Kistik over lezyonlarında transabdominal b mod ultrasonografi ile harmonik görüntülemenin transvaginal ultrasonografi yapılamayan hastalarda karşılaştırılması

1

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

RADYOLOJİ ANABİLİM

Tez Yöneticisi Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ

KİSTİK OVER LEZYONLARINDA

TRANSABDOMİNAL B MOD ULTRASONOGRAFİ İLE

HARMONİK GÖRÜNTÜLEMENİN TRANSVAGİNAL

ULTRASONOGRAFİ YAPILAMAYAN HASTALARDA

KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet Hatip KUŞASLAN

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince destek ve yardımını gördüğüm; Anabilim Dalı Başkanımız Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ’ye, tez danışmanım Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ’e, çalışmamın başlangıcında danışmanım olan Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR’e ve ayrıca Prof. Dr. Bilge ÇAKIR’a, Prof. Dr. Kemal DEMİR’e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a, Yrd. Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU'na, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Petek KAPLAN'a, Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr. Nesrin TURAN’a ve asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim

.

3

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

OVER ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ ... 3

OVERİN KİSTİK LEZYONLARI ... 7

ULTRASONOGRAFİ VE DİĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ... 9

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

4

SİMGE VE KISALTMALAR

FSH : Follikül stimülan hormon

LH : Lüteinleştirici hormon

Lig : Ligamentum

MRG : Magnetik Rezonans Görüntüleme US : Ultrasonografi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Overde erişkin dönemde en sık izlenen lezyonlar fonksiyonel veya benign kistler ile tümörlerdir (1). Overlerin değerlendirilmesinde birincil yöntem olarak ultrasonografinin (US) yeri bugün için üzerinde uzlaşılmış bir konudur (2).

Overler, sonografik olarak transabdominal veya transvaginal yolla incelenebilir, uygulanabilirliğinin kolay olması, hızlı ve etkin tanı koymadaki başarısı ya da uygun tanı aracına yönlendirmedeki yeterliliği nedeniyle transabdominal ultrasonografi (US) çok geniş kullanım alanına sahiptir. Ancak bu üstünlüklerine rağmen, obezite, ince ve kalın barsakların neden olduğu gaz süperpozisyonları gibi nedenlerle tanısal etkinliği azalabilir. Transvaginal ultrasonografi bu engeli büyük oranda ortadan kaldırır. Ancak ultrasonografinin transvaginal kullanımı transabdominal kadar yaygın değildir. Kullanımının kısmen daha fazla tecrübe gerektirmesi, transabdominal inceleme kadar kolay tolere edilememesi, virgin ya da aktif genital enfeksiyonu bulunan hastalarda kullanılamaması ve her ne kadar genel maliyette belirgin artışa yol açmasa da standart ultrasonografi cihazlarında her zaman transvaginal inceleme için gereken prob bulunmaması gibi nedenlerle over ve uterusun değerlendirilmesinde transabdominal yol transvaginal yoldan daha çok tercih edilmektedir.

Pelvik inceleme esnasında görüntüleme kalitesini düşüren bazı durumları ortadan kaldırmak için farklı teknikler mevcuttur. Birçok organın değerlendirilmesinde ve patolojinin ortaya konmasında uzun yıllardır kullanılan harmonik görüntüleme bu yöntemlerden biridir.

Overlerin en sık izlenen lezyonlarının tamamen zararsız ve her menstrüel siklusta ortaya çıkan follikül kisti ile geç semptom verdiği için çoğu zaman ileri evrede tanı konabilen over maligniteleri olması görüntülemeyi önemli bir konuma taşımaktadır. Over ya da

2

adneksiyal kaynaklı olduğu düşünülen bir kiste yaklaşım bir çok parametreye göre değişmektedir. Bunlar lezyon boyutu, hastanın yaşı, menstrüel durum, röprodüktif ya da postmenopozal dönemlerde bulunmadır.

Biz çalışmamızda başlıca hedef olarak harmonik görüntülemenin transabdominal yolla overleri görüntülemede karşılaşılan zorlukları ortadan kaldırmada varsa olası avantajlarını veriler ile ortaya koymayı, fizyolojik ya da belirgin klinik önemi olmayan benign durumlar ile malign patolojilerin arasındaki gri zondaki aydınlatıcı olabilme özelliğini araştırmayı ve kistik over lezyonlarında transabdominal B mod ultrasonografi ile harmonik görüntülemeyi transvaginal ultrasonografi yapılamayan hastalarda karşılaştırmayı amaçladık.

3

GENEL BİLGİLER

Ovariumlar, yetişkin seksüel açıdan olgunlaşmış kadında, kadın germ hücresi olan ovumun, kadın cinsiyet hormonları olan östrojen ve progesteronun üretilmesinden sorumlu organlardır (3).

Her bir over 4x2 cm boyutlarında, badem biçiminde olup, ligamentum (lig.) latumun arka yaprağına mesoovarium vasıtası ile tutunur. Genellikle uzun ekseni vertikaldir, fakat uterus ve lig. latum uterinin hareketlerine uyar ve yer değiştirebilir (Şekil 1) (3). Lig. latum uterinin mesoovariumun tutunma yeri ile pelvis lateral duvarı arasında kalan parçası bazen lig. suspensorium ovarii diye tarif edilir (Şekil 2) (3). Lig. ovarii proprium ise embriyonal dönemdeki gubernaculumun üst kısmının kalıntısıdır. Lig. teres uteri ise gubernaculumun alt kısmının kalıntısıdır. Lig. ovarii proprium overin medial kenarından uterusun lateral kenarına kadar uzanır (Şekil 1,2) (3).

Over genellikle yanıbaşındaki pelvis lateral duvarında fossa ovarica olarak bilinen ufak çukurda yer alır. Bu çukuru, üstten dış kalça damarları (vasa iliaca externae), arkadan da üreter ve iç kalça damarları (vasa iliaca interna) sınırlarlar (Şekil 1) (3). Obturator sinir ise çukurun dibini çaprazlayarak seyreder.

4

Şekil 1. Over ve uterusun pelvisteki konumları (3)

Bununla birlikte overin pozisyonu son derece değişkendir ve çoğunlukla arkadaki Douglas çukuruna doğru sarkmış durumdadır. Gebelik süresince büyüyen uterus overleri yukarıya karın boşluğuna doğru iter. Doğumdan sonra gevşemiş olan lig. latum uteri, overin pelvis içerisinde çok değişken durumlarda bulunmasına izin verir (3).

Şekil 2. Over, uterus ve komşulukları (3)

Tunica albuginea overleri saran ince fibröz bir kapsüldir. Bu kapsül dışarıdan epitelium germinativum denilen tek katlı kübik epitelyum ile örtülmüştür. Germinatif sıfatı yanlışlıkla verilmiştir; çünkü bu tabaka ovum üretmez. Ovogoniumlar doğumdan önceki

5

dönemde primordial germ hücrelerinden gelişirler. Epitelium germinativum sadece peritonun değişikliğe uğramış bir alanıdır ve mesoovariuma tutunma kenarı olan hilum ovariide genel peritona özgü yassı mezotele dönüşür. Puberteden önce ovarium yüzeyi düzdür, fakat puberteden sonra gerçekleşen korpus luteum dejenerasyonları ile hızla pürtüklü bir hale gelir. Menapozdan sonra ise ovarium küçülür ve yüzeyi skar dokusunun neden olduğu küçük çukurcuklarla dolar (3).

Ovariumun arteryel beslenmesini aortadan birinci lumbar vertebra hizasında ayrılan arteria ovarica sağlar. Venöz dreanj sağ tarafta doğruca vena cava inferiora, sol tarafta vena renalis sinistraya dökülen vena ovarica ile sağlanır. Lenf damarları arteria ovaricayı takip ederler ve paraaortik lenf nodlarına birinci lumbar vertebra seviyesinde drene olurlar. Ovariumların sinirleri plexus aorticustan kaynaklanır ve arteria ovaricaya eşlik ederler. Damarları, lenf damarları, sinirleri pelvise girerken arteria ve vena iliaca externaları çaprazlarlar (Şekil 2) (3). Ovariuma lig. suspensorium ovari olarak bilinen bağ doku boyunca lig. latum uterinin lateral kenarını geçerek ulaşırlar. Damar ve sinirler sonunda mesoovarium yolu ile ovarium hilusundan içeri girerler (Şekil 3) (3).

Şekil 3. Over ve ligamentum latum uterinin enine kesiti (3)

Overler fonksiyonları salgı organlarıyla hedef organları arasındaki karmaşık hormon aracılı iletişime bağlıdır.

Hipotalamus, ön hipofizin lüteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) salgılarını düzenleyen ve lüteinleştirici hormon salgılatıcı hormon adıyla da bilinen, bir küçük peptid yapısındaki gonadotropin hormon salgılatıcı hormonu (GnRH) açığa çıkartır. Lüteinleştirici hormon ve folikül uyarıcı hormon ovumların olgunlaşmasını sağlar ve

6

overlerden östrojen ve progesteronun salgılanmasını uyarır. Östrojen ve progesteron hedef organları olan uterus, vagina ve memeleri uyarır, merkezi sinir sistemi-hipotalamus-hipofiz birimine negatif ve pozitif ‘’feedback’’ (etki-tepki) etkileriyle gonadotropin salgısını bastırır ve uyarır (4).

Lüteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH), doğumda yükselir fakat birkaç ay içinde seviyeleri düşer ve puberte öncesi yıllar boyunca düşük seviyede kalır; bu sürede FSH genellikle LH’dan biraz yüksektir. Bir kız çucuğu %99.9’u atreziyle yok olacak belli sayıda oositi le doğar. Her bir oosit ovulasyona kadar mayoz profazında duraksamış olduğundan vücutta en uzun yaşayan (embriyo döneminden itibaren yaklaşık 50 yıl) hücrelerdendir. Bu uzun yaşam süresi yaşlı annelerdeki genetik anomalili gebelik sıklığı artışının nedeni olabilir (4).

