New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 163 Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
Subkortikal Global Afazi: Bir Olgu Sunumu
Mehmet Güney fienol*, Özgür Boyraz**, Hakan Tekeli***, Fatih Özda¤****,
Mehmet Saraço¤lu*****
* Nöroloji Uzman› GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Nöroloji Servisi, ‹stanbul ** Nöroloji Uzman› GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Nöroloji Servisi, ‹stanbul
*** Nöroloji Uzmanl›k Ö¤rencisi GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Nöroloji Servisi, ‹stanbul **** Nöroloji Uzman› GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Nöroloji Servisi, ‹stanbul
***** Nöroloji Uzman› GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Nöroloji Servisi, ‹stanbul
Tel: +902165422020 Faks: +902163487880 E-mail: mgsenol@yahoo.com
ÖZET
Lisan›n tüm modalitelerinin a¤›r derecede etkilendi¤i lisan bozukluklar›na global afazi denir. Glo-bal afaziye yol açan lezyonlar genellikle bütün perisilviyen bölgeyi kaplar; dolay›s›yla da hem Bro-ca hem Wernicke alanlar›n› hem de arkuat fasikülüsü içine al›r. Ender olarak derin subkortikal ya-p›lar›n lezyonlar›na ba¤l› global afaziler görülmektedir. Yetmifl yafl›nda sa¤ elini kullanan âni bilinç bulan›kl›¤›, sa¤ vücut yar›s›nda kuvvetsizlik, konuflamama flikâyetleri ile klini¤imize baflvuran ve ya-p›lan kraniyal bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) görüntülemelerinde domi-nant subkortikal yap›lara s›n›rl› iskemik enfarkt› olan bir olguyu bildirmek ve olufl mekanizmalar›-n› tart›flmak istedik. Buradaki lezyonun ipsilezyonel hemisferde özellikle lezyonla fonksiyonel rak ba¤lant›l› oldu¤u bilinen korteks alanlar›na uzan›yor olabilece¤i düflüncesi diyaflizisle ilgili ola-bilir. Serebral korteksin aç›k kollateral beslenmesinin, t›kan›kl›¤› aflma ve korteksi yeniden besleye-bilme kapasitesi sâyesinde, kortekse efllik eden bir enfarkt geliflmedi¤i de düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: global afazi, subkortikal lezyon, diyaflizis ABSTRACT
Subcortical Global Aphasia: A Case Report.
Global aphasia is called to the language disorders of which all the modalities of language are af-fected heavily. Lesions causing global aphasia generally enclose all the perisilvian area. Consequ-ently both Broca area and Wernicke area and also arcuat fasciculus are included. Rarely lesions of deep subcortical structures may cause global aphasia. We are introducing a right handed 70-year old case presenting with right-sided weakness and inability to speak, and had ischemic infarct of the dominant subcortical areas, shown by brain computed tomography (CT) and cranial magnetic resonance (MR) investigations. The possible mechanism of occurrence will be discussed. A possible mechanism may be diachisis and extend to cortical areas functionally related to the lesion areas. The open collateral vascularization of the cerebral cortex may be the reason of non-occurrence of infarct in this patient.
