T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU OLAN ERGENLER VE
MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU OLAN ERGENLERİN
SAĞLIKLI KARDEŞLERİNİN ÇOCUKLUK ÇAĞI
TRAVMASI, PSİKOLOJİK DAYANIKLILIK VE BEYİN
GÖRÜNTÜLEME AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Hakan KAYIŞ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ
İZMİR 2019ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Tezan BİLDİK başta olmak üzere, değerli hocalarım, Prof. Dr.
Eyüp Sabri ERCAN, Prof. Dr. Serpil ERERMİŞ, Prof. Dr. Burcu ÖZBARAN, Doç. Dr. Sezen KÖSE’ye,
Bana bu çalışmayı yapma fırsatı veren; tez çalışma sürecimde hep yanımda olan, bilgisini, zamanını, deneyimlerini özveriyle paylaşan, sabır ve anlayışla desteğini sürdüren, bana her zaman örnek olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ’ye,
Çalışma süresince desteğini esirgemeyen çalışma arkadaşım Uzm. Ar. Gör. Psikolog
Betül AKYEL’e
İstatistik konusunda bilgilerini sabırla paylaşan Ömer Faruk DADAŞ’a
Dört yıl boyunca asistanlık dönemini paylaştığım ve bu zorlu süreçte her aşamada desteğini hissettiğim başta sevgili arkadaşlarım Uzm. Dr. Onur YÜZÜGÜLDÜ, Uzm. Dr. Harun
ERDEM, Dr. Noorjahan MAJROH, Uzm. Dr. Orçun DEMİR, Uzm. Dr. Hande Melek BULUT DEMİR, Dr. Nurhak DOĞAN, Dr. Gamze YÜKSEL, Dr., Dr. Akın TAHILLIOĞLU olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma,
Yoğun poliklinik ve yataklı servis koşullarında birlikte çalıştığım tüm psikolog, sosyal hizmet uzmanı, sekreter ve personelimize,
Tez sürecim boyunca desteğini esirgemeyen başta Şaziye YILDIRIM ve Özlem GENÇ olmak üzere tüm EGEBAM personeline,
Olgu bulma aşamasında yardımcı olan sevgili arkadaşım Dr. Onural TÜMER’e, Yavuz
ÖZTAŞ’a ve Dr. İlayda BARANKOĞLU’na,
En zor zamanlarımda dahi yanımda olduğunu bildiğim ve desteğini hissettiğim Dr. Zelal
YILDIRIM’a
Son olarak beni bu günlere getiren biricik annem Nezaket KAYIŞ ve babam Hüseyin
KAYIŞ’a, değerli ablalarım Dr. Leyla ALBAS, Derya ÜLKER ve bu günlerimi
göremeyen ama hep yanımda olduğunu hissettiğim ablam Zeynep KAYIŞ’a Tüm içtenliğimle teşekkür ederim.
KISALTMALAR
EÜTF ÇERSH ABD: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
MKB: Madde Kullanım Bozukluğu
DTG: Difüzyon Tensör Görüntüleme
RSFMRG: Resting State Fonksiyonel MRG
EÜTF EGEBAM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Alkol ve Madde Bağımlılığı
Araştırma ve Uygulama Merkezi
SDVF: Sosyodemografik Veri Formu
ÇDŞG-ŞY-T: Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme
Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe
EPDÖ: Ergen Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği
ÇÇTÖ: Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği
FA: Fraksiyonel Anizotropi
DSM-V: Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders 5
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
THC: Tetrahidrokanabinol
CBD: Kannabinoid
Δ9-THC: Delta9 Tetrahidrokanabinol
AB: Avrupa Birliği
MDMA: 3,4-methylenedioxymethylamphetamin
MDA: 3,4 Metilenedioksiamfetamin
ABD: Amerika Birleşik Devletleri
LSD: Liserjik Asid Dietilamid
ÇÇT: Çocukluk Çağı Travmaları
DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu
KOKGB: Karşı Olma ve Karşı Gelme Bozukluğu
DB: Davranım Bozukluğu
BOLD: Blood Oxygenation Level Dependent
oksi-Hb: Oksijene Hemoglobin
deoksi-Hb: Deoksijene Hemoglobin
SBC: Seed-Based Correlations
DMN: Default Mode Network
AKB: Alkol Kullanım Bozukluğu
PFC: Prefrontal Korteks
OFC: Orbitofrontal Korteks
İFG: İnferior Frontal Gyrus
PCC: Posterior Cingulat Korteks
PLP: Proteolipid Proteini
MBP: Miyelin Bazik Proteini
MOBP: miyelin ile ilişkili oligodendrosit bazik proteini
AD: Axial Difüzyon
OKB: obsesif kompulsif bozukluk
GAS: Global Assessment Scale
FSL: FMRIB’s Software Library
TBSS: Tract-Based Spatial Statistics
MNI: Montreal Neurological Institute
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. MKB Olanlar ve Onların Sağlıklı Kardeşleriyle Yapılmış Beyin Görüntüleme Çalışmaları
Tablo 2. Olguların Gruplara Göre Dağılımı
Tablo 3. Olguların Yaşa Göre Dağılımı
Tablo 4. Psikiyatrik Komorbidite Varlığı
Tablo 5. Grupların Psikiyatrik Komorbidite Oranları
Tablo 6. Olguların Annelerinin Yaşları Ortalamaları
Tablo 7. Olguların Babalarının Yaşları Ortalamaları
Tablo 8. Olguların Anne Çalışma Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 9. Olguların Baba Çalışma Durumuna Göre Dağılımı Tablo 10. Olguların Evde Yaşayan Kişi Sayısına Göre Dağılımı
Tablo 11. Olguların Ailelerinin Toplam Çocuk Sayısına Göre Dağılımı Tablo 12. Olguların Anne Eğitim Düzeyine Göre Dağılımı
Tablo 13. Olguların Baba Eğitim Düzeyine Göre Dağılımı
Tablo 14. Olguların Ailede Madde Kullanım Bozukluğu Olup Olmaması Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 15. Olguların Ailede Psikiyatrik Hastalık Olup Olmaması Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 16. Olguların Ailede Fiziksel Hastalık Olup Olmaması Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 17. Olguların Aile Yapısına Göre Dağılımı
Tablo 18. Olguların Aylık Gelir Düzeyi Açısından Karşılaştırılması
Tablo 19. Olguların Okul Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 20. Olguların Sınıf Tekrarı Yapmalarına Göre Dağılımı
Tablo 21. Olguların Sigara Kullanımlarına Göre Dağılımı
Tablo 22. MKB Grubundaki Olguların Kullandıkları Yasadışı Maddeler ve Oranları
Tablo 23. MKB Grubundaki Olguların Çoklu Madde Kullanım Oranları
Tablo 24. MKB Grubundaki Olguların Bağımlılık Şiddeti Puanları
Tablo 25. Olguların Conners Alt Ölçeklerinden Aldıkları Puanların Karşılaştırılması
Tablo 26. Olguların ÇÇTÖ Alt Ölçeklerinden Aldıkları Puanların Karşılaştırılması
Tablo 27. Grupların Çocukluk Çağı Travması Varlığına Göre Karşılaştırılması
Tablo 28. Grupların Psikolojik Dayanıklılık Alt Ölçeği Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 29. MKB Grubundaki Olguların Bağımlılık Şiddeti Puanları ile ÇTTÖ Puanları Arasındaki İlişki Analizi
Tablo 30. MKB Grubundaki Olguların Bağımlılık Şiddeti Puanları ile Psikolojik Dayanıklılık Puanları Arasındaki İlişki Analizi
Tablo 31. MKB Grubundaki Olguların Bağımlılık Şiddeti Puanları ile Conners Alt Ölçeği Puanları Arasındaki İlişki Analizi
Tablo 33. Grupların Küme 2 FA Değerleri Açısından Karşılaştırılması
Tablo 34. Grupların Küme 3 FA Değerleri Açısından Karşılaştırılması
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1. Sağ Superior Paryetal Bölge ve Sağ Superior Longitudinal Yolak’tan Oluşan Küme 1
Şekil 2. Sağ Middle Frontal Bölgeden Oluşan Küme 1
İÇİNDEKİLER
Önsöz...II Kısaltmalar ...III Tablo Listesi ...V Şekil Listesi ...VII İçindekiler……….………..…………..…………VIII Özet ………..…………XV 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER 2 2.1 Yasadışı Maddeler……….……….….2 2.1.1 Esrar ………. ……….2 2.1.1.1 Genel Bilgi………...2 2.1.1.2 Epidemiyoloji………...3 2.1.1.3 Klinik Etkileri………...4 2.1.1.4 Etyoloji……….4 2.1.2 Sentetik Kannabinoidler………...5 2.1.2.1 Genel Bilgi………...5 2.1.2.2 Klinik Etkileri………...5 2.1.3 Ekstazi………...6 2.1.3.1 Genel Bilgi………...6 2.1.3.2 Klinik Etkileri………...6 2.1.4 Eroin ………7 2.1.4.1 Genel Bilgi………...7
