Rhinoserebral Zigomikozla Tan› Konulan Diyabet Olgusu
A Diabetic Case Diagnosed with Rhinocerebral Zygomycosis
Aziz Ö¤ütlü1
, Sema Keçeli Özcan2
, Nazan Tuna1
, Mehmet Yahyao¤lu1 , Bahri Teker3
, O¤uz Karabay1
1Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Sakarya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Adapazar›, Sakarya, 2
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli,
3
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Özel Nisa Hastanesi, ‹stanbul
ÖZET
Rinoserebral zigomikoz f›rsatç› mantar enfeksiyonlar›ndan biridir. Diyabetik ve diyabetik ketoasidozlu olgularda zigomikoz geliflmesi, klinik olarak iyi bilinen, tan›mlanm›fl bir tablodur. Ancak yüzde k›zarma, bafl a¤r›s› ve atefl flikayeti ile baflvuran 72 yafl›ndaki olgumuzda diabetes mellitus tan›s›n›n, rinoserebral zigomikoz geliflimi ile birlikte ortaya ç›kmas› nadir görülen bir özelliktir. Bu yaz›da rinoserebral zigomikozlar›n güncel literatür eflli¤inde sunulmas› amaçlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Zigomikoz, amfoterisin B, diabetes mellitus SUMMARY
Rhinocerebral zygomycosis is an opportunistic fungal infection. Development of zygomycosis in patients with diabetes mellitus and particularly in patients with diabetic ketoacidosis is a well-defined issue. However, diagnosis of diabetes mellitus upon development of rhinocerebral zygomycosis is a rare entity. Here in this paper, we present a case of rhinocerebral zygomycosis in a 72 years old male patient who referred to the hospital with complaints of fever, headache, flushing and was later diagnosed as diabetes mellitus. This case was presented to emphasize and review rhinocerebral zygomycosis in the light of current literature.
Key Words: Zygomycosis, amphotericin B, diabetes mellitus
OLGU SUNUMU
G‹R‹fi
Zigomikoz nadir ancak ölümcül seyirli, invazif bir mantar enfeksiyonudur. Genellikle diabetes mellitus (DM), AIDS, yüksek doz kemoterapi gerektiren hematolojik malignite, genifl yan›k-lar, üremi ve organ transplantasyonu gibi du-rumlarda karfl›m›za ç›kmaktad›r. En s›k rinose-rebral zigomikoz görülürse de akci¤er, deri, gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemi tutulumlar› da görülmektedir (1,2). Rinoserebral zigomikoz kontrol alt›na al›nmam›fl ketoasidoza giren diyabetlilerde, T hücre ve nötrofilerdeki fonksiyon fozuklu¤u nedeniyle özellikle s›kt›r (1). A¤›z, burun ve sinüslerin tutulmas› tipiktir. Nazal septum ülsere, nekrotik, hatta perfore ola-bilir. Damarlara invaze olma özelli¤i vard›r. Re-tinal arter, kavernöz sinüs ve internal karotis ar-ter tutulabilir. Tromboz, infarkt ve beyin tutulu-mu görülebilir. H›zl› tan›da ve Aspergillus türle-rinden ayr›lmas›nda, dokuda dik aç›yla dallanan septas›z hiflerin görülmesi önemlidir (1). Teda-vide altta yatan hastal›¤›n tedavisi, cerrahi re-zeksiyon ve amfoterisin B önerilmektedir (3). Literatürde lipozomal amfoterisin B’nin klinik baflar› flans›n› artt›rd›¤›n› gösteren veriler mev-cuttur (4,5).
Zigomikoz etkenleri Zygomycetes s›n›f›n›n Mu-corales tak›m› içinde s›n›fland›r›l›r. Septas›z hif olufltururlar ve sporangium denen keseler için-deki sporangiosporlar›n kesenin parçalanmas› sonucu da¤›lmas› ile efleysiz olarak ço¤al›rlar. Bütün standart besiyerlerinde h›zl› üreyen, be-yaz›ms›-griden kahverengine kadar de¤iflen renklerde havaya do¤ru uzanan miçeller ile ka-rakterize koloniler olufltururlar (6). Mucorales tak›m›, Mucoraceae ve Cunninghamellaceae olmak üzere iki aileden oluflur. Mucoraceae içinde Mucor, Absidia, Rhizomucor ve Rhizopus cinsleri yer al›r. Cunninghamellaceae içinde Cunninghamella ve Saksenaea cinsleri yer al›r.
Zigomikozun en s›k görülen etkeni ise Rhizopus arrhizus’dur (eski ad› ile R. oryzea) (7).
Bu yaz›da DM tan›s› rinoserebral zigomikoz ta-n›s› ile ayn› zamanda konulan bir olgunun lite-ratür eflli¤inde sunulmas› amaçlanm›flt›r.
