62 Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:2 ● 2001, s:62-65
Girifl
Mikrobiyoloji laboratuvarlar›n›n temel rollerinden biri, izole ve idantifiye edilen bakterinin antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›n›n klinisyene sa¤lanmas› ve klinisyenlerin anti-mikrobiyal tedavi seçimlerinde yol gösterilmesidir. Duyar-l›l›k sonuçlar› bir taraftan tedaviye yard›mc› olurken, di¤er taraftan da potansiyel bir epideminin araflt›r›lmas›nda bafl-lang›ç rolü oynar (1).
Laboratuvar›n kendisine düflen bu görevi yapabilmesi için, hastadan örne¤in do¤ru olarak al›nmas› ve uygun ko-flullarda laboratuvara gönderilmesi gereklidir (2).
Burada laboratuvar›n görevleri flöyle özetlenebilir: [1] örne¤in ifllenmesi ve izolasyon s›ras›nda klinisyene en do¤-ru ve yard›mc› olabilecek sonucu veren yöntemin kullan›l-mas›; [2] standardize edilmifl ve ulusal veya uluslararas› ka-bul gören yöntemler kullan›larak tür düzeyinde tan›mlama; [3] antibiyotik duyarl›l›k testlerinin yap›lmas› (kullan›lacak yöntemin seçimi; kullan›lan antimikrobiklerin seçimi; k›s›t-l› bildirim; sonuçlar›n klinisyene h›zk›s›t-l›, yorumlar›yla birlikte sa¤lanmas›); [4] sonuçlar›n periyodik olarak gözden geçiril-mesi ve kliniklere bildirilgeçiril-mesi; [5] sürveyans, epidemiyolo-jik destek ve infeksiyon kontrolü (3).
Örne¤in ‹fllenmesi
Rapor edilen mikroorganizman›n klinisyene tan› ve te-davide yard›mc› olmas› laboratuvarda kullan›lan yöntemle-re de büyük ölçüde ba¤l›d›r. Özellikle kateter kültürleri, tra-keal aspirat ve bronkoalveoler lavaj kültürleri bunlara iyi örnek teflkil eder. Burada yap›lan uygun de¤erlendirme kli-nisyene yol gösterici olabilir. Kateterle iliflkili sepsis düflü-nülen bir olguda kateter ucunun do¤rudan s›v› besiyerine at›larak üreyen mikroorganizman›n rapor edilmesinin kli-nisyeni gerçekte etken olmayan bir mikroorganizmayla kar-fl› karkar-fl›ya b›rakmas› olas›l›¤› oldukça yüksektir ve günü-müzde kullan›lmamas› önerilmektedir. Ayn› kateter ucunun yar›-kantitatif veya kantitatif yöntemle de¤erlendirilmesi, kuflkusuz klinisyene yard›mc› olacakt›r ve sonuçta uygun antibiyotik kullan›m›na yol açacakt›r (4).
Bronkoalveoler lavaj, korunmufl f›rça yöntemi veya en-dotrakeal aspirat fleklinde al›nan alt solunum yolu örne¤inin kantitatif olarak de¤erlendirilmesi oldukça önemlidir. Ayr›-ca alt solunum yolu örne¤inin Gram yöntemiyle boyanarak epitel hücresi ve polimorfonükleer lökositler aç›s›ndan de-¤erlendirilmesi, üst solunum yollar›ndan bulaflmay› göster-mesi, sekresyonun karakteri ve tan› aç›s›ndan klinisyene yol gösterecektir (5).
Laboratuvarda izole edilen mikroorganizman›n floraya m› ait, kontaminan m› veya patojen bir mikroorganizma m›
oldu¤unu ay›rt etmek için çaba sarf edilmelidir. Bir flora bakterisinin antibiyotik duyarl›l›k testi ile birlikte rapor edilmesi klinisyen taraf›ndan uygunsuz antibiyotik kullan›-m›na yol açacakt›r. Bir farenjit olgusunda bo¤az kültürü so-nucu olarak Haemophilus influenzae veya Staphylococcus aureus’un rapor edilmesi ve antibiyotik duyarl›l›k sonucu-nun verilmesi klinik olarak yanl›fl de¤erlendirilerek uygun-suz biçimde antibiyotik kullan›m›na neden olabilir (6).
