Klinik Örneklerden İzole Edilen Pseudomonas aeruginosa Suşlarının Antibiyotiklere Duyarlılıkları

G‹R‹fi

Nozokomiyal patojenler aras›nda en s›k izole edilen Gram negatif bakterilerden biri de P. aureginosa'd›r

(1,2). Bu bakteri, de¤iflik s›cakl›klara tolerans›, güç-lü metabolizmas› ve birçok antibiyoti¤e dirençlilik özelli¤i nedeniyle hastane kaynakl› infeksiyonlar›n %10-25'inden sorumlu tutulmaktad›r(3,4,5,6). Has-tane ortam›nda tedavi amaçl› yo¤un antibiyotik kul-lan›m› P. aeruginosa sufllar›nda çoklu direncin

orta-Klinik Örneklerden ‹zole Edilen Pseudomonas aeruginosa

Sufllar›n›n Antibiyotiklere Duyarl›l›klar›(*)

Fadime ARSLAN (**), Mustafa ALTIND‹fi (**)

(*) Bu çal›flma 19. ANKEM Klinikler ve T›p Bilimleri Kongresinde (30 May›s-3 Haziran 2004 ) sunulmufltur. (**) Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Afyon

‹letiflim : ‹hsan Hakk› Çiftçi

e-posta ihciftci@hotmail.com

ÖZET

Pseudomonas aeruginosa hastalarda ciddi seyirli infeksiyonlara yol açan ve antibiyotik direncinin sorun oldu¤u bir patojen-dir. Çal›flma, Afyon'da izole edilen P. aeruginosa sufllar›n›n in-vitro antibiyotikleri duyarl›l›klar›n›n saptanmas› amac›yla ya-p›lm›flt›r.

Çal›flmaya, Ocak 2003- Ekim 2004 tarihleri aras›nda laboratuar›m›za gönderilen çeflitli klinik örneklerden izole edilen P. aeruginosa sufllar› al›nm›flt›r. ‹dentifikasyon ve antibiyotik duyarl›l›k testleri MiniAPI cihaz›nda yap›lm›flt›r. Toplam 101 P. aeruginosa suflunun 49'u idrar, 26's› püy, 12'si balgam, alt›s› BAL, befli yara, ikisi kan kültürü, biri de aspirasyon mayi ör-neklerinden izole edilmifltir. ‹ncelenen sufllar›n, amikasin, meropenem, imipenem, piperasilin ve siprofloksasine duyarl›l›k oranlar› s›ras›yla %85, %80, %78, %69 ve %65 olarak saptanm›flt›r.

Böylesi çal›flmalar sonucunda elde edilen verilerin, antibiyotiklere duyarl›l›klar› konusunda yerel yaklafl›mlar› belirlemenin yan› s›ra özellikle ampirik tedavi seçimi ve ak›lc› antibiyotik kullan›m›nda yard›mc› olaca¤› unutulmamal›d›r.

Anahtar kelimeler : Pseudomonas aeruginosa, antibiyotiklere duyarl›l›k SUMMARY

Antibiotic Susceptibilities of Pseudomonas aeruginosa Strains Isolated from Clinical Specimens

Pseudomonas aeruginosa is responsible from serious infections in patients and frequently resistance to antibiotics is seen among these strains. The purpose of the study was to determine the in-vitro susceptibility of clinical Pseudomonas aerugino-sa strains isolated in Afyon to antibiotics .

P. aeruginosa isolated in various samples which were sent to our laboratory between January 2003- October 2004 were inc-luded in this study. The identification and susceptibility tests of the bacteria were performed by Mini API instrument. Totally 101 P. aeruginosa were isolated of 49 from urine, of 26 from pus, of 12 from sputum, of 6 from broncho alveolar lavage (BAL), of 5 from wound cultures, of 2 from blood cultures and 1 from aspiration sample. The susceptibility rates of these strains we-re as follows; amikacin, meropenem, imipenem, piperacillin and ciprofloxacin with rates 85%, 80%, 78%, 69% and 65%, we- res-pectively.

