İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME

GEREÇ VE YÖNTEMLER

İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 ve Med-calc 11.1 istatistik programları kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermeyenler için grup içi kıyaslamalarda Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ve Bland Altman yöntemi, B mod ve harmonik incelemelerin uyumu için Kendall Tau- c istatistiği kullanıldı.

Tanımlayıcı istatistikler olarak nicel değişkenler için; Ortanca (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma ve nitel değişkenler için ise sayı ve yüzdeler verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

BULGULAR

Hasta populasyonunu yaşları 18 ile 78 arasında değişen (ortalama yaş 45,1) 64 hasta oluşturmuştur. Toplam 64 kadın hastanın değerlendirilen 128 over lojundaki 64 kistik lezyon (sağda 42, solda 22 adet) transabdominal yolla sonografik olarak incelenmiştir. İncelenen kistlerin en küçük çapı 1,2 cm, en büyük çapı 17,8 cm (ortalama kist çapı 5,2 cm) olarak ölçülmüştür Hastalardan 29’u obez, 35’i nonobezdir (Şekil 10).

Klinik, laboratuar ve radyolojik olarak kesin malign ya da malignite açısından riskli bulunup opere edilen hasta sayısı 29 idi. Opere edilen hastaların patolojileri sonuçları takip edildi. Bunlardan 18’i tümöral lezyon, kalan 11’i basit seröz kist ya da korpus luteum kisti gibi non tümöral olanlardı. Tüm hastalarımızın 22’si perimenopoz ve post menopozal dönemdeydi.

Çalışmamız dahilindeki hastalar 3 ayrı grupta kantitatif ve kalitatif olarak değerlendirilmiştir. Kantitatif değerlendirmede her kistin lateral ve buna dik dikey çapları ölçülmüştür (Şekil 11,12).

Şekil 11. B modda lateral ve dikey çapların ölçümü

Kalitatif değerlendirmede ise her lezyon B mod incelemede ve harmonik incelemede ayrı ayrı olarak genel kist belirginliği, duvar belirginliği, ekojenite ve posterior akustik güçlenme parametreleri bakımından puanlar verilmiş ve bunlar karşılaştırılmıştır.

Genel hasta grubu (grup 1) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 1‘de gösterilmiştir.

Tablo 1. Genel hasta grubu (grup 1)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta sayısı 64 64 64 64 64 Ortalama 45,14 5,2331 4,3144 5,4131 4,4412 Ortanca 45,50 4,7300 3,8150 4,7450 4,0300 Standart sapma 15,907 2,73995 2,05729 2,76683 2,08472 Minimum 18 1,22 1,34 1,33 1,41 Maksimum 78 17,22 10,50 17,75 10,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

Obez hastalar grubu (grup 2) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Obez hastalar grubu (grup 2)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta Sayısı 29 29 29 29 29 Ortalama 47,76 5,4466 4,7097 5,6690 4,8666 Ortanca 50,00 5,1600 3,7300 5,4200 4,0300 Standart sapma 12,983 2,22825 2,10995 2,20632 2,15173 Minimum 19 1,83 1,77 1,75 1,85 Maksimum 72 10,51 9,24 10,77 9,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

Non-Obez hastalar grubu (grup 3) kantitatif olarak değerlendirildiğinde B moddaki lateral çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki lateral çap uzunlukları arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,001). Bu grup aynı şekilde B moddaki dikey çap uzunlukları ile harmonik incelemedeki dikey çap uzunlukları açısından değerlendirildiğinde yine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır (p=0,003). Gruba dahil kişi sayısı, çapların aritmetik ortalaması, standart sapması, ortanca değeri, minimum ve maksimum değerler Tablo 3‘te gösterilmiştir.

Tablo 3. Non-Obez hastalar grubu (grup 3)

Yaş BL (cm) BD (cm) HL (cm) HD (cm) Hasta sayısı 35 35 35 35 35 Ortalama 42,97 5,0563 3,9869 5,2011 4,0889 Ortanca 38,00 4,4900 3,8500 4,4600 4,0800 Standart sapma 17,871 3,12261 1,98306 3,17397 1,98948 Minimum 18 1,22 1,34 1,33 1,41 Maksimum 78 17,22 10,50 17,75 10,50 BL: B mod lateral, BD: B mod dikey, HL: Harmonik lateral, HD: Harmonik dikey.

Harmonik incelemedeki lateral ve dikey çap ölçümlerinin genel itibariyle B mod incelemedekilerden fazla olduğu izlenmiş olup, bu ölçüm farkının da istatistiksel olarak anlamının bulunup bulunmadığını araştırmak için ölçümler, farkların ortalamasının karşılaştırılması olan Bland-Altman analizi ile de değerlendirilmiştir. Değerlendirme sonunda harmonik incelemedeki sonuçlar B mod incelemeye göre yüksek bulunmuştur (Şekil 13,14).

