Nihat ALPAY *, Çağatay KARŞIDAĞ **, Reşit KÜKÜRT ***
ÖZET
1903 yılından beri psikiyatride kullanılan Transkranyal Manyetik Stimulasyon, alternatif bir tedavi yöntemi ola-rak, ancak son yıllarda yoğun olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntem, başta depresyon hastaları olmak üzere bir çok psikiyatrik hastalıkta kullanılmaktadır. Fakat değişik çalışmalarda, tedavinin yararlılığına ilişkin değişken kanıtlar gösterilmektedir.
Anahtar kelimeler: Transkranyal Manyetik Stimülasyon, şizofreni, mani, depresyon Düşünen Adam; 2005, 18(3):136-148
ABSTRACT
Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
Transcranial Magnetic Stimulation, which is used in psychiatry since 1903, has been widely used as an alterna- tive treatment only in recent years. This method is being used in many psychiatric illnesses, mainly in depressi- on. The data of its efficiency in treatment is contraversial.
Key words: Transcranial Magnetic Stimulation, schizophrenia, mania, depression
Transkranial Manyetik Stimülasyon (TMS),
uyar
ı
c
ı
bir bobin arac
ı
l
ığı
ile olu
ş
an çok güçlü
bir manyetik alan tarafindan serebral kortekste
küçük ve geçici elektrik ak
ı
m
ı
meydana
getiril-mesini hedefleyen bir tekniktir. Uyar
ı
c
ı
bobin,
saçl
ı
deriye çok yak
ı
n tutularak belirli bir alana
odaklan
ı
r. Manyetik alan dokuda bölgesel
elek-trik ak
ı
m
ı
olu
ş
turur. Hasta bir sandalyeye
otur-tulur ve elektrom
ı
knat
ı
s ba
ş
a yerle
ş
tirilir.
Man-yetik alan 1,5 cm2 'lik bir bölgeye 5 cm. kadar
yak
ı
ndan uygulan
ı
r. Serebral kortekse TMS
uy-guland
ığı
nda alttaki elektriksel alanda yüksek
fokal depolarizasyon meydana gelir. Bu
depola-rizasyon sinaptik yolla ba
ğ
lant
ı
l
ı
bölgelere yay
ı
-l
ı
r.
Uygulama s
ı
ras
ı
nda bilinç kayb
ı
meydana
gel-mez, ürperme gibi bir his duyulur.
İş
lem s
ı
ras
ı
n-da manyetik alan yakla
şı
k 100 desibellik bir ses
ç
ı
kar
ı
r. Bu nedenle kulaklann korunmas
ı
gere-kir ( 1). Motor korteks üzerine motor e
ş
ikten
da-ha büyük TMS uygulamas
ı
kas kontraksiyonuna
ve motor uyar
ı
m potansiyeline (MEP) yol
açabi-lir. Ba
ş
parmak hareketleri ile TMS aras
ı
ndaki
zaman kaydedilebilir ve buna ileti zaman
ı
ad
ı
verilir (Kujinai 1993).
Yüzy
ı
llar boyunca bilim adamlan davrani
ş
larin
beyin bölümlerinde organize oldu
ğ
unu dü
ş
ün-mü
ş
ve beynin davran
ış
ile olan ili
ş
kisini ara
ş
t
ı
r-m
ış
lard
ı
r.
İ
lk çal
ış
malar hastalar
ı
n kafatas
ı
na
delik aç
ı
p inceleme ile ba
ş
lam
ış
t
ı
r. Kafatas
ı
na
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniği * Klinik Şefi, ** Başasistan, *** Klinik Şef Yrd.anestezi ve antibiyotiksiz delik aç
ı
lmas
ı
na ra
ğ
-men hastalar ya
ş
am
ış
t
ı
r. Bu operasyonu yapan
ki
ş
iler beyin ve davran
ış
aras
ı
ndaki ba
ğ
lant
ı
ya
inanmalar
ı
na ra
ğ
men, davran
ış
lar
ı
n nas
ı
l
etki-lendi
ğ
i konusunda tam bir fikir edinememi
ş
tir.
Hipokrat ve Galen beynin davran
ış
lar için ileri
derecede önemli düzenleyici oldu
ğ
unu dü
ş
ün-mü
ş
ve hareket, dilek, dü
ş
ünce ve duygular
ı
beynin birer aktivitesi olarak bildirmi
ş
lerdir.
Ayr
ı
ca, hastal
ı
klar
ı
n bir lokalizasyonunun
oldu-ğ
unu ileri sürmü
ş
lerdir. Örne
ğ
in, ba
ş
a
ğ
rilarini
beyin ventriküllerindeki kötü ahlaka ba
ğ
lam
ış
-lard
ı
r.
17. yüzy
ı
lda beyin i
ş
levlerinin lokalizasyonu
te-orilerinde geli
ş
me olmu
ş
tur, uyar
ı
lm
ış
beyin
fonksiyonlar
ı
ile ak
ı
l hastal
ı
klar
ı
n
ı
birlikte
de-ğ
erlendiren ilk ara
ş
t
ı
rmac
ı
Willis olmu
ş
tur.
Gal-vanik ak
ı
m
ı
n bir deney arac
ı
olarak kullan
ı
lma-ya ba
ş
lanmas
ı
ndan sonra birçok ara
ş
t
ı
rmac
ı
hayvan beynine direkt elektrik vererek ara
ş
t
ı
r-malar yapm
ış
, bunlar
ı
n sonucunda beyin
fonksi-yonlar
ı
ile lokalizasyonlar aras
ı
ndaki ili
ş
kiyi ta-
n
ı
mlam
ış
t
ı
r
( 5 ).1800'lerin erken dönemlerinde Gall'in yapt
ığı
çal
ış
malar modern sinir biliminde beyinde
fonk-siyon lokalizasyonu dü
ş
üncesinin temelini olu
ş
-turmu
ş
tur. Ayn
ı
yüzy
ı
lda Pierre Paul, Broce Tan
isimli hastas
ı
nda beyin lokalizasyonunu tan
ı
m-layarak Broca motor konu
ş
man
ı
n sol
hemisfer-de yerle
ş
ti
ğ
ini ke
ş
fetmi
ş
tir. Ayr
ı
ca, 1861'de
Broca konu
ş
ma kayb
ı
olan 8 hastas
ı
n
ı
n sol
fron-talinde lezyon saptam
ış
t
ı
r. Brocâ nin insanlarda
yapt
ığı
çal
ış
malar
ı
n benzerlerini Sir David
Fer-rier ve di
ğ
er çal
ış
mac
ı
lar da hayvanlar üzerinde
yapm
ış
t
ı
r.
John Hughlins Jackson klinik çal
ış
malar sonu-
cunda beyin lokalizasyonu ile fonksiyonu ara-
s
ı
nda ba
ğ
lant
ı
y
ı
tan
ı
mlam
ış
t
ı
r. Jackson, epilepsi
konusunda çal
ış
arak TMS 'nin beyin hastal
ığı
olanlarda kullan
ı
m
ı
nda öncü rolü oynam
ış
t
ı
r.
Jackson, beynin herhangi bir yerindeki lezyon
ve doku hasar
ı
na ba
ğ
l
ı
nöron irritasyonunun
pa-tolojik i
ş
lev bozuklu
ğ
una yol açt
ığı
n
ı
gözlemle-yerek TMS yard
ı
m
ı
yla lezyonun yerinin daha
kolay tespit edilebilece
ğ
ini göstermi
ş
tir.
Son y
ı
llarda sinir görüntüleme araçlar
ı
n
ı
n yard
ı
-m
ı
ile lokalizasyonlar daha kesin ve güvenilir
belirlenebilmektedir. Beyin aktivasyonu için
po-zitron-emisyon tomografi (PET), tek foton
emisyon bilgisayarl
ı
tomografi (SPECT) ve
ş
imdi manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile
lokalizasyon bölgeleri 2 kat artm
ış
t
ı
r. Özellikle,
MRI beyin fonksiyon lokalizasyonu ile ilgili
bil-gilerimizi artt
ı
rmaya yard
ı
mc
ı
olmu
ş
tur. Ancak,
PET veya SPECT gibi araçlarla bile beyin
akti-vasyonu ile davran
ış
aras
ı
ndaki ba
ğ
lant
ı
tam
olarak aç
ı
klanamamakta olup, daha hassas
tek-niklere ihtiyaç duyulmaktad
ı
r.