Keywords: global aphasia, subcortical lesion, diachisis
G‹R‹fi
Afazi, dominant hemisferde konuflman›n ö¤renilme-sinden sonra ortaya ç›kan hasarlar›na ba¤l› olarak görü-len lisan bozuklu¤udur. Lisan ifllev bozuklu¤u psikiyat-rik bir sorun veya perifepsikiyat-rik düzeydeki bir sorundan do-lay› de¤ildir (Öktem ve ark. 2004). Global afaziye yol açan lezyonlar genellikle bütün perisilviyen bölgeyi kap-lar; dolay›s›yla da hem Broca hem Wernicke alanlar›n› hem de arkuat fasikülüsü içine al›r. Bu nedenle hasta
ko-nuflamad›¤› gibi konuflulan› da anlamaz, okuyamaz, ya-zamaz, tekrarlayamaz, gördü¤ü cismi isimlendiremez (Özeren 1996). Bu afazi türüne Genellikle a. karotis inter-na veya a. serebri media t›kanmalar› gibi domiinter-nant he-misferde büyük bir alan› içine alan lezyonlarda daima sa¤ hemipleji ve genellikle sa¤ homonim hemianopsi efl-lik eder. Ender olarak derin subkortikal yap›lar›n lezyon-lar›na ba¤l› global afaziler görülmektedir (Varo¤lu ve ark. 2001). Biz sa¤ elini kullanan subkortikal iskemik
en-farkta ba¤l› global afazi görülen bir olgu sunuyoruz ve burada fizyopatolojisi ile ilgili mekanizmalar tart›fl›lmak-tad›r.
OLGU
Sa¤ elini kullanan 70 yafl›ndaki erkek hasta âni bilinç bulan›kl›¤›, sa¤ vücut yar›s›nda kuvvetsizlik ve konufla-mama flikâyetleri ile klini¤imiz yo¤un bak›m›na yat›r›ld›. Anamnezinden 2 y›ld›r hipertansiyonu, 2 y›ld›r benign prostat hipertrofisinin oldu¤u ve soy geçmiflinde kardefl-lerinde koroner kalb hastal›¤› oldu¤u ö¤renildi. Baflvur-du¤un andaki arteriyel kan bas›nc› 160/100 mm Hg ve nab›z 92/dk idi.
Nörolojik muayenesinde hasta konfüzyondayd›; sa¤ santral fasiyal paralizi, sa¤ hemipleji, sa¤da Babinski be-lirtisi vard›. Duyu, görme alanlar›, praksis ve vizyospasi-yal muayeneler dil bozuklu¤una ba¤l› olarak de¤erlendi-rilemedi. Hastaya uygulanan Gülhane Afazi Testi’nde (GAT) spontan konuflma ve ses ç›k›fl›n›n olmad›¤›, duya-rak ve okudu¤unu anlama, isimlendirme, tekrarlama ve yazma modalitelerinin ileri derecede bozuk oldu¤u belir-lendi. Test sonucu global afazi olarak de¤erlendirildi.
Hastan›n klini¤imize kabûlünden yaklafl›k 48 saat sonra çekilen beyin tomografisinde supratentorial alanda solda kaudat nukleusu ve lentiform nukleusu tamamen tutan çevresinde hipodens alan›n efllik etti¤i iskemik en-farkt alan› ve hiperperfüzyona sekonder oldu¤u düflünü-len kontrast tutulumu gözdüflünü-lendi. 24 saat sonra kontrol kontrasts›z BT’sinde solda korpus striatumun tamam›n›
etkileyen iskemik alan›n hemorajik transformasyona u¤-rad›¤› görüldü (Resim 1). Sonradan yap›lan kraniyal MR görüntülemede de bu dönüflüm gözlendi (Resim 2). Kli-ni¤imizde 1 ay yat›p taburcu edilen hastan›n 1. ve 2. ay sonra yap›lan de¤erlendirmede duydu¤unu anlamada çok az düzelme, birkaç kelime ç›k›fl› oldu¤u tesbit edildi.