0 5 10 15 20 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

AVERAGE of H1lateral and B1lateral

H1late ral - B1lateral Mean 0,1 -1.96 SD -1,7 +1.96 SD 1,8

H1: Harmonik lateral çap B1: B mod lateral çap.

Şekil 13. Lateral çapların Bland-Altman analizi

34 0 5 10 15 20 4 2 0 -2 -4 -6 -8

AVERAGE of H2dikey and B2dikey

H2dikey - B2dike y Mean 0,0 -1.96 SD -1,8 +1.96 SD 1,9

H2: Harmonik dikey çap B2: B mod dikey çap.

Şekil 14. Dikey çapların Bland-Altman analizi

Kalitatif değerlendirmede lezyonlara 4 parametrenin herbiri için ayrı ayrı verilen puanlar Kendall Tau-c yöntemi ile değerlendirildi. Bu yöntemde sonuç olarak çıkan tau-c değerinin 0,50’nin üzerinde olması uyum, 0,75’in üzerinde olması ileri derecede uyum anlamına gelmektedir.

Genel hasta grubunda (grup 1) genel kist belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,062) harmonik puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 2 olan 37 hastanın % 16,2’si (6) 2, % 18,9’u (7) 3, % 64,9’u (24) 4 puan almıştır (Tablo 4).

Tablo 4. Genel hasta grubu (grup 1) genel kist belirginliği

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 1 8 8 17 5,9% 47,1% 47,1% 100,0% 2 Puan 6 7 24 37 16,2% 18,9% 64,9% 100,0% 3 Puan 0 8 2 10 0,0% 80,0% 20,0% 100,0% Total Puan 7 23 34 64 10,9% 35,9% 53,1% 100,0%

Genel hasta grubunda (grup 1) duvar belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,116) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 13 hastanın % 7,7’si (1) 1, % 15,4’ü (2) 2, % 46,2’si (6) 3, % 30,8’i (4) 4 puan almıştır (Tablo 5).

Tablo 5. Genel hasta grubu (grup 1) duvar belirginliği

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 1 2 6 4 13 7,7% 15,4% 46,2% 30,8% 100,0% 2 Puan 0 15 15 10 40 ,0% 37,5% 37,5% 25,0% 100,0% 3 Puan 0 0 6 5 11 ,0% ,0% 54,5% 45,5% 100,0% Total Puan 1 17 27 19 64 1,6% 26,6% 42,2% 29,7% 100,0%

Şekil 15. Genel kist belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 43)

Şekil 17. Genel kist belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 46)

Genel hasta grubunda (grup 1) ekojenite bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,064) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 26 hastanın % 23,1’i (6) 2, % 26,9’u (7) 3, % 50’si (13) 4 puan almıştır (Tablo 6).

Tablo 6. Genel hasta grubu (grup 1) ekojenite

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 6 7 13 26 23,1% 26,9% 50,0% 100,0% 2 Puan 6 3 21 30 20,0% 10,0% 70,0% 100,0% 3 Puan 0 5 3 8 0,0% 62,5% 37,5% 100,0% Total Puan 12 15 37 64 18,8% 23,4% 57,8% 100,0%

Genel hasta grubunda (grup 1) güçlenme bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,166) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 21 hastanın % 19’u (4) 1, % 9,5’u (2) 2, % 42,9’u (9) 3, % 28,6’sı (6) 4 puan almıştır (Tablo 7).

Tablo 7. Genel hasta grubu (grup 1) ekojenite

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 4 2 9 6 21 19,0% 9,5% 42,9% 28,6% 100,0% 2 Puan 0 10 9 12 31 ,0% 32,3% 29,0% 38,7% 100,0% 3 Puan 0 0 7 5 12 ,0% ,0% 58,3% 41,7% 100,0% Total Puan 4 12 25 23 64 6,3% 18,8% 39,1% 35,9% 100,0%

Obez hastalar grubunda (grup 2) genel kist belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,089) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 2 olan 19 hastanın % 15,8’i (3) 2, % 15,8’i (3) 3, % 68,4’ü (13) 4 puan almıştır (Tablo 8).

Tablo 8. Obez hastalar grubu (grup 2) genel kist belirginliği

Harmonik Total 2 3 4 B mod 1 Puan 0 2 1 3 ,0% 66,7% 33,3% 100,0% 2 Puan 3 3 13 19 15,8% 15,8% 68,4% 100,0% 3 Puan 0 5 2 7 ,0% 71,4% 28,6% 100,0% Total Puan 3 10 16 29 10,3% 34,5% 55,2% 100,0%

Obez hastalar grubunda (grup 2) duvar belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,228) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 2 olan 18 hastanın % 38,9’u (7) 2, % 44,4’ü (8) 3, % 16,7’si (3) 4 puan almıştır (Tablo 9).

