TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANA BİLİM DALI
AKUT PANKREATİT OLGULARINDA RADYOLOJİK VE KLİNİK SKORLARIN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. MUSA ATEŞ TIPTA UZMANLIK TEZİ
TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANA BİLİM DALI
AKUT PANKREATİT OLGULARINDA RADYOLOJİK VE KLİNİK SKORLARIN
KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. MUSA ATEŞ TIPTA UZMANLIK TEZİ
Prof. Dr. AŞUR UYAR TEZ DANIŞMANI
İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER...i KISALTMALAR...ii TABLOLAR...iii GRAFİKLER...iii RESİMLER LİSTESİ...iv ÖZET...v ABSTRACT...vii 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...2 2.1. TARİHÇE...2 2.2. EMBRİYOLOJİ...2 2.3. HİSTOLOJİ...3 2.4. ANATOMİ...4 2.5. FİZYOLOJİ...6 2.6. AKUT PANKREATİT...10
2.6.1. Akut Pankreatit Sınıflandırmaları...12
2.6.2. Etyoloji...14 2.6.3. Patogenez...15 2.6.4. Klinik Bulgular...17 2.6.5. Tanı...18 2.6.6. Prognoz...25 2.6.7. Tedavi...31 2.6.8. Komplikasyonlar...33 3. MATERYAL VE METOD...36 4. BULGULAR...39 4.1. OLGU ÖRNEKLERİ...44 5. TARTIŞMA...50 6. SONUÇ...52 7. KAYNAKLAR...53
KISALTMALAR
ALP : Alkalen Fosfataz
ALT : Alanin Aminotransferaz AST : Aspartat Aminotransferaz BT : Bilgisayarlı Tomografi
BTŞS: : Bilgisayarlı Tomografi Şiddet Skoru
Ca : Kalsiyum
CCK : Koleosistokinin
ÇKBT : Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi D.Bil : Direk Bilirubin
EN : Enteral Nütrisyon
ERCP : Endoskopik Retrograd Kolanjio-Pankreatografi ES : Endoskopik Sfinkterotomi
GGTP : Gama Glutamil Transferaz
IV : İntravenöz
K : Potasyum
MRI : Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRCP : Manyetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi
Na : Sodyum
NG : Nazogastrik
PP : Pankreatik Polipeptit T.Bil : Total Bilirubin
USG : Ultrasonografi
TABLOLAR
1. Akut pankreatit sınıflandırması (Tablo 1) 2. Akut pankreatit nedenleri (Tablo 2) 3. Balthazar sınıflaması (Tablo 3) 4. Ranson kriterleri(Tablo 4)
5. Modifiye Glasgow kriterleri(Tablo 5 )
6. APACHE II skorlama parametreleri (Tablo 6) 7. BT parametreleri (Tablo 7)
8.Ranson skorlaması (Tablo 8) 9. Atlanta sınıflaması (Tablo 9) 10.Balthazar BT derecesi(Tablo 10) 11. Balthazar nekroz derecesi (Tablo 11)
GRAFİKLER
1. Cinsiyet dağılımı(Grafik 1) 2. Etyolojik nedenler(Grafik 2)
RESİMLER LİSTESİ
1.Resim 1: Ekstrahepatik safra yolları ve pankreas kanalları 2.Resim 2: Akut pankreatit
3.Resim 3: 40 yaşında erkek hasta. Pankreas baş kısmında nekroz ile uyumlu görünüm mevcuttur. Peripankreatik alanda mezenterde dansite artışı izlendi. 4.Resim 4: 54 yaşında kadın hasta. Pankreas diffüz kalınlaşmış olup, hipodens
heterojen görünümdedir. Pankreas çevresinde ve orta hatta mezenterik yağlı dokuda dansite artışı mevcuttur.
5. Resim 5: 64 yaşında erkek hasta. Peripankreatik yağlı dokuda dansite artışları mevcuttur.
6.Resim 6: 59 yaşnda kadın hasta. Pankreas parankimi ödemlidir. Peripankreatik yağlı planlarda dansite artışı mevcuttur.
7. Resim 7: 22 yaşında kadın hasta; peripankreatik belirgin dansite artışı ve sıvı değerleri izlenmektedir. Pankreas ödemli olup dansitesi hafif azalmıştır. 8. Resim 8: 47 yaşında erkek hasta. Peripankreatik alandan başlayıp bilateral
anterior pararenal fasyaya, mide posterioruna kadar devam eden sıvı ve çevre yağlı planlarda yaygın dansite artışı mevcuttur.
9.Resim 9: 41 yaşında kadın hasta. Pankreas baş ve gövde kesiminde daha belirgin olmak üzere boyut artışı ile beraber peripankreatik yaygın sıvı kolleksiyonları ve yer yer flegmone görünümler mevcuttur.
ÖZET:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemek için kullanılan ÇKBT sınıflamaları(Atlanta ve Balthazar sınıflamaları) ile klinik temele dayanan Ranson kriterlerini karşılaştırmaktır.
Materyal ve Metod: Radyoloji ana bilim dalında Ocak 2010 ile Aralık 2013 tarihleri arasında ÇKBT çekilen, akut pankreatit tanısıyla takip ve tedavisi yapılan 80 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verileri, klinik, laboratuar, radyolojik bulguları ve Ranson kriterleri retrospektif olarak incelendi. Radyolojik olarak ÇKBT ile yapılan Atlanta ve Balthazar sınıflamaları ile klinik açıdan elde edilen verilerle yapılan Ranson kriterleri ortaya konuldu. Akut pankreatitin şiddetini belirlemek için şiddetli pankreatit olguları, prognozu belirlemek için ise mortalite ve morbidite; Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları ile karşılaştırıldı. Şiddetli pankreatit olguları, Ranson kritelerinde puan sistemine göre Atlanta ve Balthazar sınıflamalarında ise BT’deki nekroz derecesine göre belirlendi. Morbidite ise hastanede yatış süresi olarak belirlendi.
Bulgular: Çalışmaya akut pankreatit tanısı alan 80 hasta dâhil edildi. Hastaların 24’ü erkek (%30), 56’sı kadın (%70), yaşları 21 ile 86 arasında idi (ortalama yaş 57.15±13.7). Hastalar hafif ve şiddetli pankreatit olarak değerlendirildiğinde; Atlanta sınıflamasına göre; 59 (%74) hastada hafif pankreatit, 21 (%26) hastada şiddetli pankreatit saptanmıştır.Balthazar sınıflamasına (BTŞS skoru) göre 62 (%77.5) hastada hafif pankreatit, 18 (%22.5) hastada şiddetli pankreatit saptanmıştır. Ranson kriterlerine göre ise 68 (%85) hastada hafif pankreatit, 12 (%15) hastada şiddetli pankreatit saptanmıştır. Şiddetli pankreatitli hastalarda Atlanta ve Balthazar sınıflamaları korele bulunurken (p<0.001), Atlanta sınıflaması ile Ranson kriterlerinin korelasyonu saptanmadı (p=0.118). Balthazar sınıflaması ile Ranson kriterleri arasında da korelasyon saptanmadı (p=0.64).Mortalitesi olan hasta sayısı çok az olduğundan istatistiksel analiz yapılamadı. Morbidite açısından karşılaştırma yapıldığında ise; Atlanta sınıflaması ile morbidite ilişkisi anlamlı bulundu (p<0.001), Balthazar sınıflaması ile morbidite ilişkisi anlamlıydı.(p=0.002). Ranson kriterleri ile morbidite ilişkisi ise anlamlı değildi (p=0.264).
Sonuç: Akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemede; Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları karşılaştırıldı. Akut pankreatitin şiddeti açısından Atlanta ve Balthazar sınıflamaları korele bulunurken, her iki sınıflama ile Ranson kriterleri korele bulunmadı. Prognozun göstergesi olarak kullanılan morbidite ile karşılaştırma yapıldığında ise; Atlanta sınıflaması, Balthazar sınıflaması ve Ranson kriterlerine üstün bulunduğu için; Akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemede Atlanta sınıflamasının kullanılması daha uygundur.
Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, Atlanta sınıflaması, Balthazar sınıflaması, Ranson kriterleri.
ABSTRACT
Study Aims: The aim of this study was to comparison of radiological classifications (Atlanta and Balthazar) with Ranson criteria in the diagnosis of acute pancreatitis severity and prognosis.
Materials and Methods: 80 patientswho underwent MDCT scan for diagnosis of acute pancreatitis in Radiology department between January 2010 and December 2013 were retrospectively reviewed. Patient demographics, clinical, laboratory and radiological findings, Ranson criteria were analyzed retrospectively. MDCT classifications Atlanta and Balthazar, clinical Ranson criteria were defined. Fordetermination of acute pancreatitis; severity severe cases and for prognosis; mortality and morbidity were compared with Atlanta and Balthazar classifications and Ranson criteria. In Ranson criteria, severe cases were defined using scoring system; in Atlanta and Balthazar, severe cases were defined according to necrosis degree in CT. Morbidity was defined as the duration of hospitalization.