Menstrüasyon kadının doğurganlık yaşamı boyunca yaklaşık her ay gerçekleşen, vaginal yoldan endometriumun dökülmesidir; bu kanlı akıntı, menstrüel akıntı adını alır.Menstrüel kanamanın ilk günü menstrüel siklusun birinci günü sayılır. Bu kanamanın ortalama süresi 5 gündür. Menstrüel siklus istatistiksel ortalamada 28 gün sürer fakat siklusların ancak %10-15’i tam 28 günlüktür; bir ovulatuar siklusun normal süresi, yaklaşık 25-36 gündür. Menstrüel siklus endokrin olaylar esas alındığında üç faza bölünebilir. Folikül fazı (preovulatuar faz) adetin ilk günü ile preovulatuar LH yükselişi arasındaki ve uzunluğu en değişken olan fazdır. Bu fazın ilk yarısı boyunca, FSH salgısı biraz artar ve bir önceki siklusun son günlerinde hızlı büyümek üzere belirlenmiş 3-30 foliküllük grubun büyümesini uyarır. Daha sonra FSH düzeyleri düştükçe bu belirlenmiş foliküllerden biri ovulasyon için seçilir. Bu folikül olgunlaşırken diğerleri atreziye uğrar. Bu yükselişten bir iki gün sonra dolaşındaki LH düzeyleri giderek yükselir. Bu fazın erken döneminde overlerin östrojen ve progesteron salgısı nisbeten sabit ve düşüktür. Overin seçilmiş foliküllerinin östrojen ve özellikle östradiol salgısı LH yükselmesinden yaklaşık 7-8 gün önce, başta yavaş ve giderek hızlanan biçimde artar. Genellikle de LH yükselişinden bir gün önce en yüksek düzeyine ulaşır. Östrojen yükselişine, yavaş ve değişkenlik göstermeyen biçimde LH artışıyla FSH düşüşü eşlik eder. Bu ters yöndeki değişim, östrojenlerin LH’a göre tercihen FSH’ı bastırmalarından ve FSH’ın özellikle inhibin tarafından inhibe edilmesinden ötürüdür. Progesteron düzeyleri de LH yükselişinden hemen önce belirgin biçimde artar (4).

Ovulasyon genellikle LH yükselişinin başlamasından 16-32 saat sonra gerçekleşir. Ovulasyon mekanizması bilinmemektedir. LH yükselişi esnasında folikül şişer ve over epitelinde bir çıkıntı oluşur. Folikül yüzeyinde damarsız küçük bir nokta belirir. Bu noktanın

7

üzerinde bir kesecik oluşur çatlar ve ‘’cumulus’’ kitlesi (oosit ve bir miktar granüloza hücreleri) dışarı atılır. Folikül prostoglandin yapımı ovulasyon için şarttır. Granüloza hücrelerindeki ve preovulatuar (ovulasyon öncesi) folikülün üstünü örten epitel hücrelerindeki proteolitik enzimler, yerel büyüme faktörleri ve sitokinlerde bu olayda önemli olabilir. Oosit LH yükselmeşinin sonlanmasına kadar mayozun profazında duraksar. Yükselişi izleyen 36 saat içinde oosit birinci mayoz bölünmesini tamamlar ve her bir hücre esas 46 kromozomun 23’ünü edinir ve birinci kutup cismi dışarı atılır. Her bir kromozomun uzunlamasına eşit çiftlere bölündüğü ikinci mayoz bölünmesi yumurtaya bir spermatozon girmedikçe tamamlanmaz ve ikinci kutup cismi atılmaz (4).

OVERİN KİSTİK LEZYONLARI

Overin en sık izlenen patolojileri kistler ve tümörlerdir (1). Kistler başlıca fizyolojik ve fonksiyonel olmak üzere ikiye ayrılır. Fizyolojik kistler folliküller ve korpus luteum kistleridir. Bunlar kadınların tüm reprödüktif çağında her siklusta oluşan normal yapılardır. Bunlardan ayrı olarak fonksiyonel kistler olarak anılan grupta östrojen üreten follikül kistleri, progesteron üreten korpus luteum kistleri, gestasyonel trofoblastik hastalıkta oluşan teka lutein kistleri vardır. Fonksiyonel kistlerde komplikasyon olarak kanama, rüptür, torsiyon oluşması durumunda komplike kist kavramı ortaya çıkar. Bu temel kistlerin dışında postmenopozal oluşan seröz inklüzyon kistleri ve polikistik over sendromunda oluşan kistler vardır. Folliküler kistler matür follikülün menstrüel siklus esnasında yıkılmaması ile oluşur. Genelde asemptomatik olup nadiren ağrı kanama ve rüptür gibi komplikasyonlarla klinik verebilirler. Ovulasyon zamanında çaplarında artış olabilir (1,2,4).

Korpus luteum kistleri korpus luteumun ovulasyon sonrası rezidü hale gelmiş şeklidir. Kanama ya da korpus luteumun rezorpsiyonu sonucu oluşur. Klinikte ağrı ile prezente olabilirler. Genelde unilateral olup boyutları 5 cm’yi geçebilir. Rüptür eğilimleri mevcuttur ancak spontan iyileşirler. Gebelikte oluşan haline gebelik korpus luteum kisti denir. Teka lutein kistleri artmış β HCG düzeyleri ile ilişkilidir. Bu durumlar başlıca mol hidatiform, koryokarsinom, over hiperstimülasyon sendromu, ikiz gebelikler, eritrobastozis fetalis durumudur. Multiloküle olup bazen bilateraldirler. Bunların dışında embriyonel kalıntı olan paraoveryan kistler de vardır. Bunlar normal overin yanında değişik boyutlarda bazen anekoik ancak genelde hipoekoik izlenen kistlerdir. Torsiyon ve rüptür olasılıkları mevcuttur. Over kistlerinin dışında over tümörlerini taklit edebilecek peritoneal inklüzyon kistleri de vardır.

8

Peritoneal mezotel kaynaklı bu yapılar kompleks septa ve kalın cidar-kalın septa yapısı ile tümörü taklit ederler (1,2,4).

Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte hipotalamik hipofizer kaynaklı olduğu düşünülen kronik anovulatuar bir patoloji olan polikistik over sendromunda ise bilateral ve birbirleriyle aynı boyutta olmak kaydıyla over boyutları büyümüştür. Bu sendromda klinik olarak artmış LH düzeyi, artmış LH/FSH oranı ve artmış androjenler ile oligomenore, hirsutizm ve obezite mevcuttur. Bu sendromda kistler genellikle 5-6 mm’den büyük olup her overde en az 5 adet olarak izlenirler. Büyümüş overlerde periferik dizilim göstermiş kistler ince cidarlı ve anekoik olarak izlenirler. Genelde kistler aynı boyuttadır. Tek taraflı over büyümesi polikisitik over sendromu için anlamlı bir görünüm değildir. Polikistik over sendromunda overlerin normal boyutta izlenebildiği de göz önünde bulundurulması gereken bir bulgudur (2,4).

Normal lokalizasyonunda bulunması gereken endometriumun over, tuba uterina, pelvik kavite, vagina, vulva, appendiks, kolon ve mesane gibi ekstrauterin yerleşimine endometriozis denir. Endometriozis en sık overlerde izlenir. Klinik olarak menstrüel siklusta uterin kavitedeki fizyolojik değişikliklere uğrayan normal endometrial dokuya benzer şekilde over yüzeyindeki endometrium da siklik değişiklikler geçirir. Bunun sonucunda oluşan lokal inflamasyon ve ağrı ile kanama meydana gelir. Noduler yapı ya da yüzeyi kaplamış diffüz olmak üzere iki formu vardır (1,2).

Over torsiyonu overin diğer sık rastlanan patolojilerindendir. Acil tanı ve tedavi gerektirmesi infertilitenin yanında yaşamsal önem de taşımasından gelir. Daha çok çocukluk ve adölesan çağlarda görülür. Genellikle neden büyük boyutta bir kist ya da neoplazm varlığıdır. Ligamanların uzun olması da torsiyon riskini arttırır. Klinikte aşırı ağrı ile kendini göstermesi tipiktir. Sonografinin çoğu olguda yeterli bilgi vermesi nedeniyle ileri incelemeye gerek duyulmaz. Ancak klinik ve radyolojik şüphenin devamında MRG’den yararlanılmalıdır. Overin diğer bir patolojisi olan over venlerinde tromboz nadir rastlanan bir patolojidir. Genellikle hiperkoagulasyon eğilimi olan hematolojik patolojilerde, geçirilmiş over enfeksiyonlarında, ve seksiyo sonrası izlenebilir. Yine torsiyondakine benzer klinik ve radyolojik bulgular saptanır (1,2).

Over kanserleri gelişmiş ülkelerde kadınlarda beşinci sıklıkta izlenen ve beşinci sıklıkta ölüme yol açan kanser türüdür. Tüm jinekolojik malignitelerin %25’ini over kanserleri oluşturur. Tanı anında %65’inde uzak metastaz vardır. Genelde post menopozal izlenir ve tanı

9

konduğunda çoğunluğu ileri evredir. Çünkü klinik bulgu vermeden sessizce ilerler ve genelde assitle prezente olduğunda evresi ilerlemiştir (1,2).