2.1.4.2 Klinik Bilgi ……….8 2.1.5 Kokain………..………8 2.1.5.1 Genel Bilgi………...8 2.1.5.2 Klinik Etkileri………...………...8 2.1.6 Uçucu Maddeler………...8 2.1.6.1 Genel Bilgi………...8 2.1.6.2 Klinik Etkileri………...9 2.1.7 Amfetamin Türevleri………...9 2.1.7.1 Genel Bilgi………...…9 2.1.7.2 Klinik Etkileri………..9 2.1.8 Hallüsinojen Maddeler………...10 2.1.8.1 Genel Bilgi……….10 2.1.8.2 Klinik Etkileri………10
2.2 Ergenlerde Madde Kullanım Bozukluğu ……….11
2.3 Çocukluk Çağı Travmaları ………...12
2.3.1 Çocukluk Çağı Travmaları ile Madde Kullanım Bozukluğu İlişkisi……….13
2.4 Psikolojik Dayanıklılık……….13
2.4.1 Madde Kullanım Bozukluğu ve Psikolojik Dayanıklılık ……….…………15
2.5 Beyin Görüntüleme Yöntemleri………15
2.5.1 Difüzyon Tensor Manyetik Rezonans Görüntüleme……….………...15
2.5.2 Resting State Manyetik Rezonans Görüntüleme………..15
2.5.2.1 Default Mode Network (DMN) ………16
2.6 Madde Kullanım Bozukluğu ve Beyin Görüntüleme………...16
2.6.1 Alkol Kullanımı ve Beyin Görüntüleme………...17
2.6.3 Kokain Kullanımı ve Beyin Görüntüleme………20
2.6.4 Opioid Kullanımı ve Beyin Görüntüleme………...21
2.7 Adölesanda Madde Kullanımı ve Beyin Görüntüleme………...22
2.8 Kardeşler ile Yapılan Madde Kullanımı ve Beyin Görüntüleme Çalışmalar……23
3. AMAÇ 27
4. HİPOTEZLER 27
5. GEREÇ ve YÖNTEM 28
5.1 Araştırmanın Tipi………...28
5.2 Araştırmanın Yeri ve Zamanı………..……….28
5.3 Araştırmanın Evreni……….……….28
5.4 Araştırmanın Örneklemi……… …...29
5.5 Örneklem Seçimi………...29
5.5.1 Madde Kullanım Bozukluğu Olan Kardeşler Grubunun Oluşturulması…….29
5.5.1.1 Madde Kullanım Bozukluğu Olan Kardeşler Grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri………...30
5.5.1.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olan Kardeşler Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri………....30
5.5.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubunun Oluşturulması 31 5.5.2.1 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubu İçin Çalışmaya Alınma Kriterleri………....…...31
5.5.2.2 Madde Kullanım Bozukluğu Olmayan Kardeşler Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri………....……….…...31
5.5.3 Kontrol Grubunun Oluşturulması………...32
5.5.3.2 Kontrol Grubu İçin Çalışmadan Dışlanma Kriterleri………..33
5.6 Değerlendirmede Kullanılacak Araçlar………..33
5.6.1 Sosyodemografik Veri Formu (SDVF) ………..33
5.6.2 Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (ÇÇTÖ) ………...33
5.6.3 Genel Değerlendirme Ölçeği (Global Assessment Scale / GAS)………34
5.6.4 Ergen Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği (EPDÖ) ……….34
5.6.5 Yenilenmiş Conners Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği-Uzun Form ………..34
5.6.6 BAPİ Ergen Formu……….35
5.6.7 Kiddie–SADS-Present and Lifetime version (KSADS-PL) Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam boyu Şekli Türkçe uyarlaması-ÇDŞG- ŞY (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children, Present and Lifetime Version, K-SADS- PL)……….35
5.6.8 Beyin Görüntüleme Yöntemleri……….……....36
6- UYGULAMA 37
7- VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ 38
7.1 DTG Verilerinin İstatistiksel Analizi………. 38
8- BULGULAR 39
8.1 Örneklemin Değerlendirilmesi ………39
8.1.1 Cinsiyet……… ……….40
8.1.3 Psikiyatrik Komorbidite……….41
8.1.4 Anne Yaşı………...43
8.1.5 Baba Yaşı………44
8.1.6 Anne Çalışma Durumu………...45
8.1.7 Baba Çalışma Durumu ………...………45
8.1.8 Evde Yaşayan Kişi Sayısı………...………46
8.1.9 Toplam Çocuk Sayısı………...……...47
8.1.10 Anne Eğitim Düzeyi………...…………..47
8.1.11 Baba Eğitim Düzeyi………..48
8.1.12 Ailede Madde Kullanım Öyküsü………..49
8.1.13 Ailede Psikiyatrik Hastalık……….……..50
8.1.14 Ailede Fiziksel Hastalık………51
8.1.15 Aile Yapısı………51
8.1.16 Ortalama Aylık Gelir………52
8.1.17 Okul Durumu……….…………...53
8.1.18 Sınıf Tekrarı………... …..54
8.1.19 Grupların Madde Kullanım Özellikleri ………..…………54
8.1.19.1 Sigara Kullanımı……….…………..54
8.1.19.2 Yasadışı Madde Kullanımı.……….……….55
8.1.19.4 Başlama Yaşı……….………...57
8.2 Kullanılan Ölçeklerin Değerlendirilmesi ………...57
8.2.1 Bağımlılık Profil İndeksi Ergen Formu (BAPİ-E)………..………...57
8.2.2 Yenilenmiş Conners Ebeveyn Derecelendirme Ölçeği-Uzun Form……..…58
8.2.3 Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği………..62
8.2.4 Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği ………...63
8.2.5 MKB Grubundaki Olguların Bapi-E Toplam Puanlarıyla Çocukluk Çağı Travması Puanları Arasındaki İlişki Analizi……….… ………64
8.2.6 MKB Grubundaki Olguların Bapi-E Toplam Puanlarıyla Psikolojik Dayanıklılık Puanları Arasındaki İlişki Analizi ……… ……..65
8.2.7 MKB Grubundaki Olguların Bapi-E Toplam Puanlarıyla CONNERS Ölçeği Puanları Arasındaki İlişki Analizi……….66
8.3 Beyin Görüntüleme Bulguları………68
8.3.1 DTG Bulguları………68
9-TARTIŞMA 71
9.1 Sosyodemografik Özelliklerin Değerlendirilmesi………..74
9.1.1 Yaş Özellikleri………...71
9.1.2 Cinsiyet Özellikleri………72
9.1.3 Anne ve Baba Yaşı……….73
9.1.4 Evde Yaşayan Kişi ve Toplam Çocuk Sayısı……….73
9.1.6 Anne-Baba Çalışma Durumu……….74
9.1.7 Ailede Madde Kullanım Öyküsü………..…75
9.1.8 Ailede Psikiyatrik Hastalık………...75
9.1.9 Ailede Fiziksel Hastalık……….…76
9.1.10 Aile Yapısı………...76
9.1.11 Ortalama Aylık Gelir………...77
9.1.12 Okul Durumu………...78
9.1.13 Sınıf Tekrarı……….78
9.1.14 Sigara Kullanımı………..79
9.1.15 Madde Kullanım Özellikleri………....79
9.1.15.1 Başlama Yaşı………80
9.1.16 Olguların Conners Ölçeği ile Değerlendirilmesi………..80
9.1.17 Olguların Psikolojik Dayanıklılıklarının Değerlendirilmesi……….82
9.1.18 Olguların Çocukluk Çağı Travması Açısından Değerlendirilmesi………...84
9.1.19 Beyin Görüntüleme Sonuçları………..85
10- SONUÇLAR 87
11-KISITLILIKLAR 88
KAYNAKLAR 89 EKLER 109
ÖZET
MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU OLAN ERGENLER VE MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU OLAN ERGENLERİN SAĞLIKLI KARDEŞLERİNİN; ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMASI, PSİKOLOJİK DAYANIKLILIK VE BEYİN GÖRÜNTÜLEME AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Giriş
:
Madde kullanım bozukluğunda (MKB) genetik etkenlerin yanında çevresel faktörlerin de etkili olduğu bilinmektedir. Çevresel faktörler travma benzeri stres etkenleri ya da aile, okul, akran desteği gibi olumlu etkenlerdir. Genetik etkenler arasında ise beyin yapısal özellikleri sayılabilir. Beynin yapısal özelliklerinin kalıtımsallığı göz önünde bulundurulduğunda, MKB’ de kardeşler ile yapılacak beyin görüntüleme çalışmaları oldukça değerlidir. MKB olan ergenler ile onların sağlıklı kardeşlerinin karşılaştırılması, madde kullanım bozukluğuna yatkınlık ve dayanıklılıkla ilgili beyin yapısal özelliklerinin değerlendirilmesini sağlayacaktır. MKB’de erişkin kardeşler ile yapılan beyin görüntüleme çalışmaları oldukça sınırlıyken, literatürde şimdiye kadar ergen kardeşler ile yapılmış bir beyin görüntüleme çalışması bulunmamaktadır.Amaç: Çalışmamızda 13-19 yaş arasında MKB tanısı alan ergenler ile MKB tanılı ergenlerin
sağlıklı kardeşleri beyin görüntüleme bulguları, psikolojik dayanıklılık, çocukluk çağı travması açısından karşılaştırılmıştır. Aynı zamanda gruplar, Difüzyon Tensör Görüntüleme (DTG) yöntemi ile beyaz cevher bütünlüğü açısından karşılaştırılmıştır.
