Hasuder’e kayıtlı halk sağlığı profesyonellerinin gündelik uygulamalarda halk sağlığı etiğine ilişkin farkındalık, tutum ve deneyimleri

gty

HASUDER’E KAYITLI HALK SAĞLIĞI

PROFESYONELLERİNİN GÜNDELİK

UYGULAMALARDA HALK SAĞLIĞI ETİĞİNE

İLİŞKİN FARKINDALIK, TUTUM VE DENEYİMLERİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Nergis BAŞER

T.C

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

HALK SAĞLIĞI

ANABİLİM DALI

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimin her aşamasında yardımlarını ve desteğini esirgemeyen, ilkeli duruşunu ve meslek ahlakını örnek aldığım, başta tez danışmanım Prof. Dr. Muzaffer ESKİOCAK olmak üzere, Anabilim Dalımız değerli öğretim üyeleri Prof. Dr. Faruk YORULMAZ, Prof. Dr. Galip EKUKLU ve Doç. Dr. Burcu TOKUÇ’a, tez çalışmam süresince bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlandığım Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Halil Necati DEDEOĞLU’na, Trakya Üniversitesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı Öğretim üyesi Yard. Doç. Dr. Esin KARLIKAYA’ya katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Destekleriyle yanımda olan sevgili eşim ve kızlarıma, tüm hayatım boyunca her anımda yanımda olan, varlıklarıyla bana güç veren aileme ve tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim.

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

GENEL BİLGİLER

HALK SAĞLIĞI KAVRAMI VE TANIMI………...4

ETİK KAVRAMI VE TANIMI………...8

HALK SAĞLIĞI ETİĞİ………..………...17

AHLAK-HUKUK VE ETİĞİN TEMELLERİ………20

HALK SAĞLIĞI ETİĞİ-EKONOMİ-SAĞLIK İLİŞKİSİ………22

UYGULAMADA GÜNDEME GELEN ETİK SORUNLAR………...23

DEĞİŞEN DÜNYA VE YENİ ETİK SORUNLAR………...24

ETİK YA DA ETİK DIŞI DAVRANIŞI ETKİLEYEN FAKTÖRLER…………....25

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR

AD : Anabilim Dalı

ÇED : Çevre Etki Değerlendirmesi

ÇŞB : Çevre ve Şehircilik Bakanlığı

DH : Devlet Hastanesi

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EAH : Eğitim Araştırma Hastanesi

HASUDER : Halk Sağlığı Uzmanları Derneği

HASUDER’e Kayıtlı

: Halk Sağlığı Uzmanları Derneği İletişim Gruplarına Kayıtlı

MEB : Milli Eğitim Bakanlığı

MB : Maliye Bakanlığı

M.Ö. : Milattan Önce

SB : Sağlık Bakanlığı

SED : Sağlık Etki Değerlendirmesi

TSH : Temel Sağlık Hizmetleri

TTB : Türk Tabipler Birliği

TUKMOS : Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart

Belirleme Sistemi

TÜSAM : Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi

ÜH : Üniversite Hastanesi

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Winslow’un 1923 yılında yaptığı ve bugüne kadar literatürde en sık kullanılan orijinal tanıma göre; “Halk sağlığı; çevrenin sanitasyonunu düzelterek, bulaşıcı hastalıkları kontrol ederek, bireylere kişisel hijyen eğitimi vererek, hastalıkların erken tanı ve tedavisini sağlayacak şekilde tıbbi ve hemşirelik hizmetlerini organize ederek ve her bir bireyin sağlıklı bir yaşam sürmesine olanak sağlayacak sosyal bir ortamı geliştirerek, hastalıklardan koruyan, insanların yaşam süresini uzatan ve organize toplumsal çalışmalar yapan ve bu sayede bu hizmetleri her vatandaşa doğuştan kazanılmış bir sağlık ve yaşam hakkı olarak sağlayan bir bilim ve sanattır” (1).

En yalın anlamda “ahlak felsefesi” ya da “ahlak kuralları üzerine düşünmek” olarak tanımlanan etik, felsefenin dört disiplininden (ontoloji, epistemiyoloji, etik ve estetik) biri olarak milattan önce (M.Ö.) 5. yüzyıl (yy)’da Sokrates ile birlikte doğup yüzyıllar boyunca teorik bir yapıda gelişimini sürdürmüştür. Gelişen teknolojiyle ve sanayi devrimiyle birlikte modern yaşamın karmaşasının çoğalması sonucunda 20.yy’ın ikinci yarısından sonra uygulamalı bir bilime dönüşmüş ve uygulama alanlarına özgü yeni ilkeler geliştirilmiştir. Günümüzde etiğe olan ilginin artışındaki temel neden, özellikle bazı mesleklerde karşılaşılan, ahlaki ikilemler, değer sorunları ve çatışmaların artışıdır. Halk sağlığı uygulamalarıyla çok iç içe olan biyoetik, çevre etiği, tıp etiği ve meslek etikleri, etiğin en önemli uygulama alanlarından birkaç örnektir (2-4).

Etik ve ahlak arasında yakın bir ilişki vardır. Etik çoğu kez ahlakla karşılaştırılarak tanımlanan bir terimdir (5). Değer sistemleri ve ahlaki kavramlar açısından bireyler birbirlerinden farklılık gösterirler. Bireylerin neyin ahlak dışı, neyin ahlaklı olduğuna ilişkin

2

değerlendirmesi onların, bireysel felsefelerinden, dinsel inançlarından ve güdülerinden kaynaklanır. Bir toplum içinde farklı dinsel, ulusal, etnik, cinsel kimlikler olması, farklı ahlak anlayışlarını gündeme getirir. Etikte ise, “istenilir iyi” kavramı vardır. Bu “istenilir iyi”ler daha geçerli ve evrenseldir (6).

Etiğin çalışma alanının halk sağlığı ile en çok kesiştiği uygulama alanı biyoetiktir. Biyoetik önceleri biyomedikal etik ya da hasta-hekim ilişkisindeki değer sorunlarını konu edinen, tıbbi etik kavramından esinlenerek ortaya çıkmıştır. Ancak günümüzde insanlar üzerinde yapılan bütün araştırma ve çalışmaları konu edinen tıbbi ve bilimsel araştırma boyutuna genişlemiş bir uğraş alanıdır (7).

Tıp etiği, tıbbi uygulamalar sırasında hizmeti sunan sağlık çalışanı ve kurum ile hizmetten yararlanan hasta ve yakınları arasında, pek çok etmene bağlı oluşan değer sorunlarını ve çatışmaları, etik ilkelerden yararlanarak çözmeyi ya da oluşmasını önlemeyi amaçlayan bir disiplin olarak etiğin uygulamalı bir alanıdır. Bu çerçevede, hekimin hastayla olan ilişkisi göz önüne alındığında daha çok hekimin, hastaya karşı sorumlulukları üzerinde yoğunlaşan bir disiplindir (4).

1970’li yılların başında gündeme gelen biyoetik ise, Tıp ve sağlık alanında; cinsellik ve üreme etiğini, organ nakli sorununu, genetiği, yaşamın başı ve sonuna ilişkin karmaşık konuları, yalnızca insanlar değil hayvanların da bilimsel araştırmalarda kullanılmasına ilişkin sorunları ele almaktadır. Tıp, biyoloji ve genetik gibi yaşam bilimlerinde ortaya çıkan ahlaki problemleri ve konuları felsefi yönüyle ele alıp tartışan bir disiplindir (4).

Halk sağlığı etiği; tıp etiği, özellikle de biyoetikle yakından ilişkilidir, ancak çoğu zaman bunlarla da sınırlı değildir. Tıp etiği, halk sağlığı çalışanlarının gereksinimlerini karşılamada yetersiz kalabilir. Tıp etiği daha çok hasta odaklı olarak bireysel açıdan bakarken, halk sağlığı etiği sosyal bakış açısını da gerektirir (8). Tıbbi etik ile halk sağlığı etiği arasındaki en temel fark, halk sağlığıyla uğraşan meslek adamlarının bireylerin sağlığından çok toplumların sağlık sorunlarıyla ilgilenmeleridir (9).

Halk sağlığı etiği değerler ve inançlar dışında bazı ilkeleri de içinde barındırmaktadır. Bu ilkeler; genel yaklaşımların çerçevesini çizer; ama bireysel farklılıkları ve öncelikleri çoğunlukla dikkate almayabilir. Bahsi geçen başlıca ilkeler arasında; hastalık ve sağlık gereksinimlerinin temel nedenlerini ele almak, bireylerin haklarına saygı duymak, toplum katılımını destekleyen politikalar yürütmek, eşitlik ve hakkaniyeti gözetmek, toplumdaki çeşitliliği, kültürel özellikleri, inanç ve değerleri dikkate almak, gizliliğe saygı ilkesini birey veya başkalarının yüksek zararı söz konusu olan istisnalar haricinde korumak, mesleki

3

yeterliği teminat altına almak, halk sağlığı kurumları ve çalışanları ile toplumlar ve katmanlar arasında işbirliğini sağlamak sayılabilir (10).

Bu çalışma ile halk sağlığı uygulamalarının etik boyutunu güçlendirmede uygulayıcıların özellikle halk sağlığı etiği ve meslek etiğine ilişkin çatışma deneyimlerinin sorgulanması, farkındalık durumlarının ortaya çıkarılması, anlayış ve tutumlarının saptanması amaçlanmaktadır. Eğitimden uygulama alanına kadar varsa yetersizliklerin ortaya konması ve çözüm önerileri geliştirilmesiyle, gelecekte topluma sunulacak halk sağlığı hizmetlerinin etkinliğinin ve mesleğin saygınlığının arttırılması açısından da katkı sağlanması hedeflenmektedir. Sonuç olarak halk sağlığı etiğine ilişkin Türkiye’deki halk sağlığı profesyonellerinin bu konudaki algıları ve tutumlar belirlenmiş olacaktır.