Predispozan nedenler tam anlamıyla açıklığa kavuşmamıştır. Üzerinde en çok durulan görüş uzun sık ovulasyonun kanseri kolaylaştırdığıdır. Fazlaca ovulasyon gören kadınlarda ovulatuar sikluslar sonucu germinal epitelinin sık tahribatı ve bunun sonucunda sık onarımını gerçekleşir. Böylece mutasyona eğilim artmış olur. Bunu destekleyen veriler kronik anovulatuarlarda, çok doğum yapmış multipar kadınlarda ve emzirmenin fazla olduğu kişilerde over kanserinin az gözlenmesidir. Yaklaşık %90’ı sporadiktir, kalanlarında da bazı mutasyonlar gösterilmiştir. Az sayıda hastada ise herediter bir yatkınlık mevcuttur. Herediter over kanseri sendromu bulunanlarda risk %50’dir ve bu bireylere profilaktik ooferektomi yapılır (1,2,4).

Daha az etkiye sahip olduğu düşünülen risk faktörleri doymuş yağdan zengin beslenme, laktoz içeren ürünlerin fazla tüketilmesi, alkol, talk maruziyeti ve bazı inhalan kimyasal maddelerdir (2).

Patolojik temelli yapılan sınıflamada birçok çeşit tanımlanmıştır. Bunlar başlıca epitelyal, germ hücreli ve seks kord stromal tümörlerdir. Epitelyal tip içerisinde seröz, müsinöz, endometrioid, berrak hücreli (mezonefroid), tranzisyonel hücreli (Brenner) ve tiplendirilemeyen olarak alt gruplara ayrılır. Germ hücreli olanlar ise disgerminom, endodermal sinüs tümörü, teratom, embriyonik karsinom, koryokarsinom, gonadoblastom, mikst germ hücreli tümör ve poliembriyona alt gruplarına ayrılır. Seks kord stromal olanların alt tipleri ise granüloza hücreli, fibroma, tekoma ve gynandroblastomadır. Bu temel gruplandımanın ötesinde birçok patolojik tip vardır. Ancak tüm over kanserlerinin %60-80 gibi büyük bir kısmını epitelyal olanlar ve bunun da çoğunluğunu serözler oluşturur. Seröz kistadenomaların %20’si , seröz kistadenokarsinomaların ise %50’si bilateraldir. Diğer bir sık rastlanan grup olan müsinözlerde ise bilateralite oranı benignlerde %5, malignlerde %25’tir (1,2).

Klinik olarak genelde sessiz olan over tümörleri insidental olarak saptandıklarında uyarıcı olarak en sık peritoneal asit ile prezente olurlar. Assite ek olarak peritoneal implantlar şeklinde kalınlaşma ya da omental kek denilen diffüz kitlesel omentum tutulumu bulunabilir. Tümör belirteci olarak CA-125 erken evrede olguların üçte birinde ileri evrede ise yaklaşık %80’inde pozitiftir. Birçok over tümörü papiller yapılar ve solid komponentler içermesine rağmen çoğu patoloji kistik olma eğilimindedir (1,2).

10

ULTRASONOGRAFİ VE DİĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Tarihsel Gelişim

Ses dalgası tanım olarak bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir (5). Ultrason ise duyulabilir sınırların ötesindeki ses dalgaları anlamına gelir (6).

Ondokuzuncu yüzyılın sonlarında İtalyan Spallanzini’nin yarasaların, insan kulağının duyabileceğinden daha yüksek frekanslı ses dalgaları kullanarak yönlerini tayin etmelerini bulmasından sonra bu yüzyıldaki çalışmalar yapay olarak yüksek frekanslı sesi üretmeyi amaçladı (6). Ancak yirminci yüzyılın başlarında başarılı sonuçların alınması ile 1. ve 2. Dünya Savaşlarında özellikle sonar cihazlarında askeri amaçlarla kullanıldı. İkinci Dünya Savaşından sonra Sonar cihazları ve onların üretimindeki gelişmeler ultrasesin tıbba girmesine önderlik etti (6).

Tanısal ultrasonografide kullanılan enerji çeşidi yüksek frekanslı sestir. Vücuda gönderilen ses dalgası doku yüzeylerinden yansıyarak geriye döner. Görüntüler yansıyan bu sesin amplitüdü ve dönüş süresi ile oluşturulur. Yankının geldiği derinliğin saptanabilmesi için ses kısa atımlar (pulslar) şeklinde gönderilir. İki atım arasındaki süre yankının kaydedilmesine yetecek kadar uzun olmalıdır. Bu yöntemin adı puls-eko sistemidir. Yankıdaki Doppler kaymasının frekans ve faz değerlerinden de akım bilgisi elde edilir (5,7). Sesin kesintisiz olarak gönderilip yankısının da başka bir transdusırla kesintisiz kaydedildiği sürekliği dalga (continovus wave) Doppler yönteminde akımla ilgili çok yararlı bilgiler elde edilir. Fakat bu bilgilerin nereden geldiği saptanamaz (5).

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemlerine göre ucuz bir yöntemdir, taşınabilir ve bilinen zararlı bir etkisi yoktur. Bu özellikleri nedeniyle genellikle radyolojide ilk uygulanan yöntem konumundadır. Ultrasonografi bir yumuşak doku incelme yöntemidir. Kolay ulaşılabilir bir yöntem olması ve iyonizan radyasyon içermemesi en büyük avantajlarıdır. Kemik dokunun ve hava içeren akciğerlerin incelenmesi ultrasonografide kullanılan teknik ve fizik prensipler sonucu mümkün değildir (5-8).

Klasik fizik gereği bir sistemde yapılacak bir ölçüm, kullanılan enerjinin dalga boyu ile sınırlıdır. Dalga boyundan küçük yapılar ölçülemez. Çözümleme gücü sesin dalga boyuyla mukayese edilebilir boyutta olduğundan ve yumuşak dokuların incelenmesinde çok başarılı bir yöntemdir (5).

11

Sesin Temel Fizik Özellikleri

Ses, elastik madde içerisinde sıkışma ve gevşeme periyodları ile yayılan mekanik bir enerjidir. Bir sıkışma ve bir gevşeme periyodu bir ses dalgasıdır (λ). Bu şekildeki enerji yayılımına longitudinal dalga adı verilir (Şekil 4) (5).

p: Amplitüd, λ: Dalga boyu.

Şekil 4. Ses dalgası (5)

Bu tür yayılımda enerji yayılım yönünde akar, transvers yöne doğru enerji yayılımı minimaldir ve fizik önemi yoktur. Sesin yayılım hızı (c) yayıldığı maddeye göre değişir ve şu formülle gösterilir (5).

C = λ.f (m/sn) C= Sesin hızı λ = Dalga boyu f = Frekans

Hızın değişmesi sesin dalga boyundaki değişikliğe bağlıdır, frekansı değişmez. Sesin frekans birimi Hertz’dir (Hz). Hertz saniyedeki dalga sayısıdır, saniyede 1 dalga 1 Hz, 1000 dalga 1 kiloHertz (KHz) , 1 milyon dalga ise 1 megaHertz’dir (MHz). Kulağımız 15 Hz - 20 KHz aralığındaki sesleri duyar. Bu değerlerin altı infrasonik, üstü ultrasonik sestir. Tanıda

12

kullanılan ultrasonun frekansı genel olarak 2-15 MHz arasındadır. İntravasküler US gibi özel uygulamalar için daha yüksek frekanslar kullanılır (5,6).

Sesin dokudaki hızını maddenin sertliğini ve sıkıştırılmaya direncini gösteren elastiklik derecesi (B) ve dansitesi (p) belirler (5,6).

C(m/sn)=√ B/p C = Sesin hızı

B = Elastiklik derecesi p = Dansite

Elastiklik, hücre ve moleküllerin arasındaki ilişki ve bağlanma şekilleri ile belirlenen bir doku karakteristiğidir. Dansiteyi ise dokunun atom konsantrasyonu belirler. Hava gibi sıkıştırılabilir ortamda ses hızı yavaştır, kemik gibi daha az sıkıştırlabilir yapılarda daha hızlıdır. Dansitesi düşük maddelerde de ses daha hızlıdır. Yumuşak dokuda sesin hızı ortalama olarak 1540 m/sn kabul edilir. Farklı iki dokunun sınırında ses hızının (dalga boyunun) değişmesi ultrasonik görüntü kontrastının ana nedenidir (5,6).

Diagnostik US’de üretilen sesle ekonun arasındaki intensite farkı 1.000.000 kat ya da daha fazladır. İntensite oranının 1.000.000 katı 60 dB, 10.000 katı 40 dB, 100 katı 20 dB ‘dir (5).

Sesin Doku İle Etkileşimi

Ses demeti madde içerisinde ilerlerken sese davranışı farklı olan dokuların yüzeylerinden yansır, kırılır ve saçılır. Ses ile madde arasındaki etkileşimi maddenin akustik direnci (Z) belirler. Akustik direnci dokunun yoğunluğu ile elastisitesi belirler ve dokunun dansitesi ile sesin o dokudaki hızının çarpımına eşittir (5).

Z = P.C

Z = Akustik Direnç P = Elastisite C = Hız

Yansımanın miktarını dokuların akustik direnç farkı belirler. Bu fark ne kadar fazla ise yansıma o kadar fazladır. Yumuşak dokular arasındaki yansıma çok az, yumuşak doku-kemik,

13

yumuşak doku- hava yüzeylerinden yansıma çok fazladır (5). Yansıma şeklini de yüzeyinin düzgünlüğü, geliş açısı ve yansıtıcı yüzeyin sesin dalga boyuna göre boyutu belirler. Düzgün geniş bir yüzeye dik açı ile gelen ses dik açıyla, eğik gelen ses geliş açısına eşit bir açıyla yansır (Şekil 5) (5). Bu şekilde yansımaya ‘‘ayna yansıması’’ denir. Yüzey düz değilse yansıma geniş açı ile her yöne doğrudur. Bu tür yansımaya diffüz saçılma denir (5,6).

