Orbital rabdomyosarkomlarda tedavi sonuçlar›:
Üç olgu sunumu
The treatment results of orbital rhabdomyosarcoma: three case reports
Aylin Fidan KORCUM,1M. Gamze AKSU,1
Volkan HAZAR,2
Cenk A. fiEN,1
Nina TUNÇEL1
‹letiflim (Correspondence): Dr. Aylin Fidan Korcum. Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 07059 Antalya, Tu r k e y . Tel: +90 - 2 4 2 - 249 64 75 Faks (Fax): +90 - 2 4 2 - 227 43 24 e-posta (e-mail): a y l i n k o rc u m @ a k d e n i z . e d u . t r
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi,1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›,2Pediatrik Onkoloji Bilim Dal›
Rabdomyosarkomlar (RMS) çocukluk ça¤›nda en s›k görülen yumuflak doku sarkomlar›d›r. R a b d o m y o s a r k o m l a r › n % 9 -10’u orbital yerleflimlidir. Çocukluk ça¤› orbital RMS’lerinde multidisipliner tedavi yaklafl›mlar›yla sa¤kal›m oranlar› %85-90’lara yükselmifltir. Bu yaz›da orbital rabdomyosarkom tan›-s›yla klini¤imizde eksternal radyoterapi (RT) uygulanan iki erkek, bir k›z hastan›n erken tedavi sonuçlar› de¤erlendirildi. ‹ki hastaya indüksiyon kemoterapisi (KT) sonras›, bir hastaya ise biyopsi sonras› KT ile eflzamanl› olarak eksternal RT uy-guland›. Hastalara 1.6-1.8 Gy/gün fraksiyon dozuyla toplam 41.4-50.4 Gy eksternal RT verildi. RT’den sonra k›sa zaman-da hastalarzaman-da semptomatik ve radyolojik yan›t elde edildi. Eksternal RT lokal hastal›k kontrolünün kal›c› sa¤lanmas› ve h›zl› semptomatik cevap aç›s›ndan kritik öneme sahiptir. Ço-cukluk ça¤› orbital RMS’lerde yaflam kalitesini bozmadan te-davi baflar›s›n›n sa¤lanmas›nda geliflmifl bilgisayarl› planlama sistemleri, üç boyutlu konformal RT, yo¤unluk ayarl› radyo-terapi (IMRT) ve proton tedavileri kullan›lmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Orbita; rabdomyosarkom.
Rabdomyosarkomlar (RMS) mezenkimal doku-dan geliflen ve çocukluk ça¤›nda en s›k görülen yu-muflak doku sarkomlar› olup tüm kanserlerin %3’ünü olufltururlar.[ 1 ]Görülme s›kl›¤› 2-6 yafl
ara-s›nda ve adölesan dönemde en fazlad›r, hastalar›n ço¤unlu¤u 10 yafl alt›nda tan› al›r.[ 2 ] RMS’nin
%9-10’u orbital bölge yerleflimlidir.[ 3-5 ]Orbital RMS
er-keklerde ve ilk dekatta s›kl›kla görülür[ 6 , 7 ] ve ço¤u
embriyonel histolojilidir.[ 5 , 8-11 ]Befl y›ll›k %85-90
sa¤-kal›m oranlar› ile orbital yerleflim en iyi prognoza sahip bölgedir.[ 5 , 8-11 ] RMS’de tan› an›ndaki yafl (1-9
yafl), lokalize hastal›k, tam rezeksiyon, embriyonel histolojik tip, düflük S faz› izlenen DNA proliferas-yonu, genitoüriner primer tümör yerleflimi iyi prog-nozun gösterg e s i d i r.[ 8 , 1 2 - 1 4 ]Ancak infantil ve adölesan
dönem, uzak metastaz varl›¤›, alveolar histoloji, pri-mer tümörün ekstremite, retroperitoneal bölge ve gövde yerleflimi kötü prognozu gösterir.[ 8 , 1 2 - 1 4 ]
Rhabdomyosarcoma (RMS) is the most common malignant soft-tissue tumor in childhood. The orbit is the primary site in 9-10% of these tumors. In childhood orbital RMS, the 5-year overall survival rates have increased to the rates of 85- 90% with the use of multidisciplinary approach. In this study, the early results of two males and one female patients treated with ERT in our clinic were evaluated. While two patients received external radiotherapy after induction chemotherapy, the other one received concomittantly. ERT was given to all patients in a fraction size of 1.6-1.8 Gy per day to a total dose of 41.4-50.4 Gy. After ERT, in a short period of time, symp-tomatic and radiologic response were achieved in all patients. External radiotherapy plays a critical role in maintaining a sustainable long term local control and rapid symptomatic relief. To maintain the succesful results without degrading the quality of life in childhood orbital RMS; modern computer-ized planning systems, 3-D conformal radiotherapy, intensity modulated radiotherapy and proton therapy are being used.
