Girifl
Riketsiyozlar hem uzun süredir bilinen hem de son y›llarda yeni klinik tablolar›n ve yeni bakterilerin tan›mland›¤› infeksi-yon hastal›klar›d›r (1). Akdeniz bölgesi ve Güney Avrupa’da (‹talya, ‹spanya, Portekiz, Yunanistan, Türkiye, K›br›s, Filis-tin, Romanya, Bulgaristan) kahverengi köpek kenesinin (Rhi-picephalus sanguineus) ›s›rmas› ile bulaflan Rickettsia conorii benekli ateflin belli bafll› etkeni olarak gösterilirken; Avrupa’ da 1991 sonras›nda benekli atefl etkeni befl yeni riketsiya ta-n›mlanm›flt›r: Rickettsia conorii Astrakhan (R. caspii), R. mon-golotimonae, R. slovaca, R. helvetica, R. conorii Israel (R. sha-ronii) (1-4). R. conorii Astrakhan (R. caspii) ve R. conorii Is-rael (R. sharonii) yap›sal olarak R. conorii’ye benzemekte; R. conorii’nin alttürü olarak s›n›fland›r›labilecekleri
bildirilmek-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 • 2004, s:87-90 87
Son Alt› Y›lda Trakya Bölgesindeki Benekli Atefl Grubu
Riketsiyoz Olgular›n›n Özellikleri
Figen Kulo¤lu
1, Filiz Akata
1, Özlem Tansel
1, fiaban Gürcan
2, Metin Otkun
2, Murat Tu¤rul
1(1) Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Edirne
(2) Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Edirne
IIIrd Balkan Congress of Microbiology (4-6 Eylül 2003, ‹stanbul)’de bildirilmifltir.
tedir (1-3,5). Her y›l Nisan-Eylül aylar› aras›nda Trakya bölge-si’ndeki farkl› yerleflim bölgelerinden yüksek atefl ve döküntü yak›nmalar› olan hastalar klini¤imizde izlenmektedir. Önce atefl yak›nmas› bafllayan, çeflitli beta-laktam antibiyotikler kul-lanm›fl ama yan›t alamam›fl hastalar döküntülerinin de ortaya ç›kmas› ile hastanemize baflvurmaktad›r. Bu çal›flman›n amac› 1997-2002 y›llar› aras›nda benekli atefl grubu riketsiyoz tan›s› ile izledi¤imiz 30 olgunun özelliklerini incelemektir.
Yöntemler
Benekli atefl grubu riketsiyoz tan›s› öncelikle hastalar›n ka-rakteristik yak›nmalar› ve bulgular›na göre konuldu. Ani bafl-layan yüksek atefli, bafl a¤r›s›, myaljisi, artraljisi olan hastalarda makülopapüler cilt erüpsiyonlar› (avuçiçi ve tabanlar› da tuta-bilen) ve kenenin ›s›rd›¤› yerde oluflan eskar (“tache noire”) saptanmas› klinik tan› için karakteristiktir (1-3,6,7). Mikrobi-yolojik tan›da 1997-2000 y›llar› aras›nda Weil-Felix aglütinas-yon testi ile tek serum örne¤inde 1/320 dilüsaglütinas-yon ve üzeri pozi-tiflik saptanmas› veya akut ve konvelesan faz serumlar› aras›n-da dört kat titre art›fl› saptanmas› arand› (5-8). Sonraki dönemde ise benekli atefl grubu riketsiyozlar›n serolojik tan›s›nda alt›n standard olan indirekt mikroimmmünofluoresan antikor testi Özet: Akdeniz benekli atefli, Rickettsia conorii’ nin etken oldu¤u, Akdeniz havzas›nda endemik bir riketsiyozdur. Her y›l Nisan-Eylül aylar› aras›nda, Trakya bölgesindeki üç ilin (Edirne, K›rklareli, Tekirda¤) özellikle k›rsal kesimlerinde yaflayan, yüksek atefl ve döküntü yak›nmalar› olan hastalar hastanemize baflvurmaktad›r. Bu retrospektif çal›flmada 1997-2002 y›llar› aras›nda benekli atefl tan›s› ile izledi¤imiz 30 olgunun özelliklerini tan›mlad›k. Tan› öncelikle hastalar›n karakteristik yak›n-ma ve bulgular›na göre konuldu; Weil-Felix aglütinasyon testi veya indirekt immünofluoresan antikor testi ile do¤rulanyak›n-ma- do¤rulanma-ya çal›fl›ld›. Hastalar›n hepsinde gelifllerinde yüksek atefl, atefl bafllang›c›ndan ortalama 3 gün sonra ortado¤rulanma-ya ç›kan, %80’ inde avuç içi ve ayak taban›nda da görülen makülopapüler döküntü vard›. On olguda (%33) eskar saptand›. Bu çal›flma ile Trak-ya Bölgesi’ nde ilk kez indirekt immünofluoresan antikor testi ile do¤rulanm›fl benekli atefl grubu riketsiTrak-ya infeksiyonlar›n›n varl›¤› gösterilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Akdeniz benekli atefli, riketsiyoz, indirekt immünofluoresan antikor testi, Weil-Felix aglütinasyon testi, Trakya bölgesi.
