Özofagusun
Fonksiyonlar› ve Motor
Hastal›klar›
Mehmet BEKTAfi, ‹rfan SOYKAN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
Güncel Gastroenteroloji
tabakasının aynı anda kasılmasının daha doùru olabileceùi belirtilmektedir. Longitidinal kas kont-raksiyonları sirkuler kasların halka yapmasına ne-den olur. Kontraksiyon noktasında sirkiler kas ta-bakasının kalınlıùı artar. Iki kas tabakası arasında-ki ince koordinasyon sirkuler kas tabakasındaki bi-yokimyasal avantaja baglıdır.
ústirahat sırasında özofagus durgundur, hareket et-mez ve spontan kontraksiyon gözlenet-mez. Yutma iülemi üst ve alt özofagus sfinkterinin gevüemesini tetikler. Peristaltik kontraksiyon önce çizgili kas sonrada düz kas bölümünden aüaùıya kayar. Yut-ma iüleminden -3 sn sonra üst özofagusta kotrak-siyonlar baülar, orta /3 de 3-5 sn de alt özofagus-ta 5-8 saniyede oluüur. Perisözofagus-taltik dalgaların velosi-tesi çizgili kaslarda yavaü, özofagusun düz kasla-rında ise hızlıdır. Yutmanın baülamasından 2 sani-ye sonra düz kas segmenti kasılır ve her saniyede 3 cm hızla ilerler. Çizgili kas segmentindeki kont-raksiyonlar kısa (-2 saniye), düz kas segmentinde-ki kontraksiyonlar ise uzundur (4-7 saniye) (). Pri-mer peristalitik kontraksiyon; yutma iülemi ile baü-lar. Yiyecek kütlesinin üzerindeki sirküler kas taba-kası taba-kasılır ve gıda mideye doùru ilerler. Yiyecek kütlesinin altındaki longitudinal kas tabakasının kasılmasıylada özofagus kısalır, peristaltik kontrak-siyon 2-4 cm/sn hızla üst özofagustan alt özofagusa ilerler (2).
Özofagus çizgili kasının kasılması vagal nükleus olan nukleus ambigustaki sinirlerin aktivasyonu sonucu; düz kasların kasılması ise vagusun dorsal
Güncel Gastroenteroloji
I. ÖZOFAGUSUN FONKS‹YONLARI
Özofagus; farenks ile mide arasında her iki ucunda sfinkterlerin bulunduùu 20-22 cm uzunluùunda tüp üeklinde müsküler bir organdır. Üst /3’ü çizgili kas, orta/3 çizgili kas ve düz kas, alt /3’ü ise sadece düz kas içerir. Ust ozofagus sfinkteri cizgili kas, alt ozofagus sfinkteri duz kaslardan olusur. Özofagus gövdesi üst özofagus sfinkteri (ÜÖS) ile alt özofagus sfinkteri (AÖS) arasında 8-25 mm boyundadır. Özofagusun uzunluùu kiüinin boyu ile orantılıdır. Erkeklerde kadınlara göre daha uzundur. Dıüta longitinal, içte sirküler kas tabakası vardır. Özofa-gusun proksimalindeki çizgili kaslar histolojik ola-rak diùer çizgili kaslardan farklıdır. Bu farklar mo-tor innervasyonun tipi, son plak, kas fiberlerinin düzeni, fiber çapı ve myozin adenozin trifosfatın ti-pi üeklindedir. Genel kabul çizgili ve düz kaslar arasındaki junctional bölgenin özofagus orta /3’ünde olduùudur. Proksimal ve distal ozofagus-ta geçis zonunda kontraksiyon amplitüdü düüük-tür. Distal özofagus geçis zonu özfagusun iki seg-mentinin nörönal innervasyonuyla iliükili olabilir. Özofagusun proksimal düz kasları daha çok koli-nerjik kontrol altında iken; distal özofagus düz kas-ları çoùunlukla inhibitor kontrol altındadır.
Özofagusta sirküler ve longitidinal olmak üzere iki tip kas tabakası vardır. Çesitli calıümalarda longiti-dinal kas tabakasındaki kontraksiyonlarin sirkuler kas tabakasından bir kaç saniye önce olduùun-dan bahsedilmekle birlikte bunun tamamen kulla-nılan teknikle ilgili olduùu, aslında her iki kas
motor nükleusu boyunca miyenterik fleksus düze-yinde olur. Peritaltizmin periferal mekanizmasi kas kontraksiyonunun "latency"siyle iliskilidir. Sirkuler kasın elektriksel sitümülasyonunu takiben kontrak-siyonun latency proksimal ozofagusla karüılaütırıl-dıùında distal ozofagusta daha fazladır. Latent pe-riyotta kas hucre membranı hiperpolarize halde-dir. Latent gradient inhibitor etkisi olan nitrik oksit (NO) aracılıdır. NO inhibisyonu latent periyodu azaltır ve simultane kontraksiyonlar baülar. Proksi-mal özofagus ise kolinerjik kontrol altındadır, koli-nerjik uyarının artması proksimal özofagusta latent periyodu azaltır ve sonuçta peristaltizm artar. On saniyeden kısa aralıklarla yutma iülemi olursa sirküler kas tabasının refrakter periyodunu uzatır ve böylece ikinci yutma birinci yutmayı inhibe eder. Bu baülangıcın inhibisyonu inhibitör nörot-ransmitter NO aracılıùıyladır. úki ıslak yutma ara-sında en az 30 saniye olmalıdır. Daha kısa süreli yutmalarda baülangıç inhibisyonu ve refrakterlik vardır. Bu baülangıcın inhibisyonu, yapılan deney-sel çalıümalarda hem sirküler hemde longitidinal kaslarda gösterilmiütir (3).
Sekonder peristaltik kontraksiyon; inefektif peristal-tizm sonrası bolus özofagusta kaldıùı zaman veya mide içeriùi özofagusa reflü olduùu zaman sekon-der peristaltizm oluüur. Sekonder peristaltizme dis-tansiyonun neden olduùu düüünülür. Balonun üiüi-rilmesiyle özofagus proksimalinde kasılma, balo-nun distalinde ise gevüeme olur, balon söndürül-düùünde ise peristaltizm aüaùı doùru devam eder (4).
Özofagus alt kısmı iki güvenli sfinkter tarafından korunmaktadır. Düz kas içeren veya intrensik AÖS, çizgili kas içeren veya ekstrensik AÖS dir. Ekstren-sik AÖS diyafram kurusları tarafından oluüturulur ve anti reflü bariyeridir. Özofagus motor fonksiyon-larında rolü halen tam olarak bilinmemektedir. Düz kas AÖS; 2 4 cm uzunluùunda olup devamlı kasılı haldedir. Bu tonus kaslara ve myenterik nö-ronların eksitatör kolinerjik aktivitesine baùlıdır. AÖS kas hücreleri ataç ve askı gibi sırayla dizilmiü-lerdir. Ataç fiberlerinin istirahat tonusu yüksek olup kolinerjik uyarıya askı fiberlere göre daha az ce-vap verirler.
NO inhibitör nörotransmitter olup AÖS’inin gevüe-mesine neden olur. Knockout farelerde NO yutma-ya baùlı AÖS relaksasyonuna neden olur. Burada-ki inhibisyonda interstisiyel Cajal hücrelerinin (ICC) rolü olduùu düüünülür. ICC olmayan mutant fare-lerde ise AÖS basıncı düüük, fakat yutmanın
indüklediùi relaksasyon wildtip gibi normal bulun-muütur. Peristaltizm ve AÖS beyin sapı tarafından kontrol edilir. AÖS’nin dorsal motor nöronlar tara-fından kontrol edildiùi çeüitli çalıümalarda gösteril-miütir. Rostral hücreler AÖS’nin eksitatör nü; caudal hücreler ise AÖS nin inhibitör kontrolü-nü saùlar.