Tablo 9. Obez hastalar grubu (grup 2) duvar belirginliği

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 1 1 2 1 5 20,0% 20,0% 40,0% 20,0% 100,0% 2 Puan 0 7 8 3 18 ,0% 38,9% 44,4% 16,7% 100,0% 3 Puan 0 0 4 2 6 ,0% ,0% 66,7% 33,3% 100,0% Total Puan 1 8 14 6 29 3,4% 27,6% 48,3% 20,7% 100,0%

Obez hastalar grubunda (grup 2) ekojenite bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,096) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 2 olan 19 hastanın % 26,3’ü (5) 2, % 15,8’i (3) 3, % 57,9’u (11) 4 puan almıştır (Tablo 10).

Tablo 10. Obez hastalar grubu (grup 2) ekojenite

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 1 0 4 5 20,0% ,0% 80,0% 100,0% 2 Puan 5 3 11 19 26,3% 15,8% 57,9% 100,0% 3 Puan 0 3 2 5 ,0% 60,0% 40,0% 100,0% Total Puan 6 6 17 29 20,7% 20,7% 58,6% 100,0%

Obez hastalar grubunda (grup 2) güçlenme bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,146) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 10 hastanın % 20’si (2) 1, % 60’ı (6) 3, % 20’si (2) 4 pun almıştır (Tablo 11).

Tablo 11. Obez hastalar grubu (grup 2) güçlenme

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 2 0 6 2 10 20,0% ,0% 60,0% 20,0% 100,0% 2 Puan 0 4 3 5 12 ,0% 33,3% 25,0% 41,7% 100,0% 3 Puan 0 0 5 2 7 ,0% ,0% 71,4% 28,6% 100,0% Total Puan 2 4 14 9 29 6,9% 13,8% 48,3% 31,0% 100,0%

Non-obez hastalar grubunda (grup 3) genel kist belirginliğinde B mod inceleme ile harmonik arasında bir uyum olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,069) harmonik puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod inceleme puanı 1 olan 14 hastanın % 7,1’i (1) 2, % 42,9’u (6) 3, % 50’si (7) 4 puan almıştır (Tablo 12).

Tablo 12. Non-Obez hastalar grubu (grup 3) genel kist belirginliği

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 1 6 7 14 7,1% 42,9% 50,0% 100,0% 2 Puan 3 4 11 18 16,7% 22,2% 61,1% 100,0% 3 Puan 0 3 0 3 ,0% 100,0% ,0% 100,0% Total Puan 4 13 18 35 11,4% 37,1% 51,4% 100,0%

Non-obez hastalar grubunda (grup 3) duvar belirginliği bakımından B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,069) harmonik puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod puanı 2 olan 22 hastanın % 36,4’ü (8) 2, % 31,8’i (7) 3, % 31,8’i (7) 4 puan almıştır (Tablo 13). İki ayrı olguda duvar belirginliğine örnek Şekil 19-22’de sunulmuştur.

Tablo 13. Non-Obez hastalar grubu (grup 3) duvar belirginliği

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 1 12,5% 8 36,4% 0 ,0% 9 25,7% 4 3 8 50,0% 37,5% 100,0% 2 Puan 7 7 22 31,8% 31,8% 100,0% 3 Puan 2 3 5 40,0% 60,0% 100,0% Total Puan 13 13 35 37,1% 37,1% 100,0%

Şekil 19. Duvar belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 48)

Şekil 21. Duvar belirginliğinin B mod görünümü (Olgu 32)

Non-obez hasta grubunda (grup 3) ekojenitede B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında bir uyum söz konusu olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,223) harmonik incelemedeki puanlar B mod incelemeye göre yüksektir. Örneğin harinceleme puanı 2 olan 11 hastanın % 9,1’i (1) 2 puan, % 90,9’u (10) 4 puan almıştır (Tablo 14). Bu parametre açısından iki ayrı olgu Şekil 23-26’da gösterilmiştir.

Tablo 14. Non-Obez hastalar grubu (grup 3) ekojenite

Harmonik Puan Total

2 3 4 B mod 1 Puan 5 7 9 21 23,8% 33,3% 42,9% 100,0% 2 Puan 1 0 10 11 9,1% ,0% 90,9% 100,0% 3 Puan 0 2 1 3 ,0% 66,7% 33,3% 100,0% Total Puan 6 9 20 35 17,1% 25,7% 57,1% 100,0%

Şekil 24. Ekojenitenin harmonik inceleme görünümü (Olgu 28)

Şekil 26. Ekojenitenin harmonik inceleme görünümü (Olgu 15)

Non-obez hastalar grubunda (grup 3) güçlenmede B mod inceleme ile harmonik inceleme arasında uyum olmayıp (Kendall tau-c değeri 0,181) harmonik incelemede puanlar B mod incelemeye göre daha yüksektir. Örneğin harmonik incelemede, B mod puanı 2 olan 19 hastanın % 31,6’sı (6) 2, % 31,6’sı (6) 3, % 36,8’i (7) 4 puan almıştır (Tablo 15). Bu parametre açısından iki ayrı olgu Şekil 27-30’da gösterilmiştir.