Z1: Birinci ortamın akustik direnci, Z2: İkinci rtamın akustik direnci, S: Geliş açısı, Y:Yansıma açısı, G: Kırılma açısı.

Şekil 5. Dik yansıma, aynı açı ile yansıma ve diffüz saçılım (5)

Yansıtıcı yapılar sesin dalga boyunda ya da daha küçük ise özel bir saçılma şekli ortaya çıkar. Hemen hemen her yöne doğru eşit miktarda (izotropik) olan bu saçılma şekline Rayleigh saçılması denir. Bu saçılma organların karakteristik parankim görüntüsünü oluşturur (5,6).

Parankimal ekolar gri ölçek ultrasonun önemli bir öğesidir. Nasıl sudaki dalgalar küçük hareketlerin üst üste binmesiyle oluşuyorsa bu ekolarda birbirleri üzerine eklenerek parankim görünümünü meyadana getirir. Her organın parankim görünümü farklıdır. Bu nedenle sinyalin yoğunluğu (veya ekojenite) ve yapısı, dokuları karakterize etmede başarılı değildir (5,6).

Yüzeylere dik gelen ses demetini yansımayan kesimi dik olarak yoluna devam eder. Eğik gelirse ve sesin hızı yüzeyi oluşturan dokularda farklı ise kırılır. Kırılmanın yönünü yüzeyi oluşturan dokulardaki sesin hızı belirler. Geçtiği dokuda ses daha hızlı yayılıyorsa kırılma dışa (geliş açısından daha büyük açı ile), daha yavaş yayılıyorsa içe (geliş açısından

14

daha dar açı ile) doğrudur (Şekil 6) (5). İki dokuda sesin hızı eşitse kırılma olmaz, ses geldiği doğrultuda yoluna devam eder. Kırılma görüntüde artefakta neden olur (5,6).

C1: İlk ortamdaki hız, C2: ikinci ortamdaki hız, S:Geliş açısı, Y:Yansıma açısı, G:Kırılma açısı

Şekil 6. Sesin hıza bağlı kırılma açısı değişimi. Ses geçtiği dokuda daha yavaş ise (C2<C1) kırılma içe doğru, geçtiği dokuda daha hızlı ise (C2>C1) dışa doğrudur (5)

Ultrason demeti dokuda ilerlerken zayıflar (atenuasyon). Bu zayıflamanın başlıca nedeni soğurulmadır. Soğurulma ses enerjisinin ısı enerjisine dönüşümüdür. Soğurulma sonucu dokuda ölçülemeyecek kadar küçük miktarlarda ısı artışı olur. Saçılmanın zayıflamaya katkısı pratikte ihmal edilebilecek kadar azdır (5).

Ses Üretimi

Ultrasongrafi incelemelerinde kullanılan ses piezo-elektrik (basınç-elektrik) olayı ile üretilir. 1880 yılında Pierre Curie tarafından keşfedilen bu durum, quartz gibi bazı kristallerin alternatif akım uygulandığında kasılıp gevşeyerek mekanik titreşimle ses üretmesi, basınç uygulandığında da olayın tersine dönerek elektrik üretmesidir. Olay mekanik ve eletrik enerjilerinin birbirine çevrilmesidir. Bu şekilde enerji çevirici maddelere transdusır (çevirici) adı verilir (5,6).

15

Transdusırlar elektrik impulsu ile eskite edildiklerinde zilin çalmaya devam etmesi gibi ses üretmeye meyillidirler. Buna bağlı olarak üretilen puls uzar. Üretilen sesin kısa pulslar şeklinde olabilmesi için üretiminden hemen sonra titreşimi kesecek bir düzenek gerekir. Bu görevi transdusırın hemen arkasına yerleştirilen ve transdusırın titreşimini durduran bir tabaka yapar. Sindirici blok adı verilen bu tabakanın kalınlığı arttıkça üretilen sesin puls uzunluğu kısalır. Pulsun kısalması ile birlikte sesin frekans saflığı bozulur, sesin bant genişliği artar (5,6).

Ses Demeti

Ultrasonik görüntülemede kullanılan ses çok kısa pulslar şeklinde üretilir. Üretilen her puls transdusır yüzeyinden çıkan çok sayıdaki ses dalgasının karışımıdır ve ses demeti adını alır. Ses demeti ses dalgalarının birbirleri ile konstriktif ve destrüktif etkileşimi sonucu oluşur. Etkileşen ses dalgaları aynı frekansta ve ayna fazda ise etkileri konstrüktif, aynı frekansta ve ayrı (180°) fazda ise destrüktif, frekansı ve fazı farklı ise kompleks şekillerde olur. Konstrüktif etkide ses demetinin amplitüdü artar, destrüktif etkide azalır, kompleks etkide ise dalgaların örtüşmesine göre bazen artar bazen azalır. Konstrüktif ve destrüktif etkileşim ses demetinin şekillendirilmesinde ve yönlendirilmesinde çok önemlidir. Pulsun doku içerisindeki yayıldığı doğruya ise ses çizgisi denir. Ultrason görüntüsü incelenen alanın bu ses çizgileri ile taranması ile elde edilir (5).

Tek ve yassı bir transdusır elemanının ürettiği ses demeti 3 boyutludur ve kesiti transdusırın boyutuna uyar. Üretilen ses demeti belirli bir mesafe bu şeklini koruduktan sonra genişlemeye başlar. Transdusırın yüzeyinden genişlemenin başladığı noktaya kadar olan kesime yakın alan veya Fresnel zonu adı verilir. Distaldeki genişleyen kesim ise uzak alan veya Fraunhofer zonu olarak isimlendirilir. Tek elemanlı transdusırda demeti şekillendiren etken transdusırın çapı ve sesin frekansıdır. Transdusır elemanının çapı ve sesin frekansı arttıkça yakın alan uzunluğu artar, ses demetinin diverjansı azalır. Uzak alandaki sesin intensitesi, mesafe arttıkça monotonik olarak azalır (5,6).

Ses demeti doku içerisinde ilerledikçe doğal olarak atenüe olur ve dolayısıyla ekoları da zayıflar. Demet çapının daraltılması intensiteyi yaklaşık 100 kat arttırır ve ekoları da şiddetlenir. Lateral rezolusyon demetin çapı ile ters orantılıdır. Bu nedenle çap olabildiğince dar olmalıdır. Bu ses demetinin foküslenmesi ile sağlanır (5).

16

Foküslemenin en basit yöntemi tek elemanlı transdusırlarda elemanın seçilen foküs mesafesine uygun konkav üretilidir. Modern cihazlarda çok sayıda transdusır elemanı kullanılır. Bunların uyarılmaları arasında çok az süreler bırakılır, ses foküse edilir (5,6).

Foküslenen ses demetinin en dar olduğu kesime fokal zon adı verilir. Fokal zondaki ses demetinin kalınlığı, yakın alandaki azami ses demeti kalınlığının yarısından azdır. Fokal zonun uzunluğuna foküs derinliği, fokal zonun merkezinden transdusıra kadar olan uzaklığa ise transdusırın fokal mesafesi denir (5,6).

Transdusır elemanları sesi üretirken kasılıp gevşeyerek titreşir. Bu titreşim tüm transdusır yüzeyini kapsadığı gibi yanlarında da görülür. Transdusırın yan kesimlerinin radial titreşimi ile çevresel ses yayılımı meydana gelir. Böylece ana ses demetinin yanlarında dışa doğru yayılan ek ses demetleri oluşur. Bu demetlerden içte olana yan parça ya da yan lob (side lobe), daha geniş açı ile yanlara doğru dağılan dış kesimine ise ızgara parça (grating lobe) adı verilir (Şekil 7) (5).

Şekil 7. Yan lob (side lobe) ve Izgara lobların (grating) görünümü (5)

Izgara parça çok elemanlı transdusırların kenarlarından oluşur. Görüntülemede işimize yaramayan ve artefakta neden olan bu yapılar Q faktörü yüksek transdusırlarda belirgin, Q faktörü düşük olan geniş bant transdusırlarda düşüktür. Görüntü oluşumunda problemler oluşturarak değerlendirmeyi olumsuz yönde etkileyen yan parçanın oluşumunun azaltılması amacıyla transdusırın eni küçültülür ve kenardaki elemanların eksitasyon dereceleri düşürülür. Bu değişiklikler sonucunda transdusırda oluşan ses dalgasının amplitüdü düşer (5).

17

Görüntüleme Yöntemleri

Ultrasonda saptanan ekoların amplitüd farklılıkları ve geldikleri yer A mod, B mod ve M mod olarak isimlendirilen 3 farklı şekilde gösterilir. A amplitüd (amplitude), B parlaklık (brightness) ve M hareket (motion) sözcüklerinin baş harfleridir (5).

A mod (tarama) yöntemi: Bu yöntemde yankı bir grafik şeklinde kaydedilir.

Yankıların amplitüdleri yankının şiddetini, yankılar arasındaki mesafede yapıların vücut içerisindeki derinliklerini verir. Kullanım alanı çok azalmış olan bu yöntemin en iyi örneği gözde hassas mesafe ölçümleridir. A taramada veriler kantitatiftir, incelenen kesim görülmez. Günümüzdeki modern aygıtlarda yoktur (5,6).