AÖS ve gastrik relaksasyonun klasik NANK inhibi-tör kontrolü NANK myenterik post ganglionik nö-ronları innerve eden kolinerjik preganglionik sinir-leri içerir ().
II. ÖZOFAGUSUN MOTOR
HASTALIKLARI
A. SEKONDER ÖZOFAGUS MOTOR HASTALIKLARI (5)
1. Sistemik hastalıklara baùlı, • DM,
• Konnektif doku hastalıkları, • Dermatomyozit, • Skleroderma. 2. Amiloidozis, 3. Alkolizm, 4. Chagas hastalıùı, 5. Maligniteler.
Sekonder özofagus motor hastalıklarının patogene-zi nisbeten iyi açıklanmıütır.
Sklerodermada alt özofagustaki kas fiberlerinin ye-rini fibröz doku almıütır. DM da ise otonom nöropa-tiye baùlı AÖS basıncı azalmıütır ve ikili pikli özofa-gus kontraksiyonları gözlenmektedir. Neoplazi ve Chagas hastalıùında ise AÖS’ndeki myenterik flek-susun infiltrasyonu sonucu sekonder akalazya gö-rülür. Sekonder özofagus motor hastalıklarında manometrik bulgular Tablo ’de özetlenmiütir. B. PRúMER ÖZOFAGUS MOTOR HASTALIKLARI Darlık yada kardia tümörü gibi nedenlerle iliükili olmayan, nörolojik, kas ya da diùer sistemik hasta-lıkların yol açmadıùı motilite bozukluklarına pri-mer özofagus motor hastalıkları denilmektedir (Tablo 2). Bu hastalık grubunun nedeni tam olarak bilinmemektedir.
AKALAZYA
1. Tanım: Özofagus düz kasında aperistaltizm ve alt özofagus sfinkterinde (AÖS) releksasyon bozuk-luùu ile karakterizedir. Akalazya kolay tanı konu-labilen ve özofagusun en iyi tanımlanmıü motor hastalıùıdır. Yaklaüık 300 yıl önce tanımlanmıü ve ilk dönemlerde kardiyospazm adı verilmiütir. Yapı-lan otopsi çalıümalarında Kardiada obstruktif lez-yon saptanmamıü ve kardiada fonksilez-yonel obst-ruksiyon olabileceùi üzerinde durulmuütur. 937’de Lendrum AÖS’de inkomplet relaksasyonla giden fonksiyonel özofagus obstruksiyonuna aklaz-ya (gevüemede yetersizlik) adını vermiütir (6). 2. Epidemiyoloji: Akalazya oldukça nadir görülen bir hastalık olup insidansı Avrupa ve ABD’de /00000 dir, siyahlarda insidansı daha azdır. Aka-lazya kronik bir hastalık olduùu için prevalansı insidansından yüksektir. Avrupada prevalansı 7./00000 dir. Irk ve çevresel nedenlerin akalazya geliüiminde etken olduùu düüünülmektedir. Hastalık her iki cinsi eüit oranda etkiler, eriükin
Hastalık Manometrik Bulgu
DM • Düüük amplitüdlü ikili pik olan kontraksiyonlar
KúPO • Tekrarlayan kontraksiyonlar ve segmental peristaltizm kaybı
Skleroderma, RA, SLE • AÖS basıncı düüük,
• Distal 2 3 özofagusta düüük amplitüdü simultane kontraksiyonlar, • Proksimal özofagusta normal kontraksiyonlar
Sekonder akalazya
Chagas hastalıùı
Amiloidoz, miks ödem, alkolizm, Multiple skleroz • Distal özofagusta düüük amplitüdlü kontraksiyonlar Tablo 1. Sekonder özofagus motor hastalıklarında manometrik bulgular (5)
Hipomotilite Hipermotilite
AÖS hipomotilitesi Akalazya
• Hipotansif LES
• Geçici Uygunsuz AÖS
gevüemesi
Gövde hipomotilitesi Spastik hastalıklar • Düüük amplitüd • Diffüz özofagiyal • Komplet peristaltik yetmezlik spazm (DÖS)
• Nutcrucker özofagus
• Hipertansif AÖS • Nonspesifik özofagus
motor hastalıkları
Tablo 2. Primer özofagus motor hastalıkları sınıflaması populasyonda 25-60 yaüları arası görülür. Ailesel vakalara rastlanması nedeniyle genetik yatkınlık üzerinde de durulmaktadır. Ancak bir çalıümada 59 akalazyalı hastanın 02 birinci derece yakını izlenmiü ve hiç birinde akalazya görülmemiütir (7). 3. Nöropatoloji ve Patofizyoloji: Akalazyadaki temel bozukluk; yutmaya cevap olarak AÖS’inin tam gevüemesinde yetersizlik ve özofagus düz kas-larında aperistaltizmdir. AÖS basıncı vakaların %60’ında yüksektir. Akalazyada AÖS’ni kapsaya-cak üekilde özofagus gövdesinde kasların inner-vasyonunda problem vardır. AÖS’nde N0 veya in-hibitör innervasyonun kaybı söz konusudur. AÖS sirküler kas tabakasının inhibitör mekanizmasında-ki bozulma nedeniyle sifinkter gevüeyemez. AÖS kasılmasını uyaran kolinerjik nöronlar ise akalaz-yada korunmuütur.
Nöro-anatomik deùiüiklikler;
• Myenterik pleksus içindeki ganliyon hücrelerin-de kayıp,
• Vagus sinirinde dejenerasyon,
• Vagusun dorsal motor nükleusunda dejeneras-yondur.
Bu deùiüikliklerden gangliyon hücrelerinin kaybı en iyi üekilde açıklanmıütır. Akalazyalı hastalarda gangliyonların özofagus düz kasları içindeki infla-matuvar mononükleer hücreler tarafından sarıldı-ùı çeüitli çalıümalarda gösterilmiütir (8). Bir çalıüma-da 34 akalazyalı hastanın yarısında proksimal mi-dedeki gangliyon hücrelerinde dejenerasyon sap-tanmıütır. Gangliyon hücrelerindeki kaybın dere-cesi hastalıùın süresiyle orantılıdır, 0 yıl ve daha uzun süreli hastalarda gangliyon hücreleri tama-men kaybolmuütur (9).
Akalazyada gangliyon hücrelerindeki dejeneras-yonun nedeni olarak immün aracılı mekanizma
üzerinde durulmaktadır. Myenterik pleksusu infla-matuvar hücrelerle infiltre akalazyalı hastaların immunhistokimyasal analizlerinde CD3/CD8 pozitif T lenfositler ve kan örneklerinde HLA class II DQW ve DQB antijenleri saptanmıütır (0,).
Fizyolojik çalıümalarda akalazyada düz kas hücre-lerinin postgangliyonik parsiyel denervasyonu da gösterilmiütir. Hasar eksitatör ganliyon nöronlarını, inhibitör gangliyon nöronlarını veya her ikisinin et-kilerini potansiyelize edebilir. Akalazyada özofa-gus gövdesindeki sirküler kas tabakası direkt ola-rak asetilkolin tarafından sitümüle olur, fakat pos-tagangliyonik eksitatör defekt nedeniyle gangli-yon hücrelerinin nikotin tarafından situmulasgangli-yonu- situmulasyonu-na cevap yetersizdir (2). Kolinerjik aktivite artıüı AÖS basıncının artmasına; inhibitör sistemdeki de-ùiüiklikler ise özofagus gövdesinde peristaltizmin kaybolmasından sorumludur. Akalazyada eksita-tör gangliyon nöronlarındaki hasar önemsiz ol-makla birlikte hastalıùın erken dönem bulguları (dilatasyon olmadan önceki dönem) için inhibitör nöronlarda mutlaka hasar olması gereklidir. Bu nö-ronlar yutmanın inhibisyonu ve özofagus peristal-tizminin ilerleme zamanından sorumludur. Gangli-yonlardaki hasar sonucu AÖS tam gevüeyemez ve aperistaltizm oluüur. Akalazyalı hastalarda gastroözo-fagiyal bölgede inhibitör nörotrasnmitter olan NO sen-tezi için gerekli olan nitrikoksit sentaz azalmıütır (3). Ayrıca bu bölgedeki baüka bir inhibitör nörotransmit-ter olan vazointestinal peptitin (VúP) immün histokim-yasal çalıümalarda azaldıùı gösterilmiütir (4). Primer özofagus motor hastalıklarında esas neden olarak inhibitör innervasyonun kaybı düüünülse de akalazyalı ve DÖS olan hastalarda yapılan otopsi çalıümalarında özofagus kaslarında hipert-rofide rapor edilmiütir. Özofagus kaslarının endoso-nografik incelemesinde primer özofagus motor hastalıklarında muskularis propriyanın kalınlıùının arttıùı gösterilmiütir. Kas kitlesinin derecesi her grupta farklıdır, sırasıyla akalazya> DÖS>nutcrac-ker özofagus>normal kiüiler üeklindedir.