Yöntem: Araştırmamızın örneklemi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Alkol ve
Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezine (EÜTF EGEBAM) başvuran,13-19 yaş arası MKB olguları ve bu olguların madde kullanımı öyküsü olmayan sağlıklı kardeşleri ile madde kullanımı öyküsü olmayan sağlıklı kontrol grubu ile oluşturulmuştur. Kontrol grubu, kardeşler grubu ile yaş, cinsiyet, sigara kullanımı açısından eşleştirilmiştir. Çalışmaya alınan tüm olgulara sosyodemografik veri formu (SDVF) uygulanmıştır. Tüm olguların psikiyatrik değerlendirmesi Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) kullanılarak yapılmıştır. Tüm olgulara ergen psikolojik dayanıklılık ölçeği (EPDÖ) ve çocukluk çağı travmaları ölçeği (ÇÇTÖ) verilmiş, olguların ebeveynlerine de çocuğun davranışlarını değerlendirmeleri amacıyla Conners Ebeveyn Ölçeği-Yenilenmiş Formu uygulanmıştır. Olguların beyin yapıları Difüzyon Tensor Görüntüleme (DTG) ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmamıza 20 MKB olgusu, 20 MKB olgularının sağlıklı kardeşleri ve 19 kontrol
olgusu alınmıştır. Yaş ortalamaları MKB grubunda 17, kardeşler grubunda ve kontrol grubunda 15 olarak saptanmıştır. Örneklemimizdeki tüm olgular erkektir. Gruplar arasında psikiyatrik ek hastalık, okul devam durumu ve sınıf tekrarı açısından anlamlı farklılık vardır. (p<0,05) Conners ölçeğinin “Karşı gelme”, “Bilişsel problemler-Dikkatsizlik”, “Hiperaktivite”, “DEHB (Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu) indeksi”, “Sosyal problemler”, “Psikosomatik”, “Huzursuzluk-impulsivite”, “Duygusal değişkenlik”, “Globalindeks-toplam”, “DSM4 dikkatsizlik”, “DSM4HiperaktiviteDürtüsellik”, “DSM4Toplam” alt ölçeklerinin puan ortalamaları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). MKB grubunda ÇÇTÖ’nün “Fiziksel istismar”, “Fiziksel ihmal”, “Duygusal istismar” alt ölçekleri puanı ve “Toplam travma puanı” diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde daha fazla gözlenmiştir (p<0,05). Psikolojik dayanıklılık ölçeğinde MKB grubu, kardeşler grubuna ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük puanlar almıştır (p<0,05). Çalışmamızda MKB grubunun, sağ superior paryetal bölge ve sağ superior longitudinal fasikülüs bölgelerindeki fraksiyonel anizotropi (FA) değerleri, kardeşler ve kontrol grubuna göre düşük bulunmuştur (p<0,05). FA değerleri açısından farklılık gözlenen bir diğer bölge olan sağ orta frontal bölgede ise kontrol grubu, MKB grubu ve kardeşler grubuna göre daha yüksek FA değerlerine sahiptir (p=0,01). Sağ superior frontal bölge ve forseps minör fasikülünde FA değerleri kardeşler grubunda, kontrol grubuna ve MKB grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (p<0,01).
Sonuç: Çalışma sonuçların göre MKB grubundaki olguların kardeşlerine ve kontrol grubuna
göre daha fazla fiziksel ve duygusal istismara uğradığı, fiziksel olarak ihmal edildiği ve toplamda daha fazla travmaya maruz kaldığı gözlenmiştir. Madde kullanım bozukluğu olanların akran, aile ve okul desteklerinin daha az olduğu; psikolojik dayanıklılığın diğer alt ölçekleri olan uyum boyutu, mücadele azmi ve empati ölçeklerinden de daha düşük puanlar aldıkları gözlenmiştir. Difüzyon tensor görüntüleme yöntemi sonuçlarında, MKB grubunda sağ superior paryetal bölge, sağ superior longitudinal fasikül, sağ orta frontal bölge, sağ superior frontal bölge ve sağ forceps minör yolağında FA değerlerinde düşüklük saptanmıştır.
Anahtar kelimeler: Madde Kullanım Bozukluğu; Beyin Görüntüleme; Psikolojik
ABSTRACT
CHILDHOOD INJURY, PSYCHOLOGICAL RESISTANCE AND BRAIN
IMAGING EVALUATION OF ADOLESCENTS WITH SUBSTANCE USE DISORDER AND HEALTHY SIBLINGS OF ADOLESCENTS WITH SUBSTANCE USE DISORDER Introduction: It's known that in substance use disorder (SUD)the environmental factors are effective as well as the genetic factors.Environmental factors are trauma-like stressors or positive ones like family,school, peer support.The genetic ones can be called the brain structural properties.When the inheritance of structural features of the brain is considered the brain imaging studies with the healthy siblings are quite valuable.The comprasion between adolescents with SUD and their healthy siblings provides the evaluation of the brain structural properties about the predisposition and resistance for SUD.In the litarature the brain imaging studies which are made with the adolescents with SUD are limited while there is none which is made with the healthy siblings.
Objective: In our study the 13-19 year old adolescents with SUD diagnosed and their healthy siblings compared in terms of the results of brain imaging, psychological resistance and childhood traumas.At the same time these groups compared in terms of white matter integrity with Diffusion Tensor Imaging (DTG) method.
Methodology: The sampling of our research is selected from the 13-19 year old adolescents with SUD diagnosed who have been applied to Ege Univercity Faculty of Medicine Child and Adoslescent Alcohol and Substance Abuse Research and Application center before and their healthy siblings who have no SUD diagnosed and the healthy control group who has no SUD diagnosed.The control group was matched with the healthy siblings by age, gender and smoking habits.The sociodemographic data form was filled up for each case.The psychiatric examinations of all the cases were done by using Affective Disorders and Schizophrenia Interview Schedule for School Age Children - Now and Lifelong Version-Turkish
Adaptation.The Adolescent Psychological Endurance Scale (K-SADS-PL) and Childhood Trauma Scale (CTRS) were applied to each case and The Conners Parent Scale-Refurbished Form was applied to the parents to analyze the behavior of the child.The brain structures of the cases are evaluated with Diffusion Tensor Imaging (DTG).
Results: 20 SUD diagnosed cases and 20 healthy siblings and 19 control cases have been incuded to our research.The average age is found 17 at the SUD diagnosed group and 15 at the healthy siblings and control group. All cases in our sample were male.There was a significant difference between the groups in terms of psychiatric comorbidity, school
attendance and grade retention (p<0,05). The differences between the mean scores of the subscales of the Conners Scale as “Confrontation”, “Cognitive
problems-Carelessness”,"Hyperactivity ”,“ ADHD (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder) index ”,“ Social problems ”,“ Psychosomatic ”,“ Unrest-impulsivity ”,“ Emotional variability eks, top total ”,“ DSM4 carelessness ”,“ DSM4 Hyperactivity Impulsivity ”,“ DSM4Total ” ,was found statistically significant (p<0,05). The score of the “Physical abuse”, “Physical neglect”, “Emotional abuse” subscales of Childhood Trauma Scale (CTRS) and "Total trauma Score" were found significantly higher at the SUD diagnosed group than the other two groups (p<0,05). The SUD diagnosed group got significantly lower scores at the Psychological endurance scale than the other two groups (p<0,05).According to our research the SUD diagnosed group had lower fractional anisotropy (FA) values in right superior parietal and right superior longitudinal fascicullary regions than the other two groups (p<0,05). In the right middle frontal region, another region with different FA values, the control group had higher FA values than the SUD diagnosed group and siblings group (p=0,01). FA values in right superior frontal region and forceps minor fascicule were higher in siblings group than control group and SUD diagnosed group (p<0,01).
Conslusion: According to the results of the study it is observed that the SUD group cases are more likely to emotionally and phsically abused, physcially ignored and exposured the traumas than the siblings and the control groups.It is shown that the SUD group cases have less support from their famiies, schools and peers and they got lower scores on the scales of emphaty, fitting size and determination to strugle which are the sub scales of the
psychological resistance.According to the results Diffusion Tensor Imaging (DTG) method, at the SUD groups the right superior parietal cortex,right superior longitudinal fasciculus,right medial frontal cortex,right superior frontal cortex and right forceps minor pathway have lower FA rates.
Key Words: Substance Use Disorders; Brain İmaging; Pscyhological Resilience; Childhood
MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU OLAN ERGENLER VE MADDE KULLANIM
BOZUKLUĞU OLAN ERGENLERİN SAĞLIKLI KARDEŞLERİNİN; ÇOCUKLUK ÇAĞI
TRAVMASI, PSİKOLOJİK DAYANIKLILIK VE BEYİN GÖRÜNTÜLEME AÇISINDAN
DEĞERLENDİRİLMESİ
1.GİRİŞ
Madde kötüye kullanımı, bireyin herhangi bir tıbbi gerekçe olmaksızın, fiziksel ya da zihinsel sağlığına veya başkalarının refahına zarar verici kimyasal maddeleri, vücut ya da zihin durumlarını değiştirmek için kronik ya da alışılmış şekilde kullanılması anlamına gelmektedir (1). DSM-V’te maddeyle ilişkilendirilen bozukluklar madde kullanım bozuklukları ve maddenin yol açtığı bozukluklar olarak ikiye ayrılır. Madde kullanım bozukluğu; hafif biçimden, süreğen depreşen ağır biçime dek değişen aralıkta zorlantılı madde kullanımıdır. Her bir madde için tanımlanmış 11 adet (eğer madde için yoksunluk belirtileri tanımlanmadıysa 10 adet) davranış örüntüsünden en az 2’sinin karşılanması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu madde kullanımının 12 aylık süre devam etmesi kullanım bozukluğunu tanımlanmaktadır. Maddenin yol açtığı durumlar ise; esriklik, yoksunluk ve maddenin yol açtığı ruhsal bozukluklardır (psikozla giden bozukluklar, iki uçlu ve iki uçlu ile ilişkili bozukluklar, depresyon bozuklukları, kaygı bozuklukları, takıntı-zorlantı bozuklukları ve ilişkili bozukluklar, uyku bozuklukları, cinsel işlev bozuklukları, deliryum ve nörobilişsel bozukluklar) (2).