Mikroorganizmalar›n ‹zolasyon ve Tan›s›n›n Uygun Yap›lmas›
Son y›llarda nozokomiyal patojenlerin say›s›n›n gittikçe artmas›, laboratuvarlar›n bunlar›n tümünü izole etmesi ve tan›mlamas› gereklili¤ini ortaya koymaktad›r. ‹zolasyonda selektif kültür yöntemleri ve özel mikrobiyolojik teknikle-rin kullan›lmas› yeterli olacakt›r. Mikrobiyoloji laboratuvar-lar› izole ettikleri mikroorganizmalaboratuvar-lar›n tan›mlanmas› için standard bir yöntem kullanmak zorundad›rlar. Mikroorga-nizmalar›n tür düzeyinde tan›mlanmas› gerekmektedir. Özellikle epidemiyolojik araflt›rmalar için bu oldukça önem tafl›r (7).
Son y›llarda hastane infeksiyonlar›nda Candida’lar›n da s›k görüldü¤ü dikkate al›n›rsa, fungal infeksiyonlar yönün-den risk tafl›yan hastalar›n takip edildi¤i hastanelerde tür dü-zeyinde tan›mlama yap›lmal›d›r (8).
Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri
Bir klinisyenin antibiyotik seçimine etki eden birçok faktör mevcuttur. Mikrobiyoloji laboratuvar› bu seçimin ya-p›lmas›nda en önemli rolü oynar. Antibiyotik duyarl›l›k de-neylerinin yap›lmas›ndaki amaç bir etkenle olan infeksiyon-da hangi antibiyotik veya kemoterapötikler kullan›l›rsa te-davide baflar›l› olma olas›l›¤›n›n daha yüksek oldu¤unu be-lirlemektir (9,10).
Laboratuvar, NCCLS önerileri do¤rultusunda antibiyo-tik duyarl›l›k testlerini Kirby-Bauer disk difüzyon, tüp di-lüsyon, mikrodidi-lüsyon, agar dilüsyon yöntemi, Etest veya minimal inhibitör konsantrasyonlar› (M‹K) saptayabilen ya-r› otomatik veya otomatik sistemlerle gerçeklefltirebilir.
Bu yöntemlerin birbirlerine göre baz› avantaj veya deza-vantajlar› bulunmaktad›r. Mikrodilüsyon yönteminin avan-tajlar› flunlard›r: [1] Minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K) saptanabilir. [2] Tüp dilüsyon yöntemine göre eko-nomiktir. [3] Ticari olarak sat›lan paneller mevcuttur. Deza-vantajlar› ise flunlard›r: [1] Disk difüzyon yöntemine göre pahal›d›r. [2] Ticari olarak sat›lan paneller hastane formüle-ri ile uyumlu olmayabilir.
Disk difüzyon yönteminin avantajlar› flunlard›r: [1] Standardize ve güvenilirdir. [2] Kolay ve ek teçhizata gerek yoktur. [3] Ucuzdur. [4] Test edilecek antibiyoti¤i seçmek mümkündür. [5] Sonuçlar› tüm klinisyenler taraf›ndan
kul-Mikrobiyoloji Laboratuvarlar›n›n Antibiyotik
Kullan›m›na Etkisi
Halis Akal›n
Uluda¤ Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Görükle-Bursa
63 Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:2
lan›labilir. Dezavantajlar› ise flunlard›r: [1] Otomatizasyona uygun de¤ildir. [2] Baz› yavafl veya güç üreyen mikroorga-nizmalar için üreme inhibisyon zonunun çap› ile M‹K ara-s›nda uyumsuzluk görülebilir (11).
