sütünün hepatositlerde DNA sentezini uyardığı ve bu uyarının uzamış anne sütü sarılığı olan bebeklerde daha aktif olduğu gösterilmiştir. Ayrıca anne sütüyle beslenen bebeklerde serum bilirubin, albümin ve aspartat aminotransferaz düzeylerinin mama ile beslenen bebeklerden daha yüksek olduğu, bir/birden fazla faktörün karaciğer metabolizmasını uyarabileceği öne sürülmüştür. Uzamış anne sütü sarılığı olan bebeklerde saptanan yüksek serum AFP, gama glutamil transpeptidaz ve indirekt bilirubin düzeylerinin bu faktörlere bağlı olabileceği düşünülmektedir (53).

İntermittan veya persistan AFP yüksekliği ile ilgili kalıtsal hastalıklar da vardır. Hodgkin hastalığı gibi malin tümörler açısından artmış risk ile ilişkili ataksi telanjiyektazide de yükselmiş AFP düzeyleri tanısal bir kriter olarak değerlendirilmektedir (55). Mediastinal tümörü ve kısmen yüksek AFP seviyeleri olan ataksi telanjiyektazi hastalarının, Hodgkin lenfoma olmaları malin germ hücreli tümör-„germ cell tumor‟ (GCT)‟den daha muhtemeldir ve biyopsi gerektirir. Herediter tirozinemi gibi diğer hastalıklarda metabolik krizler, AFP‟de önemli artışlarla ilişkilidir (49,56).

Alfa-fetoproteinin kalıtsal persistansı ile ilgili nadir vaka raporları bildirilmiştir. Bir ailede bu, AFP geni içindeki bir nokta mutasyona dayandırılmıştır. Ancak, bugüne kadar GCT ve AFP kalıtsal persistansı olan sadece bir hasta bildirilmiştir (57).

Yüksek AFP düzeyleri bildirilen diğer tümör dışı durumlar Tablo 3‟te, yüksek AFP düzeyleri bildirilen tümörler de Tablo 4‟te özetlenmiştir (49).

(19)

15

Tablo 3. Yüksek alfa-fetoprotein düzeyleri bildirilen tümör dıĢı durumlar (49)

Hastalık AFP Düzeyi Sıklık (%)

Karaciğer hastalıkları

 Ekstrahepatik biliyer atrezi  Neonatal hepatit

 Akut ve kronik viral hepatit (B ve C)

 Fulminan akut hepatit  Karaciğer sirozu

 Karaciğer absesi (piyojenik, amip)

+/+++ +/++ +/++ +/++ +/++ +/++ 75 66 ≤ 45 ≤ 50 ≤ 15 7 Kalıtsal hastalıklar

 Kalıtsal AFP persistansı  Ataksi telanjiektazi  Herediter tirozinemi tip 1

+/+++ +/++ +/++ Vaka raporu >90 >90 Diğerleri

 Sistemik lupus eritematozis  Hamilelik  Yenidoğan ve süt çocukluğu +/++ +/++ +/+++ 20 100 100 AFP: Alfa-fetoprotein; +: ≤100µg/L; +++: >1000 µg/L

Tablo 4. Yüksek alfa-fetoprotein düzeyleri bildirilen tümörler (49)

Hastalık AFP Düzeyi Sıklık (%)

Hepatik epitelyal tümörler

 Hepatoblastom

 Hepatoselüler karsinom +/+++ +/+++

>70 >90

Germ hücreli tümörler

 Yolk sak tümörü

 İmmatür teratom +/+++ +/++

>90 <20

Diğer pediyatrik tümörler

 Pankreatoblastom  Retinoblastom  Teratomatöz nefroblastom +/+++ + ++ vaka raporu 18 vaka raporu AFP: Alfa-fetoprotein; +: ≤100µg/L; +++: >1000 µg/L Karaciğer Tümörleri

Alfa-fetoprotein, yetişkinlerde HCC, çocuklarda ise HB‟nin karakteristik tümör belirtecidir. Serum AFP düzeylerinin düzenli izlemi, kronik hepatit veya siroz gibi HCC gelişimini erkenden saptayacağı için yüksek riskli hastalarda önerilir (49).

