142 141
Eyüp Kandemir, Mustafa Balkay, Muhammed Nabi Kantarcı, Gürol Berber
Adli Tıp Açısından Malpraktise Yaklaşım - Arteryel Anevrizma Rüptürü Olan Bir Olgu
Kandemir E, Balkay M, Kantarci MN, Berber G. Approach to malpractice in terms of forensic medicine-a case with arterial aneurysm rupture. J For Med 2012;26(2): 141-145 doi: 10.5505/adlitip.2012.30306 Kandemir E, Balkay M, Kantarci MN, Berber G. Approach to malpractice in terms of forensic medicine-a case
with arterial aneurysm rupture. J For Med 2012;26(2): 141- 145 doi: 10.5505/adlitip.2012.30306
OLGU SUNUMU CASE REPORT
ADLİ TIP AÇISINDAN
MALPRAKTİSE YAKLAŞIM
-ARTERYEL ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ
OLAN BİR OLGU
APPROACH TO MALPRACTICE IN
TERMS OF FORENSIC
MEDICINE-A CMEDICINE-ASE WITH MEDICINE-ARTERIMEDICINE-AL MEDICINE-ANEURYSM
RUPTURE
T.C. Adalet Bakanlığı, Adli Tıp Kurumu, İstanbul, Türkiye The Ministry of Justice, The Council of Forensic Medicine, Istanbul, Turkiye
Eyüp Kandemir, Mustafa Balkay, Muhammed Nabi Kantarcı, Gürol Berber Eyüp Kandemir, Mustafa Balkay, Muhammed Nabi Kantarcı, Gürol Berber
Sorumlu Yazar: Gürol Berber
Adli Tıp Kurumu Fizik İhtisas Dairesi İstanbul - Türkiye, e-posta: gurolberber@yahoo.com
Correspondence to: Gürol Berber
Adli Tıp Kurumu Fizik İhtisas Dairesi İstanbul - Türkiye, e-posta: gurolberber@yahoo.com
Alındı: 13.09.2011 / Kabul: 13.06.2012 Received: September 13, 2011 / Accepted: June 13, 2012
ABSTRACT
Headache is a fairly common but nonspecific finding in daily life. Although headache can occur due to numerous diseases, it can oc-cur also without being related to any organic reason. In patients, describing a more severe and dif-ferent kind of headache than they experienced before, it can be vital to investigate if there is an orga-nic factor.
In this study, a 40 year old female patient consulted to a physician because of headache and nausea is presented. The day after the patient’s receiving an outpatient treatment for headache and na-usea, and being discharged with medical advices, she was taken back to hospital unconscious and operated for a brain hemorrhage. After 8 days in intensive care unit, she was reported dead and PCA
(Posterior Communicating Artery) aneurysm rupture was detected in the autopsy performed due to the claim of her family for medical malpractice.
Society’s becoming conscious and the increase in complaints about physicians require more careful and rigorous examination - tre-atment and oblige physicians to know their rights. Like in our study, it is possible that there is a Willis Polygon aneurysm in a pa-tient with an atypical severe he-adache although it is rare. Thus, it’s important to evaluate such ca-ses more carefully and to perform required tests and examinations.
Key words: headache, aneurysm,
malpractice, patients’ rights, fo-rensic
ÖZET
Baş ağrısı günlük hayatta olduk-ça sık görülen ancak nonspesi-fik bir bulgudur. Baş ağrısına yol açan birçok hastalık olabildiği gibi herhangi bir organik neden olmadan da baş ağrısı olabilir. O güne kadar olan baş ağrıla-rından daha şiddetli ve farklı bir baş ağrısı tanımlayan hastalar-da organik bir etken olup olma-dığının araştırılması hayati öne-me haiz olabilir.
Çalışmamızda baş ağrısı ve mide bulantısı nedeni ile dokto-ra başvudokto-ran 40 yaşında bir kadın olgu sunulmuştur. Kişi ayaktan tedavi edilip tıbbi önerilerle ta-burcu edildikten sonraki gün şuuru kapalı bir şekilde hasta-neye getirilmiş ve beyin kana-ması nedeniyle opere edilmiştir. 8 gün hastanede yoğun bakımda kaldıktan sonra öldüğü bildirilen
ve tıbbi uygulama hatası iddiası nedeniyle adli otopsisi yapılan olgumuzda PCA (Posterior ko-münikan arter) anevrizma rüp-türü tespit edilmiştir.