Sadece idantifikasyon veya antibiyotik duyarl›l›k testle-rini gerçeklefltiren cihazlar›n yan› s›ra, her ikisini ayn› anda yapan yar› otomatik veya otomatik sistemler son zamanlar-da kullan›ma girmifltir. Bu sistemlerde antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› ticari olarak sat›lan mikrodilüsyon panellerinin optik olarak veya gözle de¤erlendirilmesi sonucu M‹K de-¤eri olarak verilir. Optik de¤erlendirme yöntemlerinin kul-lan›ld›¤› sistemlerde 4-8 saatte antibiyotik duyarl›l›k sonu-cu verilebilirken, görsel olarak de¤erlendirilen yöntemlerde bu süre 16-18 saattir. Bu yöntemlerin standardizasyonu sa¤-lamas›, iflgücünü azaltmas›, daha objektif ve h›zl› sonuç ver-mesi, konvansiyonel yöntemlerle %90-95 oran›nda uyumlu olmas›, bilgisayar ortam›nda kullan›labilmesi ve sonuçlar›n depolanmas› gibi avantajlar›n›n yan› s›ra, özellikle 3-5 saat gibi k›sa inkübasyonlu sistemlerde yalanc› duyarl› ve yalan-c› dirençli sonuçlar›n olmas› tedavi ve infeksiyon kontro-lünde uygun olmayabilir. Burada düflük inokülum miktar› ve k›sa süreli inkübasyondan dolay› indüklenebilir bir ß-laktamaz veya mutasyona ba¤l› direnç fenotipinin inkübas-yon sonras› ortaya ç›kmas› saptanamayabilir (11,12).
M‹K fleklinde sonuç vermek infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman› olmayan hekimler için de¤er-lendirmede sorun yaratabilir. Ayr›ca M‹K fleklinde sonuç vermenin, duyarl›-dirençli-orta olarak kategorize edilmifl test sonuçlar›na üstünlü¤ünü gösteren bir bulgu yoktur. M‹K fleklindeki sonuçlar yanl›fl yorumlanabilir ve duyarl›-dirençli-orta fleklinde kategorize ederek sonuç vermek daha uygundur. M‹K de¤erleri raporda yer al›yorsa mutlaka yan›-na kategorize edilmifl sonuç verilmelidir (13).
Antibiyotik duyarl›l›k testleri için seçilecek antibiyotikler hastane formüleri ile uyumlu olmal›d›r. Günümüzde bakteri-yel infeksiyonlar›n tedavisi için oldukça fazla say›da antibi-yotik piyasada bulunmaktad›r. Antibiantibi-yotik duyarl›l›k testle-rinde bunlar›n tümüne yer vererek, buradan ç›kan sonucu kli-nisyene ulaflt›rmak antibiyotik seçiminde ciddi problemlere neden olacakt›r. Bundan dolay› sonuçlar rapor edilirken k›s›t-l› bildirim gibi yöntemler kullan›lmak›s›t-l›d›r. K›s›tk›s›t-l› bildirim, kli-nisyenin antibiyotik seçimini kolaylaflt›r›r. Farmakoekonomi yap›lmas›n› sa¤lar. Uygunsuz antibiyotik kullan›m›n› en aza indirir. NCCLS, antibiyotikleri izole edilen mikroorganizma-lara karfl› etkinliklerine göre dört grupta toplam›flt›r. A gru-bunda primer olarak test ve rapor edilecek, B grugru-bunda pri-mer olarak test ve selektif olarak rapor edilecek, C grubunda ek olarak test ve selektif olarak rapor edilecek antibiyotikler, D grubunda ise sadece idrar örne¤i için ek olarak test ve ra-por edilecek antibiyotikler yer al›r (14,15).
Birinci kuflak sefalosporinlere duyarl› bir Gram-negatif basil için, ikinci ve üçüncü kuflak sefalosporin sonucunu vermeye gerek yoktur. S. aureus veya koagülaz-negatif sta-filokok, metisiline duyarl› ise glikopeptid duyarl›l›k sonucu bildirilmemelidir (3,6).
Sadece duyarl›l›k deneyi sonuçlar›n›n duyarl›-dirençli olarak bildirilmesinin klinik mikrobiyoloji laboratuvar› için yeterli oldu¤unu düflünmek günümüzde geçerlili¤ini yitir-mifltir. Al›nan sonuçlara göre o bakteride hangi direnç me-kanizmalar›n›n bulundu¤unu öngörmek, buna göre
sonuçla-r› yorumlamak klinisyenin antibiyotik seçimine kuflkusuz faydal› olacakt›r. Metisiline dirençli bir S. aureus suflu in vitro olarak ß-laktam antibiyotiklere karfl› duyarl› bulundu-¤u halde, tüm ß-laktam antibiyotiklere dirençli olarak rapor edilmelidir (10).
Rutin duyarl›l›k testleri, Enterobacter, indol-pozitif Proteus gibi baz› Gram-negatif basillerde bulunan indükle-nebilir ß-laktamazlar› veya Klebsiella türleri ve Escherichia coli gibi Gram negatif basillerde bulunan ESBL’lerin varl›-¤›n› saptamayabilir (12).