TMS, bilinçli bir yeti
ş
kinde beyni elektrikle
sti-mule ederek, olu
ş
an davran
ış
de
ğ
i
ş
ikliklerini
gözlemlemeye de yarar. TMS 1831'de
Fara-day'
ı
n buldu
ğ
u indüksiyon (elektrik enerjisinin
manyetik alan
ı
etkilemesi sonucunda manyetik
alanlar
ı
n da elektrik enerjisine çevrilebilece
ğ
i)
prensibine dayan
ı
r.
İ
ki tarafl
ı
indüksiyon kural
ı
TMS'nin temelidir. TMS içinde manyetik alan
vuru
ş
lar
ı
üreten kapasitörler bulunur, bunlar
elektri
ğ
i h
ı
zl
ı
ca bobine bo
ş
alt
ı
r. Bobin, insan
veya hayvan ba
şı
na yak
ı
n yerle
ş
tirildi
ğ
inde
manyetik alan beyne penetre olur ve serebral
korteksin belli ba
ş
l
ı
bölgeleri içinde elektrik
alan nöronlar
ı
n
ı
depolarize ederek bir aksiyon
potansiyeli olu
ş
turur. Bu durum TMS'nin
biyo-lojik etkilerini ortaya ç
ı
kar
ı
r. Örne
ğ
in, TMS sol
motor korteksin üzerine uyguland
ığı
nda olu
ş
an
aksiyon potansiyelleri, kortikospinal tract
için-den yay
ı
larak kontrlateral iskelet kaslar
ı
nda
se-yirmelere neden olabilir
( 2).TMS, kortikal kan akımı ve kortikal metaboliz-ma değişikliklerini açığa çıkararak korteks için-de bölgesel aktiviteleri için-değiştirebilir. Manyetik uyarı böylece beynin diğer bölgelerine yayılır. TMS 'nin etkilerinin, insan olmayan primatlarda nöral yan yollar olarak bilinen bağlantılar üze-rinden aksiyon potansiyellerinin yayılımı yoluy-la meydana geldiği kanıtlanmıştır. Uygulandığı
bölgeden daha uzak noktalarda oluşan bu değ
i-şikliklerin belirgin olarak işlevsel etkileri vardır. TMS, kontrlateral motor kortekste oluşan man- yetik stimulusa cevap olarak, primer motor kor-teksin cevabını düşürür. Benzer olarak bir beyin bölgesine uygulanan TMS, başka yerdeki nörot-ransmitter salınımını değiştirebilir. Örneğin, sol prefrontal kortekse uygulanan TMS 'nin, ipsila-teral kaudat nükleus içinde dopamin salınımını
azalttığı gösterilmiştir (3,4)
TMS doğrudan uygulandığında gen ekspresyo-nu paterninin değişmesine yol açabilir. TMS ile yapılan bir çalışmada farelerde dec-fos ekspres-yonunun talamik paraventiküler nükleuslarda artışa neden olduğu bulunmuştur. Bu ekspres-yon doğrudan invivo veya beyindeki nöral
dön-güdeki manyetik sitimuluslara bağlı değildir. Bu bulgular TMS 'nin oksijen potansiyellerinin ya-yılımından bağımsız bir mekanizmayla direkt olarak gen ekspresyonunu değiştirebileceğini göstermiştir.
PSİKİYATRİDE TMS'NİN KULLANIMI
A. Şizofrenide TMS
Şizofreni genellikle ileri adolesan dönemde baş -layan ve toplumun yaklaşık %1' ini etkileyen yı -kıcı bir hastalıktır (Loranger 1997). Hastaların çoğunluğunda yaşam boyu süren ve gittikçe kö-tüleşen bir seyir izler. Şizofreninin en önemli özelliği pozitif veya negatif belirtilerin ya da bunların karışımının en az altı ay süreyle bulun-
masıdır. Pozitif belirtiler düşüncedeki aşırılıklar ve bozulmalar, işlevsel bozukluklar ve aşırılı k-lan içerir (6).
Negatif belirtiler ise afektin küntleşmesi, çevre-ye ilgisizlik, düşünce içeriğinin, konuşmanın fa-kirleşmesi ve bulanıklaşması, kişinin çevreden izolasyonu, yani kabaca normal fonksiyonların kaybı şeklinde anlaşılır. Yapılan çalışmalarda sol prefrontal tekrarlanan TMS uygulamalarının negatif belirtiler üzerinde etkili olduğu gözlen-miştir. Bu sonuçlar geniş çalışmalarla doğ rula-nır ve kabul gördüğü takdirde, sol prefrontal kortekse ek olarak onunla bağlantılı olan bölge-ler üzerine yapılacak uyarıların şizofren hastala-rının afekt ve bilişsel durumları üzerine etkili olabileceği sonucuna ulaşılmıştır.
Pozitif ve negatif belirtilerden hiçbiri tek başına hastalığa özgü değildir. Bu belirti ve bulgular bariz sosyal ve mesleki bozulmalarla birliktedir. Hoffman ve ark., TMS 'nin pozitif belirtiler üze-rine etkili olduğunu bulmuşlardır. Tekrarlanan TMS 'nin pozitif belirtiler kadar negatif belirtile-re de etkili olduğu saptanmıştır.
Şizofreni Oluşumundaki Güncel Modeller
Yeni gelişimsel hipotezlerde şizofreninin etiyo-lojilerinden biri olarak fötal dönemde ve özel-likle 2. trimesterde ve prenatal süreçte, fetus beyninde genetik ve çevresel bazı olumsuzluk-ların varlığını ileri sürülmüştür (Weinberger 1987). Bu olumsuzluklar önce fetal, sonra da adolösan dönemde hücre yapısının bozulması şeklinde özetlenebilir. Fötal dönemde matriks yapının bozulmasinin, anormal nöral hücre göçü ve gelişiminin, daha sonra da sinaptik iletinin bozulmasinin, anormal ve bozuk bir yapının ş i-zofreniye yol açabileceği düşünülmüştür. Ş izof-reninin patofizyolojisini anlayabilmek üzere spesifik lezyonlann yanı sıra nöronal oluşumlar
pecya
aras
ı
ndaki ileti yollar
ı
n
ı
ortaya koyacak dinamik
aç
ı
klamalara ihtiyaç vard
ı
r.
Olu
ş
ş
ekli halen tam olarak anla
şı
lamamas
ı
na
ra
ğ
men, postnatal dönemde beyin, nöral
olu-ş
umlar
ı
n miyelinizasyonu sonucu sinaptik a
ğı
n
tam ve olgun hale gelmesiyle olgunla
ş
ma
süre-cine girer. Rölatif olarak plastik nöral
sinapsla-r
ı
n do
ğ
umda say
ı
ca fazla olmas
ı
ba
ş
lang
ı
çta
ko-ruyucu olabilir. Bu teoriye göre, sinaptik
zede-lenmeye nöronal olu
ş
umdaki yetersiz olgunla
ş
-man
ı
n e
ş
lik etmesiyle
ş
izofreninin
nöropatoloji-si a
ş
ikar hale gelerek psikotik bozukluklar geli
ş
-mektedir. Di
ğ
er bir aç
ı
klamaya göre,
dorsolate-ral prefrontal korteksin (DLPFK) maturasyonu
esnas
ı
nda limbik sistemde spesifik bir lezyon
olu
ş
tu
ğ
u varsay
ı
lmaktad
ı
r. Bunun da bir sonraki
basamakta mezotemporofrontal ileti
ş
imsizli
ğ
e
yol açt
ığı
ileri sürülmü
ş
tür.