Toplumun bilinçlenmesi ve dok-torlar hakkında gittikçe artan şi-kayetler daha dikkatli ve özenli muayene ve tedaviyi gerektir-mekte, hekimlerin de haklarını bilmelerini zorunlu kılmakta-dır. Çalışmamızdaki gibi, atipik şiddetli bir baş ağrısı ile gelen hastada nadiren de olsa Willis poligonu anevrizması olması mümkündür. Bu nedenle, böyle vakaların daha dikkatli değer-lendirilerek gerekli tetkiklerin ve muayenenin yapılması önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: baş ağrısı, anevrizma, malpraktis, hasta hakları, adli
144 143
GİRİŞ
Baş ağrısı günlük hayatta birçok kişinin yaşadığı ve oldukça sık görülen, değişik formları bulu-nan, çoğu zaman sebebi biline-meyen bir bulgudur [1-4]. Baş ağrısına yol açan birçok hastalık olabildiği gibi herhangi bir orga-nik neden olmadan da baş ağrısı olabilir [3,4]. Baş ağrıları birincil ve ikincil tip olarak ayrılmaktadır. Baş ağrılarının büyük çoğunluğu migren ve gerilim tipi gibi ol-mak üzere birincil tiptedir [5-8]. Migrenin 18 yaş altında %3-10, erişkinlerde %10-18 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir [9,10]. Birincil baş ağrısında organik bir neden belirlenemez. İkincil tip baş ağrısında organik nedenler bulunmaktadır ve organik bo-zukluk başlangıcı ile ilişkilidir [11,12].
Kafa travması, vasküler hasta-lıklar (kanama, stroke, vaskülit), intrakranial hastalıklar (neopla-zi, artmış yada azalmış kafa içi basıncı), madde kesilmesi, hi-pertansiyon, enfeksiyon (sinüzit), metabolik bozukluklar (hipoksi, hiperkapni, hipoglisemi, dializ) ve baş ve boyundaki diğer yapıla-rın hastalıkları (servikal omurga, gözler, kulaklar, burun ve sinüs-ler, temporomandibular eklem-ler) sekonder baş ağrısı nedeni-dir. Bunların büyük bir kısmı iyi bir öykü ve muayene ile tanı koy-ma aşakoy-masında dışlanabilir. Fa-kat şüpheli durumlarda tanısal prosedürleri yapmak gerekebilir [13-20]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ikincil tip baş ağrısının olguların %6,0’ında görüldüğü ve erkeklerde kadınlara oranla
daha sık görüldüğü bildirilmiştir [21]. O güne kadar olan baş ağ-rılarından daha şiddetli ve farklı bir baş ağrısı tanımlayan hasta-larda organik bir etken / ikincil neden olup olmadığının araştırıl-ması hayati öneme sahip olabilir. Bu vakamızda dikkatsiz ve özen-siz bir değerlendirme nedeniyle problem yaşayan ikincil nedene bağlı bir baş ağrısı vakası takdim edilmektedir.
OLGU
Adli Tıp Kurumu 1. İhtisas Kurulu’na gelen adli dosya in-celenmiştir. 40 yaşında bir kadın hasta baş ağrısı ve mide bulan-tısı nedeni ile gece saatlerinde hastane acil polikliniğine başvur-muştur. Ayaktan tedavi sonrası dahiliye polikliniğine müracaatı önerilerek evine gönderilmiştir. Ertesi gün şuuru kapalı bir şe-kilde hastaneye getirilen ve beyin kanaması tanısı ile 8 gün yoğun bakım servisinde yatarak tedavi gören kişinin öldüğü bildirilmiş-tir. Hasta yakınlarının tıbbi uygu-lama hatası iddiası ile şikâyetçi olduğu olgumuzda Posterior ko-minikan arter anevrizma rüptürü tespit edilmiştir.
Hastane kayıtlarında; Hastanın şiddetli baş ağrısı ve mide bu-lantısı olduğu, daha öncesinde bilinen bir hastalığı bulunmadı-ğı, 5-6 yıldır ara ara baş ağrıları olduğu kaydedilmiştir. Ölçümü yapılan arterial tansiyon: 135/80 mm Hg, ateş: 37,5 ˚C bulunmuş-tur. Ayrıca sinüs grafisi ve tam idrar tetkiki yapılmıştır. Tetkikler sonucunda hastaya sistit tanısı
konulmuş, kas içine “Dicloran ampül” yapıldıktan sonra antibi-yotik ve ağrı kesici reçete edilmiş ve dahiliye polikliniğine müraca-atı önerilip evine gönderilmiştir. Sonraki gün sabah saatlerinde şiddetli baş ağrısı ile hastane-ye gelirken beledihastane-ye otobüsünde bayılan kişi acil servise getiril-diğinde bilincinin kapalı, pupil-ler anizokorik, Glaskow koma skoru:7, ışık refleksi +/+, ağrılı uyaranlara sağda motor yanıt bulunmadığı, Babinski refleksi bilateral +/+, arterial tansiyon: 180/90 mmHg, nabız; 90/dakika olduğu kaydedilmiştir. Çekilen bilgisayarlı beyin tomografisinde sol temporalde 3-4 cm çaplı sub-dural hematom, yaygın subarak-noid kanama, sol frontopariyetal akut subdural hematom, orta hat yapılarında sağa shift saptanmış-tır. Serebral anjiyografilerde; sol posterior kommunikan arterde en geniş boyutları 7,7x4,2mm olarak ölçülen dar boyunlu sak-küler anevrizma tespit edilmiştir. Daha sonra beyin cerrahi uzman-ları tarafından anti ödem ve anti hipertansif tedavi önerilerek ta-kip ve tedavi amacıyla yoğun ba-kım ünitesine yatırılmıştır. Genel durumu kötü, şuuru kapalı ola-rak yoğun bakım servisinde 8 gün takip edilen hastanın posterior kommunikan arter anevrizması rüptürüne bağlı beyin kanaması sonucu öldüğü klinik uzmanları tarafından belirtilmiş ve otopsi yapılmadan kişi defnedilmiştir.