B mod (tarama) yöntemi: Yankılar şiddetleri ile orantılı parlak noktalar şeklinde

kaydedilir. A taramadaki amplitüdün, şiddeti ile orantılı parlak noktalara çevrilmesi ile elde edilir. Bu parlak noktalar A çizgisi piklerinin tepeden görünüşü olarak tanımlanabilir. İncelenen alan A tarama çizgileri ile hızla taranarak, monitörde değişik parlaklıkta noktalardan oluşan 2 boyutu canlı kesit görüntüleri izlenebilir. Bu yöntemin günümüzdeki adı 2 boyutlu (2B) görüntülemedir (5,6).

M mod (tarama) yöntemi: Hareketli yapılardan yansıyan ekolar zaman/pozisyon

grafiği şeklinde kaydedilir. Bir ses çizgisi üzerindeki B tarama verilerinin zamana karşı yazdırılmasıdır. Kalbin inceleme yöntemidir (ekokardiografi). Günümüzde önemini yitirmiştir (5,6).

Harmonik görüntüleme : Doku harmonik görüntüleme (Tissue Harmonic İmaging) ultrasonografi teknolojisindeki gelişmeler ışığında özellikle doksanlı yıllardan itibaren giderek artan bir hızla klinik uygulamada yerini almıştır ve çok geniş bir kullanım alanına sahip olmaktadır. Altta yatan fizik prensibine atfen pulse inversion harmonic imaging ya da phase inversion harmonic imaging olarak da anılmaktadır. Pulse (ya da diğer bilinen adıyla phase) inversion harmonik görüntülemede birbirinin ayna simetrisi (180° faz değişimli) iki puls (atım) ardarda gönderilir (9). Bu ardışık gönderilen pulslar aynı amplitüd ve frekansa sahip ancak 180° faz farkı olan pulslardır (10-12). Bu faz farklı pulslar dokuda ilerlerken bazı değişimlere uğrar ve harmonik dalga ortaya çıkar, alıcıya döndükleri zaman işlenmeleri sonucunda harmonik görüntü oluşur.

18

Harmonik frekanslar transdusır yüzeyinde değil sesin dokuda yani maddede yayılması sırasında doku içerisinde oluşan dalgalardır (5,13-15).

Doku içerisinde yayılan ses demeti yayılma devam ettikçe artan bir şekilde doku ile etkileşim gösterir (16). Başlangıçta görüntü işleyici bilgisayarlar bu etkileşim sonucu demette oluşan değişiklikleri tespit edemezlerken günümüzde artık bunları tespit ederek yeni ve daha net bilgiler verebilen görüntülere dönüştürmek mümkün olmaktadır (6,16).

Ses dalgası, doku içerisinde oluşan kompresyon (sıkışma) ve relaksasyon (gevşeme) fazları olan bir mekanik titreşimden ibarettir (5). Yani bir ses dalgası dokuda ilerlerken dokuda kompresyona (sıkışma) ve relaksasyona (gevşeme) neden olur (5,6). Komprese edilen kesimde dalga daha hızlı yayılırken relakse kesimde daha yavaş ilerler (5,6,10,14,17). Buna bağlı olarak ses dalgasının dalga formu değişikliğe uğrar (Şekil 8) (6).

Şekil 8. Ses dalgasının dokuda ilerlerken formunun değişimi (6)

Normalde dokuya gönderilen birbirinin (180°) faz şifti iki dalga alıcıda işlendiği esnada birbirini ortadan kaldırır. Ancak formu değişmiş dalgalar yani harmonikler dokudan yansıdıktan sonra birbirlerinin ayna simetrisi olmazlar. Bu yüzden işlendikleri yani toplandıkları zaman birbirlerini ortadan kaldırmazlar.

Zamanla merkez frekansı f Mz olan bir pulstan 2 f, 3 f, 4 f gibi yüksek frekanslı harmonikler oluşur. Ana ses demeti aynı zamanda 1. harmonik olarak isimlendirilir. Bu nedenle ana sesten sonra ortaya çıkan ilk harmoniye 2. harmonik denir (5,18).

Ses dalgasında sıkışan kesimler frekansı yüksek harmonikler oluşturur. Dokuda oluşan harmonik, ses dalgasının bu şekilde distorsiyone olmasına bağlıdır (16). Bu distorsiyon kontrast madde olarak kullanılan kapsüllü gaz kabarcıklarında çok belirgindir. Gaz kabarcıkları akustik basınç değişikliklerine bağlı olarak titreşirler (5). Ancak gaz kabarcığı

19

yani intravenöz yolla verilen kontrast madde şart değildir ve kullanılmadığında bile oldukça yüksek görüntü kontrastı sağlanır, yan lob ile reverberasyon artefaktları azaltılmış olur (19). Harmoniklerin frekansları ana sesin frekansının katlarıdır. Ses demeti dokuda ilerledikçe distorsiyonu artar ve harmonikler ortaya çıkar. Derinlerde harmonikler içerisindeki yüksek frerkans fraksiyonu azalır. Harmonik görüntülemede hem miktarı en fazla hem de frekansı en düşük, dolayısyla penetrasyonu en yüksek olan ilk harmonik (ikinci harmonik) kullanılır (5,10,20,21). Klasik ultrason fiziğinde ses demetinin doku içerisinde lineer yayılım gösterdiği düşünülürken aslında non-lineer bir yayılım gösterdiği saptanmıştır (10,13-17,21).

Non-lineer ve lineer terimleri mühendislik terimleri olup bir sisteme uygulanan sinyalin cevabını tanımlar. Bir lineer sistemde iki farklı sinyalin bileşkesi bulunur ve bu sinyaller sisteme uygulandığında çıkan sinyal, iki sinyalin oluşturdukları sinyalin toplamına eşittir. Ayrıca bir lineer sistemde verilen sinyal iki katına çıkarılırsa sonuç sinyali de iki katına çıkar. Ultrasonografide uygulanan akustiğin basıncı çok az ise doku lineer sistem gibi davranır. Düşük basınçlarda doku deformasyonu oldukça azdır. Dokunun komprese olması ve tekrar eski haline dönüşmesi aynı oranda olur. Burada doku davranışı lineerdir ve sonuçta oluşan sinyal de lineer olacaktır (16).

Ancak yüksek basınçlı uygulamalarda ki buna rutin ultrasonografi uygulamaları da dahildir, doku tamamen elastik olamaz. Bu durumda dokunun davranışı non-lineer olacaktır. Bu şekilde non-lineer yayılıma bağlı olarak ses dalgaları doku içerisinde progresif olarak distorsiyona uğrar. Bunun sonucunda ses dalgalarına oluşan etki daha yüksek frekanslı dalgaların yani harmoniklerin oluşumudur. Yarım siklusluk pozitif bir basınç ses dalgası amplitidünü arttırıp, daha dar ve daha sivri hale getirirken, yarın siklusluk bir negatif basınç amplitüdü azaltıp daha geniş hale getirir. Oluşan bu distorsiyonun nedeni yüksek basınçlı ortamda, alçak basınçlı ortama göre sesin daha hızlı olmasıdır. Her bir pozitif basınç pikinde dalga ileri giderken sonraki negatif basınç sırasına yetişir ve sonuçta dik bir pozitif-negatif geçişi olur. Dalga formundaki bu distorsiyonlar ile harmonik komponentler oluşur ve bu da harmonik görüntüleme için gereklidir (16).

Önce vücuda normal frekansında ses gönderilir, ancak alıcı (multifrekans transdusır) yüksek frekanslı harmoniklere ayarlanır. Gönderilen düşük frekanslı sesin ekoları alınmaz. Sonuçta standart bir incelemede sorun olan yakın alan artefaktları ortadan kalkar. Saptanan ekonun frekansı yüksek olduğunda harmonik görüntülemede doku farklılıkları daha belirgindir. Kontrast çözümleme artar. Harmonik ekoların çoğu ses demetinin ortasında

20

oluştuğu için lateral çözümleme artar, yan lob artefaktı azalır (5). Yöntem en çok düşük frekans kullanılan abdominal incelemelerde ve obez kişilerde yararlıdır (5,10,15,17,20-22).

Rutin ultrasonografi uygulamalarında bazı hastalarda konvansiyonel görüntüleme yetersiz kalmaktadır. Yan lob artekfaktına ek olarak ses dalgalarının, karın ön duvarındaki yağ ve kas dokusundan geçerken hızının her bir dokuda farklılık göstermesi sonucu oluşan akustik empedans, doku kenarlarında reverberasyon artefaktına neden olur (10,13-17,20-24).

Harmonik dalganın demeti, normal dalga demetinden daha dar olduğu için yan lob (side lobe) artefaktının miktarı daha az olacaktır (10,13,14,17,20-24). Bu artefakt lateral rezolüsyonu azaltan en önemli nedenlerden biridir (10,13-16,20-26).

Harmonik görüntülemede sinyal gürültü ve kontrast gürültü oranları artar (10,13,14,17,20-24). İmajlarda oluşan gürültü ve bulanıklığın en önemli nedeni vücut duvarının yapısıdır. Değişik oranlardaki yağ dokusu, deri katmanlarının kalınlığı ve hidrasyon ses dalgalarının dağılımını etkiler (6). Konvansiyonel ultrasonda ses dalgaları karın duvarını iki kez geçmek zorundadırlar. Sonuçta da karın duvarı tabakaları arasında ses demeti saçılıma uğrar ve görüntü bulanıklaşır. Oysa harmonik frekans dokuda oluştuğu için ses dalgalarının saçılımına neden olan karın duvarından sadece bir kez geçer (10,15-17,20).

