Fetal kardiyak anatominin de¤erlendirilmesinde
üç boyutlu ultrasonografinin yeri
Talat Umut Kutlu Dilek, Filiz Çayan, Arzu Doruk, Hüseyin Durukan Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Mersin
Özet
Amaç: Bu çal›flmada 18-24. gebelik haftalar› aras›nda ultrasonog-rafi ile fetal kardiyak muayene s›ras›nda baflvurulan standart anato-mik kesitlerin elde edilmesinde; iki boyutlu ultrasonografi ile 3 bo-yutlu ultrasonografiyi karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntem: 16.01.2007 - 19.12.2009 tarihleri aras›nda Mersin Üniver-sitesi Sa¤l›k Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um poliklini¤ine baflvuran, 18-24. gebelik haftalar› aras›nda bu-lunan ve fetal anatomik tarama için kabul edilen toplam 2839 hasta-da önce 4 ohasta-da, aort, pulmoner arter ç›k›fllar› ve 3 hasta-damar kesitleri ger-çek zamanl› gri skala görüntülerle elde edildi. Bunu takiben statik 3 boyutlu hacim verileri al›narak tan›mlanan protokole göre de¤erlen-dirildi.
Bulgular: Yafllar› 18-43 aras›nda de¤iflen toplam 2839 gebe 18-24. gebelik haftalar› aras›nda de¤erlendirildi. Olgular›n medyan yaflla-r› 27.3 (da¤›l›m: 17-46), ortalama gebelik say›layaflla-r› 1.9 (da¤›l›m: 1-7), ortalama de¤erlendirme haftas› 21 hafta 4 gündü. Yap›lan de-¤erlendirmede, toplam yakalanan konjenital anomali say›s› 143 (%5.03), bunlar içinde konjenital kalp anomalisi yakalananlar›n sa-y›s› 28 (%0.9) idi. Üç boyutlu ultrasonografi ile hacim verileri (vo-lume data) elde edilen olgular›n tamam›nda 4 odac›k görüntüsü el-de edildi. Aort ç›k›fl› %78, pulmoner ç›k›fl› %75, 3 damar-trakea kesiti ise %90 elde edildi.
Sonuç: Üç boyutlu ultrasonografi ile fetal kardiyak muayenede baflvurulan standart kesitlerin %75-90’lar aras›nda de¤iflen oran-larda elde edildi¤i izlendi. Öte yandan konvansiyonel ultrasonog-rafik de¤erlendirmede önümüze ç›kan teknik koflullar›n bu yön-temde de muayene s›ras›nda tatminkar sonuçlar›n elde edilmesini etkiledi¤i gözlendi.
Anahtar sözcükler: Fetal kalp, 3 boyutlu de¤erlendirme, 4 odac›k görüntüsü, 3 damar kesiti, 18-23. gebelik haftas› muayenesi.
Yaz›flma adresi: Dr. Talat Umut Kutlu Dilek. Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Mersin.
e-posta: umutdilek@gmail.com
Gelifl tarihi: Eylül 22, 2013; Kabul tarihi: Kas›m 4, 2013
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140221007 doi:10.2399/prn.14.0221007 Karekod (Quick Response) Code:
Perinatoloji Dergisi 2014;22(1):33-37
Perinatal Journal 2014;22(1):33-37
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
R Ü N
A TO L O J Ü DE RG
The role of 3D ultrasonography in the analysis of fetal cardiac anatomy
Objective: We aimed in this study to compare two-dimensional ultrasonography with three-dimensional ultrasonography for obtain-ing standard anatomic cross-sections used durobtain-ing ultrasonographic fetal cardiac examination between 18 and 24 weeks of gestation. Methods: Four-chamber view, aorta, pulmonary arterial outlets and cross-section of three-vessel in real-time gray scale were obtained from totally 2839 patients between 18 and 24 weeks of gestation who referred to the Obstetrics and Gynecology Clinic of Mersin University’s Health Practices and Research Hospital between 16.01.2007 and 19.12.2009, and were admitted for fetal anatomic screening. Subsequently, they were evaluated according to the pro-tocol defined by obtaining static three-dimensional volume data. Results: Totally 2839 pregnant women who were between 18 and 24 weeks of gestation with ages between 18 and 43 were included into the study. The median age was 27.3 (range: 17-46) years, mean pregnancy number was 1.9 (range: 1-7), and mean examination week was 21 weeks and 4 days. In the evaluation, congenital anomaly was found in 143 cases (5.03%), and among them, congenital cardiac anomaly was in 28 cases (0.9%). Four-chamber views were obtained in all cases whose volume data were taken by 3D ultrasonography. Seventy-eight percent of aortic outlet was observed, 75% of pul-monary outlet was observed and 90% of vessels and trachea cross-section was observed.