Tablo 15. Non-Obez hastalar grubu (grup 3) güçlenme

Harmonik Puan Total

1 2 3 4 B mod 1 Puan 2 2 3 4 11 18,2% 18,2% 27,3% 36,4% 100,0% 2 Puan 0 6 6 7 19 ,0% 31,6% 31,6% 36,8% 100,0% 3 Puan 0 0 2 3 5 ,0% ,0% 40,0% 60,0% 100,0% Total Puan 2 8 11 14 35 5,7% 22,9% 31,4% 40,0% 100,0%

Şekil 27. Akustik güçlenmenin B mod görünümü (Olgu 33)

Şekil 29. Akustik güçlenmenin B mod görünümü (Olgu 42)

Tüm olguların isim, yaş, protokol numarası, boy, kilo, vücut kitle indeksi, B mod ve harmonik ultrasonografide genel kist belirginliği, duvar belirginliği, ekojenite ve posterior akustik güçlenme bakımından aldıkları puanlar ile ameliyat durumları, patolojik inceleme sonuçları ve menopozda olup olmadıkları Tablo 16’de gösterilmiştir.

Vücut kitle indeks değerleri 30 ve üzeri olan hastalar ilgili sütünda ‘O’ ile belirtilmiş olup riskli bulunup ameliyat edilen ilgili sütunda ‘A’ ile, patoloji sonucu benign ya da malign tümör gelmiş hastalar ilgili sütunda ‘T’ ile, menopozdakilerde ‘M’ ile belirtilmiştir.

Tablo 16. Olguların isim, protokol numarası, yaş, boy, kilo, vücut kitle endeksi, B mod ve Harmonik inceleme kantitatif ölçümleri ile kalitatif puanlaması

Sıra PROT İsim Yaş Kilo Boy VKİ O BL(cm) BD(cm) HL(cm) HD(cm) A T M

GKB D İE G Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ 1 363601 SA 33 47 1,5 20,89 5,43 4,31 5,67 4,35 A 2 3 2 2 1 2 2 2 2 431155 AA 48 81 1,6 31,64 O 2,98 2,77 3,24 2,69 2 3 2 2 2 3 2 2 3 137665 ŞA 46 61 1,6 24,75 1,61 1,77 2,08 1,71 1 2 2 2 1 2 1 1 4 177487 NB 69 71 1,7 25,46 5,24 3,78 5,32 4,2 M 1 3 2 3 1 3 2 2 5 438052 HB 23 70 1,7 25,71 17,22 17,75 10,5 10,5 A T 2 3 2 2 1 3 1 1 6 352456 FÇ 64 100 1,6 39,06 O 3,11 4,19 3,62 4,43 A T M 2 2 1 1 2 2 1 1 7 428544 RC 48 68 1,7 24,98 2,87 2,8 2,89 2,87 3 3 3 3 1 2 2 3 8 454483 ŞD 56 74 1,6 30,80 O 6,16 7,8 6,34 7,91 A T M 2 4 2 2 2 4 1 4 9 451612 AD 75 70 1,6 27,34 4,49 3,85 4,36 4,18 A T M 2 2 1 2 2 4 2 2 10 446314 SD 44 70 1,6 26,03 3,45 4,24 3,5 4,37 2 3 2 2 2 4 3 4 11 442136 FE 54 63 1,6 24,61 11,51 7,44 11,74 7,85 A T M 2 4 3 4 1 3 1 3 12 439719 Dİ 23 51 1,6 20,43 4,07 4,45 4,21 4,08 A 2 4 2 4 1 4 2 3 13 16635 İK 21 68 1,6 25,28 5,53 3,54 5,81 3,97 3 3 3 4 3 3 2 3 14 364751 EK 28 54 1,5 23,37 3,06 2,37 3,01 2,53 1 4 1 3 2 4 2 3 15 440852 AK 48 60 1,6 23,44 3,33 3,2 3,66 3,39 1 4 2 3 1 4 2 4 16 33842 ŞK 43 64 1,6 23,80 1,57 1,74 1,92 1,96 1 3 2 2 1 2 2 2

PROT: Protokol numarası, VKİ: Vücut kitle indeksi, O: Obezite, BL: B mod lateral çap, BD: Bmod dikey çap, HL: Harmonik inceleme lateral çap, HD: Harmonik

inceleme dikey çap, A: ameliyat, T: Tümör, M: Menopoz, GKB: Genel kist belirginliği, D: Duvar, İE: İnternal ekojenite, G: Güçlenme, Bİ: B mod inceleme,

Hİ: Harmonik inceleme

Tablo 16 (devam). Olguların isim, protokol numarası, yaş, boy, kilo, vücut kitle endeksi, B mod ve Harmonik inceleme kantitatif ölçümleri ile kalitatif puanlaması

