TIP FAKÜLTESİ
SINIRDA ZİHİNSEL İŞLEVSELLİĞİ VE ZİHİNSEL YETERSİZLİĞİ OLAN ÇOCUK VE ERGENLERDE İNTİHAR DAVRANIŞI VE RİSK
FAKTÖRLERİ
UZMANLIK TEZİ
DR. PELİN ÇON BAYHAN
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. NUSRET SOYLU
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi, birikim ve deneyimlerini aktararak bu disiplinde yetişmemi sağlayan, güçlü ve kararlı duruşunu örnek aldığım anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Özlem ÖZEL ÖZCAN’a, uzmanlık eğitimim boyunca ve tez çalışmamın tüm aşamalarında bilgi ve tecrübelerinden yaralandığım, sabrı ve hoşgörüsüyle desteğini her zaman hissettiğim değerli hocam Doç. Dr. Nusret SOYLU’ya en derin teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.
Eğitimime katkıda bulunan Süleyman Demirel Üniversitesi Psikiyatri ve İnönü Üniversitesi Çocuk Nöroloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm çalışma arkadaşlarıma, kliniğimiz psikologlarına, hemşirelerine ve personeline, çalışmaya katılmayı kabul eden tüm çocuklara ve ailelerine, manevi desteklerini her zaman yanımda hissettiğim annem Nurcan ÇON ve rahmetle andığım babam Hasan ÇON başta olmak üzere tüm aileme, ihtisas sürem boyunca sabrı ve desteği için sevgili eşim İrfan BAYHAN’a teşekkür ederim.
Dr. Pelin ÇON BAYHAN MART-2016, MALATYA
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ... i İÇİNDEKİLER ... ii TABLOLAR LİSTESİ ... vi KISALTMALAR ... viii 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Zekânın Tanımı: ... 3 2.2. Zihinsel Yetersizlik ... 4
2.2.1. Zihinsel Yetersizlik Tanımı: ... 4
2.2.2. Sınırda Zihinsel İşlevsellik ... 5
2.2.3. Zihinsel Yetersizlik Tarihçesi: ... 5
2.2.4. Zihinsel Yetersizlik DSM-5 Tanı Kriterleri: ... 6
2.2.5. Zihinsel Yetersizlik Epidemiyolojisi ... 8
2.2.6. Zihinsel Yetersizlik Etiyolojisi ... 9
2.3. İntihar Davranışı ... 12
2.3.1. Tanımlama ve Sınıflandırma ... 12
2.3.2. İntihar Davranışı Epidemiyolojisi ... 12
2.3.3. İntihar Davranışı İçin Risk Faktörleri... 16
2.3.3.1. Sosyodemografik Risk Etkenleri: ... 16
2.3.3.2. Psikiyatrik Risk Etkenleri ... 16
2.3.3.3. Bireysel Risk Etkenleri ... 18
2.3.3.4. Ailesel Risk Etkenleri ... 18
2.3.3.5. Stresli Yaşam Olayları ... 19
2.3.3.6. Biyolojik Risk Etkenleri ... 20
2.3.4. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı ... 23
2.3.4.1. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı Epidemiyolojisi ... 23
2.3.4.2. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Girişimi Yöntemleri ... 24
2.3.4.3. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı İçin Risk Faktörleri ... 24
2.3.4.3.1. Yaş ve Cinsiyet ... 24
2.3.4.3.2. Zekâ Düzeyi ... 25
2.3.4.3.3. Ruhsal Bozukluk ... 25
2.3.4.3.4. Stresli Yaşam Olayları: ... 26
2.3.4.3.5. İntihar Davranışı Öyküsü ... 27
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 28
3.1.Araştırmanın örneklemi ... 28
3.2. Araştırmanın deseni ... 28
3.3. Deneklerin seçimi ... 28
3.3.1. Araştırmaya dâhil olma kriterleri : ... 28
3.3.2. Araştırmadan dışlanma kriterleri : ... 28
3.4. Uygulama: ... 28
3.5. Değerlendirilme Gereçleri ... 29
3.5.1. Sosyodemografik bilgi formu (EK 2) ... 29
3.5.2. İntihar Davranışını Değerlendirme Formu (EK 3) ... 30
3.5.3. Ruhsal Değerlendirme Formu (EK 4) ... 30
3.5.4. Sorun Davranış Kontrol Listesi–Türkçe Formu (EK 5) ... 30
3.5.5. Wechsler Çocuklar için Zekâ Ölçeği - Yeniden Gözden Geçirilmiş Formu (WISC-R) ... 31
3.6.Verilerin Değerlendirilmesi Ve İstatistikler ... 31
4. BULGULAR ... 32
4.1. Olguların Sosyodemografik Özellikleri: ... 32
4.2. Ailelerin Sosyodemografik Özellikleri: ... 32
4.3. Travma ve Psikostresör Faktörlere İlişkin Dağılımlar: ... 33
4.4. İntihar Davranışı ile İlgili Bulgular: ... 34
4.5. Zihinsel Yetersizliğe İlişkin Dağılımlar: ... 35
4.6. Psikiyatrik Tanılara İlişkin Dağılımlar: ... 35
4.7. İlaçlara İlişkin Dağılımlar: ... 35
4.8. Sosyodemografik Özelliklerinin İntihar Davranışı İle İlişkisi ... 36
4.8.1. Ölme İsteğinin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi ... 36
4.8.2. İntihar Düşüncesinin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi... 37
4.8.3. İntihar Girişiminin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi ... 38
4.9. Ailesel Özelliklerinin İntihar Davranışı İle İlişkisi ... 39
4.9.2. İntihar Düşüncesinin Ailesel Özellikler ile İlişkisi ... 40
4.9.3. İntihar Girişiminin Ailesel Özellikler ile İlişkisi ... 41
4.10. Zekâ Düzeyinin İntihar Davranışı İle İlişkisi ... 42
4.10.1. Zekâ Düzeyinin Ölme İsteği İle İlişkisi... 42
4.10.2. Zekâ Düzeyinin İntihar Düşüncesi İle İlişkisi ... 42
4.10.3. Zekâ Düzeyinin İntihar Girişimi İle İlişkisi ... 43
4.11. WISC-R Puanlarının İntihar Davranışı İle İlişkisi ... 43
4.11.1. WISC-R Puanlarının Ölme İsteği İle İlişkisi ... 43
4.11.2. WISC-R Puanlarının İntihar Düşüncesi İle İlişkisi ... 44
4.11.3. WISC-R Puanlarının İntihar Girişimi İle İlişkisi... 44
4.12. İhmal Ve İstismarın İntihar Davranışı Üzerine Olan Etkisi ... 45
4.12.1. İhmal ve İstismarın Ölme İsteği Üzerine Olan Etkisi ... 45
4.12.2. İhmal ve İstismarın İntihar Düşüncesi Üzerine Olan Etkisi ... 46
4.12.3. İhmal ve İstismarın İntihar Girişimi Üzerine Olan Etkisi ... 47
4.13. Psikostresör Faktörlerin İntihar Davranışı Üzerine Olan Etkisi ... 48
4.13.1. Psikostresör Faktörlerin Ölme İsteği Üzerine Etkisi ... 48
4.13.2. Psikostresör Faktörlerin İntihar Düşüncesi Üzerine Olan Etkisi... 49
4.13.3. Psikostresör Faktörlerin İntihar Girişimi Üzerine Olan Etkisi ... 49
4.14. Ruhsal Bozuklukların İntihar Davranışı Üzerine Olan Etkisi ... 50
4.14.1. Ruhsal Bozuklukların Ölme İsteği Üzerine Olan Etkisi ... 50
4.14.2. Ruhsal Bozuklukların İntihar Düşüncesi Üzerine Olan Etkisi ... 52
4.14.3. Ruhsal Bozuklukların İntihar Girişimi Üzerine Olan Etkisi ... 53
4.15. İlaç Kullanımı ile İntihar Davranışı İlişkisi ... 54
4.15.1. İlaç Kullanımının Ölme İsteği ile İlişkisi ... 54
4.15.2. İlaç Kullanımının İntihar Düşüncesi ile İlişkisi... 55
4.15.3. İlaç Kullanımının İntihar Girişimi ile İlişkisi ... 56
4.16. Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının İntihar Davranışı İle İlişkisi .... 57
4.16.1. Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının Ölme İsteği İle İlişkisi... 57
4.16.2. Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının İntihar Düşüncesi İle İlişkisi 57 4.16.3. Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının İntihar Girişimi İle İlişkisi ... 58
4.17. İntihar Davranışı İle İlişkili Bağımsız Değişkenlerin İncelenmesi ... 59
4.17.1. Ölme İsteği ile İlişkili Bağımsız Değişkenler ... 59
4.17. 2. İntihar Düşüncesi ile İlişkili Bağımsız Değişkenler ... 59
5. TARTIŞMA ... 61
5.1. Genel Bulguların Değerlendirilmesi... 61
5.2. İntihar Davranışının Sıklığı ve İntihar Girişimi Yöntemlerinin Değerlendirilmesi ... 62
5.3. Sosyodemografik Özellikler ile İntihar Davranışı Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi ... 64
5.4. Zekâ Düzeyi ile İntihar Davranışı Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi... 66
5.5. Psikiyatrik Bozuklukların İntihar Davranışı Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi ... 67
5.6. Kullanılan İlaçların İntihar Davranışı Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi ... 69
5.7. İhmal ve İstismarın İntihar Davranışı Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi ... 69
5.8. Spesifik Stresörlerin İntihar Davranışı Üzerine Etkilerinin Değerlendirilmesi ... 70
5.9. Sorun Davranış Kontrol Ölçeği Puanlarının İntihar Davranışı İle İlişkisini Değerlendirilmesi ... 71 6.SONUÇ VE ÖNERİLER ... 72 7. ÖZET ... 74 8.SUMMARY ... 75 9. KAYNAKLAR ... 76 10. EKLER ... 95
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Anlıksal Yetiyitiminin (Anlıksal Gelişimsel Bozukluk) Ağırlık Düzeyleri.7
Tablo 2: Zihinsel Geriliğin Yaygın Nedenleri...11
Tablo 3: Çocuk İntiharları ve Toplam İntiharlar İçindeki Oranı 2002-2013...15
Tablo 4: Ergenlerde İntihar Risk Faktörleri...22
Tablo-5: Olguların Sosyodemografik Özellikleri...32
Tablo-6: Ailelerinin Sosyodemografik Özellikleri...33
Tablo-7: Travma ve Psikostresör Faktörlere İlişkin Dağılımlar...34