4

GENEL BİLGİLER

Tanım ve Kapsamı

Last’a göre “halk sağlığı, toplumun sağlık düzeyinin geliştirilmesi ve korunması amacını taşıyan hizmetler, kurumlar ve programlar yoluyla faaliyet gösteren bilim, beceri ve değerlerin bütünüdür” (11). Halk sağlığının bu iyi tanımlanmış ve geleneksel işlevlerine, son 30 yıldır küresel dönüşümle birlikte, hızla çoğalan sağlıkta eşitsizliklerin azaltılması konusundaki çabalar da eklenmiştir (12). Çağdaş halk sağlığı yaklaşımında toplumsal iyilik durumu bireylerin sağlığının iyi olabilmesinin koşulu olarak görülmektedir (13).

Halk sağlığı, hastaların yanı sıra sağlıklılara da hizmet sunar ve epidemiyolojik yöntemlerle ve çalışmalarla topluma tanı koyar. Sağlık eğitimi ve yönetimi ile toplumun sağlığını iyileştirir ve hayatın olduğu her yerde, tıp, çevre ve sosyal bilimleri kullanarak faaliyet gösterir (14,15). Bu yönleriyle “Halk Sağlığı” bilimini, diğer klinik tıp bilimlerinden ayıran bazı özellikler vardır. Halk sağlığı multi-disipliner bir bilimdir ve tüm disiplinler arasında birleştirici bir rol oynar (14,16). Halk sağlığı bireylerden çok toplumun işleyişini ve yapısını anlamaya çalışır ve tıbbın sosyal bilimi olması özelliğinden dolayı diğer sosyal bilimlerle son derece yakın bir işbirliği içindedir (14).

Halk sağlığının birçok sektörün işbirliği içinde bulunduğu entegre bir yapısı vardır. Sağlıklı bir yaşamın sürmesi için çok sektörlü bu yapının doğru şekilde yönetilmesi ve sürekli iletişim içinde olması gerekmektedir.

5

Alma-Ata’da Eylül 1978’de açıklanan Temel Sağlık Hizmetleri Deklarasyonu ile Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ); sağlığın insanın temel haklarından biri olduğunu, “Herkes için sağlık” hedefinin gerçekleştirilmesi gerektiğini, bunun için de sağlık sektörüne ek olarak birçok ekonomik ve sosyal sektörün ortak çabalarına ve çalışmasına ihtiyaç duyulduğunu vurgulamıştır (14).

Şekil 1. Halk Sağlığı’nın Diğer Sektörlerle Çift Yönlü İlişkisi(17)

Alma Ata Bildirgesine Göre Temel Sağlık Hizmetleri:

Temel sağlık hizmetleri (TSH) “bir toplumdaki bireylerin ve ailelerin geneli tarafından kabul edilecek yollardan, onların tam olarak katılımıyla, ülke ve toplumca karşılanabilir bir harcama karşılığında onlara götürülen esas sağlık hizmetleridir”. TSH, bir ülkenin sağlık hizmetlerinin temelini oluşturur ve genel anlamda ekonomik ve toplumsal kalkınmanın vazgeçilmez parçasıdır. TSH, ulusal sağlık yapılanmasının, insanların çalıştığı ve yaşadığı yerlerin, mümkün olduğunca yakınına götürülmüş, toplumun, ailelerin ve bireylerin ilk başvuru yeri olma özelliği taşıyan sağlık hizmeti zincirinin ilk halkasını oluşturur (18).

1. TSH, sağlık hizmetlerinin bütününü ilgilendiren bir görüştür,

2. TSH, sağlık hizmetlerinin yapılanmasında bir anahtardır,

3. TSH, sağlık hizmetlerinin birinci basamağıdır,

6

Bu süreçten sonra halk sağlığı hareketi farklı ve yeni bir boyut kazanmış ve bu amaçlara ulaşmada sağlığı geliştirme kavramı temel konulardan biri durumuna gelmiştir. Bu konuda çoğalan beklentileri karşılamak için sağlığı geliştirme konusunda 1986’da Ottowa’da uluslararası bir konferans düzenlenmiştir (19).

Ottawa Sağlığı Geliştirme Bildirgesine Göre;

Sağlığı geliştirme politika araçları ve sağlık için ön koşullar belirlenip, sağlığı geliştirme, sadece sağlık sektörünün sorumluluğu olmaktan çıkarılmıştır. Sağlığı geliştirme süreci, kişilerin sağlıkları üzerinde kontrollerini çoğaltmayı olanaklı kılan bir süreçtir. Sağlığı geliştirme politikalarının uygulanması için planlanan girişimlerin, toplum katılımlı, güçlendirici, eşitlik ve hakkaniyeti sağlayıcı, ulaşılabilir, sektörler arası ve çok stratejili olması gereklidir. Toplum katılımı, sağlığı geliştirme eylemlerinin yürütülmesinde zorunludur (20). Ottawa Sağlığı Geliştirme Bildirgesi “insanlara bir şey yapmak değil, insanlarla bir şey yapmak” ilkesini getirmiştir (21).

Sağlık Hizmetleri

Sağlık hizmetleri, sağlığın korunması ve hastalıkların tedavi edilmesi için sunulan hizmetlerdir. Bu hizmetler şu şekilde sınıflandırılabilir (22);

1. Koruyucu Sağlık Hizmetleri; a. Çevreye Yönelik Hizmetler b. Kişiye Yönelik Hizmetler 2. Tedavi Edici Hizmetler

a. Kendi Kendine Bakım

b. Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri c. İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri d. Üçüncü Basamak Tedavi Hizmetleri 3. Rehabilitasyon Hizmetleri

Nusret Fişek’in yaptığı bu gruplandırma basamaklarının kapsamı günümüz koşullarına göre değişiklik göstermekte, yeni hizmetler eklenmekte ve bazı hizmetlerin sunumu şekil değiştirmektedir. Eskiocak’ın halk sağlığı hizmetleri sunan kuruluşlara ait gruplandırma denemesi Tablo 1’de geliştirilerek sunulmuşur.

7

Tablo 1. Halk sağlığı hizmetleri ve sorumlu kuruluşlar (23)

KORUYUCU VE SAĞLIĞI GELİŞTİRİCİ TANI KOYUCU

TEDAVİ

EDİCİ ESENLENDİRİCİ TEMEL KORUMA BİRİNCİL KORUMA İKİNCİL KORUMA ÜÇÜNCÜL KORUMA

Kişiye Yönelik Topluma Yönelik Çevreye Yönelik

 1. Basamak - Taramalar - Sık görülen hastalıkların tedavisi - Ayaktan tedavi - Gezici hizmet  2. Basamak - Taramalar - Sık görülen hastalıkların tedavisi - Ayaktan tedavi - Yatarak tedavi - Palyatif bakım  3. Basamak - Taramalar - İleri tanı ve tedavi - Ayaktan tedavi - Yatarak tedavi  Erken uyarı yanıt

sistemi Tıbbi Sosyal-Mesleki TSH Sağlığın Sosyal Belirleyicilerine Yönelik  Bağışıklama  Yeterli ve dengeli beslenme  Kişisel hijyen  Güvenli su  Temiz hava  Kişisel koruyucular  Sağlık eğitimi  Genetik Danışmanlık  …  Sağlık eğitimi  Temiz ve yeterli su  Beslenmenin geliştirilmesi  AÇSAP hizmetleri  Bağışıklama  Endemik hastalıkların kontrolü  Sık görülen hastalıkların tedavisi  Temel ilaçların sağlanması  Sosyo-ekonomik - İşsizliğin önlenmesi - Yoksulluğun önlenmesi - Çalışma koşullarının iyileştirilmesi - Sosyal kapsayıcılığın arttırılması  Çevresel - Konut sağlığının iyileştirilmesi - Sosyal çevrenin iyileştirilmesi - Hava kalitesinin sağlanması - Su kalitesinin sağlanması - Toprak kirliliğinin önlenmesi  Yaşam Tarzı - Aktif yaşamın desteklenmesi - Madde bağımlılığının önlenmesi - Güvenli cinsel yaşamın desteklenmesi  Hukuk - Tüm politik kararlarda sağlığın gözetilmesi - Kadının güçlendirilmesi - Sosyal koruma - Sosyal hizmetler - Özel grupların korunması  Ulaşım, İletişim ve Bayındırlık Hizmetleri  Sosyal hizmetler  Sağlık hizmetleri  Kirlenmenin Önlenmesi - Su - Hava - Toprak  Sağlıklı Kentler - Sanitasyon - Yeşil alan  Ekosistemin Korunması  Vektör Kontrolü  Gıda Denetimi  Sürveyans  Fizyoterapi  Ortez, protez  Konuşma terapisi  Meslek edindirme  Uygun iş temini  Psikolojik destek  ASM  TSM  Milli Eğitim Bakanlığı (MEB) ve Kurumları  Sağlık Bakanlığı (SB)  Belediyeler  Çevre ve Şehircilik Bakanlığı (ÇŞB)  ASM  TSM  MEB ve Kurumları  SB  Belediyeler  Tarım Bakanlığı  Maliye Bakanlığı (MB)  ÇŞB  SB  MEB  ÇŞB  Belediyeler  Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı  Adalet Bakanlığı  MB  SB  Belediyeler  ÇŞB  Valilikler  ASM  TSM  Devlet Hastaneleri (D.H.)  Özel Hastaneler  Dal hastaneleri  Üniversite Hastaneleri  Eğitim Araştırma Hastaneleri (E.A.H.)  D.H.  Özel H.  Dal H.  Ü.H.  E. A.H.  Sosyal Hizmetler  MEB  SB  Adalet Bakanlığı  Çalışma Bakanlığı  Kadın, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı

8

Halk sağlığı girişimleri birden çok faktörün birlikte düşünülmesi gereken hizmetlerdir. Temelde dört kategoriye ayrılabilmektedir:

1. Sosyal/biyolojik/çevresel 2. Davranışsal

3. Politik 4. Yapısal

Halk sağlığı profesyonelleri en yüksek toplum sağlığı düzeyine ulaşmak için çeşitli stratejiler geliştirmek zorundadırlar (24).