Results: The study included 80 patients who were diagnosed with acute pancreatitis. 24 patients (30%) were male and 56 (70%) were women between ages 21 and 86 (mean 57.15 ± 7.13). When subjects were evaluated as mild and severe; according to Atlanta classsification, 59 (74%) cases were mild and 21 (26%) subjects were defined as severe pancreatitis. According to Balthazar classification, 62 (77.5%) cases were mild pancreatitis, 18 (22.5%) cases were severe pancreatitis. Accordingto Ranson criteria 68 (85%) cases were mild pancreatitis, 12 (15%) cases were severe pancreatitis. In cases with severe pancreatitis, Atlanta and Balthazar classification were correlated (p<0.001), as opposed to no significant relationship between Atlanta classification and Ranson criteria (p=0.118). No correlation was found between Balthazar classification and Ranson criteria (p=0.64). No statistical analysis was done for mortality rate as the number of cases was very low and did not reach the statistical significance. In terms of morbidity, Atlanta classification and Ranson criteria were correlated (p<0.001) as well as Balthazar classification and morbidity rates.(p=0.002). However, no correlation was found between Ranson criteria and morbidityrates (p=0.264).
Conclusions: We compare Atlanta and Balthazar classifications with Ranson criteria in the diagnosis of the acute pancreatitis severity and prognosis. Atlanta and Balthazar classification correlation was significant. Ranson criteria wasn’t correlated with the two classifications. Acording to comparison with morbidity; Atlanta classification was better than Balthazar classification and Ranson criteria. Therefore, in the diagnosis of acute pancreatitis severity and prognosis; it is better to use Atlanta classification.
Keywords: Acute pancreatitis, Atlanta classification, Balthazar classification, Ranson criteria.
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Akut pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup ödemden nekroza kadar giden patolojik değişikler ile seyredebilen bir hastalıktır (1). Akut pankreatit sadece hafif, kendini sınırlayan bir klinik tablodan, şiddetli sıvı kaybı, metabolik dengesizlikler, hipotansiyon, sepsis ve ölüme kadar ilerleyebilen şiddetli hastalık tablosuna kadar geniş bir spektrum sergiler. Pankreatik nekroz, nekroz zemininde enfeksiyon, psödokist oluşumu, pankreatik abse, splenik ven trombozu ve kanama gelişebilen pankreatik komplikasyonlardır. Akut pankreatite eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve gelişebilecek pankreatik komplikasyonlar hastalığa bağlı mortalite oranlarında ciddi artışa neden olabilen faktörlerdir. Tüm akut pankreatit hastaları ele alındığında mortalite %6-23 oranında bildirilmiştir (2,3).
Akut pankreatit etyolojisinde en sık öne çıkan iki neden safra taşları ve alkoldür (1). Safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Ülkemizde safra taşları akut pankreatit etyolojisinde daha sık olarak rol oynadığından safra kesesi ve distal koledok taşlarına yaklaşım önemli bir tartışma konusudur (2,3).
Bu çalışmanın amacı, akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemek için kullanılan ÇKBT sınıflamaları(Atlanta ve Balthazar sınıflamaları) ile klinik temele dayanan Ranson kriterlerini karşılaştırmaktır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE
Pankreas, ilk olarak Aristoteles ve Herophilus tarafından M.Ö. 322-384 yıllarında tanımlanmıştır (4,5). Akut pankreatit tanımı ise 1579 tarihinde Fransız Cerrah Pare tarafından yapılmıştır (6). İlk kez 1856’da Claude Bernard yağ ve safra karışımını pankreatik kanala enjekte edilerek köpeklerde deneysel olarak pankreatit oluşturmuştur (5). Yine aynı tarihte Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin patolojik tanımlamasını yapmıştır (6). 1889’da ise Reginald Fitz akut pankreatitin klasik olarak bilinen klinik ve patolojik tanımını yapmıştır (5). Opie 1901 yılında safra taşları ile pankreatit arasındaki ilişkiyi müşterek kanal teorisi ile tanımlamış fakat safra taşının pankreatik inflamasyonu başlatma mekanizmasını tam olarak açıklayamamıştır (1). 1929’da Elman serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi göstermiştir (7). 1940 ve 1950’lerde biyokimyasal parametrelerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile pankreatitin hastaneye yatış gerektiren ciddi karın ağrılarının sık bir sebebi olduğu anlaşılmıştır (5,8). Pankreatitte kavram tartışması 1992 yıllarına dek sürmüş bu tarihte yapılan Atlanta sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve özgül kavramlar olarak tanımlanmıştır (9).
2.2. EMBRİYOLOJİ
Pankreas endodermden köken alır ve gestasyonun dördüncü haftasında ön bağırsağın kaudal (foregut) kısmından hepatik divertikül ve dorsal pankreatik tomurcuk olarak gelişir. Gestasyonun 32. gününde hepatik divertikulumdan ventral pankreatik tomurcuk oluşur. Dorsal ve ventral pankreas dorsal mezenterin içine doğru aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler. Takibinde duodenum rotasyonunu tamamladıkça pankreas sola kayar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral pankreas kanalı ile birleşerek ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Bu kanal Duktus koledokus ile birlikte duodenuma ağızlanır ve Duktus Hepatikopankreatikus oluşturular. Her iki pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas kanalının duodenal parçası bazen körelir, bazen de aksesuar olarak
kalabilir (Ductus Pankreatikus Minör veya Santorini). Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (Korpus pankreatis) ile kuyruğu (Kauda pankreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise sadece pankreas başının kaudal kısmı ile Duktus Pankreatikus'un duodenal son parçası şekillenir. İnsanların %5-10’unda ventral ve dorsal pankreatik taslaklar birleşmezler ve pankreasın büyük kısmının drenajı Santorini kanalı ve minör papilla orifısi yoluyla sağlanır (10-12).
2.3. HİSTOLOJİ
Pankreas sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salgılanır.
Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir. Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asitofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar duktus tek katlı kübik epitelle döşelidir. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin membranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı kompleksleri bulunur.
İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz enzimleridir.. Salgı başta sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir.
Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde sodyum ve bikarbonattan zengin daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafından üretilen sekretin ve koleosistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı sıra pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve asinüsün aktivitesini stimüle eder (11,13).
Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın komşulukta bulunan bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre kitleleridir. Bu adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, her bir bezde, bir milyondan daha fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile sarılıdırlar. Bütün hücrelerin %60'ını oluşturan beta hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri ise glukagon salgılar ve toplam hücrelerin %15-20'sini oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık %5-10 oranında bulunur ve somatostatin salgılarlar. Pankreatik polipeptit salgılayan diğer hücreler ise %15-20 oranında bulunurlar. Bu farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların salınımının diğerleri tarafından doğrudan kontrolünü mümkün kılar (1,14).
2.4. ANATOMİ
Pankreas ikinci bel omuru seviyesinde yerleşmiş retroperitonel bir organdır. Sağda duedonum kavsi ile solda dalak hilusu arasında transvers olarak yerleşir. Yaklaşık 75-100 gr ağırlığında ve 15-20 cm uzunluğundadır. Üstte bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (2,14).
Pankreasın bölümleri: Pankreas anatomik olarak baş, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere dört bölümden oluşmaktadır (2,15).
a-) Baş: Duedonum kavsi ile superior mezenterik damarlar arasında bulunur. İkinci lomber vertebranın sağında yer alır. Baş, anteriorda transvers mezokolon kökü ile çaprazlaşır ve arkada sağ renal arter, renal ven ve vena cavaya komşudur (2,14). Damarların ve portal venin arkasında, bezin başının soluna doğru uzanır. Uncinate proces her insanda olmayabilir veya süperior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir (2,14).
b-) Boyun: Bezin baş ve gövdesini birleştiren boyun, mezenterik damarların ve portal venin önündedir. Pankreasın boyun kısmında, posteriorda seyreden süperior mezenterik ven ile pankreas arasında avasküler bir plan mevcuttur (2,14).
c-) Gövde: Birinci lomber vertebra hizasında uzanır ve süperior mezenterik venin sol sınırından başlar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez ve böbrek, sol
renal arter ve ven ile komşudur. Arka üst sınırında splenik arter ve ven ile temas halindedir (2).
d-) Kuyruk: Onikinci vertebra seviyesinde, dalak hilusuna doğru uzanır. Solda dalak hilusu, aşağıda sol kolon fleksurası ve arkada sol böbrek hilusu ile komşudur (2).
Pankreasın damarları: Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin bir dalıdır. Splenik arter, çölyak trunkusun bir dalı olarak seyreder, pankreasın üst kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir. Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (15).
Pankreasın lenfatikleri: Pankreasın lenf drenajı çok ve yaygındır. Pankreas başı ve duedonum dominant olarak çölyak lenf nodlarına drene olurlar. Anterior lenfler peripilorik nodlara drene olurlar, kuyruk ve gövdede dalak damarları boyunca pankreatikolienal düğümlerin içerisine lenf drenajı olur. Drenajın olduğu diğer lenf nodlarıda splenik, transvers mezokolik, subpilorik, hepatik, jejunal ve kolonik mezenter lenf nodlarıdır (2).
Pankreasın kanalları: Pankreas ekzokrin salgılarını asinüslerden duedonuma taşıyan duktal sistem iki kanaldan oluşur. Ana kanal veya Wirsung kanalı pankreas boyunca devam eder ve ampulla vateride duedonuma açılmadan önce koledok ile birleşir. Pankreatik kanal 2-3,5 mm çapında 15-20 cm uzunluğundadır ve bu ana kanala kuyruk, gövde ve unsinattan 20 kadar ikincil kanalcık açılır. Pankreatik kanal basıncı 15 ile 30 mmHg olup, ortak safra kanalı basıncı 7 ila 17 mmHg dır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. Vakaların %60’ında her iki kanal da duodenuma açılır. Geride kalan %30’luk vaka grubunda ise Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır. Wirsung kanalı küçük veya yoktur (2,15).