TARTIŞMA
Baş ağrısı şikayeti ile gelen olgu-larda anamnez yani hastanın baş
ağrısını tanımlaması önemlidir. Hasta şimdiye kadar yaşamadı-ğı en şiddetli baş ağrısı ifadesini kullanıyorsa, nörolojik muayene-si anormalse, baş ağrısı yeni baş-lıyorsa, ağrı paterninde dramatik değişiklikler mevcutsa sekonder baş ağrısından şüphelenilmelidir [19-22]. Kontrastsız bilgisayarlı tomografi tetkiki hızlı ve sensitif olduğundan akut kanamalar için önerilmektedir ve eğer tomografi tetkiki sonucu normal ise ksan-tokromiyi gösteren lomber ponk-siyon (LP) tanı için gereklidir [19,20]. LP, basınç değişikliğinde veya enfeksiyona bağlı ağrının (ense sertliği, fotofobi veya bilinç değişikliği) gösterilmesinde de
faydalıdır [19,20,23]. İntrakra-niyal yer kaplayıcı kitleden şüp-heleniyorsak kontrastlı manyetik rezonans tetkiki tercih edilmeli-dir. Posterior fossa anormallik-lerinde öksürükle, zorlanmayla, eğilmeyle, baş ağrısı gelişebilir.
Kontrastlı manyetik rezonans anjiografi (MRA), vaskülitleri veya anevrizmayı göstermede yardım-cı olabilir. MRA normalse ve hala şüphemiz varsa konvansiyonel anjiografi yapılmalıdır. Karotis doppler incelemesi, akut baş ağ-rısı ile beraber Horner sendromu bulunan olgularda karotis disek-siyonunu dışlamada yardımcıdır [19,20,24-27].
Olgumuzdaki Willis poligonu anevrizmasına benzer şekilde “hayatındaki en kötü baş ağrısı” tanımı ile sağlık birimlerine baş-vuran bir şahsın intrakranial bir anevrizmasının mevcut olma ihti-mali bulunmaktadır. Böyle olgu-larda daha dikkatli değerlendir-me yapılarak gerekli tetkiklerin ve muayenenin yapılması önem-lidir. Olgumuzun adli tıp açısın-dan da önemi bulunmaktadır. Nasıl ki tanı koyma aşamasında eksiklikler ve hatalar yapılmış-sa, hasta öldükten sonra klasik otopsi işlemi yapılmaması da bir eksikliktir. Yapılacak klasik otop-si işlemiyle antemortem tanı te-yit edilebilir ve yapılan tedavinin doğruluğu tartışılabilirdi. Olgu-muzda yalnızca kurul bünyesinde çalışan klinik dal uzmanları ta-rafından antemortem tetkiklerin doğruluğu teyit edilmiştir.
Bilimsel ve etik açıdan hastanın tedavisini veya son muayenesini yapan doktorların ölüm nedenini belirlemesi ve buna bağlı olarak defin ruhsatı vermesi uygun ol-mamakta ve aynı zamanda Ceza Muhakemesi Kanunu’nda (CMK 89) belirtilen hususlara da uygun değildir.
Toplumda artan bilinçlenme ve insanların giderek artan hak arama talepleri tıp hizmetlerine de yansımakta ve gittikçe artan oranda adli şikayetler görül-mektedir. Bu noktada hekimler de adli tıp, hasta hakları, hekim hakları konularında bilgilerini yenilemeli ve uygulamalarında daha bilinçli, dikkatli ve hassas olmak zorundadırlar.
Eyüp Kandemir, Mustafa Balkay, Muhammed Nabi Kantarcı, Gürol Berber
Adli Tıp Açısından Malpraktise Yaklaşım - Arteryel Anevrizma Rüptürü Olan Bir Olgu
Şekil 1: Virtopsi projesindeki adli enformasyon için gerekli
olan radyolojik yöntemlerin birleştirilmiş şeması (1).
