93 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:93-96
Girifl
K›r›m-Kongo kanamal› atefli (KKKA) Afrika, Asya, Or-tado¤u ve Do¤u Avrupa'da endemiktir. Ülkemizde 2002 y›-l›ndan itibaren olgu bildirimleri olup, olgu say›s›nda göre-celi bir art›fl vard›r (1). Ayr›ca 2000'li y›llardan itibaren ‹ran, Pakistan, Bulgaristan, Senegal, Kenya, Kosova ve Ar-navutluk'tan yeni salg›nlar› rapor edilmifltir (1-6). Hastal›-¤›n etkeni olan KKKA viruslar›, Bunyaviridae ailesine ba¤-l› Nairovirus soyundand›r. Hastaba¤-l›k, hayvanlarda asempto-matik seyretmekteyken, insanlarda sporadik vakalar veya salg›nlar fleklinde görülür (1,7).
KKKA'n›n bulaflmas›nda Hyalomma soyuna ait kene-ler ön planda olmakla birlikte 30 civar›nda kene türünün bu hastal›¤› bulaflt›rabilece¤i bildirilmifltir (1,8). Nozoko-miyal bulaflla ilgili Pakistan, Dubai, Bulgaristan, Suudi Arabistan ve Güney Afrika'dan bildirilmifl olgular mev-cuttur (1,9,10). Hastal›¤›n gelifliminde bilinen tek konak insand›r. Rusya'da yap›lan bir çal›flmada infekte olan befl
Klini¤imizde 2006-2007 Y›llar› Aras›nda Takip Etti¤imiz 20
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli Olgusunun De¤erlendirilmesi
D. Bar›fl Öztürk
1, Ferit Kuflçu
1, Yunus Gürbüz
1, Serdar Gül
2, E. Ediz Tütüncü
1, ‹rfan fiencan
1(1) Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, D›flkap›-Ankara
(2) Sorgun Devlet Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Yozgat
vakadan birisinde KKKA hastal›¤› geliflti¤i görülmüfltür (1).
Hastal›k atefl, k›rg›nl›k, bafl a¤r›s›, halsizlik, afl›r› duyar-l›l›k, yayg›n vücut a¤r›s› ve belirgin bir ifltahs›zl›kla bafllar. Bazen kusma, kar›n a¤r›s› veya ishal olabilir. ‹lk günlerde yüz ve gö¤üste petefli ve konjunktivalarda k›zar›kl›k dikka-ti çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluflabilir. Epistaksis, hematemez, melena ve hematüri s›kt›r, vaginal kanama da olabilir. Genellikle hepatit görülür. Laboratuvar bulgusu olarak, trombositopeni, lökopeni; AST, ALT, LDH, CPK yüksekli¤i; aPTT ve PT'de uzama olabilir. Hastal›¤›n mortalitesi tüm dünyada %30'lar› bulabilmektedir. ‹yileflme, hastal›¤›n dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktad›r. Hastal›¤a ba¤l› ölüm genelde ikinci haftada görülmektedir (1,11).
Tan›da en çok, ELISA ve PCR kullan›l›r. RT-PCR, KKKA virusu tan›s›nda oldukça spesifik, sensitif ve h›zl› bir tan› arac›d›r (1,11).