Kontrast madde ile birlikte yapılan harmonik görüntülemede subtraksiyon işlemi yapılarak kontrast maddenin daha belirgin olarak izlenmesi sağlanabilir. Bunun için bir ses demeti yerine arka arkaya 2 ses demeti gönderilir. Bu iki ses demeti birbirinin karşıt fazlarındadır. Dokudan dönen karşıt fazdaki ekolar birbirini yok eder. Sadece kontrast madde olarak kullanılan hava kabarcıklarından kaynaklanan harmonik frekanslar saptanır. Yöntemin dezavantajı iki demet arasındaki sürede hareket artefaktı oluşması ve iki demet kullanıldığı için taramanın yavaşlamasıdır. (5)

Görüntü Kalitesi

Görüntü kalitesi US cihazının üretim karakteristiklerine, seçilecek inceleme ölçütlerine ve uygulayıcının ustalığına bağlıdır. Uzaysal çözümleme, kontrast çözümleme ve gürültü başlıkları altında incelenir. (5)

Ses demetinin uzaysal çözümleme gücü pulslarının hacmi ile belirlenir. Puls ne kadar küçükse uzaysal çözümleme o kadar iyidir. Pulsun uzunluğu aksiyel yönde, eni lateral yönde, derinliği ise kesit kalınlığı yönündeki (elevasyonel) uzaysal çözümlemeyi belirler (Şekil 9) (5).

21

Şekil 9. Aksiyel, lateral ve elevasyonel çözümleme (5)

Aksiyel çözümleme puls uzunluğuna bağlıdır derinlikten bağımsızdır. Lateral ve elevasyonel çözümleme ise ses demetinin kalınlığı, dolayısıyla transdusırın eni ve yüksekliği tarafından belirlenir, derinlikle yakın ilişkilidir. Transdusıra yakın alanda ve fokal zonun distalinde düşüktür ve genelde aksiyel çözümlemeden 3-5 defa daha kötüdür (5).

Aksiye çözümleme arka arkaya, birbirine yakın olarak yerleşmiş iki reflektör noktayı ayırt edebilme yeteneğidir. İyi bir aksiyel çözümleme için dönen ekolar ayrı ayrı saptanabilmeli, üst üste binmemelidir. İki reflektör arasındaki mesafenin ayırt edilebilmesi için sesin puls uzunluğu bu mesafenin yarısı kadar olmalıdır. Sesin yarım puls uzunluğundan daha yakın yapılar birbirinden ayrılamaz (5,6).

Sesin puls uzunluğu, her puls içindeki dalga sayısı (genelde 3 puls) ile sesin dalga boyunun çarpımına eşittir. Pulsun içindeki dalga sayısı daha etkin bir sindirme bloğu ile azaltılır. Dalga boyu ise frekansı arttırarak kısaltılır. Üretilen en kısa pulsun bir dalga boyuna eşit olduğunu kabul edersek aksiyel çözümleme en fazla sesin dalga boyunun yarısı kadar olur. Dolayısıyla dalga boyu kısaldıkça çözümleme artar. Çözümleme teorik olarak derinlikle değişmez (5).

Lateral çözümleme yan yana iki yakın noktayı ayırabilme yeteneğidir. Işın demetinin çapı derinlikle değiştiğinden lateral çözümleme derinlikle değişir. En iyi fokal zondadır ve bu noktada ses demetinin çapı transdusırın çapının yarısıdır (5,6).

Lineer transdusırlarda aktive edilen transdusır grupları etkin genişliği oluşturur ve tek element gibi davranır. Foküsleme ile her ses demetinde değişik derinliklerde fokal zonlar oluşturulur (5).

Genel olarak frekans arttıkça ses demeti inceldiğinden yüksek frekanslı transdusırların lateral çözümlemeleri daha iyidir. Transdusırlardan yayılan geniş bantlı ses demetini yüksek

22

frekans fraksiyonu erken soğurulur ve derinlere daha düşük frekanslar ulaşabilir. Bu nedenle geniş bantla yapılan incelmelerde derinlik arttıkça aksiyel ve lateral çözümleme düşer (5).

Elevasyonel çözümleme kesit kalınlığı yönündeki çözümlemeyi tanımlar. Bu boyut görtüntüleme düzlemine diktir ve transdusır elementlerinin yüksekliğince belirlenir. Görüntülerde elevasyonel çözümlemeyi gözlemek zordur. US aygıtları tüm ekonun ses demetinin ortasından geldiğini varsayar. Bu yanılgı ses demetitinin kalınlığınca tüm verilerin üstüste düşmelerine neden olur. Bu nedenle US görüntüsündeki herhangi bir nokta dokunun o kesitindeki yapıların toplamının temsil eder. Vücut içerisinde yapıların çoğunluğu sferik yapıda olduğundan görüntülerde kenar keskinliği belirgin değildir. Elevasyonel çözümlemeyi iyileştirmek için elevasyonel fokal zon oluşturulur. Bunun için transdusırın yüksekliği akustik lens şeklinde konkavlaştırılır (5,6).

Artefaktlar

Anatominin yanlış görüntülenmesi veya görüntüdeki anatomiyle ilişkisiz bir yapıdır. Aygıta veya kullanana bağlı olabileceği gibi sesin dokuyla etkileşimine de bağlı olabilir. Değişken ve geçici olmaları ve belirgin görünümleri nedeniyle kolayca fark edilirler. Bazıları tanıya önemli katkılar sağlar (5).

Reverberasyon artefaktı reflektif yüzeylerden gelen ekonun bir bölümün transdusır yüzeyinden geri dönerek tekrar reflektif yüzeye çarpmasıyla oluşur. Yüzeye ikinci defa çarpan bu pulsun transdusıra dönüş süresi ilk ekonun 2 katıdır. Bu nedenle reflektif yüzeyin arkasında yüzeyin daha zayıf ekolu bir görüntüsü oluşur. Bu görüntü reflektif yüzeyin transdusıra uzaklığına eşit mesafede oluşur. Transdusır ile reflektif yüzey arasındaki yankılanmalar birçok kere tekrarlanacağı için görüntüdeki bu artefakt reflektif yüzeyin distale doğru gittikçe zayıflayan kopyaları şeklindedir (5,6).

Bu artefakt sıvılar ve yoğun akustik gölgeler gibi düşük ekojenitedeki bölgeler üzerinde belirgindir. Örneğin mesanenin üst kesiminde görülen paralel çizgilenmeler karın ön duvarındaki yüzeylerin reverberasyon artefaktlarıdır. Yakın alan artefaktı olarak da isimlendirilen bu durum safra kesesi ve kistik yapıların üst tarafında da görülebilir. Safra çamuru veya debrise benzer görünümler oluştururlar. Karın duvarının reverberasyon artefaktı şişman hamilelerde ön duvarda yalancı plasenta görünümüne neden olur. Karaciğer ön kesimindeki örneğin metastaz gibi küçük hipoekoeik oluşumlar da reverberasyon artefaktı ile örtülebilir (5,6).

23

Yan lob (side lob) ya da diğer adıyla aks dışı artefaktında, komşu transdusır elemanlarının yanlarında oluşan yan ve ızgara lob alanlarının üst üste binmesi sonucu ana ses demetinin yanları daha güçlüymüş gibi algılanarak ekoların transdusır tarafından buralara lokalize edilmesi ile oluşur. Bu durumun tipik örneği safra kesesine komşu gazın kese içerisinde çamur varmış gibi görünmesidir (5,6).

Radyolojik Görünüm

Overin kistik lezyonları içerisinde folliküler kistler ile günlük radyolojik pratikte sıkça karşılaşırız. Bu kistler US’de anekoik iç yapıda, yuvarlak, ince cidarlı, septa yada solid komponent içermeyen özellikte ve unilateraldir. Kanama olması durumunda komplike kist kavramı ortaya çıkar ve bu durumda internal ekolar izlenmesi sonucu pür anekoik görünümünün yerini hipoekoik görünüm alır. Bilgisayarlı tomografide oral kontrast verilmeyen hastalarda sıvı içeriğinden dolayı ince barsak ansları ile karışabilirler. Oral kontrast verilen hastalarda ise over lojunda, düzgün cidarlı, sıvı dansitesinde, yuvarlak yapı olarak kolayca fark edirlirler. Ovulasyon zamanında çaplarında artış olabilir (1,2,4).

Korpus luteum kistleri US’de anekoik ve hipoekoik olabilirler. Genelde unilateral olup boyutları 5 cm’yi geçebilir. Sonografide ince cidarlı ve ince septalı anekoik ya da hipoekoik olup, oldukça büyük boyutlardadır. Solid komponent, kalın septa ya da kalın cidar beklenen bulgulardan değildir. Gebelikte oluşan haline gebelik korpus luteum kisti denir. Çapı 15 cm’ye kadar ulaşabilir, sonografik özellikleri fizyolojik korpus luteum kisti ile aynıdır (1,2,4).

Bunların dışında embriyonel kalıntı olan paraoveryan kistler de vardır. Bunlar US’de normal overin yanında değişik boyutlarda bazen anekoik ancak genelde hipoekoik izlenen kistlerdir. Torsiyon ve rüptür olasılıkları mevcuttur. Bu komplikasyonların gelişmesi durumunda US’de internal ekojenitede artış, takipler esnasında bir önceki incelemeye göre boyutta belirgin düşüş, over çevresinde ya da diğer pelvik bölgelerde serbest sıvı izlenir. Over kistlerinin dışında over tümörlerini taklit edebilecek peritoneal inklüzyon kistleri de vardır. Bunlar sonografik olarak basit kist özelliğinde gözlenebilecekleri gibi peritoneal mezotel kaynaklı bu yapılar kompleks septa ve kalın cidar-kalın septa yapısı ile tümörü taklit edebilirler. Komplikasyonların gelişmesi durumunda öncelikle ekojenite değişikliği gözlenir. (1,2,4).