4. Klinik: Akalazyanın klinik belirtileri disfaji, regür-jitasyon, göùüs aùrısı, kilo kaybı, ve aspirasyon pnömonisidir.
Disfaji: Akalazyanın en sık ve en erken görülen semptomudur. Olgular hem katı hem de sıvıları yutamaz. Yutma güçlüùü baülangıçta aralıklı ve hafif iken giderek artar ve ortalama iki yıl içinde kendini gösterir. Hastalıùın ilerlemesiyle yutma güçlüùü bir plato çizer ve daha fazla ilerlemez, yıl-larca hiç deùiümeden kalır.
Regürjitasyon: Dilate özofagusta fazla miktarda yemek kaldıùı zaman oluüur, hastaların yaklaüık %70’inde görülür. Regürjitasyon pozisyonla iliükili-dir, yatar pozisyonda, uyku sırasında ve yemekler-den sonra sıktır. Regürjite olan besinler mide asidi ve safra ile karıümamıü ve sindirilmemiütir.
Göùüs Aùrısı: Hastalıùın erken evresinde sıktır ve olguların yaklaüık üçte ikisinde görülür (5). Nede-ni bilinmemekle birlikte özofagiyal spazm veya hastalıùın ilerleyen dönemlerinde özofagusun di-late olmasına baùlanır. Aùrı substernal yanma, baskı veya basınç hissi üeklindedir. Kardiyak has-talıklar ve reflü hastalıùındaki aùrı ile karıüabilir, antiasit ve nitratlara yanıt verir.
Kilo Kaybı: Hastalıùın erken dönemlerinde sık olup daha çok yemek yemekten korkmaya baùlıdır. Özofagus dilate olmaya baüladıùında hasta bes-lenme alıükanlıùını deùiütirdiùi ve bazı manevralar öùrendiùi için tekrar eski kilosuna gelir. Eùer yaülı bir hastada hızlı kilo kaybı oluyorsa kansere baùlı sekonder akalazya düüünülmelidir.
Bronkopulmoner Komplikasyonlar: Çoùunlukla re-gürjitasyona baùlı olup akalazyalı hastaların %0’unda görülür. Bu komplikasyon disfajiden da-ha ciddi bir klinik durumdur. Bazen akalazyalı has-talarda hava yolunun kompresyonu ve stridor semptomları olabilir.
Heartburn: Akalazyalı hastalarda paradoks olarak disfajinin erken dönemlerinden sonra bile retroster-nal yanma olabilir (6). Tedavi edilen akalazyalı olgularda tedavinin bir komplikasyonu olarak da görülebilir.
5. Tanı
a. Görüntüleme Yöntemleri Akciùer Grafisi;
• Dilate özofagusun trakeayı yana itmesi, • Mediastende hava-sıvı seviyesi,
• Mide fundusu hava odacıùının görülmemesi, • AÖS’nin kuü gagası gibi görülmesi,
• Sigmiod özofagus, Baryumlu Grafi • Dilate özofagus,
• Özofagusun distalinde lümen daralır ve AÖS düzeyinde "kuü gagası" görünümü oluüur,
• Hasta ayakta iken özofagusta hava sıvı seviyesi oluüur,
• Amilnitrit koklatılılmasıyla AÖS gevüer ve bar-yum mideye geçer.
Endoskopi: akalazyalı hastaların ancak /3’ünden az kısmı endoskopik olarak tanınabilir (7). Tipik endoskopik bulgusu özofagusta gıda ve sekresyon varlıùı ile dilatasyon ve aperistaltizmdir. Endoskopi iülemi sırasında su verilmesine raùmen AÖS açılmaz. b. Özofagus Manometrisi: Akalazya tanısı mutlaka manometri ile konmalıdır. únkomplet AÖS relaksas-yonu ve özofagus gövdesindeki aperistaltizm aka-lazya tanısı için mutlak gerekli olan manometrik bulgulardır. Eùer bir hastada kinik bulgu varsa manometrik incelemeyle birlikte bu kiüide akalaz-ya tanısı konulma oranı %90 dan fazladır. Bozul-muü AÖS relaksasyonunun aklazya tanısında sen-sitivitesi %92, spesifitesi %94’dür (8). Diùer mano-metrik bulgular ise hipertansif AÖS ve artmıü intra-özofagiyal basınçdır.
6. Ayırıcı Tanı: ne radyoloji nede manometrik in-celemeler primer akalazya veya chagas hastal ıùı-na baùlı akalazya için spesifikdir. Tümör ile iliükili akalazya manometrik olarak akalazya tanısı ko-nanların %5’ini oluüturur. 50 yaü üzerinde olup semptomların baülama süresi yıldan daha kısa olanlarda ve erken dönemde 7 kilo veya daha fazla kilo kaybı olanlarda psödoakalazya düüünül-melidir. Mide fundusundaki tümörün infiltrasyonu pirmer akalazyadaki fonksiyonel bozukluùa çok benzer. Psödoakalazyada endoskopik muayene-de gastroözofagiyal bileükeyi geçerken hafif di-renç alınırken primer akalazyada alınmaz. Tümö-re baùlı akalazyada amilnitrit koklatımına cevap olarak distal özofagus çapı deùiümezken; primer akalazyada en az 3 mm geniüleme olur. Pankreas kanseri, hepatoma gibi çeüitli tümörlerin infiltras-yonu yanında amiloidozis, sarkoidoz ve eozinofilik gastroenterit gibi benign durumlardada psödo-akalazya görülebilir. Ayrıca literatürde sık olma-makla birlikte gastroözofagiyal bölgeye tümör in-filtrasyonu olmadan paraneoplastik sendrom gibi akalazya benzeri sendromdan bahsedilmektedir (9).
7. Komplikasyonlar: daha çok özofagustaki retan-siyon ve staz ile iliükilidir.
• Özofajit; mukozanın iritasyonu ile oluüur,
• Akciùer komplikasyonları; gece gelen öksürük nöbetlerinden pnömoni ve akciùer apsesine kadar deùiümektedir,
• Epifrenik divertikül; nadir geliüir,
• Özofagus kanseri; akalazyalı olgularda %2-7 ora-nında (bazı serilerde %20) görülür. Kanser riski nor-mal populasyondan 33 kat fazladır. Tedavi edil-memiü ve tedaviye dirençli olgularda daha sıktır. Burada staz ve mukozal iritasyonun kanser oluüu-munu tetiklediùi düüünülmektedir.