End of the study, data collected can be used to determine local trends in susceptibility and then aid the select of empirical tre-atment and intelligent use of antibiotics.

ya ç›kmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. P. aeruginosa' n›n antibiyotiklere karfl› h›zla direnç kazanmas› tedavide tek ilaçla baflar›ya ulaflma flans›n› azaltmaktad›r(7). P. aeruginosa sepsis, peritonit, postoperatif infeksi-yonlar, solunum yolu infeksiyonlar›, kemik ve eklem infeksiyonlar› gibi yüksek mortalite ile seyreden kli-nik tablolara neden olmakta, direnç mekanizmalar› tedavide büyük problemlere yol açmaktad›r(8,9). P. aeruginosa için antibiyotik direnç oranlar›n›n has-taneler aras›nda, hatta ayn› hastanenin de¤iflik ser-visleri aras›nda bile de¤ifliklik gösterebilece¤i gerçe-¤inden hareketle, tedavide klinisyenlere yol göster-mesi amac›yla aral›kl› olarak sorun oluflturan bu bak-teriler için direnç durumunun irdelenmesi önemlidir. Ampirik tedavi için antibiyotik seçimi, ancak seçilen antibiyoti¤e karfl› izole edilen patojenlerin o hastane-deki direnç oranlar›n›n bilinmesi ile mümkün olabi-lir.

Çal›flmam›zda, Ocak 2003 ve Ekim 2004 tarihleri aras›nda çeflitli klinik örneklerden izole edilen P. aeruginosa sufllar›n›n antimikrobiyal maddelere duyarl›l›klar›n›n retrospektif olarak incelenmesi amaçlanm›flt›r.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çal›flma Ocak 2003-Ekim 2004 tarihleri aras›nda Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›r-ma ve UygulaAraflt›r-ma Hastanesi Mikrobiyoloji labaratu-var›nda yap›lm›flt›r. 2003 y›l›na ait 53, 2004 y›l›na

ait 48 olmak üzere toplam 101 P. aeruginosa suflu, klinik birimlerden laboratuvar›m›za gelen idrar, püy, balgam, yara, bronko alveolar lavaj (BAL), kan ve aspirasyon mayi örneklerinden izole edilmifltir. P. aeruginosa tan›mlanmas›nda hareket, oksidaz ak-tivitesi, glikoz ve laktoza oksidatif ve fermentatif et-ki, karakteristik koku, mavi-yeflil pigment oluflturma ve hemoliz yapma gibi klasik yöntemlerin yan› s›ra, identifikasyon ve antibiyotiklere duyarl›l›klar›n›n belirlenmesinde non-fermenterlere uygun Mini API-ID 32 GN (BioMerioux-France) panelleri kullan›l-m›flt›r. Testlerde kalite kontrol amac›yla standart sufl olarak P. aeruginosa ATCC 27853 kullan›lm›flt›r. BULGULAR

Çal›flmada izole edilen toplam 101 P. aeruginosa su-flunun klinik örneklere göre da¤›l›m›n›n, 49 idrar, 26 püy, 12 balgam, 5 yara, 6 BAL, 2 kan kültürü ve 1 aspirasyon mayi, fleklinde oldu¤u gözlenmifltir. ‹zolatlar›n antimikrobiyal ajanlara direnç paternleri incelenmifl, amikasine sufllar›n %85’inin, meropene-me %80’inin, imipenemeropene-me %78’inin, piperasiline %69’unun, siprofloksasine %65’inin, sefepime %63’ünün duyarl› oldu¤u bulunmufltur. Gentamisine sufllar›n %48’inin, tikarsiline %53’ünün, amoksisili-ne ise % 94’ünün yüksek düzeyde dirençli oldu¤u saptanm›flt›r. (Tablo 1)

TARTIfiMA

Tüm dünyada oldu¤u gibi, ülkemizde de tedavideki

Antibiyotikler Amikasin Meropenem ‹mipenem Piperasilin Siprofloksasin Tobramisin Sefepim Seftazidim Tikarsilin Gentamisin Amoksisilin (n) (%) 86 (%85) 81 (%80) 79 (%78) 70 (%69) 66 (% 65) 64 (%63) 64 (% 63) 58 (% 57) 43 (%43) 37 (%37) 6 (% 6) (n) (%) 1 (%1) 6 (%6) 7 (%7) -6 (% -6) 2 (%2) 18 (%18) 20 (%20) 4 (%4) 16 (%16) -(n) (%) 14 (%14) 14 (%14) 15 (%15) 31 (%31) 29 (% 29) 35 (%35) 19 (%19) 23 (% 23) 54 (%53) 48 (%47) 95 (% 94) Tablo 1. P. aeruginosa sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›

