Turk Nijro~irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997 Ceylan: Ameliyat Sonrasl Siringomyeli
Ameliyat
Sonraslnda
Cerrahi
Geli~en
Siringomyelinin
Tedavisi
Surgical
Treatment of Postoperative
Syringomyelia
SA VA$ CEYLAN, KONURALP iLBA Y, MURA T YILMAZ
Kocaeli Universitesi TIP Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah, izmit
Ozet: Bu yazIda ameliyat sonrasmda geli~en siringomyeli teda visinde u yguladlglmlz subaraknoid mesafe rekonstriiksiyonu ve cerrahi meningosel olu~turma teknigini sunuldu ve siringomyeli tedavisinde uygulanan diger teknikler tarh~lldl.
Anahtar Sozciikler: Posttravmatik siringomyeli, subaraknoid mesafe rekonstruksiyonu, cerrahi meningosel
GiRi$
Siringomyeli omurilik i<;inde,ignde ikiden <;ok segmenti tutan uzunIamasrna bo§luklar olup arka beyin herniasyonu, omurilik zedelenmesi, omurilik himorleri ve enfeksiyon veya toksik madde enjeksiyonuna bagh meningeal fibrozis gibi patolojilerlebirlikte olabilir.TUrn bu durumlarda subaraknoid mesafede i§levsel bir tIkanma soz konusudur (11).
Arka beyin herniasyonuyla ili§kili olan ve olmayan turn siringomyeli olgulannda altta yatan fizyopa tolojik mekanizmalar birbirine benzer. Posttravmatik siringomyeli bu dururnun arka beyinle ili§kiliolmayan en slk §ekli olup, Srkllgthim paraplejik hastalarda % 1 ile% 3 arasrnda degi§mektedir (8). Ancak manyetik rezonans goruntiileme (MRG) ve bilgisayarh tomografi (BT) gibi modern tetkiklerin kullamlmaya ba§lanmasrndan sonra bu srkhgrn daha yiiksek olabilecegi one suriilmektedir (9, 12).
Abstract: A case of postoporative syringomyeya treated with subarachnoid space reconstruction and formation of a surgical meningocele is presented. Surgical techniques for the treatment of syrigomyelia are discussed.
Key Words: Posttraumatic syringomyelia, subarachnoid space reconstruction, surgical meningocele
Posttravmatik siringomyelinin cerrahi tedavisinde siringosubaraknoid ve siringoplevral §antlar, omuriligin enine kesilmesi ve omental greft yerle§tirilmesi gibi <;e§itlitedavi yontemleri uzun Ylllardan beri uygulanmaktadlr. Bu tekniklere ilaveten son ylllarda dekompresif laminektomi, subaraknoid saha rekonstruksiyonu ve cerrahi meningosel olu§turulmasml i<;eren cerrahi yontemler kullamlmaktadlr (1,4,6, 13, 14).
Daha once arka beyin ile ili§kilibir siringomyelide kullamlan bu yontem bir posttravmatik (ameliyat sonrasl) siringomyeli olgusunda uygulanarak tartI§maya a<;rlml§tIr(3).
OLGU SUNUMU
41 ya§mda kadm hasta klinigimize her iki bacagrnda tarn kuvvetsizlik yakmmasIyla ba§vurdu.
Turk Noro§irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997
Oykusunde 3 yIl once bacaklannda uyu:;;ma ve klsmi gue;suzlUk ba:;;ladlgml belirten has ta, bize ba:;;vurusundan 10 ay once bir hastanede T9-T10 seviyesinde intradural ekstrameduller kitle (meninjiom) tamslyla ameliyat edilmi:;;ti. Hasta, ameliyatl izleyen birkae; gun ie;inde bacaklanm hie; kullanamaz hale geldigini, idrar ve dl:;;kIsml tutamadlgml ifade ediyordu.
Fizik muayene bulgulan normal olan hastanm norolojik muayenesinde parapleji, TlO altmda iki tarafl1 anestezi, patella ve A:;;il reflekslerinde :;;iddetlenme, iki tarafl1 Babinski yamtl, orta ve alt kadranlarda kann cildi reflekslerinin kaybolmasl ve anal refleks kaybl saptandl.