KKKA hastal›¤›nda temel yaklafl›m destekleyici tedavi-dir; trombosit süspansiyonu, taze donmufl plazma ve eritro-sit süspansiyonu verilmesini içerir. Antiviral tek ilaç olan ri-bavirinin kullan›m› tart›flmal›d›r (1,12-15). Ancak hastal›¤›n erken evresinde etkili oldu¤u ileri sürülmektedir. Yüksek Özet: Bu retrospektif çal›flmada, klini¤imizde 2006-2007 y›llar› aras›nda yat›r›larak takip edilen 20 K›r›m-Kongo kana-mal› atefli (KKKA) olgusunun epidemiyolojik ve klinik özellikleri de¤erlendirildi. Hastalar›n 10'u (%50) kad›n, 10'u (%50) erkekti. 20 kiflinin 16's› (%80) hayvanc›l›k veya çiftçilikle u¤rafl›yordu, iki hastada (%10) ise k›rsal bölgeyi sadece ziyaret etme öyküsü vard›. Biri hastane personeli olmak üzere iki hastam›zda nozokomiyal bulafl mevcuttu. Ortalama yafl 45.1'di. Hastalar›n 11'inde (%55) kene ›s›r›¤› hikayesi vard›. Ergönül ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›fl ciddiyet kriterlerine göre s›n›fland›r›ld›¤›nda hastalar›n dokuzu (%45) ciddi s›n›fa girdi ve bu hastalar›n tamam›n›n kan veya kan ürünlerine ihtiyac› oldu. Bu kriterlere göre ciddi olarak s›n›fland›r›lmayan hasta grubunda ise biri d›fl›nda transfüzyon ihtiyac› olma-d›. Bir hastaya ribavirin tedavisi verildi. Hastalar›n 19'u (%95) flifa ile taburcu olurken, bir (%5) hastam›z öldü. KKKA va-kalar›nda hastal›¤›n klinik seyrini de¤ifltirebilecek özgül bir tedavi yoktur. Bu nedenle özellikle hastal›¤›n görüldü¤ü böl-gelerde yaflayan insanlar›n, hastal›ktan korunma konusunda bilinçlendirilmeleri önemlidir.
Anahtar Sözcükler: K›r›m-Kongo kanamal› atefli, epidemiyoloji, klinik özellikler.
Summary: Evaluation of 20 Crimean-Congo hemorrhagic fever cases during 2006-2007 years. In this retrospective study, the epidemiologic and clinical characteristics of 20 adult Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) patients, who had been hospitalized between the period of 2006 and 2007 were evaluated. Fifty percent of the patients was female. Among 20 pa-tiens, 16 patients were farmers in the epidemic region, two were visitors, and two were healthcare workers (HCWs). Two HCWs acquired the infection in the hospital. Their average age was 45.1 year. Eleven patients had tick bite history. According to the criteria defined by Ergonul et al. 9 of the patients (45%) were severe and all of them needed to be given blood or blood products; however, only one of the other patients was given blood or blood products. One patient was treated with ribavirin. Nineteen patients (95%) were cured and discharged, only one patient was dead. No specific treatment improves the clinical course in CCHF. Therefore, it is important to make people aware of CCHF, especially, living in endemic areas.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 94
riskli kontaminasyonu olan hastalara ve sa¤l›k çal›flanlar›na ribavirin profilaksisi verilebilir (15).
Yöntemler
Yüksek atefl, bisitopeni gibi klinik bulgularla 2006-2007 y›llar›nda Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›r-ma Hastanesi'ne baflvuran ve KKKA için endemik bölgeden gelme öyküsü olan hastalardan ELISA ve/veya PCR ile KKKA testleri çal›fl›ld›. Bu testlerle 20 hastaya KKKA tan›s› kondu.
Hastalar yafl, cins, meslek, yaflad›¤› yer, keneyle temas öy-küsü, klinik bulgular, Ergönül ve arkadafllar› (16)'n›n tan›mla-d›¤› ciddiyet kriterleri (Tablo 1) ve mortalite oran› aç›s›ndan incelendi. Bu kriterlerden baz›lar›na sahip hastalar “ciddi” ola-rak de¤erlendirildi.
ELISA ve PCR testleri Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤› laboratuvarlar›nda, hastalar›n yat›fl›nda ve taburcu olurken çal›fl›ld›. Rutin biyokimyasal ve hematolojik testler haftada en az iki kez yap›ld›.
Hastalara, hemostaz durumlar›na göre gerekti¤inde eritro-sit, taze donmufl plazma ve trombosit deste¤i verildi. Sa¤l›k Bakanl›¤›'n›n önerileri do¤rultusunda, lökositleri 4000/mm3,
trombositleri 150 000/mm3üzerine ç›kan ve klini¤i düzelen
hastalar ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi.
Ergönül ve arkadafllar› (16)'n›n tan›mlad›¤› ciddiyet kriter-lerine göre ciddi ve ciddi olmayan fleklinde grupland›r›lan has-talar›n, kan ve kan ürünlerine ihtiyaçlar› aç›s›ndan fark olup ol-mad›¤› “‹ki oran fark› için hipotez testi” ile de¤erlendirildi.