Şekil 2: Virtopsi projesindeki adli enformasyon için gerekli
145
1. Rasmussen BA. Epidemiology of head-ache. Cephalalgia 2001; 21:774-777. 2. Pryse-Phillips W, Findlay H, Tugwell P, Edmeads J. A Canadian population sur-vey on the clinical, epidemiological and societal impact of migraine and tension type headache. Can J Neurol Sci 1992; 19:333-339.
3. Stewart WF, Lipton RB, Simon D. Work-related disability: results from the American Migraine Study. Cephalalgia 1996; 16:231-238.
4. Pesa J, Lage MJ. The medical costs of migraine and comorbid anxiety and de-pression. Headache 2004; 44:562-570. 5. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiol-ogy and comorbidity of headache. Lancet Neurol 2008;7:354-61.
6. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsar-ava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27:193-210. 7. Lipton RB, Bigal ME. The epidemiology of migraine. Am J Med 2005;118[suppl 1]:3-10S.
8-Olesen J, Steiner TJ. The international classification of headache disorders. 2nd ed [ICDH-II]. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry 2004;75:808-11.
9. Abu-Arefe I, Russell G. Prevalence of headache and migraine in school chil-dren. Br Med J 1994; 309:765-769. 10. Ozge A, Bugdayci R, Sasmaz T, Kaliagası H, Kurt O, Karakelle H, et al. The sensitivity and specifity of the case definition criteria in diagnosis of head-ache: a school based epidemiological study of 5562 children in Mersin. Cepha-lalgia 2002; 22:791-798.
11. Lance JW. Mechanism and Manage-ment of Headache. Oxford, BH, 1998;158-175.
12. Olsen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches. New York, Raven Press, 1993; 437-543.
13. Kurth T, Gaziano JM, Cook NR, Logroscino G, Diener HC, Buring JE. Mi-graine and risk of cardiovascular disease in women. JAMA 2006;296:283-91. 14. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M, et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based study. Neurology 2010;74:628-35.
15. Gudmundsson LS, Scher AI, Aspelund T, Eliasson JH, Johannsson M, Thor-geirsson G, et al. Migraine with aura and risk of cardiovascular and all cause mor-tality in men and women: prospective co-hort study. BMJ 2010;341:3966.
16. Kruit MC, Launer LJ, Ferrari MD, van Buchem MA. Infarcts in the posterior cir-culation territory in migraine. The pop-ulation-based MRI CAMERA study. Brain 2005;128:2068-77.
17. Scher AI, Gudmundsson LS, Sig-urdsson S, Ghambaryan A, Aspelund T, Eiriksdottir G, et al. Migraine headache in middle age and late-life brain infarcts. JAMA 2009;301:2563-70.
18. Dufouil C, de Kersaint-Gilly A, Besan-con V, Levy C, Auffray E, Brunnereau L, et al. Longitudinal study of blood pres-sure and white matter hyperintensi-ties: the EVA MRI cohort. Neurology 2001;56:921-6.
19. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ, Headache in clinical practice. 2nd ed. London, England:Martin Dunitz Ltd, 2002.
20. Ricardo E. Jorge, Jorge E. Leston, Stephan Arndt, Robert G. Robinson. Cluster headaches: Association with anxiety disorders and memory deficits. Neurology August 1, 1999; vol. 53; 3- 543 21. Çetinkaya Y, Tireli H. Bingöl ilinde Nöroloji Polikliniğine Başvuran
Hasta-larda Baş Ağrısı Sıklığı NöroPsikiyatri Arşivi 2005;42[1-4]:9-11
22. Lipton LB, Silberstein SD. The role of headache related disability in migraine management:implications for headache treatment guidelines. Neurology. 2001; 56 [1]: 35-42.
23. Rasmussen BK. Tension type head-ache, clusterheadache and miscella-neous headaches, epidemiology. J Olsen, P Tfelt-Hansen, KMA Welch [eds.], The Headaches, New York, Raven Press,1993;439.
24. Cooney BS, Grossman RI, Farber RE, Goin JE, Galetta SL. Frequency of magnetic resonance imaging abnormali-ties in patients with migraine. Headache 1996;36:616-21.
25. Swartz RH, Kern RZ. Migraine is as-sociated with magnetic resonance imag-ing white matter abnormalities: a meta-analysis. Arch Neurol 2004;61:1366-8. 26. Igarashi H, Sakai F, Kan S, Okada J, Tazaki Y. Magnetic resonance imaging of the brain in patients with migraine. Cephalalgia 1991;11:69-74.
27. De Benedittis G, Lorenzetti A, Sina C, Bernasconi V. Magnetic resonance imag-ing in migraine and tension-type head-ache. Headache 1995;35:264-8.