Çocuklarda h›zla büyüyen tek tarafl› ekzoftal-mus RMS flüphesini uyand›r›r. Orbitan›n en s›k süperior nazal kadran› tutulur. Subkonjonktival veya göz kapa¤›nda yerleflen nodül, kapaklarda ödem ve kemozisle de karfl›lafl›labilir. ‹ntrakranyal ve paranazal uzan›m, komflu kemik destrüksiyonu da görülebilir. Proptozis yapan enflamatuvar ve alerjik hastal›klar, vasküler tümörler, lösemi, Bur-kitt lenfoma, sino-orbital aspergillosis, orbital psödotümör gibi benign ve malign hastal›klar ay›-r›c› tan›da düflünülmelidir. Tan›, klinik ve radyolo-jik de¤erlendirmeyi takiben biyopsi ile konur.
Çocukluk ça¤› RMS’lerde “The Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study Group (IRSG)” öncele-ri, cerrahi ve cerrahi sonras› rezidü tümör miktar›-na göre hastalar› dört grupta de¤erlendirmiflt i r ; a n-cak IRS-III ve IV prokollerinde ise TNM (tümör-nod-metastaz) sistemi ve primer tümörün yeri de evrelemede kullan›lm›flt›r.[ 4 , 5 , 1 2 , 1 5-1 7 ] 1970’li y›llar›n
bafl›na kadar orbital RMS’ler için cerrahi (enükle-asyon ve ekzenter(enükle-asyon) standart tedavi yaklafl›m› olarak kullan›l›yordu. Ancak uzak metastazlar ve k›sa sa¤kal›m oranlar› nedeniyle tedavide baflar› düflüktü. Eksternal radyoterapi’nin (ERT) ve siste-mik kemoterapinin (KT) cerrahiye eklenmesiyle multidisipliner tedavi yaklafl›mlar› geliflmifl ve te-davi baflar›s› %90’lara ulaflm›flt›r.[ 5 , 1 6 , 1 8 ]
Tedavilerle sa¤lanan baflar›ya ra¤men uzun dö-nemde geliflen kemik hipoplazileri, katarakt,
gör-me kay›plar›, büyügör-me hormonu eksiklikleri gibi yap›sal ve ifllevsel kay›plar ve ikincil kanser geli-flimi gibi komplikasyonlar iyi prognostik kriterle-re sahip hastalarda önemli sorunlar yaratm›fl-t›r.[10,19,20]Normal doku yan etkilerini azaltmak için
geliflmifl bilgisayarl› planlama sistemleri, üç bo-yutlu konformal RT, yo¤unluk ayarl› RT (IMRT) ve proton tedavileri kullan›lmaktad›r.[21,22] IRS-V
protokolünde; baz› düflük riskli hastalarda sadece KT’nin, baz› gruplarda ise standart dozda kullan›-lan KT flemalar›na ek olarak modern teknolojili RT sistemlerinin ve daha düflük RT dozlar›n›n kul-lan›lmas› planlanm›flt›r.[13]
Bu yaz›da, klini¤imizde tedavi edilen orbital RMS’li üç çocuk hastan›n klinik özellikleri ve te-davi sonuçlar› de¤erlendirildi.
OLGU SUNUMU
Olgu 1: Sol gözünde protrüzyon, göz kapa¤›n-da tam kapanmama, d›fla bak›fl k›s›tl›l›¤› ve burun sol tarafta kitle ve rinoraji flikayetiyle baflvuran dört yafl›ndaki erkek hastan›n (fiekil 1a) çekilen orbital bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemelerinde (MRG) (fiekil 1b) orbital kemik duvar›n› destrükte eden, ekstra-okü-ler kaslar› iterek ekzoftalmusa neden olan nazal bofllu¤u, sol maksillar sinüsü, sellar ve parasellar alan› doldurarak kemik destrüksiyonu yapan sar-komatöz görünümde kitle lezyonu saptand›.
fiekil 1. ( a , b ) Olgu 1’in tedavi öncesi ile ( c , d ) tedavi sonras› klinik ve radyolojik görüntüleri.