Sonuçlar
2006-2007 y›llar›nda hastanemizde 20 KKKA olgusu ta-kip edilmifltir. Hastalar›m›z›n ço¤u orman ve köy hayat›n›n iç içe oldu¤u Bat› Karadeniz ve ‹ç Anadolu bölgesindendi. ‹lle-re gö‹lle-re da¤›l›m Tablo 2'de verilmifltir. Olgular›n yafl ortalama-s› 45.1 idi (16-76 yafl). Kad›n ve erkek oranlar› eflit bulundu.
Hastalar›n 16’s› (%80) hayvanc›l›kla u¤rafl›rken iki has-tada (%10) k›rsal bölgeye ziyaret öyküsü vard›. ‹ki hashas-tada (%10) ise nozokomiyal bulafl düflünüldü. Nozokomiyal bula-fl›n biri hastadan sa¤l›k çal›flan›na, di¤eri hastadan hastaya ol-du. 11 olguda (%55) keneyle temas varken, dokuz olguda (%45) yoktu. Kenenin vücutta en s›k tespit edildi¤i yerler Tablo 3'te gösterilmifltir.
Hastalar›n 12'sinde (%60) ilk semptom yüksek ateflken, sekizinde (%40) bafl a¤r›s› idi. Bir kiflide (%5) hepatomegali tespit edilirken, dört kiflinin (%20) takipleri s›ras›nda düflük kan bas›nc› izlendi. Hepatorenal yetmezlik hiçbir olguda gözlenmedi. Dört kiflide (%20) a¤›z kurulu¤u tespit edildi. Tablo 4'te hastalar›n genel semptomlar› belirtilmifltir.
Kene ›s›r›¤› olan hastalarda, hastal›¤›n ortalama inkübas-yon süresi 4.1 gün olarak bulunmufltur. Hemorajisi olanlarda, prehemorajik dönem ortalama 3.6 gün; ortalama kanama sü-resi 3.9 gün olarak tespit edildi.
Ergönül ve arkadafllar› (16)'n›n tan›mlad›¤› ciddiyet kri-terlerine göre, hastalar›n dokuzu (%45) ciddi vaka olarak de-¤erlendirilirken, 11'inde (%55) fliddetli hastal›k görülmedi. Hastal›¤› ciddi olarak geçiren gruptakilerin tamamam›na kan ve kan ürünü deste¤i verildi. Ciddi hastal›¤› olmayan, yaln›z-ca bir hastaya hemorajik semptomlar› oldu¤u için kan ve kan ürünleri verilmesi gerekti. Ciddi olarak de¤erlendirilen hasta-larda, ciddi olmayanlara göre, kan veya kan ürünlerine ihtiyaç istatistiksel olarak anlaml› derecede daha fazlayd›.
Yaln›zca bir hastaya ribavirin tedavisi verildi. Mortalite oran›m›z %5 idi. Ölen hastan›n ALT'si 206, AST'si 897’ye kadar yükseldi ve yedi günden fazla hemorajik semptomlar› oldu.
• aPTT'nin 60 saniyenin üstünde olmas› • Uzam›fl PT
• Trombosit say›s›n›n 20 000 mm3'ün alt›nda olmas›
• AST'nin 700 Ü/lt üstünde olmas› • ALT'nin 900 Ü/lt üzerinde olmas› • Fibrinojenin 110 mg/dl alt›nda olmas› • Melena
• Hematemez • Somnolans
Tablo 1. Ergönül ve Arkadafllar› (16)'na Göre Ciddi Hastal›k Say› (%) Kastamonu 5 (27.7) Yozgat 4 (22.3) Ankara 3 (16.4) Bolu 2 (11.2) Çank›r› 2 (11.2) Karabük 2 (11.2)
Tablo 2. Hastalar›n ‹llere Göre Da¤›l›m› (n=18)
Say› (%) Bacak 6 (55) Kar›n 1 (9) Kalça 1 (9) Gö¤üs kafesi 1 (9) Kol 1 (9) Boyun 1 (9)
Tablo 3. Kenenin Vücutta Tespit Edildi¤i Yerler (n=11)
% Halsizlik 100
Yüksek Atefl 95
Bafl A¤r›s› 70
Bulant› 70
Yayg›n Vücut A¤r›s› 60
Hemorajik Semptomlar 50
Kusma 45
‹shal 35
Kar›n A¤r›s› 25
A¤›z Kurulu¤u 20
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 95
‹rdeleme
KKKA, mortalitesi yüksek olan önemli bir viral hastal›k-t›r. Epidemiyolojik özelliklerinin bilinmesi, hastal›ktan ko-runmada al›nacak tedbirler için gereklidir.