Beyin her biri afekt, davran
ış
, yönetici zekâ ve
motor fonksiyonlar konusunda ayr
ı
ayr
ı
rolleri
olan pek çok serebral kortikal - subkortikal
lob-lardan olu
ş
ur.
Ş
izofreni pozitif ve negatif
belir-tileri ve bili
ş
sel bozukluklar
ı
ile heterojen bir
hastal
ı
kt
ı
r ve bu loblardan baz
ı
lar
ı
ndaki
bozuk-luklar bu hastal
ı
kla ili
ş
kili olabilir. Yap
ı
sal ve
fonksiyonel beyin görüntüleme anormallikleri
bu kavramlar
ı
desteklemektedir.
Ş
izofren hastalardaki görüntülemelerde
tempo-ral loblar
ı
n küçüldü
ğ
ü ve hipokampus dahil
spe-sifik limbik yap
ı
lar
ı
n yetersiz geli
ş
ti
ğ
i
saptan-m
ış
t
ı
r. Bu de
ğ
i
ş
imler
ş
izofren hastalarda
sapta-nan sol taraf temporal olu
ş
umlardaki azalm
ış
metabolik aktivite ile uyumludur.
İ
lginçtir ki,
özellikle Broca alan
ı
ndaki nöronal aktivitedeki
art
ış
la pozitif belirtilerin s
ı
kl
ığı
birbirine
para-lellik göstermektedir
(7,8)•Yap
ı
sal beyin görüntüleme çal
ış
malar
ı
sayesin-
de prefrontal beyin alanlar
ı
ndaki yetersiz korti-
kal geli
ş
imin ve nukleus caudatusdaki geli
ş
im-sel defektlerin etiolojide yer ald
ığı
ileri sürmü
ş
-lerdir.
Bu alandaki yap
ı
sal volümün azalmas
ı
fonksi-yonel metabolizmadaki azalma ile paralellik
gösterir. Yine negatif belirtilerin, prefrontal
olu-ş
umlardaki defektler ve kaudat yap
ı
lardaki
anormalilerle ili
ş
kili oldu
ğ
u bildirilmi
ş
tir. Ayr
ı
-ca, belli nöropsikolojik defektlerle sol dorsola-
teral prefrontal korteks inhibisyonu aras
ı
nda bir
ili
ş
ki saptanm
ış
olup,
ş
izofreni ve depresyon
hastalar
ı
nda PET çal
ış
malar
ı
ile bu ili
ş
ki
göste-rilmi
ş
tir (Ekswarth 1997, George 1994, Rubin
1994).
Ş
izofreni ve depresyonda saptanan bu
bozuk-luklar psikomotor durumla ili
ş
kilidir. 1993'de
Adon taraf
ı
ndan bu bulgular
ı
n hastal
ı
ktan çok
belirtilerle ili
ş
kili oldu
ğ
u ileri sürülmü
ş
tür. Bu
öngörü retrospektif olarak test edilmi
ş
ve 40
hastan
ı
n bulgular
ı
bir havuzda toplanm
ış
t
ı
r. Bu
hastalar kendi içinde psikomotor bozukluklar
ı
na
ve konu
ş
ma bozukluklar
ı
na göre grupland
ı
r
ı
l-m
ış
t
ı
r. Her bir grubun bölgesel beyin kan ak
ı
m-lari ölçülmü
ş
ve kar
şı
la
ş
t
ı
r
ı
lm
ış
t
ı
r. Te
ş
histen
ba-ğı
ms
ı
z olarak DLPFK'da konu
ş
ma yoksunlu
ğ
u
olan hastalar
ı
n bölgesel beyin kan ak
ı
mlar
ı
n
ı
n
daha fazla azald
ığı
görülmü
ş
tür.
Frontostriatal yolaklar bili
ş
sel bozuklar
ı
olan
ş
i-zofreni hastalar
ı
nda frontosubkortikal
demans-larla benzerlik gösterir (Pentelin 1992).
TMS'nin nöronal dönü
ş
üm üzerindeki etkisi tam
olarak halen bilinmemektedir. Bununla birlikte
farkl
ı
parametrelerdeki uyar
ı
lar
ı
n nöronal akti-
vitede etkili olabilece
ğ
i, uzam
ış
kortikosubkor-tikal metabolik de
ğ
i
ş
ikliklere yol açabilece
ğ
i ve
böylece davran
ış
modellerini de
ğ
i
ş
tirilebilece
ğ
i
öngörülmü
ş
tür.
Hoffman ve arkadaşları 1999 yılında Yale Üni-versitesi'nde TMS'nin işitsel halusinasyonları
olan hastalar üzerindeki etkilerini incelemiştir. Konuşma içeriği artmış ve işitsel halusinasyonu olan hastaların temporoparietel bölgelerine TMS uyarıları verildiğinde, sayıları az da olsa gelecek için ümit vadeden neticeler alınmıştır. Sol temporoparietal alana TMS uygulanması, hastaların işitsel halusinasyonlarını azaltmıştır. Kay tarafından 1989'da tedavi gören şizofren hastalar pozitif ve negatif belirti skalası
(PANSS) ile gruplandınlarak işitsel halusinas-yonlar subjektif olarak değerlendirilmiştir. Ras-gele gruplandınlmış hastalara aktif tedavi veya plasebo başlanmıştır. Günlük TMS seanslann-dan önce subjektif değişiklikler kaydedilmiştir.
İşitsel halusinasyonların 2 hastada tamamen or-tadan kalktığı, diğer 11 hastada anlamlı olarak azaldığı saptanmıştır. Bu sonuçların TMS'nin nöronal aktiviteyi azaltması sonucu ortaya çıktı
-ğı düşünülmüştür ( 9 ).
Orbitofrontal kortekste disfonksiyon olan ş izof-ren hastaların limbik ve temporal bölgelerinde inhibisyon yokluğu, işitsel halusinasyon meka-nizması ile ilişkili olabilir. Silberdverg 1995'de işitsel halusinasyonlu 6 hasta üzerinde PET ile yaptığı çalışmada subkortikal çekirdeklerin (ta-lamik, subnazal) limbik yapıların (özellikle hi-pokampusun) ve paralimbik bölgelerin (parahi-pokampal ve cingulat ve orbita frontal korteks) aktive olduğunu, böylece orbitofrontal korteksin TMS ile uyarımının işitsel halusinasyonları
azalttığını tespit etmiştir 00)
Şizofrenide negatif belirtiler üç özel gruba ayrı -lırlar.
1. Bilişsel bozukluklar
2. Bazı hareketlerde yavaşlama (bu yavaşlama, kullanılan antikolinerjik ilaçların ekstraprami-dal belirtileri de olabilir ve bunlarla iç içedir). 3. Gerçek defektif belirtiler, anhodonia, asosyal-
lik, künt affekt gibi.
Bunlarla birlikte şizofreni hastalarında % 7 'den % 65'e varan oranlarda depresyon görülebil-mekte olup, yıllık insidans yaklaşık % 25 kadar-dır (Siris 1995). Bazı otoriteler depresyon bul-guları ile şizofrenideki negatif belirtiler arası n-daki paralelliğe dikkati çekmişlerdir.
Yapılan fonksiyonel görüntüleme çalışmaları
arasında her zaman bazı tutarsızlıklar bulunsa da sol prefrontal hipometabolizma ile negatif belirtiler arasında bir ilişki söz konusudur. Do-lan 1993'te şizofreni ve depresyon gibi başlıca ruhsal bozukluklarla dorsalateral prefrontal kor-teks metabolizması arasında negatif bir etkileş i-me dikkat çekmiştir. Bu bölgelerdeki azalan metabolik aktivite, istenmeyen ve korkulan bir bozukluktur.
1997'de Geller ilk kez mizaç değişimi amacı ile prefrontal korteks üzerine TMS'yi kullanmıştır. 10 depresyonlu ve 10 şizofren hasta çalışmaya alınmış, bütün hastalar eş zamanlı olarak medi-kasyona tabi tutulmuştur. Bu çalışmada dorsala-teral prefrontal kortekste biledorsala-teral olarak düşük oranda uyarı uygulanmıştır. Depresyonlu hasta-ların üçünde, şizofreni hastalarının ikisinde ge-çici düzelme gözlenmiştir. Çalışma, kısıtlı bir grup üzerinde yapılmış olsa da şizofrenideki be-lirtiler üzerinde etkili olması açısından önemli-dir.
