OLGU ÖRNEKLERİ

Çalışmaya aldığımız bazı hastaların BT görüntüleri ve bulguları aşağıda gösterilmiştir.

Resim 3: 40 yaşında erkek hasta. Pankreas baş kısmında nekroz ile uyumlu görünüm mevcuttur. Peripankreatik alanda mezenterde dansite artışı izlendi.

Resim 4: 54 yaşında kadın hasta. Pankreas diffüz kalınlaşmış olup, hipodens heterojen görünümdedir. Pankreas çevresinde ve orta hatta mezenterik yağlı dokuda dansite artışı mevcuttur.

Resim 5: 64 yaşında erkek hasta. Peripankreatik yağlı dokuda dansite artışları mevcuttur.

Resim 6: 59 yaşında kadın hasta. Pankreas parankimi ödemlidir. Peripankreatik yağlı planlarda dansite artışı mevcuttur.

Resim 7: 22 yaşında kadın hasta; Peripankreatik belirgin dansite artışı ve sıvı değerleri izlenmektedir. Pankreas ödemli olup dansitesi hafif azalmıştır.

Resim 8: 47 yaşında erkek hasta. Peripankreatik alandan başlayıp bilateral anterior pararenal fasyaya, mide posterioruna kadar devam eden sıvı ve çevre yağlı planlarda yaygın dansite artışı mevcuttur.

Resim 9: 41 yaşında kadın hasta. Pankreas baş ve gövde kesiminde daha belirgin olmak üzere boyut artışı ile beraber peripankreatik yaygın sıvı kolleksiyonları ve yer yer flegmone görünümler mevcuttur.

5. TARTIŞMA

Acil servislere karın ağrısı ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken önemli klinik sorunlardan biri de akut pankreatittir. Akut pankreatitte klinik, semptom ve bulgular özellikle yaş ve atağın şiddetine bağlı olarak çeşitlilik gösterebilir. Ani başlayan epigastrik ve periumblikal ağrı, bulantı, kusma, abdominal distansiyon ve kas rijitidesi sık görülen semptom ve bulgulardır (39,40).Bu semptomlardan en sık görüleni epigastrik bölgede veya sol üst kadranda hissedilen karın ağrısıdır. Bu ağrı genellikle sürekli, sıkıcı karakterde olup sırta, böğüre, göğse ve üst karın bölgesine yayılabilir. Ağrı sıklıkla şiddetli olmasına rağmen hastalığın şiddeti ile korele değildir(41). Hastalığın şiddeti hafif glandüler ödemden yoğun nekroz ve kanamaya kadar değişebilir (42). Bizim çalışmamızdaki klinik bulgular literatür ile benzer özellikte idi.

Akut pankreatit etyolojisinde farklı nedenler mevcuttur. Etyolojide olguların %90’ında safra kesesi taşları ve alkol sorumlu tutulmaktadır. Yapılan literatür incelemesine göre akut pankreatitin en sık altıncı dekatta görüldüğü, etyolojisinde alkol (%3-66) ve safra kesesi taşları (%10-56) rol oynamaktadır (43). Avrupa ülkelerinde alkol ilk sırada yer alamktadır. Ülkemizde Ayten ve ark.(44) yaptıkları çalışmada safra kesesi taşları (%64.3) ilk sırada yer almaktadır. Bizim yaptığımız çalışmada da hastaların ortalama yaşı 57.6 olup etyolojik nedenler arasında en sık safra kesesi taşları saptanmıştır.

Akut pankreatit kliniğinin değişken özelliklere sahip olması ve tanı yöntemlerini sınırlayan faktörlerin olması nedeniyle acil serviste tanı bazen zor olabilir. Kontrastlı BT akut pankreatit tanısı ve hastaların değerlendirilmesinde altın standarttır (45). BT anatomik yapıları daha iyi tanımlar ve pankreatik inflamasyon, nekroz gibi komplikasyonları ortaya koyabilir. BT ayrıca klinik şiddet ve prognozun belirlenmesinde de yardımcıdır (41,46). BT’nin akut pankreatit için tanı değeri %75- 90’dır (39). Akut pankreatit olmasına rağmen BT’de pankreas %14-28 oranında normal olabilir. Pankreasın normal olması genellikle iyi klinik sonuçla ilişkilidir(47). BT’nin çekilme zamanı ile ilgili olarak literatürde farklı görüşler mevcuttur. Literatürde ilk 24 saat içinde çekilen BT ile tanımlanan ekstrapankreatik inflamasyonun, hastalığın şiddetlenmesi ve mortalite için güvenilir bir gösterge olduğu bildirmiştir (48). Bununla birlikte hafif inflamasyonlu hastalarda BT gerekli