Summary: Characteristics of cases with spotted fever group in Trakya region during the last six years. Mediterranean spot-ted fever caused by Rickettsia conorii is an endemic rickettsiosis in the Mediterranean basin. From rural parts of three cities (Edirne, K›rklareli, Tekirda¤) in the Trakya region, patients with high fever and rash are admitted to the Trakya University Hos-pital in the period of April and September every year. In this study, we evaluated 30 cases of spotted fever diagnosed with clini-cal signs and confirmed with Weil-Felix agglutination or indirect immunofluorescence antibody assay between 1997-2002. All the patients had high fever and maculopapular rash (approximately three days after the onset of fever) involving the palms and soles also in 80% of them. Ten patients (33%) had eschar. Our results demonstrated for the first time the presence of spotted fe-ver group rickettsial infections confirmed by indirect immmunofluorescence antibody assay in the Trakya region.
Key Words: Mediterranean spotted fever, rickettsioses, indirect immunofluorescence antibody assay, Weil-Felix agglutinati-on test, Trakya regiagglutinati-on.
(IFA) (Rickettsia conorii-Spot IF, bioMerieux, Marcy l’Eto-ile, France) ile IgG yap›s›nda özgül riketsiya antikoru mikta-r›nda en az dört kat art›fl veya tek bir serum örne¤inde 1/128 ve üzeri IFA pozitifli¤i arand› (5-8).
Sonuçlar
Tamam› Nisan-Eylül aylar› aras›nda olmak üzere 1997-2002 y›llar› aras›nda 30 olgu hastanemize baflvurdu. Benekli atefl tan›s› 12 hastada sadece karakteristik yak›nma ve
bulgu-Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 88
Tablo 1. Benekli Atefl Grubu Riketsiyoz Olgular›nda Tan› Kriterlerinin Da¤›l›m› Hasta Klinik Weil-Felix
Say›s› Tan› Eskar Testi IFA 1997-2000 16 10 (%63) Pozitif: 8 (%50) Pozitif: 4
Negatif: 4 Negatif:8 Pozitif: 2
Negatif: 6
2001-2002 14 2 (%14) Pozitif: 2 (%14) Pozitif: 0 Pozitif: 1 Negatif: 2 Negatif: 1 Negatif: 12 Pozitif: 6 Pozitif: 11 Negatif: 6 Negatif:1 Toplam 30 12 (%40) Pozitif: 10 (%33) Pozitif: 12 (%40) Pozitif: 12
(12/14, %86)
Tablo 2. Üç Çal›flmada Saptanan Benekli Atefl Grubu Riketsiyozlar›n Yak›nma, Bulgu ve Laboratuvar Sonuçlar›
Raoult Mert
et al. (9) et al. (17, 18) Bu çal›flma (n= 199) % (n= 15) % (n= 30) % Atefl 100 100 100 Makülopapüler döküntü 97 100 100 Avuçiçi, tabanda döküntü 79 33 80 Petefliyal döküntü 10 21 33 Eskar 72 14 33 Bafl a¤r›s› 56 86 63 Myalji 36 93 27 Konjonktivit 9 14 13 Stupor 10 - 13 Meningismus 11 - 3 Hepatomegali 13 14 13 Splenomegali 6 14 0 Sar›l›k 2 - 6 Öksürük 10 - 6 Dispne 21 - 6 AST > 50 ‹Ü/ml 39 64 77 Trombosit < 150 000/mm3 35 29 47 Lökopeni < 5 000/mm3 20 14 23 Lökositoz>10 000/mm3 28 71 37 Azotemi 6 - 23 CRP pozitifli¤i > 10 mg/lt - 100 96