Şizofreninin negatif belirtileri üzerinde DLPFK'nin rolünü belirlemek üzere yapılan bir çalışmada denekler rasgele gruplara alınarak sol profrental bölgelerine tekrarlanan TMS veya plasebo uygulanmıştır. Daha sonra diğer tarafa üç uyarı veya plasebo verilmiştir. Her iki tedavi gününde uyan verilmeden önce ve sonra denek-ler PANSS ve negatif belirti değerlendirme ska-laları ile değerlendirilmişlerdir. Ayrıca, denek-
pecya
lere motor aktiviteyi ölçen görevler verilmi
ş
ve
5 farkl
ı
afekt (üzüntü, k
ı
zg
ı
nl
ı
k, umutsuzluk,
ş
a
ş
k
ı
nl
ı
k ve do
ğ
all
ı
k) gözlenmi
ş
tir. TMS seans
ı
esnas
ı
nda 0., 10. ve 20. dakikalarda vizüel
ana-log çal
ış
mas
ı
, mood durumu, anksiyete, i
ş
itsel
varsan
ı
lar, ki
ş
isel dü
ş
ünce ve konu
ş
ma ve uyan
verilen taraftaki a
ğ
r
ı
e
ş
i
ğ
i incelenmi
ş
tir.
Al
ı
nan ön haz
ı
rl
ı
k sonuçlar
ı
nda TMS uygulanan
hastalarda negatif belirtilerde geçici düzelme
ol-du
ğ
u tespit edilmi
ş
tir. Bu etki ba
ş
lang
ı
çta
plase-bo verilen hastalarda da gözlenmi
ş
ise de bu çok
daha az bir oranda bulunmu
ş
, sonraki günlerde
de hiç kalmam
ış
t
ı
r.
Ayr
ı
ca, tekrarlanan TMS uygulanan 7 hastan
ı
n
verilen motor görevleri dikkatle yapabilme
be-cerisinde art
ış
gösterdikleri saptanm
ış
t
ı
r.
Kon-trol grubundaki çal
ış
malarda ise, herhangi bir
de
ğ
i
ş
iklik tespit edilmemi
ş
tir. Saptanan di
ğ
er
bir önemli nokta da tek bir TMS seans
ı
n
ı
n,
çok-lu TMS seanslar
ı
na göre farkl
ı
etkilere yol
aça-bilmesidir.
Motor bozukluklar
ş
izofreninin önemli
özellik-lerindendir. Baz
ı
ara
ş
t
ı
r
ı
c
ı
lar motor
fonksiyon-lardaki bozukluklar
ı
n kortikospinal yoldaki
in-hibisyonun kontrolündeki eksiklikten
kaynak-land
ığı
n
ı
ileri sürmü
ş
tür. Yani
ş
izofren
hastalar-da merkezi inhibisyon sürecinde genel bir
yet-mezlik olabilir (Geyer ve Brett 1957).
Abortonel 1996'da
ş
izofren hastalarda kortikal
uyar
ı
labilirli
ğ
in artt
ı
r
ı
lmas
ı
na ili
ş
kin bir teorik
ara
ş
t
ı
rma yapm
ış
t
ı
r. TMS ile olu
ş
turulan motor
uyar
ı
m cevaplar
ı
n
ı
ölçmü
ş
ler ve depresif
atakla-r
ı
olan (unipolar ve bipolar hastalar), kronik
ş
i-zofren ve sa
ğ
l
ı
kl
ı
kontroller olmak üzere 3 grup
hastay
ı
incelemeye tabi tutmu
ş
lard
ı
r. Üç grup
hastaya e
ş
zamanl
ı
medikasyon yap
ı
d
ı
ktan
son-ra abduktor pollusis brevis ve abduktor hallucis
longus kaslar
ı
n
ı
n EMG kay
ı
tlar
ı
al
ı
nm
ış
t
ı
r. Has-
talara mümkün oldu
ğ
unca kaslann
ı
rahat b
ı
rak-mas
ı
talimat
ı
verilmi
ş
, fakat
ş
izofrenideki ilaç
tedavisi sebebiyle rijidite ve tremorlar
ı
n
ı
hasta-lar çok fazla kontrol edememi
ş
tir.
Ş
izofren hastalar
ı
n manyetik uyar
ı
e
ş
ikleri
dep-resyon ve kontrol grubundaki hastalara göre
da-ha dü
ş
ük bulunmu
ş
tur. Bu gözlemler do
ğ
rulan-d
ığı
takdirde, anormal beyin fonksiyonlu
olan-larda artm
ış
beyin hipereksitabilitesinden söz
edilebilir.
Ş
izofren hastalarda TMS'yi takiben CMEPS
(serviko-medullar motor uyar
ı
lm
ış
potansiyel-ler) süresi bariz olarak daha k
ı
sa bulunmu
ş
tur.
Bavey ve Puri bu bulgular
ı
n
ş
izofrenideki
peri-ferik sinir fonksiyonlar
ı
ndaki anormalliklerden,
TMS uygulama alan
ı
ndaki de
ğ
i
ş
ikliklerden
ve-ya motor cevaplar
ı
n kortikospinal
inhibisyonu-nun göreceli yetersizli
ğ
inden
kaynaklanabilece-ğ
ini ileri sürmü
ş
lerdir.
Puri taraf
ı
ndan 1996'da yap
ı
lan benzer çal
ış
ma-da
ş
izofren hastalarda antipsikotik tedavinin
elektromiyelografik cevaplar üzerindeki etkileri
ele al
ı
nm
ış
t
ı
r.
Nöroleptik kullan
ı
m
ı
na ba
ğ
l
ı
meydana gelen
ka-tatoninin tedavisinde EKT ve lorazepam
ı
n
fay-dal
ı
oldu
ğ
una dair pek çok çal
ış
ma vard
ı
r.
Ga-baerjik sistem üzerindeki etkisiyle TMS bu
ko-nuda alternatif bir yöntem olarak kullan
ı
labilir
(11)
B. Depresyonda TMS
Depresyonda TMS kullan
ı
m
ı
yakla
şı
k 13 y
ı
ldan
beri giderek artan bir yo
ğ
unlukta
denenmekte-dir. Depresyon, beyin yap
ı
lar
ı
toplulu
ğ
unun
dü-zensizli
ğ
i olarak da tan
ı
mlanabilir. Ara
ş
t
ı
rmac
ı
-lar, TMS'nin etkili olabilmesi için subkonvülsif
EKT 'nin tedavide yetersizli
ğ
inden yola ç
ı
karak
diensefalin etkilenmesinin gerekti
ğ
ini öne
sür-mektedir. Bu yap
ı
lar
ı
n baz
ı
lar
ı
derinde olup,
TMS bobini taraf
ı
ndan do
ğ
rudan eri
ş
ilmesi
güç-tür. TMS ile yap
ı
lan fonksiyonel görüntüleme
çal
ış
malar
ı
nda kortikal bölge yoluyla
transsi-naptik etkinin, uzak beyin yap
ı
lar
ı
ndaki
aktivi-teyi artt
ı
rd
ığı
gösterilmi
ş
tir.
Fokal bir uygulama olan TMS mizaç
devreleri-ni kapsayan beyin bölgeleridevreleri-nin aktivitesidevreleri-ni
se-lektif olarak modüle etme potansiyeline sahiptir.
Depresyonda, TMS sol DLPFK'ye uygulan
ı
r.