Gram-negatif basillerde ESBL veya indüklenebilir ß-laktamaz araflt›r›lmas› ve saptanmas› ve klinisyene duru-mun bildirilmesi kuflkusuz antibiyotik seçimini etkileyecek-tir (16). ESBL tafl›yan bakterilerin ço¤u aztreonam ve sefta-zidime karfl› yüksek oranda direnç gösterirken bu bakterile-rin sefotaksime karfl› direnci daha düflük olabilir. Laboratu-varda üçüncü kuflak sefalosporinler için sadece sefotaksimi seçmek, seftazidime dirençli ESBL yapan bir Klebsiella pneumoniae’nin gözden kaçmas›na neden olabilir (17).
Laboratuvar, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii gibi çoklu direnç gösteren Gram-negatif basille-rin neden oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde kombinasyon tedavisinin hangisinin en uygun oldu¤una yapt›¤› in vitro testlerle yol gösterebilir (18).
Ayn› kaynaktan ayn› mikroorganizma tekrar izole edil-di¤i zaman, olas› bir direnç geliflimini atlamamak için tek-rar antibiyotik duyarl›l›k testi yap›lmal›d›r. Burada maliyet göz ard› edilmelidir (19).
Bakteriyel bir infeksiyonun tan›s›nda çabukluk çok önemlidir. Gram boyamas› ile inceleme yard›mc› olmakla bir-likte, genellikle klinik mikrobiyoloji laboratuvar›ndan gelen sonuç klinik olarak verilen karardan 48 saat sonra gelmekte-dir. Kan kültürlerinde mikroorganizmalar›n h›zl› ve kolayca saptanmas›n› sa¤layan cihazlar›n kullan›ma girmesi antibiyo-tik kullan›m› üzerine etkili olmaktad›r. Laboratuvar›m›zda kulland›¤›m›z BACTEC 9000 serisinde rastgele seçilen 100 Gram-pozitif, 100 Gram-negatif ve 25 maya suflu üreme za-manlar› aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, s›ras› ile bulunan de-¤erler 3-58 saat, 1-25 saat ve 3-39 saat olmufltur (20).
‹dantifikasyon ve antibiyotik duyarl›l›k testi için ayn› gün sonuç veren yöntemlerle bir gece sonra sonuç veren yöntemlerin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada h›zl› sonuç veril-mesinin hasta bak›m› ve prognoz üzerinde olumlu etkileri saptanm›flt›r (21).
Ayr›ca mikroorganizmaya özgü antijenin tan›mlanmas›, mikroorganizmaya ait nükleik asidin saptanmas› veya mik-roorganizmaya ait bir ürünün saptanmas› gibi çabuk tan› yöntemlerinin kullan›lmas› da gerekli durumlar için labora-tuvar çal›flmalar› içine al›nmal›d›r. E¤er klinisyen biyokim-ya ve hematoloji sonuçlar› ile ayn› anda bakterinin h›zl› ge-notipik idantifikasyonu ve antibiyotik direnç profilini al›rsa, rasyonel antibiyotik kullan›m›na büyük katk› olacakt›r. Ör-ne¤in, gönderilen klinik örnekte moleküler yöntemlerle S. aureus ve mecA geninin saptanmas› vankomisin kullan›m›-na yön verebilir veya enterokoklarda glikopeptid direncin-den sorumlu genin saptanmas› halinde hasta hemen izole edilerek mikroorganizman›n yay›l›m›na engel olunabilir. Laboratuvar sonuçlar›n›n klinisyene mümkün oldu¤unca çabuk ulaflt›r›lmas› gerekmektedir. Ayr›ca laboratuvar 24 sa-at hizmet vermelidir (22,23).
Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:2
64
Sonuçlar›n Periyodik Olarak Gözden Geçirilmesi ve Kliniklere Bildirilmesi
Laboratuvar sonuçlar›n›n belirli aral›klarla gözden geçi-rilerek, mikroorganizma da¤›l›mlar›n›n ve antibiyotik du-yarl›l›k sonuçlar›n›n kliniklere ve infeksiyon kontrol komi-tesine bildirilmesi gereklidir. Klinisyen bir infeksiyon karfl›-s›nda en s›k hangi mikroorganizmalarla karfl›laflabilece¤ini ve bu mikroorganizmalar›n antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›-n› periyodik olarak ö¤renerek, ampirik tedavide antibiyotik seçimini buna göre yapacakt›r. Ayr›ca bu sonuçlar›n ›fl›¤›n-da hastanedeki antibiyotik kullan›m politikalar›n›fl›¤›n-da de¤iflik-likler yapmak, hastane formülerini düzenlemek ve hastane antibiyotik politikas›n› güncel tutmak mümkündür. Bu rapor haz›rlan›rken ayn› hastaya ait tekrarlayan izolatlar›n sadece biri de¤erlendirilmeye al›nmal›d›r. Antibiyotik direnci uzun bir sürede geliflti¤inden, bu tip e¤ilimleri saptamak için sü-rekli olarak izlem flartt›r (9,12,24,25).
Sürveyans, Epidemiyolojik Destek ve ‹nfeksiyon Kontrolü
Sürveyans iki koldan yap›lmal›d›r. [1] Periyodik olarak M‹K veya zon çaplar›n›n gözden geçirilmesi direnç pater-nindeki de¤iflikliklerin erken saptanmas› için önemlidir. Ör-ne¤in, K. pneumoniae için seftazidim M‹K de¤eri 0.1 mg/lt’den 8 mg/lt’ye ç›kt›¤›nda laboratuvar yine de bunu duyarl› olarak yorumlayacakt›r. Halbuki böyle bir de¤ifliklik potansiyel olarak önem tafl›r ve mutlaka bu durum klinisye-ne ve hastaklinisye-ne infeksiyon kontrol komitesi ve antibiyotik kontrol komitesine bildirilmelidir. Bu uyar›, örne¤in bir afl›-r› kullan›m söz konusu ise klinisyenin seftazidimin kullan›-m›na yönelik tedbirleri daha erken dönemde almas›na ola-nak verir. Ayr›ca direnç mekanizmalar›n›n do¤rulanmas› için, örne¤in ß-laktamaz veya ESBL bak›lmas› gibi baz› testlerin yap›lmas›, s›n›rdaki bir direncin saptanmas›nda önem tafl›r. [2] Ola¤and›fl› direnç problemi gösteren bakteri hemen klinisyene ve infeksiyon kontrol komitesine bildiril-meli ve yay›lmamas› için gerekli önlemlerin al›nmas›na yar-d›mc› olunmal›d›r: vankomisine dirençli S. aureus ve ente-rokok, penisiline dirençli Neisseria meningitidis gibi (1,12). Epidemilerde en önemli devre, problemin varl›¤› ve ta-n›mlanmas› olarak gösterilen ilk basamakt›r ve genellikle laboratuvar erken uyar› görevini üstlenir. Laboratuvar, bilgi-leri depolama sistemini hastane infeksiyonlar›na neden olan mikroorganizmalar›n s›kl›klar›n› analiz edilebilecek flekilde düzenlemeli ve sürekli gözden geçirmelidir. Laboratuvar in-feksiyon kontrol komitesi ile görüflmeden bir epidemi arafl-t›rmas›na girmemelidir ve sürekli iflbirli¤i içinde olmal›d›r. Araflt›rma s›ras›nda potansiyel olarak iliflkili mikroorganiz-malar› saklamal›d›r. Ayr›ca gerekiyorsa çevre ve personel kültürleri de yap›lmal›d›r. Epidemi olmayan durumlarda hastalardan, personel ve çevreden rutin kültür yap›lmas›n›n klinik ve epidemiyolojik olarak çok yararl› olmad›¤› bildi-rilmifltir (22,26).
Mikroorganizmalar›n fenotipik ve genotipik olarak ilifl-kilerinin belirlenmesi, epidemilerin ve hastane infeksiyonla-r›n›n araflt›r›lmas›nda çok yard›mc› olur. Ço¤u zaman tür düzeyinde idantifikasyon ve antibiyotik duyarl›l›k testi izo-le ediizo-len mikroorganizmalar›n birbiriyizo-le iliflkili olup olma-d›klar›n› saptayabilir. Böyle bir araflt›rmada laboratuvar›n en önemli görevi mikroorganizmay› do¤ru olarak
tan›mla-mak ve flüphe edilen nozokomiyal patojenlerin antibiyotik duyarl›l›klar›n› test etmektir. Örne¤in, Klebsiella spp. olarak verilen bir rapor infeksiyon kontrolüne fazla yard›mc› olma-yacakt›r. Bir laboratuvar en az›ndan özel veya tekrarlayan çapraz infeksiyon problemleri bunu gerekli k›ld›¤› zaman Gram-pozitif koklar› ve Gram-negatif aerop basilleri izole etme ve tür düzeyinde tan›mlama kapasitesine sahip olmal›-d›r.