Sıra PROT İsim Yaş Kilo Boy VKİ O BL(cm) BD(cm) HL(cm) HD(cm) A T M

GKB D İE G B Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ 17 373067 RM 57 84 1,6 32,8 O 4,15 3,69 4,66 3,83 M 2 4 3 3 2 4 3 3 18 453023 ZO 51 75 1,6 29,3 8,75 6,2 8,98 6,22 A T M 1 4 2 3 1 4 2 4 19 3440 HÖ 52 86 1,6 34,4 O 5,16 4,1 5,19 4,41 M 3 3 2 3 2 3 2 4 20 254993 GŞ 24 90 1,7 33,0 O 9,48 7,22 9,5 7,68 A 2 4 2 3 2 4 3 3 21 28926 MŞ 65 70 1,6 27,3 4,29 4,58 4,46 4,68 M 2 4 2 3 3 3 2 2 22 447752 GŞ 27 95 1,7 32,1 O 4,24 3,67 4,65 3,86 2 4 2 3 2 4 2 2 23 444807 SS 56 80 1,7 29,3 4,4 4,07 4,22 3,96 A M 2 2 2 3 2 4 3 3 24 361979 NT 50 87 1,7 31,9 O 7,27 5,57 7,53 5,83 A T 2 4 2 3 2 4 3 4 25 444877 ZT 78 44 1,6 18,3 4,88 7,72 4,83 7,5 A T M 2 4 1 4 2 4 3 4 26 255271 İY 38 83 1,7 30,1 O 3,49 3,18 3,58 3,1 3 3 2 3 3 3 3 3 27 312756 EA 35 94 1,8 30,3 O 2,93 1,88 3,26 1,92 2 4 2 3 2 4 3 3 28 274653 MA 27 55 1,6 21,4 2,73 1,77 2,85 1,73 1 3 1 3 2 4 3 3 29 453819 SB 48 80 1,6 33,3 O 4,12 3,93 4,23 4,03 A 1 3 2 4 2 2 1 4 30 453058 LÇ 34 70 1,7 24,2 2,68 2,58 2,82 2,52 A 2 4 2 4 1 3 1 4 31 11452 ND 35 55 1,7 19,0 4,58 3,14 4,59 3,33 2 4 2 4 2 4 2 3 32 306037 AG 66 59 1,6 24,5 6,86 6,33 6,8 6,51 M 1 4 1 4 2 4 2 4

PROT: Protokol numarası, VKİ: Vücut kitle indeksi, O: Obezite, BL: B mod lateral çap, BD: Bmod dikey çap, HL: Harmonik inceleme lateral çap, HD: Harmonik

inceleme dikey çap, A: ameliyat, T: Tümör, M: Menopoz, GKB: Genel kist belirginliği, D: Duvar, İE: İnternal ekojenite, G: Güçlenme, Bİ: B mod inceleme,

Hİ: Harmonik inceleme

Tablo 16 (devam). Olguların isim, protokol numarası, yaş, boy, kilo, vücut kitle endeksi, B mod ve Harmonik inceleme kantitatif ölçümleri ile kalitatif puanlaması

Sıra PROT İsim Yaş Kilo Boy VKİ O BL(cm) BD(cm) HL(cm) HD(cm) A T M

GKB D İE G Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ 33 452164 AK 73 60 1,6 24,9 5,97 4,08 6,29 4,36 A T M 1 4 2 4 1 4 1 3 34 148112 ŞT 50 95 1,6 39,5 O 1,83 1,77 1,75 1,85 1 3 1 3 2 4 1 3 35 381150 HÜ 50 81 1,6 31,6 O 5,62 2,92 5,87 3,24 3 3 2 2 2 4 3 3 36 422168 BY 33 51 1,6 21,2 2,05 1,55 2,3 1,58 2 4 1 3 2 4 2 4 37 361378 ÜA 57 60 1,6 24,9 2,64 2,28 2,86 2,52 M 2 4 2 3 2 4 2 2 38 44936 DA 26 55 1,7 18,5 6,49 4,3 6,47 4,46 A T 2 2 3 3 2 2 1 4 39 258292 NA 44 89 1,6 36,1 O 2,55 2,85 3,19 3,03 2 2 2 3 2 2 1 3 40 471827 HA 56 96 1,7 35,2 O 9,28 9,24 9,61 9,5 M 1 4 1 3 1 4 2 4 41 220895 ZA 26 60 1,7 21,7 4,05 3,24 3,9 2,56 3 3 2 3 1 3 2 3 42 460055 SÇ 38 54 1,6 21,9 2,41 2,35 2,42 2,31 1 3 2 4 1 3 1 4 43 362591 MÇ 33 58 1,7 20,5 3,71 2,25 3,85 2,66 2 4 3 4 1 4 2 4 44 454609 ÜÇ 42 67 1,6 26,1 1,22 1,34 1,33 1,41 1 3 2 2 1 2 1 2 45 466910 ÇD 36 88 1,7 29,7 8,17 5,97 8,37 6,01 A T 1 3 2 2 1 3 2 4 46 463119 SE 34 84 1,7 29,0 9,37 5,87 9,48 6,14 A T 1 4 1 4 1 4 1 3 47 245398 TG 20 55 1,6 21,4 5,74 4,77 5,84 4,82 A 1 4 2 4 1 4 1 4 48 431308 KG 50 97 1,6 37,8 O 3,57 3,03 3,91 3,11 A 2 4 1 4 1 4 2 3