OLGU
Yetmifl iki yafl›nda erkek bir hasta; yüzde k›zar-ma, bafl a¤r›s› ve atefl flikayeti ile poliklini¤e baflvurmufltur. Fizik muayenede fluur aç›k, ko-opere, atefli 37°C, kalp at›m h›z› 88/dakika ve solunum say›s› 24/dakika olarak saptanm›fl, sol infra orbital bölge eritemli ve s›cak, akci¤er ve kalp sesleri dinlemekle normal olarak bulun-mufltur. Bat›n palpasyonda normal ve organo-megali bulunmam›flt›r. Olgu periorbital sellülit tan›s›yla hastaneye yat›r›lm›fl ve sulbaktam-am-pisilin 4X1.5 gr intravenöz (‹V) bafllanm›flt›r. Üç gün sonra olgunun sol burun kanad›nda nek-rotik alanlar, bilateral oftalmopleji ve sol fasiyal paralizi geliflmifltir. Daha önce fleker hastal›¤› oldu¤unu bilmeyen olgunun, açl›k kan flekeri 343mg/dl ve idrar›nda da keton pozitifli¤i sap-tand›¤›ndan diyabet tan›s›yla insülin tedavisine al›nm›fl ve rinoserebral zigomikoz olabilece¤i düflünülerek konvansiyonel amfoterisin B (1mg/kg/gün) bafllanm›flt›r. Ancak atefl ve titre-me gibi yan etkiler geliflince ikinci gün amfote-risin B lipit komplekse (5mg/kg/gün) geçilerek yayg›n cerrahi eksizyona kadar toplam 12 gün tedaviye devam edilmifltir.
Laboratuvar bulgular›; WBC: 19.7X103/mm3
(%91 nötrofil, %9 lenfosit), sedimentasyon: 89mm/saat, CRP: 18.9 IU/ml (0.00-0.774), Hb: 14.9 g/dl (11-16.5), Htc: %42.4 (35-50),
trom-bosit: 221.000/mm3, glikoz: 343 mg/dl, BUN:
36 mg/dl, kreatinin:1.7 mg/dl, LDH: 289 IU/L, ALT: 16 IU/L, AST: 35 IU/L, Na: 147.4 mmol/l, K: 4.60 mmol/L olarak saptanm›flt›r.
Olgunun sol infra orbital ve sol nasal kanatta yer alan nekroze lezyonu giderek belirginleflmifl (Fo-to¤raf 1) ve nekroze lezyondan derin aspirasyon-la örnek al›nm›flt›r. Al›nan örnek Saboraoud Dekstroz agar’a (kloramfenikol ve siklohekzi-midli) ekilmifl ve ekim plaklar 26°C, 37°C ve 40°C de inkübe edilmifltir. K›rk sekiz saatlik in-kübasyon sonras›nda, tüm plaklarda tipik pamuk flekeri görünümünde küf mantar› üremifl ve farkl› zamanda al›nan di¤er bir örne¤in kültüründe de ayn› küf mantar›n›n üremesi saptanm›flt›r (Foto¤-raf 2). Üretilen mantar›n laktofenol pamuk mavi-si ile yap›lan direkt mikroskopik incelememavi-sinde septas›z genifl hifler, sporangium, sporangiospor-lar ve rhizoid tipte hifler görülmüfltür (Foto¤raf 2). Morfolojik özelliklerin ayr›nt›l› incelemesin-de, baz› sporangioforlar›n stolonlardan ikili veya üçlü gruplar halinde ç›kt›¤›, sporlar›n› ortama sa-lan sporangium columellas›n›n flemsiye benzeri
bir görünüm ald›¤›, hiflerin rhizoid yap›lar›nda ikinci bir dallanma oldu¤u ve rhizoidlerin stolon dü¤üm bölgelerinde yer ald›¤› saptanm›flt›r. Yap›-lan pasajlarda suflun 40°C’de de üredi¤i gözlen-mifl ve tüm bu özelliklerle, etkenin Rhizopus arr-hizus olabilece¤i düflünülmüfltür. Ancak molekü-ler tan›mlama yap›lamam›flt›r.
Olgunun paranazal sinüs ve beyin tomografisin-de, maksiller sinüs ve sol parietal bölgede s›v› koleksiyonu saptanm›flt›r. Yayg›n cerrahi rezek-siyon için KBB Klini¤ine nakledilen olgu ope-rasyon sonras› geliflen kanamadan ölmüfltür.