Süt çocuklarında AFP ölçümleri, HB ve hepatik infantil hemanjiyoblastom veya nöroblastom gibi diğer tümörlerin karaciğer metastazı arasında ayrım yapmaya yardım eder. Hepatoblastomlu çocuklarda, AFP prognostik olarak önemli görünebilir. Düşük AFP düzeylerine sahip çocukların (<100 µg/L, genellikle histolojik dediferansiyasyon ile ilgilidir)

(20)

16

veya çok yüksek AFP düzeyleri olan çocukların (>100000 µg/L, genellikle büyük tümör hacmini gösterir) önemli ölçüde daha kötü sonuçları olduğu kanıtlanmıştır. Tip 1 herediter tirozinemili çocuklar, yüksek HCC gelişimi riski altındadır. Bu hastalarda, seri AFP değerlendirmesi, eşzamanlı AFP seviyesi yüksekliği olan intermittan metabolik krize bağlı olarak daha komplikedir. Bu nedenle HCC için serolojik taramanın değeri üzerinde uzlaşılmış ve ultrason gibi diğer araştırmalar daha kullanışlı hale gelmiştir (49,58).

Gonadal ve Nongonadal Yolk Sak Tümörleri

Başlıca testiküler tümörler yolk sak tümörleri (YST) ve teratomlardır. AFP sekresyonu, YST diferansiyasyonu gösteren malin GCT için karakteristiktir. AFP, YST‟lerin %90‟dan fazlasında yükselir. Bu nedenle, serum, serebrospinal sıvı ve seröz efüzyonlardaki AFP değerlendirmesi tanıda yardımcı olur. Herhangi bir testiküler kitlenin ilk değerlendirmesinde mutlaka AFP düzeyi ölçülmelidir. Yaşamın ilk altı ayında yenidoğanlarda AFP yüksek seyrettiğinden, yaşamın bu erken evresinde YST‟yi diğer skrotal patalojilerden ayırmada kullanılmaz. Bazı tümörlerde, özellikle immatür teratomlarda, histolojik değerlendirmede, yükselmiş AFP serum düzeylerine rağmen hiç bir YST kanıtı görülmeyebilir. Çoğu vakada, immatür teratom, sadece immünohistokimya tarafından tanımlanabilen mikroskobik YST odağı içerir. Cerrahiden önce serum AFP düzeylerinin değerlendirilmesi histolojik değerlendirmeyi tamamladığından, malin GCT veya teratomdan şüphelenilen çocuklarda zorunludur (59,60).

Çocukluk çağında yükselmiş AFP serum düzeyleriyle ilişkili başka nadir tümörler de mevcuttur. Bunların arasında pankreatoblastom en yaygın olanıdır. Pankreatoblastom, primer retroperitoneal GCT ve AFP-pozitif tümörlerin (HB, HCC ve GCT) retroperitoneal metastazlarını ayırt etmek olanaksız olabileceğinden, bu spesifik tümör alanında, tümörün biyopsisi endikedir. Kısmen kistik veya teratomatöz diferansiyasyon gösteren nadir nefroblastom vaka raporlarından başka, mezodermal kökenli AFP-pozitif tümörlere dair başka vaka raporları yoktur (49,58,61).

Alfa-Fetoproteinin Diğer Biyokimyasal Belirteçlerle ĠliĢkisi

Alfa-fetoproteinin tümör ve tümör dışı nedenlerle yükseldiği durumlar sıklıkla karaciğer ile ilişkili olduğundan karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde başka testlere de gerek duyulmaktadır. Karaciğer hastalıklarının tanısında kullanılan laboratuvar bulguları genel anlamda “karaciğer hastalığının varlığını araştıran testler” ile “karaciğer hastalığının

(21)

17

nedenini araştıran testler” olarak iki grupta incelenebilir. Birinci grupta yer alan testler yanlış, ancak yerleşmiş bir tanımlamayla „karaciğer fonksiyon testleri‟ olarak ifade edilirler. Gerçekte bu laboratuvar bulgularının bir kısmı karaciğerdeki yapısal değişiklikleri, bir kısmı biliyer sisteme ilişkin patolojileri, bazıları ise karaciğerin sentez kapasitesini göstermekte olup bu yönüyle bir karaciğer hastalığının varlığını, niteliğini ve bir ölçüde de ağırlığını yansıtan testlerdir. Karaciğer fonksiyon testleri denildiğinde genel kapsamıyla aşağıdaki testler ifade edilmektedir (62) (Tablo 5).