Kamu Hizmetleri

Devlet ya da kamunun diğer tüzel kişileri tarafından veya bunların denetim ve gözetimleri altında kolektif genel ihtiyaçlarını karşılamak ve kamu yararını sağlamak adına kamuya sunulmuş devamlı ve muntazam hizmetlerin tümüdür (25).

Halk sağlığı hizmetleri kamu eliyle yürütülen, yukarıdan aşağıya doğru örgütlenmesine bakıldığında çok sektörlü yapısı gözler önüne serilen, kamu etiğini ve toplum yararını gözetirken bireysel farklılıkları da göz ardı etmeyen faaliyetler bütünüdür.

Sağlık sadece sağlık hizmetlerine değil sosyal ve ekonomik eşitlik, demokrasi, katılım, eğitim, çevre koşulları, beslenme gibi bir çok faktöre de bağlıdır (23).

ETİK KAVRAMI VE TANIMI

Last’a göre etik; yanlış ve doğru, moral değerler ve haklar, zorunluluklarla ve görevlerle ilgili felsefi inanç ve uygulamaların tamamıdır (5).

Etik “Ne erdemli duygular çerçevesi içinde oturup durmak, ne de birilerine parmak sallamaktır. Etik, eleştirel bir düşünce bilimi olması yönüyle ele alınmalıdır.” (21).

Günümüzde, etiğin temel uğraş alanı olan bir eylemin doğru ya da yanlış, iyi ya da kötü açısından değerlendirilmesi konusunda çeşitli kuramlar kullanılmaktadır. Örneğin tıp etiğinde en çok kullanılan iki yaklaşım şunlardır (6);

Deontolojik Yaklaşım/Ödev Etiği: Alman felsefeci Immanuel Kant tarafından

geliştirilen bu yaklaşımda, sonuç kötü olsa dahi eylemin ahlaki değerini belirleyen amaç olarak görülmektedir. Ancak, sonuç iyi ya da kötü olsa bile, bu amacın da “ödev duygusu” ile

9

ortaya çıkmış olması, başkaları tarafından emredildiği için değil, özgür iradeyle yapılıp çok sayıda insanın yararına olması gerekir.

Yararcı Yaklaşım/ Faydacılık: John Stuart Mill ile daha da anlam kazanan bu teoriye

göre; amaçdan ziyade mümkün olan en fazla kişinin iyiliğini sağlayan, sonucu olan eylem, en iyisi olarak görülmektedir. Ancak az sayıda insanın zarar görmesi göz ardı edilebilir; eylemin değerini belirleyen sonucudur.

Kamu Etiği ve Bazı Alt Tipleri

Şekil 2. Etiğin Alt Tiplerinin Birbiriyle İlişkisinin Şematizasyonu

Kamu Etiği

Amerikalı psikolog Lawrence Kohlberg kişilerin ahlaki gelişimini üç aşamada tanımlamaktadır (26);

Birinci aşamada, bireylerin etik kurallara uyması özünde cezadan kaçınmak ve ceza görmemek içindir. Çocukların doğru - yanlışı tam anlamadan cezadan kaçınmak için kurallara uymaları örnek olarak verilebilir.

İkinci aşamada ise, kişilerin kurallara uyması, temelde ödül almaya yönelik kişisel menfaatlerden kaynaklanmaktadır. Çocukların ailelerinden övgü kazanmak için söylenenleri yapmaları bunun tipik örneğidir. Ayrıca yetişkinlerin arkadaşları, sosyal ve iş çevrelerince takdir edilmek için, etik kurallara uygun davranmaları da ödül kazanmaya yönelik davranış

10

türüdür. Diğer bir ifadeyle, her iki davranışın temelinde karşılık bekleme, ödül kazanma içgüdüsü yatmaktadır.

Üçüncü aşama ise diğer ikisinden çok farklı olup, birey bu aşamada mevcut kuralların doğruluğuna inandığı için uygun şekilde davranmaktadır. Örnek olarak, bireylerin kırmızı ışıkta durması ceza almamak için değil, trafiğin akışını bozmamak içindir. Bu aşamada etik ilke benimsenmiştir. Kişiler bu aşamada etik ilkelere inandıkları için etik davranışlar sergilerler bu nedenle kuralların ve ilkelerin başkaları tarafından empoze edilmesi gerekmez.

Kohlberg’e göre kişilerin çok az bir bölümünün gelişimi üçüncü, çoğununki ise ikinci aşamada bulunmaktadır. Kohlberg’in oluşturduğu modelden hareketle, bireylerinin çoğunluğunun gelişimi üçüncü aşamada olan toplulukların mevcut etik kurallara uyum süreci daha sağlıklı görülmüştür. Toplumsal etik düzeyi, bireylerin üçüncü aşamaya ulaşmaları ile yakından ilgilidir. Zamanla toplumsal ve örgütsel etik ile bireysel etik etkileşimi, birbirini desteklemekte ve birbirine yaklaşmaktadır. Bu süreçte, yakın çevre, aile, eğitim kurumları, medya, çalışma yaşamındaki kuruluşlar gibi iktisadi, toplumsal yapılar ve içerdiği kurallar, ilkeler ve kültürel yapı birbirini destekleyip evrensel nitelikli etik özellikleri egemen olmalıdır (26).

Kamu yönetimi örgütleri açısından etik, kamu görevlilerinin kamu hizmetlerini yerine getirirken uymaları gereken “tarafsızlık, sosyal adalet, dürüstlük, saydamlık, hesap verebilirlik, kamu yararını gözetme, çıkar çatışmasından kaçınma” gibi ahlaki ilke ve değerler bütününden meydana gelmektedir (27).

Kamu sektöründe görevli hekimler ve diğer halk sağlığı hizmet sunucularının görevlerini yürütürken uymakla yükümlü oldukları “etik davranış ilkeleri” Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile 5176 sayılı Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması Hakkında Kanun’un 3. maddesinde belirlenmiştir. Bu etik davranış ilkeleri şunlardır (28);

- Görevin yerine getirilmesi sırasında kamu hizmeti bilinci: Kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde, katılımcılık, sürekli gelişim, saydamlık, tarafsızlık, kamu yararını gözetmek, dürüstlük, hesap verebilirlik, öngörülebilirlik, beyana güven ve hizmette yerindenliğin esas alınması.

- Halka hizmet bilinci gelişmesi: Kamu hizmetlerinde, halkın ihtiyaçlarının en hızlı, verimli ve etkili biçimde karşılanıp günlük yaşamın kolaylaştırılması, hizmet kalitesinin yükseltilmesi,

11

- Hizmet standartlarına uyma: Tüm personel kamu hizmetlerini yürütürken belirlenen standartlara uymalı, hizmetten yararlananları yapılan iş ve işlemlerle ilgili bilgilendirmelidir.

- Amaç ve misyona bağlılık: Kamu çalışanları toplum refahı, ülke çıkarları doğrultusunda hareket edip çalıştıkları kurumların amaçlarına ve misyonuna uygun davranmalıdır.

- Dürüstlük ve tarafsızlık: Kamu görevlileri, yaptıkları tüm eylem ve işlemlerinde dürüstlük, yasallık, adalet ve eşitlik ilkeleri doğrultusunda, görevlerini sürdürmelidir. Irk, dil, din, felsefi inanç, cinsiyet, siyasi düşünce gibi nedenlerle ayrım yapmamalı, fırsat eşitliğini engelleyici, temel hak ve özgürlüklere aykırı davranışlardan veya kısıtlayıcı uygulamalardan kaçınmalıdır.

- Saygınlık ve güven: Kamu görevlileri, halkın kamu hizmetine duyduğu güveni zedeleyici, adalet ilkesine zarar verici ya da şüphe uyandırıcı davranışlardan kaçınmalıdır.

- Nezaket ve saygı

- Çıkar çatışmasından kaçınma

- Görev ve yetkilerin menfaat sağlamak amacıyla kullanılmaması - Hediye alma ve menfaat sağlama yasağı

- Kamu malları ve kaynaklarının kullanımı: Kamu taşıtları ve binaları ile diğer kamu kaynaklarının ve mallarının kamusal hizmet gerekleri ve amaçları dışında kullanılmaması ve kullandırılmaması, bunların her an hizmete hazır durumda bulundurulması ve korunması için gerekli tedbirlerin alınması.

- Savurganlıktan kaçınma: Kamu taşıtları ve binaları ile diğer kamu kaynaklarının ve mallarının kullanımında savurganlıktan ve israftan kaçınılmalı, verimli ve tutumlu davranılmalıdır.