baflar›y› olumsuz yönde etkileyen en önemli faktör hastane infeksiyonlar›d›r. P. aeruginosa çevre koflul-lar›na kolay adaptasyonu, de¤iflik virulans faktörleri ve antibiyotiklere karfl› h›zla gelifltirdi¤i direnç ile hastane infeksiyonu etkenleri aras›nda en fazla görü-len f›rsatç› patojen olma özelli¤ini devam ettirmekte-dir. P. aeruginosa' n›n sorumlu oldu¤u hastane infek-siyonlar› aras›nda yer alan pnömoniler ve septisemi-lerde ölüm oran› %30'lara ulaflmaktad›r. P. aerugino-sa'n›n dirençli sufllar›n›n neden oldu¤u, mortalitesi ve tedavi maliyeti yüksek olan infeksiyonlar için et-kili antibiyoti¤in seçimi klinik önem tafl›makta-d›r(10).

Gündüz ve ark (11) P. aeruginosa sufllar›nda amika-sin için duyarl›l›k oran›n› %96 (150 suflun 144'ü), Çak›r ve ark (12) ise yapt›klar› baflka araflt›rmada %88 (66 suflun 58'i) olarak bildir-mifllerdir. Aminog-likozid grubu antibiyotikler Gram negatif bakterile-rin etken oldu¤u a¤›r ve yaflam› tehdit eden infeksi-yonlarda ilk tercihler aras›nda yer almaktad›r. Çal›fl-mam›zda de¤iflik klinik örnek-lerden izole edilen P. aeruginosa sufllar›n›n %85’inin amikasine duyarl› oldu¤u saptanm›fl ve bu oran di¤er çal›flmalarla uyumlu bulunmufltur.

P. aeruginosa sufllar›nda meropeneme dirençli suflla-r›n oran› baz› hastanelerde %1-4 gibi çok düflük oranda verilirken, baz› kliniklerde bu oran›n % 47'ye ulaflabildi¤i bildirilmektedir(13,14). Yücesoy ve ark (15) taraf›ndan yap›lan çal›flmada oran %30 olarak verilmektedir. Yurt d›fl›ndan yap›lan çeflitli çal›flma-larda karbapenem direncinin son y›lçal›flma-larda giderek art-makta oldu¤u bildirilmekle(16) birlikte, Jaconis ve ark (17) %4.2, Chen ve ark (18) %1.1 gibi düflük di-renç oranlar› da vermektedirler.

Karbapenemler pek çok merkezde artmakta olan di-renç oranlar›na ra¤men P. aeruginosa infeksiyonlar›-n›n tedavisinde güvenle kullan›l-maktad›r. Yine bir karbapenem türü antibiyotik olan imipeneme karfl› direnç ve duyarl›l›k oranlar› da farkl›l›klar göster-mektedir. ‹mipenem direncini, Akçay ve ark (19) %32, Chen ve ark (18) %2.5, Edwards ve ark (20) %29, Jaconis ve ark (17) %12.5 olarak bulmufllard›r. ‹mipenem duyarl›l›¤›n› ise Zewelman ve ark (21) %94 olarak bildirmifllerdir.

Bizim yapt›¤›m›z antibiyotik duyarl›l›k

çal›flmalar›n-da çal›flmalar›n-da meropenem ve imipenem dirençlerinde art›fl oldu¤u gözlenmifltir. Antibiyotik duyarl›l›k oranlar›-n›n meropenem için %80, imipenem için %78 oldu-¤u saptanm›flt›r. Her iki antibiyotik için benzer flekil-de artm›fl direnç paternlerinin gözlenmesi hastane-mizde karbapenem direncini önlemeye yönelik prog-ramlara gereksinim oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Çal›flmam›zda ayr›ca Gram negatif bakterilerin etken oldu¤u düflünülen infeksiyonlarda antibiyotik tercihi bak›m›ndan ilk seçenekler aras›nda yer alan siprof-loksasin için duyarl›l›k oran› % 66 olarak saptanm›fl-t›r. Bu oran siproflaksasin duyarl›l›¤›n› bildiren di¤er çal›flmalarla benzeflmektedir(22).