Conclusion: It was observed that the standard cross-sections con-sulted during fetal cardiac examination by 3D ultrasonography were obtained with a rate between 75-90%. On the other hand, technical issues we faced during conventional ultrasonographic evaluation pre-vented also by this method to yield satisfactory results during the examination.
Key words: Fetal heart, three-dimensional evaluation, four-cham-ber view, cross-section of three-vessel, examination at 18-23 weeks of gestation.
Girifl
Fetal kardiyak anomaliler yaklafl›k her yüz gebeli¤in
birinde izlenmektedir.[1,2]
Fetal kardiyak anomaliler halen
perinatal mortalitenin %20’sinden sorumludur.[2]
Bu ne-denle prenatal tan› ve tarama kapsam›nda konjenital kar-diyak anomalilerin tan›s›n›n konmas›, efllik eden yap›sal anomalilerin ve genetik sorunlar›n ortaya konmas›, post-natal tedavisi olanlar›n belirlenerek prognozun öngörül-mesi, gerekirse gebeli¤in t›bben sonland›r›lmas› oldukça
kritik öneme sahiptir.[3]
Tarama ve tan›da zorlu¤a yol açan bafll›ca faktörler kalbin kompleks bir embriyonal geliflim sürecinden geçmesi, fetüsün hareketleri, pozis-yonu, amniyon s›v› indeksi, konvansiyonel 2 boyutlu ul-trasonografi cihazlar›n›n teknik k›s›tl›l›¤› ve operatörden kaynaklanan koflullard›r. Fetal kalbin de¤erlendirilme-sinde ve kardiyak anomalilerin tan›s›nda bir di¤er
önem-li nokta çok düzlemönem-li de¤erlendirme gerekönem-liönem-li¤idir.[4,5]
Bu nedenle tan›da kullan›lan görüntülerin hacim (volume) verisi olarak toplanmas› ve efl zamanl› olarak veya daha sonraki bir zamanda uygun yaz›l›mlar kullan›larak tekrar gözden geçirilebilmesi ultrasonografinin tan›da daha
et-kin kullan›m›n› sa¤lar.[6,7]Ayn› zamanda elde edilen ham
hacim verilerinin internet ortam›nda, daha uzak noktada bulunan daha deneyimli bir meslektaflla paylafl›labilme-si ve konsültasyonu gelecek için önemli hedeflerden bi-ridir. Üç boyutlu veya gerçek zamanl› 3 boyutlu ultraso-nografi (4 boyutlu de¤erlendirme) bu anlamda kalbin di-¤er anatomik organlarda oldu¤u gibi çok düzlemli de-¤erlendirilmesini, elde edilen verilerin saklanarak ileri ki bir zamanda tekrar de¤erlendirilmesine imkan sa¤la-maktad›r. Bu çal›flmada fetal kalbin ikinci trimesterde de¤erlendirilmesinde standart anatomik kesitleri elde et-mede 3 boyutlu ultrasonografi ile iki boyutlu ultraso-nografiyi karfl›laflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntem
Proje kapsam›nda 16.01.2007-19.12.2009 tarihleri aras›nda Mersin Üniversitesi Sa¤l›k Uygulama ve Arafl-t›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um polikli-ni¤ine baflvuran, 18-24. gebelik haftalar› aras›nda bulu-nan ve fetal anatomik tarama için kabul edilen toplam 2839 hasta, Philips HD-11 XE ultrasonografi cihaz› (Philips Healthcare, Best, Hollanda) ile 4-8 MHz kon-veks volüm probu ile afla¤›da tan›mlanan protokole gö-re de¤erlendirildi. Tüm ultrasonografik incelemeler tek operatör taraf›ndan yap›ld› (TUKD). Kardiyak anomali flüphesi olan olgular pediatrik kardiyoloji bilim dal›na refere edilerek tan› do¤ruland›.