8. Tedavi: Hiç bir tedavi üekli özofagusun kaybo-lan fonsiyonlarını yerine koyamaz.
Akalazya tedavisindeki amaç; özofagustan mide-ye geçiüteki obstruksiyonu düzelterek disfajinin or-tadan kaldırılması ve normal beslenmenin saùlan-masıdır.
a. Farmakoterapi: Baüka tedavi yöntemlerinin uy-gulanamayacaùı hastalarda ve asıl tedaviye ha-zırlanırken beslenmenin düzeltilmesi amacıyla kul-lanılır. Kalsiyum kanal blokürleri ve nitratlar ye-mekten önce sublingul uygulanarak disfajinin e ü-lik ettiùi olgularda düz kaslar üzerine gevüetici et-kileri ile AÖS istirahat basıncını azaltarak parsiyel rahatlama saùlarlar. Antikolinerjikler, sublingual nitrogliserin, amilnitrit, teofilin ve Beta-2 agonistleri kullanılabilir. En fazla tecrübe nifedipin ve isosorbit mononitrat kullanımıyladır. úsosorbit mononitrat (isordil 5-0 mg) yemek öncesi sublingual uygu-landıùında 90 dakika AÖS basıncını %66 düüürür. Yapılan bir çalıümada 9 aylık takipte disfaji semptomlarında tamamen rahatlama rapor edil-miütir. Baü aùrısı ve hipotansiyon bu tedavinin önemli yan etkisidir (20). Ancak isosorbit monomit-ratla yapılan plasebo kontrollü çalıüma mevcut deùildir.
Kalsiyum kanal blokürleri; (diltiazem, verapamil, nifedipin) AÖS basıncını bir saat ve daha fazla sü-re için %30-40 düüürürler. Nifedipin yemekten 30-45 dakika önce 0-30 mg sublingual uygulanmalı-dır. Erken akalazyalı (dilatasyon tedavisi öncesi) 29 hastada 30-40 mg nifedipin sublingual yolla uy-gulanmıü ve hastalar 6-8 ay takip edilmiü. Plase-boyla karüılaütırıldıùında tedavi grubunda hasta-ların %70’inde semptomatik rahatlama saùlanmıü (2).
Sildenafil; bir düz kas gevüetici ajan olup nitrik ok-sit aracılı siklik guanozin monofosfatı bloke eden bir enzim olan fosfodiesteraz tip 5’i akalazyalı has-talarda bloke ederek AÖS basıncını ve deglutitive relaksasyon basıncını azaltır. Plasebo kontrollü çift kör bir çalıümada 50 mg sildefanil plaseboyla karüılaütırıldıùında AÖS basıncı ve relaksasyon basıncında belirgin azalma gözlenmiü (22). Etkisi
alımdan sonra 5-20 dakika içinde baülar ve saat kadar devam eder.
b. Botulinum Toksini: Clostiridim botilinum’dan el-de edilen tip A Botulinum toksini kullanılır. Koliner-jik nöronlarda asetilkolinin presinaptik bölgeden salınımını irrevesibıl inhibe ederek sinaptik iletim blokajı yapar. Ancak yeni aksonların büyümesiy-le bu etki ortadan kalkar. AÖS’ne intrasfinkterik çe-peçevre 80 Ü toksin enjekte edilir. úlk kez 994 yı-lında bu toksinin AÖS üzerine etkilerinden bahse-dilmiü. Altı aylık takipte LES basıncında %33 azal-ma, disfaji semptomlarında ise %66 rahatlama ra-por edilmiütir (23). Birinci yıl sonunda etkisinin kay-bolması ve pahalı olması nedeniyle genel durumu kötü, pnömotik dilatasyon veya diùer yöntemleri tolare edemeyecek hastalarda kullanılabilir. c. Pnömotik Dilatasyon: Pnömatik dilatasyon için 3, 3.5, 4 cm çaplarında polietilen balon dilatatörler kullanılır. Sirküler kas tabakasında yırtık oluütura-rak kalıcı iyileümeler saùlarlar. úülem aùrılı olduùu için premedikasyon gerekir. úüleme baülamadan önce özofagustaki gıda artıkları nazogastrik tüp ile boüaltılmalıdır. Endoskopi ile sert klavuz tel yerleü-tirilir. Balon hafif üiüirilince, balonun tam ortasında gastroözofagiyal bileükenin basısı gözlenmeli ve çentik kaybolana kadar üiüirilme iülemine deva-medilir. Çentik kaybolduktan sonra yaklaüık 60 sa-niye balon üiüik halde bekletilir. úlk dilatasyon iüle-mi için 3 cm’lik balon tercih edilmelidir. Dilatasyon sonrası hastaya dormicum verilmiü ise fulmazenil verilerek hasta uyandırılır. úülem sırasında %-5 perforasyon olabilir (24). Perforasyon kontrolü için 45 derece oturtularak 30 cc opak madde içirilir, perforasyon yoksa 90 cc baryum verilerek perfo-rasyonun kesin olarak olmadıùı göstermek için tekrar film çekilir. úülem sonrası komplikasyon ol-mamıü ise hasta iülemden sonra 6 saat aç tutulma-lıdır. Perforasyon varsa ilk 6-8 saat içinde hasta operasyona alınmalıdır (25).
Pnömotik dilasyona akalazya hastalarında cevap %60-85’dir. Olguların %50’sinde 5 yıl içinde birden fazla dilatasyon gerekmektedir. Seans sayısı arttık-ça cevap oranı düüer. Yaülı ve semptom süresi uzun olanlarda gençlere göre yanıt daha iyidir. 5 yıllık kalıcı cevap >%60 dır. úülem sırasında AÖS basıncının >%50 azalması veya AÖS basıncının <0 mm Hg düümesi uzun süreli cevabın iyi olaca-ùının bir göstergesidir (26).
d. Cerrahi Tedavi: Özofagusun boüalmasını saùla-mak ve disfajiyi düzeltmek amacıyla AÖS sirküler kasına myotomi yapılır, böylece AÖS basıncı düüü-rülür.93 yılından beri akalazyanın cerrahi teda-visinde Heller operasyonu uygulanmaktadır (27). Modifiye Heller operasyonu AÖS’ni iyi gördüùü için torasik tip giriüim tercih edilmelidir. %70-90 dü-zelme saùlanır, uzun süreli remisyon oranı %60-85dir. Mortalite oranları pnömotik dilatasyon ile aynıdır (%0.3), postoperatif %0 reflü hastalıùı gö-rülebilir.
Torakoskopik ve laporoskopik Heller operasyonla-rı; her iki operasyon tipinin yanıtı benzerdir, ancak mortalite ve morbidite Heller operasyonuna göre daha azdır. Yapılan bir çalıümada 68 akalazyalı hastanın 35’ine torakoskopik myotomi, 33’üne la-paroskopik Heller operasyonu+ parsiyel fundupli-kasyon yapılmıü. Baüarı oranları sırasıyla %85 ve %93 bulunmuü. Disfajinin kaybolması daha fazla, postoperatif reflü hastalıùı ve reflü hastalıùı nede-niyle hastanede kalıü süresi azdır (28).
Medikal tedavi ile Cerrahi tedavi kar üılaütırıldıùın-da; farmakolojik tedavi güvenilir ve kolaydır; an-cak tedaviye cevap son derece azdır. Bugün için akalazyada primer tedavi pnömotik dilatasyon veya laparoskopik Heller myotomi ameliyatıdır. Bir kontrollü çalıümada semptomlarda gerileme lapa-roskopik Heller myotomide %95, pnömotik dilatas-yonda ise %5 rapor edilmiütir (29). Tecrübeli eller-de laparoskopik Heller operasyonu optimal tedavi yöntemidir.