Sader ve ark (23) 1997 y›l›nda yapt›klar› bir surve-yans çal›flmas›nda P. aeruginosa sufllar›nda amoksi-silin-klavulanata dirençlilerin oran›n› %98, tikarsili-ne dirençlilik oran›n› %26.2 ve gentamisin dirençli-lik oran›n› %35.6; Gales ve ark (24) 1997-2000 y›l-lar› aras›nda yapt›ky›l-lar› surveyans çal›flmas›nda tikar-siline dirençli sufllar›n oran›n› 1997-1999'da %36, 2000'de %42.4, gentamisine dirençlilerin oran›n› 1997-1999'da %37.7, 2000'de %42.4; Pieboji ve ark (25) benzer bir çal›flmada ise gentamisine dirençli Gram negatif izolatlarda bu oran› %30 olarak bildir-mifllerdir. Çal›flmam›zda da P. aeruginosa'n›n di-rençli oldu¤u antibiyotikler, amoksisilin (%94), ti-karsilin (%53) ve gentamisin (%48) olarak saptan-m›flt›r.

Örneklemin yap›ld›¤› yer bak›m›ndan, Eskitürk ve ark (26) çal›flmas›nda ise 105 suflun 41'inin trakeal aspirat, 24''ünün idrar, 17'sinin kan, 21'inin yara yeri ve 4'ünün kateter kaynakl› oldu¤u belirtilmifltir. Bu-nun yan›nda Akçay ve ark (19) yapt›klar› çal›flmada izolasyon yo¤unlu¤u bak›m›ndan örneklerin, trakeal aspirat, idrar, kan, BAL, kateter, yara fleklinde s›ra-land›¤› bildirilmifltir. Çal›flmam›zda, idrar, püy, bal-gam ve yara yeri örneklerinin ilk s›ralar› ald›¤› gö-rülmekte olup literatür ile uyumluluk göze çarpmak-tad›r.

Sonuç olarak, P aeruginosa sufllar›n›n neden oldu¤u infeksiyonlar›n tedavisinde amikasin ve karba-pe-nemlerin ileriye yönelik kullan›labilmesi ve direnç gelifliminin önlenebilmesi için ampirik ya da profi-laktik tedavide endikasyon çok iyi belirlenmeli ve en uygun antibiyoti¤in kullan›m› sa¤lanmal›d›r. Direnç

paternleri hastaneler ya da birimler aras›nda farkl›-l›klar gösterebildi¤inden antimikrobiyal direnç oran-lar›n›n belirlenmesi, dirençli sufllar›n eradikasyonu, hastalar›n tedavisindeki baflar›s›z-l›klar›n önüne ge-çilmesi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.

KAYNAKLAR

1. Pollack M: Pseudomonas aeruginosa. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, (eds): Principles and Practice of In-fectious Diseases”. p.2310-2313, 5th ed. Churchill Li-vingstone, Philadelphia, (2000).

2. Akova M: Pseudomonas aeruginosa infeksiyonlar›. Flo-ra 1: 61 (1997).

3. Çetin ÇB, Yalç›n AN, Turgut H, Kaleli ‹, Orhan N: Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi'nde hasta-ne infeksiyonlar›. Hast ‹nfek Derg 3: 161 (1999). 4. French GL, Philips I: Antimicrobial resistance in hos-pital flora and nosocomial infections. “Mayhall CG (ed.): Hospital Epidemiology and Infection Control”. 2nd ed. (1999).

5. Gülseren F, Mam›ko¤lu L, Öztürk S, et al: A surveil-lance study of antimicrobial resistance of gram negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospi-tals in Turkey. J Antimicrob Chemother 43: 373 (1999). 6. Ismael NA: Colonization of intensive care unit patients by Pseudomonas aeruginosa. J. Hosp Infect 25: 279 (1993).

7. Gilardi GL: Pseudomonas and related genera. “Balows A, Hausler WJ, Herrmann KL, Isenberg HD, Shadomy HJ, (eds): Manual of Clinical Microbiology”. p.429, 5th ed. American Society for Microbiology, Washington, DC (1991).

8.Allan IJ, Moellering RC: Management of infections caused by gram negative bacilli: the role of antimicrobial combinations. Rev Infect Dis 7:559 (1991).

9.Carmeli Y, Tr oillet N, Eliopoulos GM, Samore MH: Emergence of antibiotic-resistant Pseudomonas aerugino-sa: comparison of risks associated with different anti pse-udomonal agents. Antimicrob Agents Chemother 43:1379 (1999).

10. Fergie JE, Shema SJ, Lott L, et al: Pseudomonas ae-ruginosa bacteremia in immuncompromised children:

analysis of factors associated with a poor outcome. Clin Infect Dis 18: 390 (1994).