Resim 1: Ekstrahepatik safra yolları ve pankreas kanalları
Pankreasın sinirleri: Pankreas hem sempatik hem de parasempatik inervasyona sahip olmakla birlikte, vagal inervasyon (parasempatik) dominanttır. Efferent lifler sağ vagal sinirin çölyak dalı ve çölyak pleksus vasıtasıyla pankreasın interlobüler septumunda yerleşmiş ganglionlara ulaşırlar. Bu sinapsların postganglionik lifleri, asinusları, adacıkları ve kanalları inerve eder. Pankreas kanserlerinde ve kronik pankreatitte görülen şiddetli karın ağrısını dindirmede çölyak ganglionların çıkarılması veya alkol enjeksiyonu ile blokajı ağrı kontrolünde yararlı olmaktadır. Sempatik lifler çölyak pleksus yoluyla splenik sinirlerden gelirler ve pankreasın damar yapılarını inerve ederler. Pankreasın her iki sistem sinirleri de çölyak pleksus yoluyla pankreasa varırlar. Vagusun afferent liflerinin pankreatik ağrıda tutulup tutulmadığı bilinmemektedir.
2.5. FİZYOLOJİ
Pankreas ekzokrin ve endokrin sekresyon fonksiyonu olan bir organdır. Dış salgı asinus hücreleri, iç salgı ise Langerhans adacık hücreleri tarafından gerçekleştirilir. Endokrin sekresyon (insülin ve glukagon) yaşamın sürdürülmesi için mutlak gereklidir. Ekzokrin sekresyon ise barsak lümenine sindirimi geniş ölçüde
kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve sindirim enzimlerinin salınımından sorumludur (1,14).
Ekzokrin Salgı Fonksiyonu: İnsan pankreasının günlük 1500-2500 ml berrak, kokusuz, ekstraselüler sıvı ile izotonik ve pH'ı 7.0-8.3 arasında değişen alkali yapıda ekzokrin salgısı vardır. Bu salgının hızı yemek aralarında 0.2-0.3 ml/dk olup sekretin stimülasyonu ve normal bir yemeği takiben akım hızı dakikada 4.5 ml gibi bir değere ulaşabilmektedir. Özgül ağırlığı 1.007-1.042 arasında değişir. Bu salgıdaki temel katyonlar Na+ ve K+ olup konsantrasyonları plazmadakine benzerdir. Başlıca anyonları klor ve bikarbonat olup bu iki anyonun toplamı sabittir (150 mEq/L). Akım hızı arttıkça bikarbonat konsantrasyonu artar, buna karşı klor konsantrasyonu azalır. Bikarbonat konsantrasyonu sekretin ile stimülasyonu takiben 145 mEq/L'ye kadar çıkabilmektedir. Ekzokrin pankreas salgısı bazal şartlarda 0.3 mg/ml protein içermektedir. Bu miktar koleosistokinin (CCK) ve sekretin (SEC) ile stimülasyon sonrası 7 mg/ml'ye çıkar. Bu proteinlerin %90'ını enzimler ve proenzimler oluşturur. Bu enzimler arasında 2 amilaz, 3 tripsinojen, 4 prokarboksipeptidaz, 1 kimotripsinojen, 2 elastaz, 1 profosfolipaz, 1 pankreatik esteraz, 2 kolipaz bulunmaktadır. Bunların dışında fonksiyonlarının ne olduğu bilinmeyen 4 glikoprotein, tripsin inhibitörü, alkalen fosfataz, lizozomal enzimler, DNAaz, RNAaz ve immünoglobulinler de az miktarda gösterilmiştir. Pankreas salgısında sadece lipaz ve amilaz aktif şekilde bulunur. Proteolitik enzimlerin tamamı ve kolipaz inaktif proenzimler halinde salınmaktadır. Bu inaktif enzimlerin aktivasyonu duodenum mukozasından salınan enterokinaz enziminin tripsinojenden tripsin oluşturması ve tripsinin sırası ile diğer proenzimleri aktive etmesi ile olmaktadır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde diğer vücut sistemlerinde olduğu gibi hormonal ve sinirsel olmak üzere iki ana mekanizma söz konusudur. Ancak her iki sistem arasındaki yakın etkileşimden dolayı bu ayrım mutlak olmaktan uzaktır. Hormonal kontrolün temel elemanları sekretin ve koleosistokinindir. Sekretin duodenumun asitifıkasyonu sonucu ince bağırsaktaki yüzey epitel hücrelerinden salınmaktadır. 27 amino asitli bu polipeptid 1902 yılında ilk tanımlanan hormon olup keşfi endokrinolojinin doğmasına yol açmıştır.
Bikarbonat salınımını çok şiddetli, enzim salınımını ise daha zayıf bir biçimde uyarmaktadır. İkinci temel eleman koleosistokinin (pankreozmin) 33 amino asitli bir polipeptid olup ince bağırsak kript hücrelerinin aminoasitlerle karşılaşması sonucu salınmaktadır. Enzimden zengin pankreas salgısına yol açmakta, bikarbonat salınımını ise zayıfça uyarmaktadır. Bu iki temel hormonun dışında gastrin, pankreatik polipeptid, glukagon gibi diğer hormonlar da ekzokrin pankreas salgısına etkili iseler de bu etkileri oldukça azdır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde ikinci ana mekanizma sinirsel kontrol olup vagusun uyarılması sonucu asetilkolinin asiner hücrelere doğrudan etkisi ve dolaylı olarak da mideden asit salınımı ile etkisini gösterir. Trunkal vagotominin pankreas salgısını azalttığı, proksimal gastrik vagotominin ise salgı üzerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (1,14).
Ekzokrin Pankreas Sekresyonunun Fazları:
Açlık sekresyonu: Pankreasın bazal salgısı çok düşük olup bu durumda maksimal bikarbonat ve enzim salgıları sırası ile %2 ve %15 seviyesindedir. Bazal durumda salgı için uyarı midenin açlık kontraksiyonları sırasında asit salgısı artışına sekonder sekretin salınımının yol açtığı volüm ve bikarbonat salınımıdır. 2. Yemeğe cevap: Bu durumda ekzokrin pankreas salgısı stimulusun oluştuğu yere göre sefalik, gastrik ve intestinal fazlara ayrılabilir.
a) Sefalik faz: Pankreas salgısı, yemek yenirken uyarılan şartlı ve şartsız reflekslerle başlar. Yiyeceğin tadı, görünümü, beraberindeki sesler ve kokular hep birlikte refleks olarak vagus sinirlerindeki afferent lifleri uyarır. Böylece yalancı beslenme (Sham-feeding) ile enzim salgısı maksimum sekresyonun %90'ına bikarbonat ise %50' sine ulaşmaktadır. Bu kademenin başlıca amacı pankreas enzimlerini asinus hücrelerinden toplayıcı kanallara atmaktır. Bikarbonat artışı ise mide asit salgısının sekretini uyarması sonucu olur.
b) Gastrik faz: Önemi tam anlaşılamamıştır. Gastrinin zayıf bir pankreas salgısı uyaranı olduğu gösterilmiştir (CCK' nin 1/100'ü). Öte yandan yiyeceklerin mideye girmesiyle artan antral distansiyonun gastrin salınımından bağımsız olarak pankreas
salgısını stimüle ettiği öne sürülmekle beraber kanıtlar yeterince güçlü değildir (Anteropankreatik refleks).
c) Intestinal faz: Pankreasın ekzokrin salınımında en önemli safhadır. Esas olarak CCK ve sekretin salınımına bağlıdır. Bu kademeye gelinceye kadar elektrolitler henüz salınmamaktadır. Vagus ve gastrin etkisiyle midede meydana gelen asit, kimus ile birlikte duodenuma gelince sekretin ve koleosistokinin hormonları çok önemli rol oynarlar. Parsiyel gastrektomiden sonra yenilen yemeğe karşı gelişen pankreas salgısı oldukça azalır. Duodenum ve proksimal jejenum mukozasının asit, peptonlar, yağ asitleri, aminoasitler ve olasılıkla su ile karşılaşması sonucu açığa çıkan sekretin, pankreastan su ve elektrolitlerin salgılanmasından birinci derecede sorumludur. Duodenum içi pH 5.0’dan 3.0' a düştüğünde bikarbonat salgısının arttığı, bu pH değerlerinin altında ise pankreas özsuyunun salgılanma hızının da arttığı deneysel olarak gözlenmiştir. Pankreastan su ve bikarbonat salınmasında sekretinin tek etmen olmadığı, duodenumdan salınan VİP (vazoaktif intestinal peptid)'in de etkin olduğu bilinmektedir. Koleosistokinin duodenum ve jejonum mukozasından yiyeceklerin kimyasal etkileri ile açığa çıkar ve pankreas enzimlerinin salgılanmasında önemli rol oynar. Koleosistokinin salgılatan en önemli etmenler lümen içi yağ ve protein sindirim ürünleridir (1,14).