TARTIfiMA
Global afazi dilin bütün modalitelerinde yetmezlikle karakterize kazan›lm›fl lisan bozuklu¤udur. Global afazi-lerde hastalar hiç konuflmad›klar› için inmenin (stroke) akut evresinde akinetik mutizm ve global afazi aras›nda-ki ayr›m› yapmak zordur. Bununla beraber afazik hasta-lar devaml› konuflma çabas› ve bunun do¤urdu¤u s›k›n-t› içindedirler. Özellikle Wernicke ve Broca alanlar›n› kapsayan lezyonlarda, özellikle internal karotid veya or-ta serebral arterleri içeren büyük inmelerde görülür (Tan-r›da¤ 1995). Nâdiren derin subkortikal lezyonlar global afaziye yol açabilir. De¤iflen hasta serilerinin %42-47’sin-de anterior-posterior büyük lezyon olmaks›z›n global afazi görüldü¤ü bildirilmifltir (Vignolo ve ark. 1986). Ül-kemizde yap›lan çal›flmalarda %24.9–43.5 aras›nda de-¤erler rapor edilmifltir (Karaman ve Soyuer 1992, Özeren ve ark. 2006)
‹lk kez global afazisi olan 21 hastal›k bir seride krani-yal BT ile klinik uyumluluk rapor edilmifltir. Olgular›n 12’sinde genifl anterior-posterior yerleflimli, 5 olguda de-rin yap›larda, 4’ünde ise sâdece Broca alan›nda lezyonlar bildirilmifltir (Mazzochi ve Vignolo, 1979). Genellikle be-yaz cevher de etkilenmifltir ve global afaziye genellikle a. serebri median›n kökten t›kanmas› sebep olur. Ancak
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 164 Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4
Resim 1: Olgunun 48 saat sonra çekilen kontrasts›z
krani-yal BT’sinde sol kaudat nukleus ve korpus striatum’da hi-perdens hemoraji ve çevresinde ödem etkisi olarak iz-lenen hipodens lezyon alan›
Resim 2: Olgunun 72 saat sonraki kraniyal MR aksiyel
planda T2 sekans›nda sol kaudat nukleus ve korpus stria-tumda hiperintens lezyon izlenmekte.
klâsik bilgilere uymayan derin subkortikal yap›lar› tutan posterior-inferior frontal ve posterior-superior temporal bölge lezyonlar› (1985, Benson, 1979) ile putamen ve tala-musun lezyonlar›nda da (Bakar ve ark. 1995) global afazi geliflti¤i bildirilmifltir. Bizim olgumuzun da sol kaudat nukleusu ve lentiform nukleusu tutan subkortikal bir lez-yonla birlikte hastan›n global afazisi vard›. Bizim olgu-muzda BT ve MR ile belirlenen lezyonlar sol hemisfer içinde subkortikal alanlarla s›n›rl› olmas›na ra¤men glo-bal afazi geliflmifltir.
Hematom ve tümör olgular›nda lezyonun kitle etkisi-ne ba¤l› olarak kortikal ifllev bozuklu¤una yol açabilece-¤i ileri sürülmüfl (Alexander ve Lo Verme, 1980, Mohr ve ark. 1987) ancak kortekste bas› etkilerine ba¤l› iskemi gösterilememifltir. Bizim olgumuzda belirlenen iyi s›n›rl› iskemik lezyonun bu mekanizma ile kortikal ifllevi fonk-siyonu bask›lamas› olas›l›¤› düflünülmemifltir.
Hillis ve arkadafllar› (2002) subkotikal enfarktlarda ayn› zamanda kortikal hipoperfüzyon oldu¤unu ileri sürmüfllerdir. Prospektif olarak izledikleri yak›nmalar› 24 saat içinde bafllam›fl olan 115 inme hastas›, diffüzyon ve perfüzyon sekanslar›n› da içeren MR ve ayr›ca afazi için detayl› testlerle de¤erlendirilmifltir. Diffüzyon sekans›n-da subkortikal alansekans›n-da k›s›tlama görülen 44 hastasekans›n-da korti-kal hipoperfüzyon görülmüfl ve kortikorti-kal hipoperfüzyonu düzelenlerde afazi gerilemifl olarak tesbit edilmifltir. Akut geliflen subkortikal inmelerde genifl kortikal hipoperfüz-yonun afazi ile iliflkisi ortaya konmufltur.