lara göre, 18 hastada kli-nik yak›nma ve bulgula-ra efllik eden pozitif IFA veya Weil-Felix testi so-nuçlar› ile konuldu. Sade-ce klinik tabloya göre ta-n› alan 12 vakata-n›n 10’u 1997-2000 y›llar› aras›n-da saptand›. Eskar sapta-nan on olgudan sekizi de 1997-2000 y›llar› aras›n-da saptand›; bir olgu aras›n-da koyunlar›ndan kene te-mizledi¤ini tan›ml›yor-du. 2001-2002 yaz›nda izlenen 14 olgudan sade-ce ikisinde tan› seroloji ile do¤rulanamad›; bu ol-gulardan birinde eskar saptand›, di¤eri farkl› bir merkeze nakledildi¤i için ikinci kez IFA çal›fl›lamad›. Tan› kri-terlerinin da¤›l›m› Tablo 1’de özetlendi.
Olgular›n ço¤unlu¤u (20/30) köy ve-ya kasabalarda ve-yaflave-yan, bahçe iflleri ile u¤raflan veya çifçilik yapan kiflilerdi. Edirne’den 17, K›rklareli’den sekiz, Tekirda¤’dan befl hasta klini¤imize baflvurdu. Kendi köpekleri olmasa da çevrelerinde yaflayan köpekler vard›. Hastalardan 19’u (%63) genellikle bir kene taraf›ndan ›s›r›ld›¤›n› farketme-miflti. Olgular›n (15 kad›n, 15 erkek) yafl ortalamas› 53.6±16.5 (17-56 -80) (ortalama ± standard sapmas› [mini-mum-medyan-maksimum]) idi. Hasta-lar›n yak›nma ve bulgular› iki çal›flma-n›nkilerle karfl›laflt›rmal› olarak Tablo 2’ de özetlendi. Hepsinde gelifllerinde yük-sek atefl (39-40°C), atefl bafllang›c›ndan ortalama 3 gün sonra saptanan, 24 has-tada (%80) avuçiçi ve tabanda da görü-len makülopapüler döküntü vard›. On olguda (%33) eskar saptand›. ‹ki olgu koyunlar›ndan kene temizleme sonra-s›nda hastaland›¤›n› tarif ediyordu; bunlardan birinin el parma¤›nda eskar vard›. On olguda (%33) petefliyal dö-küntü, bir olguda her iki topuk bölge-sinde hemorajik büller geliflti. On do-kuz (%63) hastada bafl a¤r›s›, sekiz (%27) hastada myalji, dört hastada konjonktivit, dört hastada stupor, iki hastada dispne, bir hastada meningismus saptand›. Bir hastada solunum yet-mezli¤i geliflti¤i için solunum deste¤i gerekti. Dört (%13) tada hepatomegali, iki hastada ikter saptan›rken, 23 (%77) has-tada AST (SGOT) yüksekli¤i saptand›. On dört (%47) hashas-tada trombositopeni; iki olguda eflzamanl› gastrointestinal kanama saptand›. On bir (%37) hastada lökositoz, yedi (%23) hastada lökopeni, yedi (%23) hastada azotemi geliflti. Altta yatan
has-tal›k olarak yedi hastada (%25) kalp yetmezli¤i, bir hastada (%3,5) diabetes mellitus mevcuttu. Bir hasta siprofloksasin (1 gr/gün, PO, 7 gün), di¤erleri doksisiklin (200 mg/gün, PO, 10 gün) ile tedavi edildi. Genellikle tedavinin üçüncü gününde hastalar›n atefli normale döndü. Onuncu gün sonunda bütün yak›nma ve bulgular geriledi. Tedavi baflar›s›zl›¤› veya relaps saptanmad›.