Dünya üzerinde 14-64 yaş arası, 275 milyona yakın insan, 2016 yılı boyunca en az 1 kez madde kullanmıştır (3). Kullanılan maddeler sıklık sırasına göre, nikotin ve alkol dışında en sık kannabistir (4). Yasadışı maddeler arasında ise kannabis birinci sırada yer alırken, ardından amfetamin ve benzeri sempatomimetikler bulunmaktadır (4). Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) verilerine göre 2015 yılında yaklaşık 450,000 insan madde kullanımına bağlı olarak hayatını kaybetmiştir. Bu ölümlerin 167,750 tanesi direk madde etkisine bağlı olarak gerçekleşirken, kalanları madde kullanımının doğrudan olmayan etkilerine ve parental madde kullanımı sebebiyle meydana gelen HIV ve Hepatit C gibi enfeksiyonlara bağlı gelişmiştir (5). Türkiye’de madde ilişkili ölümlere bakıldığında 2013 yılında 232 kişinin madde kullanımına bağlı hayatını kaybettiği görülürken,
2014 yılında 497, 2015 yılında 590, 2016 yılında 920 ve 2017 yılında 941 maddeye bağlı direkt ölüm gerçekleşmiştir (6).
Bu çalışmada ülkemizde hem sağlık hem ekonomik açıdan büyük bir sorun olan alkol/madde kullanım bozukluğunun ergenlerin beyin yapıları üzerindeki etkileri araştırılacak; ergenler çocukluk çağı travmaları ve psikolojik dayanıklılık açısından incelenerek, madde kullanımı bakımından risk faktörü olabilecek örselenme etkisi ve koruyucu bir faktör olabilecek dayanıklılık faktörü değerlendirilecektir.
Son yıllarda alkol/madde kullanım bozukluğunun sıklıkla ‘’tekrarlayan beyin bozukluğu’’ olarak tanımlanması (7) ve beynin yapısal özelliklerinin yüksek oranda kalıtımsal olduğu düşünüldüğünde, MKB’de kardeşler ile yapılacak beyin görüntüleme çalışmalarının önemi aşikardır. Çalışmamızda MKB olan ergenler, MKB olan ergenlerin sağlıklı kardeşleri ve sağlıklı kontrol grubunun beyin görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırılması amaçlanmaktadır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.1 Esrar Kullanımı
2.1.1.1 Genel Bilgi
Esrar, kullanımı binlerce yıl öncesine dayanan ve dünyada en yaygın olarak kullanılan yasadışı maddedir. Esrarın kullanımı sıklığı sigara, kafein ve alkolden daha sonra gelmektedir (8). Esrar, Cannabis olarak bilinen bitki cinsinin üç ana türünden (sativa, indica ve ruderalis) elde edilmektedir. Bu türler esrarın iki ana aktif bileşeni olarak bilinen delta-9
tetrahidrokanabinol (THC) ve kannabinoid (CBD) oranlarına göre farklılık göstermektedir. THC, esrarın bağımlılık yapıcı ve psikoaktif etkisinden sorumlu olduğu bilinen aktif etken maddedir (9).
Kannabis, kenevir, hint keneviri, kendir, marihuana ve esrar aynı bitki için ülkemizde
kullanılan farklı isimlerdir. Kullanıcılar arasında ise sıklıkla marijuana, ot ve/veya joint olarak anılmaktadır. Esrar yaygın olarak kurutulmuş bitkinin sigara şeklinde sarılması yolu ile kullanılır. Solunum yoluyla kullanım biçimi ile bileşenleri akciğerlerden kana oldukça hızlı bir biçimde aktarılmaktadır. Δ9-THC, kısa bir süre içerisinde etkilerini gösterir ve bu etkiler
30 dakika içerisinde en yüksek seviyeye ulaşır, sıklıkla 2-4 saat arasında ise ortadan kaybolur. Bazı zihinsel etkileri daha uzun zaman etkisini gösterebilir. Dokularda da biyotranformasyona uğrayabilen kannabinoidler, yüksek oranda karaciğerde metabolize edilmektedir. Esrarın oral yolla alımı ise bilinen bir yaygın diğer kullanım şeklidir. Yiyecek ve içeceklerle alınan
esrardaki aktif maddelerin emilimi solunum yoluyla alınmasına göre daha yavaş
gerçekleşmektedir. Oral yolla alındığında psikotropik etkiler 30-90 dakika sonra başlamakta, 2-3 saat içinde maksimuma ulaşmakta ve sıklıkla 4-12 saat boyunca devam etmektedir (10). Terminal plazma eliminasyon yarı ömrünün 1-4 gün arasında olduğu bilinmektedir. Ancak maddenin elimine edilmesi bireysel farklılıklar gösterebilmektedir. Kronik kullanıcılarda Δ9-THC tamamen elimine edilmesinin 5-6 haftayı bulduğu bildirilmiştir (11).
2.1.1.2 Epidemiyoloji
Esrar, tüm dünya genelinde en yaygın olarak kullanılan madde özelliğini taşımaktadır. 2018 Avrupa Uyuşturucu raporuna göre de esrar, halen Avrupa’da en yaygın olarak kullanılan yasa dışı maddedir. Raporda; Avrupa’da esrar tüketiminin yaygınlığı, tarihi standartlar göz önüne alındığında yüksek olduğu ve bazı Avrupa Birliği (AB) Üye Devletlerinde son zamanlarda kullanım oranlarında artış olduğu belirtilmiştir. Avrupa Birliği’nde 92 milyonun üzerinde 15-64 yaş aralığındaki kişinin dörtte birinden daha fazlasının yaşam boyu yasa dışı madde denediği tahmin edilmektedir. Madde kullanımı deneyimi erkekler arasında 56 milyon; kadınlar arasında ise 36,3 milyon olarak raporlanmıştır. Kullanılan maddeler arasında en sık rastlanan ise 53,5 milyon erkek ve 34,3 milyon kadın olacak şekilde esrardır (12).
Türkiye’de 2000li yıllarda esrar kullanımının yaygınlığına ilişkin çalışmalara iveme kazanmıştır. 2001 yılında 10-12 (n=11.989) yaş arası ilköğretim ve 15-17 (n=12.270) yaş arası ortaöğretim öğrencileri ile yapılan bir çalışmada, yaşam boyu esrar kullanım yaygınlığı ilköğretim öğrencileri için %0,4 iken, ortaöğretim öğrencileri için bu oran %3 olarak
saptanmıştır (13).
2003 yılında lise ikinci sınıf öğrencileri üzerinde yapılmış olan bir yaygınlık çalışmasında yaşam boyu madde deneyimi %6 iken esrar için bu oran %5,1 olarak belirlenmiştir (14). İstanbul’da lise öğrencilerinden oluşan 31.272 gencin katılımı ile gerçekleşen bir çalışmada, katılımcıların %3.3’ü esrar kullandığını bildirmiştir (15). İstanbul’da 4957 10. sınıf
öğrencisinin yer aldığı bir çalışmada yaşam boyu esrar kullanım oranı %2.9 olarak belirlenmiştir (16).
2.1.1.3 Klinik Etkileri
Esrar alındıktan bir süre sonra, kişide ağız kuruluğu, taşikardi, hafızada bozulma, göz içi basıncında düşme ve kan basıncında yükselme ile etkilerini göstermektedir. Kullanıcılar entoksikasyon sırasında öfori hissi yaşadıklarını belirtmektedir. Bu durum anksiyetede
azalma, gevşeme, zaman algısında bozulma, aşırı yeme, renk ve ayrıntılarda değişme şeklinde tariflenmektedir. Entoksikasyon sırasında sıklıkla kullanıcının tepki zamanı azalmakta, motor becerileri yavaşlamakta ve zihinsel aktivitesini sürdürmesi güçleşmektedir (2).
Madde kullanımının birçok sosyal ve sağlık soruna neden olduğu bilinmektedir. Kullanıma bağlı birçok kaza, ölüm ve suç bildirimi yapılmaktadır. Ergenlikte esrar kullanımı, azalmış zeka ve bozulmuş beyin fonksiyonları ile ilişkilendirilmektedir, akademik başarıda ve bilişsel fonksiyonlarda düşüş de sıklıkla gözlenmektedir. Uzun süreli kullanımda, bireylerde
anksiyete bozuklukları, paranoid bozukluklar ve diğer madde kullanım bozuklukları gözlenmektedir (17).
Esrar beyninin yapısında ve bişişsel işlevlerde yarattığı bozulmalara ek olarak, solunum sisteminde de ciddi hasarlar yaratmaktadır. Yarattığı hasar akciğer fonksiyonlarında azalma, öksürük ve inflamasyondan baş-boyun kanserlerine uzanan bir spektrumda görülmektedir. Uzun dönem kullanımda cinsel işlev bozukluklarına neden olabileceği, erkeklerde sperm kalitesinde, kadınlarda ise doğurganlıkta azalma gibi sonuçlar yaratacağı da bildirilmektedir (18).