12

- Gerçek dışı beyan ve bağlayıcı açıklamalar: Kamu görevlilerinin, görevleri süresince yetkilerini aşarak bağlayıcı açıklama, vaat, taahhüt veya girişimlerde bulunmaması, gerçek dışı ve aldatıcı beyanat vermemesi gerekir.

- Bilgi verme, katılımcılık ve saydamlık: Halkın bilgi edinme hakkı doğrultusunda istenilen bilgi veya belgelerin usulune uygun olarak “Bilgi Edinme Hakkı Kanunu” uyarınca verilmesi, kanunların izin verdiği ölçüde yöneticilerin, kurumlarının faaliyet ve denetim raporlarını, ihale süreçlerini kamuoyuna sunması, yasal engel yoksa kamu hizmetleri hakkındaki kararların alınması ve uygulanmasında, doğrudan ya da dolaylı etkilenecek kişilerin katkıda bulunmasının sağlanması gerekir.

- Yöneticilerin hesap verme sorumluluğu

- Eski kamu görevlileriyle ilişkiler: Kamu hizmetlerinden eski kamu görevlilerinin, ayrıcalıklı bir şekilde yararlandırılmaması, ilgili kanunlardaki süreler ve hükümler saklı kalmak kaydıyla, önceden görev yaptıkları yerlerde, doğrudan veya dolaylı herhangi bir komisyonculuk, bilirkişilik, temsilcilik, aracılık gibi görev ya da iş verilmemesi gerekir.

- Mal bildiriminde bulunma: Kendileri, eşlerine ve velayetlerindeki çocuklarına ait taşınır ve taşınmazları, borç ve alacakları bildirmelidirler.

Kamu Görevlileri Etik Kurulu’nca hazırlanan “Kamu Görevlileri Etik Sözleşmesi”nde de benzer maddeler sıralanıp “...yönetmeliklerle belirlenen etik davranış ilke ve değerlerine bağlı hizmet sunmayı ve görev yapmayı taahhüt ederim.” şeklinde sonlanmaktadır (28).

Meslek Etiği

Etiğin bir alt dalıdır. İnsan yaşamının büyük bir kısmını oluşturan meslek hayatında da belirli etik anlayış ve kurallar mevcuttur. Bu anlayış doğrultusunda, meslek etiği mesleki faaliyetleri sürdürürken nasıl davranılacağı konusunda rehberlik eden, sergilenen davranışları yönlendiren, etik standartlar ve prensiplerin toplamıdır (29,30). Meslek etiğinin evrensel nitelikte olduğu düşünülür ki, aynı mesleği temsil eden kişilerden dünyanın neresinde olursa olsun, meslek etiği kurallarına uymaları beklenir (31,32).

13

Biyoetik

Biyoetik etik, çalışma çerçevesinin halk sağlığı ile en çok kesiştiği alandır. Biyoetik önceleri biyomedikal etik ya da hasta-hekim ilişkisindeki sorunları irdeleyen tıbbi etik kavramından örnek alınarak ortaya çıkmıştır. Günümüzdeyse insanlar üzerinde yapılan bütün çalışmaları ve araştırmaları konu edinen genişlemiş bir uğraş alanıdır (7). Bugün biyoetik; araştırma etiğini, çevre etiğini ve tüm meslek etiklerini içeren genişlikte interdisipliner bir çalışma alanı konumuna gelmiştir. Bu yaklaşım bireylerin diğer tüm canlılarla birlikte, sağlıklı bir çevre içerisinde, ekosentrik bir anlayışla, uzun ve sağlıklı yaşamalarını da amaçlamaktadır (7,33).

Halk Sağlığı etiği ve biyoetik arasında bireyi ve toplumu önceleme bakımından temel zıtlıklar bulunmaktadır. Bunlar şu şekilde gruplandırılabilir (34);

- Nüfus odaklıya karşı bireysel odaklı

- Toplum bakış açısına karşı bireysel bakış açısı

- Sosyal belirleyiciler konusunda kaygıya karşı bireysel sorumluluk - Sistemlerin uygulanmasına odaklanmaya karşı bireysel karar verme

Biyoetik tıbbi eylemlerin dışında, insanın çevreyle ve doğayla olan etkileşimlerde değer sorunlarının da irdelendiği, disiplinler arası akademik bir alandır. Tıbbi araştırmalarda koruyucu hekimlik, dürüstlük, sağlık ekonomisi, sağlık politikaları, gibi genel ve toplumsal yönü ağır basan konular kapsamında beliren etik sorunları konu edinen bir çalışma alanıdır (35-37).

Tıp Etiği

Meslek etiğinin alt gruplarından biri olan tıp etiği, sağlık profesyonellerinin tıbbi ilişkiler çerçevesinde iyi davranmak adına nelerden kaçınmaları ve neleri yapmaları gerektiği konularıyla ilgilenir. Hem akıl yürütüp soyut düşünme, hem de belirlenmiş kurallara uyma durumunu kapsamaktadır (35,38). Tıbbi eylemler çerçevesinde düşünüldüğünde mutlak “iyi”nin ya da mutlak “kötü”nün var olup olmayacağı, neyin “iyi” ya da neyin “kötü” olduğu, temel sorun alanlarıdır (35,39). Tıp etiğinin tıbbın gündelik uygulamalarında ortaya çıkışı yalnızca değer sorunlarıyla karşılaşmayla sınırlı değildir. Uygulanan her tıbbi eylemin kendi içinde değerlendirilmesi gereken bir etik boyutu vardır. Etik duyarlılığına ve bilincine sahip olmak, olayları ve uygulamaları bu boyutuyla değerlendirmeye almayı ve gözden kaçırmamayı sağlamaktadır. Etik duyarlılık ve etik bilinç, etik sorunların hem tanınmasında

14

hem çözümlenmesinde hem de ortaya çıkışlarının engellenmesinde son derece önemli bir rol oynamaktadır (35,40).

Ülkemizdeki mesleki kuruluşların oluşturup sundukları meslek etiklerinde ise etik; mevzuat şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Hekimlik mesleği için Türk Tabipler Birliği’nin (TTB) hazırladığı Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nda yer alan etik ilkelerden bazıları şunlardır:

“Madde 1- Bu kuralların amacı, hekimlerin mesleklerinin gereklerini yerine getirirken uymaları zorunlu olan hekimlik meslek etiği kurallarını belirlemektir”

“Madde 6- Görevlerini yerine getirirken, hekimin uyması gereken evrensel tıbbi etik ilkeleri; yararlılık, zarar vermeme, adalet ve özerklik ilkeleridir” (29,41).

Tıp Etiğinde İlkeler

Sağlık etiği konusunda son dönemlerde yoğun şekilde kullanılmakta olan ilke kavramı ve onun belirli öğelerinin temelleri Hipokrat’a kadar uzanmakla birlikte, sağlık etiği ilkeleri Thomas Percival tarafından ilk kez 1803 yılında yazılı hale getirilmiştir (42,43). En son Amerikan Tıp Birliği tarafından 2001 yılında revize edilen bu ilkeleri şu şekilde sıralamak mümkündür (44):

1. Hekim saygı ve şevkat ile insan hakları ve insan onuru için yeterli tıbbi bakım hizmeti sağlamaya kendini adamalıdır.

2. Hekim profesyonellik standartlarını korumalı, profesyonel ilişkilerinde dürüst davranmalı, meslektaşlarının ve sağlık kuruluşlarının etik dışı davranışlarıyla ve “hekimlerin yetkinlik eksikliği” ile mücadele etmelidir.

3. Hekim hastanın yararı için gereken sorumluluğu üstlenmeli aynı zamanda yasalara saygılı davranmalıdır.

4. Hekim meslektaşlarının, diğer sağlık çalışanlarının ve hastalarının haklarına saygı göstermeli ve hukuki kurallar çerçevesinde hastanın gizliliğini sağlayıp sırlarını korumalıdır.

5. Hekim tıp eğitimini sürdürmek ve bilgilerini güncel tutmak için çalışmayı sürdürmeli, bilimsel bilgi ve uygulama kapasitesini geliştirmeli; gerektiğinde, meslektaşlarına, topluma ve hastalarına danışmanlık yapabilmeli, yeteneklerini gerektiği şekilde kullanabilmelidir.

15

6. Hekim, acil durumlar dışında, hasta bakımı sırasında gerekli tedavi hizmetlerini seçerken özgür olmalıdır.

7. Hekim toplumun ve halk sağlığının geliştirilmesine ve iyileştirilmesine katkıda bulunacak faaliyetlere katılma sorumluluğunu kabul etmelidir.

8. Hekim hastalarının tedavi sürecinde ortaya çıkabilecek beklenmedik durumların sorumluluğunu kabul etmelidir.

9. Hekim tüm insanların sağlık hizmetine ulaşımını desteklemelidir.

Tıp etiği ilkelerinin temelde gruplandırıldığı alt başlıklar şunlardır (44-48): - Yarar sağlama,

- Özerk olma ve başkalarının özerkliğine saygı gösterme: Kişi onur ve

özgürlüğüne, bireylerin haklarına saygı gösterilmesi zorunludur.

- Zarar vermeme: Bu ilke hekimliğin temeli olan “önce zarar verme” kuralına

dayanmaktadır.

- Adalet ve Hakkaniyet: Sözlük anlamından daha geniş kapsamlı olarak, adalet,

hakkaniyet, doğruluk ve tarafsızlık gibi öğeleri kapsamaktadır.