Tablo 8: Psikiyatrik Tanılara İlişkin Dağılımlar...35
Tablo-9: Ölme İsteğinin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi...36
Tablo 10: İntihar Düşüncesinin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi...37
Tablo 11: İntihar Girişiminin Sosyodemografik Özellikler ile İlişkisi...38
Tablo 12: Ölme İsteğinin Ailesel Özellikler ile İlişkisi...39
Tablo 13: İntihar Düşüncesinin Ailesel Özellikler ile İlişkisi...40
Tablo 14: İntihar Girişiminin Ailesel Özellikler ile İlişkisi...41
Tablo 15: Zekâ Düzeyinin Ölme İsteği İle İlişkisi...41
Tablo 16: Zekâ Düzeyinin İntihar Düşüncesi İle İlişkisi...43
Tablo 17: Zekâ Düzeyinin İntihar Girişimi İle İlişkisi...43
Tablo 18: WISC-R Puanlarının Ölme İsteği İle İlişkisi...44
Tablo 19: WISC-R Puanlarının İntihar Düşüncesi İle İlişkisi...44
Tablo 20: WISC-R Puanlarının İntihar Girişimi İle İlişkisi...45
Tablo 21: Ölme isteği olan ve olmayan olguların ihmal ve istismar açısından karşılaştırılması………..……….………....45
Tablo 22: İntihar düşüncesi olan ve olmayan olguların ihmal ve istismar açısından karşılaştırılması...46
Tablo23: İntihar girişimi olan ve olmayan olguların ihmal ve istismar açısından karşılaştırılması...48
Tablo 24: Psikostresör Faktörlerin Ölme İsteği Üzerine Olan Etkisi...48
Tablo 25: Psikostresör Faktörlerin İntihar Düşüncesi Üzerine Olan Etkisi...49
Tablo 26: Psikostresör Faktörlerin İntihar Girişimi Üzerine Olan Etkisi...50
Tablo 28: Ruhsal Bozuklukların İntihar Düşüncesi Üzerine Olan Etkisi...52
Tablo 29: Ruhsal Bozuklukların İntihar Girişimi Üzerine Olan Etkisi...54
Tablo 30: İlaç Kullanımının Ölme İsteği ile İlişkisi...55
Tablo 31: İlaç Kullanımının İntihar Düşüncesi ile İlişkisi...56
Tablo 32: İlaç Kullanımının İntihar Girişimi ile İlişkisi...55
Tablo 33: Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının Ölme İsteği ile İlişkisi...56
Tablo 34: Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının İntihar Düşüncesi İle İlişkisi……….59
Tablo 35: Sorun Davranış Kontrol Listesi Puanlarının İntihar Girişimi İle İlişkisi...60
Tablo 36: Ölme İsteği İle İlişkili Bağımsız Değişkenler...60
Tablo 37: İntihar Düşüncesi ile İlişkili Bağımsız Değişkenler...61
Tablo 38: İntihar Girişimi ile İlişkili Bağımsız Değişkenler...61
KISALTMALAR
DSM IV: Mental Bozuklukların Tanımsal Ve Sayımsal Elkitabı, 4. Baskı/ The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition
DSM-5: Mental Bozuklukların Tanımsal Ve Sayımsal Elkitabı, 5. Baskı/ The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition
ICD-10: Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması 10. Baskı/International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
WISC-R: Wechsler Çocuklar için Zekâ Ölçeği-Yeniden Gözden Geçirilmiş Formu /Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised
ZY: Zihinsel Yetersizlik
SZİ: Sınırda Zihinsel İşlevsellik TÜİK: Türkiye İstatistik Kurumu IQ: Zekâ puanı/İntelligence Quotient
KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk
ASB: Akut Stres Bozukluğu
TSSB: Travma Sonrası Stres Bozukluğu MDB: Majör Depresif Bozukluk
YAB: Yaygın Anksiyete Bozukluğu AAB: Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu ÖF: Özgül Fobi
SF: Sosyal Fobi PB: Panik Bozukluk
DB: Davranım Bozukluğu
VDB: Vücut Dismorfik Bozukluğu AN: Anoreksiya Nervoza
BN: Bulimiya Nervoza
SSRI: Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörü TCA: Trisiklik antidepresan
ADH: Antidiüretik hormon
CBCL: Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği/Child Behavior Checklist SED: Sosyoekonomik düzey
5HİAA: 5-Hidroksiindolasekasit 5HTRA: Seratonin 2a Reseptörü RNA: Ribo Nükleik Asit
1. GİRİŞ ve AMAÇ
İntihar, 15-24 yaş aralığında en sık ikinci ölüm sebebidir (1). İntihar girişimlerinin %52.16’sı gibi büyük bir çoğunluğunun 15-24 yaş grubunda olduğu ve bu yaş grubundaki ölümlerin yaklaşık %20’sinin intihardan kaynaklandığı bildirilmiştir (2-6). Normal gelişim gösteren çocuk ve ergenler gibi sınırda zihinsel işlevselliği (SZİ) ve zihinsel yetersizliği (ZY) olan çocuk ve ergenlerde de intihar davranışı sık gözlenmesine rağmen çoğu zaman klinisyenler tarafından fark edilememektedir (7-10). Bu bireylerde duyguların kısıtlı düzeyde ifade edilmesi, zayıf iletişim becerileri, duyusal bozukluklar, kısıtlı problem çözme becerileri gibi nedenlerden dolayı intihar davranışının saptanması oldukça güç olmaktadır (11).
Normal gelişim gösteren çocuk ve ergenlerde intihar davranışı sıklığı ve ilişkili faktörlerle ilgili birçok çalışma (12-15) bulunmasına rağmen, SZİ ve ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar davranışı sıklığı ve ilişkili risk faktörleri ile ilgili çalışma sayısı yeterli düzeyde değildir. Yurt dışında yapılan çalışmalarda ergen yaş grubunda olma (9), zekâ puanının yüksek olması (7,10,16-18), major depresif bozukluk (MDB), karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ve travma sonrası stres bozukluğuna (TSSB) sahip olma (7,10,17), stresli yaşam olaylarına maruz kalma (10,19,20) SZİ ve ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar davranışında bulunma riskini artıran faktörler olarak saptanmıştır. Bu alanda ülkemizde bildiğimiz kadarıyla herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Yurt dışında yapılan çalışmaların örneklem sayısının azlığı (17), olgularla yüz yüze klinik görüşme yapılmamış olması (21,22), intihar davranışı yerine sadece intihar hakkında konuşmanın değerlendirilmiş olması (9), intihar ile ilişkili risk faktörlerine bakılmamış olması (22) gibi kısıtlılıkları vardır.
Çalışmamız, çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları polikliniğine başvuran SZİ ve ZY tanısı alan çocuk ve ergenleri hedef almaktadır. Amacımız bu olgularda intihar davranışının sıklığını, niteliğini saptanmak ve bu olgularda intihar davranışı ile ilişkili risk faktörlerini belirlemektir.
Çalışmamızın literatürdeki diğer çalışmalardan farkı, bütün olgularla Mental Bozuklukların Tanımsal ve Sayımsal Elkitabı, 5. Baskı (DSM-5)’ya dayalı ayrıntılı bir
psikiyatrik değerlendirmenin yapılmış olması, hem çocuk hem de birincil bakım veren ile görüşülmüş olması, intihar davranışının bu görüşmede ayrıntılı olarak sorgulanmış olması, intihar davranışı için birçok risk faktörünün bir arada değerlendirilmiş olmasıdır. Ayrıca bildiğimiz kadarıyla literatürde ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar davranışı ile sorun davranışların ilişkisini inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Zekânın Tanımı:
Zihnin öğrenme, öğrenilenlerden yararlanabilme, yeni durumlara uyarlanabilme ve yeni çözüm yolları bulabilme yeteneği olarak tanımlanabilen zekâ, tarih boyunca farklı yaklaşımlarla değerlendirilmiştir. Binet zekâyı ‘iyi akıl yürütme, iyi hüküm verme ve kendi kendini aşma kapasitesi’ olarak tanımlamaktadır (23). Piaget ise, çevreye ve yeni durumlara uygun biçimde düşünüp davranarak uyum sağlama yeteneğini zekâ olarak nitelendirmiştir (24). Wechsler; ‘bireyin amaçlı davranma, mantıklı düşünme ve çevresiyle ilişkilerinde etkili olma kapasitesinin tümü’ olarak ifade etmiştir (25). Cattell zekâyı, kavram oluşturma ve benzerlikleri tanımlamada gerekli yetenekleri ve sezgisel özellikleri içeren ‘akıcı zekâ’ ve kelime hazinesi ve çeşitli sosyal durumlarla ilişkili ‘kristalize zekâ’ olarak iki temel bileşenden oluşan bir yapı olarak tariflemiştir (26). ‘Çoklu Zekâ Kuramı’ nı öne süren Gardner ise zekâyı, ‘bir kültürel ortamda problem çözme veya kültürün bir değeri olan bir ürün yaratma bilgisinin etkinleştirilebilir biyopsikolojik potansiyeli’ olarak tanımlamaktadır (27).
Thorndike’a göre zekâ, birçok düşünsel yeteneklerin karışımından meydana gelir. Thorndike zekâyı, mekanik, sosyal ve soyut olmak üzere üçe ayırarak incelemiştir. Mekanik zekâyı, alet, cihaz kullanma ve makine işletebilmede; sosyal zekâyı, insanları anlama, kişiler arası ilişkileri görüp bunlara göre davranabilmede ve soyut zekâyı, sözcükler, sayılar, formüller gibi sembollerle düşünmede, bilimsel ilkeleri kavramada etkin olan zekâ olarak tanımlar (28).