TARTIfiMA
Zigomikoz olgular› %75 olas›l›kla rinoserebral formda karfl›m›za ç›kar. Diyabetik ketoasidoz ve genifl spektrumlu antibiyotik kullanan nötro-penik olgularda daha s›k görülen bu form, son derece h›zl› ilerleyen, ölümcül, f›rsatç› bir man-tar enfeksiyonudur (3,8). Asitik ve yüksek gli-kozlu ortamlar› seven Zygomycetes s›n›f› man-tarlar diyabetik ketoasidozlu olgularda mukoza yüzeylerinde kolayl›kla üreyebilmektedir. Ayr›-ca zigomikotik tromboz sonucu dokuda nekroz ve pH’n›n düflmesi olmakta ve bu düflük pH’l› ortamda üreme daha da kolay olmaktad›r (9). Diyabetik olgularda transferinin demir ba¤lama kapasitesi azald›¤› için mantarlar›n demiri kul-lanmas›n›n kolaylaflt›¤› ve daha çabuk
üredikle-Foto¤raf 1: Olgu
ri ileri sürülmüfltür (10). Hiperglisemi ve asitik ortam mantarlar›n üremesine uygun zemin ha-z›rlar. Düflük serum pH’s› nötrofillerin fagositik ve kemotaktik ifllevlerini bozarak enfeksiyonu kolaylaflt›r›r. Vasküler invazyonun iskemiyi, do-lay›s›yla asidozu artt›rarak bir k›s›r döngüye yol açt›¤› düflünülmektedir (11-13). Olgumuzda hi-perglisemiye ketoasidoz efllik etmiyordu. Lite-ratürde ketoasidoz olmaks›z›n zigomikoz görü-len hiperglisemili olgular bildirilmifltir (14). Ol-guya son hastane kabulüne kadar diyabet tan›s› konulmam›fl oldu¤undan kontrolsüz bir fleker regülasyonu vard›. Altta yatan hastal›¤›n kont-rol alt›nda olmamas›n›n, zigomikoz gelifliminde önemli bir predispozan faktör oldu¤u bilinmek-tedir (3). Son y›llarda, kontrol alt›nda olmayan latent diyebetli bir rinoserebral zigomikoz olgu-su da ‹talya’dan bildirilmifltir (15).
Rinoserebral zigomikoz olgular›nda bafllang›çta atefl, bafl a¤r›s›, genel durum bozuklu¤u olmadan yüzde flifllik, a¤r›, burun t›kan›kl›¤›, kanl› veya siyah renkli burun ak›nt›s›, ciltte duyu kayb› ve renk de¤iflikli¤i gibi klinik bulgular karfl›m›za ç›-kabilir. Kronik bir seyir gösterebildi¤i gibi s›kl›k-la 3-10 gün içinde geliflen fulminan tablo da oluflturabilir. Bafllang›çta yanl›fll›kla bakteriyel sinüzit tan›s› al›r ve anti bakteriyel ajanlar kulla-n›l›r, ancak tedaviye yan›t al›nmaz. Diyabetli ol-gularda antibiyotik tedavisinden yan›t al›nmayan sinüzit, yüzde a¤r› veya inflamasyon ve özellikle yüzde nekroz olufluyorsa zigomikoz ön planda düflünülmelidir (3,16-18). Yüzde flifllik ve atefl fli-kâyetiyle baflvuran olgumuz, bafllang›çta diyabet varl›¤›n›n bilinmemesi nedeniyle periorbital sel-lülit teflhisi alm›fl ve ampsilin-sulbaktamla tedavi edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Tetkiklerinde hiperglisemi tespit edilince, tan› gözden geçirilmifl ve zigomi-kozdan flüphelenilerek antifungal tedaviye bafl-lanm›flt›r.
Zigomikoz tedavisinde, altta yatan hastal›¤›n
kontrol alt›na al›nmas› ve antifungal tedavinin yan›s›ra cerrahi debridman önerilmektedir. An-tifungal olarak amfoterisin B’nin lipit formülle-ri daha fazla tercih edilmektedir (3). Olgumuz-da kan flekeri regulasyonu sa¤lanm›fl ve kon-vansiyonel amfoterisin B tedavisi bafllanm›flt›r. Geliflen yan etkiler sonucu amfoterisin B lipit kompleks preparat›na geçilerek tedaviye devam edilmifltir. Zigomikozda medikal tedavi ile bir-likte cerrahi tedavi mutlak olarak önerilmektey-se de literatürde sadece antifungal tedavi ile iyi-leflen olgular da bildirilmifltir (19,20). Zigomi-koz tedavisinde lipozomal amfoterisin B kulla-n›m›n›n klinik baflar› flans›n› artt›rd›¤›n› göste-ren veriler mevcuttur (4,5). Son y›llarda cerrahi debridman yan›nda amfoterisin B lipit komp-leksinin kaspofungin ile kombinasyonu ile ba-flar›l› tedavi elde edilmifltir (21).