Hastal›¤›n inkübasyon döneminin ortalama 3-7 gün ara-s›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (1,17). Ergönül ve arkadafllar› (14)'n›n çal›flmas›nda bu dönem, 5.5 gün sürerken bizim ça-l›flmam›zda, kene ›s›r›¤› olan hastalarda, kenenin ç›kart›lma-s›yla hastal›¤›n oluflmas› aras›ndaki süre ortalama 4.1 gün sürmüfltür. Ancak bu grup hastalarda kenenin fark edilmeden ne kadar süre önce ›s›rd›¤› ve kaç gündür vücutta bulundu¤u bilinememektedir. Bu nedenle hastal›¤›n inkübasyon periyo-dunun belirtilen bu sürelerden daha uzun olmas› olas›d›r. Ke-ne ›s›r›¤› hikayesi olmayanlar, hastal›¤›n semptomlar› ortaya ç›kt›ktan sonra hastaneye baflvurduklar› için bu hastalarda or-talama inkübasyon süresi hesaplanamam›flt›r. Hastalar›m›zda ortalama prehemorajik dönem 3.6 gün, hemorajik dönem 3.9 gün iken yukar›da ad› geçen çal›flmada bu süreler, bizim bul-gular›m›zla benzer olarak, s›ras›yla üç gün ve 2-3 gün olarak bildirilmifltir.
KKKA, herhangi bir yafl grubuna özgü de¤ildir. Bizim hastalar›m›zdan yetiflkin yafl grubuna giren olgular, 16-76 yafl aras›nda genifl bir da¤›l›m göstermekteydi. Yine ülkemizde kad›nlar›n aktif olarak tar›m ve hayvanc›l›k faaliyetlerine ka-t›l›yor olmas› nedeniyle, her iki cinsiyette yaklafl›k birbirine eflit oranda hastal›k görülmektedir (1,9). Klini¤imizde takip edilen hastalar, bu verilerle benzerlik göstermektedir.
Hastal›¤a yakalanma aç›s›ndan en önemli risk faktörü, ta-r›m ve hayvanc›l›kla u¤raflmakt›r (1,9,14,18,19). Ayr›ca labo-ratuvar ve sa¤l›k çal›flanlar› da nozokomiyal bulafl aç›s›ndan, risk alt›ndad›r (1,9,14,19). Hastalar›m›z›n %80'i hayvanc›l›k-la u¤rafl›rken, %10'u yaln›zca k›rsal bölgeye ziyaret öyküsü vermekteydi. Biri sa¤l›k çal›flan› olmak üzere iki hastam›zda (%10) nozokomiyal bulafl söz konusuydu. ‹lk hasta, beyin ap-sesi nedeniyle tedavi alan bir hastayd› ve üriner sistem infek-siyonu, menstrüasyon kanamas›, kronik anemi nedeniyle ta-kip edilen baflka bir hastayla ayn› oday› paylaflm›flt›. Daha sonra üriner sistem infeksiyonu olan hastan›n kene ›s›r›¤› öy-küsünün ö¤renilmesi üzerine, KKKA düflünülerek hasta izole edildi. Ancak beyin apsesi olan hastada da KKKA klini¤i ge-liflti ve her iki hastada laboratuvar bulgular›yla hastal›k tan›s› do¤ruland›. Di¤er nozokomiyal bulaflta ise KKKA hastas›n-dan kan kültürleri al›n›rken, sa¤l›k çal›flan› taraf›nhastas›n-dan gerekli bariyer önlemlerine dikkat edilmemesi söz konusuydu.
Hastalar›m›zdan kene ›s›r›¤› öyküsü olanlar›n %55'inde kene alt ekstremitelerde tespit edilmifltir. Hastal›ktan korun-mada, tar›m ve hayvanc›l›k faaliyetleri s›ras›nda uzun çizme-lerin giyilmesi basit ve önemli bir tedbir olabilir.