Düşünce ve davranışların oluşumu, öğrenme, algılama, karar verme, akılda tutma, problem çözme, iletişim kurma, yaratıcılık, sezgi gibi zihinsel süreçler zekânın temel bileşenlerini oluşturur (29). Bireyin varlığını oluşturan temel unsurlardan biri olan zekâ, bireyin genetik yapısı ve fizyolojik gelişiminin yanı sıra çevresel uyaranlardan ve içinde bulunulan ortamdan da etkilenmektedir (30).
2.2. Zihinsel Yetersizlik
2.2.1. Zihinsel Yetersizlik Tanımı:
Zihinsel yetersizlik, gelişim döneminde meydana gelen uyumsal davranıştaki bozuklukların eşlik ettiği ortalamanın altındaki zekâ işlevidir. ZY, kişinin yaşamı boyunca engelli olmasına yol açan, öğrenme ve uyum güçlüğü ile karakterizedir ( 31). Dünya Sağlık Örgütü, 1992 yılında zihinsel engellilik veya mental retardasyon tanımını, özellikle gelişim döneminde ortaya çıkan; kognitif, dil, motor, sosyal beceriler gibi zekânın genel düzeyine katkıda bulunan becerilerde bozulmalarla karakterize olan, beyin gelişiminin tamamlanamadığı ya da durduğu bir durum olarak tanımlamıştır (32).
Amerikan Zekâ Geriliği Birliği, 2002 yılında zekâ geriliğini; ‘zihinsel işlevsellik ve uyumlu davranışlar ile kavramsal, sosyal, pratik ve uyumsal becerilerde ciddi sınırlılık ile karakterize yeti yitimi’ şeklinde tanımlamıştır. Bu yeti yitimi 18 yaşından önce belirir ve bireyin işlevsel olma kapasitesinde, işlevsel olma yeteneğinde (örn, etkinlik ile ilgili sınırlılıkları) ve işlevsel olma olanaklarında (örn, katılım sınırlılıkları) ortaya çıkan sorunlarla kendini gösterir. Bu tanıma göre klinik yargı ön planda olduğundan, ZY’de zekâ puanı (IQ) alt sınırı 70-75’e çıkabilmektedir (33). Bu tanım temelde Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması onuncu baskısı (ICD-10)’nda yapılan tanımlamayla aynı görünse de Amerikan Zekâ Geriliği Birliği'nin ZY için yaptığı tanımda, IQ yerine on farklı işlevsellik alanı konusunda ‘ihtiyaçlara dayalı’ bir değerlendirme ifadesi kullanılmıştır (34).
DSM–5 ve ICD-10 tanı sınıflamalarında ZY, hem bilişsel yetenekler gibi daha soyut hem de günlük yaşama ilişkin sorun çözme becerileri gibi daha pratik yetileri kapsayacak biçimde tanımlanmıştır (32,35). ICD-10, zekâ testlerinin kültürler arası geçerlilikleriyle ilgili sorunları dikkate alarak standart testlerin uygulanması konusunda daha esnek bir tutum sergilemiştir. Mental Bozuklukların Tanımsal ve Sayımsal Elkitabı, 4. Baskı (DSM-IV)’da mental retardasyon, 18 yaşından önce var olan ve bireysel olarak uygulanan zekâ testinde IQ’nun 70 ya da altında olması yanında, kişinin bağlı olduğu kültürel grupta yaşı için beklenen uyumsal davranış ölçütlerinden (İletişim, kendine bakım, ev yaşamı, toplumsal/kişiler arası beceriler, toplumun sağladığı olanakları kullanma, kendi kendini yönetip yönlendirme, okulla ilgili işlevsel beceriler, iş, boş zamanlar, sağlık ve güvenlik) en az ikisinde yetersizlik
olmasıyla tanımlamaktadır (36). DSM-5’te ‘Mental Retardasyon (Zihinsel gelişim geriliği/Zekâ geriliği)’ tanımı yerine ‘Zihinsel Yetersizlik’ tanımı kullanılmaya başlanmış ve tanılamada standart zekâ testleri yerine işlevselliğin değerlendirilmesi ön plana çıkarılmıştır (35). Bu açıdan DSM-5 zihinsel yetersizlik tanımı ICD-10 ile daha uyumlu bir hale getirilmiş oldu.
2.2.2. Sınırda Zihinsel İşlevsellik
Normal ve ortalamanın altındaki IQ’nun sınırı net değildir. Burada vurgulanan en önemli nokta ZY tanısı koyabilmek için psikososyal bozulmanın olmasıdır. Her ne kadar ZY tanısı alabilecek kadar bir yetersizliğe sahip olmasalar da sınırlı bilişsel yetileriyle fark edilebilir zorluklarla karşılaşmaktadırlar. Günlük aktiviteleri yapabilmekte, yardımsız basit meslekleri icra edebilmektedirler ancak stresle karşılaştıklarında incinebilirlikleri ve neticesinde psikiyatrik bir hastalık riskleri normal populasyona göre yüksektir (37).
2.2.3. Zihinsel Yetersizlik Tarihçesi:
ZY’ye duyulan ilgi çok eski zamanlara uzanmaktadır (38,39). ZY’nin yazılı ilk tanımlarına, milattan önce 1500 civarında Mısır Thebes yazıtlarında rastlanmaktadır (40). Yazıtlarda ZY, beyin hasarına bağlı vücut ve akıl sakatlığı olarak tanımlanmaktadır. Eski Yunan ve Roma’da engelli çocuklar öldürülmüştür. Orta çağda bebekken öldürülenlerin sayısında azalma olmasına ve özel amaçlı bakım evlerinin kurulmasına karşın, yine de pek çok çocuk köle olarak satılmış ve terk edilmiştir (11).
ZY ile ruh hastalığı arasında kesin bir ayırım yapan ilk kişi, İngiliz düşünür John Locke'tır. Locke, (İnsanı Anlamak Üzerine) (1690) adlı denemesinde bu ayrımı şöyle ifade etmiştir, ‘Aptallar ile deliler arasındaki fark şudur: Deliler yanlış fikirler öne sürerler, ancak aptallar ya çok az önermede bulunurlar ya da hiç bulunmazlar ve hemen hemen hiç akıl yürütmezler’ (41).
John Locke’ın ‘İnsan Hakları’ bildirgesinin (1690) yayınlanması ve Jean Itard’ın zihinsel engelli bireylerin akıl hastalığı olan bireylerden ayrılması gerektiği görüşünü savunması, ZY’si olan bireylerin tedavi ve bakımlarında gelişmeler kaydedilmesinde önemli rol oynamıştır (11). Çocuklara, eğitime, hastalıklarda
kalıtım ve çevrenin rolüne olan ilgi aydınlanma çağı sonrası 19. yüzyılda önemli oranda artmıştır (42,43). 1850’lerde, ZY’si olan çocukları eğitmek için ‘Psikolojik Metod’ olarak bilinen çağdaş bir görüş geliştiren Seguin, zihinsel engelli bireylerin
eğitiminde öncü olmuştur (44). 1876’da Amerika Zihinsel Engelliler Birliği’ni kurmuştur. Seguin’in tekniklerinin çoğu modifiye edilmiş ve bugün hala kullanılmaktadır.
Binet 1908 yılında, İngilizceye çevrilen ve Amerika’da Terman tarafından uyarlanan ilk zekâ testini geliştirmiştir (45,46). Bu bireylerin uygun eğitim yoluyla tedavi edilebildiklerinin gözlenmesi ve ZY’yi belirlemede kullanılan testlerin geliştirilmesi, 20. yüzyılın başlarında özel eğitim ve bakım okullarının sayısının artmasına, ZY’si olan bireylere ilişkin kayıtların tutulmasına ve daha iyi eğitim almalarına katkıda bulunmuştur (11).
Amerika’da 1975 yılında yürürlüğe giren ‘Tüm Engelli Çocuklar İçin Eğitim Kanunu’ devlet okullarına özürlü çocuklar için uygun eğitim hizmetleri sağlama zorunluluğu getirmiştir. 1990 yılında ‘Özürlüler Kanunu’ genişletilmiş ve yeniden düzenlenmiştir. Günümüzde ise ‘en az sınırlandırılmış çevre içerisinde’ tüm çocuklar için okul eğitimi hükmü özürlü çocukları da içermekte ve yasal zorunluluğu bulunmaktadır (31).
2.2.4. Zihinsel Yetersizlik DSM-5 Tanı Kriterleri:
Anlıksal yetiyitimi (anlıksal gelişimsel bozukluk), kavramsal, toplumsal ve kılgısal (uygulamalı) alanlarda, hem anlıksal, hem de uyumsal işlev eksikliklerini kapsayan, gelişimsel evre sırasında başlayan bir bozukluktur. Aşağıdaki üç ölçütün karşılanması gerekir:
A. Hem klinik değerlendirme, hem de bireye göre uygulanan, kabul gören bir zekâ ölçümü ile doğrulanan, akıl yürütme, sorun çözme, tasarlama, soyut düşünme, yargılama, okulda öğrenme ve deneyimlerinden öğrenme gibi anlıksal işlevlerde eksiklikler.
B. Kişisel bağımsızlık ve toplumsal sorumluluk için gelişimsel ve toplumsal-kültürel ölçüleri karşılayamama ile sonuçlan, uyum işlevselliğinde eksiklikler. Süregiden bir dayanak sağlanmadıkça, uyumsal eksiklikler, ev, okul, iş ve toplum gibi değişik çevrelerde iletişim, toplumsal katılım ve bağımsız yaşama gibi günlük yaşamın bir ya da birden çok etkinliğinde işlevselliği kısıtlar.