Ayr
ı
ca, depresyonda rol oynayan limbik yap
ı
lar
prefrontal bölgeye uygulanan TMS'nin bobini
arac
ı
l
ığı
ile etkilenmektedir. TMS, uyar
ı
yerin-de serebral perfüzyonu artt
ı
rarak da
depresyo-nun iyile
ş
mesinde etkilidir. Ayr
ı
ca, mizaç artt
ı
-r
ı
c
ı
özelliklere sahip oldu
ğ
u da ileri sürülmü
ş
-tür. Bickford ve ark. 'n
ı
n (1987) normal
gönül-lüler üzerinde yapt
ı
klar
ı
bir çal
ış
mada
hastalar-da geçici mizaç yükselmelerinin oldu
ğ
u, fakat 3
saat sonra mizac
ı
n normal çizgiye geri döndü
ğ
ü
gözlenmi
ş
(12,13)S
ı
çan beyni üzerinde yap
ı
lan çal
ış
malarda,
TMS ile beynin baz
ı
bölgelerindeki monoamin
konsantrasyonlar
ı
nda de
ğ
i
ş
ikliklerin meydana
geldi
ğ
i bildirilmi
ş
tir. TMS uygulanan s
ı
çanlann
frontal korteksindeki dopamin
konsantrasyonu-nun % 26 (+2,8) oran
ı
nda azald
ığı
, striatum ve
hipokampustaki dopamin düzeylerinin ise, % 25
(+1,5) oran
ı
nda artt
ığı
saptanm
ış
t
ı
r. Orta
beyin-deki dopamin konsantrasyonunda ise, de
ğ
i
ş
iklik
olmad
ığı
bildirilmi
ş
tir
(14).TMS hipokampusta serotonin ve 5HIAA
düzey-lerinde de art
ış
a neden olurken, beynin di
ğ
er
bölgelerinde bir de
ğ
i
ş
iklik saptanmam
ış
t
ı
r.
No-repinefrin beynin hiçbir yerinde TMS 'den
etki-lenmemi
ş
tir
(15)1993 y
ı
l
ı
nda Reuseris epilepsilerde, 1994'de
Pascual-Leon Parkinsonda George ve Wasser-
man afektif bozukluklarda ilk kez TMS'yi
kul-lanm
ış
t
ı
r. Teorik olarak beyin disfonksiyonu
olanlarda TMS ile uyar
ı
lman
ı
n afektif
bozuk-luklarda düzelmeye yol açaca
ğı
ileri sürülmü
ş
-tür
(9).Depresyonlu hastalar üzerinde yap
ı
lan çal
ış
ma-larda özellikle 2 hafta içinde olumlu düzelmeler
gözlenmi
ş
tir. Ayr
ı
ca, iyile
ş
tirici etkilerin uyan
verilen bölgeye mi, uyar
ı
n
ı
n s
ı
kl
ığı
na m
ı
yoksa
uyar
ı
n
ı
n yo
ğ
unlu
ğ
una m
ı
ba
ğ
l
ı
oldu
ğ
una karar
verebilmek için daha fazla çal
ış
ma yapmak
ge-rekmektedir (11)
Pascual-Leona ve ark. farmakoterapiye dirençli
tekrarlayan unipolar depresyon hastalar
ı
nda
ya-lanc
ı
kontrollü olarak sol prefrontal kortekse
uy-gulanan rTMS (revers TMS) ile sa
ğ
veya di
ğ
er
lokalizasyonlara uygulanan rTMS'yi kar
şı
la
ş
t
ı
r-m
ış
t
ı
r. Hastalar 5 günlük TMS tedavisi
uygulan-mas
ı
n
ı
n ard
ı
ndan gelecek 4 hafta boyunca
de-ğ
erlendirmeye al
ı
nm
ış
t
ı
r.
İ
lk 2 hafta boyunca
yalanc
ı
kontrollü olarak sol prefrontal kortekse
uygulanan rTMS 'den di
ğ
er lokalizasyonlara
gö-re belirgin olarak daha iyi sonuçlar al
ı
nm
ış
,
bu-nunla birlikte 3. haftadan sonra belirgin bir
ya-rar meydana gelmedi
ğ
i bildirilmi
ş
tir.
George ve ark. unipolar depresyonlu veya
bipo-lar-II depresyonlu 12 ayaktan tedavi hastas
ı
n
ı
yalanc
ı
kontrollü kar
şı
la
ş
mal
ı
çal
ış
maya alm
ış
-t
ı
r. Bu çal
ış
mada 10 günlük tedavi kürüyle
ilgi-li olarak Hamilton Depresyon Ölçe
ğ
inde (HDÖ)
yalanc
ı
kar
şı
la
ş
t
ı
rmal
ı
grupta daha fazla olmak
üzere belirgin olarak daha geni
ş
dü
ş
ü
ş
olmu
ş
tur.
Escweiler ve ark. yalanc
ı
rTMS vererek 5 gün
boyunca kar
şı
la
ş
t
ı
rmal
ı
bir çal
ış
ma yapt
ığı
12
hastan
ı
n 4'ünün gerçek rTMS'ye HDÖ'de % 30'un
üzerinde dü
ş
ü
ş
le cevap verirken, sadece 10
has-tadan birinin yalanc
ı
rTMS'ye cevap verdi
ğ
ini
bil-dirmi
ş
tir. Bununla birlikte 2. haftada gruplar
ara-s
ı
nda belirgin farkl
ı
l
ığı
n olmad
ığı
saptanm
ış
t
ı
r.
pecya
Garcia-Toro ve ark. tarafından, 2 kürlük farma-koterapi ardından başarısız olmuş depresyon hastalarında yapılan bir çalışmada hastalara, gruplara rasgele seçilen rTMS veya yalancı te-daviden biri uygulanmıştır. Tedavi grubunda HDÖ değeri belirgin olarak düşmüş, 17 hastanın 5'inin remisyona girdiği tespit edilmiş, HDÖ'de % 50'nin üzerinde düşüş bulunmuştur. Sonraki açık fazda araştırmacılar, tedavi süresi ve stimu-lus yoğunluğunda artışla daha iyi sonuçlar elde etmiştir. Loo ve ark.'nın yaptıkları karşılaştı r-malı bir çalışmada major depresif epizot geçiren 18 hastaya ilk iki haftada yalancı veya rTMS te-daviden biri uygulanmış, hem yalancı, hem de rTMS alan hastaların HDÖ değerlerinde belir-gin azalma saptanmış ve bu çalışmada yalancı tedavinin aktif olabileceği önerilmiştir. Benzer olarak sertralinle antidepresan tedaviye baş la-nan çalışmasında Garcia-Toro ve ark. hastaların yalancı rTMS tedavisinden fazla yarar görmedi-ğini bulmuştur (16)
Pascual-Leona tarafından düzenlenen bir çalış -mada anatomik alanlar test edilmiş, en etkili rTMS sonuçlarının sol prefrontal kortekse uygu-lama sonucunda ortaya çıktığı gözlenmiştir. Eschweiler ve ark. ile Berman ve ark. farmako-terapiye dirençli 20 major depresyonlu hastada bir çalışma yapmıştır. 2 haftanın üzerinde 10 rTMS alan 10 hastadan 1 hasta tedaviye tam ce-vap verirken, 3 hasta kısmi cevap vermiştir. Benzer olarak George ve ark. nonpsikotik dep-resyonlu ayaktan izlenen hastaları 5 ile 20 rTMS kürü veya yalancı rTMS ile tedavi etmiş, rTMS alan 20 hastanın 9'unda (% 45) HDÖ skorları n-da % 50'nin üzerinde düşüş gözlenmiştir. Ya-lancı rTMS grubu ise, tedaviye cevap verme-miştir.
Benzer olarak düzenlenen iki çalışma sırasında 3 farklılık saptanmıştır:
1. Berman ve ark. ilaç tedavisine dirençli hasta-ları rTMS 'ye cevaplı bulmuştur.
2. Berman ve ark., George ve ark.'nın kullandı -ğı % 100 motor stimulus ile karşılaştırılmalı ola-rak % 80 motor stimulus kullanmıştır.