Tablo 5. Karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmekte kullanılan testler (62)  ALT

 AST  GGT

 Alkalen fosfataz  Bilirubin

 Albümin (Protein elektroforezi)  Protrombin zamanı

(22)

18

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma Kasım 2009-Kasım 2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı‟nda gerçekleştirildi. Çalışma grubu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine genel muayene veya kontrol amaçlı başvuran sağlıklı, kronik bir hastalığı olmayan, gönüllü aile onayı alınan, 0-1 yaştaki çocuklar arasından seçildi. Çalışma prospektif olarak gerçekleştirildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu‟ndan 25.06.2009 tarihinde onay alınan bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliği‟ne ve etik kurallara uygun olarak yapıldı (Ek-1). Ayrıca başvuru anında çalışmaya alınacak çocukların ailelerine gerekli bilgiler verildi (Ek-2). Çalışma Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi (TÜBAP-2010/45) olarak kabul edilip desteklendi (Ek-3).

Olguların Seçimi

Kan örneklerinin alınacağı yaş dönemleri, yenidoğan ve süt çocukluğu olarak belirlendi. Süt çocukluğu dönemi: 1-2 ay, 3-6 ay, 7-9 ay ve 10-12 ay arasında olan olgular olarak gruplandırıldı. İstatistiksel olarak her dönemden 30 olgunun rastgele olarak çalışmaya alınması planlandı ve cinsiyet dağılımının eşit olmasına dikkat edildi.

Prematürite (<37 gestasyonel hafta) öyküsünün olması, gestasyonel yaşa göre doğum tartısının küçük veya büyük olması, intrauterin enfeksiyon geçirmiş olma öyküsü, konjenital malformasyonların bulunması, gebelik takibi sırasında yüksek maternal serum AFP düzeylerine sahip olma öyküsü, hiperbilirübinemi veya anormal karaciğer testlerine sahip olma, hepatit B veya C virüs serolojisinin pozitif olması, son bir ay içinde ciddi enfeksiyon geçirmiş olma öyküsü, hepatobilier veya herhangi bir sisteme ait kronik hastalığı bulunma,

(23)

19

takvim yaşının 12 ay üzerinde olması, aile onamı verilmemiş olması durumunda olgular çalışmaya alınmadı.

Uygun yaş grubunda olup seçilen olguların hiperbilirubinemi, anormal karaciğer testlerine sahip olma, hepatit A, hepatit B veya C virüs serolojisinin pozitif olma durumlarını dışlamak amacıyla total bilirubin, direkt bilirubin, ALT, AST, ALP, GGT, HBsAg, Anti HAV IgM ve Anti HCV düzeyleri çalışıldı. Tüm bu veriler değerlendirildikten sonra AFP düzeyini etkileyebilecek problemi olmayan olgular çalışmaya alındı.

Örneklerin Alınması ve ÇalıĢma Yöntemi

Poliklinik kontrolüne gelen ve çalışma koşullarına uygun olgulardan herhangi bir nedenle kan alınırken 2 ml ekstra kan alındı. Kan örnekleri alınırken 1 ml AFP için, 1 ml diğer serolojik tetkikler için kullanıldı. Alfa fetoprotein serum düzeyleri incelemesi için alınan kan örnekleri 4000 devirde 5 dakika santrifüj edilerek, elde edilen serumlar biyokimyasal analiz yapılıncaya kadar -80◦C derin dondurucuda saklandı. Hemolizli ve lipemik örnekler çalışmaya alınmadı. Alfa fetoprotein serum düzeyleri Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Nükleer Tıp Laboratuvarı‟nda SIEMENS IMMULITE 2000 (Diagnostic Products Corporation, ABD) katı fazlı, iki yönlü kemilüminesan immünometrik tanısal yöntemi kullanılarak çalışıldı. „Within-run‟ katsayı değerliliği ortalama 0,80 IU/ml AFP konsantrasyonu için %6,3 ve ortalama 182 IU/ml AFP konsantrasyonu için %2,4 idi. Ölçüm için 10 µL seruma ihtiyaç duyuldu. Yüksek değerlerde uygun dilüsyon yapılıp tekrar çalışıldı. Sonuçlar ng/ml olarak rapor edildi. Dünya Sağlık Örgütüne ait (72/225) standart preparatlarda bir internasyonel ünite (1 IU) bizim metodumuzda 1,21 ng‟a denk gelmekte idi (IU/ml x 1,21= ng/ml).