Tablo 1: Anlıksal Yetiyitiminin (Anlıksal Gelişimsel Bozukluk) Ağırlık Düzeyleri (35)
AĞIRLIK DÜZEYİ
KAVRAMSAL ALAN TOPLUMSAL ALAN KILGISAL (UYGULAMALI) ALAN
AĞIR OLMAYAN
Okul öncesi çocuklarda belirgin kavramsal ayrımlar olmayabilir. Okul çocuklarında ve erişkinlerde okuma, yazma, sayısal beceriler, zaman ve parayla ilgili becerilerde güçlükler vardır. Yaşla ilgili beklentileri karşılamak için desteğe gerek vardır.
Yaşıtlarıyla
karşılaştırıldığında, toplumsal etkileşimlerinde olgun değildir. İletişimi, karşılıklı konuşması ve kullandığı dil yaşına göre beklendiğinden daha somut ya da olgun değildir. Duygu ve davranışlarını yaşına uygun biçimde düzenlemekte güçlük çeker. Öz bakımında yaşına uygun işlevsellik gösterebilir. Karmaşık günlük yaşam görevleri için bir ölçüde desteğe gereksinebilir.
ORTA DERECEDE
Okul öncesi çocuklarda dil ve okul öncesi beceriler yavaş gelişir. Okul çocuklarında okuma, yazma ve sayısal becerilerde ilerlemede, zamanı ve parayı anlamada okul yılları boyunca yavaşlık vardır ve bunlar yaşıtlarına göre belirgin kısıtlıdır.
Konuşma dili. yaşıtlarına göre çok daha az karmaşıktır. Toplumsal yargılama ve karar verme yetileri sınırlıdır, bakım verenleri yaşamsal kararlarında yardımcı olmak zorundadır.
Uzun süre eğitim alması halinde yemek yeme, giyinme, dışkılama ve kişisel bakım gibi gereksinimlerini
karşılayabilir. Uyumsuz davranışlar görülebilir.
AĞIR Yazı dili ya da sayılar, nicelik, zaman ve para gibi kavramları çok az anlar. Sorun çözmelerine, yaşamları boyunca bakım verenleri yardımcı olur.
Sözcük dağarcığı ve dil bilgisi sınırlıdır. Konuşma, tek sözcüklerden ya da deyişlerden oluşur. Dil, yorum yapmaktan çok toplumsal iletişim için kullanılır. Yalın konuşmayı ve el-kol işaretleriyle iletişimi anlarlar.
Yemek yeme, giyinme, banyo yapma, dışkılama ve kişisel bakım gibi gereksinimleri için desteğe ihtiyacı vardır. Her zaman denetim altında olmayı gerektirir. Sorumluluk isteyen kararları alamaz. Uyumsuz davranışlar görülebilir.
ÇOK AĞIR Kavramsal beceriler simgesel süreçlerden çok fiziki dünyayı kapsar. Kişi, kendine bakım, iş ve eğlenme-dinlendirme için amacına yönelik olarak nesneleri kulanabilir.
Konuşma ve el-kol devinimlerinin simgesel iletişim boyutunu anlaması sınırlıdır. İstek ve duygularını, büyük ölçüde sözel olmayan, simgesel olmayan iletişimle dışa vurur. Eşzamanlı devinsel ve duyusal bozukluklar toplumsal etkinliği engelleyebilir.
Günlük bakım, sağlık ve güvenlik gibi alanlarda, bir bölümüne kendisi de katılabiliyor olsa da, bütün yönleriyle başkalarına bağımlıdır. Eşzamanlı devinsel ve duyusal bozukluklar etkinliklere katılım için sıklıkla engel oluşturur. Uyumsuz davranışlar sık görülür.
2.2.5. Zihinsel Yetersizlik Epidemiyolojisi
ZY yaygınlık oranı, tanı kriterlerine, çalışma şekline ve araştırma yöntemlerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Tanı yalnızca IQ’ya göre konulduğunda Amerika’da yaygınlık oranı %3 iken, uyumsal beceriler de göz önüne alındığında çoklu araştırma yöntemleriyle birlikte yaygınlık oranı yaklaşık %1’e gerilemektedir (47-49). Geniş örneklemli çalışmalara bakılacak olursa; erişkin ve çocuk/ergenin dâhil edildiği 197.368.421 katılmcıyla yapılan çalışmada ZY prevelansı 7.60/1000 (50), yine hem erişkin hem de çocuk/ergenin dâhil edildiği 5.184.980 katılmcıyla yapılan başka bir çalışmada ZY prevelansı 6.95/1000 (51), 474.285 çocuk/ergenin dâhil edildiği bir çalışmada ZY prevelansı 12.87/1000 (52), 240.358 çocuk/ergenin dâhil edildiği başka bir çalışmada ise ZY prevelansı 14.25/1000 olarak bulunmuştur (53).
Yapılan insidans çalışmalarında ise Katustic ve ark. ZY insidansını 9.1/1000 (54), Heikura ve ark. ise 12.6/1000 olarak belirlemiştir (55).
1980-2009 yılları arasında yapılan 52 çalışmanın değerlendirildiği bir meta- analiz çalışmasında ZY toplam prevelansı 10.37/1000 olarak bulunmuştur. Bu meta- analizde, yalnız çocuk ve ergen, yalnız erişkin ve her iki grubun da dâhil olduğu çalışmalar kullanılmıştır. Yalnız çocuk ve ergen popülasyonu değerlendiren çalışmaların en yüksek ZY prevelansına sahip olduğu (18.30/1000); yalnız erişkin popülasyonu değerlendiren çalışmaların en düşük ZY prevelansına sahip olduğu (4.94/1000); hem çocuk/ergen hem de erişkin popülasyonu değerlendiren çalışmaların ise ZY prevelansının 5.04/1000 olduğu belirlenmiştir (56). Harris ZY oranının yetişkinlikte azalmasını, özellikle okul çağındaki çocukların artmış okul baskısı nedeniyle daha kolay tanı alabilmesine, erken erişkinlikte ise hem okul baskısının kalkmasına hem de ağır/çok ağır düzeydeki zihinsel yetesizliği olan kişilerin erken ölmesine bağlamıştır (57). Ayrıca yukarıda bahsedilen meta-analiz çalışmasında düşük sosyoekonomik düzeye (SED) sahip ülkelerin en yüksek ZY prevelansına sahip olduğu (16.41/1000), bunu orta ve yüksek SED’e sahip ülkelerin takip ettiği (sırayla 15.94/1000, 9.21/1000) saptanmıştır (56).
2002 Türkiye Özürlüler Araştırma sonuçlarına göre toplam nüfus içindeki özürlü nüfusun %0.48’ini ZY’si olanların oluşturduğu, ZY’nin toplumumuzda %5.89 oranında görüldüğü, 0-9 yaş arası ZY oranının %0.42, 10-19 yaş arası ZY oranının
%0.58, erkek/kız oranının ise 5.8/3.8 olduğu bulunmuştur. ZY’si olanların çoğunun kırsal kesimde yaşadığı belirlenmiştir (58).
Yapılan çalışmalarda ZY düzeyi oranları ile ilgili farklı sonuçlar bildirilmektedir. Bir çalışmada ağırlık derecesine göre hafif ZY %85, orta ZY %10, ağır ZY %3-4 ve çok ağır ZY oranı ise %1-2 olarak bildirilmiştir (59). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise 0-18 yaş arası Özürlü Çocuk Sağlık Kuruluna başvuran ZY’si olan olguların % 80,7’sinin hafif, % 14,8’inin orta ve % 4,5’inin ağır düzeyde ZY’sinin olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada tüm olguların %8.7’sinin SZİ tanısı aldığı belirlenmiştir (60). Türkiye Özürlüler Araştırma sonuçlarına göre ise ZY’si olan nüfusun %20.54’ünün hafif, %26.49’unun orta, %18.32’sinin ağır, %19.66’sının çok ağır, %14.99’unun belirlenemeyen düzeyde ZY’si olduğu tespit edilmiştir (58).
Cinsiyet açısından bakıldığında ZY’nin erkeklerde kızlara oranla %40 daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (61,62). Bir meta-analiz çalışmasında hem erişkin hem de çocuk/ergenin popülasyonunda erkeklerde ZY prevelansı daha yüksek bulunmuştur. Erişkinlerde kız/erkek oranı 0.7-0.9; çocuk/ergende ise bu oran 0.4-1.0 olarak belirlenmiştir (56). Bu farklılığın nedeni büyük oranda X kromozomu bozukluklarına bağlanabilir, ancak çalışmalar annenin sigara içmesinin ya da düşük doğum ağırlığının, erkek çocukların IQ'su üzerinde daha doğrudan etkisinin olduğunu ve bu farklılığın altında birçok nedenin yattığını göstermiştir (61). Erkeklerde X kromozomu üzerindeki ZY ile ilişkili resesif genler hemizigot olarak bulunmaktadır. Ancak, X kromozomu ve mutasyonlarının moleküler açıdan çok iyi araştırılmasına rağmen saptanan genler/mutasyonlar ile tüm erkek ZY’si olan olgular açıklanamamaktadır. X kromozomu üzerindeki genlerin bazı polimorfizm ve nadir varyasyonlarının diğer otozomal genler ile etkileşime girerek ZY’ye yol açabileceği de ileri sürülmektedir (63). Ayrıca genlerin posttranskripsiyonel düzenlenmesinde rolü olan mikro Ribo Nükleik Asit (RNA)’lerin, beyinde ekprese olan genlerin düzenlenmesinde rol alabileceği ve bunun da X’e bağlı kalıtım gösteren zihinsel yetersizlik etiyolojisine katkısı olabileceği düşünülmektedir (64).