3. 20 Hz. rTMS alana göre 5 Hz. alanlar (sıklık ve/veya yoğunluk göreceli bir parametre olarak kabul edildiğinde) daha iyi sonuçlar vermiştir. Klein ve ark. rezistan major depresyonlu yata-rak tedavi gören 35 hastanın 17'sinde 10 uygu-lama sonrası sağ prefrontal kortekse uygulanan düşük frekanslı rTMS ile HDÖ değerlerinde %50 oranında düşüş bulmuştur. Araştırmacılar rTMS 'nin sağ taraf etkileri üzerinde daha geniş ve kesin çalışmalar yapmış ve sağ prefrontal kortekste rTMS 'nin etkili olmakla birlikte daha fazla çalışmayı gerektirdiğini belirtmiştir. Dep-resyonda beyin fonksiyonlarında teorik olarak asimetrik değişikliklerin olabileceği bu tip çalış -malarla desteklenmiştir.
Sol prefrontal kortekse yapılan EKT ile karşılaş -tırılmalı 4 yüksek frekanslı rTMS çalışması var-dır. Bu çalışmalar daha iyi etki profiline sahip olması ve daha iyi tolere edilebilen bir seçenek olması nedeniyle özellikle önemlidir. 20 hasta-nın 16'sı (%80) EKT'ye cevaplı bulunmuş fakat sadece 9 (%45) hasta rTMS 'ye tam cevap ver-miştir. Bununla birlikte psikotik öykünün varlı -ğına veya yokluğuna göre tablo değişik ş ekiller-de ortaya çıkabilir. Psikotik hastalarda EKT be-lirgin şekilde rTMS 'den daha üstündür. Diğer çalışmalarda 10 hastanın tümünün, 11 hastadan 7'sinin (% 60) ve 11 hastadan 7'sinin (% 64) EKT'ye cevaplı olduğu saptanmıştır.
Diğer bir çalışmada psikotik olmayan major depresyonlu 4 haftalık antidepresan tedaviye ya-nıtsız hastalar tedaviye alınmıştır. EKT grubun-da % 60 hasta tegrubun-daviye cevaplıyken, rTMS gru-bunda % 55 hasta cevaplı bulunmuştur. Bu ça-
lışmada rTMS ve EKT alan hastalarda benzer
remisyon oranlarının olduğu saptanmıştır. Bu çalışmalarda uzun dönemli izlem olmaması
önemli bir sınırlayıcıdır. Gelecek zamanlarda rTMS 'nin antidepresan etkilerinin hangi yolla olduğu sorularına yol açılmıştır. Randomize olarak EKT veya rTMS kabul eden hastalar 3-6 ay boyunca takip edilmiş, 2 grup arasında relaps açısından belirgin farklılık bulunmamıştır. Tek-rarlanan rTMS ve EKT sonuçlarinin benzer ol-duğu kanıtlanmıştır.
Bermans ve George, rTMS'nin eşsiz bir tedavi olduğunu söylemiştir.
Pridmore ve ark. uzun bir tedavi kürünü ayrı
olarak uygulamıştır. 15 günlük ilk tedavi izle-nimlerine göre Visual anolog skala değerleri hastaların iyileşme yönünde bulgular verdiğini, ayrıca rTMS 'nin birikici yararlarının devam et-tiğini gözlemlemişlerdir. Bu eğilim tedaviye di-rençli depresyonlarda da bulunmuş, ancak önce-likle rTMS ile tedavinin zor olabileceği düş ü-nülmüştür.
Pascual-Leone ve ark. psikotik bulgu yokluğ u-nun tedavi başarısı için bir gösterge olabileceğ i-ni bildirmiştir. Bu noktada psikotik depresyonlu hastalarda rTMS 'ye zayıf cevap ile genel veya değişik TMS parametrelerinin olası daha uzun tedaviye eğilimin bir göstergesi olabileceği gibi cevaplanması gereken olaylar açık değildir. Her ne kadar her yaşta TMS kullanılabilir denil-se de Figiel ve ark. ile Kozel ve ark. yaşlı hasta-larda rTMS cevabının daha kötü olduğunu göz-lemlemiştir. Yaşlı hastalarda ve 65 yaş üzerinde başlayan depresyonlarda yaşla ilgili olarak teda-vi yanıtı düşük bulunmuştur. Daha uzun süreli ve yüksek doz rTMS çalışmaları ile yaş arası n-da bir ilişkinin varlığı bildirilmiştir. Başlangıç
niteliğindeki bulgular tedavinin başarısı için bir gösterge olabilir. Küçük bir çalışmada rTMS ile, major depresyonlu hastalarda relapstan sonra belirgin bir iyileşmenin olduğu gözlenmiştir. Bu-nunla birlikte 2 çalışmada EKT'ye göre rTMS cevabmın daha düşük olduğu bildirilmiştir. Teneback ve ark. depresyonlu hastaları yüksek frekanslı rTMS öncesi ve sonrasında PET ile
de-ğerlendirmiştir. rTMS 'ye cevaplı hastalarda in-ferior frontal lobta baseline aktivitenin cevap-sızlara göre daha fazla yükseldiği bulunmuştur. Bu bölgedeki aktivite, yüksek frekanslı rTMS başarısı için öngörücü olabilir. Kimbrell ve ark. sol prefrontal kortekse TMS uygulanan depres-yon hastaların PET analizleriyle glikoz metabo-lizmasını ölçmüş ve serebellum, tüm temporal lop, anterior singulat ve oksipital bölgelerde 20 Hz.'lik tedaviye pozitif cevapla ilgili hipometa-bolizm ile 1 Hz.'lik tedaviyle meydana gelen iyileşmeyle ilgili hiperaktivite bulmuştur. Major depresyonlu hastalara DLPFK'ye yüksek frekanslı TMS uygulandığında düzelme tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada ilaca dirençli olan 6 hastaya günde 5 kez TMS uygulandığı n-da depresyon skorlarının % 26 oranında düştüğü saptanmıştır. İki hastada da ileri derecede düzel-me olduğu gözlenmiştir. 50 serilik bir çalışmada ise, günde 5 kez TMS uygulanan hastalarda dep-resyon skorlarının %42 düştüğü, fakat yaşları 65 ten yukarı olan hastalarda TMS 'nin etkili olma-dığı saptanmıştır.
Depresyon tedavisinde TMS ile EKT'nin karşı -laştırıldığı başka bir çalışmada psikotik depres-yonda EKT'nin daha üstün olduğu, psikotik ol-mayan depresyonlarda ise, EKT ile TMS arası n-da etkinlik yönünden farklılık bulunmadığı bil-dirilmiştir. Başka bir yaklaşım ise, depresyonda EKT ve TMS 'nin beraber kullanılması öneril-miş, bu şekilde yapılan uygulamalarda EKT sa-
pecya
y
ı
s
ı
n
ı
n daha az oldu
ğ
u saptanm
ış
t
ı
r. Sonuç
ola-rak TMS'nin depresyon üzerine etkisinin EKT
gibi tüm antidepresanlardan daha h
ı
zl
ı
ba
ş
lad
ığı
kanaatine var
ı
lm
ış
t
ı
r
(17,18) C. Manide TMSEKT'nin depresyonda oldu
ğ
u kadar manide de
etkili olmas
ı
ndan yola ç
ı
k
ı
larak EKT benzeri
et-kileri nedeniyle TMS, manide kullan
ı
lm
ış
t
ı
r.
DSM-4 tan
ı
kriterlerine göre mani tan
ı
s
ı
kon-mu
ş
hastalara sa
ğ
ve sol frontal olmak üzere
TMS uygulanm
ış
, sa
ğ
frontal loba TMS
uygu-lanmas
ı
nda manik epizodun
ş
iddeti azalm
ış
t
ı
r.
Baz
ı
ara
ş
t
ı
rmac
ı
lar nöreleptik ile birlikte
TMS'nin indükledi
ğ
i konvülsiyonun risk
olabi-lece
ğ
ini ileri sürmü
ş
lerse de yap
ı
lan çal
ış
malar-da hastalarmalar-da herhangi bir nöbet gözlenmemi
ş
-tir. TMS, EKT ve antikonvülzanlarda oldu
ğ
u
gi-bi nöbet e
ş
i
ğ
ini yükseltti
ğ
inden TMS'nin
anti-bipolar etkinli
ğ
inin oldu
ğ
u sonucuna ula
şı
lm
ış
-
t
ı
r
(18,19)D. Katatonide TMS
EKT katatoninin spesifik tedavisidir.