Polikistik over sendromunda ise radyolojik olarak bilateral ve birbirleriyle aynı boyutta olmak kaydıyla boyutları artmış overlerin izlenmesi tipiktir. Bu sendromda kistler genellikle 5-6 mm’den büyük olup her overde en az 5 adet olarak izlenirler. Sonografik

24

incelemede büyümüş overlerde periferik dizilim göstermiş kistler ince cidarlı ve anekoik olarak izlenirler. Genelde kist boyutları uniform olup farklılık göstermesi nadirdir. Tek taraflı over büyümesi polikisitik over sendromu için anlamlı bir görünüm değildir. Polikistik over sendromunda overlerin normal boyutta izlenebildiği de göz önünde bulundurulması gereken bir bulgudur (4).

Overlerin diğer sık rastlanan patolojilerinden biri olan endometrioziste normal lokalizasyonunda bulunması gereken endometrium over, tuba uterina, pelvik kavite, vagina, vulva, appendiks, kolon ve mesane gibi ekstrauterin yerleşim gösterir. Endometriozis en sık overlerde izlenir. Menstrüel siklusta uterin kavitedeki fizyolojik değişikliklere uğrayan normal endometrial dokuya benzer şekilde over yüzeyindeki endometrium da siklik değişiklikler geçirir. Bunun sonucunda oluşan lokal inflamasyon ve ağrı ile kanama meydana gelir. Sonografik olarak eğer diffüz olarak yerleşimli ise over yüzeyinde saptanması zordur. Ancak MRG’de demir içeriğinden dolayı T1 ağırlıklı serilerde yüksek T2 ağırlıklı serilerde düşük sinyalli olarak izlenir. Endometriomanın noduler olarak izlenen formunda ise US’de hipoekoik, düzgün cidarlı, genelde yuvarlak kistik kitle olarak izlenir. Ancak bu görünüm hemorajik kist ile karışabilir. Radyolojik olarak endometriomaya en doğru yaklaşım MRG ile değerlendirme yapılmasıdır (1,2,4).

Over torsiyonu overin diğer sık rastlanan patolojilerindendir. Acil tanı ve tedavi gerektirmesi infertilitenin yanında yaşamsal önem de taşımasından geilr. Genellikle neden büyük boyutta bir kist ya da neoplazm varlığıdır. Sonografide multipl kistler içeren boyutları artmış unilateral over izlenir. Over boyutu artmış olmasının yanı sıra ekojenitesi normal overle karşılaştırıldığında azalmıştır. Renkli doppler incelemede ise akım azalması izlenir. Ancak bunun her zaman gözlenen bir bulgu olmaması nedeniyle akım bulunan overde torsiyon olasılığı ekarte edilmemelidir. Klinik şüphenin devamında MRG’den yararlanılmalıdır. Bu durumda overler MRG’de büyümüş olarak ve kenarlarında sıra halinde dizilmiş folliküller içeren görünüme sahiptir. Kontrast madde uygulanımını takiben periferik tutulum olur. İnterstisyel kanamaya bağlı T2 ağırlıklı serilerde hipointensite izlenebilir. Bilgisayarlı tomografi de torsiyon değerlendirmesinde kullanılabilir. Ancak özellikle boyutu artmış overin görünümünün barsak anslarıyla kolayca karışabilmesi ve tanı açısından kesinliğe ulaşmada zaman faktörünün önemi nedenyle imkan dahilinde öncelikle MRG incelemeden faydalanılması gerekir. Overin diğer bir patolojisi olan over venlerinde tromboz nadir rastlanan bir patolojidir. Genellikle hiperkoagulasyon eğilimi olan hematolojik

25

patolojilerde, geçirilmiş over enfeksiyonlarında, ve seksiyo sonrası izlenebilir. Yine torsiyondakine benzer radyolojik bulgular saptanır (1,2,4).

Over kanserleri sonografik olarak değişik boyutlarda solid, kistik ve mikst yapıda kitle ile bu görünüme eşlik eden peritoneal assit şeklinde izlenir. Çoğu patoloji kistik olma eğilimindedir. Sonografide pür anekoik ya da internal ekolar içeren hipoekoik kistik kitle izlenir. Malignite açısından US’de radyolojik olarak uyarıcı olan parametreler kistin büyük boyutta olması, multiloküle görünüm, kistin kalın cidara sahip olması, iç yüzeyde ve bazen de dış yüzeyde düzensiz görünümün bulunması, genellikle 3 mm üzerinde kalın ve düzensiz septa içermesi, cidarının ve septasının renkli doppler incelemede akım paterni göstermesi, solid ve bazen lümene protrüde papiller yapılar bulunması, papiller yapı varlığında bunun vaskülarize olmasıdır. Sonografiye benzer şekilde BT’de de kalın cidar, septa varlığı, solid komponent, multiloküle görünüm ve diğer özelliklerin bulunmasıdır. İntravenöz kontrast verilmesi durumunda yoğun ve düzensiz bir şekilde cidar ve septa kontrastlanması tipiktir. Bilgisayarlı tomografinin over kanserlerindeki rolü tanıdan ziyade evreleme açısından uzak organ metastazlarını ve peritoneal implantları göstermenin sonografiye göre daha etkin biçimde yapılmasıdır (1,2,4).

26

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilimsel Araştırma Değerlendirme Komisyonu’nundan alınan etik kurul onayı ile gerçekleştirildi (Ek 1).

Bu çalışmadaki veriler Temmuz 2010 ile Nisan 2011 tarihleri arasında herhangi bir nedenle Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvuran hastalardan Radyoloji Polikliniğine yönlendirilenler ile Radyoloji Polikliniğinde günlük uygulamalar esnasında diğer yöntemlerle insidental olarak saptanan overyan kist ya da kistik kitleli hastalardan prospektif olarak elde edildi. Çalışmanın malignite araştırılmasındaki güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla mümkün olduğunca ileri yaşta hasta seçimine dikkat edildi. Ayrıca tümöral hastalık yönünden klinik ve radyolojik incelemelerde şüpheli bulunup opere edilmek amacıyla hastaneye yatırılan olgu sayısının yüksek olması hedeflendi.

Hasta populasyonunu yaşları 18 ile 78 arasında değişen (ortalama 45,1) 64 erişkin kadın hasta oluşturdu. Kist ya da kistik kitlesi olan her hastanın bilateral over lojları değerlendirildi. Overlerinde tamamı ya da çoğunluğu kistik özellikte lezyonu olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Birden fazla kist ya da kistik kitlesi olan hastalarda, radyolojik olarak malignite yönünden şüpheli bulgular olan; 3 cm den büyük boyut, duvar düzensizliği, multipl septa ve solid komponent varlığı gibi kriterlere sahip kistler çalışmaya dahil edildi. Gri skala incelemede lezyon değerlendirilmesinde kısıtlılıkları olan obez hastaların sayısının fazla olmasına dikkat edildi.

Kistik kitlesinin tamamı ya da yarıdan fazlası solid özellikte olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca sonografik olarak kistik solid ayrımı net yapılamayan ya da yoğun içerikli kist olarak değerlendirilip ileri inceleme yöntemleri veya operasyon sonrasında solid olduğu saptanan lezyonlara sahip hastalar çalışmadan çıkarıldı. Batında az miktarda assiti

27

olan hastalar çalışma dışı bırakılmadı ancak kistin tüm boyutlarının ölçülebilmesini ve kistin tamamının visüalize edilmesini engelleyen fazla miktarda assiti olan hastalar incelemelere dahil edilmedi. uzak organ metastazlı olgular kistik kitlenin görünümünü değiştirmeyeceği düşüncesiyle çalışmadan çıkarılmadı. çok kalın cilt altı ve abdominal yağ tabakası ya da barsak gaz nedeniyle görüntülenmesinin ileri derecede sınırlandığı hastalar .çalışmaya dahil edilmedi.

Çalışmamızda tüm incelemeler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda rutin tetkikler için kullandığımız ultrasonografi cihazı (Esaote MyLab™60, İtaly) ile gerçekleştirildi. Tüm tetkikler Cihazın abdomen incelemeleri için kullanılan ayarları her hasta için optimize edilerek ve konveks prob yapıldı.

Olgular standart oda sıcaklığına ayarlanmış klima sistemi olan, sessiz, loş ışıklı muayene odasında, supin pozisyonda ortalama 15 dakikalık tetkik süreleri ile incelendi. İncelemelerin açlık durumunda ve mesane dolu olarak yapılmasına dikkat edildi.

Aydınlatılmış Onam alındıktan ve yaş, boy, kilo, mens görme durumu vb. temel bilgileri kaydedildikten sonra her hasta sedyeye alındı (Ek 2). İncelemede öncelikle her iki over ve uterus visüalize edilmeye çalışıldı. Daha sonra kistik lezyona yönelik B mod ve harmonik mod sonografik incelemeler yapıldı. Standardizasyonu sağlamak adına tüm değerlendirmelerde ölçümler yapılmadan önce gain, derinlik, ses dalgasının odak noktası ayarları hastaya göre optimize edildi ve ölçümler önce B mod inceleme ile, ardından tek tuş ile harmonik moda geçilerek prob ve hasta pozisyonu değiştirilmeden yapıldı. Her kistik lezyonun aksiyel planda ölçülebilen en geniş mediolateral boyutu ölçülerek lateral çap adıyla kaydedildi. Daha sonra bu çapa mümkün mertebe 90 derece dik boyutu ölçülerek bu ölçüm de dikey çap olarak kaydedildi.