2.2.6. Zihinsel Yetersizlik Etiyolojisi
ZY nedeninin aydınlatılması, hem o hastalık için özgül tedavi olup olmadığını belirlemek, hem prognozu ve olası sorunları tahmin edebilmek, hem de aileye bilgi ve genetik danışma sağlayabilmek için önemlidir (65). Güncel bilgiler ZY’de, genetik,
çevresel, biyolojik ve psikosoyal faktörlerin birbirlerinin etkilerini katlayıcı (aditif) bir şekilde işlediğini göstermektedir (31). %30-50 vakada ZY’nin nedeni belirlenemez (66). ZY nedeni belirlenemeyenlerin çoğu hafif ZY’si olanlardır. Hafif olguların 2/3’ ünün, ağır olguların 1/3’ünün nedenleri bulunamamaktadır (37). ZY nedenlerinin %35-40’ını doğum öncesi nedenler oluşturmaktadır (67). Travmalar, enfeksiyonlar ve toksinler gibi antenatal tedavi ile düzeltilebilen nedenler daha az iken, genetik faktörler çoğunluğunu oluşturmaktadır (37). Trizomi 21 ve fragile X, ZY’nin en yaygın tanı konabilir genetik hastalıklarıdır (37).
Ergenlik dönemi gebelikleri, prenatal çevre, sosyal uyaran yoksunluğu, kötü bakım, malnütrisyon, fiziksel travma, duygusal destekten yoksun kalmaya neden olan aile içi çatışmalar, sık göçler, çok sayıda kişi tarafından ancak yetersiz bakım, uygun bakım ve uyaran verilmesini engelleyen ebeveynlerdeki psikiyatrik hastalıklar ZY’ye yol açan çevresel ve sosyokülterel etkenlerdendir (31).
Tablo 2: Zihinsel Geriliğin Yaygın Nedenleri (31)
PRENATAL NEDENLER
Kromozomal Bozukluklar
Down sendromu* Fragile X sendromu Prader Willi sendromu Klinifelter sendromu
Tek gen bozuklukları
Galaktozemi gibi metabolik hastalıklar* Fenilketonüri*
Mukopolisakkaridoz Hipotiroidizm* Tay-sachs hastalığı
Tuberoskleroz ve nörofibramatozis gibi nörokutenöz hastalıklar
Genetik mikrosefali, hidrosefali ve miyelo-meningosel gibi beyin malformasyonları* Laurance-Moon-Biedl sendromu gibi diğer
dismorfik sendromlar Genetik kökenli diğer
durumlar
Rubimstein-Taybi sendromu Cornelia de Lange sendromu
Çevresel Etkenler
İyot ve folik asit gibi eksiklikler* Gebelikteki ciddi malnütrisyon*
Gebeliğin erken döneminde alkol, sigara, kokain gibi madde kullanımları*
Gebeliğin erken dönemimde ağır metaller gibi zaralı kimyasallara; talidomit, fenitoin ve warfarin gibi ilaçlara maruz kalmak*
Rubella*, sfiliz*, HIV, toksoplazmozis ve sitomegalavirüs gibi maternal enfeksiyonlar Yüksek doz radyasyona maruz kalmak* ve Rh
uyumsuzlığu* gibi diğer durumlar
PERİNATAL NEDENLER
3. Trimester
Gebelik komplikasyonları*
Kalp, böbrek rahatsızlığı, dibetus mellitus gibi annenin hastalıkları*
Plasental disfonksiyon
Doğum süreci
Ciddi prematürite, düşük doğum ağırlığı, doğum asfiksisi
Zor doğum öyküsü* Doğum travması*
Neonatal dönem Septisemi, ağır sarılık*, hipoglisemi
POSTNATAL NEDENLER
Tüberküloz, japon ensefaliti ve bakteriyel menenjit gibi ensefalit öyküsü
Kafa travması*
Kronik kurşun maruziyeti* Ciddi ve uzamış malnütrisyon* Ağır uyaran eksikliği* *önlenebilir nedenler
2.3. İntihar Davranışı
Suicide, latincede “insanın kendini öldürmesi” anlamına gelen “sui” yani “ben” ve “cedere” yani “öldürmek, kıymak” anlamına gelen iki kelimenin birleşmesiyle oluşmuştur. İntihar kelimesi ise Arapça göğse vurma, boğazından asılma, deveyi boğazlama anlamlarına gelen “nahr” kökünden türetilmiştir. Türk Dil Kurumu intihar yerine “öz kıyım” veya “öze kıyım”ı önermektedir.
2.3.1. Tanımlama ve Sınıflandırma
Kişinin kendini öldürmek niyetiyle düşündüğü ya da yaptığı, ölüm ya da yaralanmayla sonuçlanabilecek, düşünce ya da eylemlere intihar yazınında intihar davranışı adı verilir. İntihar düşünceleri, intihar girişimleri ve tamamlanmış intiharlar intihar davranışı başlığı altında ele alınırlar (68).
İntihar düşünceleri, intiharı düşünme, isteme ya da planlama fakat bu amaçla eyleme geçmeme olarak tanımlanırken, intihar girişimleri kişinin kendine zarar vermesi ya da yaralanmasıyla sonuçlanan ölümcül olmayan eylemler şeklinde tanımlanır. Tamamlanmış intihar ya da kısaca intiharlar ölümle sonuçlanmış intihar girişimleridir (68).
2.3.2. İntihar Davranışı Epidemiyolojisi
Ergenlik döneminin intihar davranışları için riskli bir dönem olduğu, dünyada ve Türkiye’de yapılan birçok çalışma ile belirlenmiştir. Dünyada ölüm nedenleri sıralamasında 13. sırada olan intihar, gençler ve erişkinlerin (15–34 yaş grubu) ölüm nedenleri arasında ilk üç sıradayken (69), 15-24 yaş aralığında en sık ikinci ölüm sebebidir (1). İntihar girişimlerinin %52.16’sı olan büyük çoğunluğunun hem kadın hem de erkeklerde 15-24 yaş grubunda olduğu ve bu yaş grubundaki gençlerin yaklaşık %20’sinin intihar nedeniyle öldüğü belirlenmiştir (2-6).
Tamamlanmış intihar çocuk ve gençlerde yetişkinlerden çok daha az görülmektedir (70). Tamamlanmış intihar oranı çocuk ve ergenlerde yaşla artma eğilimi göstermektedir. 14 yaş ve altı çocuklarda tamamlanmış intihar oranı yüz binde 0.6, 15-19 yaş aralığında ise yüz binde 7.4 olarak bildirilmektedir (71). Başka bir çalışmada tamamlanmış intihar oranı, 10-14 yaş arası gençlerde 100.000’de 1.3 iken, 15-19 yaş arası gençlerde 100.000’de 7.8 bulunmuştur (72).
Gençlerde intihar düşüncesinin en yaygın intihar davranışı olduğu ve 12-17 yaş arası adolesanların %20- %24’ünün intihar düşüncesi olduğu bulunmuştur (73). 2009
yılında yapılan başka bir çalışmada gençlerin %13.8’inin ciddi düzeyde intiharı düşündüğü, %10.9’unun ise çalışmadan önceki bir yıl içinde intihar planı yaptığı belirlenmiştir (70). Aynı merkezli çalışma gençlerde intihar düşüncesinin daha da arttığını ve 2011 senesinde 15-19 yaş arası gençlerin %15.8’inin intihar düşüncesine sahip olduğunu ve %7.8’inin en az bir kez intihar girişiminde bulunduğu belirtmiştir (74). Nock ve ark. yaptıkları bir çalışmada gençlerin %3.1- 8.8’inin en az bir kez intihar girişiminde bulunduğunu saptamıştır (73). 13-18 yaş arası 6483 ergenin katıldığı bir çalışmada ergenlerin hayatları boyunca intihar düşüncesi, planı ve girişim sıklığı sırayla %12.1, %4.0 ve %4.1 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada 10 yaş öncesi intihar düşüncesinin çok düşük olduğu (%1’den az), 12 yaşa doğru kısmen arttığı ve 12-17 yaş arasında hızlı bir artış sergilediği; intihar planı ve girişiminin ise 12 yaşına kadar çok düşük olduğu (%1’den az), 15 yaşına doğru lineer arttığı ve17 yaşına doğru daha yavaş bir artış gösterdiği belirlenmiştir. İntihar düşüncesine sahip olanların 1/3’ünün ergenlik dönemi boyunca intihar planı yaptığı, plan yapanların da yaklaşık %60’ının intihar girişiminde bulunduğu ve bu girişimin en çok plandan sonraki bir sene içinde olduğu görülmüştür (75).
Amerika’da ise her sene 24 yaş altı yaklaşık 4.600 genç tamamlanmış intihar eyleminde bulunmaktadır. En sık başvurulan yöntemler ateşli silah (%45), boğulma (%40) ve zehirlenmedir (%8). Amerika’da 9-12. sınıflarda yapılan bir çalışmada öğrencilerin %16’sının ciddi intihar düşüncelerinin, %13’ünün intihar planının, %8’inin ise çalışmadan önceki 12 ay içinde intihar girişimlerinin olduğu belirlenmiştir. Amerika’da her yıl 10-24 yaş arası yaklaşık 157.000 genç intihar girişimi nedeniyle acil başvurusunda bulunmaktadır. Kadınlar erkeklere oranla daha fazla intihar düşüncesi ve intihar girişimi göstermelerine rağmen, tamamlanmış intihar erkeklerde kadınlardan daha fazla görülmektedir. Amerika’da 10-24 yaş arasında tamamlanmış intihar oranı erkeklerde %81 iken, kadınlarda bu oran %19 bulunmuştur (76).
Ülkemizde ise gençlerin intihar hızı artma eğilimindedir (Tablo 3). İntihar istatistikleri incelendiğinde 15– 24 yaş grubunda ölüm nedenleri sıralamasında intiharın 2. sırada yer aldığı görülmektedir (77).
Ülkemiz 2013 yılı istatistiklerine göre intihar oranı, 14 yaş ve altında yüz binde 0.45, 15-19 yaş aralığında ise yüz binde 6.06 olarak belirlenmiştir. İntihar oranları 15 yaş altı çocuklarda erkeklerde yüz binde 0.40, kızlarda ise yüz binde 0.50 olarak;
15-19 yaş grubunda ise erkeklerde yüz binde 6.57 ve kızlarda yüz binde 5.52 olarak saptanmıştır. Tamamlanmış intiharların cinsiyete göre dağılımı ise erkeklerde %72.7, kadınlarda %27.3 olarak bulunmuştur (78).