KKKA, Türkiye'de en s›k ‹ç Anadolu ve Bat› Karadeniz bölgelerinde görülmektedir (1,9). Daha önce bildirilen epide-miyolojik verilerle benzer olarak, klini¤imize baflvuran hasta-lar›n da tamam›, bu bölgelerden gelmifltir.
Hastalar›n ilk flikayetin›n, en s›k bafl a¤r›s› oldu¤u bildi-rilmektedir (14). Oysa bizim hasta grubumuzda, hastalar›n %60'›nda ilk semptom atefltir; bafl a¤r›s› ise ikinci s›kl›kta ve %40 oran›nda görülmüfltür. Halsizlik tüm hastalar›m›zda gözlenmifltir. A¤›z kurulu¤u dört hastada gözlenmifltir. Da-ha önce Türkiye'deki yay›nlarda a¤›z kurulu¤u rapor edilme-mifltir.
KKKA'da mortalite oran› dünyada %30'a kadar ulafl›r-ken ülkemizde 2007 y›l› Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre %5'dir (1,9). Bizim tespit etti¤imiz mortalite oran› ise ülke verileriyle uyumlu olarak %5 bulunmufltur. Yurt d›fl›ndan ya-p›lan yay›nlarda yüksek mortalite oranlar›n›n bildirilmifl ol-mas›, muhtemelen bu bölgelerde farkl› subtiplere ba¤l› infek-siyonlar nedeniyledir (1). Yap›lan filogenetik çal›flmalarda Türkiye' deki KKKA virusunun Güneybat› Rusya ve Koso-va'daki KKKA virusu ile benzerlik gösterdi¤i gözlenmifltir. fiu ana kadar Avrupa ve Asya'da befl, Afrika'da üç farkl› sub-tip olmak üzere toplam sekiz farkl› subsub-tip gözlenmifltir (1,20).
Nozokomiyal bulafltan sonra mortalite oranlar› %40'lar› bulmaktad›r (9,10). Dubai'de bir indeks vakay› takiben yedi sa¤l›k çal›flan› KKKA olmufl ve iki hasta ölmüfltür (21). Bul-garistan'da 1960'l› y›llarda bir epidemide 14 sa¤l›k çal›flan›-n›n %40'› ölmüfltür (22). ‹ran'da farkl› zamanlarda farkl› has-tanelerde geliflen üç nozokomiyal kaynakl› KKKA vakas› bil-dirilmifltir, bu vakalardan ikisi ölmüfltür (13). Güney Afri-ka'daki Tygerberg hastanesinde indeks vakay› takiben yedi sa¤l›k personelinde KKKA görülmüfltür. Burada bir personel ölmüfltür (1,10). Nozokomiyal bulaflta, mortalite oranlar›nda-ki bu yüksekli¤in, temas edilen viral yük miktar›n›n yüksek-li¤i ile ilgili oldu¤u düflünülebilir, ancak bizim nozokomiyal bulafl olan iki hastam›z flifa ile taburcu edilmifltir.
Hastal›¤›n morbidite ve mortalitesini öngörmede ve teda-vi kararlar›nda, Ergönül ve arkadafllar› (16)'n›n tan›mlad›¤› kriterler kullan›lm›flt›r. Ciddi s›n›f›na al›nan olgular›m›z›n ta-mam›nda kan veya kan ürünleri ihtiyac› olmufltur. Hastalar›n takibinde, bu kriterlerin kullan›lmas› klinik de¤erlendirmede ve tedavi planlanmas›nda yol göstericidir.
Ribavirinin KKKA tedavisinde kullan›m› ile ilgili henüz çok merkezli randomize kontrollü çal›flmalar bulunmamakta-d›r. Ciddi bir KKKA'l› hastaya 2006 y›l›nda uygulad›¤›m›z tedavi d›fl›nda, di¤er olgulara ribavirin tedavisi verilmedi. Hasta say›m›z az olmas›na ra¤men tedavide ribavirin veril-memesinin mortalite oranlar›n› yükseltmedi¤i gözlendi. An-cak son y›llarda hastal›¤›n özellikle erken dönemlerinde riba-virin tedavisinin etkili oldu¤una dair yay›nlar yay›nlanmakta-d›r (15).