Çal›flma Protokolü
Supin pozisyonda, mesane bofl iken hasta transabdo-minal yolla 4-8 MHz konveks volüm probu kullan›larak fetüs de¤erlendirildi.
‹fllem s›ras›nda fetüsün vertebras›n›n probdan uzakta ve fetüsün supin pozisyonda, tercihan hareketsiz
dönem-de olmas›na dikkat edildi.[8] Standart 2 boyutlu
de¤er-lendirmede transvers keside, Yagel ve ark. taraf›ndan
ta-n›mlanan[9]
sweep (süpürme-tarama) tekni¤i kullan›larak dört kadran, büyük damarlar›n ç›k›fl ve çaprazlama du-rumlar›, 3 damar-trakea kesiti de¤erlendirildi.
Bunu takiben 3 boyutlu statik görüntüde 45 derece sweep aç›s› ile statik 3 boyutlu volümler elde edilerek, sitler X, Y, Z düzlemlerinde rotasyon yapt›r›larak ve ke-sit keke-sit kayd›r›larak de¤erlendirildi (fiekil 1 ve 2). Her hasta tek operatör taraf›ndan en az 20 dakika inceleme süresi ayr›larak de¤erlendirildi. Fetal kardiyak anomali tan›s› konan olgular pediatrik kardiyoloji uzman›na refe-re edildi.
‹statistik
Veriler SPSS 11.0 (Statistical Package for Social Sci-ences, SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) yaz›l›m› ile de¤er-lendirildi. Merkezi da¤›l›m ölçütleri içinde normal da¤›-l›m göstermeyen veriler için medyan, normal da¤›da¤›-l›m gösterenler için ortalama de¤erleri kullan›ld›.
Bulgular
Proje kapsam›nda yafllar› 18-43 aras›nda de¤iflen top-lam 2839 gebe 18-24. gebelik haftalar› aras›nda de¤er-lendirildi. Olgular›n medyan yafllar› 27.3 (da¤›l›m: 17-46), medyan gebelik say›lar› 1.9 (da¤›l›m: 1-7), ortalama de¤erlendirme haftas› 21 hafta 4 gündü. Yap›lan de¤er-lendirmede, toplam yakalanan konjenital anomali say›s› 143 (%5.03), bunlar içinde konjenital kalp anomalisi ya-kalananlar›n say›s› 28 (%0.9) idi. ‹ki boyutlu ultrasonog-rafi ile tan› konamay›p 3 boyutlu ultrasonogultrasonog-rafi ile tan› konan vaka olmad›.
Yöntemler karfl›laflt›r›ld›¤›nda de¤erlendirilen hasta-lar›n yaklafl›k %25’inde pozisyon, fetal hareketler, oligo-hidramniyoz, maternal obezite, geçirilmifl birden fazla abdominal cerrahi operasyona ba¤l› olarak statik 3 bo-yutlu volüm verisi elde edilemedi. Üç bobo-yutlu ultraso-nografi ile yeterli görüntü elde edilen (fetal hareket ne-deni ile artefakt ortaya ç›kmayan) olgular›n tamam›nda 4 odac›k görüntüsü elde edildi. Aort ç›k›fl› %78, pulmoner ç›k›fl› %75, 3 damar-trakea kesiti ise %90 elde edildi.