(a) (b)
cilt yan etkileri ve konjonktivit izlendi. Tedaviye ara verilmeden semptomatik tedavi yap›ld›. ERT sonras› KT’si devam eden hastaya 14. ayda rezidü kitle eksizyonu yap›ld›. Hastan›n tedavileri tan›-dan 28 ay sonras›nda tamamland›. Hasta tan› son-ras› 58. ayda klinik semptomsuz ve radyolojik tam yan›tl› olarak takip edilmektedir.
Olgu 3: Sol subpalpebral kitleyle baflvuran ye-di yafl›nda erkek hastan›n orbital MR görüntüle-mesinde; sol orbital üst-iç bölge yerleflimli, göz küresini afla¤› ve d›fla iten, 2.4x1.7x2 cm boyutun-da kitle lezyonu saptand› (fiekil 2a, b). Hasta total eksizyon sonras› embriyonel tip RMS tan›s› ald› ve grup II olarak de¤erlendirildi. Ameliyat sonra-s› MR görüntülemede rezidü kitlesel lezyon izlen-medi. Hastaya 4 kür VAC kemoterapisi sonras› efl-zamanl› ERT uyguland›. Hastan›n çoklu BT kesit-lerindeki tümör volümü ve riskli organlar iflaretle-nerek bilgisayarl› tedavi planlamas› yap›ld›. Pri-mer tümör yata¤› + 2 cm’ye 1.8 Gy/gün fraksiyon dozuyla toplam 41.4 Gy ERT uyguland›. ERT s›-ras›nda tedavi alan›nda evre I-II cilt yan etkileri ve konjonktivit izlendi ve tedaviye ara verilmeden destek tedavi yap›ld›. ERT sonras› KT’si devam etmektedir. Hasta RT sonras› 14. ayda klinik ve radyolojik olarak tam yan›tl› olarak izlemdedir (fiekil 2 c, d).
TARTIfiMA
Çocukluk ça¤› RMS’leri biyolojik özellikleri, prognostik faktörleri ve tedavi modaliteleri yö-nünden IRSG (The Intergroup Rhabdomyosarco-ma Study Group), SIOP (International Society of Pediatric Oncology) Sarkom Grubu, CWS (Ger-man Collaborative Soft Tissue Sarcoma Group) ve ICG (Italian Cooperative Soft Tissue Sarcoma Group) gibi uluslararas› gruplar›n çal›flmalar› ile de¤erlendirilmektedir. Günümüzde RMS’lerin te-davisinde RT, KT ve cerrahi kombine kullan›m› ile iyi sonuçlar al›nmaktad›r.
IRSG çal›flmalar›nda tedavi edilen hastalar›n % 9-10’u orbital RMS tan›l›d›r.[ 4 , 5 , 1 5 , 1 6 ] O r b i t a l
RMS’lerin lenfatik ve hematojen yay›l›m› nadir-dir. Ço¤unlukla embriyonel histolojili olmalar›n-dan dolay› prognozu oldukça iyidir.[7]Çocuklarda
gözde görme ve flekil bozuklu¤u geliflmesi nede-Burundan d›flar› uzanan kitleden al›nan
biyop-siyle embriyonel tip rabdomyosarkom tan›s› alan hastan›n sol göz fundus muayenesinde; peripapil-ler ödem, venperipapil-lerde dilatasyon ve optik sinir s›n›r-lar› silik olarak izlendi. Hasta IRS grup III olarak de¤erlendirildi. Hastan›n kitlesinin parameningial uzan›m› olmas› nedeniyle öncelikle ERT ve efl za-manl› VAC (vinkristine, aktinomisin D, siklofos-famid) KT’sine baflland›. ERT öncesi hastan›n çoklu BT kesitlerindeki tümör volümü ve riskli or-ganlar iflaretlendi. Bilgisayarl› tedavi planlamas› yap›ld›. Tüm beyine karfl›l›kl› paralel alanlardan; sa¤lam göz lokalizasyonuna sa¤ orbitay› koruyan kurflun blok kullan›larak 1.8 Gy/gün fraksiyon do-zuyla 23.4 Gy uyguland›. Ard›ndan (primer tümör + 2 cm)’ye üç oblik wedge’li alan ve sa¤ gözü ko-ruyan kiflisel bloklar kullan›larak 27 Gy boost do-zuyla toplam 50.4 Gy ERT uyguland›. ERT s›ra-s›nda tedavi alan›nda evre I-II cilt yan etkileri iz-lendi ve tedaviye ara verilmeden semptomatik te-davi yap›ld›. Radyoterapinin yedinci fraksiyonun-da rinoraji, proptozis, maksiller ve zigomatik ödemde tam yan›t elde edilirken 25. fraksiyonun-da fraksiyonun-da d›fla bak›fl k›s›tl›l›¤›nfraksiyonun-da k›smi yan›t görüldü. ERT sonras› birinci ayda çekilen MRG’sinde kit-lede tama yak›n yan›t izlendi (fiekil 1c, d). RT sonras› üçüncü ayda sol göz fundus muayenesinde papiller ödem ve venöz dilatasyonda gerileme iz-lendi. Hasta tan› sonras› 10. ayda klinik ve radyo-lojik tama yak›n cevapl› olarak KT’sine devam edilmektedir.