2.1.1.4 Etyoloji
Esrar kullanım bozuklukları genetik ve çevresel bileşenlerden etkilenen bir doğaya sahiptir. Yapılan çalışmalar, ergenlik döneminde esrar kullanımının çevresel bileşenlerden daha fazla etkilendiğini; kullanım devam ettikçe ise genetik faktörlerin yetişkinlik döneminde daha ön plana çıktığını göstermektedir. Şu aşamada kullanım bozukluğunun hangi düzeyde genetik ya
da çevresel etkilerden kaynaklandığını net olarak söylemek mümkün olmasa da kullanım etiyolojini anlamak için çevresel faktörlerin iyi tanınması önemlidir (19).
Klasik psikanalitik kurama göre, oral dönemde beslenmeyle ilgili saplanmalar, bazı kişilerde madde kullanımına neden olmaktadır. Bu kişiler anksiyetelerini, esrarda olduğu gibi,
maddeyi ağız yoluyla alarak azaltabilirler. Davranışçı yaklaşımlara göre ise kannabis kullanımda etki olan pozitif ve negatif pekiştiricilerdir. Örneğin, kişi esrarın yarattığı geçici öforik etkiden ya da kullanımı ile arkadaş ortamında daha fazla kabul gördüğü algısından kannabis kullanma konusunda kendini daha motive hissetmektedir. Diğer madde
kullanımlarında da rol oynayan çevresel faktörler; aileyi, arkadaş çevresi ve maddenin ulaşılabilir olması esrar kullanımının etiyolojisi içerisinde de yer almaktadır (20).
2.1.2 Sentetik Kannabinoidler
2.1.2.1 Genel Bilgi
Yurtdışında ‘’Spice’’,‘’K2’’ gibi isimlerle satılan sentetik kannabinoid ürünler perakende satış noktalarında ve internet üzerinden 2004 yılı başları itibariyle satılmaya başlanmıştır. Maddeler bitkisel ürün etiketiyle pazarlanmasına rağmen, esrar benzeri psikoaktif etkileri vardır. Biyokimyasal analizler bu etkilerin, ürün etiketinde belirtilen bitkisel içeriklerinden değil, sentetik kannabinoidlerin eklenmesinden kaynaklandığını göstermiştir. Bunlar, esrardaki psikoaktif bileşik olan tetrahidrokannabinole fonksiyonel olarak benzeyen ancak yapısal olarak farklı molekül gruplarıdır (21). Bu maddeler esrar benzeri etkileri, internet üzerinden ya da ilaç benzeri maddeler satan özel dükkanlardan kolaylıkla alınabilmeleri ve toksikolojik tespitlerinin zor olması sebebiyle ergenler arasında popüler hale gelmiştir (22).
2.1.2.2 Klinik Etkileri
Literatürde sentetik kanabinoidlerin psikoaktif ve fiziksel etkilerini tanımlayan yeterince çalışma yoktur. Yetişkinlerle yapılan vaka çalışmalarında çeşitli psikoaktif etkiler tanımlanmıştır. Bu etkiler arasında keyifli hissetme hali (öfori), anksiyete, depresyon, bilişsel
bozukluklar, bilinç kaybı, heyecanlanma ve ajitasyon, sedasyon, kabus görme ve halüsinasyonlar, paranoya gibi psikotik belirtiler bildirilmiştir (22,23).
Bildirilen fiziksel etkiler arasında ise mide bulantısı, kusma, ishal, titreme, kserostomi, terleme, hipertansiyon, taşikardi, umursamazlık ve bağımlılık bildirilmiştir (24,25).
Castellanos ve arkadaşları 2011 yılında yaptıkları çalışmada, sentetik kannabinoidlerin ergenler üzerindeki klinik etkilerini araştırmak amacıyla vaka serisi yayınlamışlardır. On bir ergenle yapılan çalışmada, tüm katılımcılar daha keyifli hissettiklerini ifade etmiştir. Çalışmaya alınan 11 ergenin 9’u (%82) olumsuz ruh hali değişiklikleri ifade etmiştir (4’ü (%36) huzursuzluk, 3’ü anksiyete (%27) gibi). Tüm katılımcılar hafıza güçlükleri yaşadıklarını belirtmiştir. Ergenlerin sadece 1’i işitsel algıda çarpıtmalar tariflerken, 5’i görsel algıda çarpıtmalar tariflemiş, 2’si ise paranoid düşünceler betimlemiştir (26).
2.1.3 Ekstazi 2.1.3.1 Genel Bilgi
Ekstazi (MDMA; 3,4-methylenedioxymethylamphetamine) genç popülasyonda giderek artan oranda istismar edilen yasadışı bir ilaçtır. Keyifli hissetme hali, sosyalleşmede artış ve zihinsel farkındalığın artması gibi etkileri olan bu madde 2000’li yılların başından beri Türkiye’de daha sık görülmeye başlanmıştır (27, 28).
Ekstazinin aktif bileşeni 3,4-metilendioksi-metamfetamin olmasına rağmen, kullanıcılar satılan tüm benzer sentetik tabletlere aynı ismi vermektedir. Sokaklarda yasadışı olarak satılan bu tabletler amfetamin tipi uyarıcılar içermektedir. Sokaklarda satılan bu tabletler sıklıkla MDMA içermesine rağmen, bunun yanında MDA (3,4 Metilenedioksiamfetamin), MDEA (3,4 Metilenedioksietilamfetamin), amfetamin ve metamfetamin de içerebilmektedir. Tabletler amfetamin türevlerine ek olarak sıklıkla kafein, parasetamol, şeker, inorganik kimyasallar, inorganik tuzlar da içerebilmektedir. Bahsedilen amfetamin benzeri stimülan maddelerin yasadışı bir şekilde üretilmesi ve bunun bir sonucu olarak üretim sürecinde ek kimyasal maddelerin oluşması da kullanıcılar için tehlike arz etmektedir (29).
2.1.3.2 Klinik Etkileri
Ekstazinin klinik etkileri arasında, coşkunluk, iyi hissetme hali, gerginliğin ortadan kalması, rahatlama, duygusal dalgalanmalar bulunmaktadır. Başlangıçta vücut sıcaklığının artması ve hiperaktivite görülebilir. Tükenme hali, uyku bozuklukları, mide bulantısı, kusma, titreme, çenede kilitlenme hissi, diş gıcırdatması, bulanık görme, göz bebeklerinde büyüme, ışık hassasiyeti ve kalp ritim bozuklukları gibi etkiler de gözlenebilmektedir (30).
MDMA uyarıcı, halüsinojenik bir etkiye sahiptir ve ayrıca öfori yaptığı, enerjiyi ve empati becerisini arttırdığı bilinmektedir. Eğlence ilacı olarak bilinen ekstazi bu etkilerini, merkezi sinir sisteminde ve sempatik sinir sisteminde seratonin, dopamin ve nöradrenalin gibi nöroaktif hormonların geri alımını inhibe ederek göstermektedir (31).
2.1.4 Eroin
2.1.4.1 Genel Bilgi
Eroin (diasetil morfin hidroklorür), morfinin susuz asetilasyonu ile üretilen güçlü bir ağrı kesici maddedir. Eroinin, morfine göre daha güçlü olmasına ve maksimum etkiye daha çabuk ulaşmasına rağmen, diğer tüm opioid narkotik analjeziklere göre daha hızlı bağımlılık
geliştirdiğine inanılmaktadır (32,33). Damar içi kullanımdan sonra hızla lokus seruleus’taki mü, kappa ve diğer opiat ilişkili reseptörlere tutunarak etkisini gösterir. Eroin duygusal ya da fiziksel acıyı azaltır ve kişinin ağrıyı algılama şeklini değiştirir, böylece ağrı hissi ortadan kaybolur ve rahatlama ve uyku hali ortaya çıkar (34).
Eroin, morfin ve reçeteli ağrı kesiciler gibi opioidlerin kötüye kullanımı ve bağımlılığı küresel bir sorundur. Dünyada 26,4 milyon ile 36 milyon arasında insanın opioidleri kötüye kullandığı tahmin edilmektedir. 2012 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tahmini olarak 2,1 milyon insanın reçeteli opioid içeren ağrı kesicilere ilişkin bağımlılık geliştirdiği ve yaklaşık 467000 kişinin eroine bağımlılığı olduğu tahmin edilmektedir (35,36).
2.1.4.2 Klinik Etkileri
Eroinin alınmasından birkaç gün ile birkaç ay sonra kişide beyincikle ilgili belirti ve semptomlar (dizartri, yürüyüş bozuklukları, ataksi, disdiadokokinezi vb.) intansiyonel tremor, dismetri ve genel bir hiperrefleksi görülür (37,38). Klinik tablo, temel semptomların varlığına göre sınıflandırılmış 3 kademeden oluşmaktadır. Kullanıcılar bir aşamada kalabilirler veya 2 ya da 3 aşamayı görebilirler. İlk aşamada motor huzursuzluk, düşünme becerilerinde yavaşlama, beyincikle alakalı konuşma bozuklukları ve beyincikle ilişkili ataksi gözlenmektedir. Ara evre ya da 2.evrede beyincikle ilgili bulgularda hızlı bir kötüleşme, tendon reflekslerinde hiperaktivite, patolojik refleksler, spastik hemi ya da tetraparezi, tremor, myoklonik atımlar ya da koreatetoid hareketler gözlenir. Hastaların dörtte birinin deneyimlediği son ya da 3.evrede ise spastik tetrapareziler ile birlikte santral ateş ve terleme gözlenmektedir. Son evreye giren hastaların neredeyse tamamı ölür ve etkili bir tedavi yöntemi yoktur (39).