Tan› konan konjenital kardiyak anomaliler ve da¤›-l›mlar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
Tart›flma
Konjenital kalp hastal›klar› (KKH); canl› do¤umla-r›n, %0.8’inde izlenen ve en s›k tespit edilen malfor-masyonlar olup en az yar›s› ölümle sonuçlanan veya cerrahi müdahale gerektiren anomalilerdir. Perinatal mortalitenin %30’undan sorumludurlar. Kromozom anomalilerinden 6 kat, nöral tüp defektlerinden ise 4
kat daha s›k izlenmektedirler.[2]
1970’lerin sonunda fe-tüsün ultrasonografik görüntülenmesinin mümkün ol-mas›yla birlikte fetal kalbin de¤erlendirilmesi de
obs-tetrik de¤erlendirme içine yerleflmifltir.[10]
Fetal kalbin de¤erlendirilmesinde kullan›lan farkl› konvansiyonel teknikler olmas›na ra¤men tüm tekniklerin ortak he-defleri kardiyak situs ve pozisyonun ortaya konmas›, odac›k ve kapak yap›lar› ile yerleflimlerinin belirlenme-si, atriyoventriküler-ventriküloarteriyel ba¤lant›lar›n ortaya konmas›n› içerir.
Konvansiyonel 2 boyutlu ultrasonografiyle fetal kal-bin de¤erlendirilmesinde bafll›ca s›n›rlamalar; fetal
po-zisyon, amniyotik s›v› miktar› ve gebeyle iliflkili faktör-lerden kaynaklanmaktad›r. Bütün bunlara ek olarak ope-ratör ba¤›ml›l›¤›, e¤itimli kifli say›s›n›n s›n›rl› oluflu di¤er önemli bir engeldir. Ventrikül, büyük damar ba¤lant›la-r›n›n ortaya konmas›, aort ve pulmoner arterin uzaysal iliflkilerinin gösterilmesi, multiplanar (çok düzlemli) de-¤erlendirmeyi gerekli k›lar. Multiplanar inceleme ve uzaysal iliflkilerin operatörden ba¤›ms›z olarak ortaya konma gereksinimi, elde edilen verilerin depolanarak gelecekte tekrar de¤erlendirme ihtiyac›, 3 boyutlu ultra-sonografinin farkl› teknik modalitelerle kullan›m›n› ge-rekli k›lm›flt›r.
Üç boyutlu ultrasonografinin 2 boyutlu klasik de¤er-lendirmede kullan›lan standardize düzlemleri elde etme oran› farkl› çal›flmac›lar taraf›ndan de¤erlendirilmifltir.
Levental ve ark.,[10]
4 kadran görünümü, sa¤ ventriküler ç›k›fl ve sol ventriküler ç›k›fl› 2 boyutlu de¤erlendirmede s›ras›yla %100, %42 ve %71 oran›nda gösterebilirken 3 boyutlu de¤erlendirmede s›ras›yla %71, %6-26 ve
%13-45 oran›nda izleyebilmifllerdir. Zosmer ve ark.,[11]
3 bo-yutlu ultrasonografi ile dört kadran kesitini %85, aort ç›-k›fl›n› %87 ve pulmoner ç›k›fl› %57 oran›nda
göstermifl-lerdir. Bega ve ark.,[12]
3 boyutlu ultrasonografi ile aort
fiekil 1. Üç boyutlu ultrasonografi veri setinde al›nan görüntülerde 4 odac›k görünümü. [Bu flekil, derginin www.perinataldergi.com adresindeki çevirimiçi sürümünde renkli görülebilir.]
ç›k›fl›n› %87 oran›nda (2 boyutlu teknikte %68), pulmo-ner ç›k›fl traktusunu ise %100 (2 boyutlu teknikte %68) izlemifllerdir. Ortalama kesitlerin elde edilmesi için ge-çen zaman standart teknikte 2 dk 43 sn iken, 3 boyutlu
incelemede 2 dk 50 sn olarak bildirilmifltir.[13]
Bizim ça-l›flmam›zda, üç boyutlu ultrasonografi ile yeterli görün-tü elde edilen olgular›n tamam›nda 4 odac›k görüngörün-tüsü elde edildi. Aort ç›k›fl› %78, pulmoner ç›k›fl› ise %75, 3 damar-trakea kesiti ise %90 elde edildi. Bu oranlar yuka-r›da bildirilen sonuçlara benzerdir.