PROT: Protokol numarası, VKİ: Vücut kitle indeksi, O: Obezite, BL: B mod lateral çap, BD: Bmod dikey çap, HL: Harmonik inceleme lateral çap, HD: Harmonik

inceleme dikey çap, A: ameliyat, T: Tümör, M: Menopoz, GKB: Genel kist belirginliği, D: Duvar, İE: İnternal ekojenite, G: Güçlenme,Bİ: B mod inceleme,

Hİ: Harmonik inceleme

Tablo 16 (devam). Olguların isim, protokol numarası, yaş, boy, kilo, vücut kitle endeksi, B mod ve Harmonik inceleme kantitatif ölçümleri ile kalitatif puanlaması

Sıra PROT İsim Yaş Kilo Boy VKİ O BL(cm) BD(cm) HL(cm) HD (cm) A T M

GKB D İE G Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ Bİ Hİ 49 465250 EGT 26 75 1,6 29,3 6,24 4,29 6,55 4,67 A 2 4 2 4 1 4 2 4 50 416655 HG 65 88 1,6 34,3 O 7,01 7,86 7,22 8,04 M 3 3 1 2 2 2 2 3 51 414934 Fİ 75 60 1,6 23,4 4,93 2,8 5,02 3,05 A T M 2 4 1 3 1 4 3 4 52 175256 GK 40 89 1,6 36,1 O 6,25 3,69 6,33 3,77 2 4 2 3 1 4 2 4 53 191557 CK 38 90 1,6 34,2 O 6,31 6,07 6,41 6,28 A 2 4 3 3 2 4 1 3 54 336245 HP 36 90 1,6 36,0 O 3,81 3,14 3,96 3,29 3 4 3 4 2 4 2 3 55 433118 CR 65 89 1,5 39,5 O 5,15 6,37 5,42 6,44 A T M 2 4 3 3 2 4 2 4 56 468595 MS 61 80 1,6 33,3 O 5,89 3,42 6,15 3,57 A T M 3 4 3 4 2 2 1 3 57 471423 ŞS 72 90 1,6 37,4 O 7,25 5,54 7,48 5,49 A T M 2 4 3 3 1 4 2 4 58 469786 AT 45 85 1,6 34,9 O 10,51 8,95 10,77 9,06 A T 2 3 2 2 3 3 3 4 59 468976 BT 18 56 1,5 24,8 5,43 4,07 5,89 4,15 2 3 2 2 3 4 1 2 60 474335 PT 19 94 1,7 31,7 O 4,36 3,55 4,55 3,77 2 2 2 2 1 2 1 3 61 472518 ŞY 56 99 1,7 36,3 O 5,96 3,73 6,12 4,03 A T M 3 3 2 2 2 3 2 2 62 219730 NY 48 97 1,7 35,6 O 7,39 5,44 7,43 5,52 A 2 4 2 4 3 4 1 3 63 465585 FY 59 80 1,6 33,3 O 8,39 7,68 8,65 8,01 M 2 4 2 4 3 4 2 2 64 76015 ÖK 32 84 1,6 32,8 O 3,73 3,33 3,78 3,44 2 3 2 2 3 3 1 1

PROT: Protokol numarası, VKİ: Vücut kitle indeksi, O: Obezite, BL: B mod lateral çap, BD: Bmod dikey çap, HL: Harmonik inceleme lateral çap, HD: Harmonik

inceleme dikey çap, A: ameliyat, T: Tümör, M: Menopoz, GKB: Genel kist belirginliği, D: Duvar, İE: İnternal ekojenite, G: Güçlenme, Bİ: B mod inceleme,

Hİ: Harmonik inceleme

TARTIŞMA

Overlerin kistik lezyonları gerek reprodüktif çağda gerekse postmenopozal dönemde sık rastlanan patolojilerdir. Her kadının menstrüal siklusunda oluşan fizyolojik kistler ile kistik kanserler en sık görülen over patolojileridir. Bu yüzden overlerin kistik lezyonlarının karakterizasyonu önemlidir. Over kanseri, Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı 2005 yılı verilerine göre kadınlarda 7’ci sırada izlenen kanser türüdür ve insidansı yüzbinde 6,04’tür (27). Batıda kadınlarda 5’nci sıklıkta izlenen ve 5’nci sıklıkta ölüme yol açan kanser türüdür (28). Over kanserleri genelde post menopozal izlenir ve tanı konduğunda çoğunluğu (%60) ileri evredir. Çünkü klinik bulgu vermeden sessizce ilerler ve genelde assitle prezente olduğunda evresi ilerlemiştir.