Mikrobiyoloji laboratuvarda çal›flan kifliler geleneksel yöntemler yan›nda, modern moleküler epidemiyolojik tiple-me yöntemlerini de biltiple-melidirler. Çünkü s›k görülen veya normal flora üyesi mikroorganizmalar›n incelenmesinde ek yöntemlere ihtiyaç vard›r. Epidemiyolojik tiplendirme hem fenotipik hem de genotipik yöntemleri içermektedir. Antibi-yotik duyarl›l›k profili, biyotip, serotip, bakteriyofaj duyar-l›l›k profili ve protein yap›n›n analizine dayanan fenotipik yöntemler, baz› epidemilerin tan›mlanmas›n› sa¤lamakla birlikte, izole edilen mikroorganizmalar›n birbiriyle kesin iliflkisinin araflt›r›lmas›nda her zaman yeterli olmazlar ve DNA’ya dayal› moleküler genotipik yöntemlere gerek duyu-lur. Genotipik olarak plazmid profili, “restriction fragment length polymorphism” (RFLP), ribotiplendirme, “pulsed fi-eld gel electrophoresis” (PFGE), polimeraz zincir reaksiyo-nuna dayal› “fingerprinting” (PCR-RFLP ve PCR-RAPD) gibi yöntemler mevcuttur. Fenotipik karakterler çevresel faktörlerden etkilenebilir; genotipik yöntemler ise daha sta-bildirler. Mikroorganizmaya göre bu yöntemlerin hangisinin kullan›laca¤›na karar vermek gerekir (27,28).
Moleküler yöntemlerin dikkatli bir epidemiyolojik arafl-t›rma ile birlikte kullan›lmas› ço¤unlukla problem olan mik-roorganizman›n kayna¤›n› bulmam›za ve gerekli önlemlerin al›nmas›yla bu mikroorganizman›n hastane içinde yay›l›m›-n›n önlenmesine yard›mc› olacakt›r (29-31).
Sonuç olarak mikrobiyoloji laboratuvar› rasyonel antibi-yotik kullan›m›nda ve infeksiyon kontrolünde temel belirle-yicidir. Bu hizmeti vermek için laboratuvarlar, çal›fl›lan has-tanenin ihtiyac›na göre düzenlenmeli ve desteklenmelidir. Mutlaka infeksiyon kontrol komitesi ve klinisyenlerle yak›n iflbirli¤i içinde olunmal›d›r. Buradan ç›kan sonuçlar›n tüm hastanede yatan ve yatacak hastalar› ve toplumu ilgilendir-di¤i göz ard› edilmemelidir.