Ekzokrin pankreas fonksiyonu hayatın sürmesi için gerekli olmakla beraber total pankreatektomi sonrası enzim replasmanı olmaksızın hayatın sürmesi mümkündür. Enzim salgısı normalin %1'inin altına inse bile diyetteki yağların ve proteinlerin %30-40 kadarının emilimi mümkün olmaktadır. Ancak steatore, kilo ve kas kitlesinin kaybı nedeniyle hasta sağlığını büyük ölçüde kaybeder. Pankreasın rezerv kapasitesi oldukça yüksek olup steatorenin çıkması için bezin %90'ın üzerinde tahrip olması gerekmektedir (1,14).
Endokrin Salgı Fonksiyonu:
Langerhans adacıkları pankreas kitlesinin %1-2 kadarını oluştururlar ancak toplam pankreas kan akımının %20’sini alırlar. Pankreatik parankim boyunca yayılmışlardır, ancak hormon salgılayan hücrelerin bazıları özel alanlara toplanmışlardır. Tüm hücrelerin %60’ını oluşturan insülin salgılayan hücreler eşit
dağılmışlardır ve genellikle her adacığın merkezinde yerleşmişlerdir. Etrafında glukagon (adacık hücrelerin (%15-20), somatostatin (%5-10), pankreatik polipeptit (%15-20) salgılamak üzere özelleşmiş diğer hücreler katman şeklinde çevrelenmiştir (2,14).
İNSÜLİN: Adacık beta hücrelerinden salınan iki polipeptit zincirinden oluşan 51 aminoasitlik bir polipeptittir. İnsülin tüm vücut hücrelerinde glukoz alımını arttırıp, glukogenezi uyarıp, glukoneogenezi inhibe ederek kan glukozunu düşürür. Ayrıca lipogenezi uyarır, lipolizi, inhibe eder ve protein sentezini arttırır (2,14).
GLUKAGON: Adacık alfa hücrelerinden salınan tek zincirli 29 aminoasitten oluşan bir peptittir. Hepatik glikojenolizi ve glikoneogenezis ile kan glukozunu arttırır. Glukagon ayrıca oddi sfinkteri, mide ve duedonum gibi düz kasların dilatasyonunu sağlar (14).
SOMOTOSTATİN: Adacık delta hücrelerinden salınan 14 aminoasitlik bir peptittir. Somatostatinin çoğu inhibitör olan geniş bir etki spektrumu vardır. Bunlar gastrin, sekretin, VIP, PP, gastrik asit, pepsin ve glukagonun salgılanmasını baskılar. Glukoz homeostazisinde rolü vardır (14).
PANKREATİK POLİPEPTİT: PP hücrelerinden çıkan 3 aminoasitlik bir peptittir. PP pankreatik ekzokrin fonksiyonunu inhibe eder. Oral yoldan alınan protein, vagal kolinerjik stimülasyon ve hipoglisemi PP salınmasının güçlü bir uyarıcısıdır (2,14).
2.6. AKUT PANKREATİT
Pankreatit, pankreasın kendi enzimlerinin aktivasyonu, interstisyel sızması ve kendini sindirmesi sonucu oluşan, sık görülen non-bakteriyel, yangısal hastalığıdır.
Resim 2: Akut Pankreatit
1983 ve 1984 yıllarında Cambridge ve Marsilya'da yapılan toplantılarda daha önceki sınıflamalara göre daha basit bir sınıflandırma yapılarak pankreatit klinik, morfolojik ve fonksiyonel değişikliklere göre akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Bu sınıflandırmaya göre, akut pankreatit akut karın ağrısı ve pankreatik enzimlerin kanda ve idrarda yükseldiği durum olarak tanımlanmıştır. Atakların çoğu benign bir seyir göstermekle beraber, şiddetli ataklarda şok, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gelişebilmektedir. Primer nedenin ortadan kaldırılmasıyla pankreasta meydana gelen morfolojik değişiklikler tamamen normale dönmektedir. Akut pankreatitin kronik pankreatite dönüşümü olağan değildir. Kronik pankreatit ise klinik olarak tekrarlayan karın ağrısı ile karakterizedir. Tekrarlayan bu atakların sonucunda pankreasın endokrin ve ekzokrin fonksiyonlarında yetmezlik tablosunun gelişmesi oldukça sıktır (1).
Pankreatitler akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılırlar. Bu çalışmamız akut pankreatitler ile ilgili olduğu için burada akut pankreatitlerden bahsedilecektir.
2.6.1. Akut Pankreatit Sınıflandırmaları
Akut pankreatit önceleri ağrı, bulantı ve kusma gibi semptomların şiddetine göre sınıflandırılırken, daha sonraları psödokist, abse ya da ölüm gibi komplikasyonların varlığı şiddet tanımlayıcısı olmuştur. Daha sonraları Ranson ve İmrie başta olmak üzere bazı prognostik kriterler ile APACHE ya da sepsis skorlama sistemleri de ortaya atılmıştır. Tanımlamalar ve öneriler karmaşası ard arda gelince 1992 yılında toplanan ve bu konuda söz sahibi kırk katılımcı ile yapılan "Atlanta Konsensusu"nda akut pankreatit ve komplikasyonları için ortak bir sınıflama elde etmek hedeflenmiştir. 2012 yılında Atlanta sınıflaması revize edilerek aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır( Tablo 1)(16).
Tablo 1:Akut pankreatit sınıflandırması (16) Atlanta Sınıflaması
İntertisyel ödematöz pankreatit:Nekroz olmadan pankreasta inflamasyon olması Kontrastlı BTkriteri;
- pankreas parankimi kontrast ajanla doluyor - peripankreatik nekroz yok
Akut pankreatik sıvı koleksiyonu: İntertsyel ödematöz pankreatit sonucu ilk 4 haftada sıvı oluşumu
Kontrastlı BTkriteri;
- peripankreatik fasial planlarda homojen sıvı birikimi - pankreas sınırlarının kaybı
Pankreatik psödokist : İntertisyel ödematöz pankreatitten 4 hafta sonra oluşan enkapsüle belirgin duvarlı solid komponenti olmayan sıvı koleksiyonu
Kontrastlı BT kriteri;
- homojen yuvarlak veya oval sıvı koleksiyonu - solid içerik olmaması
- belirgin duvar olması
- sadece intertisyel ödematöz pankreatite oluşması
nekroz
Kontrastlı BT kriteri;
- pankreas parankimi intravenöz ajanla kontrastlanmıyor - pankreatik nekroz
Akut nekrotik koleksiyon : Pankreatik ve/veya peripankreatik bölgede sıvı ve nekroz beraberliği
Kontrastlı BTkriteri; - heterojen görünüm
- enkapsüle duvarın olmaması
- intraparankimal ve/veya ekstraparankimal bölge
Duvarlı nekroz: Nekrotizan pankreatitte 4 haftadan sonra oluşan inflamatuvar duvarlı enkapsüle nekroz koleksiyonu
Kontrastlı BT kriteri; - heterojen dansite
- duvar kalınlığı belirginleşmesi
- intrapankreatik veya ekstrapankreatik
Akut pankreatit seyrinde ilk değişiklikler, pankreasın interstisyel septumu boyunca yer alan yağ dokusunda nekroz ve az miktarda PNL infiltrasyonu şeklinde başlar.
Asiner hücreler sağlamdır. İnterstisyumda ödem ve hücre infiltrasyonu ile karekterize histopatolojik değişiklikler görülür. Bu tablo ödematöz pankreatit olarak adlandırılır.
Olguların %70-80’inde patoloji bu haliyle sınırlı kalma eğilimi gösterir. Olaya glandüler hücreler ve yağ dokusunun koagülasyon nekrozu eklenirse nekrotizan pankreatit tablosu oluşur.. Nekroz pankreasın tümünü uniform olarak tutmayabilir. Nekrotik alanlar arasındaki sağlam bölgeler pankreasa benekli bir görünüm kazandırır. Damar duvarlarının aktive elastaz nedeniyle tahrip olması sonucu hemorajik pankreatit gelişir. Hemoraji dokuları disseke ederek cilt altına kadar ulaşabilir. Ölü dokular, pankreatik sıvı, kan ve yağ damlacıkları pankreas içinde veya kenarında birikerek psödokistlerin oluşumuna neden olur. Bu psödokistler retroperitoneal olarak büyüyebildikleri gibi, komşu organlara bası yapacak şekilde herhangi bir yönde büyüyebilirler. Aktive olmuş pankreas enzimleri
ve inflamatuar hücrelerin peritona iritatif etkileri sonucu sıvı kolleksiyonu olur. Bu sıvı en sıklıkla omentum minusta olmak üzere intraperitoneal (asit), diyafragmatik lenfatikler yoluyla intraplevral (plevral efüzyon) olabilir. Nekrotikmateryal ve pankreas sıvısı içeren koleksiyonlar enfekte olması sonucu pankreas abseleri meydan gelebilir. Pankreas abseleri, enfekte psödokistler ve enfekte nekrozu ayrı histopatolojik durumları temsil ederler (1,3,14).
2.6.2.Etyoloji
Amerika Birleşik Devletleri’nde akut pankreatit %80-90 oranında safra taşlarına ve alkol kullanımına bağlı oluşmaktadır. Yapılan istatistiklere göre her iki neden için benzer oranlar verilse de safra taşlarına bağlı akut pankreatit daha sık olarak saptanmaktadır. Ülkemizdeki sıklığı ile ilgili sağlıklı veriler olmamasına rağmen en sık neden safra taşlarıdır. Tablo 2’de akut pankreatit nedenleri özetlenmiştir (2).