Predispozan nedenler net değildir. Ancak uzun sık ovulasyonun kanseri kolaylaştırdığı düşünülür. Sık ovulatuar sikluslar germinal epitelin sık tahribatı ve bunun sonucunda sık onarımını gerektirir. Böylece mutasyona eğilim artar. Bunu destekleyen veriler kronik anovulatuarlarda, çok doğum yapmış multipar kadınlarda ve emzirmenin fazla olduğu kişilerde over kanserinin az gözlenmesidir. Yaklaşık %90’ı sporadiktir, kalanlarında da bazı mutasyonlar gösterilmiştir (28-31).

Daha az etkiye sahip olduğu düşünülen risk faktörleri doymuş yağdan zengin beslenme, alkol, talk maruziyeti ve bazı inhalan kimyasal maddelerdir (29).

Histopatolojik olarak epitelyal, germ hücreli ve seks kord stromal tipleri vardır. Epitelyal tip içerisinde seröz, müsinöz, endometrioid, berrak hücreli (mezonefroid), tranzisyonel hücreli (Brenner) ve tiplendirilemeyen olarak alt gruplara ayrılır. Germ hücreli olanlar ise disgerminom, endodermal sinüs tümörü, teratom, embriyonik karsinom,

koryokarsinom, gonadoblastom, mikst germ hücreli tümör ve poliembriyona alt gruplarına ayrılır. Seks kord stromal olanların alt tipleri ise granüloza hücreli, fibroma, tekoma ve gynandroblastomadır (28,32,33).

Bu temel gruplandırmanın ötesinde birçok patolojik tip vardır. Ancak tüm over kanserlerinin %60 ila 80 gibi büyük bir kısmını epitelyal olanlar ve bunun da çoğunluğunu serözler oluşturur (28,30).

Ultrasonografi, BT ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri evrelemede eşit etkinliğe sahiptir. Magnetik rezonans inceleme daha sonraki takiplerde peritoneal implant gelişimini göstermede üstündür (30). Over neoplazmlarının tanınmasında ultrasonografinin etkinliği %65-94 düzeylerindedir.

Kadınlarda adneksiyal lezyonlar oldukça sık izlenir. Valentin ve ark. (34)’nın yaptığı bir çalışmada post mortem otopsi materyallerinin ultrasonografi ile incelenmesi sonucu %56 oranında adneksiyal lezyona rastlanmıştır. Bazı sonografik özellkilere bakılarak basit adneksiyal kist başlığı altında bir tanım yapılmıştır. Buna göre ince duvara sahip, septasyon ve solid komponent olmayan, düzgün sınırlı, internal akımı bulunmayan kistler basit kist olarak adlandırılır (35-38).

Kadınlarda basit kistik lezyonların sık görülmesi, aynı görünümde olabilen ve çoğu zaman ayırımı zor olan kanserlerin mortalitesinin yüksekliği tanı araçlarının oldukça önemli bir konumda bulunmasının ana nedenidir. Bununla birlikte sık görülen kistik lezyonlara yaklaşım her zaman için üzerinde kolayca uzlaşmaya gidilen bir konu değildir.

Bu konudaki anlaşmazlıkları çözmek amacıyla Levine ve ark. (39)’nın önderliğinde 2009 yılında Ultrasonografi Birliği’nin yaptığı bir çalışmada radyologlar ve jinekologlardan oluşan bir grup, ortak ve genel bir yaklaşım sağlamayı ve mevcut durumu mümkün mertebe kesin sınırlarla belirlemeyi amaçlamıştır. Hangi kistik lezyonların radyoloji raporlarında belirtilmesi gerektiği, hangilerinin takibinin gerektiği ve hangilerinin ivedilikle zaman kaybetmeden cerrahiye yönlendirilmesi gerektiği cevaplanması gereken öncelikli sorular arasındadır. Genel hatlarıyla üzerinde uzlaşılan yaklaşıma göre premenopozal evrede 3 cm’ye kadar olan basit özellikteki kistler, raporlandırmaya gerek duyulmayan kistler olarak değerlendirilmelidir ve takipleri de söz konusu değildir. Post memopozal evrede ise 1 cm’ye kadar aynı durum söz konusudur (39).

Basit kistik oluşumların da malign süreçlerinde aynı özellikleri paylaşması bizi bu durumları ayırım noktasında bazı belirteçler ortaya koymaya itmiştir. Bunların başında boyut gelir. Boyuta ek olarak 3 mm’nin üzerinde kalın duvar, kalın septa, solid komponent varlığı,

Doppler US incelemede solid komponentte veye septada kanlanma görülmesi gibi durumlar malignite yönünden uyarıcıdır. Ancak çoğu zaman bunları saptamak kolay olmaz ve bu yüzden boyut elimizdeki en güvenilir malignite uyarıcıdır. Bu noktada görüntüleme teknolojisindeki her özellik bizi doğru tanıya daha fazla ve daha emin adımlarla yaklaştırır.