Ġstatistiksel Değerlendirme

Veriler Statistica 7.0 programı yardımıyla değerlendirildi. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar kullanılarak ortalama standart sapma (SD) ve minimum-maksimum değerler elde edildi. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında verilerin normal dağılımı değerlendirilerek ikili karşılaştırmalarda normal dağılım gösterenler için tek yönlü analizlerden bağımsız örneklerde t testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. İkiden fazla grubun niceliksel değerlerinin karşılaştırılmasında ise Oneway ANOVA testlerinden Tukey testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testinden yararlanıldı. Serum AFP düzeyleri ile

(24)

20

postnatal yaş arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için Spearman‟s korelasyon, lineer regresyon ve eksponansiyal regresyon analizleri yapıldı. p<0,05 değeri istatistiksel anlamlı kabul edildi.

(25)

21

BULGULAR

Çalışmaya alınan 160 olgudan hiperbilirubinemi saptanan 5 olgu, HBsAg pozitifliği saptanan 3 olgu, karaciğer enzim yüksekliği saptanan 2 olgu çalışma dışı bırakıldı ve 150 olgu (75 erkek, 75 kız) değerlendirmeye alındı.

Çalışma gruplarından 0-1 ay arasındaki yenidoğanların ortalama total bilirubin düzeyi 3,62±2,54 (0,2-8,4) mg/dl, direkt bilirubin düzeyi 0,41±0,22 (0,1-0,5) mg/dl, ALT düzeyi 12,77±8,63 (3-37) IU/L, AST düzeyi 39,37±12,22 (23-69) IU/L, ALP düzeyi 142,80±45,34 (10-258) IU/L, GGT düzeyi 55,93±17,64 (11-84) IU/L, HBsAg düzeyi 0,57±0,02 (0,19-0,32) Cut-Off Index (COI), Anti HAV IgM düzeyi 0,25±0,02 (0,10-0,32) COI, Anti HCV düzeyi 0,141±0,07 (0,10-0,52) COI olarak saptandı. Saptanan tüm değerler yaş grubuna göre normal sınırlar içinde idi. Yaşa göre biyokimya ve seroloji değerleri Tablo 6‟da gösterilmiştir.

Tablo 6. ÇalıĢmaya alınan 0-1 ay arası yenidoğanların biyokimya ve seroloji değerleri

Sonuçlar* Normal Değerler

T.bil (mg/dl) 3,62±2,54 (0,2-8,4) 2-5 gün <12 5< gün <10 D.bil (mg/dl) 0,41±0,22 (0,1-0,5) 0,1-0,9 ALT (IU/L) 12,77±8,63 (3-37) 6-50 AST (IU/L) 39,37±12,22 (23-69) 35-140 ALP (IU/L) 142,80±45,34 (10-258) 45-420 GGT (IU/L) 55,93±17,64 (11-84) 13-147 HBsAg (COI) 0,57±0,02 (0,19-0,32) 0-0,89

AntiHAV IgM (COI) 0,25±0,02 (0,10-0,32) 0-0,79

AntiHCV (COI) 0,14±0,07 (0,10-0,52) 0-0,89

T.bil: Total bilirubin; D.bil: Direkt bilirubin; ALT: Alanin aminotransferaz; AST: Aspartat aminotransferaz; ALP: Alkalen fosfataz; GGT: Gama glutamil transpeptidaz; HBsAg: Hepatit B yüzey antijeni; Anti HAV IgM: Anti hepatit A virüs immünglobulin M; Anti HCV: Anti hepatit C virüs; E: Erkek; K: Kız.

(26)

22

Çalışma gruplarından 2-3 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama total bilirubin düzeyi 0,63±0,34 (0,2-1,2) mg/dl, direkt bilirubin düzeyi 0,18±0,10 (0,1-0,5) mg/dl, ALT düzeyi 18,9±11,44 (4-45) IU/L, AST düzeyi 38,13±15,70 (13-78) IU/L, ALP düzeyi 147,6±30,34 (104-210) IU/L, GGT düzeyi 40,97±20,82 (13-92) IU/L, HBsAg düzeyi 0,49±0,07 (0,36-0,65) COI, Anti HAV IgM düzeyi 0,25±0,02 (0,17-0,30) COI, Anti HCV düzeyi 0,121±0,02 (0,1-0,21) COI olarak saptandı.