Tablo 2: Akut pankreatit nedenleri
MEKANİK METABOLİK VASKÜLER İNFEKSİYÖZ
Kolelitiazis Alkol Hipotansiyon Viral (Coxackie
EBV, CMV,
Hepatit A) Postoperatif Hiperlipoproteinemi Kardiopulmoner
Bypass
Parazitler (Askaris) Pankreas divisum İlaçlar (azotioprin, Anterioembolizasyon Bakteriyel
Posttravmatik Östrojen, tiazidler Vaskülitler
ERCP Furosemid Pankreas kanal obst. Kortikosteroid) Duedonal obst. Tümörler
Alkole bağlı olmayan akut pankreatitte yaklaşık %60 oranında safra taşı saptanmıştır. Safra taşı olan popülasyonun yaklaşık %3-7 akut pankreatit gelişme riski bulunur ve akut pankreatitli olguların %17’sinde koledokolitiazis saptanmıştır. Eğer ilk akut Pankretit atağından sonra kolesistektomi yapılmaz ise %36-60 (2) ve
%60-80 (14) gibi yüksek oranlarda tekrarlayan akut pankreatit atakları bildirilmiştir (1,2). Endoskopik retrograd kalonjiopankreatografi (ERCP) komplikasyonu olarak gelişen akut pankreatit atağı sıklığı %1-3 olarak bildirilmektedir. Özellikle agresif endoskopistlerin olduğu yerlerde ve özellikle endoskopik sfinkterotomi ve stentlerin yerleştirilmesi gibi ERCP’ye ek işlemler yapılıyorsa, hastaların %5’inde akut pankreatit gelişir (4).
Hastaların %5-10’nunda akut pankreatit Etyolojisi saptanamamaktadır. Herediter pankreatit nadir otozomal dominat bir durumdur. Bu hastalıkta, tripsinojen enzimini kodlayan gendeki mutasyon, tripsinojenin asiner hücrelerde aktive olmasına ve normal koruyucu mekanizmanın bozulmasına yol açmaktadır (3).
2.6.3.Patogenez
Her ne kadar insanlarda akut pankreatite neden olan pankreatik enzim aktivasyonunun nasıl oluştuğu bilinmiyorsa da akut pankreatitin bezin kendi enzimleri tarafından sindirilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Deneysel çalışmalara temel teşkil eden patogenetik hipotezler aşağıda sıralanmıştır.
Obstrüksiyon-Sekresyon: Hayvanlarda pankreatik kanalın bağlanması sonucu insanlardaki hafif ödematöz pankreatit tablosu ile uyumlu pankreatik ödemle sonuçlanır.
Pankreas sekresyonunun uyarılması ile birlikte kısmi kanal dilate olur ve ileri derecede pankreas inflamasyonu ortaya çıkar. Pankreas kanalını tıkayan safra taşları da akut pankreatite neden olabilir. Akut alkolik pankreatitinde benzer bir mekanizması olabilir.
Mideye gelen alkol, gastrik asit sekresyonuna, bu da duedonuma geçerek sekretin salgılanmasına yol açar. Bunun sonucunda Pankreas sekresyon yapması için uyarılmış olur. Alkol ayrıca oddi sfinkter spazmına yol açarak pankreas akımına engel olur. Ancak bu teori pankreatik enzimlerin aktive olarak kendi kendilerini sindirmeyi başlatan mekanizmayı açıklamaz (1,2,14).
Ortak kanal teorisi: Safra yolu taşının Vater ampullasını tıkayarak pankreatik kanalda safra reflüsüne neden olduğu öne sürülmektedir. Bu hipotez
tartışılmaya devam etmektedir. İnfekte safra, dekonjuge safra tuzlarını ve lesitini içinde barındırır. Pankreatik sıvıda bulunan fosfolipaz A lesitini izolesitine çevirir. Geçirgenlikteki artış sonunda pankreatik enzimler etraftaki pankreatik parankime sızar. Bu da pankreatiti başlatabilir. Pankreatik hasarın altında bu mekanizmanın yattığı savunulmaktadır. Diğer taraftan taze safra duktuslarına zararlı değildir ve insanların %90’ında ortak kanal safra reflüsüne neden olamayacak kadar kısadır. Ayrıca pankreas salgı basıncı daima safra basıncından yüksek olup distal tıkanıklıklarda akımın yönü pankreastan safra yollarına doğrudur (1,2,14).
Duedonal reflü: Deneysel olarak hayvanlarda, duodenal içeriğin ampulla Vateri’den pankreatik kanallara reflüsünün pankreatit oluşturduğu gözlenmiştir. Duodenum içi basıncın arttığı durumlarda Oddi sfinkterinde de yetersizlik mevcutsa aktif enzimler pankreas kanalını geçerek akut pankreatit oluşturabilirler. Bunun klinikteki örneği subtotal gastrektomi ve Billroth II tipi ameliyat geçirmiş hastalarda, postoperatif dönemde görülen akut pankreatitlerdir. Yine de duedonal duvar ve Oddi sfinkterinin yapısında bulunan mekanizmalar reflüyü etkin bir şekilde önler ve bu mekanizmanın pankreatite yol açtığına dair kesin bir kanıt yoktur (1,2,14).
Artmış pankreatik duktal permeabilite: Hayvan deneyleri çok çeşitli durumlarda Pankreatik kanalların geçirgenliğinin artığını, pankreatik enzimlerinde dışarı sızabileceğini göstermektedir. Bunlar arasında etanol alımı, kanalın dekonjuge safra tuzlarına doğrudan maruz kalması, obstrüksiyon varlığı ve hiperkalsemi vardır. Yine bu durumda enzim aktivasyonunu nasıl olabileceği bilinmemektedir (14).
Enzim Otoaktivasyonu: Deney hayvanlarında tripsinojenin intrapankreatik oto aktivasyonu gösterilmiştir. Ancak enzim otoaktivasyonunun insanlarda pankreatite neden olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur (14). Son görüş etyolojiden bağımsız olarak akut pankreatitin primer asiner hücre ölümünden kaynaklandığıdır. Akut pankreatit asiner hücrelerden ekzokrin enzim sekresyonunun inhibisyonu ile veya az sıklıkla, herediter pankreatitte olduğu gibi, tripsinin, inaktif prekürsürü tripsinojenden primer hücre içi aktivasyonu ile başlar. Yani akut pankreatitin sindirim enzimlerinin prematür hücre içi aktivasyonu ile birlikte primer asiner hücre
ölümünden kaynaklandığıdır. Proteaz, lipaz, amilaz, fosfataz ve elaztaz gibi aktive edilmiş enzimlerin parankim içine salınımı, pankreasın ve çevre organların kendi kendisini sindirmesine yol açar (3).
2.6.4.Klinik Bulgular
Tipik akut pankreatit atağı şiddetli ve sürekli epigastrik veya sırta yayılan üst abdominal ağrı ile başlar. Sıklıkla ağır bir yemekten sonra oluşur ve bulantı,dirençlikusma ve geğirme ile birliktedir. Ağrı devamlı olup künt ya da batıcı tarzdadır. Hafif pankreatitli olgularda ağrı genellikle 1-3 gün devam eder ve daha uzun süren ağrı pankreatitin ciddi olduğunu gösteren önemli bir bulgudur.
Erkenden ortaya çıkan ikinci belirti, devamlı ve tekrarlayan kusmalardır. Olguların %60-90'ında görülür. Bu olay hastalığın ağır şekillerinde görülen dehidratasyona sebep olur. Kusmayı takiben, safra koliği geçiren hastalarda görülen rahatlama, akut pankreatitte görülmez. Ağır durumlarda hematemez de gelişebilir. İlk birkaç gün içerisinde hastanın ateşi 37.8-38.9 °C'ye kadar yükselebilir. Vücut ısısı 39 °C'yi aşan olgularda psödokist, infekte pankreatik nekroz, kolanjit, pnömoni, komşu organların yangısal hastalıkları gibi komplikasyonları düşünmek gerekir.
Periumblikal bölgede (Cullen belirtisi), Lomber boşluklarda (Grey Turner belirtisi), inguinal ligamentin altında (Fox belirtisi) mavimsi mor lekeler, hemorajik pankreatiti gösteren fasiyal tabakalar boyunca subkutan dokuya kan veya kanlı asidin yayılmasıyla oluşan ve nadir rastlanan lezyonlardır.
Sarılık, hastaların %20-30 kadarında görülür. Koledok kanalı taşları veya koledoğun şişmiş, enflame pankreas tarafından bastırılması, enflamasyonun azalmasıyla ortadan kalkan bir sarılığa yol açabilir. Sarılık ayrıca damar dışına çıkmış kanın parçalanmasından oluşan fazla miktarda bilirübine ve bunun sonucu oluşan hepatik disfonksiyon ve hepatik anoksiye bağlı olabilir.
Hipokalsemik tetani nadir rastlanan (%1) ve kötü prognozu gösteren bir bulgudur. Subkutan yağ nekrozuna bağlı eritema nodozum benzeri lezyonlara hastalığın ileri evrelerinde rastlanabilinir (10,14).
2.6.5.Tanı
Anamnez ve fizik muayene sonucu akut pankreatit tanısı genellikle akla gelse de birçok hastalıkta benzer bulgular vardır. Bu nedenle tanıyı doğrulamak için laboratuvar testleri ve abdominal görüntüleme yöntemleri gereklidir. Tanıda kullanılan yöntemler şunlardır:
2.6.5.1. Laboratuar Yöntemleri
Akut pankreatit tanısında kullanılan çok sayıda biyokimyasal parametre mevcuttur (17,18,19).