Üç boyutlu fetal ekokardiyografinin, özellikle STIC’in (spatio-temporal image correlation) özelleflmifl merkezlerde kullan›m›n›n yayg›nlaflmas› halen a盤a ka-vuflmayan birçok soru bar›nd›rmaktad›r. Chaoui ve
ark.,[6] de¤erlendirdikleri olgular›n %95’inde STIC’e
esas teflkil eden kardiyak verileri al›rken, Rizzo ve ark.[14]
bu oran›n %70-90 aras›nda de¤iflti¤ini bildirmifllerdir. Elde edilen verilerin internet arac›l›¤› ile fetal ekokardi-yografi konusunda uzman kiflilere gönderilmesi ve anali-zi bir di¤er üzerinde durulan konudur. Verilerin elde edilmesinde kullan›lan yöntem kadar verileri toplayan sonografer veya kad›n hastal›klar› ve do¤um uzman›n›n yeterlili¤i ve sürece katk›s› sorgulanan di¤er önemli
ko-nudur. Vinals ve ark.[15]
genel pratik yapan kad›n hasta-l›klar› ve do¤um uzmanlar›n›n %94-96 oran›nda gerekli olan veri setini toplayabildiklerini gösterirken, Paladini
ve ark.[16]
kalbin de¤erlendirilmesinde standard›n ötesin-de tecrübesi olmayan sonograferlarda 2 saatlik bir e¤itim ile %66-100 aras›nda de¤iflen oranda gerekli verilerin toplanabildi¤ini bildirmifltir. Tarama d›fl›nda kompleks kardiyak anomalilerinin tan›s›nda TUI (tomographic ul-trasound imaging) ve/veya B-flow gibi modaliteler
eklen-mesi ile vasküler iliflkiler daha iyi ortaya konabilir.[17,18]
fiekil 2. Üç boyutlu ultrasonografi veri setinde al›nan görüntülerde parasagital düzlemde pulmoner arter ç›k›fl›. [Bu fle-kil, derginin www.perinataldergi.com adresindeki çevirimiçi sürümünde renkli görülebilir.]
Tablo 1. Tan› konan kardiyak anomaliler ve da¤›l›m›.
Anomali Say› (%)
VSD 14 (50)
Trunkus arteriozus 4 (14.28)
Hipoplastik sa¤ kalp 3 (10.7)
Fallot tetrolojisi 2 (7.14)
ASD 2 (7.14)
Hipoplastik sol kalp 1 (3.57)
Ektopia kordis 1 (3.57)
AVSD 1 (3.57)
Üç boyutlu ultrasonografinin fetal kardiyak anomali-lerin tan›s›nda konvansiyonel ultrasonografiye ne ölçüde katk› sa¤lad›¤› bir di¤er cevaplanmas› gereken konudur.
Yagel ve ark.,[19]
prospektif olarak yapt›klar› 13.101 ince-lemede, 181 konjenital kalp hastal›¤› tan›s› konmufl olup 12 olguda 3-4 boyutlu ultrasonografik de¤erlendirmenin ek veriler sa¤lad›¤› izlenmifl. Bu çal›flmaya göre 3-4 bo-yutlu ultrasonografi de¤erlendirilen olgular›n %6’s›nda tan›ya ek katk›da bulunmaktad›r.
Çal›flmam›zda, standart anatomik kesitlerin elde edil-mesinde üç boyutlu ultrasonografinin baflta fetal pozis-yon ve hareketsizlik gibi teknik koflullardan etkilendi¤i-ni gözlemledik. Üç boyutlu de¤erlendirme için de stan-dart ultrasonografik inceleme için gerekli olan uygun fe-tal pozisyon, maternal vücut kitle indeksi, geçirilmifl operasyon öyküsü, plasentan›n yerleflimi ve amniyotik s›v› gibi teknik koflullar asgari gerekli koflullard›r.
Sonuç
Üç boyutlu ultrasonografi ve tamamlay›c› yöntemle-rin özellikle büyük damar anomalileyöntemle-rinin ve venöz siste-min de¤erlendirmesinde çok düzlemli de¤erlendirme olana¤› ile klasik 2 boyutlu ultrasonografiye üstünlük sa¤lad›¤› unutulmamal›d›r. Ancak yine de fetal kardiyak anomalilerin tan›s›na olan katk›s›n›n ve hasta yönetimin-deki yeri, prospektif çal›flmalar ile ortaya konmal›d›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Allan L, Benacerraf B, Copel JA, Carvalho JS, Chaoui R, Eik-Nes SH, et al. Isolated major congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:370-9.