Aydınlatma, sır saklama, dürüstlük, mahremiyete saygı gösterme, ayrımcılıktan kaçınma, eşit hizmet sunma, saygılı davranma, iletişim ve onam, mesleki gizlilik, yeterliği olmayan hastalar hakkında karar verme süreci, temel ilkeler arasında bulunmamakla birlikte, birçok kaynakta sağlık etiği ilkeleri olarak kabul görmektedirler (45,49). Bunların dört temel ilke arasında yer almamasının nedeni de, bu ilkeler göz ardı edildiğinde doğacak olumsuz sonuçların zaten dört temel ilkenin içinde yer almasıdır.

Tıp Etiği Eğitimi

Tarihsel sürece bakıldığında meslek ahlakı ilkelerinin Hipokrat’tan bu yana eğitilene bir şekilde aktarıldığı görülmektedir. Bu eğitim uzan yıllardır “Deontoloji” adıyla tıp eğitiminde yerini almaktadır. Müfredat içeriği Tıp Tarihi’yle birlikte, ağırlıklı olarak, hekimin görev ve sorumluluklarından ve mevzuat bilgisinden oluşmaktadır. Eğitim programlarının haricinde tıp etiği konusunda ulusal ve uluslararası çeşitli yasal düzenlemeler de mevcuttur. Son zamanlarda hem Türkiye’de hem de dünyada, mezuniyetten önceki ve sonraki dönem sürecinde tıp etiği eğitiminin gerekliliğine ve önemine vurgu yapılmaktadır (50).

16

Malpraktis davalarının medyada, kamuoyunda daha fazla yer bulması, artması ya da yargı ve TTB tarafından ceza alan hekim sayısının çoğalması, toplumun hekimleri ve icra ettikleri hekimlik mesleğini eskiye oranla daha fazla sorgulaması, tıp eğitimi içeriğindeki etik eğitiminin önemini gözle görünür kılmaktadır (50). İyi düzenlenmiş eğitim çalışmaları ile bireylerin etik değerler ve ilkeler konusunda bilgilendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Mesleki etik konusunda eğitim programları, iş görenleri belirlenmiş etik ilkelere karşı duyarlı kılar (32,51).

Etik eğitimin amacı; bireyin dahil olduğu toplumun kurallarının ve normlarının ötesinde, akıl yürüterek ideal toplum yapısının hangi tür ilkeler zeminine kurulabileceğini belirlemek ve bireyleri, ahlak konusunda kendi kendine yargılama yapabilecek konuma getirmek olmalıdır. Her insan bireysel kararlarını kendi hür iradeleri ile verebilmelidir. Bireylerin uymaları için etik ilkelerin belirlenmesi ve bu ilkelerin onlara dayatma olarak sunulması tam anlamıyla doğru bir davranış olmayabilir. Ancak belirli kavram ve değerler üzerinde bütün bireylerin birleşebilmeleri için bu kaçınılmazdır. Bireyler belirlenen bu kavramları ve temel etik değeri içselleştirdikten sonra daha iyiyi aramaya yönelebilirler (32,52).

Tüm meslek dallarında olduğu gibi tıpta da bu mesleğin uygulayıcısı hekimlerin hastalarına, meslektaşlarına, topluma ve kendilerine karşı yerine getirmekle yükümlü oldukları bir takım sorumlulukları ve etik görevleri vardır (32,53). Yetiştirilecek hekimler dahil oldukları meslek grubunun evrensel etik değerlerini bilen, karşılaştıkları değer çatışmalarını tanıyan ve onlara evrensel değerler çerçevesinde çözümler üreten bireyler olmalıdırlar. Bu değerler ayrım yapmamak, yaşama ve bireylerin sağlığına saygı göstermek, özenli davranmak, hastalarının mutlak yararını kendi çıkarının her zaman önünde tutmak, mesleki gizlilik, özerkliğe saygı göstermek, mesleki bağımsızlık ve sağlığın ayrım yapmadan tüm belirleyicilerini dikkate almaktır. Yetiştirilecek hekim aynı zamanda, meslek ahlakını ileriye taşıyan, hizmet sunumu sırasında kalıplara sığmayan olaylarla karşılaşıldığında etkili çözümler sunabilmeli, mesleki etik değerlerini koruyarak etik ikilemlerin çözüm sürecindeki seçimlerini haklı çıkarabilmelidir.

Ulusal ve uluslararası öneri metinlerinde mesleki ilkeleri koruyabilen ve uygulayabilen hekimlerin yetiştirilmesi için hayat boyu etik eğitimin gerekliliği vurgulanmıştır (50,54).

17

HALK SAĞLIĞI ETİĞİ

Halk sağlığı etiği tıp etiği ile oldukça benzer ve ilişkilidir, ancak yalnızca bununla sınırlı değildir. Halk sağlığı etiği ile geleneksel tıp etiği arasındaki temel ayrım, halk sağlığı meslek adamlarının kişilerin sağlığından çok toplumların sağlık problemleri ile ilgilenmeleridir. Sosyal bakış açısını da gerektiren halk sağlığının en önemli sosyal amaçlarından biri, bireylerin yaşam koşullarının iyileştirilmesidir (9,55).

Halk Sağlığı Etiği İlkeleri ve Değerleri

Halk sağlığı etiği değerler ve inançlar dışında bazı ilkeleri de içinde barındırmaktadır. Bu ilkeler; genel yaklaşımların çerçevesini çizer; ama bireysel farklılıkları ve öncelikleri çoğunlukla dikkate almayabilir (7,10). Halk sağlığı etiği temel ilkeleri (10);

1. Halk sağlığı olumsuz sağlık sonuçlarını önlemek amacıyla başta hastalık ve sağlık gereksinimlerinin temel nedenlerini ele almalıdır.

2. Halk sağlığı toplumdaki bireylerin haklarına saygı duyacak şekilde toplum sağlığını ele almalıdır.

3. Halk sağlığı politikaları, programları topluluk katılımına fırsat sağlayacak süreçler yoluyla geliştirilmelidir.

4. Halk sağlığı uygulamaları, toplumun tamamını kapsamalıdır. Haklarını koruyamayacak olan bireyler için özel önlemler alınmalıdır. Eşitlik ve hakkaniyet kavramları gözetilmelidir.

5. Halk sağlığını koruyan etkili politika ve programların uygulanması ve sağlığı geliştirmek için ihtiyaç duyulan kanıta dayalı bilgiyi aramalıdır.

6. Halk sağlığı kurumları politika ve programlarla ilgili kararlarda ve bunların uygulanması için toplumun onayını almalıdır ve bilgiyi toplumun tüm katmanlarına ulaştırmalıdır.

7. Halk sağlığı kurumları kaynaklar ve sahip oldukları bilgiler çerçevesinde halk tarafından kendilerine verilen yetkiyi özellikle acil, toplumun gereksinim duyduğu her an zamanında kullanmalıdırlar.

8. Halk sağlığı program, yaklaşım ve uygulamaları toplumdaki çeşitliliği, kültürel özellikleri, inanç ve değerleri dikkate almalıdır.

9. Halk sağlığı programları ve politikalarının fiziki ve sosyal çevreyi geliştiren bir şekilde uygulanması gerekmektedir.

18

10. Halk sağlığı kurumlarının birey ve topluma zarar getirecek bilgilerin gizliliğini koruması gerekir. Birey veya başkalarının yüksek zararı söz konusu olan istisnalar temelinde haklı olmalıdır.

11. Halk sağlığı kurumları çalışanlarının mesleki yeterliğini teminat altına almalıdır. 12. Halk sağlığı kurumları ve çalışanları toplumlar ve katmanlar arasında işbirliği

sağlamalıdır.

Halk Sağlığı Etiği Sorun Alanları

Günümüzde halk sağlığı kapsamındaki tartışmalarda pek çok etik sorun hakim olmuştur. Bu durum sıradan günlük uygulamalarda karşılaştığımız etik problemlere de dikkat etmeyi gerektirir. Halk sağlığı kapsamındaki etik mücadele alanları (9,55);

1. Bireye saygı ve toplumu korumak; Halk sağlığı konusundaki en eski mücadele,

bireyin özgürlüğüne ve onuruna zarar vermeden içinde bulunduğu toplumun sağlığını korumaktır.

2. Kişisel verilere erişilmesinde gizlilik ve mahremiyet

3. Riskleri ve yararları dengelemek; Toplumun sağlığını korumak için gerekli olan

bazı uygulamalar bireylerin sağlığı için risk taşıyabilir.

4. Aydınlatılmış onam ve otonomi; Otonomi kelime anlamıyla kişinin kendi kendini

yönetmesi demektir (56).

5. Çıkar çatışmaları

6. Zararlı “yarı gerçekler”; Bu sorun alanı 1980’ li yılların sonunda İngiltere’de sığır

spongioform ansefalopatisinin insanda görülen Creutzfeld-Jacob hastalığının bir varyantı olan şeklinin sonucu ortaya çıkan salgında ortaya konmuştur. Resmi görevlilerin salgın sırasındaki fiyaskoyla sonuçlanan politik taktikleri nedeniyle toplumun güveni sarsılmıştır. Bu gibi durumlarda sık uygulanan yanlış bir yaklaşım mevcut sorun sırasında önce olayları saklamak, sonrasında ise panik yaratacak ve toplumu korkutacak bilgileri açıklama yönündedir. Doğru yaklaşım ise sorun sürecinin başlangıcından itibaren topluma karşı açık olunmasıdır. Gerçeklerin bilinmediği durumlar karşısında da bilgisizliği kabul etmek ve bu sırada gerekli bilgileri sağlayıp sorunu çözmek için yapılanları sade bir biçimde anlatmaktır (9,55). Aynı zamanda bilim insanlarının topluma karşı açık olmak gibi etik bir yükümlülükleri de vardır.