‹rdeleme
Epidemiyolojik veriler, hastalar›n klinik yak›nma ve bul-gular›, seroloji sonuçlar›, izledi¤imiz olgular›n benekli atefl grubu riketsiyozlar ile uyumlu oldu¤unu, öncelikle de Akdeniz bölgesinde endemik olan Akdeniz benekli atefli (ABA) olabi-lece¤ini düflündürmektedir.
Riketsiya cinsi bakteriler zorunlu hücre içi mikroorganiz-malar oldu¤u için bakteri izolasyonu az say›da merkezde yap›labilmektedir. Uzun y›llar ABA tan›s› ya sadece klinik ya-k›nma ve bulgularla konulabilmifl veya Weil-Felix testi gibi duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü düflük bir test kullan›lm›flt›r. Günü-müzde özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› yüksek serolojik yöntemlerin (IFA, indirekt immünoperoksidaz, lateks aglütinasyonu, EIA gibi) kullan›lmas› önerilmektedir. IFA testi duyarl›, özgül, IgG-IgM ayr›m› yap›labilen ama grup reaktif sonuç verdi¤i için benekli atefl grubu riketsiyalar aras›nda ay›r›m yapama-yan bir testtir. Weil-Felix testinin daha iyi bir yöntem kullan›-lam›yorsa, yap›labilece¤i, ama olanak varsa mutlaka özgüllü-¤ü ve duyarl›l›¤› yüksek yöntemlerin seçilmesi önerilmektedir (6-8).
Raoult ve arkadafllar› (9) ilk kez tan›s› IFA ile do¤rulanm›fl 199 ABA olgusunun klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik özelliklerini bildirmifllerdir (Tablo 2). Üç y›l boyunca (1982-1984), üç milyon nüfuslu Marsilya bölgesinde y›lda 56-77 ol-gu saptanm›flt›r. IFA ile dört kat titre art›fl› veya atefl, döküntü, eskardan ikisi ve IFA ile tek serum örne¤inde > 1:80 titrede antikor saptanmas›n› tan› kriteri olarak kabul etmifllerdir. Has-tal›¤›n onuncu gününde olgular›n yar›s›nda, 15. gününde olgu-lar›n %80’inde, 30. gününde %100’ünde IFA pozitif bulun-mufltur. Toplam 199 olgunun 80’i kad›n, 119’u erkektir. ABA erkeklerde anlaml› olarak fazla saptanm›flt›r. Olgular›n %98.5’u Nisan -Ekim aylar› aras›nda baflvurmufltur. Olgular›n %82’sinin kendi köpe¤i vard›r ancak %37’si kene ile temas öyküsü tan›mlamaktad›r. Bütün olgularda atefl, döküntü ve/veya eskar vard›r. On iki olgunun klini¤inin (%6) ciddi seyretti¤ini, befl hastan›n (%2.5) öldü¤ünü; ölen befl hastadan dördünün 60 yafl üzerinde oldu¤unu, bir tanesinin 16 yafl›nda glukoz-6-fosfat yetmezli¤i olan bir Cezayirli oldu¤unu bildirmifllerdir.
Bizim olgular›m›zla karfl›laflt›rd›¤›m›zda atefl, makülopa-püler döküntü, bafl a¤r›s›, myalji, petefliyal döküntü, konjonk-tivit, stupor, hepatomegali, sar›l›k, dispne, trombositopeni, azotemi gibi ortak özelliklerin oldu¤unu ama Raoult ve arka-dafllar› (9)’n›n çal›flmas›nda %72 olan eskar oran›n›n bizde %33, %39 olan AST yüksekli¤inin bizde %77 oldu¤unu sapta-d›k (Tablo 2). Bizim hastalar›m›zda eskar varl›¤› Raoult ve ar-kadafllar› (9)’n›n serisine göre azd›r (c 2testi, p<0.001).