Amilaz: Pankreatitli hastaların 3/4’ünde başlangıçta yükselerek 7-10 gün süreyle yüksek kalır. Zirve değerine 12-72 saat arasında ulaşır. Hassasiyet %75-92 ve özgünlüğü %20-60’dir. Akut ataktan 10 gün sonra devam eden yüksek amilaz düzeyi psödokist veya abse oluşumunu düşündürmelidir. Amilazın erken dönemde normale dönmesi, hastalığın düzelmekte olduğunu gösterebileceği gibi ağır pankreas hasarının belirtisi de olabilir(20,21,22).
Amilaz düzeyi ile hastalığın prognozu arasında bir ilişki yoktur. Alkole bağlı formlarda amilaz düzeyi normal olabileceği gibi hipertrigliseridemili hastalarda normal ya da düşük bulunabilir. Amilaz tayini ucuz ve pratik bir teknik olmasına rağmen pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır. Pankreas dışında tükrük bezi, over, meme, akciğer, karaciğer ve ince bağırsak gibi organlarda da amilaz bulunmaktadır. Akut pankreatit dışında hiperamilazemiye neden olan birçok hastalık vardır:
Kronik böbrek hastalığı,
Tükrük bezi hastalıkları (infeksiyon, alkolizm, radyasyon, kanser), Kronik karaciğer hastalığı,
Sindirim sistemi hastalıkları (koledok taşı, akut kolesistit, peptik ulkus perforasyonu, intestinal obstruksiyon, akut apandisit, Crohn hastalığı, mezenterik emboli),
Diyabetik ketoasitoz,
Jinekolojik hastalıklar (ektopik gebelik, over tümörleri), Kafa travmaları,
Makroamilazemi, Prostat kanseri.
Akut pankreatitli hastalarda serum amilazında önce yükselen idrar amilazı, 10 güne kadar yüksek kalabildiğinden değerli bir bulgudur. Daha hassas ve spesifik belirleyiciler araştırıldığında idrar amilazı ve amilaz klirensinin serum klirensine oranı bu seçeneklerden birisi olarak gündeme gelmiştir. Hastaların periton ve plevral sıvılarında amilaz değeri seruma göre 4-5 kat yüksek olabilir(20).
Lipaz: Trigliseritleri digliseritlere ve yağ asitlerine parçalayan sadece pankreastan değil karaciğer ve mideden de salgılanan bir enzimdir. Moleküler ağırlığı amilazınkine yakındır. Glomerüler filtrasyondan sonra tamamen emilir ve idrarda da görülmez. Pankreatik lipaz ekzokrin asiner hücreler tarafından salgılanır, salgılandığı anda aktifleşir. Akut pankreatitli olgularda serum lipaz düzeyi %87 oranında yüksek bulunur. Amilazdan daha spesifiktir. Ancak akut kolesistit, peptik ülser perforasyonu ve mezenter emboli gibi hastalıklarda da yükselebilir. Serum lipaz yüksekliği amilaz yüksekliğinden daha uzun süre devam ettiği için klinik tanısı geç konan hastalarda daha yararlı bir parametredir. Lipaz/Amilaz oranının yüksek olması alkolik pankreatit tanısında kullanılabilir. Lipaz, alkolik pankreatitte biliyer pankreatite oranla, amilazdan daha fazla artış göstermektedir.
Elastaz 1: Elastaz 1, özgün elastolitik aktivitesi olan ve aynı zamanda hemoglobin, kazein, fibrin ve albümini de yıkabilen bir enzimdir. Akut pankreatitteki başlıca vasküler lezyonlardaki rolü 1968’de tanımlanmıştır. Radyoimmünolojik yöntemlerdeki son gelişmelere kadar, plazmada dolaşan inhibitör kompleksler nedeni ile serum elastaz düzeyleri doğru olarak ölçülememekteydi. Elastaz 1, akut pankreatitli bütün hastalarda, pankreas kanseri olan hastaların çoğunda ve daha az olmak üzere pankreatitli hastalarda yüksek oranlarda saptanmaktadır. Bu enzimin dikkate değer olmasının nedeni amilaz, lipaz ve tripsine kıyasla daha uzun süre serumda yüksek oranlarda bulunmasıdır. Elastaz 1 böbrek yetmezliği durumunda
diğer proteazlara göre daha az etkilenmektedir. Plazma elastazının uzun süreli varlığı geç dönemdeki pankreatit hasarını göstermede özel olarak faydalıdır. Öte yandan, tripsin gibi elastazın da klinik önemi kesin olarak açıklığa kavuşmamıştır.
Diğer parametreler: Kan şekeri, AST, ALT, alkali fosfataz, bilüribin düzeyi yükselmiş olabilir. Hipovolemi nedeniyle hematokrit anlamlı olarak yüksektir. %50’den fazla hematokrit önemli miktarda sıvı kaybını gösterir ve acil sıvı resüsitasyonunu gerektirir. Sıvı açığı sonucu prerenal azotemiye ya da akut böbrek yetersizliğine bağlı olarak, BUN ve kreatinin yükselebilir. Serum kalsiyum düşüklüğü erken dönemlerde saptanabilir. Kalsiyum düşüklüğünün önemli nedeni albümin kaybıdır. Albümin yerine konulduğu takdirde serum kalsiyum düzeyi yükselir. İyonize kalsiyum kaybı daha geri plandadır. İyonize kalsiyum yağ nekrozu sahalarına kaybedilir. Oksijen satürasyonu %90’dan azsa önemli bir hipoksemi var demektir ve arteriyel kan gazlarına bakılmalıdır (4). Methemalbumin tayini, tanıda ve özellikle prognoz tayininde önemlidir. Hemoglobinin nekroz dokusunda yıkılmasıyla ortaya çıkan hematinin albümine bağlanmasına bağlıdır.
Özellikle alkolikler olmak üzere bazı olgularda pankreatitin akut atakları esnasında aşikar hiperlipidemiye bağlı olarak serum süt görünümünde olabilir. Olayın mekanizması, pankreas kapiller dolaşımdaki fazla miktardaki toksik yağ asitlerinin lipazla serbestleşmesiyle olabilir. Trigliserid düzeyi 1700–2000 mg/dl bulunabilir. Serum kolesterolü normal ya da hafif yüksek olabilir. Akut atağın ilk gününden itibaren akut faz proteinlerinde artış saptanır. Bunlardan CRP düzeyi prognoz tayininde önemli bir testtir.
2.6.5.2. Radyolojik Yöntemler
Akut pankreatitte radyolojik incelemeler özellikle tanı, hastalığın yaygınlığı, komplikasyonların ciddiyeti ve prognoz tayininde belirleyici olarak kullanılmaktadır.
DÜZ GRAFİLER
Görece yeni tanı yöntemleri olan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografiye rağmen konvansiyonel radyolojik yöntemlerin de akut pankreatit takibinde önemli rolü vardır.
Direkt karın grafisinde elde edilen bulgular;
Retroperitoneal yağ dokusu nekrozu ve inflamasyona bağlı organ konturlarında (psoas kası ve böbrek) belirsizleşme,
Aside bağlı silik görünüm,
Pankreasa komşu ince barsak ansındaki lokal ileusa bağlı “Sentinel loop” belirtisi,
Transvers kolon veya splenik fleksurada oluşmuş spazma bağlı transvers kolonda distansiyon ve distal gaz gölgelerinin azalması ya da görülmemesi (Cut-off belirtisi),
Paralitik ileusa bağlı seviyeli görünüm,
Mezenter infarktüsü gelişmişse barsak duvarında parmakla basılmış gibi görünüm ( thumb-printing ),
Perforasyona yol açmış ise sağ subdiyafragmatik bölgede serbest hava varlığı,
Kronik pankreatit sonucu pankreasta oluşan kalsifikasyonlardır.
Akciğer grafisi;
Plevral effüzyon,
Her iki diafragmada yükselme, Bazolateral diskoid atelektaziler, Pulmoner ödem bulguları, Baryumlu kontrast grafiler;
Duodenal C lupta genişleme, mukozada ödem, rölyefte silinme, Papilla vaterideki büyümeye bağlı hemisferik dolma defekti, Basıya bağlı olarak mide boşalmasında gecikme,
Pankreastaki ödem, psödokist ve abseye bağlı olarak midenin ön mediale itilmesidir.