Harmonik görüntüleme ilk kullanıma girdiği 90’lı yıllardan bu güne oldukça fazla doku ve organ sisteminde kullanılmıştır. Birçok organ incelenmiş birçok patolojik ve normal doku görünümleri değerlendirilmiştir. Fasiyal kleft, omfalosel, duodenal atrezi, diafragmatik herni gibi fetal patolojiler, solid ve kistik meme kitleleri, memede çevre parankimal ya da yağlı doku ile izoekojen olan kitleler, meme spesimenleri, metastatik karaciğer lezyonları, hepatosellüler karsinom, pankreasın benign ve malign tümörleri, mekanik indeksin kullanılarak renal tümörlerin karakterizasyonu, renal parankimin hasarının tespiti, akut üriner obstrüksiyon gibi renal aciller, renal parankimal perfüzyonun değerlendirilmesi, uterus myonları, adenomyozis, overyal kitleler, kolestaz, benign bilier darlıklar, kolanjiokarsinom, safra kesesi benign ve malign patolojileri ile kalküller, renal kalküller, ektopik gebelikler, serebral parankim perfüzyonunun ölçülerek orta serebral arter infarktı gibi nörolojik acillerin tespiti, appandisit gibi acil durumları içeren patolojik ve fizyolojik süreçler, harmonik inceleme spektrumunun ne kadar geniş ve çeşitli olduğunu göstermektedir (10,18,23,24,40- 72).

Bu çalışmaların büyük bir kısmında 4 ya da 5 puan sistemi üzerinden puanlandırma yapılarak harmonik imaj kalitesi araştırılmıştır. Bu harmonik görüntülemenin görüntü kalitesinde yaptığı olumlu etkiyi ölçmenin en yaygın yoludur. Ancak numerik ölçümler ve analizlerle de bunu daha objektif ve kişiler arasında doğal olarak var olan subjektif bakış açılarından kurtarmak gerekmektedir. Biz çalışmamızda bunu öncelikli hedef olarak belirledik. Bu amaçla hem kantitatif hem kalitatif değerlendirmelerde bulunduk.

Choudhry ve ark. (42)’nın yaşları 30 ila 87 arasında değişen 100 hastada yaptıkları abdominal organları içeren çalışmada harmonik inceleme B mod incelemeye üstün bulunmuştur. Bu çalışmada 76’sı karaciğer, 67’si böbrek, 30’u safra kesesi ve safra yolları, 12’si vasküler sistem ve 17’si diğer abdominal organlar olmak üzere toplam 202 lezyon değerlendirilmiştir. Lezyonlar kistik olanlar, solid olanlar, kalsiyum, hava, yağ içeren ekojenik lezyonlar ve diffüz tutulum gibi alt gruplara ayrılmıştır. Puanlama 5 puan üzerinden yapılmıştır. Toplamda 95 (%47) kistik lezyon içeren çalışmada lezyon görülebilirliği açısından yapılan değerlendirmede 68 (%72) lezyonda harmonik inceleme, B mod incelemeye göre daha iyi, 21 (%22) incelemede ise harmonik ile aynı bulunmuştur. Sadece 6 (%6)

lezyonda B mod daha iyi sonuç vermiştir. Solid kitleler, ekojenik patolojiler ve diffüz tutulum gruplarını da içeren tüm hastalar beraber değerlendirildiğinde 126 (%62) hastada harmonik üstün bulunurken 52 (%26) hastada B moda eşdeğer bulunmuştur. Yani 178 (%88) lezyonda harmonik ya daha iyi ya da eş bulunmuştur. Bu oran sadece kistik lezyonlar düşünüldüğünde %94’e çıkmaktadır (42). Oldukça yüksek bir oran olan %88’in, sadece kistik lezyonlar ele alındığında %94’e çıkması çalışmamızda da gösterildiği gibi harmonik incelemenin kistik lezyonlardaki görüntü üzerindeki üstün ve belirgin olumlu etkisini bağlıdır.

Harmonik incelemenin belirgin olarak yarar sağladığı ve rutin pratikte pelvik ve abdominal yapılarının transabdominal değerlendirilmesinin oldukça kısıtlı olduğu hastalar olan VKİ’si 30 ve üzerinde olan obez hasta grubu tek başına ele alındığında lezyonların %73’ünde harmonik inceleme B mod incelemeye üstün olup %22’sinde eştir. Tüm hastalar beraber değerlendirildiğinde %88olan bu oran sadece obez ele alındığında görüldüğü gibi %95 gibi çok yüksek bir değere ulaşmaktadır (42). Bizim çalışmamızda da hem puanlamada elde edilen verilerin Bland-Altman yöntemi ile karşılaştırılması sonucu hem de kantitatif olarak elde edilen çap ölçümleri sonucunda obez hasta grubunda istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı (p< 0,001) farklar içeren harmonik inceleme üstünlüğü elde edilmiştir.

Polikistik over sendromlu bireylerin incelendiği Mahmutyazıcıoğlu ve ark. (73)’nın

Belgede Kistik over lezyonlarında transabdominal b mod ultrasonografi ile harmonik görüntülemenin transvaginal ultrasonografi yapılamayan hastalarda karşılaştırılması (sayfa 32-68)