Katatoni-de EKT benzeri etkisi neKatatoni-deniyle TMS kullan
ı
l-maktad
ı
r. Katatonik hastalara yüksek frekansl
ı
ve günde 20 kez yap
ı
lan TMS'nin yararl
ı
oldu
ğ
u
bulunmu
ş
tur.
E. Obsessif Kompulsif Bozuklukta TMS
OKB modelleri, prefrontal korteks
(orbitofron-tal korteks, dorsolateral prefron(orbitofron-tal korteks dahil)
paralimbik yap
ı
lar, (singulat, anterior temporal,
parahipokampal, insular korteks) bazal
gangli-onlar (nucleus caudatus, putamen, globus
pallu-dus) ve talamusu içerir. Bu bölgelerle ili
ş
kili
kognitif ve afektif süreçler dü
ş
ünce ve
duygula-r
ı
n olu
ş
umunu sa
ğ
lar. OKB'nin nörobiyolojik
modellerinde kortiko-striato-pallido-talamik
(CSPT) devrelerinde
anormal faaliyetlerin
oldu-ğ
u
vurgulanmaktad
ı
r.
Bir görü
ş
e göre, anomali oda
ğı
orbitofrontal
kortekstir. Genel hipoteze göre, OKB belirtileri,
kortikal bilgi girdisinin bazal ganglionlarca
ye-tersiz filtre edilmesi sonucunda ortaya ç
ı
kar. Bu
durumda serebral kortekste disregülasyon
arta-rak eksitatör talamik ç
ı
k
ış
sonucu kortekste
art-m
ış
aberan faaliyetler olu
ş
ur. Çe
ş
itli
nörogörün-tüleme çal
ış
malar
ı
nda OKB'de bazal ganglion
arazi saptanm
ış
t
ı
r. Bu da strial disfonksiyonun
lehinedir.
İ
laç almayan OKB'lilerde prefrontal kortekste
metabolizma ve perfüzyonda art
ış
s
ı
kça
bildiri-len bir bulgudur. OKB'nin SSRI ve davran
ış
te-rapisi ile tedavisi sonucunda hiperfrontalitede
normalle
ş
me oldu
ğ
u gözlenmi
ş
tir. Tedaviye
ya-n
ı
ts
ı
z OKB'de stereotaktik anterior kapsulatomi
ile spesifik olarak prefrontal-subkortikal ba
ğ
lan-t
ı
lar
ı
n kesilmesi sonucunda prefrontal
metabo-lizmada ve OKB belirtilerde azalma oldu
ğ
u
sap-tanm
ış
t
ı
r. TMS 'nin prefrontal faaliyetleri de
ğ
i
ş
-tirerek OKB belirtilerini etkileyebilece
ğ
i dü
ş
ü-nülmektedir.
Yap
ı
lan bir çal
ış
mada 12 OKB hastas
ı
na
uygu-lanan sa
ğ
lateral prefrontal TMS sonras
ı
nda
kompulsif belirtilerde azalma oldu
ğ
u, sol
pref-rontal veya parieto-oksipital stimulus sonras
ı
n-da bir etkinin olmad
ığı
saptanm
ış
t
ı
r.
TMS kompulsif dürtü
olu
ş
turan
kortikal
faali-yetleri ve
subkortikal
bölgedeki
faaliyetleri art-
t
ı
rarak kompulsyonlar
ı
önlemektedir
(20-22).F. Posttravmatik
Stres
Bozukluğunda TMSAmigdal, hipokampus,
medial
prefrontal kor-
teks, anterior singulat girus
korku,
ş
artland
ı
rma
pecya
ve yok etme ile ilgili beyin bölgeleridir.
MRI çalışmalarında PTSD'lilerde hipokampus hacmi anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Ayrıca, MR spektrometre çalışmalarında sağ hi-pokampal bölgede N-asetil aspartat düzeylerin-de düzeylerin-de düşüklük saptanmıştır. PET'de travmatik olayın hatırlanmasının limbik, paralimbik,
fron-tal korteks yapılarında perfüzyon artışı ile iliş ki-li olduğu bildirilmiştir. PTSD'ye ilişkin subkor-tikal faaliyetler prefrontal kortekste düzenlen-mektedir. TMS uygulanan PTSD olgulannda
anlamlı düzeyde düzelme görülmüşse de
TMS'nin PTSD'de tedavi edici etkisi olduğuna dair bilgiler çok başlangıç aşamasındadır. G. Kekemelik ve Torette Sendromunda TMS Konuşma yetisi sinir sisteminde serebral
kortek-sin bazı bölgeleri, bazal ganglionlar, talamus ve serebellumun kortikal ve nükleer bölgelerini de içine alan çok geniş bir alanla ilgilidir.
Davranış tedavisi ve TMS, çocukluk çağındaki kekemelik vakalarında iyi yanıt verirken, adole-san ve yetişkinlerin bu tedavilere çok daha
di-rençli olduğu saptanmıştır. Tamamen düzelme
şansları ise çok azdır.
H. Nörolojik Hastalıklarda TMS
TMS Parkinson hastalığının belirtilerini iyileş -tirmede kullanılmaktadır. TMS müsküler aktivi-tede geçici ve istemdışı bir duraklama yapar. Fizyolojik temelleri karışık olmakla birlikte kor-tikal ve spinal nöronlarda refrakter bir hipoeksi-tabilite oluştuğu bilinmektedir. TMS, kortikos-pinal nöronları daha çok kortikal internöronal yolaklarda transsinaptik olarak aktive eder. Araştırmalarda Parkinsonlu hastalarda azalmış
intrakortikal inhibisyonun varlığı tespit edilmiş -tir. Bu hastalarda L-dopa alımından sonra in-
trakranial inhibisyonda parsiyel bir düzelme olur. TMS'nin bradikinezideki etkileri dopami-nerjik medikasyonlarda olduğu gibi kortikospi- nal sistemlerdeki anormallikleri düzelterek meydana gelir.
I. Epilepside TMS
TMS inhibisyonu, jeneralize kortikol myoko-nuslu hastalarda karbamazepin, fenitoin ve la-motrijin gibi motor eşiği yükseltir ve sodyum ve kalsium kanallannın açılmasını sağlar. Mem-brana bağlı nöronal eksitabiliteyi arttırır. Motor eşikler genellikle kortikospinal sistemin belirgin bir bölümünde hasar varsa yükselmektedir. Bu da daha çok strok sonucunda ve spinal kord ya-ralanmalarında olur. Bu nedenle stroklarda da TMS yararlıdır (23)_
TMS'NİN YAN ETKİLERİ
1. Epileptik Nöbet Oluşturma
Yüksek frekans ve çok sayıda TMS uygulandı
-ğında ve MEP eşiği normalin üstünde olan has-talarda epileptik nöbetler oluşabilmektedir. Epi-leptojenik olan neokorteksin ve motor korteksin sürekli stimülasyonundan kaçınmak gerekir. TMS sağlıklı kişilerde nöbete sebep olmamakta-dır. Fakat çoğunda ilk iki günde normale dönen EEG patolojilerine yol açabilmektedir. Bu ne-denle nöbet riski taşıyan hastaların araştırılması, tedaviden önce hastalara dikkatli bir nörolojik muayenenin yapılması gerekmektedir.
Epilepsi riski olann hasta grupları şunlardır: 1. Lokal ve jeneralize ensefalopatili kişiler veya ciddi epileptojenik olabilecek kafa travması, nö-rolojik muayenede serebral disfonksiyon göste-ren hastalar,
2. Antiepileptik tedavi almayan ve daha önce te-
pecya
davi edilmemiş epileptik hastalar,
3. Birinci derece yakınlarında idiyopatik epilep-sisi olanlar,
4. Daha önce nöbet eşiğini düşürücü tedavi alan-lar,
5. Ağır alkol bağımlılığı olanlarda eğer alkol alı -mı durursa nöbet riski artabilir.
6. Kokain vb. epileptojenik madde aldığı düş ü-nülen kişiler,
7. Kalp hastalığı veya intrakranial basınç artışı
olan kişilerde nöbetin uzamasından dolayı risk altındadır.