Olgu 2: Sa¤ gözde protrüzyon flikayeti ile bafl-vuran 2.5 yafl›nda k›z hastan›n orbital MRG’s i n d e ; sa¤ göz küresini öne, afla¤›ya ve hafif laterale iten orbital yerleflimli 3x2x2.5 cm boyutunda kitle lez-yonu saptand›. Subtotal kitle eksizlez-yonuyla embri-yonel RMS tan›s› alan hasta grup III olarak de¤er-lendirildi. Hastaya ameliyat sonras› dönemde 5 kür EVAC kemoterapisi uyguland›. KT sonras› çe-kilen MRG’de kitlede %50 yan›t al›nd›. Bu aflama-da VAC kemoterapisi ile eflzamanl› ERT yap›ld›.
Çoklu BT kesitlerinde tümör volümü ve riskli organlar iflaretlendi, bilgisayarl› tedavi planlamas› yap›ld›. Primer tümör lokalizasyonu + 2 cm’ye 1.6 Gy/gün fraksiyon dozuyla toplam 44.8 Gy RT uy-guland›. ERT s›ras›nda tedavi alan›nda evre I-II
niyle tan› erken dönemde konmaktad›r. Radyolo-jik BT ve MRG de¤erlendirmeleri hastal›¤›n yay-g›nl›¤›n›n belirlenmesinde yeterlidir. Tan› biyopsi ile konulmaktad›r.
Orbital RMS tedavisinde radyoterapinin kulla-n›lmas›yla ekzenterasyondan daha iyi lokal kon-trol elde edilirken görme kay›plar› da azalt›lm›fl-t›r.[23] IRS-I ve II protokolünde; kemoradyoterapi
ile grup II (mikroskobik rezidü veya tam rezeke bölgesel lenf nodu) ve grup III’de (gross rezidü) s›ras›yla %85 ve %94 sa¤kal›m sa¤lan›nca orbital RMS için cerrahi standart olmaktan ç›kar›lm›fl-t›r.[15,24]Bu çal›flmadaki iki hasta grup III, bir hasta
da grup II olarak de¤erlendirildi. Tüm hastalara kemoradyoterapi uyguland›.
1 9 9 7 y›l›nda IRS protokollerindeki orbital RMS’li hastalar alt grubu de¤erlendirilmifltir.[25]
IRS I-IV’teki toplam 264 orbital RMS hastas›n›n %3’ü grup I, %20’si grup II, %74’ü grup III ve %3’ü grup IV’tür. Hastalar›n %80’i embriyonel histolojilidir. Hastalar›n 18’i (%7) hastal›¤a ba¤l›, 5’i (%2) tedaviye ba¤l› kaybedilmifltir. Sonuçta orbital RMS’te befl y›ll›k sa¤kal›m oran› %94 ola-rak bulunmufltur.[25] Avrupa çal›flmalar›nda
hasta-lar›n %74’üne, IRS çal›flmahasta-lar›nda ise %91’ine ERT uyguland›¤› gözlenmifltir.[10] Yap›lan
analiz-lerde ERT uygulanan ve uygulanmayan hastalar aras›nda toplam sa¤kal›m fark›n›n istatistiksel ola-rak anlaml› olmad›¤› ancak hastal›ks›z sa¤kal›m›n
›fl›nlanan hastalarda istatistiksel olarak daha iyi ol-du¤u bildirilmifltir.[10] Bu çal›flmalar›n yap›ld›¤›
dönemde ERT teknikleri günümüzdeki teknolojik olanaklara sahip de¤ildi. Ayr›ca ERT yan etkisin-den kaç›n›larak RT’nin relaps zaman›na ertelen-mesiyle tedavi baflar›s› düflmekte, relaps›n sosyal ve psikolojik etkileri yan› s›ra ekzenterasyon ve daha fazla KT uygulanmas› ile tedavi maliyeti ve toksisite daha da artmaktad›r.