11. Gündüz T, Sürücüo¤lu S, Kurutepe S, Algün Ü, Öz-bakkalo¤lu B: Çeflitli Klinik örneklerden ‹zole Edilen Pseudomonas aeruginosa Sufllar›n›n ‹sepamisin ve Amika-sine Duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 33:232 (2003).

12.Çak›r FÖ, Yüksel S, Aykan fiB, Ça¤lar K : Klinik ör-neklerden izole edilen Pseudomonas izolatlar›n›n antibiyo-tiklere duyarl›l›klar› ANKEM Derg 17: 98 (2003). 13.Çalangu S: Hastane infeksiyonlar›nda antimikrobiyal tedavi ilkeleri. Hast ‹nfek Derg 3: 126 (1999).

14. Koneman EW, ALLEN sd, JANDA WM, Schrec-kenberger PC, Winn WC: Color Atlas and Texbook of Diagnostic Microbiology. p 253 Lippincott Co, Philadelp-hia (1997).

15.Yücesoy M, Yüce A, Yulu¤ N: Yo¤un bak›m hastala-r›ndan soyutlanan bakterilere karfl› meropenemin etkinli¤i-nin E testi, mikrobuyyon dilüsyon ve disk difüzyon yön-temleri ile araflt›r›lmas›. ‹nfek Derg 13: 365 (1999). 16.El Amari EB, Chamot E, Auckenthaler R, Pechere JC, Vandelden C: Influence of previous exposure to anti-biotic therapy on the susceptibility patern of Pseudomonas aeruginosa. Clin Infect Dis 33:1859 (2001).

17.Jaconis JP, Piktin DH, Shikh W, Nadler HL: Compa-rison of antibacterial activities of meropenemand six other antimicrobial against Pseudomonas aeruginosa isolates from North American atudies and clinical trials. Clin In-fect Dis 24: 191 (1997).

18. Chen HY, Yuan M, Ibrahim-Elmaqboul IB, Liver-more DM: National survey of susceptibility to antimicro-bials amongst clinical isolates of Pseudomonas aerugino-sa. J Antimicrob Chemother 35: 521 (1995).

19.Akçay Sfi, Topkaya A, O¤uzo¤lu N, Küçükercan M, Ertem SA, Göktafl P: Hastane ‹nfeksiyonu Etkeni Pse-udomonas aeruginosa Sufllar›nda ‹mipenem ve Merope-nem Duyarl›l›¤›. ‹nfek Derg 17 : 465 (2003).

20.Edwards JR, Turner PJ: Laboratory data which diffe-rentiate meropenem and imipenem. Scand J Infect Dis Suppl: 96 (1995).

21.Zewelman R, Belle H, Dominquez M, Gonzalez G, et al: Activitiy of imipenem, third generation cephalosporins, aztreonam and ciprofloxacin againts multi-resistant Gram-negative bacilli isolated from Chilean hospitals. J

Antimic-rob Chemother 32: 413 (1993).

22.Cevahir N, Kaleli ‹, Demir M, Öztürk S, Mete E: Çe-flitli Klinik Örneklerden Soyutlanan Pseudomonas aerugi-nosa Sufllar›nda Antibiyotik Direncinin De¤erlendirilmesi. ANKEM Derg 17:16 (2003).

23.Sader HS, Jones RN, Gales AC, Winokur P, Kugler KC, Pfaller MA, Doern GV and the SENTRY Latin: Antimicrobial susceptibility patterns for pathogens isola-ted from patients in Latin American medical centers with a diagnosis of pneumonia: analysis of results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997). Diagn Microbiol Infect Dis, 32: 289 (1998).

24.Gales AC, Sader HS, Jons RN and the SENTRY L a-tin: Urinary tract infection trends in Latin American Hos-pitals: report from the SNTRY antimicrobial surveilance program (1997-2000). Diagn Microbiol Infect Dis 44: 289 (2002).

25.Piéboji JG, Koulla-Shiro S, Ngassam P, Adiogo D, Njine T, Ndumbe P: Antimicrobial resistance of Gram-negative bacilli isolates from inpatients and outpatients at Yaounde Central Hospital, Cameroon. Int J Infect Dis 8: 147 (2004).

26.Eskitürk A, Ç›ragil P, Topkaya A, Söyletir G: Mar-mara Üniversitesi Hastanesi'nde yat›r›larak izlenen hasta-lardan izole edilen mikroorganizmalar›n 1996 y›l› analizi-VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›kla-r› Kongresi Kitab› s.529 (1997).