Saptanan tüm değerler yaş grubuna göre normal sınırlar içinde idi. Çalışmaya alınan 2-3 ay arasındaki süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri Tablo 7‟de gösterilmiştir.

Tablo 7. ÇalıĢmaya alınan 2-3 ay arası süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri

T.bil (mg/dl) 0,63±0,34 (0,2-1,2) 0,3-1,2 D.bil (mg/dl) 0,18±0,10 (0,1-0,5) 0-0,2 ALT (IU/L) 18,9±11,44 (4-45) 6-50 AST (IU/L) 38,13±15,70 (13-78) 35-140 ALP (IU/L) 147,6±30,34 (104-210) 45-420 GGT (IU/L) 40,97±20,82 (13-92) 8-90 HBsAg (COI) 0,496±0,07 (0,36-0,65) 0-0,89

AntiHAV IgM (COI) 0,253±0,02 (0,17-0,30) 0-0,79

AntiHCV (COI) 0,121±0,02 (0,1-0,21) 0-0,89

*: ortalama±standart sapma (minimum-maksimum).

Çalışma gruplarından 4-6 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama total bilirubin düzeyi 0,44±0,28 (0,1-0,2) mg/dl, direkt bilirubin düzeyi 0,12±0,04 (0,1-0,2) mg/dl, ALT düzeyi 19,67±10,07 (4-48) IU/L, AST düzeyi 36,2±11,74 (16-63) IU/L, ALP düzeyi 129,97±26,40 (84-193) IU/L, GGT düzeyi 28,33±19,17 (11-75) IU/L, HBsAg düzeyi 0,56±0,08 (0,42-0,70) COI, Anti HAV IgM düzeyi 0,25±0,01 (0,23-0,28) COI, Anti HCV düzeyi 0,12±0,04 (0,1-0,27) COI olarak saptandı.

Saptanan tüm değerler yaş grubuna göre normal sınırlar içinde idi. Yaşa göre 4-6 ay arasındaki süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri Tablo 8‟de gösterilmiştir.

(27)

23

T.bil (mg/dl) 0,44±0,28 (0,1-0,2) 0,3-1,2 D.bil (mg/dl) 0,12±0,04 (0,1-0,2) 0-0,2 ALT (IU/L) 19,67±10,07 (4-48) 6-50 AST (IU/L) 36,2±11,74 (16-63) 35-140 ALP (IU/L) 129,97±26,40 (84-193) 45-420 GGT (IU/L) 28,33±19,17 (11-75) 5-32 HBsAg (COI) 0,56±0,08 (0,42-0,70) 0-0,89

AntiHAV IgM (COI) 0,25±0,01 (0,23-0,28) 0-0,79

AntiHCV (COI) 0,12±0,04 (0,1-0,27) 0-0,89

Çalışma gruplarından 7-9 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama total bilirubin düzeyi 313±0,17 (0,1-1) mg/dl, direkt bilirubin düzeyi 0,116±0,04 (0,1-0,2) mg/dl, ALT düzeyi 16,1±9,68 (2-47) IU/L, AST düzeyi 37,97±11,55 (15-67) IU/L, ALP düzeyi 128,87±28,96 (20-175) IU/L, GGT düzeyi 21,8±20,331 (7-87) IU/L, HBsAg düzeyi 0,609±0,071 (0,52-0,85) COI, Anti HAV IgM düzeyi 0,60±0,07 (0,52-(0,52-0,85) COI, Anti HCV düzeyi 0,14±0,03 (0,01-0,20) COI olarak saptandı.

Saptanan tüm değerler yaş grubuna göre normal sınırlar içinde idi. Yaşa göre 7-9 ay arasındaki süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri Tablo 9‟da gösterilmiştir.