SPAST‹K ÖZOFAGUS HASTALIKLARI
1. Tanım: Özofagiyal spazm ilk kez 889 yılında Hamilton Osgood tarafından epizodik göùüs aùrısı ve disfaji yakınmaları olan 6 hastada tanımlan-mıütır (30). Hastaların temel semptomu epigastrik bölgede ani baülayan yoùun bir aùrıdır. Özofagu-sun alt kısmının diffüz spazmı radyolojik olarak ilk kez934 yılında, manometrik olarak da 950’lerin sonunda tanımlanmıütır. DÖS terimi ise 967 yılın-da Fleshler tarafınyılın-dan kullanılmıü ve substernal ra-hatsızlık hissi, disfaji veya her ikisinin birlikte olabil-diùi, röntgen incelemesinde nonperistaltik dalga-lar (tersiyer dalgadalga-lar) ile intraluminal manometrik incelemede nonperistaltik kontraksiyonların görül-düùü klinik bir sendrom olarak tanımlanmıütır (3). Fleshler DÖS’da peristaltizm bozukluùu olduùunu belirtmiütir. Akalazya ya göre DÖS’daki nöromus-küler bozukluk daha hafifdir, çünkü bu hastalarda zamanın çoùunda özofagusun primer peristaltik
dalgaları normaldir. Göùüs aùrısı yakınmasının gözlendiùi nutcracker özofagus, hipertansif LES ve nonspesifik özofagus motor hastalıùında da minör peristaltik bozukluklar gözlenmektedir.
2. Nöromusküler Patoloji: DÖS hastalarında alınan özofagus biyopsilerde muskularis propriya ve myenterik pleksusa ulaüılamadıùı için histopatolo-jik deùiüiklikleri göstermek zordur. Bu hastalıkta cerrahi yöntemler son derece az uygulandıùı için ve mortaliteye neden olmaması nedeniyle patolo-jik deùerlendirmeler oldukça zordur. DÖS’da dik-kat çeken patoloji özofagus alt 2/3’de diffüz muskü-ler hipertrofi ve/veya hiperplazidir. Klinik ve mano-metrik olarak DÖS saptanan hastalarda kas kal ın-lıùının 2 cm’den fazla olduùu rapor edilmiütir (32). úyi tetkik edilip torakotomi yapılan bazı hastalarda bu kalınlık saptanmamıütır. Halan DÖS hastaların-daki nöropati hakkında çok az bilgi vardır. Vagal liflerin diffüz parçalanması, endonöral kollojen ar-tıüı ve mitokondriyal parçalanma tanımlanmıütır ancak bu bulguların önemi halen belli deùildir. 3. Patofizyoloji: Histopatolojik deliller olmasa da fizylojik deliller özofagusun spastik hastalıklarında myenterik fleksusda nöronal disfonksiyon varlıùını göstermektedir. Peristaltizm sırasında vagal im-pulslar özofagusun düz kaslarına aynı anda girer ve longitidinal ve sirküler kaslar arasındaki myen-terik pleksus aktive olur. Efferent vagal lifler ve düz kaslar arasına karıüan ganglionik nöronlar inhibi-tör (nörotrasnmitter olarak nitrikoksit kullanır) ve eksitatör sinir (kolinerjik) yoùunluùuna baùlı ola-rak kontola-raksiyonu inhibe eder veya artırırlar. So-nuçta özofagusun her bölgesindeki kasların aktivite-si myenterik pleksus tarafından bir dengede tutulur. Deneysel çalıümalar spastik bozukluùu olan hasta-larda bir heterojenite olduùunu ve inhibitör inter-nöronal fonksiyonda defekt olduùunu göstermek-tedir. Yapılan iki invivo çalıümada myenterik plek-susun inhibitör internöron fonksiyonundaki defek-tin distal özofagustaki simultane kontraksiyonların oluüumuna neden olduùu gösterilmiütir. Behar ve Biancani spastik hastalıùı olmayanlarda yutmaya baùlı oluüan kontraksiyon dalgalarının iletilmesi sı-rasında normal peristaltizm görürken; spastik has-talaùı olanlarda özofagus distal 0 cm’lik kısmında yutmaya baùlı oluüan kontraksiyonların iletimi sı-rasında anormal olan simultane kontraksiyonların oluütuùunu göstermiülerdir (33). DÖS hastalarında kontraksiyon dalgalarının süresi ve amplitüdü normal fakat kontraksiyonun baülamasında prog-resif gecikme vardır. Bunun nedeni olarak distal
özofagusta inhibitör internöronların etkinliùinin ol-maması gösterilmiütir. Ayrıca bu hastalarda nor-mal kiüilerde ilk yutmadan 2-5 saniye sonra yapı-lan ikinci yutmanın ilk peristaltik kontraksiyon dal-gası tarafından ortadan kaldırılması görülmez. Yapılan diùer deneysel çalıümalarda da DÖS’da yutmanın inhibisyonun bozulduùu gösterilmiütir. Myenterik pleksusdaki eksitatör internöronlarda disfonksiyonun aberrant peristaltizme neden oldu-ùu erken dönemlerde bahsedilmiütir. Çeüitli çalıü-malarda bu hastaların kolinerjik sitümulasyon ve-ya hormanal cevaba anormal cevap verdiùi bildi-rilmiütir.
Behar ve Biancani iki grup hastada distal özofagu-sun manometrik incelemesinde anormallikler sap-tamıülardır. Bu hastalarda yayılma laytency nor-mal olmasına karüın belirgin uzun ve yüksek amp-litüdlü dalgalar saptamıülar. Peristalitk bozukluùu olan hastalarda kolinerjik ajanlar, kolin esteraz in-hibitörleri, edrofonyum, pentagastrin ve ergona-vin sitümulasyonuna aüırı duyarlılık gösterilmiütir. Spastik hastalıklardaki devam eden tartıüma spas-tik bozuklukların heterojen özellik taüıdıùı fakat hepsinde de ortak olan mekanizma özofagus kas-larındaki eksitatör ve inhibitör etkiler arasındaki dengenin bozulmasıdır. DÖS’de yutmanın inhibis-yonu bozulmuütur. DÖS ile vigorus akalazya ara-sında belirgin benzerlik vardır. Simultane kontrak-siyonlar her ikisinde de vardır, sadece AÖS etkile-nimi açısından fark vardır. Akalazyadaki gibi DÖS’da simultane kontraksiyonların varlıùında gı-danın özofagus boyunca iletilmesi bozulduùu için disfaji görülür (34).
4. Epidemiyoloji: Akalazya dıüındaki diùer özofa-gus motor hastalıklarının insidansı ve prevalansı hakıkında populasyon çalıüması yoktur. Ancak göùüs aùrısı veya disfaji nedeniyle baüvuran olgu-larda prevalans belirtilebilir. Bu hastalıkların polu-pasyon için riski göùüs aùrısı ve/veya disfajidir. 5. Klinik: Spastik hastalıkların major semptomu gö-ùüs aùrısı ve disfajidir, regürjitasyon ise akalazya kadar sık deùildir. Göùüs aùrısı dominant semp-tom olanlarda aksiyete ve depresyon gibi pisiki-yatrik hastalıklarda fazladır. Disfaji ile baüvuran hastalarda DÖS prevalansı yaklaüık %7’dir. Spastik hastalıùı olanlarda visseral aùrı eüiùinin düüüklüùü üzerinde durulmaktadır. Balon distansiyonu ve özofagus komplians çalıümalarında motor hastalı-ùı olmayanlara göre daha düüük volümde aùrı oluüur (35). Bu hastaların %50’sinden fazlasında irri-tabıl barsak sendromu semptomları vardır.
Spastik hastalıkların %30-60’ında sıvı ve katılara karüı yutma güçlüùü vardır. Disfaji genellikle inter-mitantdır ve bazı spesifik yiyecekler veya sıcak içeceklerle provake olur. Disfaji genellikle nonp-rogresifdir, kilo kaybı nadirdir. úntermittant subster-nal göùüs aùrısı spastik bozuklukların %80-90’ında görülür. Özofagiyal aùrı anjinal aùrıya benzer ezi-ci veya baskı tarzında olup boyna, çeneye, sırta ve kollara yayılır. Aùrı ataùı bir kaç dakika ile sa-atler arasında deùiümektedir. Ciddi aùrı ataùını durdurmak için nitratlar veya narkotikler gereke-bilir. Aùrının mekanızması tam olarak açıklana-mamakla birlikte geçici iskemi, lüminal distansi-yon ve visseral duyarlılıkta deùiüiklik gibi hipotez-ler ortaya atılmıütır (36). Göùüs aùrısı veya disfaji yakınması olan hastalardaki manometrik anor-mallikler Tablo 3’de özetlenmiütir.