19

7. Riskle ilgili bilgi iletişimi; Risk kavramı konusunda halk ile açık ve bilgilendirici

şekilde iletişim halinde olmak etik bir sorumluluktur.

Herhangi bir sorun konusunda epidemiyolojik kanıtlar temin edilmeden önce “ihtiyatlılık” ilkesinin uygulanması gerekmektedir. Kısa vadeli politik ve ekonomik yararlardan çok toplumun yararı lehine davranılmalıdır.

8. Yafta, yapıştırma, damgalama; Riskle ilgili dikkatsizce sunulan yetersiz

epidemiyolojik sonuçlara dayanan açıklamalar ve yapılan genellemeler hastaların ya da olası hastaların kolaylıkla suçluluk duymalarına yol açabilir (9,55).

Halk Sağlığı Uzmanlık Eğitiminde Etik Eğitimi

Last’a göre halk sağlığı uzmanı “Halk sağlığına özgü uygulamalı ve kuramsal eğitimleri alıp, halk sağlığı alanında uzmanlaşmış hekimdir” (11,12).

Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) tarafından 2002 yılında yayınlanan “Halk Sağlığı Toplum Hekimliği Uzmanı Meslek Tanımı, Bilgi ve Beceriler Listesi”nde “Halk Sağlığı Etiği” kavramına rastlanmazken, halk sağlığı etiği eğitimi 04.06.2013 tarihinden itibaren geçerli olarak “Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi”nde (TUKMOS) halk sağlığı uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatının içeriğinde yerini almıştır.

TUKMOS’daki müfredatın içeriğinde “Müfredat Tanıtımı” bölümünde “2,3 Uzmanlık Eğitim Süreci” alt başlığıyla sunulan ilgili maddenin içeriği şöyledir: “Halk sağlığı uzmanlığı eğitimi; kuramsal eğitim, klinik rotasyonlar, saha çalışmaları, tez hazırlama aşamalarından oluşmaktadır. Kuramsal eğitim ders, seminer, kurs şeklinde yürütülebilir ve şu konuları kapsar: Halk Sağlığı Kavramı, Epidemiyoloji, Biyoistatistik, Sağlık Yönetimi, Sağlık Politikaları, İş Sağlığı, Çevre Sağlığı, Bulaşıcı Hastalıklar, Kadın Sağlığı, Üreme Sağlığı, Çocuk ve Adolesan Sağlığı, Okul Sağlığı, Yaşlanma ve Kronik Hastalıklar, Sağlığı Geliştirme, Sağlık Eğitimi, İletişim, Demografi, Sağlık Sosyolojisi ve Antropolojisi, Toplum Ruh Sağlığı, Toplum Beslenmesi, Sağlık Ekonomisi, Olağanüstü Durumlar ve Afet Yönetimi, Halk Sağlığı Etiği, Kazalar, Yaralanmalar ve Kontrolü, Özel Gruplara Yaklaşım” (57).

HASUDER tarafından 05 Eylül 2015 tarihinde Ankara’da düzenlenen etik çalıştayı Halk Sağlığı Etik İlkeleri’nin belirlenmesi amacı taşıyan ve belirli aralıklarla tekrarlanması planlanan etik toplantılarının başlangıcı niteliği taşımaktadır. Bu çalıştayla HASUDER gündeminde etik ilkelerin önemli bir yer teşkil etmeye başladığı söylenebilir. Bu toplantıda

20

toplumun sağlık düzeyinin her yönden geliştirilmesi için gerekli olan bilim, beceri ve inancın bir bileşimi olan halk sağlığı anlayışının yaşama geçirilmesi için bazı ilkelerin sahiplenilmesi ve onların doğurduğu yükümlülüklere uyulması vurgulanmıştır. Bu ilkeler;

- Bilimsellik,

- Eşitlik ve hakkaniyete dayanan bir adalet anlayışını benimsemek, - İnsanlık ve toplum yararını gözetmek ve savunmak,

- Sağlık hakkını, sağlığın ön koşullarını ve sosyal belirleyenlerini göz önüne almak,

- Yetkin olmak,

- Meslektaşlarla ilişkilerde özenli olmak,

- Birey özerkliğine saygı göstermek olarak gruplandırılmıştır.

AHLAK, HUKUK VE ETİĞİN TEMELLERİ

Ahlak, hukuk ve etik yakın ilişkilidir ancak özünde farklı kavramlardır. Ahlaki değerler ya da ahlak standartları kısmen büyük ölçüde evrensel nitelikli insan inançlarına kısmen de bir kültürü oluşturan gelenek ve göreneklere dayanır. Hukuk yasaları ise bir ulusun kabul görmeyen davranışları cezalandırmak ya da iyi davranışları ödüllendirmek için oluşturduğu standartlar ve kurallar bütünüdür(9,55).

Etik-Ahlak Ayrımı

Etik ile ahlakı iki farklı kavram olarak düşünmek yaygın bir yaklaşımdır. Bu farklılık çerçevesinde etik, bireylerin davranışlarını irdeleyen soyut düşünsel bir etkinlik, ahlak ise bireylerin davranışlarını şekillendiren toplumsal somut bir düzenektir (35,38). Ahlak, toplumların çıkarları ve gereksinimleri doğrultusunda, alışkanlıklar, töreler, gelenekler ve kendiliğinden biçimlenmiş, kamuoyunun gücünden destek alan, genel kabul görmüş kurallar sistemidir. Ahlak görelidir ve hem toplumlar arasında hem de zaman içinde belirli bir toplumda değişebilmektedir (35,58). Ahlak, içinde bulunulan koşullarda nasıl davranılması gerektiğini belirten yazılı olmayan standartları oluştururken etik, ahlak konusunda söz söyleme faaliyetidir (35,59, 60).

Halk Sağlığı Etiği Hukuk İlişkisi

Genel ahlak ve meslek etiği kapsamında etik ile hukukun temel ortak noktası kural koyucu sistemler olmalarıdır. Hukukun kuralları devlet gücüyle ve kuvvetli yaptırımla

21

desteklenmiş olduğundan dolayı daha kuvvetli, etik kuralları ise nispeten daha zayıftır. Söz konusu bir konudaki bazı kuralların hem hukuk hem de etik kuralı olması rastlanan bir durumdur (35,38,61).

Etik, toplumun bakış açısını göz önüne alarak bireylerin uygun görülmeyen davranışlarını belirler. Etik ilkeler uzun yıllar süren tartışmalar sonunda ortaya çıkar. Mevcut yasal düzenlemeler de genellikle etik tartışmalardan sonra gerçekleşir. Belli bir konuya ilişkin etik tartışmalar başlayıp, dikkatler bu konu üzerinde yoğunlaştıktan sonra, etik sorunlara yol açan konulara çözüm getiren yasalar düzenlenir (62).

Şekil 3: Olayların Etik ve Yasal Olma Durumlarına Göre Gruplandırılması (27)

Etik bakışıyla olmuş ya da olması muhtemel bir eylem tartışılırken, felsefenin yöntemleri kullanılıp yasalar yerine temel değerler referans alınır. Bu gibi tartışmalardan elde edilen sonuçlar, kimi zaman yasalarla bağdaşırlar kimi zaman da çelişirler. Yasada söz konusu durumla ilgili bir düzenleme olmaması durumunda ise yasama konusunda öneri niteliği taşırlar. Hukukun etik tartışmalar üzerinden şekillenmesi ona daha yüksek bir geçerlilik ve saygınlık kazandırır (35,63).

Hukuk çerçevesi dikkate alındığında normları benimsemek yetmez, onlara uymak esastır (35,60). Bazen de etik davranmanın gereği olarak yasaya karşı çıkmak ya da uymamak gündeme gelebilir. Önemle vurgulanması gereken bir konu da etik evrensellik iddiası taşırken, genel ahlak gibi yasaların da mekanlara ve zamana bağlı sınırlı bir geçerliliği olduğudur (35,64).

22

HALK SAĞLIĞI ETİĞİ-EKONOMİ-SAĞLIK İLİŞKİSİ

Türkiye’de geride bıraktığımız son 25 yıllık zaman zarfında sağlık sisteminde finansman ve örgütlenme modelini değiştiren politikaların uygulanması sonucunda sosyal devlet anlayışından liberal devlet anlayışına dönüşümle birlikte sağlık hizmet kültürü ve sunumu da büyük ölçüde değişikliğe uğramıştır. “Sağlıkta Dönüşüm” projesiyle birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunumunda aile hekimliği modeli uygulamaya girmiş, sevk zincirinin kaldırılmasıyla ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunan hastanelerin ise kar amaçlı işletmeleştirilmesi amaçlanmıştır (50).

Nüfus tabanlı yapılanma esas alınarak, sağlık hizmetlerini, koruyucu, tedavi edici, geliştirici ve esenlendirici tüm yönleriyle sunan, gereksinim ölçütüne göre sunulacak hizmeti belirleyen, sağlığı bütün olarak değerlendiren, ekip çalışmasıyla gezici olarak sunulan hizmet anlayışı kalkmış, bireye odaklı liberal bakış açısıyla, tedavi edici hizmetlere öncelik veren bir anlayış benimsenmiştir. Sağlık hizmetlerinin sunumunda gereksinim ölçütünden çok, satın alma gücüne göre sunulması, sağlık kavramını değişime uğratmıştır (50).