Yap›lan bir çal›flmada da orbital RMS tedavi-sinde radyoterapinin tek bafl›na rolü de¤erlendiril-mifltir.[26]Yirmi dört orbital RMS’li hastada %12.5
nüks ve %4.2 oranlar›nda ölüm görülmüfltür. Bu sonuçlar da IRS ile k›yasland›¤›nda KT’nin avan-taj› sorgulanm›fl ve radyoterapinin iyi prognozlu hastalarda yeterli olabilece¤i düflünülmüfltür.[26]
IRS-IV çal›flmas›nda grup III hastalarda tedavi morbiditesini art›rmadan lokal kontrolü sa¤lamak için hiperfraksiyone ERT tedavi flemas› (59.4 Gy, 1.1 Gy/2frk/gün), konvansiyonel ERT (50.4 Gy, 1.8 Gy/frk/gün) flemas› ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.[27,28]
Sonuçta yan etkilerde azalma olmad›¤› gibi tedavi baflar›s› de¤iflmemifltir. Bu nedenle grup III RMS’lerde indüksiyon kemoterapi sonras› veya eflzamanl› konvansiyonel fraksiyon flemal› ERT önerilmifltir.[28]Ayr›ca yan etkileri azaltmak için iyi
prognozlu hastalarda ERT dozunun 40 Gy alt›na indirilmesiyle tedavi sonuçlar›n›n de¤iflmedi¤i de gösterilmifltir.[29] Çal›flmam›zdaki grup III
hastala-fiekil 2. (a, b) Olgu 3’ün tedavi öncesi ve (c, d) tedavi sonras› MR görüntüleri.
(a) (b)
ra 50.4 Gy ve 44.8 Gy, grup II hastaya ise 41.4 Gy ERT günlük tek fraksiyonlarla uyguland›.
Radyoterapi alan›na, doza ve tekni¤e ba¤l› ola-rak normal dokularda akut ve geç dönem yan etki-ler görülebilir. Yap›lan bir çal›flmada IRS-III pro-tokolünde tedavi edilen 94 orbital RMS hastas›n›n geç dönem yan etkileri de¤erlendirilmifltir.[20]
Ge-nel sa¤kal›m %96 olan bu çal›flmada %86 hastan›n gözü korunurken, %70’inde görme bozulmufltur. S›kl›kla katarakt, göz kurulu¤u, orbital hipoplazi, keratokonjonktivit, pitozis ve enoftalmi gibi komplikasyonlar görülmüfltür. Özellikle küçük yafllarda ERT yap›lan hastalarda ikincil kanser ge-liflme riski de vard›r.[10,19] Ne kadar az normal doku
›fl›nlan›rsa o kadar az oküler bozukluk ve ikincil kanser riski oluflur. Bu prensiple geliflmifl bilgisa-yarl› planlama sistemlerinin kullan›lmas›, üç bo-yutlu konformal RT, yo¤unluk ayarl› ERT (IMRT) ve proton tedavilerinin orbital RMS’de kullan›l-mas› gündeme gelmifltir.[21-22]
Çal›flmam›zdaki hastalar›n sadece ikincisinde 58. ay izleminde sa¤ göz kapa¤›nda cerrahiye ba¤-l› deformite meydana geldi ve rekonstrüksiyonu planland›. Di¤er iki hastada erken dönemde olma-lar›na ra¤men yap›sal ve fonksiyonel yan etki gö-rülmedi. Tedavileri tamamlanan ve 61. ay takipte olan ikinci olguda radyolojik ve klinik yan›t de-vam etmektedir. Göz küresinde minimal hipoplazi ve göz kapa¤›ndaki cerrahi sonras› geliflen pitozis devam etmektedir. Hastaya rekonstrüksiyon amaçl› ameliyat planlanmaktad›r. Olgu 1’de sunu-lan erkek hasta, tan› sonras› 11. ay›nda ve halen KT’ye devam etmektedir. Tan›dan sonra 14. ay›n-da olan üçüncü hastan›n ay›n-da KT’sine devam edil-mektedir.