görülmemekte, ancak tanı şüphesinde, destek tedavisine yanıt alınamayan ve kliniği komplike hastalarda önerilmektedir(48).

Akut pankreatitte klinik şiddeti ve prognozu belirlemek için çeşitli sınıflama sistemleri kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları, Ranson kriterleri, the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II skoru), Modifiye Glasgow sınıflaması, Atlanta ve Balthazar sınıflamalarıdır (16,46,49). Bu sınıflamalardan sık kullanılan Ranson kriterleri, Atlanta sınıflaması ve Balthazar sınıflamasını incelendiğinde; Ranson sınıflamasına göre, 3 puanın altında olan hastalar hafif pankreatit, 3 puan ve üzeri olanlar şiddetli pankreatit olarak değerlendirilmektedir. Atlanta sınıflamasına göre intertisyel ödematöz pankreatit, akut pankreatik sıvı kolleksiyonu ve pankreatik psödokist hafif pankreatit olarak değerlendirilken; nekrotizan pankreatit, akut nekrotik koleksiyon ve duvarlı nekrozu olan hastalar şiddetli pankreatit olarak değerlendirilmektedir (16). Balthazar sınıflamasına göre tanımlanan BTŞS, akut pankreatiti BT bulgularına göre standart derecelendirme imkanı sağlar. Balthazar sınıflamasında, pankreastaki inflamasyon ve nekrozun derecesi kinik şiddeti belirler. BTŞS <3 olan hastalar hafif pankreatit; BTŞS>3 olan hastalar şiddetli pankreatit olarak değerlendirilmektedir (50,51).

Biz de kendi çalışmamızda akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirleyen Ranson kriterleri, Atalanta ve Balthazar sınıflamalarını kullandık. Akut pankreatitin şiddeti; Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları ile değerlendirildi. Akut pankreatitte prognozun göstergesi olarak mortalite ve morbidite kullanıldı. Mortalitesi olan hasta saysı çok az olduğundan istatistiksel analiz yapılamadı. Bu yüzden prognoz göstergesi olarak yalnızca morbidite kullanıldı.

Akut pankreatitin şiddetini belirlemek için şiddetli pankreatiti olan hastalarda Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları karşılaştırıldığında; Atlanta sınıflaması, Balthazar sınıflaması ile korele bulunurken, her iki sınıflama ile Ranson kriterleri arasında korelasyon bulunmadı.

Akut pankreatitte prognozun göstergesi olarak kullanılan morbidite ile Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları karşılaştırıldığında; Atlanta ve Balthazar sınıflamaları ile morbidite arasında anlamlı ilişki saptanırken Ranson kriterleri ile morbidite arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Atlanta sınıflamasının morbidite ile olan ilişkisi, Balthazar sınıflamasına göre istatistiksel olarak daha

anlamlıydı. Bu bulgular literatür ile benzer özellikteydi. Akut pankreatitte BT bulguları klinik bulgulardan daha değerlidir. BT bulguları için ise Atlanta sınıflaması önerilmektedir (52,53,54).

6. SONUÇ

Acil servislerde akut pankreatit tanısında kullanılan tetkiklerin tanı değerinin bilinmesi doğru ve hızlı tanı koymaya yardımcıdır. Akut pankreatit kliniğinin farklı özelliklere sahip olması ve değişkenlik göstermesi nedeniyle klinik şiddetin erken dönemde tespiti; yoğun bakım yatış kararı, tedavi stratejisinin belirlenmesi, prognoz tayini ve gerekli durumlarda hastanın başka bir sağlık kurumuna sevk kararının verilmesine de yardımcı olabilir.

Akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemede; Ranson kriterleri, Atlanta ve Balthazar sınıflamaları karşılaştırıldı. Akut pankreatitin şiddeti açısından Atlanta ve Balthazar sınıflamaları korele bulunurken, her iki sınıflama ile Ranson kriterleri korele bulunmadı. Prognozun göstergesi olarak kullanılan morbidite ile karşılaştırma yapıldığında ise ; Atlanta sınıflaması, Balthazar sınıflaması ve Ranson kriterlerine üstün bulunduğu için; Akut pankreatitin şiddet ve prognozunu belirlemede Atlanta sınıflamasının kullanılması daha uygundur.

7. KAYNAKLAR

1- Sayek İ. Temel Cerrahi 3.Baskı 2004 s.: 1409-1416.

2- Temel ve Sistematik Cerrahi İzmir Güven Kitapevi 1. Baskı s: 1351-1416 3- Mayo Kliniği Gastrointestinal sistem cerrahisi, Nobel Kitapevi, 2004 s:321-340. 4- Yeo CJ, Cameron JL. Acute pancreatitis. Sabiston DC, editor. Textbook of

Surgery. 15th ed. W.B. Saunders Company; 1997. p. 1156-1165.

5- Surgery of the Alimentary Tract Shackelford and Zuıdema 2. edition vol 4 1983p: 31.

6- Ranson HJL. Acute Pancreatitis. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H, editors. Maingot’s Abdominal Operations. 10th ed. Appleton& Lande; 1997. p. 1899- 1905.

7- Ünal Hilal. Akut Pankreatit. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y, editor. Pankreas Cerrahisi. İstanbul: Logos; 1991. p. 119-137.

8- Türkmen A. Dopamin, kortizol, düşük molekül ağırlıklı heparin CY 216 ve dextran 40’ın akut pankreatit üzerine etkilerini karşılaştıran deneysel çalışma. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (uzmanlık tezi) 1994.

9- Yeo CJ, Cameron JL. The pancreas. In: Sabiston DC, editor. Sabiston Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p. 116-125.

10- Bradley EL, Zeppa RB: The Pancreas in textbook of surgery D.C. Sabiston (Ed) WB Saunders Co, Igaku-Shoin 13 th Edition, 1986; 1: 1170 -1187.

11- Koçar İ.H., Mas R., Ünal M.T., Özütemiz Ö. Pankreatit’te Yeni Ufuklar. Ankara 2004, s. 1-5.

12- Sabiston textbook of surgery 18. edition Elsevier 10 Section p. 1591.

13- Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley R.O. Basic Histology. 9th Ed. Appleton & Lange 1998.

14- Schwartz, Textbook, Principles of Surgery, Cerrahinin İlkeleri 2004, 7. Edition; 2: 1489 -1522.

15- John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Lee John Skandalakis. Cerrahi Anatomi ve Teknik. Nobel Tıp Kitabevleri; 2000.

16- Sarr MG, Banks PA, Bollen TL, et al. The new revised classification of acute pancreatitis 2012. Surg Clin N Am. In press.

Clin Chim Acta p 362: vol 26, 2005 [Epub July 18, 2005] [PMID 16024009]. 18- Lankisch PG, Schirren CA, Kunze E: Undetected fatal pancreatitis. Why is the

disease so frequently overlooked? Am J Gastroenterol vol 86, p: 322, 1991 [PMID 1705388].

19- Maingot Abdominal Operasyonlar Nobel Kitapevi 2. baskı s: 1585-1596. 20- Çalangu S, Güler K. Acil dahiliye. 1995: 335-357

21- Mayer KL, Ho Hs, Frey CF. The Pancreas. In: Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy. 6th ed. Mosby Inc ; 1998. p. 487-543.

22- Clavien PA, Burgan S, Moossa AR. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1988; 76: 1234-43

23- Ali Menteş. Üst gastrointestinal sistem hastalıkları. 6.uzmanlık sonrası eğitim kursu kitapçığı: 2001. p. 35-40

24- C.J. McKay, MD, MB, ChB, FRCS and C. W. Imrie, MB, ChB, BSc, FRCS. Staging of Acute Pancreatitis, is it important? The Surgical Clinics of North America., Number: 4, August-1999; 7: 733-743.