Kaynaklar
1. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, et al. Society for Healthca-re Epidemiology of America and Infectious Disease Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the Prevention of Antimicrobial Re-sistance in Hospitals. Clin Infect Dis 1997;18:275-91 2. Özkuyumcu C. Antimikrobiyal ilaçlar›n kullan›m›nda
labora-tuvar›n yeri. ‹lk ad›m: örnek alma ve gönderme. Antibiyot Bül 1991;1:5-10
3. Jarvis WR. Preventing the emergence of multidrug-resistant microorganisms through antimicrobial use controls: the comp-lexity of the problem. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 490-5
4. Igra YS, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infec-tion: a meta-analysis. J Clin Microbiol 1997; 35:928-36 5. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for
endot-racheal aspirates from adults. J Clin Microbiol 1993; 31:1027-9 6. Washington JA. Clinical microbiology. In: Gorbach SL,
Bart-65 Klimik Dergisi●Cilt 14, Say›:2
lett JG, Blacklow NR, eds. Infectious Diseases. Philadelp-hia:WB Saunders Co., 1992:107-26
7. Hasçelik G. Hastane infeksiyonlar›nda laboratuvar›n rolü. Hastane ‹nfeks Derg 1997; 1:21-30
8. Pfaller MA. Epidemiology of candidiasis. J Hosp Infect 1995; 30(Suppl):329-38
9. Lorian V, Burns L. Predictive value of susceptibility tests for the outcome of antibacterial therapy. J Antimicrob Chemother 1990; 25:175-81
10. Töreci K. Antibiyotik duyarl›l›k deneylerinin önemi. Ankem Derg 1996; 10:201-4
11. Jorgensen JH. Laboratory issues in the detection and reporting of antibacterial resistance. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 785-802
12. Pfaller MA, Herwaldt LA. The clinical microbiology labora-tory and infection control: emerging pathogens, antimicrobial resistance, and new technology. Clin Infect Dis 1997; 25:858-70
13. Jorgensen JH. Selection criteria for an antimicrobial suscepti-bility testing system. J Clin Microbiol 1993; 31:2841-4 14. Manzo J, Amodio-Groton MA, Kleinmann K. Antibiotic cost
control measures in a hospital pharmacy. Clin Ther 1993; 15(Suppl A):37-43
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. 6th ed. Approved Standard. NCCLS Document M2-A6. Wayne, PA: NCCLS, 1997
16. Vahabo¤lu H. Beta-laktamaz tan› testlerinin rutin kullan›m› ve klinik önemi. Flora 1998; 3:73-9
17. Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosoco-mial outbreak of Klebsiella infection resistant to late-generati-on cephalosporins. Ann Intern Med 1993; 119:353-8 18. Weiss K, Lapointe JR. Routine susceptibility testing of four
antibiotic combinations for improvement of laboratory guide to therapy of cystic fibrosis infections caused by Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2411-4. 19. Flaherty JP, Weinstein RA. Nosocomial infection caused by
antibiotic-resistant organisms in the intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:236-48
20. Akal›n H, Özak›n C, Ener B, Gediko¤lu S, Töre O. BACTEC otomatize kan kültür sistemi ile 1993-1996 y›llar›nda al›nan sonuçlar›n de¤erlendirilmesi. In: Tekeli E, Willke A, eds. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi
(6-10 Ekim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitab›. ‹s-tanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne-¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1997:505
21. Doern CV, Vautour R, Gaudet M, Levy B. Clinical impact of rapid in vitro susceptibility testing and bacterial identification. J Clin Microbiol 1994; 32:1757-62
22. Pfaller MA, Cormican MG. Microbiology: the role of the cli-nical laboratory in hospital epidemiology and infection cont-rol. In: Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Third ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997:95-118
23. Bergeron MG, Ouellette M. Preventing antibiotic resistance through rapid genotypic identification of bacteria and of their antibiotic resistance genes in the clinical microbiology labora-tory. J Clin Microbiol 1998; 36:2196-72
24. Brown EH, Spencer RC, Brown JM. The emergence of bacte-rial resistance in hospitals-a need for continuous surveillance. J Hosp Infect 1990; 15(Suppl A):35-9
25. Marr JJ, Moffet HL, Kunin CM. Guidelines for improving the use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the In-fectious Diseases Society of America. J Infect Dis 1988; 157: 869-76
26. McGowan JE, Metchock BG. Basic microbiologic support for hospital epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:293-303
27. Struelens MJ, ESGEM, ESCMID. Consensus guidelines for appropriate use and evaluation of microbial epidemiologic typ-ing systems. Clin Microbiol Infect 1996; 2:2-11
28. Graser Y, Klare I, Halle R, et al. Epidemiological study of an Acinetobacter baumannii outbreak by using polymerase chain reaction fingerprinting. J Clin Microbiol 1993; 31:2417-20 29. Pfaller MA, Wakefield DS, Hollis R, Fredrickson M, Evans E,
Massanari RM. The clinical microbiology laboratory as an aid in infection control. The application of molecular techniques in epidemiologic studies of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Diagn Microbiol Infect Dis 1991; 14:209-17
30. Leenders A, van Belkum A, Janssen S, et al. Molecular epide-miology of apparent outbreak of invasive aspergillosis in a he-matology ward. J Clin Microbiol 1996; 34:345-51
31. van Belkum A, van Leeuwen W, Kluytmans J, Verbrugh H. Molecular nosocomial epidemiology: high speed typing of microbial pathogens by arbitrary primed polymerase chain re-action assays. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:658-66