Çal›flmam›zdaki üç hastada tedavilerin baflla-mas›ndan k›sa süre sonra semptomatik yan›t elde edildi. Hastalar›n tedavi yan›tlar› ve uzun dönem olas› yan etkileri yönünden izlemleri planland›.
S O N U Ç
Çocukluk ça¤› orbital RMS’lerinde ERT, KT ve cerrahi tedavi yaklafl›mlar›n›n kullan›lmas› ile son 30-40 y›ld›r lokal kontrol ve sa¤kal›m baflar›s› s a ¤ l a n m › fl t › r. Kemo-radyoterapi ile erken dönemde semptomatik ve radyolojik yan›t al›nmaktad›r.
An-cak yan etkilerden dolay› çocuklar›n bozulan ya-flam kaliteleri önemli bir sorundur. Özellikle RT’deki teknolojik geliflmelerle bilgisayarl› plan-lama sistemlerinin, üç boyutlu RT, IMRT ve pro-ton tedavilerinin kullan›m›yla normal doku yan e t-k i l e r i en aza indirilmeye bafllanm›flt›r. KT’de sa¤-lanacak geliflmelerle daha az yan etkili ve baflar›s› yüksek tedaviler mümkün olabilecektir.
K A Y N A K L A R
1. Wexler LH, Crist WM, Hilman LJ. Rhabdomyosarcoma and the undifferentiated sarco-mas. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. Principles and practices of pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001. p. 939-71. 2. Pizzo P. Rhabdomyosarcoma and the soft tissue
sarco-mas. In: Levine A, editor. Cancer in the young. New York: Masson; 1982. p. 615-32.
3. Caillaud JM, Gerard-Marchant R, Marsden HB, van Unnik AJ, Rodary C, Rey A, et al. Histopathological classification of childhood rhabdomyosarcoma: a report from the International Society of Pediatric Oncology pathology panel. Med Pediatr Oncol 1989;17(5):391-400.
4. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, Crist W, Dickman PS, Donaldson SS, et al. The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 1993;71(5):1904-22.
5. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, Dickman PS, Donaldson SS, Fryer C, et al. The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 1995;13(3):610-30.
6. Fiorillo A, Migliorati R, Grimaldi M, Vassallo P, Canale G, Tranfa F, et al. Multidisciplinary treatment of primary orbital rhabdomyosarcoma. A single-insti-tution experience. Cancer 1991;67(3):560-3.
7. Shields JA, Shields CL. Rhabdomyosarcoma: review for the ophthalmologist. Surv Ophthalmol 2003;48(1):39-57.
8. Crist WM, Garnsey L, Beltangady MS, Gehan E, Ruymann F, Webber B, et al. Prognosis in children with rhabdomyosarcoma: a report of the intergroup rhabdomyosarcoma studies I and II. Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Committee. J Clin Oncol 1990;8(3):443-52.
9. Rousseau P, Flamant F, Quintana E, Voute PA, Gentet JC. Primary chemotherapy in rhabdomyosarcomas and other malignant mesenchymal tumors of the orbit: results of the International Society of Pediatric Oncology MMT 84 Study. J Clin Oncol 1994;12(3):516-21.
10. Oberlin O, Rey A, Anderson J, Carli M, Raney RB, Treuner J, et al. Treatment of orbital rhabdomyosarco-ma: survival and late effects of treatment--results of an international workshop. J Clin Oncol 2001;19(1):197-204.
11. Lawrence W Jr, Gehan EA, Hays DM, Beltangady M, Maurer HM. Prognostic significance of staging fac-tors of the UICC staging system in childhood rhab-domyosarcoma: a report from the Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study (IRS-II). J Clin Oncol 1987;5(1):46-54.