Erkeklerde daha fazla alkol ve madde kullanımı ve daha şiddetli agresyonun intihar girişimi için daha ölümcül yöntemlerin seçimine yol açtığı ve bu nedenle erkeklerde tamamlanmış intiharın daha fazla olduğu öne sürülmektedir (12).
Türkiye’de tamamlanmış intiharlarda en sık başvurulan yöntemler sırayla; ası, ateşli silah kullanmak, yüksekten atlama ve kimyasal madde kullanmadır (78). Tamamlanmış intiharlarda erkeklerde asının, kızlarda ise yüksekten atlama, ilaç ve kimyasal madde içmenin daha sık görüldüğü saptanmıştır (79).
Türkiye’de genç nüfusta intihar kaynaklı ölümler diğer ülkelerle karşılaştırıldığında daha düşüktür ancak intihar kaynaklı ölümlerin %45’inin 15-24 yaş grubunda olması ülkemizdeki intihar sorunun gençler üzerindeki ciddiyetini göstermektedir (80). İstanbul ve Stockholm’deki liselerde okuyan 966 Türk ve 959 İsveçli lise öğrencisinin karşılaştırıldığı bir çalışmada İsveçli gençlerin %23,2’si son on iki ay içinde kendilerini öldürmeyi düşündüklerini belirtirken bu oran Türk gençlerinde %25,7 olarak saptanmıştır. Türk gençlerinde son bir yıldaki intihar girişimlerinin daha yaygın olduğu bulunmuştur. Türk öğrencilerin %4,6’sı son bir yıl içinde kendini öldürmek için girişimde bulunduğunu belirtirken bu oran İsveçli öğrencilerde %2,7 olarak bildirilmiştir. Gelecekte intihar ederek ölme olasılıkları sorusuna Türk gençler İsveçli gençlere göre daha yüksek olumlu cevap vermişlerdir (81).
Türkiye de yapılan intihar olasılığına ilişkin yaş etkeninin incelendiği bir çalışmada 14-24 yaş grubundaki bireylerin diğer yaş grubundaki bireylere göre anlamlı olarak daha yüksek puanlar aldığı saptanmıştır (82).
2.3.3. İntihar Davranışı İçin Risk Faktörleri 2.3.3.1. Sosyodemografik Risk Etkenleri:
Tamamlanmış intihar oranları kızlarda erkeklerden daha düşük iken intihar düşüncesi ve intihar girişimi kızlarda daha yüksek oranda bulunmuştur (84,85). Ergenlerde daha önceki intihar girişimleri, sonraki tamamlanmış intiharlar ve intihar girişimleri için tek başına en önemli risk faktörüdür (15,84,86).
İntihar girişiminin önceden planlanmış olması ve intihar sonrası yardım arayışı içinde bulunmama, sonraki intihar girişim sıklığını artırmaktadır. Güçlü ölme isteğiyle yapılan intihar eylemi, zayıf ölme isteğiyle yapılan intihar girişimine göre tekrar etme ihtimali 5 kat fazladır (87). Özellikle geçmiş intihar girişimlerinde ası, ateşli silah ve yüksekten atlama gibi ölümcül yöntemler seçilmiş ise, sonraki intihar girişimlerinin ölümle sonuçlanma riski çok daha yüksektir (12,88).
Düşük sosyoekonomik durum, sınırlı eğitim başarısı, düşük gelir ve yoksulluğun gençlerde intihar ve intihar girişimi riskini artırdığı bildirilmiştir (89,90). Ayrıca okul ile ilişkili problemlerin, okula gitmeme ve işsizliğin intihar riskini artırdığı saptanmıştır (91).
Ülkemizde Güleç ve Aksaray tarafından yürütülen ve intihar girişimi nedeni ile hastaneye kabul edilen 15-24 yaş arası 63 gencin, sağlıklı gençlerden oluşan 65 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırıldığı çalışmada intihar girişiminde bulunan gençlerin daha az eğitim aldıkları, okula devam ve düzenli bir işte çalışma oranlarının daha düşük olduğu, ayrıca anne ve baba eğitimlerinin de daha düşük düzeyde olduğu saptanmıştır (89).
60 tamamlanmış intihar, 125 ciddi intihar girişiminde bulunan ve 151 intihar eylemi bulunmayan 25 yaş altı kişilerin dahil olduğu üç grup risk faktörleri açısından karşılaştırıldığında; tamamlanmış intihar erkek cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, duygudurum bozukluğu, psikiyatrik öykü ve stresli yaşam olaylarıyla ilişkili bulunmuştur. Cinsiyet hariç aynı risk faktörleri ciddi intihar girişimi ile de ilişkilendirilmiştir (13).
2.3.3.2. Psikiyatrik Risk Etkenleri
Psikiyatrik belirtilerin ya da bozukluğun olması, intihar davranışı ile en fazla ilişkili olan değişkenlerdir. İntihar eden ergenlerin yaklaşık olarak % 90’ında psikiyatrik bir bozukluk bulunmaktadır (14,15,92). Ayrıca psikiyatrik bozukluğun
kronik ve ağır olması hem intihar riskini, hem de intihar girişiminin ciddiyetini artırmaktadır (14,93,94).
MDB ve bipolar bozukluk ergenlerde intihar ile en yakın ilişkili psikiyatrik durumlar arasındadır. Mikst epizod ve psikotik belirtiler ile seyreden bipolar bozuklukta intihar riski artmaktadır (95). Bipolar bozukluğun erken başlangıçlı olması intihar davranışı ile ilişkili bulunmuştur (96). Yapılan bir çalışmada intihar düşüncesi bipolar bozukluğu olan gençlerde %72; depresyonu olan gençlerde ise %52.4 olarak belirlenmiştir (97). Goldston ve ark. eşik altı depresif belirtiler ve distimik bozukluğun intihar davranışı ile ilişkisinin majör depresyona benzer olduğunu bulmuştur (98).
Duygudurum bozuklukları haricinde özellikle TSSB ve panik bozukluk başta olmak üzere anksiyete bozukluklarının (99-102), psikotik bozuklukların (103-105), yıkıcı davranım bozukluklarının (14,15,104), madde kötüye kullanımı/bağımlılığı (103,105-107) ve uyku bozukluklarının (108,109) intihar davranışı ile ilişkisi gösterilmiştir.
13-18 yaş arası 6483 adolesanın katıldığı bir çalışmada intihar davranışı olan ergenlerde en sık görülen ruhsal hastalığın MDB/distimi olduğu, bu tanıyı sırasıyla özgül fobi, KOKGB, aralıklı patlayıcı bozukluk, madde kötüye kullanımı ve davranım bozukluğunun takip ettiği bulunmuştur. Ruhsal hastalıklar içinde sadece MDB/Distimi’nin intihar düşüncesinin plana dönüşeceğinin yordayıcısı olduğu bulunmuştur (75).
Turgay, intihar girişiminde bulunmuş 202 çocuk ve ergeni, psikiyatrik hastalığı olan fakat intihar girişimi olmayan 341 çocuk ve ergenle karşılaştırmış, çalışmada intihar girişimi olan grupta en sık rastlanan psikiyatrik tanıların uyum bozukluğu ve davranım bozukluğu olduğunu bildirmiştir. Ayrıca psikiyatrik tanı olarak depresyon ve davranım bozukluğu tanısı, birden fazla psikiyatrik hastalığın varlığı, psikiyatrik hastalığın tedaviye direnci ve kronikleşmesi gibi etkenlerin ciddi intihar girişimleri ile birliktelik gösterdiği bulunmuştur (94).
Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada ise 12-18 yaş aralığında 36 intihar girişiminde bulunmuş ergen hastanın katıldığı çalışmada hastaların %77.8’inde psikopatoloji saptanmış ve en yüksek tanının MDB’ye ait olduğu, bu tanıyı dikkat
eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve davranım bozukluğunun (DB) takip ettiği bulunmuştur (110).
2.3.3.3. Bireysel Risk Etkenleri
Araştırmalar bazı kişisel özelliklerin intihar davranışı riskini artırdığını göstermiştir. Düşük benlik saygısı (111-113), umutsuzluk (114,115), impulsivite (116,117), hostilite (118,119), içe dönüklük (120), anksiyete ve öfke (120), sorun çözme becerisinde yetersizlik (15,121,122), özellikle borderline ve antisosyal kişilik bozukluğu başta olmak üzere kişilik bozuklukları (106,123), yalnızlık hissi (124), homoseksüel ve biseksüellik (125-129), sosyal becerilerde yetersizlik, umursamazlık, bağımlılık, obsesif ve histerik kişilik özellikleri (90) intihar davranışı ile ilişkili bulunmuştur.
Ergen hastalarla yapılan bir çalışmada intihar eğiliminin depresyondan çok umutsuzluk ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (130). Ankara'da 600 lise ve 800 üniversite öğrencisinde intihar olasılığı ölçeği uygulanarak yapılan bir başka çalışmada ise umutsuzluğu daha ciddi olanlarda intihar olasılığının daha yüksek olduğu görülmüştür (115).
Çocukluk dönemindeki düşük benlik saygısının ergenlik ve genç erişkinlik dönemindeki intihar düşünceleri üzerine etkisinin incelendiği ve aynı katılımcıların 3 yaşından 21 yaşına kadar takip edildiği bir çalışmada çocukluk çağındaki düşük benlik saygısının ergenlik dönemindeki intihar düşüncelerinin gelişimini etkilediği gösterilmiştir (131).
Eğrilmez ve ark., intihar girişiminde bulunmuş 15–19 yaş arası 40 ergeni incelemiş ve girişimde rol oynayan etmenler arasında öfkenin başta geldiğini, bunu çaresizlik, umutsuzluk ve öç almanın izlediğini saptamıştır. Psikiyatrik yakınması olmayan gençlerle karşılaştırıldığında intihar girişimi olan ergenlerde benlik saygısı daha düşük, eleştiriye duyarlılık, psişik izolasyon, depresyon ve anksiyete daha fazla saptanmıştır (120).
