82 Turkish Journal of Geriatrics
2011; 14 (1) 82-84
Erol ARSLAN
Balmumcu Jandarma Dispanseri, ‹ç Hastal›klar› Servisi ‹STANBUL Tlf: 0212 213 44 00 e-posta: earslan89@yahoo.com Gelifl Tarihi: 08/01/2010 (Received) Kabul Tarihi: 20/02/2010 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Balmumcu Jandarma Dispanseri, ‹ç Hastal›klar› Servisi ‹STANBUL
2 Gümüflsuyu Asker Hastanesi, Biyokimya Servisi ‹STANBUL
3 GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Servisi ‹STANBUL
Erol ARSLAN1 ‹rfan YAVAfiO⁄LU1 Fatih ÖZÇEL‹K2 Selim NALBANT3
POSSIBLE ELEVATION OF TRANSAMINASES
WITH DONEPEZIL IN A CASE WITH DEMENTIA
OF THE ALZHEIMER’S TYPE
ALZHE‹MER T‹P‹ DEMANSLI OLGUDA OLASI
DONEPEZ‹L KULLANIMINA BA⁄LI
TRANSAM‹NAZ YÜKSEKL‹⁄‹
Ö
ZA
lzheimer Hastal›¤›nda donepezil kullan›m› genel olarak güvenli ve iyi tolere edilir ve hepato-toksisite de çok nadirdir. Yetmifl dokuz yafl›nda kad›n hastaya Alzheimer hastal›¤› tan›s› konu-larak donepezil 5 mgr/gün dozunda verildi. Tedaviye baflland›ktan bir süre sonra, hastada tran-saminaz seviyelerinde yükseklik saptand›. Karaci¤erde meydana gelen bu enzim yüksekli¤i muh-temel donepezil kullan›m›na ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Alzheimer hastal›¤›nda donepezil kullan›m›-na ba¤l› transamikullan›m›-nazlarda yükselme olabilece¤inden takip önemlidir.Anahtar Sözcükler: Alzheimer Hastal›¤›/ilaç tedavisi; Transaminaz; Donepezil/tedavi.
A
BSTRACTT
he use of donepezil is usually safe and well tolerated in Alzheimer’s disease and hepatotoxi-city is very rare. A 79-year old female patient was diagnosed with Alzheimer’s disease and prescribed donepezil 5 mg/day. Shortly after starting the therapy, her transaminase levels were found to be elevated. This hepatic enzyme elevation was thought to be due to donepezil use. As transaminase levels may increase with use of donepezil in Alzheimer’s disease, monitoring is cru-cial.Key Words: Alzheimer Disease/drug therapy; Transaminase; Donepezil/therapeutic use.
O
LGUS
UNUMUALZHE‹MER T‹P‹ DEMANSLI OLGUDA OLASI DONEPEZ‹L KULLANIMINA BA⁄LI TRANSAM‹NAZ YÜKSEKL‹⁄‹
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2011; 14(1) 83
G
‹R‹fiA
lzheimer hastal›¤› (AH) bat› ülkelerinde demans›n enyayg›n sebebidir. Hastal›¤›n bafllang›c›nda haf›za kayb› vard›r. Serebral fonksiyonlardan davran›fl ve duygu durum no-radrenerjik, serotonerjik ve dopaminerjik yolak ile düzenle-nirken, haf›za için asetil kolin önemlidir. AH’da kolinerjik nöronlar›n kayb›, haf›za bozulmas›n›n temelini oluflturur (1). Hastal›¤›n tedavisinde, asetil kolinin serebral düzeyini artt›-ran tacrin, galantamin, rivastigmin ve donepezil gibi kolines-teraz inhibitörleri, vitaminler, antidepresanlar, antipsikotik-ler ve memantin kullan›lmaktad›r (1,2).Memantin düflük orta afiniteli olarak N-methyl-D-aspar-tate reseptör (NMDAR) antagonistidir ve glutamaterjik totoksisiteyi azaltarak etki etmektedir. NMDAR ba¤l› eksi-totoksisite ilerleyici nöronal kay›pta major rol oynar. Meman-tin kolinerjik nöronlar›n eksitotoksik y›k›mlar›na karfl› koru-yucudur ve böbrek yoluyla metabolize olur. Orta ve fliddetli AH tedavisi için Avrupa’da 2002, Amerika’da 2003 y›l›nda kullan›lmas› kabul edilmifltir. Memantin fliddetli demans, Vasküler demans, Orta ve fliddetli AH’da, Wernicke-Korsa-koff sendromu demans›, multipl sklerozun kazan›lm›fl pendu-lar nistagmusunda kullan›lmaktad›r (3,4). Donepezil rever-sible spesifik asetilkolinesteraz inhibitörüdür. Karaci¤erde si-tokrom P450 sistemince metabolize olur. Hafif ve orta fliddet-li Alzheimer tipi demans için kfliddet-linik etkinfliddet-li¤i gösterilmifltir (5). Donepezil kullan›m›na ba¤l› hepatotoksisite çok nadirdir, literatürde bir olguya rastlanm›flt›r (6).