2.1.5 Kokain 2.1.5.1 Genel Bilgi
Özellikle Güney Amerika’da sıklıkla yetişen Erythroxylon Koka bitkisinin yapraklarından elde edilen güçlü bir sempatomimetik madde olan kokain, amfetaminler gibi uyarıcılar grubunda sınıflandırılır ve dopaminerjik reseptörlere etki ederek hazzın nörokimyasal bir şekilde artmasını sağlar (40)(41). Kokain yarım saat ile 1,5 saat arasında değişen bir yarılanma ömrüne sahip olup, kısmen aktif metabolitleri olan benzoilekgonin ve ekgonin metil estere metabolize edilir (42).
2.1.5.2 Klinik Etkileri
Kokain kullanımının ardından hızlı bir şekilde etki eder ve haz hissini arttırmanın yanında, çekingenliğin ortadan kalkması, özgüvende artış, kendini daha güçlü ve yetenekli hissetme, zihinsel açıklık ve varsanılar ortaya çıkar. Doz artışı ile birlikte kişiden kişiye değişmekle birlikte daha farklı ya da şiddetli belirtiler belirebilir. Karar verme becerilerinde bozulma,
hareketlilikte artış gözlenir. Uzun süreli kulllanımlarda haz hissinin artmasının yerini hoşnutsuzluk alabilir (43). Kokain kullanımında kalp ve serebrovasküler sistemle ilgili komplikasyonlar en ciddi olanlarıdır. Sodyum geçişinin engellenmesi ile birlikte ortaya çıkan lokal anestezik etki ile birlikte adrenerjik aktivitede artış, miyokardiyal kasılma, kalp atım hızında artış, sistemik arter basıncının artması ve damarlarda kasılmaya bağlı olarak kalp kaslarında oksijen talebinin artması kalp ve serebrovasküler sistemle ilgili bozukluklara yol açabilir (44).
2.1.6 Uçucu Maddeler
2.1.6.1 Genel Bilgi
Uçucu maddelerin kötüye kullanımı (yapıştırıcıların koklanması, inhalanların kötüye kullanımı, solvent kötüye kullanımı) özellikle ergenlerde olmak üzere, dünyanın birçok bölgesinden rapor edilmiştir. Soluma yoluyla suistimal edilen uçucu maddeler arasında tolüen, benzin, halojenli çözücüler, çakmak dolumlarında kullanılan uçucu hidrokarbonlar, halokarbon yangın söndürücüler ve inhalasyon anestezikleri bulunmaktadır (45).
2.1.6.2 Klinik Etkileri
Uçucu maddelerin etkileri hipnosetatif ilaçların etkilerine benzemektedir. Daha düşük dozlarda hızla haz alımında artış ve etanöl (alkol) benzeri etkilere ve sanrı ya da varsanılara neden olabilir. Daha yüksek doz alımlarında konvülziyonlar ve koma gibi hayati tehlikesi olan durumlar ortaya çıkabilir. Ölüm, kusmanın solunmasından sonra ya da doğrudan kardiyak veya merkezi sinir sistemi toksisitesine bağlı gelişebilir. 1,1,1-trikloroetan gibi tolüen içeren ürünlerin ve klorlu çözücülerin kronik olarak suistimal edilmesi karaciğerde, böbreklerde ve beyinde ciddi organ hasarına sebep olabilir (45).
2.1.7 Amfetamin Türevleri
2.1.7.1 Genel Bilgi
Uyarıcılar sınıfından olan amfetaminler karbon, hidrojen ve azottan oluşan renksiz bir sıvı olan alfa-metil-beta-fenil-etil-aminden elde edilir (34). Amfetaminlerin ilk sentezlendiği yıl 1887 iken, yaklaşık 60 yıl sonra metamfetaminler sentezlenmiştir. 1931 yılında ticari olarak temin edilen ilk amfetamin preperatı, burun tıkanıklığı ve rinit tedavisinde kullanılan dl amfetamin içeren bir solunum cihazı olarak kullanıldı. Kullanıcıların uykusuzluk tariflemesi üzerine 1935 yılında amfetaminler, narkolepsi tedavisi amacıyla tabletler olarak kullanılmaya başlandı. Zamanla önce üniversite öğrencilerinin sınav dönemlerinde uyanık kalmak için kullanıldı, ardından iş adamlarından sekreterlere ve kamyon şoförlerine kadar çeşitli meslekler tarafından kötüye kullanıldı (46).
2.1.7.2 Klinik Etkileri
Amfetamin ve türevleri (metamfetamin ve MDMA vb.) yaygın kullanılan uyarıcı maddelerdir. Akut etkileri arasında haz artışı, uyanıklıkta artış, iştah azalması, lokomotor hareketlilikte artış ve hipertermi bulunur. Bu maddelerin uzun süreli kullanımında ise nörotoksisite, sinirlilik ve psikoz gelişebilir (48).
2.1.8 Hallüsinojen Maddeler 2.1.8.1 Genel Bilgi
Psilosibin, liserjik asid dietilamid (LSD), meskalin (peyote), salvinorin A, salvia divinorum, ibogain ve 3,4 metilendioksimetamfetamin hallüsinojenler içerisinde yer almaktadır (49). Tarihte hallüsinojen maddelerin dinsel ve şamanik törenlerde kullanıldığı bilinmektedir. Psödohalüsinasyonlarla karakterize ‘’psychodelic-psişedelik’’ olarak tanımlanan duruma yol açmaktadırlar (50).
2.1.8.2 Klinik Etkileri
LSD, 5-HT2A almaçları üzerine kısmi agonist etki gösterir. Etki süresinin 8-14 saat olduğu bilinmektedir (49). Kullanıcıları psişidelik etkiler, algılamanın genişlemesi ve güçlenmesi, çevreyi farklı bir şekilde algılama tariflemektedir. Experimental-deneysel psikoz yaşamak için LSD’nin suistimal edildiği bilinmektedir. Hallüsinojenler (özellikle LSD ve psilosibin) düşük dozlarda, geçmişte psikoanaliz seanslarında kullanılmıştır (51). Sempatomimetik etkileri yanında, titreme, ılımlı baş ağrısı, baş dönmesi ve iştahta azalma gözlenebilir. Yürüyüş, duruş bozuklukları, ataksi görülebilir (50).
2.2 Ergenlerde Madde Kullanım Bozukluğu
Ergenlerde madde kullanımı sayısız miktarda olumsuz sosyal, ekonomik ve yasal sonuçlar doğurmaktadır (52). Madde kullanım bozukluğunun ders başarısında düşüklük, herhangi bir işte sebat edememe, erken yaşlarda gebelikler ve cinsel yol ile bulaşan hastalıklara yakalanma gibi durumlarla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalma davranışı, yıkıcılık ve şiddet de ergende ağır madde kullanımı ile ilişkilidir (53). Bununla birlikte madde kullanan ergenlerin daha fazla sıradışı düşünceye sahip oldukları görülmüş olup, bunların da problem çözme becerilerini, duygusal işlevselliklerini etkilediği ve sosyal ayrışmayı ve depresyonu artırdığı düşünülmektedir (54). Ergenlerde madde kullanımı, ergenin diğer etkinlikler yerine madde etkileri, çekilme semptomları, madde arayışı ve kullanma gibi madde ilişkili sorunlara katlanmasına sebep olmaktadır.
Dünyada ergenlerde madde kullanımı üzerine çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Lennoxe ve Cecchini’nin 2008 yılında yaptığı çalışmaya göre, dünya üzerinde 12-17 yaşları arasında 13 milyon genç alkol, tütün ya da diğer maddeleri kullanmaktadır (55). Genel olarak, tütün ve alkol ergenler arasında en sık kullanılan maddelerken, esrar kullanımı Kuzey Amerika, Avustralya ve Avrupa’da yasadışı maddeler arasında %90’a varan oranlarla kullanılmaktadır. (56) Kanada merkezli, madde kullanan ergenler ile yapılan bir çalışmada, madde kullanmaya başlama yaşının ortalama 12 olduğu bulunmuştur (57).
2006 yılında Yüncü ve arkadaşlarının çocuk ve ergen bağımlılık ve araştırma merkezine başvuran 323 ergen hasta ile yaptıkları çalışmada, tüm olguların %93,8’inin sigara dışı madde kullandığı saptanmıştır. Hastaların madde kullanımları sırasıyla sigaradan sonra esrar %75,2,
inhalan %53,8, ekstazi %43,6, alkol %43,2, benzodiazepin %31,4, kokain %2,6, hap %1,7, opioid %0,3 olarak belirlenmiştir. Sigara kullanımı dışarda tutulduğunda madde kullanım bozukluğu olan ergen olguların %86,9’ unun birden fazla madde kullandıkları görülmüştür. Bu çalışmada yer alan ergen olguların maddeyi ilk kullanma yaşları 13,7 ±2,16 bulunmuştur (58). 2014 yılında İstanbul’da 15 farklı ilçeden 45 okulda, 10. Sınıfa giden lise öğrencilerinin ömür boyu sigara, alkol, madde kullanımı açısından değerlendirildiği bir çalışma yapılmıştır. Çalışmaya 5750 öğrenci dahil edilmiş, yaşam boyu maddeleri en az bir kere kullanma oranları sırayla en sık nargile %45.5, ardından alkol %34.2, uçucu maddeler %4.9, benzodiazepin %3.8, esrar %2.9, kokain %0.6, eroin %0.4 olarak belirlenmiştir (59).