Toplam 30 olgumuzun 12’si, özellikle 2001 ve 2002 yaz-lar›nda izledi¤imiz 14 olgunun yedisi 60 yafl üzerindeydi. ‹leri yafllarda, kalp yetmezli¤i (yedi hasta, %25), diabetes mellitus (bir hasta, %4) gibi altta yatan hastal›¤› olan hastalarda klinik
tablo daha a¤›r seyretti. Bir olgu meningismus, iki olgu eflza-manl› gastrointestinal kanama ile hastaneye kabul edildi. Bir olguda takip s›ras›nda solunum yetmezli¤i geliflti. Özellikle a¤›r olgularda tan›da ciddi s›k›nt›lar yaflad›k. Serolojik yön-temlerin erken tan›da katk›lar› yetersiz kald›¤› için klinik tan› ile tedavinin planlanmas› gerekti. Yak›nmalar›n bafllang›c› ile bize baflvuru aras›nda uzun süre geçmifl ise ilk IFA testinde yüksek titrelerde pozitiflik saptad›k. Yak›nmalar›n bafllang›-c›ndan k›sa süre sonra bize baflvuran hastalarda ise ilk IFA tes-tini negatif bulduk; ama iki hafta sonra tekrarlanan IFA testinde yüksek titrelerde pozitiflik saptad›k.
‹stanbul’daki Üniversite, Devlet ve Sosyal Sigortalar Ku-rumu hastanelerinden 1992-2000 y›llar› aras›nda bildirilmifl 17 olgu vard›r (10-15). Bu olgularda tan›, ço¤unlukla klinik yak›n-ma ve bulgulara ve/veya Weil-Felix testi sonuçlar›na göre ko-nulmufl; sadece befl olguda IFA testi çal›fl›lm›fl, Mert ve arka-dafllar› (12) ile Coflkun ve arkaarka-dafllar› (14)’n›n birer olgusunda 1/160 titrede pozitiflik saptanm›flt›r.
Özgünefl ve arkadafllar› (16), 1995-1999 y›llar› aras›nda iz-ledikleri ‹stanbul çevresinde yaflayan 20 riketsiyoz olgusunun (1995’de saptanm›fl) özelliklerini tan›mlam›fllar; olgular›n›n tamam›nda atefl, makülopapüler döküntü ve eskar saptam›fllar-d›r. On alt› hasta keneyi gördü¤ünü de ifade etmifltir. On befl hastada Weil-Felix testinde ≥ 1/160 titrede pozitiflik saptam›fl; ≤ 1/80 titrede pozitiflik saptad›klar› befl olguda klinik bulgula-ra dayanabulgula-rak tan› konulmufl, tekbulgula-rarlanan Weil-Felix testinde titre art›fl› saptam›fllard›r. Hastalardan sekizi kad›n, on ikisi er-kek; yafllar› 15-75 (ortalama 38) aras›ndad›r. Olgular›n %39’unda transaminazlarda 2-4 kat art›fl; baz› hastalarda da lö-kositoz, sedimentasyon h›z›nda ve CRP’de art›fl; iki hastada k›-sa süreli melena k›-saptam›fllard›r. Olgular›n› tamam›n› doksisik-lin ile tedavi etmifllerdir.
Mert ve arkadafllar› (17,18) 1993-2002 y›llar› aras›nda iz-ledikleri 15 olgunun özelliklerini de¤erlendirmifllerdir. On befl olgunun sekizinde Weil-Felix pozitifli¤i, dört olguda düflük tit-relerde, bir olguda 1/160 titrede IFA pozitifli¤i saptam›fllard›r. Olgular›n genel özellikleri Tablo 2’de özetlenmifltir. ‹zledikleri 14 hastadan dördü kad›n, 10’u erkektir; yafl ortalamas› 41, yafl aral›¤› 17-70’ dir. Hastalar›n biri d›fl›nda hepsi ilkbahar ve yaz mevsiminde baflvurmufltur. Hastalar›n ço¤unlu¤unda sürekli atefl paterni ve ortalama ateflin ikinci günü kollardan bafllay›p tüm vücuda yay›lm›fl döküntü görülmüfltür. Olgular› üçte bi-rinde avuç ve tabanlar›n tutuldu¤u ve makülopapüler döküntü-nün petefliye dönüfltü¤ü saptanm›flt›r. On befl olgunun ikisinde (%13) eskar, bir olguda nörolojik komplikasyon olarak fasyal paralizi saptam›fllard›r. Hastalar›n ço¤u bafl a¤r›s›, kas ve eklem a¤r›s›ndan yak›nm›flt›r.