Geriatrik hasta grubunda AH s›k rastlanan bir hastal›kt›r. ‹laç kullan›m› ve yan etkilerinin yak›ndan izlemi önemlidir. Bu nedenle donepezil kullan›m›na ba¤l› transaminaz yüksek-li¤i saptan›lan bir olgu bu yaz› kapsam›nda sunulmufltur.
O
LGUY
etmifl dokuz yafl›nda kad›n hasta, yaklafl›k 30 y›ld›r hiper-tansiyon, 25 y›ld›r hipotroidi, 10 y›ld›r kronik atrial fib-rilasyon ve 3 y›l önce sol ataksik hemiparezi tan›lar› ile, dü-zenli olarak (Propafenon 300 mgr/gün, Silazapril 5mgr/gün, Hidroklorotiazid 12.5 mgr/gün, Levotiroksin 150 mgr/gün, Warfarin sodium 5mgr/gün, Atorvastatin 10 mgr/gün) teda-vileri almaktad›r. Yaklafl›k yirmi gün önce unutkanl›k, yürü-me güçlü¤ü, sa¤ elini kullanamama flikayeti için baflvurdu-¤unda yap›lan muayenesi ve tetkikleri sonucunda kortikoba-zal dejenerasyon, frontotemporal demans ve Alzheimer tipi demans düflünülerek donepezil 5 mgr/gün ve memantin 5 mgr/gün bafllanm›fl. Hastan›n daha sonra konuflmas›nda h›zla gerileme ve yürüyememe flikayetleri üzerine servisimizemü-racat etti. Laboratuvar de¤erlendirmesinde, aspartat amino transferaz (AST):80 IU/L, alanin amino transferaz (ALT):171 IU/L olarak saptand›. Hastan›n protrombin zaman› 27.2 sani-ye (INR:2.4) olup, abdominal ultrasonografisi normal olarak de¤erlendirildi. Hastan›n baflka bir merkezde 2 ay kadar ön-ceki tam kan say›m› ve transaminazlar› içeren biyokimya de-¤erlendirmesi normal olarak rapor edilmiflti. Donepezil ve memantin tedavisi durdurulan hastan›n konuflmas› ve yürü-mesinin düzeldi¤i gözlendi. Laboratuar incelemelerini on gün sonra tekrarlad›¤›m›zda AST:37 IU/L ve ALT:49 IU/L’idi. Hastan›n mevcut tedavisine devam› önerildi.