“Rekabet”, “karlılık” ,“performans”, gibi pazarın söylemlerinin ve ölçütlerinin sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde kullanılmaya başlanmasıyla, hastalar hizmet satın alan müşteriye, sağlık çalışanları işçiye, sağlık kurumları da hizmeti satan işletmelere dönüşmeye başlamıştır. Bu değişim ahlak anlayışını ve hukuku da etkilemektedir. Sağlık hizmetlerinin sunumunda amaçlanan sonuçlar sağlık düzeyinin geliştirilmesi yerine karlılık olarak ölçüt alınmaya başladıkça, tıp uygulamaları sırasında daima hastanın yararını gözeten, ödeme gücüne göre ayrım yapmayan, meslek ahlakı kurallarını uygulamak güçleşmiştir. Sağlık hizmetlerinin ticari ölçütlerle değerlendirilmesiyle müşteri konumuna gelen hastaların tüketici hakları, sağlık sektörüne hasta hakları olarak yansımış, sonucunda sağlık hizmetlerinin kullanımında müşteri memnuniyeti ve seçme hakkı ön plana çıkmıştır. Bu değişimin getirdiği yasal düzenlemelerle malpraktis, tazminat gibi sonuçlar gündeme gelmiş, müşteri ile satıcı arasında “aydınlatılmış onam” hukuki bir sözleşme olarak önem kazanmıştır (50).

Sağlık hizmet sunumunda ortaya çıkan bu yozlaşma toplumda da rahatsızlık yaratmaya başlamış nazik, hastaya seçme hakkı tanıyan hekimler ve sağlık kurumları daha çok tercih edilir olmuştur. Sağlık piyasasındaki bu tercihler dikkate alındığında ahlaki değerlere sahip çıkmak ya da çıkıyor gibi görünmenin sağlık kurumunun ve hizmet sunucuların imajı acısından oldukça önemli bir getirisi olduğu görülmüştür. Bu değişim tıp etiği eğitiminin gündeme gelmesinin temel nedenlerinden biri olarak dikkate alınmalıdır (38).

23

UYGULAMADA GÜNDEME GELEN ETİK SORUNLAR

Etik sorunlar endüstri, ticaret, politika, hukuk, güvenlik, çevre, sağlık bakım hizmetleri, tıp ve halk sağlığı gibi birçok alanda ve meslek grubunda karşılaşılan sorunlardır. Modern yaşamın getirisi olarak hemen her alanında kamuoyuna yaygın bir şekilde yansıyan mesleki kötü uygulamalar, ilgili grupları mesleki itibarlarını ve onurlarını koruyacak yollar aramaya itmiştir (9,55).

Etik bilgisinden bağımsız olarak halk sağlığı alanında çalışmasını sürdüren profesyonellerin neredeyse tamamı, toplum sağlığı yararına çalışmanın ahlaki bir boyutu olduğunu düşünmektedir (7,65). Günümüzde gündemde olan ve toplum sağlığını etkileyen temel sorun alanları; yoksulluk, savaş, insan hakları, düşük gelir düzeyi, tıbbi araştırmalar, kaynakların eşit dağılmaması, biyoterörizm, enfeksiyon hastalıkları, temiz suya ulaşamama, iklim değişiklikleri, gıda sorunları, biyoçeşitlilik, biyogüvenlik gibi ana başlıklarda sıralanabilir(7).

Etiğin temel ilke ve yaklaşımları dikkate alındığında bu ilkelerin halk sağlığı alanına uygulanmasının getirdiği bazı zorlukları bulunmaktadır. Temelde toplum yararını önceleyen halk sağlığı felsefesi, etiğin bireyin yararını önceleyen temel felsefesi ile zaman zaman karşı karşıya gelmektedir.

Etik, toplum sağlığı uygulamalarından çok toplumu oluşturan bireyler üzerinde yapılan çalışmalara öncelik vermektedir. Doğası gereği toplumu önceleyen ve uluslararası, ulusal ve yerel kaynakları kullanan halk sağlığı biliminin uygulamaları birey açısından değerlendirildiğinde kimi zaman etik problemler yaratabilmektedir (7,66). Bu tür durumlar özellikle halk sağlığı klinik uygulamaları sırasında görülebilmektedir. Aşılama, bağışıklama çalışmaları bu konuda örnek olarak verilebilir (7).

Last’a göre bu gibi durumlarla karşı karşıya kalındığında her zaman bir “doğru” yanıt bulunmadığı için, tartışılmaz biçimde ileri sürülen “uzman” hükümleri yerine mantık çerçevesinde uygulanacak olan biyomedikal ilkeler daha yerinde olacaktır (22).

Halk sağlığı pratiği sırasında etik tutumun doğru şekilde uygulanabilmesi için süreç değerlendirmesi çok önemlidir (9,55). Buna göre etik yaklaşımda;

1. Problemler belirlenmeli 2. Seçenekler gözden geçirilmeli

3. Problemin kiminle ilgili olunduğu sorusu cevaplanmalı (toplum, kişi, grup, sağlık çalışanları, kuruluşlar)

24

5. Seçenekler arasında öncelikler belirlenmeli

6. Verilen kararların sonuçları değerlendirilmeli (inançlar, sosyal değerler, toplum standartları vb.)

7. Seçenek kesinleştirilmeli ve eyleme geçilmeli 8. Sonuçlar değerlendirilmelidir.

Bu değerlendirme sırasında tatminkar olan ya da olmayan birçok seçenek olduğu ve gerçekte tek bir doğru ya da kesin doğru yanıtın olmadığı akıldan çıkarılmamalıdır (22).

Beauchamp ve Childress; tıp uygulamaları sırasında karşılaşılan etik sorunların çözümünde, etik ilkelerden herhangi birinin ya da fazlasının mevcut koşullara göre seçilebileceğini, bazı ilkelerin da feda edilebileceğini belirtmiştir. Muhtemel çatışma durumlarında ihlal edilecek ilkenin nasıl seçileceği hususunda, dikkat edilmesi gereken bazı noktalar (45,67);

1. Etik ilkenin çiğnenmesinde geçerli ve gerçekçi bir neden bulunmalı,

2. Başka bir seçeneğin olmadığı durumlar söz konusu olduğunda çatışan ilkelerden bazılarını çiğnemek kaçınılmaz olabilir,

3. İlke ihlali, planlanan eylemin amacı doğrultusunda en az zararla yapılmalı, 4. İlkeyi ihlal eden kişi de bu ihlalin etkilerini en az düzeye indirmeye çalışmalıdır.

DEĞİŞEN DÜNYA VE YENİ ETİK SORUNLAR

Bilimsel bilginin ve bunun getirisi olarak teknolojik olanaklılığın artması, yeni sorun alanlarını ve sorunları da beraberinde getirmektedir. İnsanların ve diğer varlıkların niteliklerine önceden olmadığı kadar müdahale imkanı doğmakta ve olanaklar giderek artmaktadır (50).

İnsanın hayatı ne zaman başlar ya da sonlanır? Biz yaşamı ne zaman başlatabilir ya da sonlandırabiliriz? Kürtaj kadının özerk hakkı mı? Embriyo dokuları kullanılmalı mı? Ölümün tanımı nedir? Sperm bankaları oluşturulmalı mı? Taşıyıcı annelik olmalı mı? Teknik olarak mümkün olan her şeyi yapmalı mıyız? AIDS’e, kansere, diğer sık görülen öldürücü hastalıklara karşı bağışık insanlar yapmalı mıyız? Toplum bağışıklığı için kişisel onamdan vazgeçilebilir mi? Genlerle oynayabileceksek nerede durmamız gerektiğini hangi kurallara göre ve nasıl belirleyeceğiz? (50) Cinsel yolla bulaşan hastalık taşıyan kişilerin cinsel partnerleri bilgilendirilmeli mi? Gelenekler ve inançlar doğrultusunda kadın ve çocukların

25

zarar görmesine seyirci kalınmalı mı? Çevrenin herhangi bir nedenle herhangi bir düzeyde kirletilmesi kabul edilebilir mi? İş kazaları gerçekten kaza mı? Sağlığa zararlı etkisi bilinen gıda maddelerinin ya da eski sanayi gereçlerinin ihtiyaç sahibi kişilere ya da ülkelere aktarılması gerçekten yardım mı?

Last’a göre “Özellikle uluslararası sağlık çalışanları, tütün reklamları, bebek mamaları, kullanılmayan gereksiz ilaçların ihtiyaç sahibi ülkelere ihracatı ya da gelişmekte olan ülkelerin söz konusu bu ilaçların çöplüğü olarak kullanılması, ilaç denemeleri için denek sağlama, canlıkıran denemeleri vb. konularında artık daha yüksek bir sesle konuşmak zorundadırlar. Bu tutumla gelişmiş ülkelerin, tütün, trafik, o ülkelerin çalışanlarının açlık derecesine varan düzeydeki ücretlerle istismarı (özellikle çocuk ve kadın işgücü) gibi kendi ülkelerinin sorunlarını da bu şekilde ihraç etikleri de unutulmamalıdır.” (22).