Omurganm duz radyografik tetkiklerinde T9 ve Tl1' de kismi, TlO'da tarn laminektomiye ait bulgular vardl. MRC' de T9-Tl 0 seviyesinde omurilik e;apmda belirgin azalma, T7, "T8 seviyelerinde omurilikte geni:;;leme ve 2x1 ile Ix1 cm boyutlannda beyin omurilik SlVlSl(BOS) ile e:;;yogunlukta bo:;;luklar mevcuttu. T11 seviyesinde santral kanal geni:;;lemi:;; olarak izleniyordu ($ekil1). Hastaya posttravmatik (ameliyat somasl) siringomyeli tamsl koyularak ameliyat planlandl. T10 seviyesinde epidural mesafede yakla:;;lk 3-4 cm e;apmdaki granulasyon dokusu ile kar:;;Ila:;;Ildl.Bu doku e;lkanldlktan soma T9 veTl1'e geni:;;laminektomi yaplhp saglam dura slmrlanna ula:;;Ildl.Dura eski ameliyat kesisinde orta hattan ae;ll1p tumor yatagmdaki subaraknoid
Ceylan: Ameliyat SonraSl Siringomyeli
yapl:;;lkl1klar serbestle:;;tirildi. Takiben rostral yerle:;;imli kist bo:;;luklanna ula:;;ll1pBOS'mn rostral ve kaudal olarak ili:;;kisi saglandl. Aynlml:;; olan araknoid zann kenarIan yapI§lkl1klann tekrar geli:;;mesinionlemek ie;induraya dikildi. Daha soma dura her iki taraftan kas dokusuna asIlarak ae;lk buakIldl. Boylece cerrahi bir meningosel olu:;;turularak subaraknoid mesafe geni:;;letilmi:;;oldu ($ekiI2).
Hastamn ameliyattan bir ay kadar soma e;ekilen MRC'sinde ameliyat sahasmda 1 cm e;apmda cerrahi meningosel olu:;;umu ve BOS'nm kaudal ve rostral yonde devaml1hgmm saglandlgl gorUluyordu ($ekiI3). Norolojik muayenesinde duyu kusurunun T12 altmda anestezi :;;eklinde klsmen duzeldigi saptandl.
TARTI~MA
Siringomyelinin yaygm kabul gormu:;; bir slmflandlrmasl yoktur. En basit olarak tumore ve mmor dl:;;l nedenlere bagh ol~k aynlml:;;tlr. Diger bir slmflandrrmada ise siringomyeli yliksek ve du:;;uk basme;h olarak ikiye aynlml:;;tlr
0,
13) . En aynntlh slmflandlrma Williams tarafmdan yapIlml:;;tlr (13). Bu slmflandlrmaya gore olgulann %73'u arka beyin ile ili:;;kili olup (arka beyin herniasyonu, foramen magnum seviyesinde araknoiditi olan olgular),%17' si ise arka beyinle ili:;;kisizdir (omurllik mmorleri, orta hat birle:;;im anomalileri, araknoidit, kemikte :;;ekilbozukluguna bagholgular). Olgulann
$ekill, a ye b: Ameliyat oncesi MRG'de sagittal ye aksiyal kesitlerde T7, T8 seYiyelerinde omurilikte geni~leme, 2xl yelxl cm boyutlannda BOS ile e~ yogunlukta bo~luk alanlan ye T11 seyiyesinde santral kanalda geni~leme.
Turk Nijro~irurji Dergisi 7: 85 - 88, 1997
$ekil 2: Subaraknoid mesafe rekonstriiksiyonu. Oklar subaraknoid mesafe rekonstriiksiyonundan soma BOS aktmml gostermektedir (11).
%1 kadan ise idiyopatiktir. Arka beyinle ili;;kisi olmayan grupta posttravmatik siringomyeli en slk gorulen ;;ekildir (9,11,12).
Sirinkse SlVlge<;i;;ininmekanizmasl heniiz tarn anla;;llml;; degildir. BOS'nm omurilik merkezine perivaskiiler mesafeler boyunca girdigi one surulmektedir (2). Oksiirme, lkmma gibi gogus ve kann i<;inde basmcm arthgl durumlarda, basm<; omurga cisimleri civanndaki valvsiz venoz pleksuslar vasltaslyla omurilik kanalma iletilir. Normalde basm<; omuriligin iist ve altmda hemen e;;itlenir. Subaraknoid mesafede BOS akr;;mda krsmi bir engelenme varsa SlVl engellenme yerinden yukanya dogru ge<;i;;tezorlanabilir. Bu, engellenme noktasl altmda omurilik krhflannm <;okmesine yol a<;ar, boylece sirinks bo;;lugu i<;ine BOS giri;;ini kolayla;;hran bir emme etkisi olu;;ur. Sirinks SlVlSl, subaraknoid mesafedeki BOS'na gore daha rahat hareket eder, <;iinkii araknoid bantlar, dentat ligamentler, damarlar ve sinir kokleri gibi omurilikle duraYl birle;;tiren diren<; yapllanyla kar;;lla;;maz. Sirinks SlVlsmm hareketi bo;;lugu hem kranial hem de kaudal yonde geni;;letmek i<;inyeterince gu<;lii olabilir (1). Ancak bu a<;lklama henuz tarn kabul gormii;; degildir (5, 7).