2.3 Çocukluk Çağı Travmaları
İnsan ilişkilerinde bir tarafın diğerini kasıtlı olarak, o kişinin zararına ve aleyhine olacak şekilde kötü amaçla kullanması durumu istismar olarak tariflenmektedir. Çocuk istismarını duygusal, fiziksel ve cinsel kötüye kullanma gibi alt türleri tanımlanmıştır. Bununla beraber istismarı teşvik etmek, ilişkiye izin vermek hatta duyarsız kalmak ya da bu durumdan bir çıkar sağlamak da istismar olarak kabul edilmektedir (60).
Duygusal istismar aşırı derecede sözlü tehdit, hakaret, aşağılama, gurur kırıcı ifadeler ve çocuğun duygusal ve zihinsel iyilik halini tehlikeye sokacak tarzda tehdit ve alay edilmesidir. İhmal de duygusal istismarın başka bir boyutudur. Çocuğa fiziksel veya duygusal olarak iyi bir bakım sağlamayan davranışlar ihmalin tanımı dahilindedir. Örneğin; evden kaçmış olan çocuğu kabul etmeme, evden kovma ve benzeri durumlar ihmali yansıtmaktadır (61).
Cinsel istismar, gelişimsel anlamda olgunlaşmasını tamamlayamamış, bağımlı bir çocukla erişkin arasındaki, çocuğun rıza gösterebilmesinin mümkün olmadığı ve algılayamadığı cinsel etkinliği tanımlar. Bu tanımda erişkinin çocuğa kendi cinsel organını teşhir etmesi, çocuğun cinsel organının teşhir etmeye zorlanması, cinsel organlara dokunmayı, anal ya da vajinal birleşmeyi, çocuğa para karşılığı cinsel ilişki yaptırılmasını ve pornografide kullanılmasını kapsar (62).
Çocukluk çağı cinsel istismarlarında mastürbasyonun yanında, anal ya da vajinal ilişki oldukça sıktır (penetratif eylemler). Bunları göstermecilik, uygunsuz dokunma ve okşama izler. Baker
ve Duncan’a göre istismarlarda dokunmadan istismar penetratif eylemlere göre belirgin olarak daha sıktır. (dokunmadan istismar %51, penetratif eylemler %5) (63).
2.3.1 Çocukluk Çağı Travmaları ile Madde Kullanım Bozukluğu İlişkisi
Alkol/madde kullanımı olan hastalarda Çocukluk Çağı Travmaları (ÇÇT), genel popülasyona göre yüksek orandadır. Farklı çalışmalarda değişik oranlar bildirilmesine rağmen, birçok çalışmada bu oranların kontrol gruplarına göre yüksek düzeyde olduğu bildirilmiştir. ÇÇT’yi Cohen ve arkadaşları yetişkin alkol/madde bağımlılarında %84 (62), Danielson ve arkadaşları ergen madde bağımlılarında %60 (63), Duncan ve arkadaşları ergen alkol bağımlılarında %85 (64), ülkemizde yapılan bir çalışmada Evren ve arkadaşları yetişkin madde bağımlılarında %56 oranında bildirmişlerdir (65).
Madde kötüye kullanımı ve bağımlılarında, ÇÇT öyküsünün olması, çok daha şiddetli ve tedaviye dirençli bağımlılık oluşmasına yol açmaktadır. 2001 yılında, 650 yetişkin madde bağımlısı hasta ile yapılan çalışmada istismar öyküsü olanların bağımlılık şiddetinin ve yaşam boyu tedaviye başvuru sayısının istismar öyküsü olmayanlara göre daha fazla olduğu bulunmuştur (66). ÇÇT öyküsü olan madde bağımlılarında, tedaviyi tamamlama oranları daha düşük, tedaviden ayrılma oranları daha fazla bulunmuştur (66,67). Travma sayısının artışıyla alkol/madde bağımlılığı şiddetinin arttığı bildirilmiştir (64).
İnce ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptığı; erken başlangıcı erkek alkol bağımlılarıyla, geç başlangıçlı erkek alkol bağımlılarının karşılaştırıldığı çalışmada, erken başlangıçlı grupta çocuklukta aileden dayak görme oranının daha fazla olduğu saptanmıştır (68).
Schafer ve arkadaşlarının 2007 yılında yaptıkları çalışmada erken yaşlarda travmaya maruz kalmanın erken alkole başlama ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (69). Kerr ve arkadaşlarının 2009 yılında yaptıkları çalışmada ise erken yaşta fiziksel istismara uğramak ile enjeksiyon yolu ile madde kullanma arasında ilişki bulunmuştur (70). Alkol/madde kullanım bozukluğu olan hastaların geriye yönelik olarak değerlendirildiği bir çalışmada fiziksel, cinsel ve duygusal istismarın kontrol grubuna göre daha fazla olduğu gözlenmiştir (71).
2.4 Psikolojik Dayanıklılık
Bireylerin stresli yaşam olaylarına verdikleri tepkiler farklılık göstermektedir. Bazı bireyler travmatik süreçlere başarılı bir şekilde uyum sağlarken, bazıları olumsuz olarak etkilenmekte ve riskli davranışlara yönelmekte ya da psikopatoloji geliştirmektedir. Psikolojik dayanıklılık, bireylerdeki bu farklılaşmayı açıklayan önemli bir faktördür (72).
Alanyazın incelendiğinde, 2000’li yıllara kadar yapılan çalışmaların bireylerin daha büyük oranda olumsuz özelliklerine odaklandığı görülmektedir. Bireylerin koruyucu özelliklerine odaklanan çalışmalar ise görece daha yenidir. Zorluklara daha kolay uyum sağlayarak mutlu bir yaşamı devam ettirebilen bireylerin özelliklerinin belirlenmesinin önem kazanmasıyla birlikte pozitif psikoloji kapsamında yer alan psikolojik dayanıklılık kavramı daha da ön plana çıkmıştır (73).
Psikolojik dayanıklılık kavramı, “resilience” kelimesinden dilimize aktarılmıştır. Kavram kökenini, maddenin esnek olması ve eski haline kolayca dönebilmesi anlamına gelen “resiliens” kelimesinden almaktadır. Bu kavram, esneklik, yılmazlık, iyileşme gücü ve zorlukları yenme gücü, dayanıklılık, sağlamlık anlamlarında da kullanılmaktadır (74). Ülkemizde konuyla ilgili araştırmalar incelendiğinde, kavramın Türkçe karşılığı için yılmazlık, psikolojik sağlamlık, kendini toparlama gücü ve psikolojik dayanıklılık
kelimelerinin sıklıkla kullanıldığı görülmektedir. Basım ve Çetin’in 2011 yılında yaptıkları bir çalışmada alanyazında kavram karmaşının önüne geçmek adına kavramda sadeleştirmeye gidilmiş ve kavramla ilgili çalışan akademik personel ile bir değerlendirme yapılmıştır. Değerlendirme sonucuna göre, kavramın Türkçe karşılığı olarak “psikolojik dayanıklılık” terimimin kullanılması önerilmiştir (75). Bu çalışma esas alınarak, bu çalışmada da psikolojik dayanıklılık kavramı üzerinden gidilmektedir.
Psikolojik dayanıklılık kavramının farklı araştırmacılar tarafından yapılmış birçok
tanımlaması bulunmaktadır. Kobasa (1982), psikolojik dayanıklılığı, travmatik yaşantı sonrası kendini kolaylıkla toparlayabilen bireylerin ortak bir kişilik özelliği olarak tanımlamıştır (76). Masten ve Wright (2010); psikolojik dayanıklılığı bir kişilik özeliğinden ziyade birey ile sürekli değişen çevresi arasındaki dinamik bir etkileşim olarak görmektedir (77).
Yapılan tanımlamalar gözden geçirildiğinde, psikolojik dayanıklılığı tek bir boyut ile açıklamanın mümkün olmadığı görülmektedir. Tanımlamalarda dayanıklılığın dinamik bir süreç olduğu ve sağlıklı uyum gösterme süreçlerini içerdiği şeklinde ortak temalar yer almaktadır. Psikolojik dayanıklılığın oluşabilmesi için bireyin riskli durumlarla karşılaşması, risklere uyum sağlaması ve koruyucu faktörlere sahip olması gerekmektedir (78).
2.4.1 Madde Kullanım Bozukluğu ve Psikolojik Dayanıklılık
Ergenlik, büyük değişimler yaşanan bir geçiş dönemi olarak tanımlanmaktadır. Bazı ergenler bu değişikliklerle iyi başa çıkarken, diğerleri uyum sağlama konusunda sorun
yaşayabilmektedir. Alkol/madde kullanımı ise sıklıkla başarısız uyum sürecinin bir sonucu olmaktadır. Uyumlu başa çıkmanın sağlanmasındaki bireysel farklılıkların bir kısmı, psikolojik dayanıklılık özelliği ile açıklanmaktadır (79).
Alanyazın incelendiğinde, psikolojik dayanıklılığın alkol/madde kullanım bozukluğu açısından koruyucu bir özellik olduğu düşünülmektedir. Psikolojik dayanıklılık ve madde kullanım bozukluğu arasında ters yönlü ilişki olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (80,81).