T.bil (mg/dl) 0,31±0,17 (0,1-1) 0,3-1,2 D.bil (mg/dl) 0,11±0,04 (0,1-0,2) 0-0,2 ALT (IU/L) 16,1±9,68 (2-47) 6-50 AST (IU/L) 37,97±11,55 (15-67) 35-140 ALP (IU/L) 128,87±28,96 (20-175) 45-420 GGT(IU/L) 21,8±20,33 (7-87) 5-32 HBsAg (COI) 0,60±0,07 (0,52-0,85) 0-0,89

AntiHAV IgM (COI) 0,24±0,07 (0,23-0,26) 0-0,79

AntiHCV (COI) 0,14±0,03 (0,01-0,20) 0-0,89

(28)

24

Çalışma gruplarından 10-12 ay arasındaki tüm süt çocuklarının ortalama total bilirubin düzeyi 0,28±0,10 (0,2-0,5) mg/dl, direkt bilirubin düzeyi 0,11±0,03 (0,1-0,2) mg/dl, ALT düzeyi 16,6±6,04 (5-35) IU/L, AST düzeyi 36,10±7,86 (23-63) IU/L, ALP düzeyi 130±9,17 (100-197) IU/L, GGT düzeyi 15,87±9,17 (8-46) IU/L, HBsAg düzeyi 0,60±0,08(0,46-0,88) COI, Anti HAV IgM düzeyi 0,25±0,01 (0,24-0,30) (COI), Anti HCV düzeyi 0,14±0,06 (0,10-0,44) COI olarak saptandı.

Saptanan tüm değerler yaş grubuna göre normal sınırlar içinde idi. Yaşa göre 7-9 ay arasındaki süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri Tablo 10‟da gösterilmiştir.

Tablo 10. ÇalıĢmaya alınan 10-12 ay arası süt çocuklarının biyokimya ve seroloji değerleri

T.bil (mg/dl) 0,28±0,10 (0,2-0,5) 0,3-1,2 D.bil (mg/dl) 0,11±0,030 (0,1-0,2) 0-0,2 ALT (IU/L) 16,6±6,04 (5-35) 6-50 AST (IU/L) 36,10±7,86 (23-63) 35-140 ALP (IU/L) 130±9,17 (100-197) 45-420 GGT (IU/L) 15,87±9,17 (8-46) 5-32 HBsAg (COI) 0,60±0,08 (0,46-0,88) 0-0,89

AntiHAV IgM (COI) 0,25±0,01 (0,24-0,30) 0-0,79

AntiHCV (COI) 0,14±0,06 (0,10-0,44) 0-0,89

ÇalıĢma Gruplarının Demografik Özellikleri

Çalışma gruplarından 0-1 ay arasındaki yenidoğanların çalışmaya alınma günleri ortalama 11,4±8 (2-28) gün, ortalama doğum tartıları 3274±273 (2750-3890) g idi. Bunlardan 0-7 gün arasında bulunan 12 bebeğin çalışmaya alınma günleri ortalama 3,9±1,8 (2-7) gün, doğum tartıları ortalama 3038±155 (2750-3260) g, 8-28 gün arasında bulunan 18 bebeğin çalışmaya alınma günleri ortalama 16,4±6,2 (8-28) gün ve doğum tartıları 3432±216 (3100-3890) g idi. Bu iki grubun doğum tartıları ve cinsiyetleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

Yenidoğanların ortalama serum AFP düzeyi 17549±22253 (65-54000) ng/ml, erkek yenidoğanların ortalama serum AFP düzeyi 20313±23711 (228-54000) ng/ml, kız yenidoğanların ortalama serum AFP düzeyi 14785±21151 (65-54000) ng/ml idi. Cinsiyetler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

(29)

25

En yüksek serum AFP düzeyi olan 54000 ng/ml, 2 tanesi 2 günlük ve 1 tanesi 3 günlük olan bebeklere aitti. En yüksek değerler bir haftanın altındaki bebeklerde saptandı.

2-7 günlük 12 bebeğin ortalama serum AFP düzeyi 40609±17903 (8998-54000) ng/ml, erkeklerde ortalama serum AFP düzeyi 46728±12409(23856-54000), kızlarda ortalama serum AFP düzeyi 34490±21477 (8998-54000) olarak saptandı. Cinsiyetler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

8-28 gün arasındaki 18 bebeğin ortalama serum AFP düzeyi 2140±2833 (65-10675) ng/ml idi, erkeklerde ortalama serum AFP düzeyi 2691±3764 (228-10675), kızlarda ortalama serum AFP düzeyi 1589±1486 (65-4211) olarak saptandı. Cinsiyetler arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Bu iki grubun ortalama serum AFP düzeyleri arasındaki fark, istatistiksel yönden anlamlı bulundu (p<0,001).

Term yenidoğanların demografik özellikleri ve ortalama serum alfa-fetoprotein düzeyleri Tablo 11‟de, postnatal yaş ve cinsiyete göre ortalama serum alfa-fetoprotein düzeyleri Tablo 12‟de gösterilmiştir.