Akut iskemik olaylarda, merkezde iskemiden en çok zarar gören bir alan ile çevresinde geri dönüflümsüz hüc-re ölümünün bafllamad›¤› bir bölge vard›r. ‹flte elektriksel olarak sessiz, ancak yaflam›n› sürdürmekte olan ve kurta-r›labilir bu beyin bölgesi iskemik penumbra olarak ad-land›r›lmaktad›r (Bahar 2004). Akut arteriyel t›kanmal› hastalarda enfarkt çevresine kan ak›m› doku canl›l›¤› için yeterli fakat normâl ifllev için yetersiz kald›¤›n› bildirmifl-lerdir (Astrup ve ark. 1981). Kraniyal BT’de görülen lez-yon genellikle küçük bir subkortikal enfarktt›r; ancak ay-n› arter sahas›ay-n›n sulad›¤› korteks alaay-n› morfolojik olarak normal ama perfüzyonu ve muhtemelen ifllevselli¤i de azalm›flt›r. Olsen ve arkadafllar› (1986) korteks kan ak›m› çal›flmalar›nda bunu göstermifllerdir. Ancak, arka sistem beslenmesi sonucu geliflen afazilerde böyle bir durum-dan bahsedilemez.
“Diyaflizis” veya “transnöral depresyon” etkilenme-mifl beyin alanlar›ndaki ifllevin bozulmas›n› aç›klayan bir baflka teoridir. Doku hasar› meydana geldikten sonra, bölgesel serebral perfüzyon bas›nc› normâle dönse bile, normâl serebrovasküler kontrol kaybolur. Akut veya kro-nik inme alan›na ba¤lant›l› bulunan uzak alanlarda böl-gesel serebral kan ak›m› azalmas›na ba¤l› olarak
metabo-lizma yavafllar, buna “diyaflizis etkisi” denir (Yaltkaya 2000). Lezyonla ba¤lant› içinde olan komflu ya da uzak di¤er korteks alanlar›nda da deafferentasyon nedeniyle ifllevleri bask›lan›r. Serebrovasküler hastal›kta bölgesel serebral kan ak›m› ve metabolizma, hem enfarkt alan›n-da, hem de lezyonun ipsilateral ve kontrlateralindeki korteks ve subkortikal bölgelerinde de azal›r (Feeney ve Baron 1976, Rubin ve ark. 2000). Bizim olgumuzda da lez-yonun ipsilezyonel hemisferde özellikle lezyonla fonksi-yonel olarak ba¤lant›l› oldu¤u bilinen korteks alanlar›na uzan›yor olabilece¤i düflüncesi diyaflizisle ilgili olabilir.
Bâz› araflt›rmac›lar diyaflizis, lezyonu çevreleyen kor-tikal yap›lar›n kompresyonu ve kortiko-striato-pallido-talamo-kortikal ba¤lant›lar›n diskonneksiyonu talamus ve di¤er subkortikal lezyonlara ba¤l› afazi sendromlar›-n›n ortaya ç›karabilece¤ini ileri sürmüfllerdir (Kutluk ve ark. 1995).
Yine bizim olgumuzda subkortikal lezyonlar›n belirli bir vasküler sulama alan›nda yerleflmifl olmas› (lentiküler arterlerin) belli bir inme mekanizmas›n› iflaretlemektedir. Orta serebral arterin ç›k›fl›ndaki t›kanma, ondan ç›kan daha küçük lentiküler arterleri t›kar ve bu dallar›n uçla-r›nda ve kollateralize olmayan vasküler yatakta enfarkta yol açar. Serebral korteksin aç›k kollateral beslenmesinin, t›kan›kl›¤› aflma ve korteksi yeniden besleyebilme kapa-sitesi sâyesinde, kortekse efllik eden bir enfarkt geliflme-di¤i bizim olgumuzda düflünülebilir. Yine fonksiyonel aç›dan lezyonun ipsilezyonel hemisferde özellikle lez-yonla fonksiyonel olarak ba¤lant›l› oldu¤u bilinen kor-teks alanlar›na uzan›yor olabilece¤i düflünülerek diyafli-zisle ilgisinin olabilece¤i düflünülmüfltür.