Yapılan bu kantitatif ölçümlerden sonra her bir kistik lezyon için en belirgin B mod ve harmonik görüntü kesitleri kaydedildi. Bu görüntüler üzerinden genel kist belirginliği, duvar keskinliği, internal ekojenite ve posterior akustik güçlenme değerlendirildi.. Kist duvar keskinliğine hem B mod incelemede hem de harmonik incelemede 1 ila 4 arasında puan verildi tüm kontur boyunca çevre yumuşak dokudan tamamen ayrı seçilemeyen kistlere 1 puan, çevreden ayrı seçilen ancak netliği belirgin olmayanlara 2 puan, belirgin netliktekilere 3 puan verilirken iç ve dış yüzeyi rahatlıkla ayrı değerlendirilebilecek kadar net izlenenlere 4 puan verildi. İnternal ekojenite değerlendirmesinde kistik özelliği zor seçilen veya reverberasyon artefaktı bulunanlara 1 puan, kistik olduğu belli olan ancak tamamı hipoekoik olanlara 2 puan, periferinde hipoekoik olup santralinde ise anekoik olanlara 3 puan, duvarın iç

28

yüzeyinden santrale kadar tamamen pür anekoik olanlara ise 4 puan verildi. Güçlenme değerlendirmesinde ise hiç ya da minimal güçlenme gösterenlere 1 puan, daha belirgin ancak posteriorundaki yapıların net seçilebildiği güçlenmesi olanlara 2 puan, kistin posteriorundaki yapıların seçilmesini zorlaştıran güçlenmeye sahip olanlara 3 puan ve posteriorundaki yapıların seçilemediği akustik güçlenmesi bulunanlara ise 4 puan verildi. Bu özelliklerin bir arada göz önünde bulundurulmasıyla oluşturulan genel kist belirginliği parametresinde puanlamada en kötü görünüm özelliğindeki görüntüye 1 puan, zayıf özelliktekine 2 puan, orta özelliktekine 3 puan ve en iyi özelliktekine 4 puan verildi.

Tüm hastaların boy ve kilo ölçümleri yapılarak vücut kitle endeksleri (VKİ) hesaplandı. Hastalardan VKİ’ye göre zayıf olanlar ( <18.5 kg / m² ) çalışmaya dahil edilmedi. Normal kilolu (VKİ: 18.5-24.9 kg / m² ), fazla kilolu (VKİ: 25-29.9 kg / m² ) ve obez hastalar ( VKİ: 30 ≤ kg / m² ) çalışma kapsamına alındı.

Hasta gruplarının düzenlenmesinde 3 ayrı kategori oluşturuldu. Öncelikle tüm hastalar yaşlarına, kist boyutlarına, ultrasonografik özelliklerine, cerrahi operasyon gerektirecek ultrasonografik görünüm özellikleri taşıyıp taşımamalarına bakılmazsızın tek bir genel hasta grubu (grup 1) olarak değerlendirildi. Sonra VKİ’si 30 ve üzeri olanlar 29 hasta obez hasta grubu (grup 2) olarak değerlendirildi. Normal ve fazla kilolu olan 35 hasta non-obez grubu adı altında sınıflandırıldı (grup 3). Bu gruplar arsında istatistiksel değerlendirme yapıldı.

İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Med-calc 11.1 istatistik programları kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermeyenler için grup içi kıyaslamalarda Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ve Bland Altman yöntemi, B mod ve harmonik incelemelerin uyumu için Kendall Tau- c istatistiği kullanıldı.

Tanımlayıcı istatistikler olarak nicel değişkenler için; Ortanca (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma ve nitel değişkenler için ise sayı ve yüzdeler verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

29

BULGULAR

Hasta populasyonunu yaşları 18 ile 78 arasında değişen (ortalama yaş 45,1) 64 hasta oluşturmuştur. Toplam 64 kadın hastanın değerlendirilen 128 over lojundaki 64 kistik lezyon (sağda 42, solda 22 adet) transabdominal yolla sonografik olarak incelenmiştir. İncelenen kistlerin en küçük çapı 1,2 cm, en büyük çapı 17,8 cm (ortalama kist çapı 5,2 cm) olarak ölçülmüştür Hastalardan 29’u obez, 35’i nonobezdir (Şekil 10).

Klinik, laboratuar ve radyolojik olarak kesin malign ya da malignite açısından riskli bulunup opere edilen hasta sayısı 29 idi. Opere edilen hastaların patolojileri sonuçları takip edildi. Bunlardan 18’i tümöral lezyon, kalan 11’i basit seröz kist ya da korpus luteum kisti gibi non tümöral olanlardı. Tüm hastalarımızın 22’si perimenopoz ve post menopozal dönemdeydi.

30

Çalışmamız dahilindeki hastalar 3 ayrı grupta kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirilmiştir. Kantitatif değerlendirmede her kistin lateral ve buna dik dikey çapları ölçülmüştür (Şekil 11,12).

Şekil 11. B modda lateral ve dikey çapların ölçümü

31

Kalitatif değerlendirmede ise her lezyon B mod incelemede ve harmonik incelemede ayrı ayrı olarak genel kist belirginliği, duvar belirginliği, ekojenite ve posterior akustik güçlenme parametreleri bakımından puanlar verilmiş ve bunlar karşılaştırılmıştır.

Genel hasta grubu (grup 1) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 1‘de gösterilmiştir.

Tablo 1. Genel hasta grubu (grup 1)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta sayısı 64 64 64 64 64 Ortalama 45,14 5,2331 4,3144 5,4131 4,4412 Ortanca 45,50 4,7300 3,8150 4,7450 4,0300 Standart sapma 15,907 2,73995 2,05729 2,76683 2,08472 Minimum 18 1,22 1,34 1,33 1,41 Maksimum 78 17,22 10,50 17,75 10,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

Obez hastalar grubu (grup 2) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 2’de gösterilmiştir.

32

Tablo 2. Obez hastalar grubu (grup 2)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta Sayısı 29 29 29 29 29 Ortalama 47,76 5,4466 4,7097 5,6690 4,8666 Ortanca 50,00 5,1600 3,7300 5,4200 4,0300 Standart sapma 12,983 2,22825 2,10995 2,20632 2,15173 Minimum 19 1,83 1,77 1,75 1,85 Maksimum 72 10,51 9,24 10,77 9,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

Non-Obez hastalar grubu (grup 3) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır (p=0,003). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 3‘te gösterilmiştir.

Tablo 3. Non-Obez hastalar grubu (grup 3)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta sayısı 35 35 35 35 35 Ortalama 42,97 5,0563 3,9869 5,2011 4,0889 Ortanca 38,00 4,4900 3,8500 4,4600 4,0800 Standart sapma 17,871 3,12261 1,98306 3,17397 1,98948 Minimum 18 1,22 1,34 1,33 1,41 Maksimum 78 17,22 10,50 17,75 10,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

33

Harmonik incelemedeki lateral ve dikey çap ölçümlerinin genel itibariyle B mod incelemedekilerden fazla olduğu izlenmiş olup, bu ölçüm farkının da istatistiksel olarak anlamının bulunup bulunmadığını araştırmak için ölçümler, farkların ortalamasının karşılaştırılması olan Bland-Altman analizi ile de değerlendirilmiştir. Değerlendirme sonunda harmonik incelemedeki sonuçlar B mod incelemeye göre yüksek bulunmuştur (Şekil 13,14).

0 5 10 15 20 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

AVERAGE of H1lateral and B1lateral

H1late ral B1lateral Mean 0,1 -1.96 SD -1,7 +1.96 SD 1,8

H1: Harmonik lateral çap B1: B mod lateral çap.

Şekil 13. Lateral çapların Bland-Altman analizi

34 0 5 10 15 20 4 2 0 -2 -4 -6 -8

AVERAGE of H2dikey and B2dikey

H2dikey - B2dike y Mean 0,0 -1.96 SD -1,8 +1.96 SD 1,9

H2: Harmonik dikey çap B2: B mod dikey çap.

Şekil 14. Dikey çapların Bland-Altman analizi

Kalitatif değerlendirmede lezyonlara 4 parametrenin herbiri için ayrı ayrı verilen puanlar Kendall Tau-c yöntemi ile değerlendirildi. Bu yöntemde sonuç olarak çıkan tau-c değerinin 0,50’nin üzerinde olması uyum, 0,75’in üzerinde olması ileri derecede uyum anlamına gelmektedir.

Genel hasta grubunda (grup 1) genel kist belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,062) harmonik puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 2 olan 37 hastanın % 16,2’si (6) 2, % 18,9’u (7) 3, % 64,9’u (24) 4 puan almıştır (Tablo 4).

35

Tablo 4. Genel hasta grubu (grup 1) genel kist belirginliği

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 1 8 8 17 5,9% 47,1% 47,1% 100,0% 2 Puan 6 7 24 37 16,2% 18,9% 64,9% 100,0% 3 Puan 0 8 2 10 0,0% 80,0% 20,0% 100,0% Total Puan 7 23 34 64 10,9% 35,9% 53,1% 100,0%

Genel hasta grubunda (grup 1) duvar belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,116) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 13 hastanın % 7,7’si (1) 1, % 15,4’ü (2) 2, % 46,2’si (6) 3, % 30,8’i (4) 4 puan almıştır (Tablo 5).

Tablo 5. Genel hasta grubu (grup 1) duvar belirginliği

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 1 2 6 4 13 7,7% 15,4% 46,2% 30,8% 100,0% 2 Puan 0 15 15 10 40 ,0% 37,5% 37,5% 25,0% 100,0% 3 Puan 0 0 6 5 11 ,0% ,0% 54,5% 45,5% 100,0% Total Puan 1 17 27 19 64 1,6% 26,6% 42,2% 29,7% 100,0%

36

Şekil 15. Genel kist belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 43)

37

Şekil 17. Genel kist belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 46)