2. Young ID, Clarke M. Lethal malformations and perinatal mortality: a ten year review with comparison of ethnic differ-ences. Br J Med 1987;295:89-91.
3. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart dis-ease prenatally. Results of a 2 1/2-year study in the South East Thames Region. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:220-5. 4. Bull C. Current and potential impact of fetal diagnosis on
prevalence and spectrum of congenital heart disease at term in the UK. British Pediatric Cardiac Association. Lancet 1999; 354:1242-7.
5. Sciaky-Tamir Y, Cohen SM, Hochner-Celnikier D, Valsky DV, Messing B, Yagel S. Three-dimensional power Doppler (3DPD) ultrasound in the diagnosis and follow-up of fetal vas-cular anomalies. Am J Obstet Gynecol 2006;194:274-81. 6. Chaoui R, Hoffman J, Heling KS. Three dimensional (3D) and
4D color Doppler fetal echocardiography using spatio-tempo-ral image correlation (STIC). Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:535-45.
7. Allan L. Technique of fetal echocardiography. Pediatr Cardiol 2004;25:223-33.
8. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of fetal heart by five short axis views: a proposed screening method for com-prehensive cardiac evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:367-9.
9. Lange LW, Sahn DJ, Allen HD. Qualitative realtime cross-sectional echocardiographic imaging of the human fetus dur-ing the second half of pregnancy. Circulation 1980;62:799-806.
10. Leventhal M, Pretorius DH, Sklansky MS, Budorick NE, Nelson TR, Lou K. Three-dimensional ultrasonography of the normal fetal heart: comparison with two-dimensional imaging. J Ultrasound Med 1998;17:341-48.
11. Zosmer N, Jurkovic D, Jauniaux E, Gruboeck K, Lees C, Campbell S. Selection and identification of standard cardiac views from three-dimensional volume scans of the fetal thorax. J Ultrasound Med 1996;15:25-32.
12. Bega G, Kuhlman K, Lev-ToaV A, Kurtz A, Wapner R. Application of three-dimensional ultrasonography in the eval-uation of fetal heart. J Ultrasound Med 2001;20:307-13. 13. Filho HAG, Costa LLD, Junior EA, Filho SMZ, Pires CR,
Nardozza LMM, et al. Comparison of two- and three- dimen-sional ultrasonography in the evaluation of fetal heart: image quality and time spent in exam. Arch Gynecol Obstet 2007; 236:231-5.
14. Rizzo G, Capponi A, Muscatello A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D. Examination of the fetal heart by four-dimen-sional ultrasound with spatiotemporal image correlation dur-ing routine second-trimester examination: the ‘three-steps technique’. Fetal Diagn Ther 2008;24:126-31.
15. Viñals F, Mandujano L, Vargas G, Giuliano A. Prenatal diag-nosis of congenital heart disease using four-dimensional spa-tio-temporal image correlation (STIC) telemedicine via an Internet link: a pilot study. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:25-31.
16. Paladini D, Sglavo G, Greco E, Nappi C. Cardiac screening by STIC: can sonologists performing the 20-week anomaly scan pick up outf low tract abnormalities by scrolling the A-plane of STIC volumes? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32: 865-70.
17. Turan S, Turan OM, Maisel P, Gaskin P, Harman CR, Baschat AA. Three-dimensional sonography in the prenatal diagnosis of aortic arch abnormalities. J Clin Ultrasound 2009; 37:253-7.
18. Turan S, Turan OM, Baschat AA. Three- and four dimen-sional fetal echocardiography. Fetal Diagn Ther 2009;25:361-72.
19. Yagel S, Cohen SM, Rosenak D, Messing B, Lipschuetz M, Shen O, Valsky DV. Added value off three-/four- dimension-al ultrasound in offline andimension-alysis and diagnosis of congenitdimension-al heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:432-7.