Bu konular henüz yanıtlanmamış, çözüme kavuşmamış, dolayısıyla belirli bir kural geliştirilmemiş sorun alanlarını içermektedir. Açık uçlu bu sorun alanlarına yanıt bulma ve onları çözümleyecek bir kural önermek, kapsamlı bir etik çalışması gerektirmektedir. Tüm bu sorular sağlık çalışanlarının mensubu oldukları mesleğin ahlaki değerlerini edinme ve karşılaştıkları sorunlar karşısında kendilerini haklı çıkarabilen çözüm yolları üretme yetisi kazanmalarını gerektirmektedir (68).

Uluslararası düzeyde sağlık bilgilerinin çarpıtılması, “sıfır tolerans” ilkesi, sağlık turizmi, sağlık hizmetlerinin sunumunda eşitlik ve hakkaniyet ilkesi, vergi ve prim ödeyenlerin, ödemeyenlerin sağlık giderlerini dolaylı olarak karşılaması, parasını öderim kirletirim yaklaşımı, ölüm oruçları, sığınmacılar vb. gibi özel ve genel, eski ve yeni sorun alanları günden güne biraz daha genişlemekte ve ciddiyetini arttırmaktadır (68).

ETİK YA DA ETİK DIŞI DAVRANIŞI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

“Buzda Kaymak” Kavramı

Etik değerlerimizle ilgili kabul edilemeyecek düzeyde olan, kötü olduğunu bildiğimiz şekilde, masumca bir adım atmanın tehlikesiz olacağı varsayımıyla ilk adımı attığımız anda buz üzerinde kaymaya ve sonu daha da kötüye varan kontrol ve kabul edilemeyen noktalara doğru sürüklenmeye başlarız (69).

Etik dışı ya da etiğe uygun davranmayı etkileyen faktörler kabaca 4 başlık altında toplanabilmekle birlikle aslında birbirleriyle iç içedirler. Bunlar (70);

26 o Değerleri

o Tecrübeleri o Öncelikleri

o Pozisyon ve kıdemi

o Demografik özellikleri (eğitim, yaş, cinsiyet)

o Etik dışı eylemin olası sonuçları getiri ve götürüleri hakkında yapılan risk değerlendirmesi

- Eyleme ilişkin etmenler o Açık Etik İhlali o Durumsal Faktörler o Gri Alanlar

o Etkilenen Kişiler - Gruplar - Kuruma ilişkin etmenler

o Etik Kodları ve Etik Eğitimi

o Kurumun Yönetim Felsefesi, Geçmişi (tarihi)

o Değerleri ve Kültürü (söylemler, ritüeller, semboller) o Bulunduğu Sektör ve Rekabet Durumu

- Çevreye ilişkin etmenler

o Sosyal - Kültürel Çevre: Türk Yönetim Kültürü

o Ekonomik Çevre: Belirginlik Düzeyi - Rekabetin Düzenlenmesi o Siyasal Çevre: Devletin ve Özel Sektörün Karşılıklı Konumları o Diğer Etmenler: Yargı Süreci, Medya, Uluslararası Kuruluşlar

27

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Araştırma 03.02.2016 ile 15.03.2016 tarihleri arasında HASUDER iletişim gruplarına kayıtlı olan halk sağlığı profesyonelleriyle yapıldı. Araştırmanın evreni olarak iletişim grubuna kayıtlı olan ve kişisel mail adresleri bulunan 517 kişi kabul edildi. HASUDER iletişim gruplarına kayıtlı olan 18’i emekli ve halen aktif olarak çalışmayan, 12’si çalışmasını farklı branşta sürdüren, 14’ ü ise Tıp Eğitimi Anabilim Dalında eğiticilik yapan ve aktif olarak halk sağlığı uygulamalarına katılmayan toplam 44 kişi çalışma dışı bırakıldı.

Kişisel e-posta adresleri bulunan ve araştırmamıza katılmaya uygun olan 133 profesör, 77 doçent, 46 yardımcı doçent, 11 öğretim görevlisi, 206’sı uzman/doktoralı olan 473 kişiye oluşturduğumuz anket internet üzerinden yollanıp araştırmamıza katılmaya davet edildi. Bazı üniversite mail adreslerinin anket programlarını engellemesi ve yolladığımız anketin maillerin istenmeyenler kutusuna düşüp doğrudan reddedilmesi üzerine bu kişiler telefonla aranıp kendilerine anket yolladığımız bilgisi iletildi.

Oluşturduğumuz anket Survey Monkey isimli web tabanlı anket hazırlama ve toplama programı üzerinden araştırmaya dahil edilen halk sağlığı profesyonellerine yollandı. Ankete geri dönüş yapmayan kişilere beşer gün arayla yeni davet mesajı gönderildi. Anket sorularını cevaplandırmaya başlayan ancak tamamlamayan katılımcılara da yedi gün arayla anketi tamamlama ricası şeklinde hatırlatma mesajı yollandı.

Araştırmanın tipi kesitsel, analitik araştırma olarak planlandı.

HASUDER iletişim gruplarına kayıtlı halk sağlığı profesyonellerinin tümü araştırmanın evreni olarak kabul edildiğinde p değeri 0,5, q değeri 0,5 olarak alındığında araştırmanın gücünün (power) % 80 olması için en az 203 gönüllüden geri dönüş alınması hedeflendi. Alfa hata payı oranı da %5 olarak kabul edildi.

28

Araştırmanın yürütülebilmesi için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 13.01.2016 tarihinde gerekli izinler alınmış olup; onay yazıları (Ek-1, Ek-2, Ek-3) ekte sunulmuştur.

HASUDER iletişim gruplarına kayıtlı olan halk sağlığı profesyonellerinin kişisel mail adreslerinin çalışmamızda kullanılmak üzere verilmesi için HASUDER Yönetim Kurulu’ndan 26.01.2016 tarihinde gerekli izinler alınmış olup; onay yazıları (Ek-3) ekte sunulmuştur.

Tamamı beş bölüm şeklinde oluşturulan anketimiz; birinci bölümünde ondört soruluk demografik bilgileri sorgulamaya yönelik, ikinci bölümde sekiz soruluk deneyim, üçüncü bölümde beş soruluk farkındalık, dördüncü bölümde on altı soruluk düşünce, beşinci bölümde yirmi iki soruluk tutum içerekli toplam altmış beş sorudan oluşmaktadır. Farkındalık, düşünce ve tutum içerikli soruların bulunduğu son üç bölümdeki toplam kırk üç soru beşli likert yapısındadır.

Anket uygulanmadan önce bir tanesi farklı bir üniversiteden diğer üçü Trakya üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda görevli dört profesör, bir doçent, yedi araştırma görevlisi olmak üzere oniki kişide ön denemesi yapılmış, anlaşılmayan ifadeler ve eksiklikler giderilerek son hali verilmiştir. Anket formu ekte (Ek-4) sunulmuştur.

Oluşturduğumuz anket birden fazla oturumda tamamlanabilmiş ve katılımcılar ankete devam etmek üzere tekrar anketi açtıklarında önceden verdikleri cevapları anket üzerinde kayıtlı kaldığı için cevaplamaya kaldıkları yerden devam edebilmişlerdir. Anketi gönder butonuna basana kadar önceki sayfalardaki sorulara ve verdikleri cevaplara tekrar geri dönüş yapma ve cevaplarını değiştirme imkanı olan katılımcılar anketi gönderdikten sonra anket bir daha açılmamıştır.

Araştırmada elde edilen sonuçlar değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 20.0 programı kullanılmıştır (SPSS 20.0 programı için seri numarası: 10240642). Analizde tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, ortanca, maksimum ve minimum), ki-kare analizleri ve Stepwise lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Elde edilen sonuçları değerlendirirken oluşturulan gruplar arasında % 95 güven aralığında p 0,05’ten küçük bulunan değerlerde önemli fark olduğu kabul edilmiştir.

Yapılan analizler sırasında ki-kare analizi yapılan beşli likert sorularında verilen cevaplar iki grup haline getirilmiş “Kesinlikle katılıyorum” ve “Katılıyorum” cevapları tek grupta, “Kararsızım”, “Katılmıyorum” ve “Kesinlikle katılmıyorum”da aynı grup altında birleştirilmiştir.

29

Tablo 24-25-26 ve 27’de verilen ki-kare analizi sırasında “Kesinlikle ilgilenmem reddederim” ve “İlgilenecek yeterli biri varsa reddederim” cevapları “Reddederim” başlığı altında, “İlgilenmeyi kabul ederim” ve “İlgilenecek yeterli biri yoksa kabul ederim” cevapları da “Kabul ederim” başlığı altında birleştirilmiştir. “Kararsızım” yanıtını veren altı kişi analiz dışı bırakılmıştır.

Araştırmanın Hipotezleri

H0A: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda deneyimleri bakımından fark yoktur.

H1A: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda deneyimleri bakımından fark vardır.

H0B: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda farkındalıkları bakımından fark yoktur.

H1B: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda farkındalıkları bakımından fark vardır.

H0C: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda tutumları bakımından fark yoktur.

H1C: Halk sağlığı profesyonelleri arasında gündelik uygulamalarda tutumları bakımından fark vardır.

Araştırmanın Değişkenleri

Bağımlı Değişkenler: Halk sağlığı profesyonellerinin halk sağlığı uygulamaları

sırasında yaşanan etik sorunlar konusundaki farkındalıkları, Halk sağlığı uygulamaları sırasında yaşanan etik sorunlarla ilgili deneyimleri, düşünceleri ve tutumları.

Bağımsız Değişkenler:

- Yaş - Cinsiyet - Çalıştığı kurum

- Çalıştığı kurumun bulunduğu coğrafi bölge - Lisans eğitimi

- Meslekte toplam çalışma süresi - Ünvanı