Hastal›¤›n spesifik tedavisinin ve korunmada bir afl›s›n›n olmamas› nedeniyle, özellikle endemik bölgelerde yaflayan insanlar›n hastal›k konusunda bilinçlendirilmeleri ve kene ile mücadele korunmada önemlidir (1,8,19,23). Hastalar›m›z›n %45'inde kene ›s›r›¤› öyküsü yoktu. Özellikle endemik bölge-den gelen hastalarda, kene ›s›r›¤› öyküsü olmasa da hastal›k-tan flüphelenmek gerekir.
Kaynaklar
1. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6(4): 203-14
2. Altaf A, Luby S, Ahmed AJ, et al. Outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Quetta, Pakistan: contact tracing and risk assesment. Trop Med Int Health 1998; 3(11): 878-82
3. Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment of crimean-congo hemorrhagic fe-ver in Iran. Clin Infect Dis 2003; 36(12): 1613-8
4. Nabeth P, Thior M, Faye O, Simon F. Human Crimean-Congo hemorrhagic fever, Senegal. Emerg Infect Dis 2004; 10(10): 1881-2
hu-man Crimean-Congo hemorrhagic fever, Kenya. Emerg Infect Dis 2002; 8(9): 1005-6
6. Drosten C, Minnak D, Emmerich P, Schmitz H, Reinicke T. Cri-mean-Congo hemorrhagic fever in Kosovo. J Clin Microbiol 2002; 40(3): 1122-3
7. Karti SS, Odabasi Z, Korten V, et al. Crimean-Congo hemorrha-gic fever in Turkey. Emerg Infect Dis 2004; 10(8): 1379-84 8. Vatansever Z, Uzun R, Estrada-Pena A, Ergonul O.
Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. In: Ergonul O, Whitehouse C, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspec-tive. Dordrecht: Springer, 2007: 59-74
9. Elald› N. K›r›m-Kongo hemorajik atefli epidemiyolojisi. Klimik Derg 2004; 17(3): 151-6
10. Van De Wal BW, Joubert, J.R, Van Eeden PJ, King JB. A noso-comial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital, Part IV. Preventive and prophylactic measu-res. S Afr Med J 1985; 68(10): 729-32
11. Kara A. K›r›m- Kongo hemorajik atefli. Çocuk Sa¤l›¤› Hast Derg 2006; 49(3): 175-84
12. Uzun R, U¤urlu M. K›r›m-Kongo kanamal› ateflinde ribavirin kullan›m›. Klimik Derg 2004; 17(2): 62-4
13. Mardani M, Keshtkar-Jahromi M. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Arch Iran Med 2007; 10(2): 204-14
14. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Ese-ner H. Characterists of patients with Crimean-Congo haemorrha-gic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral
riba-virin therapy. Clin Infect Dis 2004; 39(2): 284-7
15. Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res 2008; 78(1): 125-31
16. Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. Analysis of risk-factors among patiens with Crimean-Congo ha-emorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited. Clin Microbiol Infect 2006; 12(6): 551-4
17. Regina V, Ioannis N, Helen C. Crimean-Congo hemorrhagic fe-ver. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 495-500
18. Çevik MA. K›r›m-Kongo hemorajik atefli: klinik özellikler. Kli-mik Derg 2004; 17(2): 59-61
19. Taflyaran MA, Özkurt Z. K›r›m-Kongo hemorajik atefli tedavi ve korunma. Klimik Derg 2004; 17(3): 157-60
20. Hewson R. Molecular epidemiology, genomics, and phylogeney of Crimean-Congo hemorrhagic virus. In: Ergonul O, Whiteho-use C, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global Pers-pective. Dordrecht: Springer, 2007: 45-5
21. Suleiman MN, Muscat-Baron JM, Harries JR, et al. Congo/Cri-mean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid hospital. Lancet 1980; 2(8201): 939-41
22. Oldfield EC 3rd, Wallace MR, Hyams KC, Yousif AA, Lewis DE, Bourgeois AL. Endemic infectious diseases of the Middle East. Rev Infect Dis 1991; 13(Suppl. 3): 199-217
23. U¤urlu M, Uzun R, Soydal T. K›r›m-Kongo kanamal› ateflinde vaka yönetimi ve izolasyon yöntemleri. Klimik Derg 2004; 17(2): 65-7
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 96