Tablo 11. Term yenidoğanların demografik özellikleri ve ortalama serum alfa-fetoprotein düzeyleri

YaĢ Cinsiyet n (E/K)

ÇalıĢmaya

alınma günleri Doğum Tartısı (g)

Total AFP (ng/ml)* 0-1 ay 30 (15/15) 11,4±8 (2-28) 3274±273 (2750-3890) 17549±22253 (65-54000)

AFP: Alfa fetoprotein; E: Erkek; K: Kız.

n: Olgu sayısı; *: ortalama ±standart sapma (minimum-maksimum).

Tablo 12. Term yenidoğanların postnatal yaĢ ve cinsiyete göre ortalama serum alfa- fetoprotein düzeyleri YaĢ Cinsiyet n (E/K) AFP (ng/ml)* Erkek AFP (ng/ml)* Kız p 0-1 ay 30 (15/15) 20313±23711 (228-54000) 14785±21151 (65-54000) >0,05** 2-7 gün 12 (6/6) 46728±12409a (23856-54000) 34490±21477 (8998-54000) >0,05** 8-28 gün 18 (9/9) 2691±3764b (228-10675) 1589±1486 (65-4211) >0,05**

n: Olgu sayısı; *: ortalama ±standart sapma (minimum-maksimum); **: t testi; a (2-7 gün) AFP erkek ile kız (>0,05); b (8-28 gün) AFP erkek ile kız (>0,05).

Çalışma gruplarından 2-3 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama serum AFP düzeyi 600±700 2711) ng/ml, erkeklerde 575±697 (26-2700) ng/ml ve kızlarda 624±726 (20-2711) ng/ml idi. Cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark

(30)

26

saptanmadı (p>0,05). Cinsiyete göre 2-3 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa-fetoprotein düzeylerinin karşılaştırılması Tablo 13‟te gösterilmiştir.

Tablo 13. Cinsiyete göre 2-3 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa-fetoprotein düzeylerinin karĢılaĢtırılması YaĢ Cinsiyet n (E/K) AFP (ng/ml)* Erkek AFP (ng/ml)* Kız p 2-3 ay 30 (15/15) 575±697 (26-2700) 624±726 (20-2711) >0,05**

n: Olgu sayısı; *: ortalama ± standart sapma (minimum-maksimum); **: t testi.

Çalışma gruplarından 4-6 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama serum AFP düzeyi 60±44 (5-202) ng/ml, erkeklerde 57±44 (5-193) ng/ml, kızlarda 63±47 (20-202) ng/ml idi. Cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Cinsiyete göre 4-6 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa-fetoprotein düzeylerinin karşılaştırılması Tablo 14‟te gösterilmiştir.

n: Olgu sayısı; *: ortalama ± standart sapma (minimum-maksimum); **: t testi.

Çalışma gruplarından 7-9 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama serum AFP düzeyi 49±102 (4-480) ng/ml, erkeklerde 40±86 (4-350) ng/ml, kızlarda 58±118 (5-480) ng/ml idi. Cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Cinsiyete göre 7-9 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa-fetoprotein düzeylerinin karşılaştırılması Tablo 15‟te gösterilmiştir.

(31)

27

Çalışma gruplarından 10-12 ay arasındaki süt çocuklarının ortalama serum AFP düzeyi 16±7 (3-57) ng/ml, erkeklerde 15±5 (4-56) ng/ml, kızlarda 17±8 (3-58) ng/ml idi. Cinsiyet bakımından gruplar arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Cinsiyete göre 10-12 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa-fetoprotein düzeylerinin karşılaştırılması Tablo 16‟da gösterilmiştir.

Tablo 16. Cinsiyete göre 10-12 ay arası süt çocuklarının ortalama serum alfa- fetoprotein düzeylerinin karĢılaĢtırılması

YaĢ Cinsiyet n (E/K) AFP (ng/ml)* Erkek AFP (ng/ml)* Kız p 10-12 ay 30 (15/15) 15±5 (4-56) 17±8 (3-57) >0,05**

n: Olgu sayısı; *: ortalama ±standart sapma (minimum-maksimum); **: Mann Whitney U testi.