12. Rodary C, Gehan EA, Flamant F, Treuner J, Carli M, Auquier A, et al. Prognostic factors in 951 non-metastatic rhabdomyosarcoma in children: a report from the International Rhabdomyosarcoma Workshop. Med Pediatr Oncol 1991;19(2):89-95. 13. Raney RB, Anderson JR, Barr FG, Donaldson SS,
Pappo AS, Qualman SJ, et al. Rhabdomyosarcoma and undifferentiated sarcoma in the first two decades of life: a selective review of intergroup rhab-domyosarcoma study group experience and rationale for Intergroup Rhabdomyosarcoma Study V. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23(4):215-20.
14. Punyko JA, Mertens AC, Baker KS, Ness KK, Robison LL, Gurney JG. Long-term survival proba-bilities for childhood rhabdomyosarcoma. A popula-tion-based evaluation. Cancer 2005;103(7):1475-83. 15. Maurer HM, Beltangady M, Gehan EA, Crist W,
Hammond D, Hays DM, et al. The Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study-I. A final report. Cancer 1988;61(2):209-20.
16. Baker KS, Anderson JR, Link MP, Grier HE, Qualman SJ, Maurer HM, et al. Benefit of intensified therapy for patients with local or regional embryonal rhabdomyosarcoma: results from the Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study IV. J Clin Oncol 2000;18(12):2427-34.
17. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, Maurer H. Pretreatment TNM staging of childhood rhab-domyosarcoma: a report of the Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer 1997;80(6):1165-70.
18. Wharam M, Beltangady M, Hays D, Heyn R, Ragab A, Soule E, et al. Localized orbital rhabdomyosarco-ma. An interim report of the Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study Committee. Ophthalmology 1987;94(3):251-4.
19. Heyn R, Ragab A, Raney RB Jr, Ruymann F, Tefft M, Lawrence W Jr, et al. Late effects of therapy in orbital rhabdomyosarcoma in children. A report from the
I n t e rgroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1986;57(9):1738-43.
20. Raney RB, Anderson JR, Kollath J, Vassilopoulou-Sellin R, Klein MJ, Heyn R, et al. Late effects of ther-apy in 94 patients with localized rhabdomyosarcoma of the orbit: Report from the Interg r o u p Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 2000;34(6):413-20.
21. Miralbell R, Cella L, Weber D, Lomax A. Optimizing radiotherapy of orbital and paraorbital tumors: inten-sity-modulated X-ray beams vs. inteninten-sity-modulated proton beams. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(4):1111-9.
22. Hug EB, Sweeney RA, Nurre PM, Holloway KC, Slater JD, Munzenrider JE. Proton radiotherapy in management of pediatric base of skull tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(4):1017-24.
23. Cassady JR, Sagerman RH, Tretter P, Ellsworth RM. Radiation therapy for rhabdomyosarcoma. Radiology 1968;91(1):116-20.
24. Wharam MD, Hanfelt JJ, Te fft MC, Johnston J, Ensign LG, Breneman J, et al. Radiation therapy for rhabdomyosarcoma: local failure risk for Clinical Group III patients on Intergroup Rhabdomyosarcoma Study II. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(4):797-804.
25. Kodet R, Newton WA Jr, Hamoudi AB, Asmar L, Wharam MD, Maurer HM. Orbital rhabdomyosarco-mas and related tumors in childhood: relationship of morphology to prognosis-an Interg r o u p Rhabdomyosarcoma study. Med Pediatr Oncol 1997;29(1):51-60.
26. Notis CM, Abramson DH, Sagerman RH, Ellsworth RM. Orbital rhabdomyosarcoma: treatment or overtreatment. Ophthalmic Genet 1995;16(4):159-62. 27. Donaldson SS, Asmar L, Breneman J, Fryer C, Glicksman AS, Laurie F, et al. Hyperfractionated radi-ation in children with rhabdomyosarcoma-results of an Intergroup Rhabdomyosarcoma Pilot Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(4):903-11.
28. Donaldson SS, Meza J, Breneman JC, Crist WM, Laurie F, Qualman SJ, et al. Results from the IRS-IV randomized trial of hyperfractionated radiotherapy in children with rhabdomyosarcoma-a report from the IRSG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(3):718-28.
29. Regine WF, Fontanesi J, Kumar P, Ayers D, Bowman LC, Pappo AS, et al. Local tumor control in rhab-domyosarcoma following low-dose irradiation: com-parison of group II and select group III patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(3):485-91.