Gençlerde altta yatan ruhsal bozukluk olmadan dürtüsel ve planlanmamış intiharların sık olduğu belirlenmiştir (132).
2.3.3.4. Ailesel Risk Etkenleri
Ergenlerde intihar davranışıyla ilgili çok sayıda ailesel risk etkeni belirlenmiştir. Birçok çalışmada anne babada depresyon, madde kötüye kullanımı,
antisosyal davranışlar gibi psikopatoloji varlığının ergenlerdeki tamamlanmış intihar ve intihar girişim riskini belirgin olarak artırdığı gösterilmiştir (88, 91, 133).
Ülkemizde yapılan 36 intihar girişiminde bulunmuş ergen hastanın katıldığı çalışmada hastaların %42.7’sinde annede psikiyatrik hastalık öyküsü tespit edilmiştir. (110). Ailede tamamlanmış intihar ya da intihar girişiminin varlığı ergenlerde intihar davranışı riskini 2–6 kat arttırmaktadır (14).
Farklı ortam ve toplumlarda yürütülen çalışmalarda aile bağlarının gevşemesi ya da kopmasının genç insanlar arasında intihar yaygınlığını etkileyen en önemli etkenler arasında olduğu saptanmış olup, intihar davranışı gösteren ergen ailelerinin daha az destekleyici ve daha fazla çatışmacı olduğu, düşmanca tutumların ön plana çıktığı da bildirilmektedir (134).
Çocuk–ebeveyn ilişkisinde yetersizlik, aile içi iletişimde yetersizlik, çok yüksek veya düşük ebeveyn beklentisi ve ebeveynlerin gençlerin aşırı kontrolünü içeren tutumları gençlerde intihar ve intihar girişimi riskini 1,4–3,6 kat artırmaktadır (90). Çok sayıdaki çalışmada, dağılmış ailelerden gelen çocuklarda intihar davranışı riskinin arttığı gösterilmiştir. Gençlerde ayrılık ve boşanma sonucu ebeveyn kaybı, intihar davranışını içeren psikopatoloji riskini arttırırken, ölüm sonucu ebeveyn kaybında böyle bir risk artışına rastlanmamaktadır (90).
Ülkemizde intihar girişiminde bulunan 15–24 yaş arası 65 gencin değerlendirildiği bir çalışmada intihar girişimi olan grupta ana–baba eğitim düzeylerinin daha düşük olduğu, ailede fiziksel istismara maruz kalma - tanık olma ve ailede psikiyatrik hastalık oranlarının daha yüksek olduğu ve daha fazla sigara içildiği tespit edilmiştir (89).
2.3.3.5. Stresli Yaşam Olayları
Okul ya da ailede yaşanan sorunlar, okul başarısızlığı, sevgiliden ayrılma, anne–baba ölümü ya da boşanması, hastalık, hastaneye yatma gibi stres faktörlerinin ergenlerde intihar davranışını tetiklediği gösterilmiştir (92). Stresli yaşam olaylarının ergenin iç dünyasını etkileyerek ümitsizlik, benlik saygısı ve güven hissinde azalmaya neden olabileceği ve ergeni intihara meyilli hale getirebileceği üzerinde durulmuştur (135).
Ergenliğin ilk dönemlerinde ebeveyn-çocuk çatışmaları sık görülürken, ileriki yaşlarda romantik ilişkilerdeki güçlükler daha sık görülmektedir (15). Gould ve ark.
çocuk ve ergenlerde psikososyal risk faktörlerini inceledikleri çalışmalarında okul problemleri, ailede çocuk ve ebeveyn iletişimsizliği, aile öyküsü ve stresin intihar riskini artırdığını ortaya koymuşlardır (91). Avcil ve Avcil’in çalışmasına göre, Aydın’da yaşayan 16 yaş ve daha küçük çocuk ve ergenlerde görülen intihar nedenleri ailevi sorunlar, duygusal ilişki ve öğrenim nedenleri olarak sıralanmaktadır (136). Behçet ve ark. Batman’da 15-24 yaş grubundaki bireylerde en çok görülen intihar nedenlerinin yalnızlık, aile geçimsizliği, fiziksel rahatsızlıklar, ekonomik sıkıntı ve duygusal ilişki olduğunu rapor etmişlerdir (137). İntihar girişiminde bulunan gençlerde, kızların %41, erkeklerin %11’inin cinsel istismara maruz kaldığı bulunmuştur (138). Son dönemde yapılan çalışmaların birinde medyada intiharların ayrıntılı olarak hikâyeleştirilmesinin intihar riskini artırdığı belirlenmiştir (12).
2.3.3.6. Biyolojik Risk Etkenleri
Tamamlanmış intiharı ya da intihar girişimi olan ergenlerin birinci derecede akrabalarında intihar davranışı oranı 2–4 kat daha fazladır. Tek yumurta ikizlerinde intihar risk artışı yaklaşık 11 kat fazla iken, çift yumurta ikizlerinde bu risk 2 kat fazladır (139).
İntihar girişiminde bulunanların santral seratonin düzeylerinde ve beyin omurulik sıvısındaki serotonin miktarında azalma olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bir serotonin metaboliti olan 5–Hidroksiindolasetikasitin (5–HİAA) beyin omurilik sıvısındaki düşüklüğü impulsivite, agresyon ve intihar davranışı ile ilişkili bulunmuştur (14,15). Yine yapılan postmortem çalışmalarda erişkinlerdekine benzer şekilde intihar etmiş ergenlerde de prefrontal korteks ve hipokampusta serotonin 2A (5HT2A) reseptörlerinde artış gösterilmiştir (140).
Çocuk ve ergenlik döneminde görülen intihar davranışları ile ilişkili genler üzerine yapılmış çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Yapılan çalışmalarda serotonin taşıyıcı gende, serotonin 1A reseptör geninde ve serotonin biyosentezinde hız sınırlayıcı enzim olan Triptofan Hidroksilaz geninin intron 7 bölgesinde polimorfizm gösterilmiştir (139).
Ergenlerde düşük aktiviteli Monoamin Oksidaz A genotipinin intihar davranışları ile ilişkili olduğu belirlenmiştir (141). Brent ve ark. ergenlerde FK506-binding protein 5 polimorfizmi ile intihar davranışları arasında ilişki olduğunu
saptamışlar ve bu poliformizmin glukokortikoid reseptör sensitivitesini artırarak intihar davranışına yol açabileceğini ileri sürmüşlerdir (142).
Ergenlerde hipotalamo–pitüiter–adrenal eksendeki bozulmaların da intihar davranışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada intihar davranışı gösteren puberte öncesi çocuklarda deksametazon supresyon testinde plazma kortizol düzeylerinin yüksek seyrettiği (143), başka bir çalışmada ise intihar girişiminde bulunmuş ergenlerde uyku öncesinde plazma kortizol düzeylerinin yüksek düzeylerde olduğu gösterilmiştir (144).
Tablo 4: Ergenlerde İntihar Risk Faktörleri (145):
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER
Erkek cinsiyet
Yaşın daha büyük olması Cinsel yönelim bozukluğu
KLİNİK ÖZELLİKLER
Psikiyatrik tanı Yeni taburculuk Son intihar girişimi
Ailenin intihar davranışı öyküsü Cinsel istismar
Çocukluk travması Ciddi düzeyde insomnia
İşlevsel bozulmaya yol açan bedensel hastalık Kişisel özellikler (mükemmeliyetçilik gibi) Düşük benlik saygısı
Tedaviye uyumsuzluk
AİLE VE ÇEVRESEL FAKTÖRLER
Stresli yaşam olayları (özellikle işsizlik, yasal problemler, okul problemleri)
Ölümcül araçlara ulaşılabilirlik Sosyal destek azlığı
İntihar davranışı gösterenlerin etkisi altında kalma, taklit etme Dağılmış aile
Ailesel ruhsal hastalık Kötü aile ilişkileri Baba ile olan iletişimsizlik
Aşırı kontrolcü ya da umursamaz aile tutumları Genetik yatkınlık
RUHSAL DURUM
İntihar düşüncesi (özellikle de ısrarcı, plan içeren) Başkalarına zarar verme ile ilgili düşünceler Alkol ve yasal olmayan ilaç intoksikasyonu Ciddi anksiyete/ajitasyon ve umutsuzluk Dürtüsellik
2.3.4. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı
2.3.4.1. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı Epidemiyolojisi
İntihar davranışı ve ilişkili faktörlerle ilgili literatürde birçok çalışma bulunmasına rağmen, SZİ ve ZY’si olan çocuk ve ergenlerin intihar davranışı üzerine yapılmış çalışmalar oldukça azdır. Bu olgularda intihar davranışı sıklığı ile ilgili yeterli çalışma bulunmamakla birlikte ilk dönemlerde bazı araştırmacılar düşük bilişsel fonksiyonların çok yönlü düşünme, plan yapma, uygulama alanlarında kısıtlılık oluşturacağı için ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar davranışının daha az görüldüğünü belirtmişlerdir (16). Ancak sonraki dönemlerde yapılan çalışmalarda bu olgularda intihar davranışlarının oldukça sık gözlendiği bildirilmiştir. İki prospektif çalışmada ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar düşüncesi oranı %22-60 arasında saptanmış (7,8), eş zamanlı genel popülasyonda bu oran oran yaklaşık %20 olarak bulunmuştur (146). Aynı çalışmalarda intihar girişimi oranı %17-48 arasında değişirken, genel popülasyonda bu oran % 8 olarak belirlenmiştir. 4-18 yaş arası ZY’si olan 571 çocuğun, ZY’si olmayan 2110 çocuk ve ergenle karşılaştırıldığı bir çalışmada ZY’si olan çocuk ve ergenlerde ‘intihar içerikli konuşma’ oranı % 4.9, kontrol grubunda ise %2.7 olarak bulunmuştur (9). Bu çalışmalar ZY’si olan bireylerde intihar davranışının normal gelişim gösteren çocuk ve ergenlere oranla daha yüksek olduğunu düşündürmektedir.