2. Kognitif Yan Etkiler
TMS, bazı kişilerde 1-2 saat süren kognitif bo-zukluklara yol açabilmektedir. Kognitif bozuk-luklar daha çok yüksek frekansda ve uzun süre TMS uygulanan hastalarda görülür.
memekle beraber hamile bir kadın TMS'ye veya diğer güçlü elektromanyetik alanlara maruz bı -rakılmamalı, ancak yarar riskten fazla olacaksa TMS uygulanmasına karar verilmelidir. Doğ ur-ganlık çağındaki kadınlara TMS uygulanacaksa mutlaka araştırılmalıdır.
7. Çocuklarda TMS
TMS stimülasyonlarının gelişen beyin üzerine özel etkileri ve farelerle yapılan çalışmalarda elektriksel stimülasyon genç hayvanlarda yaşlı
hayvanlardan daha uzun dönem sinaptik potan-siyele bağlı ultrastrüktürel değişikliklere neden olmaktadır. Bu nedenle çocuklara TMS uygula-nırken dikkatli olmalıdır.
TMS ve EKT arasındaki farklar
EKT TMS
3. Kafa Bölgesinde (İçinde ve Üstünde)
İletken veya Paramanyetik Cisimlere TMS'nin Etkisi
Tıpkı MRI gibi TMSde paramanyetik cisimleri hareket ettirebilir. TMS'de de bu nedenle MRI gibi önlem alınmalıdır.
4.İşitme Üzerine Etkisi
TMS yüksek enerjili ses üreterek işitme üzerin-de ciddi sorunlar yaratır. Bunu önlemek için tı -kaçlar kullanılmalıdır.
5. Baş ağrısı
Kaslann uyarılmasına bağlı olarak lokal ağrı
oluşturur (24-27). 6. Hamilelikte TMS
TMS'nin gebe üzerinde etkisi kesin olarak bilin-
Nöbetlere dayanır Nöbet yoktur Hafıza bozulur Hafıza bozukluğu yok veya
kısa sürelidir Anestezi gerekir Anestezi gerekmez Antidepresan etkisi vardır Antidepresan etkisi daha az
belgelenmiştir
KAYNAKLAR
1. Barker AT, Freeston IL, Jarraft JA, et al: Magnetic sti- mulation of the human nervous system: an introduction and basic principles, in Magnetic Stimulation in Clinical Neurophysiology, Edited by Chokroverty S. Boston. But- terworth's. 1989, pp.55-72.
2. Geddes LA: History of magnetic stimulation of nervous system. J Clin Neurophysiol 8: 3-9, 1991.
3. Abdeen MA, Stuchley MA: Modelling of magnetic field stimulation of bent neurons. IEEE. Trans Biomed Eng 41: 1092-1095,1994.
4. Cohen LG, Cuffin BN: Developing a more focal magne- tic stimulator, 1: some basic principles, J Clin Neurophysi- ol 8(1): 102-111, 1991.
5. Barker AT, Freeston IL, Jalinous R, et al: Grisaru N, Chudakov B, Yraoslavsky U, et al: TMS in mania a con- trolled study. Am J Psychiatry 155: 1608-1610, 1998 6. Benecke R, Meyer BU, Schonle P, et al: Transcranial magnetic stimulation of the human brain response in musc-
les supplied by cranial nerves. Exp Brain Res 71: 623-632, 1988.
7. Haraldsson HM, Ferrarelli F, Kalin NH, Tononi G: Transcranial Magnetic Stimulation in the investigation and treatment of schizophrenia: a review. Schizophr Res 71(1): 1-16, 2004.
8. Harrison LK, Owens DG, Johnstone EC, Ebmeier KP: Transcranial magnetic stimulation for auditory hallucinati- ons in schizophrenia. Psychiatry Res 127(1-2): 9-17, 2004. 9. Abarbanel JM, Lemberg T, Yaroslavski U, et al: Elec- trophysiological responses to transcranial magnetic stimu-lation in depression and schizophrenia. Biol Psychiatry 40:
148-150, 1996.
10.Davey NJ, Puri BK, Lewis HS, et al: Effects of antipsy- chotic medication on electromyelographic responses to cranial magnetic stimulation of the motor cortex in schi-zophrenia. J Neuro Neurosurg Psychiatry 63: 468-473, 1997.
11.Grisaru N, Yaroslavsky U, Abarbanel J, et al: Transcra- nial magnetic stimulation in depression and schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol 4: 287-288, 1994.
12. Davey NJ, Puri BK: On electromyographic responses to transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in schizophrenia. J Neuro Neurosurg Psychiatry 63468-473, 1998.
13.Fitzgerald PB, Brown TL, Marston NA, Daskalakis ZJ, de Castella A, Bradshaw JL, Kulkarni J: Motor cortical ex- citability and clinical response to rTMS in depression. J Affect Disord 82(1): 71-6, 2004.
14. McIntosh AM, Semple D, Tasker K, Harrison LK, Owens DG, Johnstone EC, Ebmeier KP: Transcranial mag- netic stimulation for auditory hallucinations in schizophre-nia. Psychiatry Res 127(1-2): 9-17, 2004.
15. Ari A. Gershon, Pinhas N. Dannon, Leon Grunhaus: Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Depression; Am J Psychiatry 160: 835-845, 2003. 16. Szuba MP, O'Reardon JP, Rai AS, Snyder-Kastenberg J, Amsterdam JD, Gettes DR, Wassermann E, Evans DL: Acute mood and thyroid stimulating hormone effects of transcranial magnetic stimulation in major depression. Li
X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS. 17. Li X, Nahas Z, Anderson B, Kozel FA, George MS: Can left prefrontal rTMS be used as a maintenance treat-ment for bipolar depression? Depress Anxiety 20(2): 98- 100, 2004.
18. Bush G, Fink M, Petrides G, et al: Catatonia. H; treat-ment with lorazepam and electroconvulsive therapy, Acra Psychiatr Scand 93: 137-143; 1996.
19. Koppi S, Conca A, Swoboda E, et al: Transcranial magnetic stimulation: a new therapeutic approach to the treatment of depression? a pilot study. Wien Med Woc-henschr 146-49-54,1996.
20. Aylward EH, Haris GJ, Hoehn-Saric R, et al: Normal caudate nucleus in obsessive compulsive disorder assessed by quantitative neuroimaging. Arch Gen Psychiatry 53: 577-584,1996.
21. Greenberg BD, Zieman U, Harmon A, et al: Reduced intracortical inhibition in obsessive-compulsive disorder on transcranial magnetic stimulatıon. Lancet 352: 881-882, 1998.
22. Berardalli A, Rona S, Inghilleri M, et al: Cortikal inhi-bition in Parkinson's disease: a study with paired magnetic stimulation. Brain 119: 71-77, 1996
23. Seibner HR, Mentschel C, Auer C, et al: Repetetive transcranial magnetic stimulation has a beneficial effect on bradykinesia in Parkinson's disease. Neuro report 10: 589- 594, 1999.
24. Schrader LM, Stern JM, Koski L, Nuwer MR, Engel J Jr: Seizure incidence during single and paired-pulse trans- cranial magnetic stimulation (TMS) in individuals with epilepsy. Clin Neurophysiol 115(12): 2728-37, 2004. 25. Scalise A, Cadore IP, Gigli GL: Motor cortex excitabi- lity in restless legs syndrome. Sleep Med 5(4): 393-6, 2004.
26. Spiegel J, Fuss G, Krick C, Dillmann U: Impact of dif-ferent stimulation types on orthostatic tremor. Clin Neu- rophysiol 115(3): 569-75, 2004.
27. Nardone R, Buffone EC, Matullo MF, Tezzon F:s Mo-tor cortex excitability in transient global amnesia. Neurol 251(1): 42-6, 2004.