KAYNAKLAR
Alexander MP, Lo Verme SR (1980) Aphasia after left hemisferic intracerebral hemorrhage. Neurology; 30: 1193.
Astrup J, Siesjö BK, Symon L (1981) Thresholds in cerebral ische-mia-the ischemic penumbra. Stroke; 12: 723–725.
Bahar S (2004) Beyin kan dolafl›m›n›n anatomi ve fizyolojisi. Öge E, editör. Nöroloji. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi, 199–204. Bakar M, Turan F. Bora ‹, Zarifo¤lu M, O¤ul E (1995) Subkortikal
global afaziler. Türk Nöroloji Dergisi; 1: 124–126.
Benson DF (1979) Aphasia, alexia and agraphia. 1st Edition. Edinburgh and London: Churchill-Livingstone, 102–104. Feeney DM, Baron JC (1976) Diaschisis. Stroke; 17: 817–830. Hillis E, Wityk RJ, Barker PB, Beauchamp NJ, Gailloud P,
Murphy K, et al (2002) Subcortical aphasia and neglect in acute stroke: the role of cortical hypoperfusion. Brain; 125: 1094–1104.
Karaman Y, Soyuer A (1992) Subkortikal lezyonlarda afaziler. Türk Nöroloji Dergisi; 1: 56–68.
Kutluk K, Çakmur R, Baklan B, D Urak H, Tekinsoy U, Kut Ö (1995) Afazide strüktürel ve fonksiyonel lezyon aras›ndaki iliflkinin de¤erlendirilmesi. Beyin Damar Hastal›klar›
Dergi-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 165 Ekim 2008 | Cilt 46 | Say› 4 New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 165
si: 1; 13–19.
Mazzochi F, Vignolo L (1979) Localization of lesions in aphasia: Clinical CT scan correlation in stroke patients. Cortex; 15: 627–654.
Mohr JP (1987) Broca aphasia: Pathologic and clinical. Neuro-logy; 28: 311–327.
Olsen TS, Bruhn P, Öberg RGE (1986) Cortical hypoperfusion as a possible cause of subcortical aphasia. Brain; 109: 391–410. Öktem Ö, Bahar SZ, Aktin E (2004) Afazi, apraksi, agnozi. Öge E,
editör. Nöroloji. ‹stanbul: Nobel T›p Kitapevi, 85–92. Özeren A (1996) Afaziyoloji. 1. Bask›. Adana: Çukurova
Üniver-sitesi Bas›m Evi, 81–107.
Ozeren A, Koc F, Demirkiran M, Demirkiran S, Kibar M (2006) Global aphasia due to left thalamic hemorrhage. Neurology India; 54: 415–417.
Rubin G, Levy EI, Scarrow AM, Firlik AD, Karakus A, Wechsler L, et al (2000) Remote effects of acute ischemic stroke: a xe-non CT cerebral blood flow study. Cerebrovasc Dis; 10: 221–228.
Tanr›da¤ O (1995) Afazi. 1.Bask›, Ankara: GATA Bas›mevi, 67–110.
Varo¤lu E, Çayköylü A, Güzelcik M, Deniz M, De¤irmenci S (2001) Subkortikal global afazili iki yafll› olguda Tc-99m HMPAO SPECT bulgular›. Geriatri; 4: 73–76.
Vignolo LA, Boccardi E, Caverni L (1986) Unexpected CT fin-dings in global aphasia. Cortex; 22: 55–59.
Yaltkaya O (2000) Serebrovasküler Hastal›klar. Yaltkaya K, Bal-kan S, O¤uz Y, editörler. Nöroloji Ders Kitab› - 4.Bask›. An-kara: Palme Yay›nc›l›k, 183–218.