25- Taylor EW, Dunham RH, Block JH. Laparoscopic management of gallstone pancreatitis. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 121-125

26- Michael L, Steer, M. D. Acute necrotizing pancreatitis. Problems in general surgery 1997; 13: 145-160

27- Sayek I. Pankreatit. In: Sayek I, editor. Temel Cerrahi.3 th ed. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004. p. 1414-1417

28- Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DT, et al: Prognostic signs and the role of operactive management in acute pancreatitis. Surgery Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.

29- Corfield A, Williamson R, McMahon M, et al: Prediction of severity in acute pancreatitis: Prospective comparison of three prognostic indices. Lancet 1985; 2: 403-407.

30- Demmy TL, Burch JM, Feliciano DV, et al. Comparison of multipl parameter prognostics systems in acute pancreatitis. Am J Surg 1988; 156 (49): 2-6.

31- Imrie CW, Benjamim IS, Ferguson JC, et al. A single centre double blind file of trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg. 1978; 65: 337 -341. 32- Fan Sheung-tat et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg

1993; Sep 166 (3): 262-268.

33- Larvin Michael, Mc Mahon MJ. APACHE II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet, 334 (8656): 201 – 205.

34- Hallonen K. Outcome Prediction and Quality of Life in Severe Acute Pancreatitis. Academic Dissertation. Medical Faculty of University of Helsinki. 2004

35- Leung T.K; Lee C.M; Lin S.Y; Chen H.C; Wang H.J; Shen L.K; Chen Y.Y. Balthazar Computed Tomography Severity Index is Superior to Ranson Criteria and APACHE II Scoring System in Predicting Acute Pancreatitis Outcome. World J Gastroenterol. 2005 Oct 14;vol 11(38), p:6049-52

36- Vriens P.V; van de Linde P; Slotema E.T; Warmerdam P.E; Breslau P.J. Computed tomography severity index is an early prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll Surg.2005 Oct; vol 201(4), p:497-502

37- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II:A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13: 818-829

38- Reber HA, Way LW: Pancreas.Current surgical diagnosis andtreatment.Textbook,Lawrence W. Way, 8.edition 1988: 517 -530.

39- Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis.Lancet. 2003; 361: 1447-55. 40- Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13: 25-32

41- Vissers RJ, Abu-Laban RB. Acute and chronic pancreatitis. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds.), Emergency medicine. A comprehensive study guide. 5th edition, New York: McGraw-Hill, 2000: 588-592.

42- Karaca E, Oktay C. Travma dışı akut pankreatit olgularında prognostik kriterlerin sonuç üzerine etkisi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2008; 8:18-25.

43- DiMagno MJ, DiMagno EP. New advances in acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2007; 23: 494-501.

44- Ayten R, Çetinkaya Z, Yeniçerioğlu A. Akut Pankreatitli Olgularımızın Retrospektif Değerlendirilmesi. F.Ü. Sağ. Bil. Derg. 2007: 21:133 -136.

J Nurs. 2006; 15: 999-1005

46- Hirota M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006; 13:33-41.

47- Maher MM, Lucey BC, Gervais DA, Mueller PR. Acute pancreatitis: the role of imaging and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27: 208- 25.

48- De Waele JJ, Delrue L, Hoste EA, et al. Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis: evaluation of a new scoring system. Pancreas. 2007;34:185-90.

49- Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174:331-6.

50- Alhajeri A, Erwin S. Acute pancreatitis: value and impact of CT severity index. Abdom Imaging. 2008; 33: 18-20.

51- Gürleyik G, Emir S, Kiliçoglu G, Arman A, Saglam A. Computed tomography severity index, APACHE II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis. JOP. 2005; 6: 562-7

52- Türkvatan A ve ark. Imaging of acute pancreatitis and its complications. Part 1: Acute pancreatitis.Diagen interv imaging:2015 Feb;96(2):151-60

53- Busireddy KK et al. Pancreatitis-imaging approach. World J Gastrointest Pathophysiol: 2014 Aug 15;5(3):252-70

54- Chatzicostas C et al. Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II and III scoring systems in predicting acute pancreatitis outcome. J Clin Gastroenterol:2003 Mar;36(3):253-60.