6. Tanı: spastik hastalıklara baryumlu grafi veya manometrik yöntemle tanı konulabilir.
a. Endoskopi: Spastik hastalıklarda patognomanik endoskopik bulgu yoktur. Bununla birlikte endos-kopik inceleme disfaji veya göùüs aùrısıyla
baüvuran hastalarda strüktür veya reflü varlıùını ortaya koymak için yapılmalıdır.
b. Radyoloji: Baryumlu özofagus grafisinde özofa-gusun kasılan segmentlerinde simultane ilerleyici olmayan "tersiyer" dalgalar gözlenebilir. Buna "tir-büüon" özofagus denir. Baryumun özofagusdan ge-çiüi gecikir.
c. Manometri: Manometrik bulgular aùrının özofa-gustan kaynaklandıùını göstermek için kullanılır. Göùüs aùrısıyla baüvuran hastalarda yapılan ma-nometrik incelemede nonperistaltik, yüksek ampli-tüdlü uzamıü kontraksiyonların varlıùı önemlidir. AÖS fonksiyonları normaldir. Özofagusun spastik bozuklukları manometri ile tanımlanmıü olmasına raùmen, anormal motor olaylar genellikle intermi-tant olup tek tip manometrik tanımları yoktur. Özo-fagusun spastik hastalıklarının manometrik özellik-leri Tablo 4’de özetlenmiütir.
d. Ambulatuar Manometri ve pH Metre: Son za-manlarda göùüs aùrısı olanlarda motor hastalıùın varlıùı eskiye göre daha az önem taüımaktadır, çünkü ùöùüs aùrısında reflü hastalıùının varlıùı
Çalıüılan Populasyon Sayı Akalazya (%) DÖS (%) Nonspesifik Hastalıklar Total (%) Nutcracker (%)
Seçilmemiü manometri hastaları 363 8.5 2 7
-68 3 23 202 2 2 - -23 - - - 23 03 6,4 5 >50 3 429 3 4.6 42,8 0 Ortalama 6,2 35 33 8,8 Nonkardiyak göùüs aùrısı 72 - - - -2 2 0 - 2 34 0 0 >50 29 90 0.05 3 25 3 00 0 4 28 6 00 0 2 44 2 44 0 0 32 4 Ortalama 2. 3.2 35.8 5.8
Kalp hastalıùıyla birlikte olan 220 0 2-7 20-29 -6
göùüs aùrısı ve üüpheli özofagus aùrısı 3 0 3 42 3
Ortalama 0 3.8 35. 3.3
Esas semptomu disfaji olan hastalar 25 9 7 27 5
Ortalama 9 7 27 5
hipotezi giderek önem kazanmaktadır. Göùüs aùrı-sı atakları tanımlayan hastaların yaklaüık %43’ün-de reflü vardır.
7. Spastik özofagus motor hastalıklarında tedavi yaklaüımları (Tablo 5).
Genel Prensipler: Eùer asemptomatik özofagus motilite hastalıùı mevcut ise her hangi bir tedavi ve takip gerekmez. Benign seyirli hastalıklar olup angina benzeri göùüs aùrısına neden olurlar. Dis-faji olabilir ancak bu hastalarda akalazyadaki gi-bi belirgin gi-bir kilo kaybı söz konusu deùildir. Sıcak su içme, nane üekeri gibi üeyler semptomları düzel-tebilir. Eùer endoskopik olarak veya 24 saatlik pH monitorizasyonuyla reflü saptanmıü ise yoùun pro-ton pompası inhibitörü kullanılmalıdır (38). úlaç Tedavileri: özofagus spazmının tedavisi koro-ner arter hastalıklarına benzer. Düz kas gevüeticiler sık kullanılır. DÖS’da düz kas gevüeticilerin uzun dönem sonuçları etkilerini olmadıùı üeklindedir. Nitratlar, kalsiyum kanal blokürleri ve hidralazinin küçük çaplı çalıümalarda yararlı olduùu gösteril-miütir.
1. Düz Kas Gevüeticiler: Spazmı çözmek için kulla-nılan geçici yöntemlerdir.
Nitratlar: cGMP aracılı yol ile gastrointestinal sis-tem motilitesini etkilerler. Plasebo kontrollü çal ıü-malar olmamakla birlikte open-label çalıüıü-malarda Peristaltik Bozukluk Gerekli Bulgu Birlikte olan bulgular
Diffüz özofagiyal spazm Islak yutmalara karüı >%30 • Tekrarlamalı kontraksiyonlar (>2 pilk) simultane kontraksiyonlar • Uzamıü kontraksiyonlar (>6 sn)
• Yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar(>80 mm Hg) • Spontan kontraksiyonlar
•únkomplet AÖS relaksasyonu • AÖS basıncının artması (>40 mmHg) Nutcracker özofagus Distal özofagus kontraksiyon • Tekrarlamalı kontraksiyonlar(>2 pik)
dalgalarının ortalama • Uzamıü kontraksiyon süresi (>6sn) amplütüdü >80 mmHg • Artmıü AÖS istirahat basıncı(>40 mmHg)
Hipertansif LES Artmıü AÖS istirahat basıncı (>40 mm Hg) Normal AÖS relaksasyonu
Nonspesifik özofagus Diùer tanılardan her hangi birini • Islak yutmaya cevap olarak iletilmeyen kontraksiyonlar (>%20) motor hastalıkları tanımlamada yeterli olmayan • Retrograd kontraksiyonlar
peristaltik anormallikler • Tekrarlayan kontraksiyonlar (<2 pik)
• Düüük amplitüdlü kontraksiyonlar (<30 mm Hg) • Uzamıü kontraksiyon süresi (>6 sn)
• Yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar (>80 mm Hg) • Spontan kontraksiyonlar
•únkomplet AÖS relaksasyonu Tablo 4. Özofagusun spastik hastalıklarının manometrik özellikleri (37)
Rahatlatma (endiüeden kurtarma) Altta yatan GÖRH varsa tedavi edilmeli
Düz kas gevüeticiler • Nitratlar
-Sublingual 0.4 mg nitrogliserin
-0-30 mg/gün isosorbit mononitrat • Kalsiyum kanal blokürleri
-Nifedipin0-30 mg/ 4 kez/gün -Diltiazem 90 mg günde dört kez
• Antikolinerjikler Psikotrop ilaçlar • Trazodon 00-50 mg/gün •úmipramin 50 mg/gün Botilinum toksini Buji dilatasyonu Pnömatik dilatasyon Özofagiyal myotomi
Tablo 5. DÖS ve hiperkontraktil özofagusta tedavi yaklaüımları (39)
kısa süreli kulanımlarla semptomların düzeldiùi gösterilmiütir. Bu ilaçlar baü aùrısı hipotansiyon ve taüikardi yanında gastroözofagiyal reflü hastalıùı-na neden olur (40).
Kalsiyum Kanal Blokürleri: Bir çok kalsiyum kanal blokürü olmasına raùmen SÖMH’larında birinci je-nerasyon kalsiyum kanal blokürleri kullanılır. Bu ilaçların uzun dönem etkileri son derece azdır. 4 haftalık plasebo kontrollü çift kör bir çalıümada nutcracker özofaguslu hastalarda nifedipin 0-30 mg günde iki kez kontraksiyon amplitüdünü belir-gin azaltırken semptomlarda düzelme saùlama-mıütır (4). Cattau ve arkadaüları nutcracker dilti-azem kullanarak semptomlarda düzelme saptar-ken; Drenth ve ark. DÖS hastalarında semptomlar-da gerileme saptamamıülardır (42,43). Çeliükili so-nuçlar olmakla birlikte bir çok open-label çalıüma-da uzun dönem kalsiyum kanal blokürlerinin kul-lanımının semptomları düzelttiùi görülmüütür (40). Göùüs aùrısı yakınması olanlarda uzun etkili kalsi-yum kanal blokürleri daha yararlıdır.