ULTRASONOGRAFİ
Ultrasonografi (USG), ucuz ve noninvazif olması, yatak başında her an yapılabilmesi ve gerekli görüldüğü sıklıkla tekrarlanabilmesi nedeniyle özellikle takip açısından çok yararlıdır. Bu avantajlara karşın olguların %25-40’ında gaz
nedeniyle pankreas değerlendirilememektedir. USG’nin akut pankreatitteki tanı değeri %75-85 arasındadır. Bezde ödem ve büyüme, ekojenitede azalma, wirsung kanalında genişleme, psödokist, abse, asit ve kronik pankreatite ait kalsifikasyonlar USG bulguları olarak sayılabilir. USG özellikle pankreatite eşlik eden safra yolları hastalıklarının tanısında çok yardımcı olmaktadır.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MAGNETİK REZONANS
Bilgisayarlı tomografi (BT), akut pankreatit tanısında ve özellikle nekrozun görüntülenmesinde en yararlı yöntemdir. İntravenöz kontrast madde verilerek yapılan BT incelemesi ile nekroz, hemoraji ve vasküler yapılar gösterilebilmektedir. Dinamik kontrast BT (anjio-CT) akut pankreatit tanısı ve nekrozu göstermede son geliştirilen yöntemlerdendir. BT’nin safra yolları patolojisini göstermede USG’ye üstünlüğü yoktur. Akut pankreatitin BT’deki spesifik bulguları, hastalığın derecesine bağlıdır. Hafif olgularda, BT’de sadece pankreatik genişleme görülebilir, ödem ve inflamasyon çevre yağ dokusuna yayılırsa, pankreasın sınırları düzensizleşir ve belirsizleşir. Hafif olgularda, BT’de %14–28 oranında pankreasın tamamen normal olduğu görülebilir. Bu nedenle BT tanıda amilaz düzeyinden daha başarısızdır. Akut pankreatitli her hastada BT endikasyonu yoktur. Ranson kriteri 2’den fazla olan olgularda BT çekilmelidir.
BT’yi değerlendirme ve sınıflamada Balthazar tarafından yapılmış olan sınıflandırma mevcuttur. Balthazar’ın önerdiği BT şiddet indeksi (Tablo 3) gerek pankreasın radyolojik görünümü, gerekse enflamasyonunu ve nekrozun şiddetini içermesi dolayısıyla kullanırlığı yüksektir. BT şiddet indeksi, BT derece skoru ve nekroz skoru toplamından oluşmaktadır. Hesaplanan BT şiddet indeksi BT görüntülemenin erken prognostik değerini doğru olarak yansıtmaktadır. Balthazar tarafından yapılan çalışmada şiddet indeksi 0-2 olan hastalarda mortalite %0, morbidite %4; şiddet indeksi 3-6 olanlarda mortalite %6, morbidite %35; şiddet indeksi 7-10 olanlarda mortalite %17, morbidite %92 olarak bulunmuştur (23).
Balthazar BT şiddet indeksi hesaplanmasındaki sınırlamalardan biri zamanlamadan kaynaklanmaktadır (24). Nekroz genellikle ilk 24 saat içinde
gelişmekte, bu nedenle nekrozu doğru olarak tespit için klinik semptomların başlamasından 2-3 gün sonra BT çekilmesi önerilmektedir.
Tablo 3: Akut pankreatitte Balthazar’ın dinamikkontrastlı tomografi ölçütleri
BT Bulgusu Derece Skoru
Normal pankreas 0
Pankreasın fokal ya da diffüz büyümesi 1
Peripankreatik enflamasyonla birlikte bezin anormal görünüşte oluşu
2
Tek yerleşimli sıvı birikintisi 3
Pankreasın bitiştiğindeki ilk ya da daha fazla sıvı birikinti odağı ve/veya pankreas içinde yada dolayında gaz varlığı
4
Nekroz oranı (%) Nekroz Skor
Yok 0
%30’dan az 2
%30-50 arası 4
%50’den çok 6
Magnetik rezonans görüntülemenin (MRI) akut pankreatitteki değeri konusundaki çalışmalar yeni ve yetersizdir. Nekrozu daha iyi gösterdiğine dair sporadik çalışmalar varsa da BT’ye üstün olmadığı geniş kabul görmektedir.
MR kolanjiopancreatografi (MRCP), spiral BT kolanjiografi ve endoskopik USG gibinoninvazif ya da miniinvazif diagnostik yöntemler değerlendirilmekte ve selektif ERCP kullanımı konusunda yardımcı olmaktadır (25).
AKUT PANKREATİT TANISINDA ENDOSKOPİ
ERCP, akut pankreatitli olgularda erken ve geç dönemde uygulanan önemli bir tetkik yöntemidir. Ağır biliyer pankreatitli olgularda acil ERCP uygulanmalı, koledokta taş saptanırsa taş ekstraksiyonu ve ES (Endoskopik sfinkterotomi) uygulanmalı ve daha sonra kolesistektomi uygulanmalıdır. Hafif biliyer pankreatitli olgularda klinik aniden bozulursa ya da kolanjit, hiperbilirubinemi veya koledokta genişleme saptanırsa ağır biliyer pankreatitteki gibi tedavi edilmelidir. Deneysel çalışmalarda akut pankreatitin ağırlığının duktal obstruksiyon süresine bağlı olduğu
gösterilmiştir. Pankreatik duktal dekompresyon pankreatitin ilerlemesini önleyebilir. Ancak birçok araştırmacı tetkik çekildikten sonra mevcut pankreatit atağının iyileşmesine duktal dekompresyonun etkisi olmadığını savunmaktadır. Akut pankreatit gibi komplikasyonları olan ERCP’nin koledok taşı taramasında kullanılması uygun değildir. Endoskopik USG, USG ve BT ile saptanmayan çok küçük taşların bile araştırılmasında başarılıdır. Minimal invaziv, güvenli ve radyasyona maruz kalmama gibi avantajları olmasına rağmen, Endoskopik USG nin henüz yaygın olmaması ve deneyim yetersizliği gibi dezavantajları vardır.
ERCP’nin biliyer pankreatitte zamanlaması da tartışma konusudur. Erken ERCP ile taşın uzaklaştırılması ağır biliyer pankreatitli olgularda hastalığın klinik seyrini değiştirmekte fakat ödematöz pankreatitte döndürmemektedir. Bazı araştırmacılar erken preoperatif ERCP’yi rutin yapmakta ve önermektedirler. Bu yaklaşımın amacı koledok taşlı bütün olguların laparoskopik kolesistektomiden önce belirlenebilmesi ve tek bir yöntemle tedavi sağlayabilmektedir. Ancak taşların çoğu akut faz esnasında ve ERCP yapılırken duodenuma geçmektedir. Bu yüzden yapılan gereksiz ERCP’ler morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Hafif bilier pankreatitli belli özellikleri olan olgularda ERCP önerilmekte acil ERCP ve sfinkterotomi önerilmektedir. Ağır biliyer pankreatitli olgularda ise acil ERCP ve sfinkterotomi önerilmektedir (26).
ERCP endikasyonları;
Serum bilirubin değerinin 2mg/dl’nin üzerinde olması,
USG ile safra yollarına ait patolojinin kesin olarak gösterilmemesi durumunda diagnostik, koledokun geniş olduğu ve koledokta taş gösterilmesi durumunda terapotik olarak,
İyileşme göstermeyen, komplikasyon gelişen ve cerrahi girişim planlanan pankreatitli hastalar,
Diğer yöntemlerle tanı konulamayan hastalar, SGPT ve AF değerlerinin yüksek olduğu hastalar.
ERCP ile patoloji gösterildikten sonra sfinkterotomi, pankreatik kanal dilatasyonu, endoprotez veya stent konulması, taş ekstraksiyonu gibi terapötik girişimlerle cerrahiye gerek kalmaksızın tedavi gerçekleştirilebilir.
AKUT PANKREATİT TANISINDA POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET)
Büyük merkezlerde bulunan PET, pankreasın metabolik aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılır. Karbon-11 ile işaretlenmiş asetat normal pankreas dokusu tarafından tutulur, pankreatitte bu tutulum azalır. Flor-18 ile işaretlenmiş fluordeoksiglikoz (FDG) PET, kanser ve kitle izlenimi veren pankreatiti ayırt etmede işe yarar. Pankreas adenokanseri FDG’yi tutar, pankreatit tutmaz. FDG-PET, pankreas kanseri tanısı ve ameliyat sonrası nüks, lenf bezi metastazı tespitinde BT’ye göre daha duyarlı bulunmuştur (27).
2.6.6.Prognoz
Akut pankreatit %75-80 hafif seyirli bir tablo verirken, %20-25 ağır seyirli bir tablo sergilemektedir. Değişik serilerde akut pankreatitli hastalarda mortalite hızının %6-23 arasında olduğu belirtilmektedir (3). Pankreatitin ciddi komplikasyonlarının gelişmesi açısından yüksek risk altında olan hastaların erken belirlenmesi mortalite oranını azaltabilecek daha agresif bir tedavi protokolüne olanak sağlar. Bu sebep ile üç farlı yaklaşım kullanılmaktadır.
1- Ödematöz ile nekrotizan pankreatit ayırımını yapabilecek özel biyokimyasal belirteçler aranmıştır, çünkü nekrotizan pankreatitte daha çok komplikasyon ve mortalite oranı mevcuttur. Nekrotizan pankreatitte alfa 2 makroglobülin düzeyi düşerken, alfa 1 proteaz inhibitörü ve komplemanlar (c3-c4) artar. C- reaktif protein ödematöz ile nekrotizan pankreatit arasındaki ayırımı sağlamada oldukça güvenilirdir (14).
2- Prognozu belirlemede kullanılan bir diğer yaklaşımda multifaktörial skorlama sistemleridir. Bunlar Ranson, İmrie (modifiye glasgow) ve APACHE II kriterleridir.