Madde kullanan ve kullanmayan ergenleri psikolojik dayanıklılık açısından karşılaştıran bir çalışmada, madde kullanmayan ergenlerin, kullanan ergenlere göre okul/ev içi ilişkiler, amaçlar, empati, iş birliği, iletişim, öz-farkındalık gibi alanlarda daha yüksek oranda
koruyucu özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada, madde kullanan ergenlerin kullanmayanlara göre duygusal tepki verebilme konusunda daha fazla sorun yaşadığı
bulunmuştur (82).
2.5 Beyin Görüntüleme Yöntemleri
2.5.1 Difüzyon Tensor Manyetik Rezonans Görüntüleme
Beyinde beyaz cevher, sinir hücrelerinde uyarı iletilmesini sağlayan aksonlardan oluşmaktadır. Bu aksonlar yüksek miktarda miyelin içeren bir kılıfa sahiptir. Miyelinin yüksek oranda yağ içermesi sebebiyle rengi beyaza yakındır ve su molekülleri kolayca geçemez, yani difüzyona
uğrayamaz. Difüzyon tensor görüntüleme tekniği beyin yapıları içerisinde suyun geçişinin (difüzyonunun) hangi yönlerde ve ne miktarda kısıtlandığını difüzyon ağırlıklı görüntülerden hesaplar. Ak maddede yapılan ölçümlerde suyun bazı yönlerde daha fazla kısıtlandığı görülür. Difüzyon esnasında herhangi bir engellenmeye sebep olacak yapıların bulunmadığı, su moleküllerinin yaklaşık eşit miktarda her yöne hareket edebildiği dokulara isotropik dokular denirken, difüzyonun engellendiği dokulara anisotropik dokular denilmektedir. Mikroyapıları daha düzenli yerleşmiş dokularda geçiş bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir. Bu anizotropik difüzyona örnektir (83).
Beyaz maddenin mikroyapısının ölçümü ile ilgili en yaygın kullanılan ölçüm yöntemi fraksiyonel anizotropidir. FA su geçişinin belirli bir doğrultuda ne ölçüde engellendiğinin ölçüsüdür. Aksonlar ve miyelinli kılıfları, aksonların ana yönüne paralel eksende daha büyük olacak şekilde su geçişini engeller. FA genellikle beyaz maddenin koheransını açıklamak için kullanılır ve FA’nın düşük değerleri olumsuz olarak değerlendirilir (84).
2.5.2 Resting State Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme
Nöron uyarımı ile birlikte artan sinaptik aktiflik, işlevsel alanlarda enerjinin yanında oksijen ihtiyacının da artmasına neden olur. Enerji ve oksijen gereksiniminin artması da kan akımında artışa ve bu artış da bölgesel hemoglobin yoğunluğunda bir artışa sebep olur. Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme işlevsel olarak etkin olan bu beyin bölgelerini tespit etmeyi sağlayan fonksiyonel ve non-invazif bir sistemdir. BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent) FMRG’de en sık kullanılan yöntemdir. BOLD yöntemi, oksijene (oksi-Hb) ve deoksijene (deoksi-Hb) hemoglobinin değişik magnetik özelliklerini saptayarak görüntü karşıtlığı oluşturulmasını sağlar. Özel sinirsel uyarım, bölgesel serebral oksijen harcanımını arttırarak, işlev gören alanlarda önce oksijene bağlı hemoglobin miktarında düşmeye ve deoksi-Hb miktarında artışa sebep olur. Çalışan ve aktif nöronlara oksijenli kan temin etmek için kısa süre içinde küçük kan damarlarında ve drenaj venlerinde madde alıverişinde artış gerçekleşir. Bu sistem, bölgesel oksi-Hb yoğunluğunu dengeler ve daha da artmasını sağlar. Bu şekilde azalan deoksi-Hb, bölgesel olarak inhomojenitede azalma ve T2 ağırlıklı MR görüntüde BOLD sinyalinde artışla sonuçlanır (85).
Literatürde fMRG’nin, bir görev verilerek (görev tabanlı) ve dinlenim hali (resting state) fMRG olmak üzere kullanıldığı gözlenmektedir. Görev tabanlı fMRG’de kişiden beyinde belirli bölgeleri belirlemek amacıyla geliştirilen birtakım komutları uygulamaları istenir. İstirahat hali fMRG (rs-fMRG)’de ise kişilere sadece uzanıp gözlerini kapatmaları söylenerek beynin istirahat halindeki durumunu, yani herhangi bir özel görevle meşgul olmadığı süreçteki aktif olan bağlantıları incelenir (86). Beyin istirahat halinde iken de işlevsel ve metabolik olarak faal durumdadır (87). Yapılan yakın zamanlı bir araştırmada fMRG nin istirahat halinde BOLD sinyalindeki spontan modülasyonları değerlendirmenin klinik olarak daha anlamlı olabileceği ifade edilmiştir (88).
Klinik uygulamaların çoğunda rs-fMRG, teorik ve pratik faydaları sebebiyle daha kullanışlı olabilir. Beyin metabolizması göz önünde bulundurulduğunda da istirahat halinde görüntüleme ile ilgili daha fazla bilgi sahibi olunabilir. İstirahat durumundaki insan beyni tüm vücut ağırlığının yaklaşık %2’sini oluşturmasına rağmen, vücutta tüketilen bütün enerjinin neredeyse %20 lik kısmını harcar. İnsan beyni herhangi bir görev üzerine odaklandığında nöronal sistem sadece %5 gibi küçük bir oranda artar (89). Bununla birlikte rsfMRG birçok kortikal sistem verisini aynı anda toplamak için kullanılabilir. Oysaki görev bağımlı fMRG’de, verilen görev beynin hangi bölgesine odaklanıyorsa o bölge değerlendirilir (87).
Rs-fMRG görüntülerini değerlendirmenin iki bilindik yöntemi mevcuttur. Bunlardan biri çekirdek bazlı korelasyon iken (seed-based correlations, SBC), diğeri serbest komponent (ICA) analizdir. SBC’de ilgilenilen bölgeden sinyal çıkarılır ve sinyal çıkarılan bölgeler ile haricindeki beyin voksellerinin arasındaki korelasyona göre bir harita yapılır (90). Bundan farklı olarak ICA’da ise bütün vokseller öncelikle değerlendirilir ve farklı sistemlerdeki bilgi kümelerini ayırmak için cebirsel bir mekanizma kullanılır (91).
2.5.2.1 Default Mode Network (DMN)
DMN birey herhangi bir göreve odaklanmadığında aktif olarak çalışan spesifik, yapısal olarak açıklanmış aktif beyin bölümleridir. Bazı beyin bölgelerinin pasif durumdayken dahi amaca yönelik görevlere göre daha fazla aktivasyon gözlenmesi DMN’nin keşfedilmesini sağlamıştır (92).
Yapılan bir meta-analizde beyin dinlenim halindeyken daha belirgin olarak aktivasyon gösteren beyin yapıları DMN alanları olarak tariflenmiştir (93).
DMN ile ilişkili anatomik bölgeler Medial Prefrontal Korteks, Lateral ve İnferior Parietal Korteks ve Posterior Cingulat Kortekstir. Bu anatomik bölgeler kendine yönelik biliş, iç gözlem, zihin dalması gibi zihinsel proseslerle ilişkilidir (94).
2.6 Madde Kullanım Bozukluğu ve Beyin Görüntüleme
Madde kötüye kullanımı ile ilgili beyin bölgelerinin fonksiyonel olarak görüntülenmesi, bağımlılığın nörobiyolojisini anlaşılabilmesinin bir öncelik haline gelmesi sebebiyle, son yıllarda giderek gelişen bir alandır (95). Çalışmalarda farklı teknikler kullanılarak, madde kullanımı sonrası beyinde hangi bölgelerin etkilenmiş olabileceği, ya da madde kullanımına yatkınlık oluşturabilecek yapısal özellikler araştırılmaktadır.
Madde kullanımı olan ya da madde kullanım bozukluğu tanısı alan bireylerin beyin görüntüleme çalışmalarında, her iki beyin yapısında ve beyin aktivitelerinde anlamlı değişiklikler olduğu ortaya konmuştur (96,97). Bu çalışmalarda madde kötüye kullanımının ödül, bellek, motivasyon, yürütücü işlevler, duygulanım ve üstbiliş ile ilgili sinirsel devreleri içerdiğine dair kanıtlar sunulmaktadır (98). İlişkili beyin bölgelerinin ventral striatum (içerisinde bulunan nucleus accumbens), ventral tegmentel alan, ventral pallidum, amigdala ve çevresi ve talamus olduğu ifade edilmektedir (99).
Çoklu madde kullanımının beyin üzerine etkisinin yapısal MRG ile araştırıldığı bir çalışmada, çoklu madde kullanım öyküsü olan kişilerin, sağlıklı kontrol grubuna göre daha küçük prefrontal loblarının olduğu gözlenmiştir (100). Bu bulgular daha önce bu konu üzerinde yapılan çalışmaları doğrular niteliktedir (101,102). Benzer şekilde Schlaepfer ve arkadaşlarının 2006 yılında yapısal MRG kullanarak yaptığı çalışmada, kronik madde kullanımı olan kişilerin, kontrol gruplarına göre frontal loblarının daha düşük miktarda beyaz madde içerdiği saptanmıştır (103).