Antikolinerjikler: Bu ilaçlar distal özofagus ampli-tüdünü azaltırlar ve saùlıklı kiüilerde balon distan-siyonunun neden olduùu aùrıyı azaltırlar. Selektif M muskarinik reseptör antagonisti prenzepin kontraksiyon amplitüdünü azaltarak peristaltik dalganın yayılmasına neden olur.
2. Psikotrop úlaçlar: Düüük doz antidepresan ilaçlar çeüitli özofagus motilite hastalıklarında aùrı ve ra-hatsızlık hissini düzeltir. Bunların analjezik etkileri mood üzerine olan etkilerinden farklıdır. Hipersen-sitivite ve/veya strese karüı artmıü reaktivitenin bu hastalarda rolü olması nedeniyle antidepresan ilaçların etkili olduùu düüünülmektedir. 00-50 mg/gün trazadon göùüs aùrısıyla birlikte olan nonspesifik özofagus motor hastalıklarında etkili bulunmuü ve yapılan bir retrospektif analizde Pra-kash ve ark. verilen tedavinin 3 yıldan fazla etkili olduùunu rapor etmiülerdir (44,45). Benzer olarak 50 mg imipramin bu hastalarda plaseboya üstün bulunmuütur. Kontrolsüz birkaç çalıümada da psikoterapi ve trazadon/ imipramin kombinasyonu DÖS hastalarında etkili bulunmuütur (40).
3. Yeni Tedavi Yöntemleri:
Botulinum Toksini (botox): Kolinerjik sinir uçlar ın-dan kalsiyum baùımlı asetilkolinin salınımını inhi-be eder. Bazı araütırmalarda alt özofagus sfinkteri-ne botoks enjeksiyonuyla akalazyalı hastalarda aùrı ve disfajinin %80 oranında azaldıùı bildirilmiü-tir. Ancak SÖMH’ında botoks kullanımıyla ilgili tec-rübeler sınırlıdır. Miller ve ark. 29 SÖMH’nda %70
botoks tedavisini etkili bulmuülar (46). Galmiche ve ark. ise 3 SÖMH’ında %8 yetersiz cevap, %54 kalı-cı cevap (ortalama 20 ay) saptamıülar. Hastaların bir kısmında 6-8 ay sonra relaps görüldüùü için et-kili tedavi elde edebilmek amacıyla 2-3 kez enjek-siyon yapılmasını önermektedirler (47). Farklı en-jeksiyon protokolları vardır, örneùin Storr ve ark. 9 DÖS hastasında özofagus gövdesinde farklı bölge-lere multiple enjeksiyon yapmıülardır (48). Nitrik Oksit Donörleri: NO NANK yolun en önemli tranmitteridir. NO nitrik oksit sentaz enzimiyle yap ı-lır ve bu enzim substrat olarak L -arginin kullanır. Son zamanlarda L-argininin oral veya intravenöz yolla kullanımı gündemdedir. Plasebo kontrollü bir çalıümada göùüs aùrısı ve özofagus motor hastalı-ùı olan 8 hastada ön sonuçlarda 6 hafta L-arginin verildikten sonra semptomlarda belrgin azalma görülmüütür (49). Ayrıca L- arginin hastalar tarafın-dan iyi tolere edilmektedir.
Sildenafil: Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü olup cGMP stimule NO’in birikimine neden olur. Saùlıklı ve akalazyalı kiüilerde sildenafil özofagusun kontraktil aktivitesini inhibe eder. Özofagus motilite bozuklu-ùu olan hastanın 9’unda sildenafil manometrik parametreleri düzeltmiütir, fakat semptomların dü-zelmesi sadece 4 hastada görülmüü, 2 hastada da yan etkiler nedeniyle tedavi kesilmiütir (22). Selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRI): Nonkardiyak göùüs aùrısında trazadon ve imipra-min gibi antidepresan ilaçların yararlı etkilerinin ortaya konmasından sonra yapılan plasebo kont-rollü bir çalıümada SSRI 50 ve 200 mg kullanılmıü aùrı skorunda belirgin gerileme olmuü. Bu çalıüma-da özofagus motilite fonksiyonlarına bakılmamıü. SSRI kullanımına baùlı kusma, libido azalması, eje-kulasyonun gecikmesi ve huzursuzluk gibi yan et-kiler hastaların %27’sinde görülmüü (50).
Ayrıca somatostatin analogları, 5HT 3 antagonisti, teofilin ve kappa opiyat reseptör agonisti (fedotozi-ne) gibi ilaçlarda denenmektedir (5).
4.úlaç Dıüı Tedavi Yöntemleri
Dilatasyon: Standart civalı dilatatörlerin spastik hastalıklarda kullanımı net olmamasına raùmen disfaji ve göùüs aùrısı olan hastalarda kullanıl-maktadır. Sadece bir kontrollü çalıümada 8 mmlik dilatasyon ile 8 mmlik dilatasyonun benzer oran-da semptomlaroran-da geçici rahatlama saùladıùı gös-terilmiütir.
Pnömotik Dilatasyon: Ciddi disfajili hastalarda pnömatik dilatasyon alternatif bir tedavi olarak
KAYNAKLAR
1. Biancani P, harnett KM, Behar J esophageal motor functi-on textbook of gastroenterology 2003 Yamada T. Fourth edition chapter 9 pp 166-194.
2. Kahrilas PJ, dodds WJ, Hogan WJ.Effect of peristaltic dyrsfunction on esophageal volume clearence. Gastroen-terology 1988; 94: 73.
3. Sifrim D, Janssens J, Vantrappen G A wave of inhibition precedes primary peristaltic contractions in the human esophagus. Gastroenterology 1992; 103: 876).
4. Schoeman MN,holloway RH, secondary oesophageal pe-ristatltis in patients with non-obstructive dysphagia. Gut 1994; 35: 1523.
5. Mittal RK, Bhalla V, Oesophageal motor functions and ıts disorders Gut 2004; 53: 1536-1542.
6. Lendrum FC. Anatomic features of the cardiac orifice of the stomach with special reference to cardiospasm. Arch Intern Med 1937; 59: 474.
7. Mayberry JF, Atkinson M. A study of swallowing diffulties in fist degree relatives of patients with achalasia. Thorax 1985; 40: 391-9.
8. Qualman SJ. Haupt HM, Yang P et al. Esophageal lewybo-dies associated with ganglion cell loss in achalasia: smi-lary to Parkinson’s disease. Gastroenterology 1984; 87: 848.
9. Cassella RR, Brown AL, sayre J. Achalasia of the esopha-gus: pathologic and etiologic considerations. Ann Surg 1964; 160: 474.
10. Clarck SB, Rice TW, tubbs RR et al. The nature of the myen-teric infiltrate in achalasia: an immunohistochemical analysis. Am J surg pathol 2000; 24: 1153.
11. Verne GN, hahn AB, Pineau BC. Et al. Association of HLA-DR and Dq alleles with idiopatic achalasia. Gastroentero-logy 1999; 117.26.
12. Missiewicz H, Waller SL, anthony PP et al. Achalasia of the cardia, pharmacology and histology of isolated cardiac sphincteric muscle from patients with and without achala-sia. Q J med 1969; 38: 17.
13. Mearin F, Mourelle M, Guarner F, et al. Patients with acha-lasia lack nitric oxide synthase in the gastro-esophageal junction. Eur J Clin İnvest 1993; 23: 724.
14. Aggestrup S, UddmannR, Sundler F, et al. Lack of vasoac-tive intestinal polypeptide nerves in esophageal achala-sia. Gastroenterology 1983; 84: 924.