Çalışmamızdaki 0-1 ay arası yenidoğanların ve diğer grupların ortalama serum AFP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Bu farkı oluşturan yenidoğanlardaki ortalama serum AFP düzeylerinin diğer gruplara göre çok yüksek olması idi. Değerlendirmeye alınan sağlıklı term yenidoğan ve süt çocuklarının yaş gruplarına ve cinsiyete göre ayrılmış serum AFP düzeyleri Tablo 17‟de gösterilmiştir.

Tablo 17. YaĢ gruplarına ve cinsiyete göre ayrılmıĢ serum alfa-fetoprotein düzeyleri AFP (ng/ml)* 0-1 ay AFP (ng/ml)* 2-3 ay AFP (ng/ml)* 4-6 ay AFP (ng/ml)* 7-9 ay AFP (ng/ml)* 10-12 ay P Total 17549a (65-54000) 600 (20-2711) 60 (5-202) 49 (4-480) 16 (3-57) <0,001** Erkek 20313b (228-4000) 575 (26-2700) 57 (5-193) 40 (4-350) 15 (4-56) <0,001** Kız 14785c (65-54000) 624 (20-2711) 63 (20-202) 58 (5-480) 17 (3-57) =0,001**

AFP: Alfa fetoprotein.

*: ortalama (minimum-maksimum); **: Oneway ANOVA Tukey testi. a 0-1 ay AFP değeri ile diğer aylar arasındaki AFP değerleri (<0,001); b

Erkeklerde 0-1 ay AFP değeri ile diğer aylar arasındaki AFP değerleri (<0,001); c Kızlarda 0-1 ay AFP değeri ile diğer aylar arasındaki AFP değerleri (=0,001).

Çalışmaya alınan 150 bebeğin (yenidoğan ve süt çocuklarının) postnatal yaş ile serum AFP düzeyleri arasındaki ilişkiyi ortaya çıkarmak için Spearman sıra korelasyon analizi ve lineer regresyon analizleri kullanıldı. Postnatal yaş ve serum AFP düzeyleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı (r= -0.869, p<0.001). Lineer regresyon analizleriyle serum AFP düzeylerinde cinsiyetler arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).

(32)

28

Serum AFP düzeyleri ile yaş arasındaki ilişki formülize edildi. Lineer regresyon y=a+bx [y=AFP, x=yaş (ay)] formülüne göre tüm olgularda AFP=10092,59+[-1206,39 x yaş (ay)], erkeklerde AFP=11581,41+[-1380,80 x yaş (ay)], kızlarda AFP=8587,70+[-1028,52 x yaş (ay)] olarak bulunmuştur (sırayla r2

=0,16; r2=0,18; r2=0,14).

Lineer regresyon analizi sonuçları Şekil 3, Şekil 4 ve Şekil 5‟te gösterilmiştir.

ġekil 3. Erkeklerde normal serum alfa-fetoprotein aralıkları

Linear Regre ssion with

95,00% Individual Prediction Interval

0,0 2,5 5,0 7,5 10 ,0 ay -250 00,00 0,00 25 000 ,0 0 50 000 ,0 0 a fp                ______ ___              afp = 11581,41 + -1380,80 * ay R-Squar e = 0,18

Postnatal yaĢ (ay)

AFP=11581,41+[-1380,80 x yaĢ (ay)] r2=0,18 S er u m AFP (ng/ m l)

(33)

29

ġekil 4. Kızlarda normal serum alfa-fetoprotein aralıkları

ġekil 5. Term yenidoğan ve süt çocuklarında normal serum alfa-fetoprotein aralıkları

Tüm olgu gruplarının demografik ve laboratuvar verilerinin dökümü CD‟de verilmiştir (Ek 4).

Linear Regre ssion with

0,0 2,5 5,0 7,5 10 ,0 ay -250 00,00 0,00 25 000 ,0 0 50 000 ,0 0 a fp                       _           afp = 8587,70 + -1028,52 * ay R-Squar e = 0,14

Linear Regression with

0,0 2,5 5,0 7,5 10 ,0 ay -250 00,00 0,00 25 000 ,0 0 50 000 ,0 0 a fp                       ___ _____          afp = 10092,59 + -1206,39 * ay R-Square = 0,16

S er u m AFP (ng/ m l)

AFP=8587,70+[-1028,52 x yaĢ (ay)] r2=0,14

AFP=10092,59+[-1206,39 x yaĢ (ay)] r2=0,16