Normal popülasyonda R. conorii’ye karfl› oluflmufl antikor prevalans›n› araflt›ran çal›flmalarda Güney Korsika’da nüfusun %12’sinin, Marsilya’da %18’inin, Sicilya’da %11’inin, ‹span-ya’da %26’s›n›n, ‹srail’de %18’inin IFA ile 1:32 titrede anti-korlara sahip oldu¤u bildirilmifltir (9).
Daniel ve arkadafllar› (19) Yunanistan’›n kuzeyinde sa¤l›k-l› nüfusta R. conorii ve R. typhii’ye karfl› antikorlar›n prevalan-s›n› araflt›rm›flt›r. Arnavutluk, Makedonya, Bulgaristan ve Tür-kiye ile komflulu¤u olan bölgede, 2000 y›l› Nisan-Ekim aylar› aras›nda 14 ilde yaflayan 2 256 160 kiflilik nüfustan, 1584 se-rum örne¤i toplanm›flt›r. Devlet hastanelerine baflvuran,
nede yatmayan, ateflli hastal›¤› olmayan, riketsiyoz geçirme öyküsü olmayan hastalardan toplanan serumlar çal›flman›n ya-p›ld›¤› merkeze gönderilmifltir. IFA ile 1/64 ve üzeri titreler pozitif kabul edilerek 1584 serum örne¤i taranm›fl; 125 hasta-da (%7.9) R. conorii, 31 hastahasta-da (%2) R. typhi antikorlar› pozitif bulunmufltur. R. conorii antikor prevalans› yaflla artm›fl ve istatistiksel olarak erkeklerde daha yüksek bulunmufltur. Çiftçilerde her iki etkene karfl› daha yüksek antikor prevalans› saptanm›flt›r. R. conorii prevalans› k›rsal alanda yaflayanlarda flehirde yaflayanlardan daha yüksek saptanm›fl; R. typhi için böyle bir fark gösterilememifltir.
Vural ve arkadafllar› (20) Antalya bölgesinde 610 kiflinin yaflad›¤› iki köyde sa¤l›kl› nüfustan 98 (%17) kiflide R. conorii prevalans›n› araflt›rm›flt›r. IFA testi ile 1/40 dilüsyonda pozitif-lik aranm›flt›r. 13 hastada (%13.3) R. conorii antikorlar› pozi-tif bulunmufltur. Seropozipozi-tif olgular›n üçü erkek, onu kad›nd›r. Bölgeden toplanan 15 kenenin 13’ü Ixodes ricinus, biri Der-macentor niveus, biri Haemophysialis sulcata’d›r.
Keneler, sivrisineklerden sonra insanlarda infeksiyon has-tal›¤›na neden olan en önemli vektörlerdir (2,3). Her kene türü belirli çevresel koflullar› tercih etmekte, böylece kenelerin co¤-rafi da¤›l›m› ve kenelerle oluflan hastal›klar için riskli alanlar oluflmaktad›r (2,3). R. rickettsii, orman kenesi Dermacentor andersoni ile; R. conorii, kahverengi köpek kenesi Rhipicep-halus sanguineus ile; R. conorii Astrakhan, köpek kenesi Rhi-picephalus pumilio ile; R. mongolotimonae, Hyalomma asiati-cum keneleri ile; R. slovaca, Dermacentor marginatus ile; R. helvetica, Ixodes ricinus ile; R. conorii Israel, Rhipicephalus sanguineus ile bulaflmaktad›r (2,3). Türkiye’de ve Trakya Böl-gesi’nde yayg›n kene türleri Ixodes ricinus, Hyalomma spp., Dermacentor marginatus, Haemaphysalis spp. ve Rhipicepha-lus sanguineus’tur (21).