Retinal arterin trombozu, kafa çiftlerinin tutulu-mu (özellikle V. ve VII. kafa çifti), beyin apsesi, kavernöz sinüs ve internal karotis arter trombo-zu rinoserebral zigomikotrombo-zun komplikasyonlar› aras›ndad›r (3). Olgumuzda bilateral oftalmop-leji ve sol fasiyal paralizi geliflmifl ve cerrahi debridman uyguland›ktan sonra durdurulama-yan kanamayla kaybedilmifltir. Yüksek mortali-teyle seyreden invazif zigomikoz olgular›nda erken tan› ve altta yatan hastal›¤›n kontrolü önemlidir (3). Özellikle diyabet olgular›nda an-tibakteriyel tedaviye yan›t vermeyen sinüzit ataklar› ve yüzde nekrotik alanla çevrili lezyo-nun varl›¤› rinoorbitaserebral zigomikozu akla getirmelidir (22).
‹letiflim / Correspondence
Aziz Ö¤ütlü
Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i Sakarya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Adapazar›, Sakarya Tel: 506 801 5486
Kaynaklar
1. Muller LMAJ, Gorter KJ, Hak E, et al. Increased risk of common infections in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Clin Infect Dis 2005; 41:281-8. 2. Turhan Ö, ‹nan D, Saba R, Günseren F, Mam›ko¤lu L.
Rinoserebral mukormikoz: Bir olgu sunumu. ANKEM Derg 2004; 18:228-30.
3. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Agents of mucormycosis and entomophthoramycosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:3257-69.
4. Pagano L, OffidaniM, Fianchi L et al. Mucormycosis in hematologic patients. Haematologica 2004, 89: 207-14.
5. Petrikkos G, Skiada A, Sambatakou H et al. Mucormy-cosis: ten-year experience at a tertiary-care center in Greece. EJCMID 2003; 22:753-6.
6. Kayser FH. Fungi as human pathogens. In Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM, eds. Medical Microbiology. NewYork-Stutgart: Thieme, 2005:367-9.
7. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA.Clinical Mycology. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingsto-ne, 2009.
8. Shi BY, Lan L, Guo H, Tan YF: Concomitant diabetic ketoacidosis and rhinocerebral mucormycosis: report of a case. Chin Med J 2004; 117:1113-5.
9. Xavier SD, Korn GP, Granato L. Rhinocerebral mu-cormycosis: case report including survival and literatu-re literatu-review. Rev Brasil Otorhinolaryngol 2004; 70:710-4.
10. Artis WM, Fountain JA, Delcher HK, Jones HE. A mechanism of susceptibility to mucormycosis in di-abetic ketoacidosis: transferrin and iron availability. Diabetes 1982; 31:1109-14.
11. Vazquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:97-116.
12. Hopkins MA, Treloar DM. Mucormycosis in diabetes. Am J Crit Care 1997; 6:363-7.
13. Johnson JT, Ferguson BJ. Infection-paranasal sinuses. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Kra-use CJ, Richardson MA, Schuller DE eds. Otolaryngo-logy Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mos-by-Year Book Inc, 1998:1107-18.
14. Weinberg JR, Smith A, Langley K, Gwavava NJ. Rhi-nocerebral mucormycosis: diabetes mellitus and adre-nogenital syndrome. Br J Clin Pract 1993; 47:108-9. 15. Giglio M, Caggiano G, Blasi R, et al. A fatal
rhino-ce-rebral zygomycosis in a young woman with latent di-abetes mellitus and cerebral blood vessel agenesis. Med Mycol 2010; 48:394-7.
16. Calvet HM, Yoshikawa TT.Infections in diabetes. In-fect Dis Clin North Am 2001; 15:407-21.
17. Kullberg BJ, Meer JWM. Approach to patient who has zygomycosis. In: Armstrong D, Cohen J eds. Infecti-ous diseases. London: Mosby, 1999: 491-5.
18. Serody JS, Kelley M, Cohen MS. Infection in immun-compromised host. In Brillman JC, Quenzer RW eds. Infectious Diseases in Emergency Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:317-37.
19. Ça¤atay A, Öncü S, Çalangu S, Y›ld›rmak T, Özsüt H, Eraksoy H. Rhinocerebral mucormycosis treated with 32 gram liposomal amphotericin B and incomplete surgery: a case report. BMC Infect Dis 2001; 1:22. 20. Jacobs P, Wood L, Du Toit A, Esterhuizen K.
Eradica-tion of invasive mucormycosis-effectiveness of the ec-hinocandin FK463. Hematology 2003; 8:119-23. 21. Ojeda-Uribe M, Herbrecht R, Kiefer MH, et al.
Les-sons from a case of oromandibular mucormycosis tre-ated with surgery and a combination of amphotericin B lipid formulation plus caspofungin. Acta Haematol 2010; 124:98-102.
22. Lanternier F, Lortholary O. Zygomycosis and diabetes mellitus. Clin Microbiol Infect 2009; 15(Suppl 5):S21-5.