Siringomyeli tedavisinde uygulanan diger cerrahi teknikler olan siringosubaraknoid ve siringoplevral ;;antlar uzun sureli takip sonu<;lannda bazr sorunlan da beraberinde getirmi;;tir
0,
10). $ant kateterinin bir sure soma gliotik dokuyla hkanmasl ve sonunda sirinksin yen id en dolmaslyla geli;;en mekanik sorunlar ve ;;ant enfeksiyonu kar;;lla;;llan ba;;hca gii<;liiklerdir (10, 11).Williams'm posttravmatik siringoymelili 57 hastadan 18'ine uyguladlgl ve bizim olgumuzda kullamlan subaraknoid yollann a<;llmaslylasaglanan
Ceylan: Ameliyat SonraSl Siringomyeli
$ekiI3, a ye b: Ameliyat somaSl MRG'de sagittal ye aksiyal kesitlerde 1 cm <;apmda cerrahi meningosel kesesi ile kaudal ye kranial yonde BOS ge<;i~inin oldugu goriiliiyor.
subaraknoid mesafe rekonstruksiyonu ve cerrahi meningosel olu;;turulmasl teknigi sirinksin dolma mekanizmaslm onlemektedir. Olu;;turulan meningosel BOS atImlanmn enerjisini emerek
damping etkisi gostermektedir (11). Sirinksin gerilemesine ragmen klinik olarak duzelme goriilmeyen hastalarda sirinks duvanndaki gliozisin bundan sorumlu olabilecegi dU;;i.inillmektedir.Aynca erken cerrahi uygulanmamasl da bir etkendir (1).
Turk Noro~iriirji Dergisi 7: 85 - 88, 1997 Cel)/an: Ameliyat SonraSl Siringomye/i
Sonu~ olarak posttraymatik siringo;rnyeli olgulannda, ozellikle erken donemde subaraknoid mesafe rekonstriiksiyonu ye cerrahi meningosel olu~turulmasma yonelik bu ameliyat tekniginin iyi bir dekompresyon sagladlgml ye patogenezde rol oynayan dolma mekanizmaSlnl engelledigini dii~iiniiyoruz.
1. Asano M, Fujiwara K, Yonenobu K, Hiroshima K: Post-traumatic syringomyelia. Spine 21: 1446-1453, 1996 2. Ball MJ, Dayan AD: Pathogenesis of syringomyelia.
Lancet 2: 799-801, 1972
3. Baykal S, Ceylan S, Aktiirk F, Dum S, Karaku~ M: Arkabeyin ile ili~kili syringomyelinin cerrahi tedavisi: Olgu sunumu ve ilgili literatiiriin gozden ge<;irilmesi. Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 5: 86-88, 1995
4. Biyani A, El Masry WS: Post-traumatic syrigomyelia: a review of the literature. Paraplegia 32: 723-731, 1994 5. Milhorat TH, Johnson WF, Miller JI, Bergland RM, Hollenberg-Sher Jr: Surgical treatment of YaZI~ma Adresi: Dr.Konuralp iIbay
Kocaeli Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah Sopah <::iftligi,Derince, izmit Tel (262) 239 5206 Faks : (262) 239 5213
KAYNAKLAR
syringomyelia based on magnetic resonance imaging criteria. Neurosurg 31: 231-245, 1991
6. Oakes WJ: Chiari Malformations, hydromyelia, syringomyelia. Wilkins RH, Rengachary SS (eds), in Neurosurgery Vol 3 New York, Mc Graw Hill Book Company 1996: 3593-3616
7. Park TS, Cail WS, Broaddus WC, Walker MG: Lumboperitoneal shunt combined with myelotomy for treatment of syringohydromyelia. J Neurosurg 70: 721-727, 1989
8. Rossier AB, Foo D, Shillito J, Dyro FM: Posttraumatic cervical syringomyelia. Incidence, clinical presentation, electrophysiological studies, syrinx protein and results of conservative and operative treatment. Brain 108: 439-461, 1985
9. Sett P, Crockard HA: The value of magnetic resonance imaging (MRI) in the follow-up management of spinal injury. Paraplegia 29: 396-410,1991
10. Sgouros S, Williams B: A critical appraisal of drainage in syringomyelia. J Neurosurg 82: 1-10, 1995
11. Sgouros S, Willams B: Management and outcome of posttraumatic syringomyelia. J Neurosurg 85: 197-205, 1996
12. Squier MV, Lehr RP: Post-traumatic syringomyelia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57: 1095-1098, 1994 13. Willams B: Syringomyelia. Neurosurgery Clinics of
North America 1(3): 653- 685, 1990
14. Willams B, Page N: Surgical treatment of syringomyelia with syringopleural shunting. Br J Neurosurg 1: 63-80, 1987