Ranson Kriterleri: 1976'da Ranson ve arkadaşları akut pankreatitin şiddetini değerlendirmede çoklu klinik, biyokimyasal ve hematolojik verilerin prospektif değerlendirilmesini tanımladılar. Hastanın ilk başvurusunda ve ilk 48 saatte bazı klinik ve laboratuvar bulguları ile mortalitenin doğrudan ilişkili olduğunu göstermişlerdir (Tablo 4) (28). Ranson kriterlerinde her bir parametreye bir puan verilerek bir değerlendirme yapılmıştır. Kriter sayısı 3'den az olan hastalarda mortalite oranı %1.2 ve majör komplikasyon insidansı %3.7 olarak bulunmuştur (hafif pankreatit). Üç veya daha fazla kriteri olanlarda majör morbidite ve mortalite hızı %62 dir(şiddetli pankreatit). Bu sistem daha sonra safra taşı pankreatitine de uyarlandı. Bu sistemin genel duyarlılığı %61-100, özgüllüğü %85-92'dir. Mortalite; 0-2 kriter varsa %2, 3-4 kriter varsa %15, 5-6 kriter varsa %40 ve 7-8 kriter varsa %100'dür (10,24,28,29,30).
Tablo 4: Ranson Kriterleri.
Nonbilier pankreatit için Ranson Kriterleri
Başvuru anında İlk 48 saatte
1 >55 yaş >%10 hematokrit düşüşü
2 WBC> 16000 >5 mg/dl BUN artışı
3 >200 mg/dl kan glukozu <8 mg(dl seruc Ca düşüşü
4 >350 IU/1 LDH Arter p02 60 mm/hg
5 >250 U/dl SGOT >4 mEq/I baz defisiti
Bilier pankreatit için Ranson Kriterleri.
Başvuru anında İlk 48 saatte
1 >70 yaş >%10 hematokrit düşüşü
2 WBC> 18000 >2 mg/dl BUN artışı
3 >220 mg/dl kan glukozu <8 mg/dl Seruc Ca düşüşü 4 >400 IU/1 LDH >5 mEq/1baz defisiti
5 >250 U/dl SGOT >4 lt’den fazla sıvı sekestrasyonu
Imrie (Modifiye Glasgow) Kriterleri: Imrie ve arkadaşlarının prognostik kriterleri Ranson'un bir modifikasyonu olup; p02, kalsiyum, albumin, kan şekeri, üre, LDH, yaş ve lökosit sayısından ibaret laboratuvar parametrelerinin yatışı izleyen ilk iki günde tayinine dayanmaktadır. Yine 3 veya daha fazla kriterin başvurudan 48 saat itibariyle saptanması kötü prognozu gösterir. (Tablo 5) (31).
Tablo 5: Modifiye Glasgow Kriterleri. pO2 düzeyinin 60 mmHg’dan düşük olması Albumin düzeyinin 3.2 g/I’nin altında olması Kalsiyum düzeyinin 8 mg/dl’nin altında olması Lökosit düzeyinin 15000 mm3’ün üzerinde olması Yaşın 55’in üzerinde olması
LDH düzeyinin 180 mg/dI’nin üzerinde olması Glukoz düzeyinin 180 mg/dI’nin üzerinde olması Üre düzeyinin 45 mg/dI’nin üzerinde olması
Bu skorlama sistemlerinin doğruluğuna rağmen iki problem mevcuttur. Birincisi, hasta kategorizasyonu için 48 saatlik süre gereklidir. İkincisi, bireysel olarak şiddetli hastalığın tahmininde bu sistemlerin doğruluğu sınırlıdır. Glasgow'un bir prospektif çalışmasında Glasgow sisteminin duyarlılığı %71, testin pozitif tahmin değeri %60 olarak bulunmuştur. Ağır pankreatitli olan hastaların %30'uatlanmıştır. Üç veya daha fazla değeri olan hastalar şiddetli pankreatit sınıfına dâhil edilirler. (29,32).
APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Klasifikasyon Sistemi: Yoğun bakım ünitelerine yatırılan hastaların prognozunu belirleyen faktörlerin saptanmasında, mortalite olasılığı hakkında yorum yapılabilmesinde,
farklı yoğun bakım ünitelerinde elde edilen sonuçların kıyaslanmasında temel kabul edilebilecek bir klasifikasyon sistemi ile ilgili çalışmalar 30 yılı aşkın bir zamandır sürmektedir (7,33).
George Washington Üniversitesi, Yoğun Bakım ve Anesteziyoloji Departmanı çalışanlarından bir ekip, kritik durumdaki hastanın akut fizyolojisinin ve kronik sağlık durumunun değerlendirilmesine dayanan, kısaca APACHE olarak isimlendirilen ve iki kısımdan oluşan bir klasifikasyon sistemi önermişlerdir. Bu klasifikasyon sisteminin ilk kısmı olan Akut Fizyoloji Skoru hastanın yoğun bakım ünitesine yatışını izleyen ilk 24 saat içinde saptanmaktadır. Bu 34 parametre içerdiğinden dolayı kullanımı zor olan bir sistemdir. Knaus ve arkadaşları ilk APACHE modelini prototip kabul ederek, ölçümü yapılacak değişkenleri 34'den 12'ye düşürmüşler ve ortaya çıkan bu yeni sisteme APACHE II adını vermişlerdir. Bu yeni sistem hastanın yaşı, kronik sağlık ölçümü ve yoğun bakım ünitesindeki ilk 24 saat içinde ölçülen 12 fizyolojik değişkende hastanın en kötü değerleri (normalden en çok sapmış olanlar) üzerine kurulmuştur. Yapılan çalışmalar fizyolojik bozukluğu tanımlayan ve istatistiki doğruluk sağlayan en az sayıdaki parametrenin 12 olduğunu ortaya koymuştur. Dikkate alınan fizyolojik parametreler, rektal ateş, ortalama arter basıncı, kardiyak nabız, solunum hızı, kan gazları, arterial pH, serum sodyumu, serum potasyumu, serum kreatinini, hematokrit, beyaz küre ve Glasgow Koma Skalasıdır. Glascow Koma Skalası, göz açma, verbal yanıt ve motor yanıt düzeylerinin puanlarını kapsar. Nörolojik fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılan Glasgow koma skalasının maksimum puanı 15'dir.
APACHE II skorlama sistemi, tanıya bağımlı olmadan prognozu etkileyen tüm faktörleri dikkate alan olguların iyileşmesi üstünde etkisi olan, yaş ve kronik sağlık durumunu da göz ardı etmeyen, skor yelpazesi geniş olan, düşük riskli olgular ile yüksek riskli olgular arasında geniş bir alan bırakan ve her yerde kolayca uygulanabilecek olan bir sistemdir (33).
3- Prognoz belirlemede kullanılan diğer yöntemde Kontrastlı Batın Tomografisidir. BT inflamatuar olayın yaygınlığını, pankreatik nekrozun derecesini ve infeksiyon varlığını en tarafsız belirten yöntemdir (14). Radyolojik tanı yöntemlerinin içinde ayrıntılı olarak bahsedilmiştir.
APACHE II skorlama sistemi Ranson’da olduğu gibi ilk 48 saatte değil hastalığın herhangi bir evresinde kullanılabildiği için avantaj sağlar. Ancak hem Ranson hem de APACHE II kriterleri yüksek yanlış pozitiflik oranları taşırlar. Bunlar içerisinde hastalığın ciddiyetini ölçmede en güvenilir olanı Balthazar skorlama sistemi olmasına rağmen tüm hastalarda kontrastlı BT çekilmesini gerektirmesi ve deneyimli bir radyoloğa ihtiyaç duyulması nedeniyle klinik kullanımı sınırlıdır (34,35,36,37).
Tablo 6:APACHE II skorlama sistemi
PUANLAR +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Rektal ateş >4 1 39-40.9 - 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29. 9 Ortalama kan basıncı >1
60 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49 Nabız/dk >1 80 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <39 Solunum hızı/dk >5 0 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <45 Oksijenasyon a) Fio2>0.5 b) Fio2<0.5 50 350-499 -349 - <200 - - -
-0 - - - - 70 61-70 - 55-60 <55 Arterial pH >7. 7 7.6-7.69 - 7.5-7.59 7.33-7.49 - 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.1 5 Serum K >7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 -<7.1 5 Serum Na >1 80 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <11 0 Kreatinin (%mg) (ABY varsa x2) >3. 5 2-3.4 1.5-1.9 - 0.6-1.4 - <0.6 - -Hematokrit >6 0 - 50-59 46-49 30-45 - 20-29 - <20 Lökosit >4 0 - 20-39.9 15-19.9 3-14.9 - 1-2.9 - <1
Hct-3 (kan gazı yok ise) >5 2 41-51 - 32-40 22-31 - 18-21 15-17 <15 NLA + +3 ++1 +2 +3 +4 2.6.7. Tedavi 2.6.7.1. Medikal Tedavi
Klinik ve laboratuvar değerlendirmesi ile tanının konulmasını takiben, akut pankreatitli hastalarda uygulanacak en önemli tedavi, medikal tedavidir. Medikal tedavide amaç bezin dinlenmeye alınması yani pankreatik salgıların inhibe edilmesidir.
Ağır pankreatit tedavisinde diüretik tedaviden kaçınılmalıdır. Dolaşım düzeldiğinde ağır akut pankreatitli hastaların çoğunda inatçı kapiller geçirgenlik artması ve doku ödemi ile karekterize reperfüzyon hasarı görülür. Pankreatitin hiperdinamik fazı genellikle 4-10 gün sürer. Bundan sonra eğer enfeksiyon gelişmezse mikrovasküler bütünlük tekrar oluşur ve hastanın diürezi kendiliğinden gelişir (9).