Ailenin bildirimi göze alınarak yapılan başka bir çalışmada ZY’si olan çocuk ve ergenlerde intihar düşüncesi ve tehdidi %42 olarak bulunmuştur (21). Çocuk psikiyatri servisinde yatan 8-21 yaş arası IQ’ları 37-86 (ort. 59) arasında değişen 90 hastanın 19 (%21)’unda başvuruda ya da hastanede yatış süresinde intihar davranışı belirlenmiştir. Bu 19 hastanın %84,6’sı intihar tehdidinde, %69.2’si intihar girişiminde bulunmuştur (17). Koskentausta ve arkadaşları, 6-13 yaş arası 90 ZY’si olan çocuğa Child Behavior Checklist (CBCL) uygulayarak yaptıkları çalışmada ise hiçbir çocuğun, ailesine intihar içerikli konuşmada bulunmadığını belirlemiştir (22).
2.3.4.2. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Girişimi Yöntemleri
Bazı olgu bildirimleri ZY’si olan gençlerin intihar girişim yöntemlerinin, ZY’si olmayan gençlerle benzer olduğunu göstermiştir. Bu olgularda ZY’si olan gençler ası, kesi gibi intihar yöntemleri kullanmışlardır (14,18,147).
Bazı olgu bildiriminde ise elektrik kablosu ısırma, bozuk para yutma, yeme reddi gibi alışılmamış yöntemler bildirilmiştir (16,148,149). Walters ve ark. IQ’ları 37-86 olan hastalarda, hastaneye yatmadan önceki intihar girişimlerinin %60’ının ölümcül olduğunu, intihar davranışlarının genellikle kesici alet kullanımı, yüksek doz ilaç alımı, yüksekten, hareket halindeki araçtan ya da yoğun trafiğin ortasına atlamak, kendini yakma, su dolu küvette kendini boğmaya çalışma, nesne (pil) yutma şeklinde olduğunu belirtmiştir (17). Hardan ve ark. ise intihar davranışı gösteren grupta en sık kullanılan intihar yöntemlerinin bilek kesisi ve kendini bıçaklamak olduğunu, bu yötemleri ası, köprüden atlamak ya da hareket halindeki bir aracın önüne atlamak, diğer yöntemler, kendini boğma ve aşırı doz ilaç alımı olduğunu belirlemişlerdir (10). 2.3.4.3. Sınırda Zihinsel İşlevselliği ve Zihinsel Yetersizliği Olan Çocuk ve Ergenlerde İntihar Davranışı İçin Risk Faktörleri
2.3.4.3.1. Yaş ve Cinsiyet
Walter ve ark. yaptıkları çalışmada intihar davranışında bulunan 8.4-21.7 yaş aralığındaki IQ’ları 37-86 olan 19 hastanın %15.7 (n:3)’sinin 12 yaş altında olduğunu, ergenlerde çocuklardan daha çok intihar davranışının görüldüğünü, bu hastaların %52.6 (n:10)’sının erkek, %47.3 (n:9)’unun kız olduğunu belirlemişlerdir (17). Hardan ve arkadaşlarının 3-19 yaş arası 233 SZİ, ZY ve psikiyatrik hastalığı olan çocuk ve ergenlerle yaptıkları bir çalışmada, 137 prepubertal erkeğin %20’sinin, 50 prepubertal kızın %16’sının, 31 erkek ergenin %19’unun ve 15 kız ergenin %33’ünün intihar davranışı gösterdiği belirlenmiştir (10).
4-18 yaş arası, %58.7’sini erkeklerin oluşturduğu ZY’si olan 571 çocuğun dâhil olduğu bir çalışmada intihar ile ilgili konuşmanın yaşla artma eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada intihar ile ilgili konuşma oranı 8 yaş ve altında %2, 9-12 yaş arasında %3.3 ve 13 yaş ve üzerinde ise %7.3 olarak bulunmuş ve yaş grupları arasında intihar içerikli konuşmada anlamlı farklılık belirlenmiştir. Bu çalışmada cinsiyetler arası anlamlı fark bulunamamıştır (9).
2.3.4.3.2. Zekâ Düzeyi
İntihar davranışı ile zekâ düzeyi arasındaki ilişki çok net değildir. Çalışmaların çoğu ZY’si olan bireylerde zekâ düzeyi azaldıkça intihar davranışı sıklığının da azaldığını bildirmişlerdir (7,10,16-18).
Carlson ve ark. intihar davranışı sergileyen ve sergilemeyen ZY’si olan ergen olguların zekâ düzeylerini karşılaştırmışlar ve intihar davranışı sergileyen ergenlerin performans zekâ düzeyinin 12 puan daha yüksek olduğunu bulmuşlardır (7).
Hardan ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ağır ve çok ağır ZY’si olan hastalarda intihar davranışı gözlemlenmezken, intihar davranışı sergileyen grubun %25.5’sinin SZİ’nin, %36’sının hafif, %11’inin orta düzeyde ZY’sinin olduğu; intihar davranışı olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında; sadece hafif düzeyde ZY’si olanların anlamlı oranda daha fazla intihar davranışı gösterdiği belirlenmiştir (10). Bir başka çalışmada IQ düzeyi 37.0-86.0 arasında değişen ve intihar davranışı sergileyen olguların %53’ünün hafif düzeyde ZY’ye, %32’sinin orta düzeyde ZY’ye, %10.5’inin SZİ ve %5’inin ise donuk zeka düzeyine sahip olduğu bildirilmiştir (17). Yapılan başka bir çalışmada Development Behaviour Checklist kullanılarak belirlenen intihar içerikli konuşma, hafif ZY’de %7.6, orta ZY’de %5.4, ağır ve çok ağır ZY’de ise %0 olarak bulunmuş ve gruplar arasındaki farkın anlamlı olduğu belirlenmiştir (9).
2.3.4.3.3. Ruhsal Bozukluk
Zihinsel yetersizliği olan çocuk ve ergenler sıklıkla psikiyatrik hastalığa sahiptir ve intihar davranışında bulunma açısından oldukça riskli bir popülasyondur. Genel popülasyonda olduğu gibi MDB, TSSB ve KOKGB, SZİ ve ZY’si olan hastalarda intihar davranışı ile ilişkili bulunmuştur (7,10,17).
Kemp ve ark. 4-18 yaş arası ZY’si olan 233 ergen ile yaptıkları bir çalışmada intihar davranışında bulunan olguların % 30’unda MDB, %6’sında TSSB ve % 2’sinde psikotik bozukluk saptamışlardır. Bu çalışmada intihar düşüncesi bulunan olguların tümünde uyku ve yeme bozuklukları, mutsuzluk, psikomotor retardasyon ve somatizasyon görülmüştür (150). Bir başka çalışmada bu çalışmaya benzer şekilde intihar davranışı sergileyen grupta KOKGB, MDB/Distimi, TSSB, somatizasyon, uyku ve yeme bozuklukları, intihar davranışı sergilemeyen gruba oranla daha yüksek
oranda saptanmıştır (10). Çocuk psikiyatri servisinde yatan 8-21 yaş arası zekâ puanları 37-86 arasında değişen intihar davranışında bulunan 19 hastada en fazla eşlik eden psikiyatrik hastalığın yıkıcı davranış bozuklukları (KOKGB ve DEHB) olduğu, bunu duygudurum bozukluklarının takip ettiği belirlenmiştir (17).
Carlson ve ark. ZY’si olan ve intihar düşüncesi tarifleyen ergenlerin %67’sinin bir duygudurum bozukluğunun tanı kriterlerini karşıladığını, intihar davranışı sergilemeyen grupta ise hiçbir olgunun bu bozukluğun tanı kriterlerini karşılamadığını belirtmişlerdir (7). ZY ve duygudurum bozukluğu olan 50 çocuğun, ZY ve duygudurum bozukluğu haricinde başka bir ruhsal bozukluğu olan 50 çocukla karşılaştırıldığı bir çalışmada, duygudurum bozukluğu olan çocuklarda intihar düşüncesi ve tehdidi daha yüksek oranda saptanmıştır. Bu çalışmada intihar düşüncesi ya da tehdidi duygudurum bozukluğu olan grupta %42, kontrol grubunda ise %14 olarak belirlenmiştir (21).
2.3.4.3.4. Stresli Yaşam Olayları:
Stresli yaşam olaylarının ZY’si olan bireylerde intihar davranışı ile yakın ilişkisi bilinmektedir. 8-21 yaş arası, IQ’su 37-86 olan ve intihar davranışı sergileyen 19 olgunun değerlendirildiği çalışmada olguların %36.8’inin önemli aile kayıpları (ölüm, evlatlık edinilme, evsizlik gibi) yaşadığı belirlenmiştir. Aynı zamanda olguların %10.5’inin fiziksel, %10.5’inin sexüel ve %26’sının da her iki istismar türüne maruz kaldığı bulunmuştur. Ayrıca olguların aile öyküleri incelendiğinde; ailelerin %26.3’ünün psikiyatrik tedavi öyküsünün olduğu, %21’inin madde kullandığı, %31.5’inin MDB tanısı aldığı, %15.7’sinin intihar davranışında bulunduğu belirlenmiştir (17).
SZİ, ZY ve psikiyatrik bozukluğu olan olgulardan intihar davranışı sergileyen 47 olgu ile intihar davranışı sergilemeyen 186 olgunun karşılaştırıldığı bir çalışmada, intihar davranışı sergileyen grupta ailede psikiyatrik bozukluk öyküsüne daha sık rastlandığı, bir ya da her iki ebeveynden ayrı yaşama oranlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada intihar davranışı sergileyen 47 olgunun sadece 12’sinin her iki ebeveynle birlikte yaşadığı, 20 olgunun tek ebeveynle, 4’ünün akrabasıyla, 7’sinin koruyucu aile yanında, 2’sinin evlatlık edinmiş aileyle, 1’inin grup evinde kaldığı belirlenmiştir (10).