T
ARTIfiMAH
astan›n transaminaz de¤erlerindeki yükseklik, donepezilve memantin tedavilerini durdurduktan sonra normale döndü. Memantinin böbrek yoluyla metabolize olmas›, serum örne¤inin hemolizli olmamas› ve literatürde memantin teda-visine ba¤l› hepatotoksisiteye rastlamad›¤›m›zdan, transami-naz yüksekli¤ini donepezil kullan›m›na ba¤lad›k. Her iki ila-c›n birlikte kullan›lmas› da hastan›n kognitif ve davran›fl fonksiyonlar› üzerine olumsuz etki yapt›¤›n› gördük.Takrin ve fizostigmine birinci kuflak kolinesteraz inhibi-törlerindendir. Takrin sitokrom p450 sistemince karaci¤erde metabolize olmaktad›r, Amerika’da 1993 y›l›nda onay alm›fl fakat karaci¤er toksisitesine sebep olmas› nedeniyle kullan›m› uzun sürmemifltir (2,7). Donepezil, rivastigmine, galantami-ne ikinci kuflak koligalantami-nesteraz inhibitörleridir. Tüm koligalantami-neste- kolineste-raz inhibitörlerinin yan etkileri aras›nda bulant›, diyare, kramplar gibi gastrointestinal problemler bafl› çekmektedir, di¤er yan etkiler aras›nda benign karekterde bradikardi ve ba-zen kas kramplar› say›labilir (1,8,9).
Karaci¤er fonksiyonlar›nda bozukluk olan olgularda, bir kez 5 mgr donepezil kullan›m›n›n güvenli ve iyi tolere edile-bilen bir tedavi oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (10). Yafl ile birlikte karaci¤er volümünde ve kan ak›m›nda genellikle azalma olaca¤›ndan, kolinesteraz inhibitörlerinin yafll›larda kullan›lmas› karaci¤er hasar› oluflumu aç›s›ndan önemlidir (11).
Donepezil kullan›m› ile iliflkili hepatotoksisite tablosunu, literatürde ilk defa Dierckx RI taraf›ndan bildirilmifltir (6). Donepezil Alzheimer hastal›¤›nda güvenli bir kullan›m flekli sunmas›na ra¤men, bizim olgumuzda da gördü¤ümüz gibi karaci¤er fonksiyonlar›nda zaman zaman bozulmalara sebep olmaktad›r.
Alzheimer hastal›¤›nda donepezil kullan›m›na ba¤l› tran-saminazlar yükselebilece¤inden takip önemlidir.
POSSIBLE ELEVATION OF TRANSAMINASES WITH DONEPEZIL IN A CASE WITH DEMENTIA OF THE ALZHEIMER’S TYPE
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2011; 14(1) 84
K
AYNAKLAR1. Bird TD, Miller BL. Dementia. In: Harrison’s Principles of In-ternal Medicine. 17th Ed. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Eds. McGraw-Hill, New York, 2008:2536-49.
2. Hake AM. Use of cholinesterase inhibitors for treatment of Alzheimer disease. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2001; 68: 608-16.
3. van Marum RJ. Update on the use of memantine in Alzhei-mer’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2009; 5: 237-47.
4. Kumar S. Memantine: pharmacological properties and clinical uses. Neurol India 2004; 52: 307-9.
5. Rogers SL, Friedhoff LT. The ef?cacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer’s disease: results of a US multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Done-pezil Study Group. Dementia 1996; 7: 293–303.
6. Dierckx RI, Vandewoude MF. Donepezil-related toxic hepati-tis. Acta Clin Belg 2008:63;339-42.
7. Watkins PB, Zimmerman HJ, Knapp MJ, Gracon SI, Lewis KW. Hepatotoxic effects of tacrine administration in patients with Alzheimer’s disease. JAMA 1994; 271: 992–8.
8. Greenberg SM, Tennis MK, Brown LB, et al. Donepezil the-rapy in clinical practice: a randomized crossover study. Arch Neurol 2000; 57: 94–9.
9. ‹fleri PK, Efendi H. Alzheimer hastal›¤›’nda donepezil ve rivas-tigmin’in etkinli¤i ve güvenirli¤i. Turkish Journal of Geriat-rics 2003; 6:119-23.
10. Tiseo PJ, Vargas R, Perdomo CA, Friedhoff LT. An evaluation of the pharmacokinetics of donepezil HCl in patients with im-paired hepatic function. Br J Clin Pharmacol 1998; 46 (Suppl. 1): 51–5.
11. Woodhouse K, Wynne HA. Age-related changes in hepatic function. Implications for drug therapy. Drugs Aging 1992; 2: 243–55.