15. Eckardt VF, Stauf B, bernhard G. Chest pain in achalasia. Patient characteristic and clinical course Gastroenterology 1999; 116: 1300.
16. Spechler SJ, Souza RF, Rosenberg SJ, et al. Heartburn in pa-tients with achalasia. Gut 1995; 37: 305.
17. Howard PJ, Maher L, PrydeA et al. Five years prospective study of the incidence, clinical features and diagnosis of achalasia in Edinburgh. Gut 1992; 33: 101.
18. Shi G, ergun GA, manka M. Lower esophageal sphincter relaxation characteristics using a sleeve sensor in clinical manometry. Am J Gastroenterol 1998;.93: 2373.
19. Kahrilas PJ, Kishk SM, helm JF et al. Comparison of psedo-achalasia and psedo-achalasia. Am J med 1987; 82: 439. 20. Gelfond M, Rozen P, Keren S et al. Effect of nitrates on LOS
pressure in achalasia: a potential therapeutic aid. Gut 1981; 22: 312.
21. Bortolotti M, Labo G. Clinical and manometric effects of nifedipine in patients with esophageal achalasia. Gastro-enterology 1981; 80: 39.
22. Bortolotti M, Mari C, Lapilato C et al. Effects of sildenafil on esophageal motility of patients with idiopatic achala-sia. Gastroenterology 2000; 118. 253.
23. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR. Et al. Treatment of ac-halasia with intrasphincteric injection of botilinum toxin. a pilot trial. Ann Intern Med 1994; 121: 590.
24. Vantrapen G, Hellemas J. Treatment of achalasia and re-lated motor disorders. Gastroenterology 1980; 79: 144. 25. Schwartz HM, Cahow CE, traubeM. Outcome after
perfora-tion sustained during pneumatic dilataperfora-tion for achalasia. Dig Dis Sci 1993; 38: 1409.
kullanılmaktadır. Bir çalıümada DÖS’da %45, aka-lazyada ise %80 rahatlama saùladıùı gösterilmiütir (24). Bir baüka çalıümada da DÖS’lı disfaji yakın-ması olan göùüs aùrısı olmayan 9 hastada pnö-matik dilatasyon ile 37 ay semptopnö-matik rahatlama saùlanabilmiü (52).
Sonuç olarak spastik özofagus hastalıklarında ilaç tedavileriyle ancak %50 rahatlama görülmektedir. Bu hastalarda gastroözofagiyal reflü hastalıùı varsa mutlaka tedavi edilmelidir. úlaç tedavisi ye-tersiz vakalarda pnömatik dilatasyon veya
botuli-num toksini enjeksiyonu yapılabilir. Cerrahi myotomi ciddi göùüs aùrısı olan ve önceki tedavi-ler yanıt vermeyen seçilmiü hastalarda kullanılabi-lir.
Özofagusun primer motor hastalıkları yıllar içinde birbirine dönüüebilmektedir. Disfaji ve göùüs aùrısı en önemli semptomdur. Tanıda baryumlu grafi ve manometrik inceleme önemlidir. Hiç bir tedavi üekli özofagusun kaybolan fonsiyonlarını yerine koyamaz. ûuan için %00 etkin olan bir tedavi yöntemi mevcut deùildir.
26. Eckardt VF, Aignherr C, Bernhard G. Predictor of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilatati-on. Gastroenterology 1992; 103: 1732-8.
27. Heller E. Extramukose cardiaplastik beim chronischen car-diospasmus mit dilatation des oesophagus. Mih grensgeb med Chin(jena) 1913; 27. 141.
28. Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, et al. Minimally inva-sive surgery for achalasia: an 8-year experience with 168 patients. Ann Surg. 1999; 230(4): 587-93.
29. Richter JE Surgery or pneumatic dilatation for achalasia: a head-to-head comparison. Now are all the questions ans-wered?Gastroenterology 1989; 97: 1340.
30. Osgood H. A peculiar form of esophagismus. Boston med Surg1889; 120: 401.
31. Fleshler B. Diffuse esophageal spazm;a reapprasial. Ann Intern med 1984; 100: 242.
32. Gillies M, Nicks R, Skyring A. Clinical, manometric, and pathological studies in diffuse oesophageal spasm. BMJ 1967; 2: 527.
33. Behar J,Biancani P. Pathogenesis of simultaneous esopha-geal contractions in patients with motility disorders. Gast-roenterology 1993; 105: 111.
34. Massey BT, Dodds WJ, Hogan WJ, Brasseur JG, HlemJF, Ab-normal esophagela motility: an analysis of concurent ra-diographic and manometric findings. Gastroenterology 1991; 101. 344.
35. Rao SS, Gregersen H, Hayek B, Summers RW, Christensen J. Un-explained chest pain: the hypersensitive,hyperreacti-ve, and poorly complaiant esophagus. Ann Int Med 1996; 124. 950.
36. Richter JE, Barish CF,Castell DO. Abnormal sensory per-ception in patients with esophageal chest pain. Gastroen-terology 1986; 91: 845.
37. Kahrilas PJ, Pandolfıno JE Motility disorders of the esopha-gus chapter 59 pp 1166-1195.
38. Triadafilopoulos G, Tsang HP,Segall GM. Hot water swal-lows improve symptoms and accelerate esophageal cle-arance in esophageal motility disorders. J Clin Gastroente-rol 1998; 26: 239-44.
39. Richter JE. Oesophageal motility disorders. Lancet 2001; 358: 823-8.
40. Achem SR. Treatment of spastic eosephageal motility di-sorders. Gastroenterol Clin North Am 2004; 33: 107-24. 41. Richter JE, Dalton CB, Bradley LA. Et al. Oral nifedipine in
the treatment of noncardiac chest pain in patients with the nutcracker esophagus. Gastroenterology 1987; 93: 21-8. 42. Cattau El Jr,Castell DO,Johnson DA et al. Diltiazem the-rapy forsymptoms associated with nutcracker esophagus. Am J Gastroenterol 1991; 86: 272-6.
43. Drenth JP, Bos LP, Engels LG. Efficacy of diltiazem in the treatment of ddiffuse oesophageal spasm. Aliment Phar-macol Ther 1990; 4: 411-6.
44. Clouse RE, Lustman PJ, Eckert TC. et al. Low dose trazodo-ne for symptomatic patients with esophageal contraction abnormalities. A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 1987; 92: 1027-36.
45. Prakash C. Clouse RE. Long-term outcome from tricyclic antidepressant treatment of functional chest pain Dig Dis Sci 1999; 44: 2373-9.
46. Miller LS, Pullela SV, Parkman HP et al. Treatment of chest pain in patients with noncardiac,nonreflux, nonachalasia spastic esophageal motor disorders using botulinum toxin injection into the gastroesophageal junction. Am J gastro-enterol 2002; 97: 1640-6.
47. Galmiche JP, Metman EH How to manage the patient with oesophageal spasmupdate gastroenterology 2004; 4-12. 48. Storr M, Allescher HD, Classen M. Current concepts on
pathophysiology diagnosis and treatment of diffuse esop-hageal spasm Drugs 2001; 61: 579-91.
49. Bortolotti M, Brunelli F, Sarti P et al. Clinical and mano-metric effects of L-arginine in patients with chest pain and esophageal motor disorders. Ital J gastroenterol hepatol 1997; 29: 320-4.
50. Varia I, Logue E, O’Conor C et al. Randomized trial of sert-raline in patients with unexplained chest pain of noncar-diac origin. Am Heart j 2000; 140: 67-72.
51. Rao SSC, Modipalli RS, Mujica V et al. An open-label trial of theophyline for functional chest pain. Dig Dis Sci 2002; 47: 2763-8.
52. Ebert EC, Oyang A, Wright SH. Et al. Pneumatic dilatation in patients with symptomatic diffuse esophageal spasm and lower esophageal sphingter dysfunction Dig Dis Sci 1983; 28. 481.