Ülkemizde yaz aylar›nda ani bafllayan yüksek atefl, sonra-s›nda avuçiçi ve tabanlar› da tutabilen makülopapüler döküntü, bafl a¤r›s›, kas, eklem a¤r›lar›n›n efllik etti¤i olgularda, eskar saptanmasa da benekli atefl grubu riketsiyozlar, muhtemelen ABA ay›r›c› tan›da düflünülmeli; mutlaka duyarl› ve özgül sero-lojik yöntemlerle tan› do¤rulanmal›d›r. Özellikle ciddi olgu-larda klinik olarak tan› konulduktan sonra tedavi bafllanmal›-d›r. Ülkemizdeki benekli atefl grubu riketsiyoz olgular›nda et-kenin üretilerek tam ad›n›n belirlenmesi belki bizim olgular›m›-z›n ABA olgular›ndan farkl›l›klar›n› aç›klayabilir. Ülkemizdeki ve bölgemizdeki kene türlerinin belirlenmesi de kene ile bulafl-t›¤› bilinen hastal›klar aç›s›ndan riskleri ortaya koyacakt›r. Kaynaklar
1. Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 694-719.
2. Parola P, Raoult D. Tick-borne bacterial diseases emerging in Eu-rope. Clin Microbiol Infect 2001; 7(2): 80-3
3. Parola P, Raoult D. Ticks and tick-borne bacterial diseases in hu-mans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis 2001; 32: 897-928 4. Kelly DJ, Richards AL, Temenak J, StrickmanD, Dasch GA. The past and present threat of rickettsial diseases to military medicine and ›nternational public health. Clin Infect Dis 2002; 34 (Suppl 4): S145-69
5. Walker DH. Rickettsia. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Te-nover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. Washington, DC: ASM Press, 1999: 807-14
6. Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group Rickettsiae (Rocky Mountain spotted fever and other spotted fevers). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Prac-tice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livings-tone, 2000: 2035-42
7. Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for in-fectious conditions under public health surveillence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46: 28-9
8. La Scola, Raoult D. Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol 1997; 35(11): 2715-27
9. Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases. Am J Trop Med Hyg 1986; 35(4): 845-50
10. Seber E, Yaflar AY, Çetin BD, Sucu R. Riketsiyöz: befl vaka bil-dirisi [Özet]. In: VI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Has-tal›klar› Kongresi (15-17 Eylül 1992, Trabzon) Kongre Kitab›. ‹s-tanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 1992: 44
11. Özgünefl N, A¤aç E, Hallaç E, Dinç E, Aktüre S. Dört riketsiyöz ol-gusu [Özet]. In: XXVI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (11-15 Nisan 1994, Antalya) Kongre Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 1994: 24
12. Mert A, Tabak F, Dumankar A, Ero¤lu C, Öztürk R, Aktu¤lu Y. Dört Marsilya hummas› olgusu. Klimik Derg 1997; 10(3): 146-8 13. Ba¤datl› Y, Baflaran G, Usalan N, Endin A. Akdeniz benekli atefli:
iki olgu bildirisi. Flora 1998; 3: 204-6
14. Coflkun D, Özyürek S, Göktafl P. Bir Akdeniz benekli atefl olgusu [Mektup]. Flora 1999; 4: 72
15. Erten N, Karan MA, Taflç›o¤lu C, Yurci A, Dilmener M, Kays› A. Rickettsia conorii infeksiyonu: olgu sunusu. Klimik Derg 2000; 13(1): 36-8
16. Özgünefl N, Ergen P, Yaz›c› S, Aksoy Y, Bekler G, Sarg›n F. Yir-mi riketsiyoz vakas›. KliYir-mik Derg 2001; 14(2): 91-2
17. Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Öztürk R, Aktu¤lu Y. Akdeniz benekli atefli: 14 olgunun de¤erlendirmesi. Flora 2003; 8(2):158-62 18. Mert A. Akdeniz benekli atefli (Marsilya hummas›). ‹nfeks Hast Ser
2002; 5(4): 163-6
19. Daniel SA, Manika K, Arvanitidou, Antoniadis A. Prevalence of Rickettsia conorii and Rickettsia typhi infection in the population of northern Greece. Am J Trop Med Hyg 2002; 66(1): 76-9
20. Vural T, Ergin Ç, Say›n F. Investigation of Rickettsia conorii an-tibodies in the Antalya area. Infection 1998;26: 170-2
21. Merdivenci A. Türkiye Keneleri Üzerine Araflt›rmalar. ‹stanbul: Is-tanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar›, 1969: 421
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:2 90
